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平成20年6月3日作成
一般名及び販売名
一般的名称 :X線透視診断装置用電動式患者台 販売名 :カセッテレスX線透視撮影装置 TU-110XS、TU-130XS
対象製造番号、数量及び出荷時期
対象製造番号 (1) TU-110XS KC10687501 KC14691302 出荷数量:2台 出荷時期:平成8年1月31日 〜 平成8年11月27日 (2) TU-130XS KC10073801 KC10073802 KC10188401 KC10562001 KC10688503 KC13021601 KC13281601 KC13522601 KC13522602 KC14163601 KC14163602 KC14164601 KC14164602 KC14691301 KC16566401 KC16566403 KC16975602 KC17212401 KC17212402 KC17588701 KC17887701 KC18399402 KC19365701 KC19591502 KC19914502 KC19914502 KC19914503 出荷数量:27台 出荷時期:平成6年4月14日 〜 平成17年3月31日
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 :株式会社 日立メディコ 製造販売業者の住所 :東京都千代田区外神田四丁目14番1号 主たる機能を有する :千葉県柏市新十余二2番地1 事業所所在地 薬事の業態 :第一種医療機器製造販売業者 製造販売業許可番号 :12B1X00004 製造所の名称 :株式会社 日立メディコ 柏事業場 製造所の住所 :千葉県柏市新十余二2番地1 薬事の業態 :医療機器製造業 製造業許可番号 :12BZ000058
回収(改修)理由
国内の納入先において水平状態であった天板上に被検者を載せ機器の電源を入れた後、透視撮影台を起こす操作 をしたところ、X線管支持器側のX線管装置部分が動作せず、透視・撮影台のみが動作を開始しました。 その際、異常に気付いた操作者が機器の操作をやめたため、透視・撮影台は動作を停止し健康被害が発生するこ とはありませんでした。 調査の結果、X線管支持器の電源回路に使用されていた電解コンデンサーが経年変化により劣化して制御回路の 動作が不安定となり、これにより制御回路の動作状態に異常が生じたことを示すアラーム信号が出力された直後 に解除されるという動作をしたために今回の事象が発生したことが判明しました。 X線管支持器および透視撮影台の制御プログラムは、機器動作中にアラーム信号を検出した場合に機器の動作を 停止させますが、アラーム信号が出力された直後に解除される可能性については考慮しておらず、今回のように アラーム信号が検出された直後に解除された場合、X線管支持器側はエラー状態を継続しますが、透視撮影台側 エラー状態から解除され機器の動作が可能な状態となるような制御プログラムとなっていました。このためX線 管支持器側は動作せず透視撮影台側のみが動作する今回の事象が発生致しました。 そこで、プログラムに変更する回収(改修)を実施することと致しました。 なお、本件による健康被害発生の報告は受けておりません。
危惧される具体的な健康被害
当該機器による検査中は、被検者および機器の様子を常時医師又は技師が監視、確認しながら機器の操作をして いるため、機器が異常な動作をした場合にはすぐに気が付く事ができます。その際、機器の操作を止めることに より直ちに動作を停止させることができます。 このため、今回の事象により重篤な健康被害が発生することはまず考えられません。
回収(改修)開始年月日
平成20年5月 8日
効果・効能又は用途等
本装置は、X線を発生させて撮影を行い、フィルム等に人体透過後の画像を投影させ、検査、診断に利用する装 置で、医師又は診療放射線技師等の有資格者が使用します。
その他
対象医療機関の名称と所在地は全て把握しております。
担当者及び連絡先
担当者名 :品質保証本部 薬事情報管理部 平出博一 池谷和之 連絡先 :株式会社 日立メディコ 柏事業場 千葉県柏市新十余二2番地1 電話 04-7131-4167 FAX 04-7131-4774