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「記述情報」コード・記述項目入力ガイド

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【別添5】

「記述情報」コード・記述項目入力ガイド


【収集する情報一覧】

1.基本的項目

(1)選択項目
 (1) 発生曜日区分(ア:発生曜日、イ:曜日区分、ウ:発生時間帯)
 (2) 事例のカテゴリー(ア:発生場所、イ:事例に関連した診療科、ウ:内容)
 (3) 患者の心身状態
 (4) 当事者の職種
 (5) 当事者の職種経験年数
 (6) 当事者の部署配属年数

(2)記述項目
 (1) 事例の具体的内容
 (2) 事例が発生した背景・要因
 (3) 実施した、若しくは考えられる改善策

2. 医薬品・医療・歯科医療用具(機器)・諸物品が要因と考えられる事例に関する追加項目
(1)医薬品に関連した事例の場合
(2)医療・歯科医療用具(機器)、諸物品に関連した事例の場合



従来の「医薬品・医療・歯科医療用具・諸物品等情報」報告、及び「重要事例情報」報告を、「記述情報」として統合しました。



【各項目の情報入力について】
「記述情報」は、医療事故の予防上、有益と考えられる事例について、以下の注意に従って入力してください。

1.基本的項目
(1) 選択項目
「記述情報」コード表を参照し、以下の点に注意して入力してください。
「その他」が含まれるコードを選択した場合は可能な限り、具体的な発生場所を該当箇所に文字入力(全角500文字)してください。

(1) 発生曜日区分
 ・ 発生曜日を選択した上で、平日・休日の区別を選択してください。
 ・ 発生した曜日が分からない場合は、「不明」を選択してください。
ア 発生曜日
01 月曜日
02 火曜日
03 水曜日
04 木曜日
05 金曜日
06 土曜日
07 日曜日
90 不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化 情報」コードのB−1≪発生曜日≫が自動的に入力されるので、この項目については入 力の必要はありません。





イ 曜日区分
01 平日
02 休日(祝祭日を含む)
90 不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのB―2≪曜日区分≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





ウ 発生時間帯
01 0時〜1時台
02 2時〜3時台
03 4時〜5時台
04 6時〜7時台
05 8時〜9時台
06 10時〜11時台
07 12時〜13時台
08 14時〜15時台
09 16時〜17時台
10 18時〜19時台
11 20時〜21時台
12 22時〜23時台
90 不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのC≪発生時間帯≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





(2) 事例のカテゴリー

ア:発生曜日
 ・ ヒヤリ・ハットが発生した、又は発生したと推定される場所を選択してください。分からない場合は、「不明」を選択してください。
 ・ 「外来:その他」、「病棟:その他」、「集中治療室:その他」、「その他:院内」「その他:院外」を選択した場合には、可能な限り具体的な発生場所を該当箇所に文字入力してください。
0101 外来診察室
0102 外来待合室
0199 外来のその他の場所
    (      )
0200 救急処置室
0301 ナースステーション
0302 病室
0303 処置室
0304 浴室
0399 病棟のその他の場所
    (     )
0400 手術室
0500 分娩室
0601 ICU
0602 CCU
0603 NICU
0699 その他の集中治療室
    (      )
0700 検査室
0800 機能訓練室
0900 IVR治療室
1000 放射線撮影室・検査室
1100 核医学検査室
1200 放射線治療室
1300 透析室
1400 薬局・輸血部
1500 栄養管理室・調理室
1600 トイレ
1700 廊下
1800 階段
9000 不明
9901 その他の場所(院内)
    (     )
9902 その他の場所(院外)
    (     )




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのD≪発生場所≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





イ:事例に関連した診療科
 ・ ヒヤリ・ハットが発生した、又は発生したと推定される診療科を選択してください。分からない場合は、「不明」を選択してください。
 ・ 「その他の内科」「その他の外科」「その他の診療科」を選択した場合には、可能な限り具体的な診療科を文字入力してください。
01 精神科
02 神経科
03 呼吸器内科
04 循環器内科
05 消化器内科
06 心療内科
07 アレルギー科
08 リウマチ科
09 その他の内科
   (     )
10 小児科
11 脳神経外科
12 呼吸器外科
13 心臓血管外科
14 消化器外科
15 小児外科
16 整形外科
17 形成外科
18 その他の外科
   (     )
19 皮膚科
20 泌尿器科
21 産婦人科
22 眼科
23 耳鼻咽喉科
24 リハビリテーション科
25 放射線科
26 麻酔科
27 歯科
28 歯科口腔外科
80 該当無し
90 不明
99 その他の診療科
   (     )

ウ:内容(最も関連あると思われる項目を1つ選択)
 ・ ヒヤリ・ハットの内容について、事例に最も関連があると思われる項目を1つ選択してください。分からない場合は、「不明」を選択してください。
 ・ 「その他」を選択した場合には、可能な限り事例に関連のあると思われる内容を文字入力してください。
01 処方
02 与薬(内服・外用)
03 与薬(注射・点滴)
04 調剤
05 輸血
06 手術
07 麻酔
08 分娩
09 リハビリテーション
10 処置
11 医療用具(機器)の使用・管理
12 検査
13 ドレーン・チューブ類の使用・管理
14 観察
15 食事と栄養
16 排泄の介助
17 清拭・入浴介助等
18 移送
19 転倒・転落
20 感染防止
21 環境整備
22 情報・記録
23 説明
24 事務
25 歯科医療用具(機器)・材料の使用・管理
90 不明
99 その他(     )

(3) 患者の心身状態 (複数入力可)
 ・ 複数の項目に該当する場合には、複数の項目を選択してください。
 ・ 「その他」を選択した場合は、具体的な患者の心身状態を該当箇所に文字入力してください。
0100 意識障害
0200 視覚障害
0300 聴覚障害
0400 構音障害
0500 精神障害
0600 痴呆・健忘
0700 上肢障害
0800 下肢障害
0900 歩行障害
1000 床上安静
1100 睡眠中
1200 せん妄状態
1300 薬剤の影響下
1400 麻酔中・麻酔前後
7700 障害なし
9000 不明
9900 その他(    )




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのG≪患者の心身状態≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





(4) 当事者の職種 (複数入力可)
 ・ 当事者とはヒヤリ・ハットに関わった人のことです。
 ・ ヒヤリ・ハットに関わった人が複数存在する場合には、該当職種を複数選択し入力してください。
 ・ 「その他」を選択した場合は、具体的な当事者を該当箇所に文字入力してください。
01 医師
02 歯科医師
03 助産師
04 看護師
05 准看護師
06 看護助手
07 薬剤師
08 管理栄養士
09 栄養士
10 調理師・調理従事者
11 診療放射線技師
12 臨床検査技師
13 衛生検査技師
14 理学療法士(PT)
15 作業療法士(OT)
16 言語聴覚士(ST)
17 歯科衛生士
18 歯科技工士
19 視能訓練士
20 精神保健福祉士
21 臨床心理士
22 社会福祉士
23 介護福祉士
24 臨床工学技士
25 児童指導員・保育士
26 事務職員
90 不明
99 その他(     )




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのI≪当事者の職種≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





(5) 当事者の職種経験年数
 ・ 当事者の経験年数を選択してください。月の単位まで分かる場合は月数も選択し、月数が不明な場合は、「月数不明」を選択してください。ただし、1年未満の場合は、必ず月数を入力してください。
 ・ 経験年数が分からない場合は、「年数不明」、勤務月数が分からない場合は「月数不明」を選択してください。
 ・ 当事者が複数いる場合は、「当事者複数」を選択してください。
ア 年数
000 0年
001 1年
002 2年
 ・   ・
 ・   ・
009 9年
010 10年
011 11年
 ・   ・
 ・   ・
 ・   ・
099 99年
100 100年
888 当事者複数
900 年数不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのJ−I≪当事者職種経験年数≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





イ 月数
00 0ヶ月
01 1ヶ月
02 2ヶ月
03 3ヶ月
04 4ヶ月
05 5ヶ月
06 6ヶ月
07 7ヶ月
08 8ヶ月
09 9ヶ月
10 10ヶ月
11 11ヶ月
88 当事者複数
90 月数不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのJ―2≪当事者の職種経験月数≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





(6) 当事者の部署配属年数
 ・ 当事者がその部署に配属されてからの年数を選択してください。月の単位まで分かる場合は月数も選択し、月数が不明な場合は、「月数不明」を選択してください。ただし、1年未満の場合は、必ず月数を入力してください。
 ・ 部署配属年数が分からない場合は、「年数不明」、部署配属月数が分からない場合は、「月数不明」を選択してください。
 ・ 当事者が複数いる場合は、年数・月数ともに「当事者複数」を選択してください。
ア 年数
000 0年
001 1年
002 2年
 ・   ・
 ・   ・
009 9年
010 10年
011 11年
 ・   ・
 ・   ・
 ・   ・
099 99年
100 100年
888 当事者複数
900 年数不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのK−1≪当事者の部署配属年数≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。





イ 月数
00 0ヶ月
01 1ヶ月
02 2ヶ月
03 3ヶ月
04 4ヶ月
05 5ヶ月
06 6ヶ月
07 7ヶ月
08 8ヶ月
09 9ヶ月
10 10ヶ月
11 11ヶ月
88 当事者複数
90 月数不明




注: 「全般コード化情報」入力に引き続き「記述情報」入力を行う医療機関の方へ
 「全般コード化情報」入力に引き続き、「記述情報」入力を行う場合には「全般コード化情報」コードのK―2≪当事者の部署配属月数≫が自動的に入力されるので、この項目については入力の必要はありません。






(2)  記述項目
事例についての詳細な情報が分析のために必須となります。以下の記述ガイド及び記述情報記入例を参考に記入してください。
「事例の具体的な内容」、「事例が発生した背景・要因」、「実施した、若しくは考えられる改善策」の欄への文字入力はそれぞれ全角1000字以内で行ってください。
入力に際しては日本語(Shift_JIS)コードをご使用ください。使用できる文字は全角のみとなります。半角カタカナ、外字(記号等)は使用できませんので御注意ください。
入力に当たっては、具体的な患者名、当事者名、施設名等の個人に関する情報が含まれないよう、十分ご注意ください。

 (1) 事例の具体的内容

「本来何をしようとしていたのか」、「実際には何をしてしまったのか」、「何が起こったのか」、「発生時の状況」、「発見に至った経緯」、「推定される患者への影響」等が分かるように、以下の情報記入例を参考にして具体的に記述してください。
入力に当たっては、患者名、当事者名、施設名等の情報が含まれないよう十分ご注意ください。
ヒヤリ・ハットが詳細に分かるように、「誰が、いつ、何を、どこで、どうしたか」 (5W1H)を具体的かつ明確に記述してください。
特に、診療科や事例の当事者の職種は、なるべく記入してください。
以下の記述情報記入例を参考にしてください。

(1)「事例の具体的内容」の記入例
 9月○日の午前4時、巡視中の経験5年目の看護師が、内科病棟の4人部屋で患者S氏(78歳)の電動ベッドが約45°起きあがり、折りたたみ式ベッド柵の空間に頭がはまり込んだ状態でS氏が入眠しているのを発見した。S氏は糖尿病治療目的で入院後1日目であり、軽度の痴呆症状があるが、自宅では夜間の異動行動などは見られていなかった。昨夜は22時頃静かに入眠しており、2時の巡視時には異常はなかった。電動ベッドの手元スイッチは床頭台においてあった。

 (2) 事例が発生した背景・要因

ヒヤリ・ハット発生の直接的な要因のみではなく、以下のような背景にある要因や考えられるシステム上の問題点等に関しても、院内でできる限り分析して、具体的に記述してください。

  ● 新人等の院内事故防止教育の問題点
  ● 薬剤の採用や保管の問題点
  ● 医療・歯科医療用具(機器)・医療材料の採用や保守・管理の問題点
  ● 情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題点
  ● 業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点
  ● 業務、勤務体制上の問題点
  ● 物理的な環境や設備上の問題点
直接的な要因とは、概ね従事者個々人の先入観や勘違い、確認不足、知識不足といったものであり、根本的な要因とは、作業環境や組織的な問題など構造的な欠陥を指します。
記入に当たっては、以下の記述情報記入例を参考にしてください。

(2)「事例が発生した背景・要因」の記入例
 折りたたみ式ベッド柵の空間は24cmあり、人間の頭部(幅17cm)が入る設計であること。
 痴呆症状のある患者に対し、電動ベッドの電源プラグを入れ、患者の容易に手が届くところに手元スイッチが置かれていたこと。
 電動ベッド使用上のリスク対策についての基準が明確でなく、看護師個々の判断に任せていること。

 (3) 実施した、若しくは考えられる改善策
同様のヒヤリ・ハットの発生を予防するために実施した、若しくは有効であると考えられる対策について記述してください。
改善策検討の主な視点として、
 (1)システム面での改善
  ● 薬剤の採用や保管
  ● 医療用具(機器)の保守・管理
  ● 情報の伝達・連携と情報共有のあり方
  ● 業務手順・ルール、チェックの仕組み
  ● 業務・業務体制
 (2)モノに関する改善
  ● 物理的な環境や設備等
 (3)人の問題に関する改善
  ● 新人等の院内教育等
の3つがありますので、これらの視点から十分検討してください。
なお、改善策としては、「確認の徹底」が挙げられることが多いですが、これにとどまらず、システムやモノの改善等を検討して下さい。
記入に当たっては、以下の記述情報記入例を参考にしてください。

(3)「実施した、もしくは考えられる改善策」の記入例
 痴呆症状を有する患者にはベッド柵の空間をふさぐサイドレールスペーサーを使用する。
 痴呆症状を有する患者に電動ベッドを使用する際には電源プラグを抜く、内側に防護マットを設置するなど、患者状況に合わせた具体策を盛り込む。
 電動ベッド使用上の事故防止対策として、院内規則に盛り込み周知徹底を図ると共に、看護部として操作取り扱いについての必要な研修を行う。
 今回の事例をメーカーに情報提供し、フェール・セーフの設計について検討を依頼する。(例えば車のパワーウインドウのように、電動ベッドの手元スイッチがONになっても、異物をセンサーでキャッチしたら操作が止まるしくみにする、など)


2. 医薬品・医療・歯科医療用具(機器)・諸物品が要因と考えられる事例に関する追加項目

 医薬品、医療・歯科医療用具(機器)、諸物品が要因と考えられるヒヤリ・ハット事例の場合、どのようなモノが関連したのか、モノの特定を可能にするための記述情報として、基本的項目に加え、販売名等の追加項目に必ず記述してください。

(1) 医薬品に関連した事例の場合
医薬品に関連した事例の場合は、その関連した薬剤について、以下の販売名、剤型、規格単位、製造(輸入販売)業者名に必ず記述してください。
関連した薬剤が、別の医薬品との取り違え事例の場合は、本来投与すべき薬剤についても同様に記述してください。

  関連した薬剤 医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤
販売名 ・関連した薬剤が特定できるよう販売名を正しく記述してください。 ・別の医薬品との取り違え事例の場合は、本来投与すべき薬剤の販売名を正しく記述してください。
剤型 ・錠剤、カプセル剤、アンプル剤、バイアル剤、坐剤等、医薬品の剤型を正しく記述してください。 ・本来投与すべき薬剤の剤型を正しく記述してください。
規格単位
(含有量、濃度)
・10mg、5%等、規格単位を正しく記述してください。 ・本来投与すべき薬剤の規格単位を正しく記述してください。
製造(輸入販売)業者名 ・「販売名」欄に記入した医薬品を製造又は輸入販売した企業名を正しく記述してください。 ・本来投与すべき薬剤の製造又は輸入販売した業者名を正しく記述してください。


(2) 医療・歯科医療用具(機器)、諸物品に関連した事例の場合
はじめに、医療・歯科医療用具(機器)又は諸物品のいずれかを選択したうえで、以下の 販売名、製造(輸入販売)業者名、購入年に必ず記述してください。

  ○ 医療・歯科医療用具(機器) ○ 諸物品
販売名 医療用具(機器)、諸物品が特定できるよう販売名を正しく記述してください。販売名が不明な場合については、「人工呼吸器」、「輸液ポンプ」等、物が特定できるような一般的名称を記述してください。
製造(輸入販売)業者名 関連した医療用具(機器)、諸物品を製造又は輸入販売した企業名を正しく記述してください。
購入年 医療用具(機器)、諸物品について、購入年を西暦表記(数字4桁)で正しく記述してください。


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