別記第4号様式(第4条関係)
毒物劇物	製造業
輸入業	登録更新申請書	

登録番号及び登録年月日	　	
製造所(営業所)	所在地	　	
	名称	　	
製造(輸入)品目	類別	化学名(製剤にあつては、化学名及びその含量)	
	　	　	
毒物劇物取扱責任者	氏名	　	
	住所	　	
備考	　	

上記により、毒物劇物の	製造業
輸入業	の登録の更新を申請します。	
　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　都道府県知事　殿

　(注意)
　　1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　3　製造(輸入)品目欄には、次により記載すること。
　　　(1)　類別は、法別表又は毒物及び劇物指定令による類別によること。
　　　(2)　原体の小分けの場合は、その旨を化学名の横に付記すること。
　　　(3)　製剤の含量は、一定の含量幅を持たせて記載して差し支えないこと。
　　　(4)　品目の全てを記載することができないときは、この欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。