項番１３
１５健３２７
| 請求人 | Ａ男 |
昭和４４年生 |
| 代理人 | Ｂ子 |
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| 原処分をした行政庁 | 甲社会保険事務所長 |
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主文
甲社会保険事務所長が、平成１５年９月ｌ０日付で、再審査請求人に対し、家族療養費を支給しないとした処分は、これを取り消す。
理由
第１ 再審査請求の趣旨
再審査請求人（以下「請求人」という。）の再審査請求の趣旨は、主文と同旨の裁決を求めるということである。
第２ 再審査請求の経過
１ 請求人は、請求人の被扶養者（子）であるＣ（平成８年１０月９日生。以下「Ｃ」という。）が遠視性乱視(両)、不同視弱視(左)（以下「当該傷病」という。）であるため、Ｄリハビリテーションセンター眼科Ｅ医師（以下「Ｅ医師」という。）及びＦ病院眼科Ｇ医師(以下「Ｇ医師」という。)の診療を受け、両医師の診断に従って治療用装具「眼鏡」及び「アイパッチ」(以下、併せて「眼鏡等」という。)を購入使用したとして、その購入に要した費用について、平成１５年８月１４日（受付）、甲社会保険事務所長に対し、健康保険法（以下「法」という。）による家族療養費（以下単に「家族療養費」という。）の支給を請求した。
２ 甲社会保険事務所長は、平成１５年９月ｌ０日付で、請求人に対し、健康保険家族療養費支給申請書の書類を審査した結果、眼鏡等は当該傷病の治療のための装具とは認められないとして、家族療養費を支給しない旨の処分（以下「原処分」という。）をした。
３ 請求人は、原処分を不服とし、社会保険審査官に対する審査請求を経て、当審査会に対し、再審査請求をした。
第３ 問題点
本件の事実関係は、後に認定するとおりであるが、その大筋については、眼鏡等が当該傷病に対し治療的効果を有するものである点を含め、当事者間に争いがない。したがって、本件の問題点は、悠の使用する眼鏡等の購入が、法第１１０条第７項において家族療養費の支給について準用される法第８７条第１項に規定する療養費の支給要件に該当し、家族療養費の支給対象となるものと認めることができるかどうかということである。
第４ 審査資料
本件の審査資料は、次のとおり(資料３を除き、いずれも写)である。なお、公開審理期日において、参考人としてＧ医師の陳述を聴取した。
資料１ 健康保険家族療養費支給申請書に添付された、Ｅ医師作成の補装具装着に関する意見書及び装具装着証明書（いずれも平成１５年８月６日付）
資料２ 再審査請求書に添付された悠に係る補装具給付交付意見書
２−１ Ｇ医師作成のもの（平成１６年１月２３日付。以下「Ｇ医師の意見書」という。）
２−２ Ｅ医師作成のもの（平成１６年２月１２日付。弱視訓練記録添付）
資料３ 当会委員長の照会に対するＧ医師からの回答書（平成１６年６月８日付。以下「Ｇ医師の回答書」という。「弱視の診断と治療（慶応義塾大学名誉教授植村恭夫）」と題する文献添付）
資料４ 文献「３歳児健診で弱視の早期発見を」日本小児眼科学会３歳児健診検討会監修
資料５ パンフレット「臨床の場における弱視の治療方針」（仁科幸子・東範行＝「日本の眼科」７５・２号所収）
資料６ 文献Pediatric Ophthalmology and Strabismus（Wright＆Spiegel）
第５ 事実の認定及び判断
１ 前記審査資料及び公開審理期日における参考人及び当事者の陳述によれば、以下の各事実を認定することができる。
(1) Ｃは、当該傷病により平成１５年６月１１日よりＥ医師のもとで外来加療中のもので、同医師が、装具療法として眼鏡等の装着の必要性を認め、これを装着させたものである（資料１、同２−２及び審査請求書の記載）。
(2) Ｇ医師の意見書(資料２−１)、同医師の陳述から主要部分を摘記すると、次のとおりである。
傷病名：遠視性乱視（両眼）、不同視弱視（左眼）
障害の状況：上記疾患のため、正常な視力の発達が妨げられており、視力発達のためには、眼鏡での屈折矯正・健眼遮蔽治療が必要不可欠である。
必要と認める補装具の種目、名称：弱視治療用矯正眼鏡、弱視訓練用眼帯
使用効果見込：屈折矯正を行い、１０歳までには(左)矯正視力１．０を目指している。
その他の参考事項：両眼遠視性乱視があり、裸眼視力は今のところ改善は望めないが、治療用の矯正眼鏡を(治療具として)常に装用し、アイパッチ(弱視治療用眼帯)を併用し、矯正視力は順調に発達している。現在は、Ｅ医師からの紹介を受けて、Ｆ病院Ｇ医師(小児眼科、斜視・弱視の専門外来を担当)が加療中である。
なお、小児の弱視は、早期に発見・治療を行えば、矯正視力は発達するが、感受性のある時期を逸すると治療できない。
(3) 資料２−２に添付された弱視訓練の記録によれば、治療中のＣの視力検査の結果は次のとおりである。
| 検査年月日 | 右眼(矯正) | 左眼(矯正) |
| H15.6.11 (6歳8カ月) |
0．9(1．2) |
0．1(0．2) |
| 6・15 | 1．0(1．2) | 0．06(0．15) |
| 7・1 | 0．8(1．2) | 0．06(0．15) |
| 7・9 | 1．2(1．2) | 0．1(0．3) |
| 7・23 | 1．0(1．0) | 0．06(0．4) |
| 7・25 | 1．2(1．5) | 0．1(0．4) |
| 8・6 | 1．2(1．2) | 0．06(0．4) |
| 8・29 | 1．2(1．2) | 0．1(0．5) |
| 10・6 | 1．2(1．2) | 0．1(0．6) |
| 10・24 | 1．5(1．5) | 0．1(0．6) |
| 11・26 | 1．2(1．2) | 0．06(0．7) |
| 12・24 | 1．2(1．5) | 0．06(0．8) |
| H16・1・23 (7歳3カ月) |
1．5(1．5) |
0．1(1．0) |
(4) Ｇ医師の回答書（資料３）、同医師の陳述及び資料４ないし６の文献によると、当該傷病の治療は、眼鏡とアイパッチの使用によって施行され、この治療方法は、わが国の学界においても、国際的にも認知されていること、治療に使用される眼鏡は児の眼の屈折値の変化に応じて何度も変更され、良好な視力、両眼視機能が安定して得られると治療終了とされること、治療を施行しない場合は、弱視のまま経過して、眼鏡を装用しても視力改善は得られないことが認められる。
２ 前記認定された事実に基づき、本件の問題点を検討し、判断する。
(1) 健康保険では、傷病の治療に関しては、療養の給付（いわゆる現物給付）を原則とし、現金給付である療養費の支給は、療養の給付で果たすことができない部分を補完するものとされている。そうして、療養費の支給対象となる治療用装具の範囲については、保険者は従来疾病又は負傷の治療遂行上必要不可欠な範囲のものに限って療養費の支給を認めてきているところである。
(2) 医学的知見によれば、弱視は、形態覚遮断弱視、斜視弱視、微小角斜視弱視、不同視弱視、非正視弱視(屈折弱視)に分類され、「視覚の発達期に、視性刺激遮断あるいは異常な両眼相互作用によってもたらされる片眼あるいは両眼の視力低下で、眼の検査で器質的病変はみつからず、適切な症例は、予防、治療が可能なもの」と定義され、感受性期内(生後から７〜９歳まで)における視性刺激遮断あるいは異常な両眼の相互作用(競合)が共通の成因であり、主たる障害部位は脳内中枢であるとされている(資料３)。
(3) 前記１によると、当該傷病は、患者の眼に感受性のある時期を逸すると治療できないものであること、眼鏡等はその治療遂行上必要不可欠な装具であり、明らかな治療効果が認められていることが明らかであり、これからすると、本件の治療用装具（眼鏡等）は法第８７条第１項に規定する療養費の支給要件に該当し、家族療養費の支給対象となるものと認めるのが相当である。このような弱視治療用の眼鏡を、一般の、日常生活の不便を避けるために使用される眼鏡と同列に扱って療養費の支給を拒むことは、事柄の実態に目をそむけた極めて不当な態度とのそしりを免れないであろう。
(4) そうすると、原処分は妥当ではなく、取り消さなければならない。
以上の理由によって、主文のとおり裁決する。
（平成１６年１０月２９日）