別紙１

令和 年 月 日

会社名

不採算品目調査票

収載名（販売名）
成分名
規格単位	薬価基準収載医薬品ｺｰﾄﾞ
薬事承認の年月日	※代替新規承認、承継等の承認日ではなく当該品目としての承認日を記載。	薬価基準収載年月日	※代替新規承認、承継等の承認日ではなく当該品目としての収載日を記載。
効能・効果
用法・用量
不採算品目となった理由	※欄に収まらないようであれば、別紙１～３枚程度の説明資料を添付すること。
収載時薬価	現行薬価	希望薬価
外国価格	※該当する場合
同一効能・効果を有する薬剤名及びそれらが代替薬とならない理由	※医療上の必要性を含めて、詳細に記載すること。
備考	※学会からの要望書等がある場合には、その旨記載すること。 ※最終局方品の場合は、その旨記載すること。
不採算品再算定適用の実績について（参考）	※過去に不採算品再算定の対象となった品目である場合、適用年をこの欄 に記載の上、薬価収載からの薬価推移グラフを添付すること。

（担当者所属・氏名）	（電話番号）
（e-mail）