別記第5号様式(第4条関係)
毒物劇物	一般販売業
農業用品目販売業
特定品目販売業	登録更新申請書	

登録番号及び
登録年月日	　	
店舗の所在地及び
名称	　	
毒物劇物取扱責任者の住所及び
氏名	　	
備考	　	

上記により、毒物劇物	一般販売業
農業用品目販売業
特定品目販売業	の登録の更新を申請します。	
　　年　　月　　日
住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名		
都道府県知事
保健所設置市市長
特別区区長	殿	

(注意)
　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、書ではつきりと書くこと。
3　附則第3項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱う特定品目販売業にあつては、その旨を備考欄に記載すること。