別記第13号様式(第11条の3関係)
登録票(許可証)再交付申請書
登録(許可)番号及び登録(許可)年月日	　	
製造所(営業所、店舗、主たる研究所)	所在地	　	
	名称	　	
再交付申請の理由	　	
備考	　	

上記により、	毒物劇物	製造業
輸入業
一般販売業
農業用品目販売業
特定品目販売業	

登録票の再交付を申請します。	
	特定毒物研究者許可証		
　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　都道府県知事
　指定都市の長
　保健所設置市市長
　特別区区長	殿	

(注意)
　1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　3　附則第3項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱う特定品目販売業にあつては、その旨を備考欄に記載すること。