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平成20年11月25日作成
一般名及び販売名
一般的名称: 線形加速器システム 販売名 : オンコア インプレッション プラス システム
対象ロット、数量及び出荷時期
(1)型式名 : Coherence Therapist 2.0 対象装置 シリアル番号 : 10028,10031,10033 (2)型式名 : Coherence Impression Therapist 対象装置 シリアル番号 : 50601,78502 合計数量 : 5台 出荷時期 : 平成18年2月〜平成19年8月
製造販売業者等名称
名称 : シーメンス旭メディテック株式会社 所在地 : 東京都品川区東五反田3‐20‐14 高輪パークタワー 許可の種類: 第一種医療機器製造販売業 許可番号 : 13B1X00086 輸入先製造業者名: シーメンス メディカルソリューションズ (アメリカ合衆国)
改修理由
表示されたポータル画像に対して操作を行った場合、ポータル画像が視覚的に変化することがあります。この 時、画面内に表示されている患者位置を示すオフセット値は正しい値を示しています。 視覚的に変化したポータル画像の修正を行うと、表示されているオフセット値が不正確となる場合のあることが 輸入先製造元の調査により判明しました。 この不正確なオフセット値に基づいて患者様の位置決めを行うと、誤った部位に対して放射線の照射が行われま す。 製造元ではこの問題の発生するソフトウェアバージョンRTT2.0についてフトウェアの修正を行いました。 当社では修正されたソフトウェアへのアップデートを改修として実施します。
危惧される具体的な健康被害
不正確な位置決めにより治療を行うと、放射線が目的の部位に正しく照射されず、予定した治療結果を得られな いなどの事態が予想されます。 現在までの所、国内での不具合発生の報告は有りません。 また国内外ともこの問題に起因する健康被害発生の報告はありません。
改修開始年月日
平成20年11月25日 改修作業に関する通知の開始
効能・効果又は用途等
本装置は、エックス線及び電子線により悪性腫瘍を治療したり、エックス線及び電子線による血液に対する照射 を行うことを目的としています。
その他
納入いたしました医療機関は全て当社に於いて把握しています。 当問題の発生の可能性とその回避方法については文書にて納入先医療機関に連絡済みです。
担当者及び連絡先
担当者 : 川野 輝喜 尾崎 哲也 連絡先 : シーメンス旭メディテック株式会社 東京都品川区東五反田3‐20‐14 電話番号: 03-5423-8470 FAX番号 : 03-5423-8428