別記第6号様式(第4条の6関係)
特定毒物研究者許可申請書
申請者の欠格条項	(1)	法第19条第4項の規定により許可を取り消されたこと	　	
	(2)	毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、又は罰金以上の刑に処せられたこと	　	
主たる研究所の所在地及び名称	　	
特定毒物を必要とする研究事項及び使用する特定毒物の品目	　	
備考	　	
上記により、特定毒物研究者の許可を申請します。
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　都道府県知事
　指定都市の長	殿	

(注意)
　1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　3　申請者の欠格条項の(1)欄及び(2)欄には、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄にあつてはその理由及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を記載すること。