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平成19 年2月8日作成
平成19年6月20日改訂(*)訂正

医療機器回収(改修)の概要

(クラスI)



  1. 一般名及び販売名

    一般名        :植込み型心臓ペースメーカ 
    販売名        :ビタトロンC60DR
            :ビタトロンT60DR
    
    
  2. 対象シリアル番号、数量及び出荷時期

    シリアル番号    :下表のとおり
    
    ビタトロンC60DR
     
    2506234149 ~
    2506234198
    2506234654 ~
    2506234742
    2506234744~
    2506234755
    2506235035
    2506235704~
    2506235718
    2506236309~
    2506236327
    2506236329~
    2506236338
    2506236383
    2506236479~
    2506236493
    2506237013
    2506237019
    2506237024~
    2506237026
    2506237028
    2506237029
    2506237033
    2506237034
    
     
    
    出荷数量    :221 台
    出荷時期    :平成18年3月22日から平成18年7月6日
    
    
    ビタトロンT60DR
     
    2706028708~
    2706028750
    2706028752
    2706028754~
    2706028757
    2706029415~
    2706029456
    2706029458~
    2706029461
    2706029463~
    2706029467
    2706029469~
    2706029475
    2706029477~
    2706029542
    2706030405~
    2706030442
    2706030444~
    2706030446
    2706030464
    2706030465
    2706030481
    2706030999~
    2706031029
    2706031031
    2706031041
    2706031056
    2706031070
    2706031072~
    2706031086
    2706031181
    2706031186~
    2706031191
    2706031193
    2706031194
    2706031196~
    2706031202
    2706031205~
    2706031207
    2706031209
    2706031211
    2706031212
    2706031216~
    2706031221
    2706031224
    2706031311
    2706031312
    2706031314~
    2706031322
    2706031324
    2706031327
    2706031331~
    2706031340
    2706031344~
    2706031348
    2706031350~
    2706031354
    2706031359
    2706031360
    2706031363~
    2706031371
    2706031376
    2706031380
    2706031402
    2706031403
    2706031405
    2706031415~
    2706031422
    2706031424~
    2706031439
    2706031654~
    2706031692
    2706031723
    2706031915~
    2706031917
    2706031920
    2706031921
    2706031923~
    2706031927
    2706031929
    2706031930
    2706031933
    2706031935
    2706031937
    2706031949
    2706031951
    2706031962
    2706031964
    2706031968
    2706031972
    2706031978
    2706031979
    2706032013
    2706032026
    2706032061
    2706032075
    2706032078
    2706032229
    2706032230
    2706032236
    2706032254
    2706032660~
    2706032663
    2706032665
    2706032666
    2706032668~
    2706032674
    2706032676~
    2706032678
    2706032681~
    2706032684
    2706032686
    2706032687
    2706032690
    2706032694
    2706032698~
    2706032700
    2706032702
    2706032704
    2706032722
    2706032746
    2706032748
    2706032751
    2706032753
    2706032755
    2706032757
    2706032771
    2706032773
    2706032774
    2706036830
    2706036833
    2706036834
    2706036838
    2706036840
    2706036842
    2706036843
    2706036847
    2706036848
    2706036866
    2706041434~
    2706041439
    2706041441
    2706041443~
    2706041445
    2706041447~
    2706041449
    2706041451
    2706041452
    2706041455
    2706041456
    2706041458~
    2706041460
    2706041462
    2706041463
    2706041466
    2706041468~
    2706041472
    2706041475
    2706041482
    2706041488
    2706041492
    2706041495
    2706041498~
    2706041505
    2706042956~
    2706042966
    2706042968
    2706042969
    2706042971~
    2706042984
    2706042986~
    2706042991
    2706042993~
    2706043002
    2706043005~
    2706043013
    2706043017
    2706043019~
    2706043027
    2706043030
    2706043033~
    2706043035
    2706043037~
    2706043040
    2706043042~
    2706043046
    2706043049 
    
    
    
     
     
    出荷数量    :606 台
    出荷時期    :平成18年3月9日から平成19年1月25日
    
    
  3. 製造販売業者等名称(*)

    名称    :日本ビタトロン株式会社
    所在地    :東京都港区東新橋二丁目14番1号 コモディオ汐留
    業態区分    :第一種医療機器製造販売業
    許可番号    :13B1X00219
    輸入先製造元    :Vitatron 社 (オランダ) 
    
    平成19年7月1日より以下に変更となります。
    
    名称    :日本メドトロニック株式会社
    所在地    :東京都港区東新橋二丁目14番1号 コモディオ汐留
    業態区分    :第一種医療機器製造販売業
    許可番号    :13B1X00261
    輸入先製造元    :Vitatron 社 (オランダ) 
    
    
  4. 回収(改修)理由

    植込み型心臓ペースメーカ ビタトロンC60DR及びビタトロンT60DRが植込まれ
    た症例で、ペーシングの抑制、バックアップモードへの移行の事象が海外で確認されまし
    た。本事象が発生する可能性がある設定条件は下記のとおりです。
    
    (設定条件)
    1)    VDDRまたはVDDモードに設定してある場合
    2)    DDDR、DDD、DDIRまたはDDIモードに設定し、且つ「心室ペーシング後心房ブラン
    キング」を150msec未満に設定している場合
    
    当該製品の出荷時設定はDDDモードで心室ペーシング後心房ブランキングは150msecとなっ
    ており、出荷時設定でご使用の場合は、本事象は発生いたしません。
    
    本事象はシステムソフトウェアの不具合が原因で、逆行性伝導の自動検出テストを契機と
    して発生することがあると判明いたしました。
    
    本システムソフトウェアは、修正用ソフトウェアがインストールされたプログラマでテレ
    メトリすることにより自動的に修正されます。そのため、医療施設に情報提供を行い
    フォローアップ時のシステムソフトウェア修正をお願いすることといたしました。
    上記1)または2)の設定条件に該当する患者様に対しては、早めのフォローアップをお
    願いします。プログラマへの修正ソフトインストールは2月9日より開始して順次行ってい
    き、2007年2月18日を目処に完了の予定です。修正用ソフトウェアが準備できるまでにフォ
    ローアップを行う必要がある場合は、上記条件を満たさないよう設定値の変更をお願い致
    します。
    また、販売店の在庫品は速やかに回収し、システムソフトウェアの修正を行います。
    
    
  5. 危惧される具体的な健康被害

    患者様の自己心拍数が24 bpm 以下の場合は、プログラムパラメータでのペーシング、あ
    るいはバックアップモードでのペーシングが自動的に開始されますので、健康被害の可能
    性は極めて低いと考えられます。自己心拍数が24 bpmより高い患者様に本事象が発生した
    場合、機器がテレメトリされるまでペーシングが抑制され、自己のもつ心拍数に戻ること
    になります。そのため、息切れ、疲労感、めまい、失神など、植え込み前の症状等が見ら
    れることも考えられます。なお、国内において当該事象は発生しておりません。
    
    
  6. 回収(改修)開始年月日

    平成19年2月8日(情報提供開始)
    
    
  7. 効能・効果又は用途等

    本品は、心臓に周期的に人工的な電気刺激を与えることによって正常に近い心臓の収縮リ
    ズムを回復させ、患者を日常生活に復帰させることを目的に胸部又は腹部に植え込んで使
    用する植込み型心臓ペースメーカです。
    
    
  8. その他

    本品を納入した医療機関、担当医師、患者様及び代理店はすべて弊社が把握しております。
    修正用ソフトウェアがインストールされたプログラマを用いてテレメトリした以降は、本
    事象は発生しなくなります。また、本事象を理由として本品を交換する必要はございません。
    
    
  9. 担当者名及び連絡先 (*)

    連絡先:日本ビタトロン株式会社
          東京都港区東新橋二丁目14番1号 コモディオ汐留
    電話 :03-6430-7025
    FAX :03-6430-7140
    担当者: 清水 真治、赤間 宏
    
    *平成19年7月1日を以って当該品目を日本メドトロニックに承継いたします。そのため、
    本回収(改修)にかかわる連絡先は平成19年7月1日より以下に変更となります。
    
    連絡先:日本メドトロニック株式会社
    所在地    :東京都港区東新橋二丁目14番1号 コモディオ汐留
    電話 :03-6430-7025
    FAX :03-6430-7140
    担当者: 清水 真治、赤間 宏