様式第７号の２(第19条の14関係)

検査業者登録申請書	
　	
１	氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名	　	
２	業務開始予定
年月日	　	
３	住所	郵便番号(　　)
電話(　　　　　)　	
４	登録を受けようとする機械等の種類	　	
５	労働安全衛生法第54条の４の厚生労働省令で定める資格を有する者の数	　	
６	特定自主検査の業務に使用する検査機器	　	
７	特定自主検査の業務を行うための事務所の所在地	　	
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　印
厚生労働大臣
都道府県労働局長	　殿	
　備考
　　１　事務所の所在地を管轄する都道府県労働局長に提出すること。ただし、事務所が２以上の都道府県労働局の管轄区域にわたる場合には、厚生労働大臣に提出すること。
　　２　１欄、３欄及び５欄から７欄までに記入した事実を証する書面並びに特定自主検査の業務に関する規程を添付すること。
３　登録の申請を行う場合には、登録免許税を国に納付し、その領収証書を裏面に貼り付けること。
　　４　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。