様式第４号の５(第17条の６関係)
試験免除講習実施結果報告書
登録番号	　	
報告者の氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名	　	
報告者の住所	電話(　　　　　)	
事務所の名称及び所在地	　	
作業環境測定法施行規則第17条第２号の講習又は同条第16号の講習の別	　	
実施期日	　	
実施場所	　	
受講者数	　	
修了者数	　	
　　　　　　　年　　月　　日
報告者　　　　　　　　　　　　印　　
　　厚生労働大臣殿
備考
１　 講習修了者の氏名、生年月日及び講習の修了証の番号を記載した講習修了者一覧を添付すること。
　２　 この届出書に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。