別記第14号様式(第13条関係)
害虫防除実施届
防除実施の目的	　	
防除実施の日時及び区域	　	
使用薬剤	品名	　	
	予定数量	　	
指導員	氏名	　	
	資格	　	
備考	　	
　　上記により、害虫防除の実施の届出をします。
　　年　　月　　日
住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表
者の氏名		
保健所長　殿

(注意)
　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、書ではつきりと書くこと。
　3　防除実施の日時及び区域欄の記載に当たつては、日時と区域との関連を明らかにすること。
　　4　指導員の資格欄には、指導員が毒物及び劇物取締法施行令第18条第1号イからヘまで及び同令第24条第1号イからヘまでのいずれに該当するかを記載すること。