| エラー発生要因 |
事故防止対策 |
留意点 |
| １ |
患者の誤認
|
| ２ |
服薬確認不足
|
| ３ |
指示・与薬方法の誤認
特に、過剰投与に対する注意不足
|
| ４ |
副作用に関する観察の不足
|
| ５ |
職員間の伝達不足
（特に指示変更時の伝達方法の不徹底）
|
| ６ |
薬剤の管理体制不備
|
| ７ |
患者・家族への説明不足
|
| ８ |
患者の状態把握不足 |
|
指示簿・処方箋の記入 |
|
| (1) |
医師は、指示内容を指示簿、処方箋に正確、鮮明な文字で記入する。（患者氏名・年齢・薬剤名・投薬量○○mgを○錠・服薬回数・日数等） |
|
| ・ |
３Ｔ（３錠）、３Ｔ（３日分）や２錠朝・夕（１回２錠）、２錠２×１（１回１錠）、２錠分２（１回１錠）など、誤りやすい記述については、院内統一の記載方法を取り決める。 |
|
| 指示受け・伝達 |
|
| (1) |
担当看護師が指示を受け、カルテに指示受けサインをする。 |
|
|
| (2) |
指示簿・処方箋の内容に誤りがないか確認する。 |
| (3) |
対象患者に処方する意図を理解する。 |
| (4) |
指示内容を伝達する場合は確実に行う。転記は極力避ける。 |
|
| ・ |
持参薬を確認する。 |
| ・ |
同姓同名・類似名を確認する。 |
| ・ |
不明や疑問がある場合は、医師に問い合わせる。 |
|
| 調剤 |
|
| (1) |
薬剤師は処方箋の内容が適切か確認する。 |
| (2) |
処方内容と薬剤が一致しているか確認する。 |
|
|
薬剤の受領と準備
|
|
| (1) |
担当看護師は処方内容と薬剤が一致しているか確認し受領する。 |
| (2) |
対象患者に処方する意図を理解した上で、正しく服薬できるように準備する。 |
| (3) |
薬袋に服用方法が記載してあるか確認する。 |
|
|
| 患者への与薬 |
| (1) |
処方開始時・処方変更時には、医師は治療方針を患者又は家族に説明する。 |
|
|
| (2) |
実施者は、本人であることを確認する（フルネームで声出し確認）。 |
| (3) |
服薬方法の説明、服薬の確認、副作用の確認を行う。 |
|
| ・ |
担当看護師は、医師から服薬（又は注射）の説明を聞いているか確認する。 |
|
| |
| ● |
自己管理能力のある患者への対応
| (1) |
主治医又は薬剤師は、患者に薬の効能・効果、副作用、服用方法等を説明する。 |
| (2) |
担当看護師は患者が正しく服薬しているか確認する。 |
| (3) |
薬の副作用がないか確認する。 |
|
| ● |
自己管理能力のない患者への対応
| (1) |
主治医又は薬剤師は、患者に薬効と服薬方法を説明し、薬はその都度看護師が持ってくることを伝える。
|
| ・ |
看護師が薬を毎回持参し、その場で内服させる。 |
| ・ |
副作用がないか観察する。 |
|
|
|
|
|
※自己管理能力の判断基準
服薬理由・薬名・服薬方法を知っており、服薬の注意説明を理解し、確実に服薬できる患者 |