第２回周産期医療施設オープン病院化モデル事業関係者連絡会議 　　　日時　平成１９年３月２日（金） １３：３０〜 場所　厚生労働省共用第７会議室 ○医療安全推進室長 　ただいまから、「第２回周産期医療施設オープン病院化モデル事業関係者連絡会議」を開 催します。私は医政局総務課医療安全推進室長の佐原と申します。 　各県の皆様におかれましては、お忙しい中、本日のこの会議にご出席いただき、ありが とうございます。本日は周産期医療施設のオープン病院化モデル事業に平成17年度からの 参加地域と、平成18年度からの参加地域、全部で７県の皆さんにご参加いただいています。 　本日の会議の趣旨ですが、これから、各県の状況をご報告いただくとともに、本モデル 事業の関係者の間で意見交換を行います。その後、モデル事業は全部で３カ年の予定です が、来年度が最終年度になりますので、最終年度に取り組むべき課題と方策について検討 していただきます。さらに、これを３年間やって、その後どのようにつなげていったらい いかということも検討していかなければいけないと考えています。その辺も含め、本日は 何かを決めるという会議ではありませんが、現在の状況等をご報告いただいて、意見交換 をしていただき、来年度以降の取組みにつなげていくという趣旨の会議でございます。 　まず、私どものスタッフを紹介いたします。私の右にいますのは医療安全推進室医療安 全対策専門官の小林です。左にいますのは雇用均等・児童家庭局母子保健課長補佐の斎藤 です。各地域の関係者の方々から、順に自己紹介をお願いしたいと思います。まず、平成 17年度からモデル事業を行っている宮城県の方からお願いします。 ○仙台赤十字病院（谷川原） 　仙台赤十字病院産婦人科部長の谷川原と申します。よろしくお願いします。 ○愛育病院（中林） 　愛育病院の中林と申します。よろしくお願いします。 ○パークサイド広尾レディスクリニック（宗田） 　同じく東京の、パークサイド広尾レディスクリニックの宗田です。よろしくお願いしま す。 ○東京都（會田） 　東京都福祉保健局子ども医療課の會田と申します。 ○岡山県（岡本） 　岡山県保健福祉部健康対策課の岡本です。よろしくお願いいたします。 ○岡山大学病院（平松） 　岡山大学の平松です。よろしくお願いします。 ○医療安全推進室長　 それでは今年度（18年度）からモデル事業を行っている、静岡県の方から順にお願いし ます。 ○静岡県（小澤） 　静岡県健康福祉部こども家庭室の小澤と申します。よろしくお願いいたします。 ○榛原総合病院（茂庭）　 榛原総合病院の茂庭と申します。よろしくお願いします。 ○三重県（田中） 　三重県健康福祉部こども家庭室の田中と申します。よろしくお願いします。 ○三重大学医学部附属病院（佐川） 　三重大学産婦人科の佐川です。よろしくお願いします。 ○滋賀県（要石） 　滋賀県健康推進課の要石と申します。よろしくお願いします。 ○滋賀医科大学（喜多） 　滋賀医科大学母子診療科の喜多と申します。本日はノザワが参加できないということで 出席いたしました。よろしくお願いします。 ○広島県（坂本）　 広島県福祉保健部医療対策室の坂本と申します。よろしくお願いします。 ○県立広島病院（上田）　 県立広島病院の上田と申します。よろしくお願いします。 ○医療安全推進室長　 どうもありがとうございました。それから、今日は会議を公開させていただいています が、このモデル事業をこれからやろうとか、オープン化やセミオープン化に関心を持って いらっしゃる都道府県の方々が主に傍聴されていますので、その点をお知らせしておきま す。 　まず、資料の確認をさせていただきます。 ○医療安全対策専門官　 資料の確認をいたします。資料の表紙の次に「議事次第」があります。今日は議事を２ つ用意しています。次に座席表があり、７地域からの出席者名簿があります。 　資料１として、「周産期医療施設オープン病院化モデル事業」の事業概要をお付けしてい ます。11頁から資料２として、「周産期医療施設オープン病院化モデル事業」の各地域の実 施状況があります。各地域からお送りいただいたものを付けるとともに、53頁から、資料 ２−２として、表として、モデル事業の実施状況の概要を付けています。あと、東京都と 静岡県、先ほど三重県から参考になる資料をいただいていますので、それも合わせてつけ ました。以上です。 ○医療安全推進室長　 今日の議事は１頁目にある通り２つあります。最初が各県からの取組状況と課題につい ての報告、２つ目は意見交換となります。１と２は分けづらいかもしれません。進め方と しては、各県から順番に、提出いただきました資料に沿って現状についてご説明をいただ きたいと思います。たくさん言いたいことがあるかもしれませんが、各県、10分程度でお 願いしたいと思います。その中で、行政側の方と実際にやっていただいている臨床の方か らお話をいただきたいと思います。質問は個々の県の後にではなく、最後にまとめてお願 いします。 　各県からご報告をいただく前に、一応「モデル事業の概要について」ということで、事 務局から説明させていただきたいと思います。 ○医療安全対策専門官　 モデル事業を実際にしていただいている７地域の方については、これはよくご存じのこ とと思いますが、ほかの10地域から来ていただいている方々にもお知らせする意味でご説 明いたします。 　５頁、資料１をご覧ください。その次の６頁、「周産期医療施設オープン病院化モデル事 業」の要綱がありますが、この事業は、医療提供体制推進事業費補助金（統合補助金）と して行っているものです。平成17年から行っており、平成18年、平成19年の予算もこの ようになっています。 　目的としては、「産科医師数の減少にともない、地域で出産が出来る医療機関数が減少す るなど、地域における産科医療を取り巻く状況に大きな変化が起こっている。このような 状況の下で、安全・安心な周産期医療体制の確保を図るため、ハイリスク分娩などを受け 入れることが可能な産科オープン病院を中心とした周産期医療のモデル事業を行うもので ある」としています。 　また、平成15年12月24日に厚生労働大臣の「医療事故対策緊急アピール」が出されま した。この中の「施設」に関する対策として、「地域の中核となっている周産期医療施設の オープン病院化の研究を進める」ということがあり、この一環として行っている事業です。 　事業概要としては、１にあります「実施内容」ですが、「産科のオープン病院を中心とし た病院、診療所、助産所（平成18年度からは助産所をここに加えました）の連携のシステ ムを構築する」。また、「オープン病院に運営事務局（外部医院を含む）を設置し、診療所 や助産所との連絡調整、普及啓発、妊婦教育等を行う」。また、「都道府県、オープン病院、 診療所、助産所等の関係者で連絡協議会を組織し、問題点の改善やネットワーク化の促進 などの取組みを行う」としています。 　実施主体は「都道府県、市町村、厚生労働大臣の認める者」として、先ほどから申して いますように、現在、７地域が事業を実施しているところです。平成17年度からは宮城県、 東京都、岡山県、平成18年度からは静岡県、三重県、滋賀県で行っていただいています。 　７頁に「周産期医療施設のオープン病院化モデル事業実施要綱」があります。 　９頁に、いまご説明した内容を１つの絵に書いています。このような形で、オープン病 院と地域の診療所・助産所が連携してこの事業をしていただいているところです。 　10頁は、皆さん既にご存じだと思いますけれども、オープンシステムとセミオープンシ ステムの定義を改めてここにお出ししました。これは中林先生が主任研究者として行われ ている、厚生労働科学研究「産科領域における安全対策に関する研究」より抜粋いたしま した。これもご参考にしていただければと思います。以上です。 ○医療安全推進室長　 それでは各県からご報告を順番にいただきたいと思います。まず東京都からお願いしま す。 ○東京都（會田）　 ○東京都（會田）　 東京都から、資料に沿って説明したいと思います。資料は16頁と53頁、別添で配付し た平成17年度の報告書になっています。報告書等については後ほど参考にしていただけれ ばと思います。 　事業の概要については、53頁の表に今年度の実績をまとめています。事業を開始したの は平成17年11月11日、東京都は愛育病院にこの事業を委託するという方式を取っており、 その契約日ということになっています。オープンの分娩数は今年度76件、セミオープン分 娩数は92件となっています。病院の概要等は、記載のとおりですが、愛育病院と連携して いる医療機関は、事業開始当初、８診療所でしたが、現在は12の診療所ということで、徐々 に増えています。 　オープン病院化連絡協議会は、昨年度、今年度とも、年３回の会議を開いています。そ の他、住民への周知のための勉強会や既存の事業との整合性を取っています。 　それでは16頁の厚生労働省でお示しいただいた形式に沿って、東京都の状況とオープン 病院を実施するに当たっての課題をまとめた資料を説明します。 　まず、「モデル事業実施前の地域の状況と課題」ですが、18頁の資料１の(2)に「分娩取扱 い状況」があります。こちらは「医療施設静態調査」に基づき、事業実施前の平成14年と、 実施後間もなくの17年の数字を比較しています。全国的に、分娩取扱い施設が減っている というような状況があるかと思いますが、東京都の分娩取扱い施設は、この段階では若干 減っているという傾向にあります。このような状況を踏まえ、東京都独自で分娩の取扱い の有無の調査をいたしました。回収率70％ということで、若干ご協力いただけなかったと いう状況もあるのですが、参考として数字を挙げています。こちらについては、産婦人科 医会等で調査している内容と比較をいたしましたが、概ね近い数字でした。　いま現在、 東京都の中では分娩の中止・休止をするという施設が発生している訳ですが、その結果、 大きな病院、例えば周産期母子医療センター等に正常分娩の妊婦が集中するという傾向な ども懸念されています。 　そういった中で、このオープンシステムを活用するという流れが、それぞれの地域の中 で、モデル事業とは別に動き出している状況が見受けられます。というのも、○の３つ目 に書いてありますが、都内の産科医療機関は、先ほどお示ししたような数があるわけです が、地域ごとの分布を見ていくと、東京都の西側（多摩地域）では医療機関や医師も少な いという深刻な状況になっています。資料１の(1)、「出生千あたりの産科・産婦人科医師数」 というグラフにもお示ししているとおり、東京都全体でいくと、かなり医療的には恵まれ ていますが、多摩地域という視点で捉えると、全国平均以下という現状です。　このよう な中、独自にオープンシステムを始めたわけです。 　今後の課題として、そのような困難な状況を踏まえて、診療所・助産所といった一次医 療機関から、最終的にハイリスクを受け入れてくれる周産期センターまで、機能に応じて しっかりと役割を分け、医療連携体制を構築していくことを検討するように行政では考え ています。 　医療機関では、やはり医師・医療施設が減っている中、特に当直体制の確保が厳しい状 況になっています。愛育病院では、セミオープン登録ドクターに当直を協力していただく といった動きもあって、若干勤務状況が改善の方向にあるという報告を受けています。 　モデル事業を開始して、工夫している点ですが、オープン病院連絡協議会は、東京都の 周産期医療全体の検討を行う「周産期医療協議会」の部会に位置づけています。検討の内 容は報告、情報交換などをして、周産期の事業全体の流れに合わせて動いています。また、 愛育病院で妊婦健診を受けている受診者にアンケート調査を実施しています。１月末にこ の調査を開始しましたので、今回、資料はお手元にはお付けしていませんが、まだオープ ンシステムを利用していない方にも配布して、オープンシステムの認知度の把握とか、ご 存じない方にも利用に結びつくようなアナウンスなどもしています。 　今後継続するための課題は、連絡協議会等でもお話している内容ですが、現在はモデル 実施という形でやっていますが、本格的に行政として事業実施をする場合は、どの程度ま で行政として支援をしていったらいいのか、どのような方法でやったらいいのか課題にな っています。また、実際にオープンシステムを行う場合、オープン病院や登録していただ く診療所について、例えば診療報酬の面でメリットなどがないとなかなか継続しないので はないかという検討内容などもございます。 　また、いちばんの課題となっていますが、一般の方にいかにこのシステムを理解してい ただくか、普及啓発の部分がいちばん重要なのではないかという話がなされています。現 在は、診療所から病院への紹介がメインになっていますけれども、逆に、ローリスクの妊 婦については診療所に戻していくことや、出産後の母乳の教育・産褥といったようなフォ ローアップなどが必要と考えています。 　３番目のオープン化に向けての課題ですが、若干重複しているところは省略いたします が、オープン化をすることによって、医療機関への収入面でのメリットが重要になってく るという考えがございます。また、利用する妊婦にとってのメリットは、実際に手技をや りながら探っているところですが、こういった部分をもう少し明確にしていく必要がある と考えています。また、先ほど申し上げたように医療の地域偏在というものがありますの で、地域特性に合わせたシステムを構築する。いま愛育病院でやっているシステムが東京 都全体で使える、もしくは日本全体で使えるというものではありませんので、地域特性に 合わせたシステムを構築するということが重要で、他県の皆様方のやっている内容なども 参考にしながら、地域の分析、地区医師会との協力体制、こういったものについて十分に 考えていく必要があると考えています。 　最後に４番目、「国レベルで取り組むべき事項について」です。こちらは都道府県レベル では取り組むのは不可能ではないかということで、まだ具体的には議論していませんが、 挙げておきました。 　やはり、オープンシステムの普及啓発については、国レベルでご協力いただいたほうが いい事項ではないかと考えています。 　一般的な医療の面では、地域医療の連携クリティカルパスなどの動きがあります。出産 に関しても、利用できるのではないかというようなことが、案として挙げています。 　現在、こちらの事業は３年間のモデル事業という形で行われています。今後、本格実施 をどのようにやるのかというところは、国としてやっていただく動きがあれば都道府県レ ベルでもますますやりやすくなると思います。以上３点ほど挙げさせていただきました。 以上です。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。医療機関の先生からは、よろしいですか。続いて、同様に平成 17年度からされています岡山県からよろしくお願いします。 ○岡山県（岡本）　 まず、私から岡山県の状況について簡単に説明させていただきます。岡山県では、平成 12年度から「岡山県周産期医療システム」として、妊娠・出産から新生児に至るまで、高 度な周産期医療を効果的に提供することができるよう、「総合周産期母子医療センター」を 県の西部と東部の２カ所に指定しています。また、「地域周産期母子医療センター」も４カ 所認定をしております。また、周産期医療協議会におきましても、周産期医療体制等につ いて毎年協議を行い、周産期医療システムの整備を図っております。そして、病診連携シ ステムの構築を図り、更なる安全・安心な出産を推進するために、平成17年度からオープ ン病院化モデル事業を、岡山大学病院のご協力を得て、委託にて実施しており、今年度か ら本格的に運営をしているところです。 　岡山県においても例外ではなく、産科医師数の減少や産科医療機関数の減少、地域偏在 が起きており、地域の産科医療機関においては厳しい運営を強いられております。オープ ンシステムには安全・安心な出産の推進や病診連携の強化だけでなく、産科医師のストレ スの軽減や、設備が十分でない診療所などが参加できることなどにより、産科医不足の打 開策としても期待しています。 　オープンシステムを利用された方からは、妊婦健診では診療所で細やかに診てもらえ、 お産は大きな病院なので安心ができた、また、利便性も損なわなかったという声を聞いて います。オープンシステムに参加している病院、診療所からは、オープンシステムの利用 で負担が減ったという声も聞いています。 　また、オープン病院においてオープンシステムの研修会として、登録医とオープン病院 の先生との勉強会、意見交換の場を設けています。このことにより、お互いの連携がより 深まること、オープンシステムのスムーズな運営が期待できるだけでなく、地域医療のレ ベルが向上することも期待しています。 　課題としては、これまでも新聞やテレビ、また学会など、あらゆる機会を通じてオープ ンシステムについての周知広報を行っているところですが、より多くの方に利用していた だくためには、オープンシステムの意義について医療関係者だけでなく、一般の方に対し ても、更なる周知広報が今後必要だと思っています。また、オープンシステムの実施に伴 い、オープン病院には分娩の集中、負担の増加が考えられますので、医師、助産師などの 養成・確保などの人的支援や、診療報酬上の優遇措置、運営費の補助など、財政的な支援 が必要であると思っています。この人的支援・財政的支援については、県としても検討す る余地があるとは思いますが、国において積極的な対応をしていただきたいと思っていま す。 ○岡山大学病院（平松） 　いまの話に補足して、医療側から少し追加したいと思います。まず（２）の(2)「産科医 療機関の視点」からです。岡山県の場合、総合周産期センターが２カ所と地域周産期セン ターが４カ所あるのですが、最近、隣の大学の分娩取扱いが中止、ＮＩＣＵが廃止という 状況になっていますので、その構築を一からやり直さないといけない状況になっています。 　岡山市内にも６つの基幹病院があるのですが、その中でも中堅層、次期部長が３人抜け るという状況が出ています。各病院の部長からもＳＯＳが出て、機能分担を訴えているの ですが、１つの病院は周産期に特化し、１つは腫瘍に特化してくれましたが，あとはその 病院に事情があって、院長と話をしたり、集まって協議してもなかなか機能分担がいかな いという現状があります。 　２）の「モデル事業実施後の状況」ですが、いま岡山県の場合は、岡山市医師会を中心 に４医師会、15病院、21人のドクターに参加してもらって行っています。そこには12月 までの成績を書いていますけれども、これはセミオープン・プラスオープンの数字になる と思います。登録が56例、分娩が済んだのが37例、昨日までがそういう状況です。 　先ほどもありましたが、周産期医療協議会、医師会、産婦人科地方部会、岡山県母性衛 生学会、健やか親子21、ありとあらゆる機会を通じてそれを住民、あるいは周辺の関係者 にアピールしています。新聞も岡山県、兵庫県、広島県の新聞、最近では岡山放送局が、 私がこのような話をだいぶしていたら30分番組を作ってくださり、２回放送していただき ました。 　（３）の今後のところですが、受け入れ側のスタッフの報酬、ＱＯＬの改善を考えてい ただかないといけない。いま、岡山大学の場合、産科病棟が22床、ＮＩＣＵ3床で回して います。今度、12月に新病棟ができて、ＮＩＣＵ９床のスペースに６床からスタートしま すが産科ベッドは22床のままです。いまは旧病棟で共通床全部を使っており，22床のとこ ろ大体35から40名の入院があり、産婦人科だけで870床くらいの病院で、大体90名の 患者を産婦人科で診ているという状況が続いています。 　岡山県の場合、オープンシステム事業に３人の無床診療所、ベッドを持たない先生に参 加していただいており活発に参加してくれています。こういうように、人出を増やすこと で役立っているのかなと思っています。 　４）で、国に望むことはたくさんあります。とにかく抜本的には、国策として医者不足 になるようなシステムを国が作ったわけですから、そのフォローアップとして産婦人科医、 助産師を増やすようなものを国策としてやっていただかないといけない。それは痛感して います。 　もう１つは、産婦人科学会の周産期委員会の中林先生の班で報告されたのですが、１人 の母体死亡の周りには、70数名の死んでもおかしくない重症患者がいることがわかりまし た。この「お産は安全ではない」ということを国もマスコミなど使って、みんなに周知徹 底していただいて、妊婦自身にも中林先生が作ったようなリスク・ファクターを使って自 分のリスクを認識し、分娩施設を選ぶようなことをしていただかないといけないと思いま す。 　それから、国の方針で地域医療、医局をつぶすような方向に来ています。その中で、地 域医療をどうにか維持するために、先日も福山地区の岡山大学がほとんどカバーしている 所に行って、集約化の話を市長、助役、県と市の医師会関係者、関連病院長と部長、地域 の開業医、全部集めてやりました。三重の佐川先生なども同じようなことをされたと思う のですが、そういう努力をなぜ大学がしないといけないのかいつも矛盾を感じています。 するのだったら、やはり国が主導で、集約化のことも本気で考えてやっていただきたいと 思います。 　受け入れ側のスタッフの報酬の話が先ほどありました。その中で、「総合周産期母子医療 センター」と「地域周産期母子医療センター」に分けられており、大学は地域周産期母子 医療センターですけれども、総合周産期母子医療センターと同じというか、それよりしん どいようなことをやっていますが、それに対する援助がいまは全然ありません。そのよう なことを考え直していただきたいというのを痛感します。 　もう１つは、いまいろいろな保険制度が出ています。無過失補償制度の対象を広げると か、妊婦自身の入る保険を早く作っていただく。それから、私はいろいろな会で言ってい て、去年もこの会で申し上げたと思いますが、ハイリスク妊婦の管理料、ハイリスク分娩 の管理料など、それを作った趣旨説明は、去年、厚生労働省からはできないと言われたの で、産婦人科学会の理事長、産婦人科医会の会長から、その趣旨説明を大学あるいは分娩 を取り扱っている基幹病院全部にしていただきました。しかし、病院にはそれをやってお 金が入っているけれども、産婦人科医には全然還元されていない状況が続いています。そ ういうようなことにも注目して、産婦人科医のＱＯＬが改善するように、国も目を付けて 指導していただきたいと思います。以上です。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。次に平成18年度から参加された、まず静岡県からお願いします。 ○静岡県（蕪木） 　静岡県医療室の蕪木と申します。よろしくお願いします。私から、静岡県周産期医療施 設オープン病院化モデル事業の概要をご説明いたします。 　55頁をお開きください。静岡県では実施主体を榛原総合病院とし、補助事業で実施して います。 　10月30日に連絡協議会を開催しました。連絡協議会は16名の委員の方々で構成され、 浜松医科大学の金山先生に委員長をお願いし、１・２・３次医療機関、１次医療機関、地 元医師会、日本産婦人科医会静岡県支部から委員を選出、総勢16名で協議会を開催し、次 の11月１日から事業開始をしています。それでは、29頁にお戻りください。 ○静岡県（小澤）　 引続き、静岡県における地域の産科医療の現状と課題について若干申し上げたいと思い ます。静岡県では、総合周産期母子医療センターを最も重篤な妊産婦及び新生児を扱う所、 ２次として、地域周産期母子医療センター及びそれを補完する意味で県が独自に定めてい ますが、産科のみですが産科救急受入医療機関、さらに１次機関としてその他の病院・診 療所・助産所があります。１次の機関は正常分娩を扱うわけですが、２次、３次について は、その程度に応じてハイリスク妊婦及び新生児を受け入れて周産期医療に対応している わけです。 　しかし、現下の医療従事者不足により、特に２次の機関でその機能を果たせなくなって いる病院が複数現れています。３次機関においても、これまで６人いた医師が４人になっ たとか５人になったとか、あるいは、ＮＩＣＵの加算を取っていたのだが、ＮＩＣＵの医 師が辞めてしまって加算が取れなくなったというような病院が複数現出しています。 　地図を思い浮かべていただくとわかるのですが、静岡県は東西に非常に長いので、県内 に１つだけ総合センターを設ければいいというわけにはいきません。東部、中部、西部、 ３つに分けた中でそれぞれピラミッド構造を作って、３つに総合センターを設け、それぞ れその下に複数の地域センターを設けて、３つのピラミッドでハイリスクの妊婦・新生児 への対応を行っていこうと考えています。 　榛原総合病院のある中部保健所というところですが、榛原総合病院を含めて２次機関が ４つあるわけです。うち１つは、産科医が一斉に退職してしまって、いま「一人医長」と いう状態になっています。よって、ハイリスク妊婦への対応ができません。 　静岡県としても、県段階でできる対策はいろいろと取り組んでいます。実は今週の月曜 日に、「全国医政関係主管課長会議」がありました。こちらの席で、各県が取り組んでいる 新しい取組み例がいろいろと紹介されているわけです。静岡県として、ここに掲載してい ただいたものが「研修の助成で病院を補助」です。「県内の公的病院に一定期間勤務するこ とを条件として、国内外の病院や医療機関で研修を受ける医師を対象に助成を行う」、ある いは「県立病院において、医師が不足している公的病院に緊急措置として医師を派遣する 事業」などを行っています。各県、それぞれ行っているわけですけれども、先ほど岡山県 の方からご提言がありましたが、やはり国家的視点からの抜本的な対策が必要不可欠だと 存じます。行政の視点からは以上です。 ○榛原病院（茂庭）　 私からは、施設側からの報告をさせていただきます。いま、県から説明があったとおり、 当院は静岡県の中西部に位置する自治体病院であります。実は、当院より車で30分以内に ７つの総合病院が存在しています。しかし、そのうち、既に分娩を取り止めた施設が１カ 所、１ないし２名の常勤医師のもとで分娩を扱っている施設が３カ所に及んでおり、産科 医不足が非常に著名な地域です。しかも、この地域の合併症を有する患者の受け入れ先と しては、遠く静岡市や浜松市まで救急車による搬送が必要となるような地域です。しかも、 当院へのアクセスが大井川や丘陵地帯に囲まれ、交通手段に難点がある地域ですので、セ ミオープンというシステムを使いながらも、施設を集めること自体がかなり難しい状況で す。 　そのような状況の中で、私どもはまだ再開して間もない病院なものですから比較的医師 がおり、お産自体の受入れが比較的可能であるということで今回手を挙げさせていただき ました。 　30頁の「その他」に、いま私どもの抱える問題点を４つほど挙げています。いまも挙げ ましたとおり、交通アクセスの問題がありますので、なかなかオープン化は現実的には不 可能だろうと思っています。特に大井川を渡る際には、朝晩の煩雑期には橋を渡るだけで 30分以上かかるという、非常なる交通の難所がいくつもありますので、現実的には、セミ オープンとして一方的な患者を受け入れてお産を行う施設に特化していくだろうというよ うに考えています。 　先ほども申しましたとおり、総合病院が１、２名体制で運営されているために、このよ うにセミオープン化ということがマスコミ等に出ると、実は逆に、産婦人科の救急施設と しての患者の集中が予想されます。産科の救急だけではなくて、婦人科の救急まで受けざ るを得ないという、なかなか厳しい状況にあります。 　静岡県の特徴である行政単位が、私どもの隣の町や市からは県西部という所になり、地 方新聞などでも、我々の病院のこういう施設ができました、こういうことをやりますとい うことになっても、実は隣の市には一切流れない。なかなか困った状況ですので、患者の 意識としても、隣にこういう施設があるのだけれども、わざわざ浜松まで行ってしまうと いう、交通状況も環境もなかなか厳しいです。 　当院における小児科は、３ないし４名体制でやっていますので、極小未熟児等に対する 対応がまだ十分ではありません。これもヘリコプターや新生児救急搬走車等を利用しなが ら、浜松や静岡に送らなければいけないということで、完全な周産期施設にはまだなり切 れないところに当院の抱える問題点があると思っています。以上です。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。続いて三重県、お願いします。 ○三重県（田中）　 お手元の資料では37頁と55頁の表をご覧いただきたいと思います。 　健康福祉部こども家庭室から概略を申し上げます。三重県は人口186万ということで、 静岡県とは違うのですが南北に長く、南は過疎や人口減少が続いています。人口自体は北 中部の増加がありますので、微増ながら年々増加傾向にあります。 　１）の（１）の表でご覧いただくと、分娩を取り扱う施設として、病院・診療所が46、 助産所が６、合計52となっています。病院・診療所の46は、平成17年度が49でしたか ら、やや減少しています。まだ、減少し続けているのではなかろうかということもありま す。 　（２）の「行政の視点」ですが、産婦人科医師数が平成16年12月31日現在で155人 となっています。ただ、実際に分娩を行っている数は更に少なくなっているという報告も されています。 　お産が可能な産科診療所が年々減ってきている現状もあります。三重県の南の地域に、 新聞などで取り上げられたこともあり、前にも申し上げましたけれども、世界遺産に指定 された熊野古道という所があります。そこは東紀州地域と申しますが、そこに尾鷲市とい う、２万2,000人の小さな市がございます。そこの産科医師がいなくなったということで、 自前で年俸5,000数百万円で医師を雇うということで話題になったエピソードがあります。 後日談としては、これは平成17年でしたが、18年には、１年余りでその方が勤務の過激さ を訴えて辞められました。再度、２人目の方が幸いにも見えました。5,000万よりは少ない 状況で、幸いにも見えています。 　このようなことがありますが、伊勢志摩地域でも医師の集約化などの対策が取られたり、 地域にかかりつけの産科医師がいない状況も出現したりして、なかなか特効薬もなく問題 化していました。そこで、三重県医療審議会の「周産期医療部会」が設置されています。 ここで、厚生労働省が奨励されている「周産期医療ネットワーク」という運営も審議され ていますが、平成17年度の部会開催で、本日ご一緒しています三重大学の佐川教授から、 オープン病院化モデル事業の実施についてご提言をいただきました。審議会の賛同を得て、 平成18年度４月から、三重大学医学部附属病院をオープン病院として、「オープン病院化 モデル事業」に参加した次第です。平成19年度の予算も、前年並みを確保しています。先 ほど、他の県でもお話がありましたが、平成20年度以降、どのような事業の展開が国で考 えられているのか、また聞かせていただけるかと思っています。 　この事業については、二次医療圏が基本的な範囲ということですが、他県でもおっしゃ っていましたが、三重県は南北に長く、伊勢湾沿いに縦長に10万人の市が並ぶ状況にある ことから、モデル地域圏外にも広げて推進する方向で進めていただいています。システム 運営については、大学附属病院と三重大学事務局でお願いをしています。 　今後の課題としては、オープン病院の勤務医の負担、勤務条件などの整備、それから事 業に参加する地域の診療所医師の診療所の運営方法などがあります。また、広域というこ とになりますと、妊婦の方々の対応もあります。 　広報ですが、三重大学においていまホームページを作成いただいており、近々開設にな ります。それとともに、三重県の広報誌である『県政だより１月号』への投載をいたしま した。この３月４日には、お隣にみえます佐川教授が、あるいは産婦人科医会長による市 民公開講座が予定されているところです。 　以上が行政からの報告です。佐川先生、よろしくお願いいたします。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 いま、大体のアウトラインをお話いただきました。まず、最初に出ました医師不足や産 科医師がいなくなった地域があったということですが、これは要するに、三重県というの は日本の産科医療の５年後、10年後のモデル地区のような形で先行する形で状況が進行し ています。 　実際、医師不足ということで、全部の病院に、従来のように二人以上の産科医師を派遣 できない。そこで２年前に、紀南地区の、それぞれ分娩数が200前後の病院が数十キロ離 れた所にあったものを１カ所に統合して、２人ずつ合計４人いたところを１カ所３人にし て、医師のクオリティー・オブ・ライフのため、患者さんには１時間近く通ってもらわな ければいけないのですが、そういうようにしてレベルを上げたいと、医療側としては考え るわけです。ただ、住民側は、「１時間かけて行くのは非常に困る、やはり、近くでないと」、 というのが患者さんの気持で、なかなか理解が得られないということがあります。 　結局、先ほども言ったように、5,000万出しても地元でお産がしたい、医師が１人でも、 リスクがあってもいいから地元でというのが一般の患者の考えなのです。これは我々や厚 生労働省の集約化という、１＋１＝２とか３という簡単な論理ではないところで動いてい る。そういうことが実際にやってみてよくわかりました。 　しかし、よくわかっても医師がいませんから、２人ずつ派遣することができない。それ をどうしたらいいかということですが、効果が出るまでに長く時間がかかってもいいから、 少ない医師を増やすことが絶対に必要だということで、まず、いま働いている人が辞めな いようにする。それから、若い学生なり研修医が産婦人科を選びやすくする。そのために はちゃんと教育をしないといけない。研修病院で教育ができる体制を作らないと、２人、 ３人の病院をたくさんつくっても教えられないわけです。ですから、一時的にゼロになる 地域ができても、５人、６人の病院を残して、そこできちんと教育をして産婦人科を選ば せるシステムを絶対に守らないといけない。そういうことで南の地域は一部不便な所が、 先ほど話しにでました志摩にもできましたが、30分ないし１時間である程度施設の整った 所で分娩ができるように保証する形で理解をお願いしています。それに対して、三重県も 理解をしていただいて、協力していただいているという形です。その一環として、このオ ープンシステムが始まっているというのが背景です。 　三重県は南北に200キロぐらいありますから、１カ所でオープンシステムをしても全部 をカバーするというのは非常に難しいわけです。特に分娩が集中しているのは北半分、100 キロぐらいの半径の中に９割以上が集中します。ちょうど、その真ん中あたりにある三重 大学のところでオープンシステムを行う。これは県の医師会長の意向でもありますが、も ともとは二次医療圏が対象ということで、非常に狭い範囲でオープンシステムをするとい うことになっていました。それではカバーできないということで、県全体で100キロぐら い、先ほどの尾鷲とかはあまりにも距離が離れていますので入っていませんが、それ以外 の、四日市や伊勢ぐらいまでは入っています。実際、医師が35名で、診療所が23、病院が ４です。 　三重県の場合、診療所での分娩が７割ぐらいを占めています。７割の分娩をしている診 療所のうちの約半分が一応登録医になってくれています。そういう意味で、このオープン システムの本来の目的というか、地域型のオープンシステムとしては、働いている産科の 医師の効率的な活用とか、本来のオープン化だけでなく、診療所の医師の診療レベルの向 上、地域における産科医療の標準化など、診療内容をオープンにすることが地域としては いちばん大きなメリットになるのではないか。それに向けて、症例検討会とかをやってい く。オープン病院と登録医だけではなくて、地域の医師会、医会の理解と協力が必ず必要 だと思います。 　幸い、三重県の場合、大学の医学部が１つしかない。それから、三重県の産婦人科医の 大体８割ぐらい、９割近くは三重大学の同門会とか、比較的単一の産科構成ということで、 ある程度方向が決まれば、医界と大学が協力すれば、かなりスムーズに行くのではないか。 これは大学がたくさんあるような所とは違う。東京都ではこのようなことは難しいかもし れません。東京都のような、大きな病院がたくさんある所とは違う形の地域型のシステム を作るということです。 　そういう意味で、今後、オープン病院は大学だけではなくて、地域の周産期医療センタ ーが５つぐらいありますから、医師がある程度いるといっても、全てのことが出来るほど マンパワーはありませんから、リスクの程度に応じて、中リスクはそういう所、ローリス クは診療所、ハイリスクは大学あるいは周産期医療センターというように、県全体をリス クに応じたオープン病院でカバーする。そういうことを将来やっていかないといけないの ではないかと思っています。 　そのようなことを医療側がするわけですが、もう１つ大事なのは患者です。行政ももち ろん理解してもらわなければいけませんが、患者がこういうシステムなり、自分たちの出 産というものが実際どういうものかを理解する必要があると思います。そういう意味で、 学会や医会が行っている公開講座が大事なのですが、我々オープン病院自身がやはり努力 をしていく必要があると思っています。 　内容に関しては、ここに書いてあるものを読んでいただければと思います。将来に関し ては、行政にもお願いしたいと思いますが、本日の後半のお話になると思いますが、この 事業は全国で８地区しか行っていないわけです。実際、モデル事業をしている東京や静岡 にしても、オープン病院に乗ってお産をしている施設は１割にもいっていないと思います。 その中で、この事業をどのように将来の日本の周産期医療の中で位置づけていくのか、全 部こういう方向でいくのか、もっと違う方向にいくのかというようなことをお話していた だきたいと思います。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。続いて、滋賀県の方、お願いします。 ○滋賀県（要石）　 滋賀県は、行政から先に報告させていただきます。資料の55頁に、全体の事業の概要が あります。滋賀県は、平成18年度からこの事業に参加させていただいています。すでに、 平成17年度より別の補助金を使って、滋賀医大で産科オープンシステムのモデル事業が実 施されています。実際に、現在の登録患者数としては25件で、既に分娩が終わられた方が 16件という状況です。オープン病院の連絡協議会なども、今年度、滋賀医大と一緒に実施 させていただきました。住民への周知、啓発としては、母子健康手帳の別冊のところに妊 娠のリスクスコア表を載せて活用させていただいています。また、講演会として、「崩壊す る周産期医療〜どうするこれからのお産〜」ということで、妊娠リスクスコアの紹介と産 科オープンシステムについて、市民の方に一般公開して研修会を実施していただいていま す。 　41頁に、滋賀県の地域の状況と課題があります。滋賀県の分娩を取り扱う病院・診療所・ 助産所は、平成17年の実数として病院19、診療所24、助産所７ということで、実際、有 床の助産所は２カ所です。分娩の割合いとして、全国と少し違うところは、病院が43.4％、 診療所が56％で、診療所で出産される割合いが多いことが滋賀県の特徴かと思われます。 　平成18年は、分娩を取り扱う施設数として、先ほどからいろいろな所からも問題に挙が っていますが、相次いで病院の産科の閉鎖、縮小が進んでいまして、この５年間に８カ所 閉鎖・縮小しました。平成18年度も、２カ所の病院で分娩を中止されていまして、平成19 年の４月からは、550ぐらいの分娩を取り扱っている彦根市立病院が分娩を中止されるとい うことです。そこの市は病院と診療所が１カ所ずつしかなかったのですが、そこが閉鎖さ れるということで、もう既に周りの周産期の医療機関にも影響が出ているという状況です。 　それから開業の診療所ですが、そこも医師が１人という所が85％、また高齢化傾向にあ って医師の７割が50歳以上の方であること、それから病院では２人以下の病院が約６割と いうことです。また、医師不足の影響で過酷な労働状態になって、閉鎖された病院の周辺 の医療機関にも、そういった影響が出てきています。また、高齢出産や不妊といったリス クの高い妊婦も増加していますし、低出生体重児も多くなってきている状況で、ますます ハイリスクを取り巻く周産期医療は大変な状況になってきています。 　具体的な分娩のモデル事業の実施については、また滋賀医大の先生から報告していただ きますが、今後、このモデル事業を実施する上で工夫する点として、２）の（２）の所で すが、住民への普及、啓発や、このような妊娠リスクのことをもっと積極的に啓発してい きたいと思います。実際に、この事業に参加していただいた診療所の先生方を混じえた研 修会も実施していきたいと思っています。また、東京都が実施されているような利用者側 へのアンケートを実施して、事業評価をしていければいいと思っています。 　42頁です。滋賀医大では、現在、セミオープンで実施していますが、オープン化に向け ての課題として、細かいことはまた先生から報告願いたいと思っています。実際には、分 娩を取り扱う診療所の先生は、ほとんどが１名ということで参加していただいていますの で、現実的に夜間や緊急時に分娩に立ち会うことは難しく、すべて有床の診療所の先生が 登録されていますので、そういった状態で、なかなかオープン化に向けては難しい課題が あります。また、連携や、距離的にあまり遠い所にありますと、滋賀県も琵琶湖を挟んで ぐるっとありますので、あまり遠い距離の所では、なかなかこういったオープン化は進ま ないのではないかと思っています。 　「その他」のところに、全体的なことを書かせていただいています。今後、ほかの地域 にも普及していきたいとは思っているのですが、受入れ側となる病院がどうしても医師が 不足している状況で、いまの状況で手いっぱいの中で、なかなか推進していくことが困難 な状況です。緊急的に全体的な医師確保の問題と同時に、機能させていくことが必要だな と思っています。 　ハイリスクを扱う病院の先生方からいろいろと聞いているのですが、そういった機能分 担を明確にしていくことも１つ必要なのですが、あとはハイリスクの分娩加算についても、 勤務医になかなか還元されていないことが大きな問題になっていると思われます。また、 オープン病院では、どうしてもリスクの高い妊婦を登録して受け入れていただくことにな っていまして、滋賀医大でも大変苦労していただいているのですが、新生児の受入れベッ ド数がどうしても不足してしまって、ＮＩＣＵの収容ができないために、登録されていて も他の施設に送らざるを得ない状況も発生していまして、そういった問題が今後の課題と なっています。 　あとは、登録助産所として、滋賀県の場合は助産所も登録していただいているのですが、 実際には、いまのところ分娩をされた方はいません。助産所で分娩を希望する方は、家庭 的な雰囲気の中で自然な分娩でリスクも低いと、ということで、なかなか活用されにくい 現状もあるのかなと思われますが、登録をするということで助産所にも関心をもっていた だいて、一緒にこれから地域と連携するという意味で助産所も一緒に入っていただいて、 周産期にとっては助産師さんも重要な役割を果たしていただいています。そういった意味 で、一緒に考えていくスタッフとして、引き続きこういった登録は有効かなと思っていま す。 　登録の先生方からも、安全を重視しているということで、リスクの高い人の対応につい て、開業医の立場でいうとオープンシステムという取組みはすごい心強いということをよ く聞いています。利用者の方については、立ち会ってもらえた方については、すごく安心 感があったという声も聞いていますので、今後そういった部分について、またまとめてい って、より推進できるようにしていきたいと思っています。 ○滋賀医科大学（喜多）　 私からは、実施状況について報告します。今回の事業に参加させていただく前に、実は 平成17年度から、このようなオープンモデルという形で、独自に行っていました。といい ますのも、この３年間に我々の関連施設から母胎死亡が２例、それから双胎妊娠だったの ですが、診療所から我々の施設に紹介されたときには既に子宮破裂を生じていまして、胎 児２名とも亡なってしまったという出来事がありました。我々はそこで考えたことは、本 当にそのような症例はリスクがなかったのか、開業医・診療所で扱うには本当にリスクが なかったのかということを見直しまして、本日指摘していただいている愛育病院の中林先 生にいろいろご指導いただきまして、こういうリスクスコアを作りました。確かに、我々 産科医はまだ若手が多いです。一般の診療所の先生方は、それだけ技術・知識を持ってお られるのですが、我々のいちばんの武器は人出があること、それと集中治療部を充実した、 そういう集中管理ができるということで、そういう試みを平成17年度からさせていただき ました。 　昨年度の４月から参加させていただいていますが、ちょうど昨年の１月から12月31日 時点までの資料を、簡単に説明させていただきます。44頁ですが、23施設の産婦人科に登 録していただきました。ただし、このうち21施設は、すべて分娩を自施設にて取り扱って おられます。先ほど県からも報告がありましたが、助産師４名に登録していただいている のですが、いまのところ登録症例はありません。 　その下に、滋賀県の地図で、登録施設の所在地を記しています。主に、我々の県は真ん 中に琵琶湖がありますので、琵琶湖の南の地区、湖南地区を中心に、大体30分以内で我々 の所で分娩していただけるという医療圏になっています。 　実際に、45頁に、登録施設の３分の１から、25症例をいただきました。それぞれの診断 名の内訳等と書いてありますが、いちばん右端に妊娠リスクスコアを記しています。これ は、中林先生方が厚労省の研究でされたリスクスコアの妊娠の評価に準じて行っています。 　46頁ですが、０〜１点を低リスク、２〜３点を中等度リスク、４点以上をハイリスクと、 それぞれ妊娠初期と妊娠中期以降の母体の基本情報と、妊娠中のいろいろな偶発症・合併 症などを点数化していくことになっています。本日は資料がなくて申し訳ありません。こ れでいくと、我々の施設に紹介いただいたのは、平均6.02という、比較的ハイリスクの症 例をご紹介していただいていることがわかります。 　46頁の下段には、この25症例の妊娠リスクスコアの分布を示しています。やはり、ハイ リスクが25症例中15症例と、比較的リスクの高い症例を報告いただいています。 　47頁には、実際に分娩が終了した16症例を記載させていただきました。そのうち、リス クがあるということで、どうしても帝王切開が９例となっています。経膣分娩は７症例。 出生子数は計19症例ありましたが、ＮＩＣＵの管理は６症例、単胎の１症例と双胎の３症 例を管理しています。１症例は、先天性の奇型がありました。分娩時の出血量は大体平均 907mlですが、帝王切開のときに増えてしまいますので平均量は上がるのですが、幸いな がら１例も分娩時に輸血せずに、この症例は終わっています。ただし、いちばん最後のと ころですが、実際にオープンシステムに登録していただいた先生に分娩時に立ち会ってい ただいたのは、３症例でした。やはり、25施設のうち23施設で分娩を取り扱っているとい うことで、問題点としても後で挙げています。 　その間、オープンシステムをしたからといって、これがあったということを断定するこ とは難しいのですが、岡山大学の平松教授がおっしゃったように、我々の施設でもＮＩＣ Ｕの絶対的不足です。６床しかありませんし、ＧＣＵのベッドが１床もありません。その ために、オープン登録症例２症例を含む11症例を、昨年の１月から12月まで院外の母体 搬送という形にさせていただきました。先ほど県からの報告もありましたように、やはり 滋賀県の中ではＮＩＣＵのベッドが絶対的に不足しています。ここに示している周産母子 センターの大津赤十字病院でＮＩＣＵが満床になった場合には、残念ながら京都、大阪と、 他府県に母体搬送をするケースも生じてまいります。 　最後のところですが、１年間を通じて我々が感じたオープンシステムの問題点ですが、 これは開業医からもいろいろ意見がありましたが、やはりどのような症例を登録していい のか、どれを紹介していいのかという明快なラインはないということをよく指摘いただき ます。とりあえず、我々のところで何とかハイリスクは管理させていただこうということ で、積極的に受けているのが実情です。 　分娩の取扱い方法のいろいろな違いや、先ほども申しましたように実際のところ立ち会 いが３症例しかありませんでした。やはり、自施設での分娩をされているということで、 どうしても先生方の忙しい中、こちらに赴いてお産に立ち会っていただくというのは厳し い状況かなとも考えています。 　最後のところですが、再度申しますが、ＮＩＣＵの絶対的な不足は、やはり母児のリス クにも直結するようなものであると。母体のみの重症疾患であれば、我々は可能な限りす べて受け入れることを原則としているのですが、そこに児が入ってしまうと、どうしても 児の管理と母体の管理が並行して行われる必要がありますので、いろいろな問題点がここ で生じてくるという状況です。滋賀県からは以上です。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございました。それでは、広島県の方、お願いします。 ○広島県（坂本）　 まず、57頁の事業の概要について、簡単に説明させていただきます。広島県では、平成 18年度からこのモデル事業を実施することとしていますが、実際に事業を開始したのは平 成18年７月１日からとなっています。事業実績としては、セミオープンシステムで事業を 行っていますので、セミオープンシステムでの分娩数が２件となっています。総合周産期 母子医療センターである県立広島病院を産科オープン病院として実施しています。現在、 登録施設数としては、病院が１、診療所が６、計７医療施設が登録していますが、いずれ も分娩を取り扱っていない施設となっています。 　オープン病院化連絡協議会ですが、委員として、県とオープン病院である県立広島病院、 それから登録医療機関の代表、広島大学、医師会、産婦人科医会、地域周産期母子医療セ ンターからも参加していただいています。加えて、県民代表の方ということで、育児サー クルなどをしておられるお母さんにも参加していただいて、計11名となっています。連絡 協議会の開催日としては、８月28日に第１回目を開催しまして、２回目を３月19日に開 催する予定にしています。 　資料50頁、広島県の産科医療の状況と課題ですが、広島県も他県と同じように、産科医 師不足や分娩を取り扱う医療機関は減ってきているのが現状です。県全体としては、産科・ 産婦人科を標榜する病院、診療所、助産所が170カ所ありますが、そのうち妊婦健診を行 っている施設が80.6％、137施設となっています。分娩を取り扱う施設が、79施設、46.5％ で、半数に満たない状況になっています。分娩件数は、病院と診療所はほぼ同じで、助産 所の分娩割合はわずか0.2％という状況です。 　オープン病院化モデル事業は広島市を中心として実施していますが、広島市では妊婦健 診及び分娩を行っている施設の割合が県平均より共に低く、特に診療所において低くなっ ている状況です。 　分娩を取り扱う施設は都市部に集中していまして、中山間地域では不足しているという ことで、地域偏在がみられる状況です。都市部においても、分娩を取り扱わない診療所が 多く、分娩を取り扱う病院、診療所においては、非常に分娩が集中することもあり、産科 医師の過重労働が問題になっています。 　さらに、産科医師の高齢化や看護師の内診問題などの影響で、分娩の取扱いの中止を検 討している診療所がいくつかありまして、県で調査をしたのですが、分娩の継続があと５ 年ぐらいだろうかと考えている施設が２割ぐらいということで、近い将来、分娩を取り扱 う施設は確実に減少するような見込みがあります。 　産科を志望する医師は、本県においても少数で、その多くが女性医師であることは、全 国的な傾向と同様となっています。 　産科医師不足や分娩取扱い機関の減少に対して、広島県地域保健対策協議会といいまし て、県、医師会、広島大学等で構成する協議会において、産科医療資源の集約化・重点化 などについても検討しているところです。 　併せて、広島大学でも、産科医師の再配置を検討していまして、今年度中にも中間案が 出される予定です。その結果として、分娩を取り扱う病院が集約化される形になりますの で、いくつかの病院で分娩が中止される可能性が出てくると思います。 　県としては、このモデル事業で病診連携や病病連携というようなシステムを構築し、こ のモデル事業の成果を踏まえて、県内の他の地域でもオープン化を進めていけるように検 討していきたいと考えています。そのために、集約化・重点化でオープン化を進めるに当 たって、オープン病院には今後分娩が集中して、分娩数が増加してくることが考えられま すので、オープン病院に対する設備整備のための補助金交付なども検討していただきたい と思っています。 　具体的な事業の実施状況については、県立広島病院の先生からお願いします。 ○県立広島病院（上田）　 それでは、補足させていただきます。広島県の場合は、７月１日に登録医療機関の方と の意見交換会を終了して、システムを決めました。私たちの場合には、妊娠初期に一度当 院へお出でいただいて、分娩予約を取っていただき、その後、診療所で引き続き健診して いただきます。そのような方を、この事業による分娩と定義しましたので、結局、時間が かなりずれてきまして、去年が２件、今年の１月は１件ですが、２月からは６件ありまし た。おそらく、いまの登録状況からすると、今後はずっと毎月５〜10件ぐらいの分娩が出 てくるだろうと思います。 　ただ皮肉なことに、数年前までは非常に当科のベッドの回転が窮屈でして、分娩をご希 望の方が妊娠10週ぐらいまででないと予約が取れない状況でした。そのような状況でモデ ル事業がありますと、モデル事業の方は一般の予約とは別枠だということで、非常に事業 の位置付けがクリアカットなのですが、ここ１、２年、産科で使えるベッド数が増えてき ました。そうすると、妊娠初期に厳しい分娩予約、患者側から見れば制限ですが、それを しなくても、分娩の患者をお引受けできるという状況になってしまったのです。例えば、 この事業とは全く別に、妊娠30週ぐらいまで診療所で診ておられた患者さんが初めて現れ て、分娩を引き受けるということが可能になりました。そうすると、この事業の方とそう でない方が混在してきまして、特に事業の方でなくても、健診は診療所あるいは病院で、 分娩は当院でという方が増えているのは、事実です。 　考えてみますと、受け入れのほうが受け入れるキャパシティーさえあれば、無理に事業 などといわなくても、自然とセミオープンの場合はそのような形になれるのかなというこ とを、最近考えています。 　資料の52頁３）ですが、現在、当院ではセミオープンということで行っているのですが、 これは特にオープンということで行う上で、何か大きな支障があるわけではなくて、いろ いろとお聞きしても、診ている先生が出向いて分娩をしたいと希望する方がいらっしゃい ませんので、セミオープンということで行っています。おそらく、今後もしばらくセミオ ープンという形になるのだろうと思います。 　現在、当院でずっと健診している患者さんが、このシステムによってほかの所で健診を していただくようになるかという問題なのですが、現在のところは比較的登録医療機関も 地域的に当院と近い病院ではなくて、結構物理的に離れているので、例えば、当院に近い からということで当院に健診に来られて分娩もしている患者さんを、そちらに紹介するの は必ずしも簡単ではありません。今年の春に、当院の近くに診療所が新規に開院する予定 がありますので、物理的に近い所でそのような診療所があれば、いままで当院で健診して いた患者さんをそちらへ紹介することも可能になってくるかと思います。 　先ほども申しましたように、この事業やそれ以外も含めて、最近はかなり健診は診療所 という方が増えてきましたので、昨年、分娩数はかなり増加したのですが、確かに我々の 実感としては、外来の負担といいますか、物理的な健診の時間は減っているように感じて います。以上です。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。続いて、宮城県の方、お願いします。 ○宮城県（伊藤）　 それでは、行政から説明します。53頁で、概要を説明したいと思います。当事業の対象 としまして、仙台赤十字病院に対して補助をしている事業となっています。事業の開始は、 平成17年10月１日です。事業の実績としましては、本県のセミオープンシステムとして、 仙台市の下記の６つの周産期医療施設でこのシステムを採用していまして、すでに1,000 件程度の実績があります。それから、セミオープンシステムを利用した診療所ですが、登 録は診療所42、病院１ですが、31施設となっています。オープン病院化連絡協議会の組織 ですが、これについては、補助としては仙台赤十字病院にしているのですが、関係６病院 の先生と関係診療所の代表者が出て協議しています。以上が概要です。 　次に、本県の状況と課題を挙げましたが、15頁に地図と一緒にまとめて提出させていた だきました。左上にありますように、産婦人科医数としては著しい減少にはなっていない のですが、地図をご覧いただくと仙台が中心にありまして、ここに142人と集中していま す。面積的には、北と南がかなり広いのですが、地域によっては２、３人ということで、 ほとんど産科医がいない、偏在が著しい県となっています。 　そういう意味で、三次医療施設も仙台市に仙台赤十字病院、県立こども病院、東北大学 病院の３つがありますが、その他の地域は三次医療ができないということですので、どう しても搬送によるリスクが出てしまう状況になっています。 　モデル事業ですが、これは先ほども申しましたように25％ぐらいがセミオープンシステ ムですが、本県の場合はハイリスクをセミオープンシステムの対象にする状況にはなって いませんで、機能分担という意味でのセミオープンシステムということになっています。 　「工夫している点」ですが、産婦人科医の面と助産師会ということで、それぞれ検討し ていただいていまして、それぞれの専門分野で問題点等を出し合っているところです。 　「今後モデル事業を継続するための課題」ですが、先ほど申し上げましたように、宮城 県は偏在が著しいものですから、今後、重点化・集約化の話もありますので、連携強化病 院等を指定した際に、そこを中心とした新たなオープンシステムを作れればと考えていま す。 　「セミオープンの地域のオープン化に向けての課題」ですが、本県のセミオープンシス テムの場合、すべて診療所の先生の立ち会いがない状況で行っていますが、これを無理に 立ち会っていただくのは難しいので、希望がある場合は検討していく必要があると思いま すが、いまのところはなかなか難しいようですので、このままの形で進んでいかざるを得 ないのかと思われます。 　以上が、本県の概要とセミオープンシステムの概要です。あとは、医療機関からお願い します。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 いま伊藤さんからお話がありましたが、各施設にアンケートを取って、昨日までに集ま ったものの集計を、細かく数でお示ししたいと思います。平成18年の１年間で仙台市内で は約9,500のお産があったのですが、そのうち６病院で4,475のお産を扱っています。そ の間、セミオープンシステムに登録された方が1,500人ほどいまして、そのうちの730名 が、去年お産になっています。仙台市の医師会と６病院が契約するような形のセミオープ ンシステムを取っていますので、仙台市の医師会に所属している診療所は、すべて対象の 診療機関になります。そのうちの31施設で、このセミオープンシステムを利用されていま す。 　各施設によって、利用した妊婦の数は数人から、多い所で200人を超える所も出ていま す。病院も、やはり扱っている妊婦の内容と立地条件によって、かなりセミオープンの割 合が変わっています。国分町に有名な病院があるのですが、その施設では900以上のお産 があるのですが、お産そのものが比較的ローリスクのものを扱っています。周囲にもたく さんの診療所がありますので、そこでは積極的に分娩を希望されてきた妊婦を、診療所に 逆紹介するような形で、できるだけオープンシステムをセミオープンにすると。大体７、 ８割ぐらいがセミオープンシステムに乗っています。それまでは、午前中の外来が午後１、 ２時までかかっていたものが、いまはもう12時前には終わるというような状況を聞いてい ます。 　我々の施設は、やはり三次施設ということで、かなりハイリスクも扱っていますし、あ まり地域に診療所がないものですから、うちでお産をしたいという方は、やはり前回がハ イリスクでそのリピーターの方や周辺の地域の方がほとんどなものですから、なかなかこ ちらから逆紹介というのは難しいと思います。ただ、市内で勤めている方などが診療所か ら紹介されて来るということで、確実にいま利用する方は増えていまして、大体５〜10％ ぐらいになってきている状況です。 　それから、産婦人科の医師は数の上ではあまり減っていないようですけれども、実働し ている人数はかなり減っています。１人病欠が出たのですが、何とか大学から補充はして いただいていますが、我々の施設もかなり厳しい状況が続いています。いままで産休子育 てでお休みされていた女性医師を、常勤に近い形で雇用できるような体制を整えて、院内 保育所の開設に向けて整備をしています。現在１名、４月からもう１名の女性医師が、我々 の施設に来ていただけることになりました。ただ、どうしても日中だけの診療ですので、 当直明けの我々の軽減負担にはなるのですが、夜当直する人間が増えませんので、当直の 回数の軽減までには至らないということで、その辺りの人材確保はまだ難しいのかなと思 っています。以上です。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございました。ひと通り、各県から報告をいただきました。これから意見交 換に入っていきたいと思います。１時間程ありますが、適宜と言うと議論がいろいろある かもしれませんので、３つぐらいに分けていきたいと思います。 　１点目は、セミオープンやオープン化事業は、今後進めていくべきものであるのかどう か。つまり、厚生労働省としても、大臣アピールの中でも研究をしていくとのみいってい ます。いまはモデル事業の段階ですが、更に進めていくのか、やはり無理なのかどうなの かを見極めていくということです。また、現在各県で行っていただいているところを見ま すと、セミオープンは随分行っているようなのですが、オープンのほうはまだまだ、むし ろなかなか難しいのではないかという意見もありますので、全般的にその辺りについて、 課題はある程度進めていくべきなのかどうなのかという総論的なことをお聞きしたいと思 います。 　２つ目は、折角、各県から先進的な取組みを含めていろいろと報告がありましたので、 更に各県ごとにもう少し詳しく聞きたいこともあると思いますので、そういうことを議論 いただければと思います。 　最後に３つ目は、特に国に言いたいことがたくさんあると思いますので、それを我々と してもお聞きして、今日の会を終わりにしたいと思っています。 　ただ、１点だけお願いなのですが、今日の会議はオープン化の話ですので、産科医療全 般の話で、医者が足りない、何とかしてくれという話をしていただいても結構なのですが、 オープン化に焦点を絞って議論いただければと思います。 　それでは、まず１点目のオープン化を進めていくべきかについて、総論的な印象で、東 京都の中林先生お願いします。 ○愛育病院（中林）　 オープン化を考えるときに、やはり長期的な観点と短期的な観点をもつべきだと思いま す。なぜこのオープン化が必要かというと、現在は産婦人科になる若い人が選ぶ道は、勤 務医になって、劣悪な環境で、安い給料で、月に何回も当直をしてという道を選ぶか、ま たは開業医になって、お金は少し裕福だが24時間365日、かつ、何億かの莫大な資産を投 下するような有床診療所の道を選ぶか、この２つがメインなのです。あえてもう１ついえ ば、ビル診、無床診療所なのですが、それは比較的少ないです。 　この２つを見ますと、いまの若い人がどちらを選ぶかというと、両方とも選びたくない のですね。ですから、産婦人科は減っているのです。大臣は分娩が減ったから減っていて いいのだと言いますが、医師全体はこの50年で３倍に増えていますが、産婦人科医は微増 です。周産期などいろいろな分野に分かれてくれば、本来、産科医ももっと増えなければ いけません。分娩数が半分になったとしても、いまの２倍ぐらいに増えなければいけない のに増えていないというのは、若い人が産科医を嫌らっている。産科が大好きな人でも、 そんな生活はしたくないと。 　ところが、そのような人たちが、いま愛育病院に随分集まっていただいているのは、宗 田先生のようにクリニックをやりながら妊婦健診をどんどんやって、分娩のときは愛育に 送って、時間があれば行くというセミオープンを行ったり、また坂元先生のように全部自 分が診て98％の立会い率で、年間100件以上の分娩に立ち会う方がいます。その先生にと っては、昼も夜もないけれども、安全な医療が愛育病院で提供できて自分もそれにアテン ドできる、本当に産科が好きな人ですね。 　これからの産科医は、若い人にとってそういう道が継続してできていれば、選択肢が増 えるのですね。そして、いざ自分が休みを取るときは、愛育病院に任せるということがで きますので、自分のＱＯＬが保て、かつ、ある程度頑張れば収入が増える、そういう道を 選びたい若い人が多いのですね。ですから、そういう道をこれから10年、20年後に残して おかないと、いくら産科は良い、面白いと言っても集まるはずがありません。若い人は敏 感ですから、行ってみたらこんなひどい所か、と言ってみんな辞めてしまうわけです。で すから、初期研修が始まってからますます産科は減ってきました。やはり、夢を与えるよ うなシステムを我々が作ってあげていないところが、いままでの私たちが最も反省しなけ ればいけない点だろうと思います。 　50代の人が、我々こんなにやってきたのだから若い人もやれと言っても、みんなそんな に無理したくないですね。ですから、あと10年か20年すれば、これまでの施設の多くは 閉院していくわけですから、若い人のためのシステムは継続して作らなければいけない。 それには、例えば広島の上田先生の病院で勤務していた医師が近くで開業して、そこでオ ープンシステムを行うとか、うちの近くでも今度オープンシステムでやりたいという医師 も増えてきました。ですが、このままだといまに産科医がいなくなって、不妊症医か婦人 科医しかいなくなりますね。それはよろしくないと思いますので、大変長期的な意味で、 この事業を考えていくべきだと思います。 　短期的には、医師が偏在している場所と医師が絶対的に少ない所とありますので、それ はそこの地区でとりあえずセミオープンをやりながら、その中でオープンシステムが育つ のを待つとか、セミオープンを中心にやろうとか、ハイリスクはこちらでやろうとかを選 択していけばいいのです。私はセミオープンは三次でなくて、むしろ二次病院の産科医が ４、５名いる所で、周りの先生方も二次医療圏でやっていただいたほうがずっといいと思 います。二次病院がいま疲弊していますので、そこにいかに二次病院を確保して、開業の 診療所がアテンドして手伝って、そこで１つのコミュニティーをつくる、それで困ったら 三次に運ぶというようにしないと、我々のような三次が全部行ったらやはり大変だと思い ます。そのような形で進んでいけば、すみ分けができます。そのためには、ローリスク、 ハイリスクを分けながらやるといったことを、社会的にも我々も、概念をもって広報して いくことが、いまいちばん大事だと思います。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。ほかの先生や行政の方はいかがですか。 ○岡山大学病院（平松） 　私も続けるべきだと思います。いま中林先生は、若い人のことを言いましたが、岡山の 例を見ても、いまは産婦人科医の４割が60歳以上で、若い世代はほとんどが女性ばかりで す。それから、看護師の内診問題などで、同門関係者でもどんどんお産するのをやめる先 生が出てきています。その中で、このようなシステムをやることによって、もうお産をや めようかという先生などでも、お産を大学でやるなら健診は自分の所でしようという人が 出てきていますので、急激に産婦人科医が増える見通しのない現状では、もうお産をやめ ようかという先生方のパワーも使わないと崩壊してしまいますので、私は続けたほうがい いと思います。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 全く同感なのですが、先ほど中林先生がおっしゃったようにオープンシステムだけであ る程度収入を得ようと思うと、分娩に立ち会ってもらうことが必要ですね。ですから、現 行の分娩費用の考えのままでいきますと、先ほどの15万のうちの半分なら安いという話が ありましたが、そういう中で公的病院は上げられないというようなことをおっしゃったと 思います。オープンシステムで分娩するということは、例えば診療所で医師が１人の所で お産するのと、オープン病院の医師あるいは麻酔科とかＮＩＣＵがある所でお産をする場 合を比べると、人間の数だけを考えても、分娩自体の料金のお産の中で占める割合があま りにも低すぎて、例えば分娩料が15万で、先生のところが１週間入院してお産をして40 万ぐらいかかるわけですね。そのうちの、いちばん肝心な分娩にたった15万円しか掛けて いないという発想が、そもそもおかしいわけです。そこを変えていかないと、このオープ ンシステムで複数の医師が立ち会って安全なお産をするという発想は保てないわけです。 このままいって、同じ分娩料金でそのまま２人の医師が立ち会うと、ますます医師の過重 労働になって負担を強いるばかりになります。 　ですから、先ほどの坂元先生が100件のお産をオープンシステムでして成り立っている のは、彼のところは健診料金が非常に高いわけですよね。先生の所の分娩料金だけではな くて、健診料などでもっているわけです。しかし、普通の診療所の開業の先生は、特に地 方は、そんな１回健診して何万も取ることはできないわけですから、やはり分娩そのもの の価値というものをもう少し全体に認めるという、安全性というのは、やはりただではな いということをもっとはっきり分かっていただいて、安全なものだから高くても買う、安 全性を重視しない人は安い所が選べるという選択を、患者自身が本当に自分のリスクを知 って選択する。そういう意味で、リスクスコアがあるのだということを市民に理解しても らう努力を我々はする必要がありますし、行政的にもやはりしていただきたいと思います。 ○愛育病院（中林）　 ちなみに、分娩費の話ですが、アメリカでのドクターフィーは、平均的なドクターで約 2,000ドルですので、日本でいうと20万円が分娩に立ち会ったドクターに入ります。ただ、 分娩全体の費用は、２泊３日で約100万円ですね。レジデントや検査費や病院に払う費用 も含めて100万円ですが、ドクターが付き合うことによるドクターフィーは20万円です。 ですから、その20万円が日本で全部そのままかというと少し難しいので、私は分娩に立ち 会ったドクターに10万円ぐらい、そこに一緒にいたレジデントに5万円ぐらいがよいので はないかと考えています。当院では分娩費と介助料も入れて大体38〜40万ぐらいいただい ています。そのぐらい分娩時にいただかないと、アテンドしたドクターへ応援医師手当て を病院から出しているのですが、やはりある程度分娩料を高くして、オープンで来ている 先生方には謝礼を差し上げることにしています。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 先生の所は、分娩に立ち会ったら、愛育病院の医師にも半分払うのですか。 ○愛育病院（中林）　 　いや、それをしていないので、当直料を夜勤手当として4〜6万円払っています。それが、 今度は、勤務医にもドクターフィーを出すようにしてくれという声がだんだん出てきます ので、ドクターフィーを１例につきいくらということを考えていこうと思っています。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　　 それに関しては、三重大学の場合は、院長にはよく理解していただいているのですが、 オープンシステムで分娩をした患者に関しては、登録医が立ち会えば分娩料の半分という のが普通ですね。病院の当直医師が立ち会った場合には、登録医が来て一緒に分娩をした 場合は１万円、登録医が立ち会わないセミオープンで普通の分娩と同じ従来のような形で、 オープンシステムに乗ってお産した人に関しては、一応5,000円をオープン病院の医師に 支払って頂けるように４月１日からの予定で、いま規則を作る方向で進めています。です から、国立大学といっても独法化して、ある程度そういうものは自由になっているので、 １万円と5,000円が十分とは思いませんが、ゼロよりはましなので、オープン病院の医師 の負担が増えるだけというのは、やはりこのシステムが発展しない原因になると思うので、 その辺りはほかの所も考えていただきたいと思います。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。各県の状況に入りつつあるのですが、ほかに１番目の総論的な ところで何かありますか。皆さん推進派の方々ばかりなので、特にないのかと思いますが。 ○滋賀医科大学（喜多）　 先ほど中林先生がおっしゃったように、長期的なということであるのなら、基幹病院な どにオープン化していただく。現在は、ターシャリーセンターに集まってしまって、そこ でこのようなオープン事業を行っているということで、いつかはその中で破綻がきてしま うと思います。ですから、実際にそのような基幹病院が逆にいま疲弊しているような状況 下で、代替りといったらおかしいですが、ターシャリーセンターがその役を担っている状 況ですね。やはり、長期的にこの事業をやるのでしたら、移行していくような方策を立て なければ、この先は見えてこないのではないかと思います。 ○医療安全推進室長　 それは、三次病院を中心にオープン化を進めるという意味でしょうか。 ○滋賀医科大学（喜多）　 二次病院です。長期的にこういうモデルをやるとするなら、三次病院になってしまうと、 先ほどの岡山大学の話もありましたし、そのようなことが起こってくるのではないかと思 います。我々の所でも収容できないようなことが起こってくると思うのですが。 ○愛育病院（中林）　 愛育病院では産科医が10名であったら、1,500件と年間の分娩数を決めて、それ以上は お断わりする形にしています。そうすると、当然そのお断わりされた方々が次に行く病院 がなければいけません。ですから、今度は二次病院がオープンをやっていただくようにな りますが、そのためには開業の先生方が集まるか、または二次病院が産科医を集めてお産 をやっていただかないと、オープンは更に広がっていかないだろうと思います。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 仙台は６病院が一緒になってやっているのですが、結局、分娩をやめる施設が増えてき て、行く場所がなくなった人たちを受け入れようということで、やむなくやったシステム なのです。６つとも全部お産が増えてしまって、そろそろ物理的な限界が見えてきていま す。今年も、たぶん２つの病院でお産をやめるような話が出ていますので、そうなるとも うパンクしてしまいます。やはり、二次病院ももういっぱいと、じゃあどこへ持っていく のかということで、やはりいままでのシステムを破るような何かもっと大きなバースセン ターをつくるとか、何か考えないと、特に地方の人がいないところでは、もう対応できな いような状況になりつつあると思います。 　東京だったら、先生の所は1,500でやめられても、ほかにまた行き先があると思うので すが、仙台ではもう病院の行き先がなくなっている状況です。 ○愛育病院（中林）　 私どもも、バースセンター構想というのが、大変よろしいのではないかと思います。栃木 のある大学出身の方が、ご自分ほか２、３名の産科医と、助産師10名、看護師15名ぐら いで、年間700ぐらいのローリスク分娩を行っています。それは、助産師外来を利用して、 ハイリスクになればすぐ母体搬送しますが、分娩も主に助産師が管理する形の病院をつく って、大変うまくいっています。ですから、そういう病院もローリスクに限って診るよう にして、産科医が少ないので助産師を多くしていけば、とりあえずは帝王切開ができれば いいわけです。ローリスクの分娩を中心としたバースセンターをつくっていかないといけ ないのではないかと思います。そうすると、現在助産師たちの有効活用や、有効活用とい っても１人でお産をする時代ではありませんので、そういった産科医の下で10人、15人の 助産師が集まってローリスクをするといった方法が、助産師会としても望んでいますし、 我々もそのように医師と一緒にできたほうがいいのだろうと思います。そのような政策の 推進をしていただきたいと考えています。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございます。ほかに何かありますか。そうしますと、１点目は当然ですが、 このオープン化やセミオープンが非常に重要なもので、特に二次病院を中心にまずは進め ていくべきだろうと。ただ、非常に先進的な宮城県でも限界に達していますので、もう少 し新しいものも更に考えていく必要があるということかと思います。 　２つ目ですが、もう少し個別具体的に、実際やっていく上でのいろいろな工夫等が各県 によっても違うと思いますので、その点についてご質問等あればお願いいたします。 ○愛育病院（中林）　 いま愛育病院が進めているのは逆紹介です。分娩数が一定の年間1500人になりますと、 外来が1日150人以上来るのです。そうすると、当院ではあふれますので、その妊婦さん たちを、当院の関連の診療所が14施設あるので、「この近くに行ってください。そのほう が待たなくて、外来の健診料も安いです」とか、「女性医師です」、「年輩の落ち着いた医師 です」、「若くて優しい医師です」とか、いろいろその病院の特徴を言って選んでいただく のです。そうしますと、外来が何とか回るのです。そうすると、当院は分娩と手術に特化 することができて、外来業務が非常に楽になるのです。そうしているうちに、「では、自分 は週１回当直してもいいですよ」とか、「週１回外来やってもいいですよ」という人が増え てきたので、当院の医師の人数は一定なのですが、マンパワーとしては増えてきていると いう感じで、何とか病院経営的にもよい方向に回っています。オープンシステムの医師な ども、ご自分の診療所よりは愛育病院にいる時間のほうが長く、戦力になっているという 状態があります。ですから、オープンシステムの利用の仕方で、うまく回りだせば回って いくと思います。ただ、東京はお互いの医療機関が近いというメリットがありますので、 都市部でそういうことはできますが、遠い所ではまたいろいろ問題があろうかと思います。 ○医療安全推進室長　 逆紹介のことについては、例えば宮城県とかはどのような感じですか。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 先ほどもお話しましたが、病院の立地条件というか、近距離の周りにどれぐらいの開業 の先生がいらっしゃるかによってだいぶ違ってきます。１つの施設では７割、８割がセミ オープンシステムに回っても、外来が本当に早く終わるという状況です。我々の総合周産 期センターではハイリスクはどうしても診なくてはいけませんので、なかなか減らせない。 あと、小林さんに１回来てもらって分かったと思うのですが、山の上にあって町から離れ ているものですから、地域の人に逆に「町まで行きなさい」と言うのは不可能なので、や はりうちで受けざるを得ない。痛し痒しというところで、結局、システムがあっても、そ れはうまく有効に我々の負担軽減にはつながらないというところだと思います。 ○愛育病院（中林）　 先生の所でやっている共通診療ノートですか、あれは便利ですね。東京でも今度作ろう かと思っているのです。 ○医療安全対策専門官　 静岡もあります。 ○愛育病院（中林）　 東北でやって、今度、静岡でも大体似たようなものができたんですね。何か検査のデー タや何かが袋に入れられたりするともっと便利かなと考えてるんですが。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 今度、もう少し大きくしようと思っているのです。少し小さすぎたものですから。 ○愛育病院（中林）　 そうですね。うちも少し大きいので、その中に検査データを入れて、どこへ行っても、 それを持っていける。母子手帳などだとデータの写し間違えとかがあるので、検査値を持 って母子手帳と同時にこれを持っていくと、診療の経過がわかると。本来はWebのほうが いいのでしょうが、まだそこまで行かないので、こういうのが便利かなと思っています。 ○医療安全推進室長　 こういう共通診療ノートを使われているのは、いまのところ静岡県と宮城県だけという ことでしょうか。ほかの所もそういう取組みはされているのですか。 ○県立広島病院（上田）　 一応、広島でもそれに類するものを考えています。 ○岡山大学病院（平松）　 それはまだ岡山では作っていないのですが、特にどういう点が便利になりますか。 ○愛育病院（中林）　 母子手帳だと記入の項目が少なくて、不便ですが、共通ノートですと、その週数のエコ ーとか、検査値とか、１回につき１頁ぐらいずつ使えるので便利ですね。母子手帳だと本 当に１回１行ですよね。特にセミオープンで病院へ送ろうということで、これをきっちり 書いてくださる先生は、我々はとても助かるのです。ですから、今度、厚労省で５回無料 になるようにしていますが、５回一定の所で書いて、そちらへ送ってくださったら、そこ に何万円か差し上げてもいいのではないかと思うぐらいです。例えば、そのように送って くださった診療所に、謝金が５万円ぐらい出るとかいうことになれば、妊婦健診をやるだ けで診療所は成り立ちます。病院も妊婦健診をしないで、その代わりきっちりとデータを 作ってくださるということになるといいのです。昨日開催した会議では、10いくつの登録 診療所のほとんど全部がそれをやりたいということでした。初めは初期の健診だけで丸投 げだったのですが、いまは大体36週まで診ているのです。 ○岡山大学病院（平松）　 いまは静岡のものを頂いていますが、例えば、これに仙台とか中林先生の所ですと、あ と何を付け加えたらいいとお考えですか。 ○愛育病院（中林）　 袋を付けようかと。ビニールではなくて、ファイルになっているようなもので、検査値 や写真フィルムを、そこにパッパッと放り込めるような、そのようなものがあって、コピ ーをしないでも、患者が必ず持つようなものをそこに入れておきなさいということで、持 たせようかといま考えています。 ○医療安全推進室長　 こういうのも１つの工夫だと思いますが、何かほかの点でもありますか。 ○滋賀医科大学（喜多）　 いろいろな都道府県でハイリスクと考える症例、その評価の方法、我々は一応、先ほど 申し上げましたように、中林先生や厚労省の半減期のスコアリングを使わせていただいて やっているのですが、例えば静岡県の場合は、ハイリスク妊婦の管理料を取れるような疾 患をハイリスクと定めておられますが、宮城県のほうとか、その辺はどういうふうになっ ているのでしょうか。それと逆紹介されて、ローリスクだと、こちらの医療サイドが持っ ていって、それを診療所に戻したりするような際、実際そのときに出産に何か大きなトラ ブルが生じて、再度、紹介されたというようなケースは実際あったのかどうか、その辺を お教え願いたいのですが。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 一応、去年、セミオープンで病院に分娩を紹介されてきた中で、途中で分娩側の施設で これをハイリスクだということで脱落した症例が約30例あります。仙台の場合、まず10 〜12週で受診していただいて、そこでまず１回チェックをして、あと20週ぐらいでもう一 度チェックをしてかけているのですが、その２回でいま大体30例。いろいろな勉強会でレ ベルアップを図っているのですが、例えばツインをセミオープンにしてほしいという先生 が出てきたりとか、まだその辺のところはもう少し教育をしっかりしていかなくてはいけ ないのか、レベルアップが必要かと思っています。 ○愛育病院（中林）　 ＭＤ双胎だとそれだけで５点というリスクになっているという認識が産科医自身少ない。 潜在的なリスクを知るということが軽視されて、明らかなリスクになってから送るという ことが多くて、潜在性のリスクに関する認識が甘いのです。それが日本での産科医療の欠 点だと思うので、是非、オランダとかニュージーランドとかが施行しているリスク評価を きちっとしていき、潜在性のリスクが高い妊婦をあらかじめきちんと周産期センターで診 るということは徹底したほうがいいと思います。 ○県立広島病院（上田）　 紹介してくださる医療機関の窓口を広げると、そういうことが起こると思うのです。で すから、とりあえず広島県の場合は、今回７施設で始めたのは、リスクについて共通な認 識が持てるだろうという前提のところからスタートして、今後どうなるかは別として、か なり県内を網羅するような形になると、おそらくそういう形が生まれてくると思うのです。 これは難しい問題だと思います。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 しかし、そういう県全体をカバーしてこそ、レベルアップにつながって行くのだと思い ます。リスクを共有できるような人は、最初からレベルが高いのだから、オープンシステ ムでも半分意味がないわけですよね。三重県などの場合は、全体をカバーするということ が重要で、特にレベルが非常に違う診療医師とか、場所によっても不便な所もあるし、結 局、こういうシステムにして、本当に周産期死亡率とか、母体死亡率が良くなるかどうか です。そういうところが問われているわけで、もちろん受入れ側としてはそういういろい ろなものが来たら困るのですが、それは大変だけれども、全体を考えたらそういうことで、 大学はそういう受入れ側のところにもう１人配置するとか、そういうことをしていかなく てはいけない。県全体で対応していくことをしていただかないといけない。　　　　　　　 ○榛原総合病院（茂庭）　 私どもの施設は、診療所側がハイリスクと思われた時点の患者はすべて原則的に受け入 れています。そのことを、これはリスクがある、なしということを説明したとしても、先 ほどおっしゃったとおり、原則的に相手側がどれだけのレベルかはなかなか受け入れがた いものがあるものですから、一応、全員受け入れるようにはしています。そして外来に来 ていただいて、いろいろな検査をした上で、これはローリスクだと我々が判断した段階で、 それを相手の先生にもう一度説明することにして、それで納得していただいて引き受けて くださる場合には逆紹介という形にしています。 　それでも、「いや、何かおかしいから」とおっしゃる先生方がいます。たぶん、その辺が 診療所の先生方と病院側の先生方の大きな、おそらく境目というか垣根みたいなもので、 こちらは大したことのないのを送ってくるとどうしても思いがちなものですから、その辺 は登録施設の場合、一度もお会いしたことのない先生が一施設だけあるのですが、それ以 外は、ほとんど過去からいろいろな勉強会等でいつも一緒の先生たちばかりですので、そ ういうふうにはっきりとした説明をすることによって、いまの段階ではセレクトをせざる を得ないと。ただ、将来的には勉強会を重ねていって、こういう患者は受けなくてもいい ですということを、我々のほうから具体的に表示していくことが、いちばんローリスクを 抱え込まない、我々の所に紹介されてこない手ではないかといまは考えています。 ○医療安全推進室長　 いまの点、滋賀県は妊婦リスク自己評価表とかを使っていらっしゃるのですよね。 ○滋賀医科大学（喜多）　 そうです。 ○医療安全推進室長　 そういうツールを使って標準化して、判断するということですね。 ○滋賀医科大学（喜多）　 一応、オープンシステムの登録の説明会のときも資料としては出させていただいて、関 連医療機関の先生方ですが、リスクスコアが何点ですので、こちらでお願いしますと具体 的にご紹介いただいている先生もあります。確かに一卵性の双胎だけでもポイントはハイ リスクとなってしまいますので、多胎もかなり最近増えてきたのは、看護師はそういうこ とが分かられて、一卵性双胎といったら、我々の所が受け入れられなくても基幹病院に送 られているという流れは、最近あると思います。 ○医療安全推進室長　 滋賀県が特にほかの県と違うのは、助産所との連携をされているということだと思うの ですが、その辺はいかがでしょうか。 ○滋賀医科大学（喜多）　 いまのところ、いくらか連絡はあったりするのですが、例えば骨盤位で大学のオープン システムを利用させていただきたいという助産師から連絡があって、比較的週数が早い時 期で、結果的にはそれから連絡がなくて、行ってみると、骨盤位が治ったということで、 その助産所でお産をされているとかです。そういう経緯で、実際、いまのところは登録症 例されてないのが現状です。先ほど、どちらかの県からも意見がありましたように、比較 的その辺は症例を選んでいらっしゃるという方も、最近、助産師の中でもありますので、 比較的ローリスクしかやらないというスタンスでやっておられる方もいらっしゃいますの で、全県では助産師からの紹介はありません。 ○愛育病院（中林）　 助産所との契約に関しては、東京都ではつい先日、愛育病院に東京都の助産師のかなり の方がお集まりになって、どういう契約にしたらいいかという話合いがありました。その ときに私どもとしては、一次医療施設、つまり有床診療所と同じ扱いになりますとお話し ました。それには、まず助産師会として東京都の周産期医療協議会に、「自分たちを（周産 期ネットワークに）入れてください」という依頼を東京都にして、それでは条件をつけて に入りましょうということになります。その条件としては、「助産師ガイドライン」という 青野班で作ったものがありますので、ガイドラインをしっかり守ること。それから助産師 の保険に入っていること。つまり、何か責任問題が生じたときに、賠償能力があることで す。そして、どちらにどのぐらい責任があるか、カルテをきちっと書いておくことによっ て、裁判所がすぐ判定ができるようにすること。それから、その施設の勉強会に何回か、 愛育病院では年間３回ですが、それに出ること。それから、最低２回の妊婦健診を依頼す る医療機関にお願いすること。 　そして、とりあえず私どもとしては、一次施設でもたくさん分娩している所もあるので すが、責任問題その他なかなか難しいところもあるので、一応、二次病院を中心に契約を してくださいとお願いしています。どうしてもない場合には三次施設もやむを得ませんと いうことで、できるだけ二次施設と契約をするようにしていただきます。 　契約書に関しては、私ども愛育病院とオープンシステムに登録する一次医療施設と確約 書を結んでいるのですが、それと同じ内容のものを結んでいただく、こういうものが１つ の文例になりますというのをお話しました。それでよろしければ、というより、先ほどの ３つか４つの条件を、一次診療所とのオープン契約書の内容以外に追加する。そういう形 のモデルをお配りして、４月以降、そういった対応を東京都の助産師会から東京都に申し 入れくださいという形にしています。 　それは結局、オープン病院の契約と内容的にはほとんど同じです。ですから、何か困れ ば、二次施設でお願いすることになります。そのため、検査とかいろいろな項目はできる だけ一致させるということです。それに同じノートを作って、お互いに共有したほうがい いのではないかということを考えて、来年度はそれを取組みの１つにしようかと思ってい ます。 ○母子保健課長補佐　 １つ質問がありまして、皆さま方の県でやっていらっしゃるオープンシステムで、実際 にハイリスク分娩を依頼されたケースの中で、新しく始まったハイリスク分娩管理料の対 象となるケースは、何割ぐらいという感じでしょうか。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 宮城県では基本的にローリスクの妊婦の健診を診療所で行ってもらって、分娩を病院で やるシステムですから、ハイリスクは最初から病院で診るという約束にしていますので、 セミオープンを使った患者がハイリスク加算の対象となるのはほとんどないかと思います。 ○愛育病院（中林）　 当院でもハイリスク加算が取れているのは、ほとんど母体搬送でです。ですから、都内 の20ある周産期センターにあちこち聞いて、ここが空いているということで来た症例だと、 重症の妊娠高血圧症候群だったり、双胎の一児破水とか、糖尿病合併妊娠とかいうのは、 母体搬送で来ています。ハイリスク分娩管理料が、私が当初お願いした額よりもずっと活 用されていないのではないかという気がしています。当初、たしかこの事業に200億円ぐ らいは出してくださいと言ったら、70億円ぐらいしか出ないので、それでは対象疾患を絞 るという話で、だいぶ対象疾患とか金額が絞られてしまったのです。実際には70億円にも 行っていないのではないかと思うのです。本来的にはもっと幅が広くてよかったのではな いかと思うのですが、いかがでしょうか。 ○岡山大学病院（平松）　 全国的に同じで、ほとんど使われてないです。疾患の対象が少ないし、まだオープンと かセミオープンで適応するのは症例が少ないからほとんどないですが、そうでなくても非 常に使いにくい、対象疾患が少なすぎるというのが現状です。 ○愛育病院（中林）　 使いにくいという評判ですね。 ○岡山大学病院（平松）　 そうです。 ○医療安全推進室長　 ほかの論点等はどうでしょうか。いま助産所の話が出ましたが、各県で診療所の先生か らの反応とかご意見についてはどうでしょうか。特に今日、東京都から診療所の先生に来 ていただきましたが、いかがでしょうか。 ○パークサイド広尾レディスクリニック（宗田）　 中林先生も話をしていたのですが、当初は、最初に登録に行く、愛育でも診察を受けた り検査を受けたりということで、１回か２回は経過中に行って、それから最後にセミオー プンだったら紹介するということはあったのです。最近は共通の認識を持つようにしてと いうことで、ローリスク、あと、すごく我々で助かっているのは、里帰りの対応です。里 帰り分娩をする、だから、健診はクリニックでやりたいという方に対して、それも愛育病 院がセミオープンと同じような形で登録を受けてくれるようになっているのです。この２ つに関しては、カルテを作るという段階で、受け付けて、助産師と受付だけで登録が終わ るのです。そうすると、患者は予約を取らなくて済むということ。 　前に不評だったのは、紹介状を送ると、すごく込んでいるので、予約を取って一日待た されて大変でということで、すごく毛嫌いされてしまうところがあったのです。ところが、 いまは登録料という形で3,000円ぐらい取られるのですが、ただ、行けばカルテが作られ る。そうすると、保証みたいな形になる。患者の中には里帰りを予定していたのだけれど も、途中で状況が変わって、愛育病院でお産をしたいという形で、セミオープンに変わる 方も実際にいらっしゃいます。 　ですから、そういうところで、極端な話、全くローリスクで何もない方だと、愛育病院 に紹介をして、愛育病院の先生が外来で初めて診るのは、いまは36週という状況です。で すから、愛育病院さんは36、37、38ぐらいで初めて外来を診て、場合によってはお産にな ってしまうという形だと思うのですが、患者もそれはシステムとしてはスムーズだという ことで、後半、最近はすごく行くことに対しても抵抗がなくて、患者も選択肢が増えると いうことです。 　実際、登録はしておいて、変な話ですが、キープはしておきながら、都内の場合だとま だ選択肢はいっぱいありますので、自分の中で助産所も考えてみたいとか、里帰りも考え ているというところで、まだ分娩場所が定まらない方も結構いらっしゃるのです。ただ、 いまはどこの地域もそうだと思うのですが、いまの時点で９月が分娩予約の方でないと受 付ができませんとか、それと本当に９週とか８週で予約を取らないと、うちの病院ではお 産はできませんということで門前払いになってしまう地域や病院が多いのです。そうする と、患者にしてはいろいろ調べて、ではあそこでお産したいと思っても、実際にストレー トにそこへ行くと、うちは予約がいっぱいですから駄目ですということで断られたという ケースが結構あるのです。ですから、そういう方などは逆にうちに来て、愛育病院とセミ オープンという形で入っていったり、その中で里帰りをしたりという形で、いまのところ は患者からは好評でうまく動いています。 ○愛育病院（中林）　 愛育病院のアンケートで、セミオープンを使っていない人にも聞いたら、初産のときは 愛育病院のスタッフの顔も知りたいし何回かは来たいと。経産婦の人は診療所で診てもら って、お産のときだけはお願いしますという方が多いです。だから、初産婦の方は病院に 慣れたいとか、スタッフを知りたいとか、実際には病棟と外来は違うからあまり意味ない のですが、そういう方もいらして愛育に通う人もいます。かなり国民には少しずつ東京に おいては受け入れられつつあるという感じがします。 ○県立広島病院（上田）　 いまのお話との関連ですが、逆に登録機関から紹介される妊婦がすべてセミオープンシ ステムの妊婦になるわけではなくて、来られて、私は近くではなくてこちらの病院で健診 しますという方もいらっしゃるのは事実です。それは、おそらく今おっしゃったようなこ と、あるいは慣れた先生にお産をしてほしいとかです。だから、まだまだそういう意識が あると、なかなかオープン、セミオープンの１つのバリアにはなるのかと思いますが、そ ういう患者がいらっしゃるのも事実です。 ○仙台赤十字病院（谷川原）　 里帰りの件ですが、仙台で里帰りの健診をされている先生などは、夜間に対応ができな い所もかなりあるのです。そういう方に関しては、セミオープンと同じシステムで、共通 診療ノートを持って10週に１回ぐらい来てもらって、カルテだけ作っているのです。あと、 緊急の電話番号だけ教えて、夜間何かあって、受診している先生の所へ連絡がつかない場 合には、受けた病院が必ず最初に診て、二次、三次への搬送が必要なときには、さらにそ こから連絡するというシステムにしています。 ○パークサイド広尾レディスクリニック（宗田）　 それはすごく助かるのです。そうでないと、いま、こういう状況なので、例えば夜間診 られないのでは、健診は無責任だからやめてくださいという形になると、一斉に健診して いるクリニックは手を引いてしまうと思うのです。そうすると、里帰りをする人たちはど うなるかというと、里帰りのためだけに、でも里帰りするまでは、今度は二次、三次医療 機関に全部集中してしまう形になりますから、そうすると総合病院の外来は、たぶんもっ とパンクしてしまうことになるのです。私も２年前までは某県の周産期センターで働いて いたので、そうすると、里帰り予定の人たちだけいっぱい来ると、結構、外来はそれだけ でもパンクしてしまうところがあるので、今回はそういう形で受けてもらえるので、それ は昨日集まったほかの10いくつの施設からもみんなすごく好評です。 ○医療安全推進室長　ほかにありますか。 あまり時間もありませんので、３番目の点で、特にこのモデル事業を通じて、今後国レ ベルで取り組むべき課題といったことについて、既に紙で出していただいていますが、是 非言いたいということがあれば。ただ、この場でどうしてもと私が言う権限は何もないの ですが、きちっと受け止めて検討はしていきたいと思います、いかがでしょうか。行政の 方からはあまりご発言がなかったので、どうぞ行政の立場からもご発言いただければと思 います。 ○榛原総合病院（茂庭）　 分娩料の話が先ほどいくつかの施設から出ているのですが、私どものような自治体病院 は、実は条例という大きな壁がありまして、現実的には、分娩料はいまでも10万円前後で 据置きです。それの最大の理由は何かというと、議員が周辺の病院をすべて調べて、要す るに横並びという考え方です。ですので、実際にはセミオープンにしろオープンにしろ、 やっていきますと、病院としては経費は持出しになると思います。そうなってくると、私 の所のように自治体病院が二次病院として機能している所は、実はセミオープンにしろオ ープンにしろ、私は院長ですので、はっきり申し上げると、経営的にはマイナスになる。 そうすると、おそらく三重県などもそうだと思うのですが、自治体病院がセミオープンを 取り入れるためには、国の施策として分娩料なりを誘導していただきたい。これは切実な 問題です。 　そうしないと、いまも来年度から分娩料をどうしようか職員とやっていると、職員は何 を持ってくるかというと、県下の自治体病院の分娩料という表を一覧で持ってきまして、 ではこの位置のどこに位置しましょうかということになってしまうのと、結局、それが議 会で提出されますので、議員にしてみれば、なぜうちの地区だけ高いのだという話になる わけです。ですから、分娩をできるだけ安く抑えたいというのは、地域の住民の切実な希 望でもあり、住民代表の意見でもあるわけです。そうすると、我々はそれに対して正当な 理由だと思って説明したところで、なかなか受け入れてもらえない。ですので、セミオー プンなりオープンを自治体病院とか公的な病院がやっていく際には、国の施策としてそれ を誘導していただきたい。 　昨年度１回とか、産婦人科の学会からハイリスク分娩料の一部を医師に収入として認め てほしいという要望書が出ているのですが、それに関しても、いま国と地方は人件費を下 げるということで、手当てを一律廃止しているわけです。その中でこういう話を婦人科だ け特例として持っていくのは、非常に非現実的な話で、なぜ婦人科だけということになり かねない状況ですので、その辺は変な話ですが、国が特例としてきちんと奨励するような 施策を私は取っていただきたい。そうしないと、いま先生方がおっしゃっているように、 二次病院がなかなかこのシステムを取り入れにくいのが現状だと思っています。ですから、 その点を是非お願いしたいと思います。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 分娩料を上げられない条例とは、どのような条例ですか。どこが決めて、変えられない 条例ですか。 ○榛原総合病院（茂庭）　 議会に対して分娩料金を出すわけです。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 市町村議会ですか。 ○榛原総合病院（茂庭）　 はい、市町村議会に提出するわけです。要するに、料金改定ということですので、全体 の枠でやるわけです。規則で決まっている所と、条例の中で自費の診療に関しては決まっ ている自治体があって、それぞれ複雑に入り組んでいる状態ですから、結局お互いに、上 げたくても上げられないというのは、おそらく自治体病院はほとんどそうだと思います。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 上げようと思えば、変えれば上げられるわけですね。 ○榛原総合病院（茂庭）　 変えれば上げられます。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 議会が通ればですか。 ○榛原総合病院（茂庭）　 はい。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 でも上げられないというか法律で決まっているとか、そういうものではなくて、市議会 なり市長がどう思うかということですね。 ○榛原総合病院（茂庭）　 そうです。 ○愛育病院（中林）　 都もまさに同じですが、都立病院で、ある大学から６、７人一斉に行っていたところが、 一斉に引き上げての分娩をやめた理由は、都立病院が採算をよくするために、産科医の人 数が６人ぐらいしかいないのに年間1,000件以上の分娩を、正常産でも何でも取れという ことを推進したために、そこの都の病院は、本来はハイリスクを扱うためにＮＩＣＵも M-FICUもできているのに、ハイリスクをいざ送ろうと思うといっぱいで、他の都立の産 科も医師が足りなくて、他へ回されることがあったので、その病院の先生を一斉に大学へ 引き上げて、その病院はいま分娩を取りやめ中です。 ○東京都（會田）　 先生、少し違うので訂正します。正常分娩の予約は中止するけれど、ハイリスクで搬送 等があったときにだけは責任を持って受けますという形をとっています。一般の方がお産 をしたいと言っても、新規予約は、全くできない状況になっています。 ○愛育病院（中林）　 かなりベテランの方々が辞めてしまったので、若い方々だけでやっているセンターには なかなか行きづらい、送りづらいというところもありますが、そういう状態がいくつかの 都立で２つ、３つ続いています。そこに医者を送ろうという方も、あまりに給料が安くて、 外にアルバイトに行けなくて、仕事がきつくてという３つの条件が悪ければ、誰も行かな いです。そうすると、その病院は結局つぶれていく、まさに自治体病院では同じことがお きているわけです。我々から見たらそのような高度な医療をやるのだから、都は分娩料を もっと上げて然るべきだと思うのに、都議会が通らないから上がりません。東京において、 未だに分娩料が30万円か35万円ですよね。非常に理不尽なことですが、産科医にしわ寄 せになっている。分娩は自費で儲かるから、どんどん稼ぎなさいと言われるが、どんなに 稼いでも産科医の給料は上がらない。そうしたら、みんなバーンアウトして辞めていくと いう悪循環を、自治体の病院はどこも抱えていると思うのです。それを何とか国が指導し てくださらないと、産科の基幹病院はつぶれていきます。 ○医療安全推進室長　 国は出産・育児一時金は、従前の30万円から、昨年10月１日付で35万円に10％以上ア ップをしています。たぶん、お母さんから頂く分娩料を少し高く設定できる素地は少しは あるのではないかと思います。診療報酬全体は−3.16％の改定の中でも、産科についてはそ ういう対応はしているということは一応申し上げますが、ご指摘は受けとめておきたいと 思います。 ○岡山大学病院（平松）　 分娩が安全ではないというのは、産婦人科学会周産期委員会の中林班の研究でデータが 出ていますが、国がもっとそういうことをアピールして、それで値段を上げていただかな いといけないと思います。それで産婦人科医のＱＯＬにはね返るようにしていただきたい のですが、国がいろいろ考えてくれる補助は、実際には非常に使用しにくいような形ばか りで来るのです。いまも文科省で、国立大学の医師不足分野の教育指導費というのを今度 出すから、各大学応募しなさいと言ってきています。いちばん採用されやすいのは、新し く人を雇うことで、人を雇ったらそれにお金を出しますと言うのですが、ではどこから人 を連れてくるのですか。連れてこようと思ったら、周りの病院の医師を引き上げてくるし かなく、そういう形をとらないと援助はもらえないというのです。 　先週も産婦人科学会の理事会で、各地の教授とで意見交換したのですが、各大学によっ ては事務の認識が全然違っているようです。岡山ではオープンシステムでは、ハイリスク のあまり知らない患者が来てストレスになるから、そのお産を取り扱った場合に援助する よう予算申請を出しなさいと言っても、それは新しく人を雇わないからもらえないと事務 が言っています。いつも降ってわいたように，お金をあげるからいろいろなことを考えて 数週間で出しなさいと言われるのですが、いずれも使いにくい援助で、現場の人が本当に いちばんいない科で、新しく人を雇ってきたらそれに金を出すような制度で、現実に使え ないのです。だから、そういうこともまた、厚生省からも文科省にも言っていただきたい です。本当に現場のものが使いやすい形でいろいろなことをしていただきたいです。 ○愛育病院（中林）　 オープンシステムをやるとどこの病院も事務量が増えるのです。患者の問合せとか、関 連の事務を専門に行う人にかける人件費を頂いたので、私の所はモデル事業を進めるに当 たっては非常に助かりました。そういった事務系の職員は、探せば確保しやすい。だから、 医師とか助産師の負担をできるだけ少なくして、雑用はそういう事務の人に任せる方法を できるだけ進めれば、医者が少しは楽になる。ドクターセクレタリーみたいな方たちを少 し雇えるお金が増えれば、いま、一生懸命みんなカルテの最後のあれなどを書いたり、雑 用を医者はしていますが、そういうことをもう少し整理していく必要も、いまの時代はあ るのかと思います。 ○医療安全推進室長　 ほかにいかがでしょうか。たぶんたくさんあると思うのですが、なかなかおっしゃりに くいのかもしれませんが、ちょうど時間ですので、ここで終わりにしたいと思います。本 日傍聴に来ていただいていて、これからやろうかと思っている各都道府県の方で何かご質 問等があれば、１、２問受けたいと思いますが、どうでしょうか。 ○沖縄県（稲福）　 沖縄県から来ました稲福です。いま先生方はいろいろおっしゃったのですけれども、医 療安全対策という面から、オープン化、セミオープン化、私はできるかと思います。と申 しますのは、参加する登録医に対しては勉強会とかがあるのです。その中で、知識のレベ ルアップが必要です。それに登録するからには、無床でも開業しやすいように、何らかの インセンティブを付ける。そういうことをして外来の負担を減らす。それは国の施策とし てやっていく必要があるのではないかと、大きく考えるとそのようなことがあります。 　もう１つ、各都道府県によっていろいろな事情があります。沖縄県は離島県です。では 離島に適応したような対策、そういうことも考えていただきたい。例えば長崎とかそうい うことがあります。そういうことでよろしくお願いしたいと思います。 ○医療安全推進室長　 ほかの県は如何ですか。 ○山口県（佐世）　 山口県から参りました佐世と申します。山口県の県立病院がある地域ですが、ご開業に なった先生がどんどん辞められて、実質、県立病院に分娩が集中している状況です。先ほ ど広島県からのお話もありましたが、病床があれば何とか対応できる。医師の待遇は非常 に悪くなりますが、お産難民を出さなくて済むという状況です。開業医の先生が辞められ るということは、それだけ病床数がその地域はなくなるということです。ですが、県立病 院の病床は決まっていますので、病床を増やすのはなかなか難しいという状況はどこでも あると思います。ですから、現実的な対応を。いま病床を増やせない、公務員の数も増や せない、という縛りの中で、どこかに分娩を集中させるのは基本的に無理だと思います。 だから、ベッドも増やして、人も増やして対応せざるを得ない。それは廃業した先生たち のベッドを吸収する形になりますので、そこは全体を見まして、ベッド数、勤務者、医師、 助産師の数も含めて考慮していただけたらと思います。 ○医療安全推進室長　 ありがとうございました。 ○三重大学医学部附属病院（佐川）　 いまのことで開業医の人たちを活かしてマンパワーを活用するとか、いま50歳とかそれ ぐらいの人が多いから、その人たちを、分娩をやめても活かしてというのがこのシステム の特徴だとおっしゃるのですが、このシステムをこのまま続けていっても、10年後には、 活用する人たちすらいなくなるのです。先ほど課長補佐が言っておられたけれども、医師 不足を解決せずに、このシステムは続かないです。いまのマンパワーで５年、10年は何と か頑張ってやっていっても、今年も産婦人科の医師は320人しかなっていません。去年は 280人です。今後毎年300人ぐらいが産婦人科を専攻したとしても、女性医師が７割も入 っている現状で、30歳過ぎたら半分になって、40歳を過ぎたらもっと減っていって、実際 にお産を担当する医師数はこれから先どれだけ見込めるのかを考えた場合に、こういうオ ープンシステムをやっていたら、本当に産婦人科の医者は増えるのか、この数年間検証し ていって、もう少し変えていくとか、もう少し違う形で産婦人科の医師を増やすことを並 行してしないと、オープンシステムすら10年後には維持できなくなると思います。そうい うことを政策的に考えた上で、来年以降の方針を考えていただきたい、というのが希望で す。 ○医療安全推進室長　 ご指摘のとおり、オープン化だけで産科の問題が解決するわけではありませんので、医 師全体の話、医師数全体の話とも併せて考えていかないといけないと思っています。 　これで終わりたいと思いますが、来年度は最終年度になりますので、またこのような会 議を持たせていただきたいと思います。特にお願いしたいと思っていますのは、３年目で ありますので、きちっと課題の整理と、今後どうしていったらいいかという提言を各県で まとめていただいて、今後、あとに続こうと思っている県の役に立つようにと。また我々 としても、国全体として施策を考えていくのに役立つものをやっていただければと思って いますので、引き続きどうぞよろしくお願いします。では、本日はお忙しいところを本当 にありがとうございました。 (照会先） 　厚生労働省医政局総務課 　医療安全推進室　 　０３−５２５３−１１１１（２５７９）