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一般名及び販売名
一般的名称:閉鎖循環式麻酔システム 販 売 名:アコマアネスピレータ KMA-1300Vi
対象ロット、数量及び出荷時期
アコマアネスピレータ KMA-1300Vi 製造番号: 052100109 052100110 052400119 052400120 052400121 052400122 061300123 061300124 061300125 061300126 061300127 061500133 061500134 061500135 061500136 061500137 061500138 061500139 061500140 061500141 061500142 061600143 061600144 061700160 061700161 061700162 061800165 061800166 061900168 061900169 061900171 062100178 62100181 062200193 062200194 062200195 062200196 062200197 062400208 062400209 062400210 062400212 062400213 062400214 062400215 062400216 062400217 071300218 071300219 071300220 071300221 071300222 071400223 071400224 071400225 071400226 071400227 071500233 071500234 071500235 071500236 071500237 071600248 出荷数量:63台 出荷時期:平成18年1月〜平成19年5月
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 :アコマ医科工業株式会社 製造販売業者の所在地:東京都文京区本郷2丁目14番14号 許可の種類:第一種医療機器製造販売業 業許可番号:13B1X00032
回収(改修)理由
この度、アコマアネスピレータKMA-1300Viに搭載した酸素フラッシュが、開放状態となり 閉塞しないことが報告されました。 当該機器を調査の結果、酸素フラッシュの部品である押しボタンシャフトが長く加工され ており、バルブホルダーのエッジの面取りがされていない加工ミスが重なったため、規定 以上に押されたバルブがそのエッジに引掛り開放状態となったことが判明しました。また、 酸素ガスを接続した状態では再現の確率が極めて低くなるとなることも確認されたことか ら、清掃等の酸素ガスが接続されていないときに発生した可能性が高いと思われます。 再発防止策として、正規の加工部品と交換する改修をさせていただきます。 尚、KMA-1300Viの専用部品である押しボタンシャフトの加工ミスが原因であり、KMA-1300Vs は改修の対象とならないことを追記させていただきます。
危惧される具体的な健康被害
万が一、始業点検ないしは使用中に同様の症状が発生した時には、酸素フラッシュの音が 続きますから容易に気がつくことができ、その場合には酸素フラッシュを繰返し押すこと によって回復できます。 麻酔器は医師の監視下で使用されているので、手動呼吸に切換えてAPLバルブを開ける等 適切な処置が講じられますから、重篤な健康被害の発生の可能性は低いと考えます。 なお、これまでに本件による健康被害の報告は受けておりません。
回収開始年月日
平成19年6月20日
効能・効果又は用途等
吸入麻酔をおこなうことを目的とする。
その他
当該製品の納入先は全て把握しており、情報提供と改修を実施致します。
担当者名及び連絡先
連絡先:アコマ医科工業(株) 大宮工場 住 所:埼玉県さいたま市見沼区大字大谷字松原1665番地3 担当者:品質保証部 荒木 正一 電 話:048−684−3012 FAX:048−684−3014