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医薬品・医療用具・諸物品等情報について
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第4回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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A. 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成14年5月28日から平成14年8月27日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
A−1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象 事項 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)件数(注1) 比率 件数(注2) 比率 総事例数 246 − 189 − 分析対象事例数 245 100.0% 185 100.0% うち医薬品関連情報 187 76.3% 148 80.0% 医療用具関連情報 49 20.0% 32 17.3% 諸物品情報 9 3.7% 5 2.7% (注) 報告のあった事例のうち1例は、重複した事例報告と考えられたため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。
A−2 医薬品関連情報の概要について ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)件数 比率 件数 比率 薬剤を入れる容器が似ていた 5 2.7% 10 6.8% 薬剤の色や形態が似ていた 10 5.3% 8 5.4% 薬剤名が似ていた 37 19.8% 31 20.9% 複数の規格が存在した 40 21.4% 19 12.8% 配置が悪かった 12 6.4% 1 0.7% 管理が悪かった 10 5.3% 16 10.8% 薬剤の性質上の問題 10 5.3% 4 2.7% 薬効が似ていた 7 3.7% 5 3.4% 薬剤の略号が似ていた 0 0.0% 0 0.0% その他 56 29.9% 54 36.5% 無記入 0 0.0% 0 0.0% 計 187 100.0% 148 100.0%
A−3 医療用具関連情報の概要について ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)件数 比率 件数 比率 欠陥品・不良品だった 7 14.3% 4 12.5% 故障していた 6 12.2% 3 9.4% 複数の規格が存在した 0 0.0% 3 9.4% 扱いにくかった 2 4.1% 1 3.1% 配置が悪かった 2 4.1% 0 0.0% 数が不足していた 1 2.0% 0 0.0% 管理が不十分だった 8 16.3% 6 18.8% 機器誤操作 7 14.3% 2 6.3% その他 16 32.7% 13 40.6% 無記入 0 0.0% 0 0.0% 計 49 100.0% 32 100.0%
A−4 諸物品等関連情報の概要について ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)件数 比率 件数 比率 欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0% 故障していた 0 0.0% 0 0.0% 複数の規格が存在した 1 11.1% 0 0.0% 扱いにくかった 2 22.2% 0 0.0% 配置が悪かった 4 44.4% 0 0.0% 数が不足していた 0 0.0% 0 0.0% 管理が不十分だった 2 22.2% 0 0.0% その他 0 0.0% 0 0.0% 無記入 0 0.0% 5 100.0% 計 9 100.0% 5 100.0%
B. 平成14年5月28日から平成14年8月27日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例(A)の要因等についての検討を行った結果は以下のとおり
Bー1 医薬品関連情報 報告された分類 検討した結果 ヒヤリ・ハット事例の要因 件数 ヒヤリ・ハット事例の要因 件数 薬剤を入れる容器が似ていた
/薬剤の色や形態が似ていた15
(5/10)外観類似 2 記号違い 1 規格違い 1 勘違い等 5 ヒューマンエラー 1 薬効類似 2 判定不能 3 薬剤名が似ていた
/複数の規格が存在した77
(37/40)名称類似 11 規格違い等 39 剤形違い 4 記号違い 12 勘違い等 1 同一記号 1 数量違い 2 略号 2 判定不能 5 配置が悪かった 12 勘違い 3 規格違い 1 数量違い 2 ヒューマンエラー 4 薬効類似 1 判定不能 1 管理が悪かった 10 ヒューマンエラー 8 判定不能 2 薬剤の性質上の問題 10 数量違い 1 ヒューマンエラー 5 勘違い 1 その他 3 薬効が似ていた 7 薬効類似 6 その他 1 その他 56 勘違い 9 数量違い 16 規格違い 1 ヒューマンエラー 12 剤形違い 1 その他 7 判定不能 10 合計 187 合計 187
B−3 医療用具関連情報 報告された分類 検討した結果 ヒヤリ・ハット事例の要因 件数 ヒヤリ・ハット事例の要因 件数 欠陥品・不良品だった 7 欠陥品・不良品だった 3 故障していた 6 故障していた 3 複数の規格が存在した 0 複数の規格が存在した 0 扱いにくかった 2 扱いにくかった 1 配置が悪かった 2 配置が悪かった 2 数が不足していた 1 数が不足していた 1 管理が不十分だった 8 管理が不十分だった 14 機器誤操作 7 機器誤操作 3 その他 16 その他 21 判定不能 0 判定不能 1 合計 49 合計 49
B−2 検討した要因による医薬品関連情報の概要について ヒヤリ・ハット事例の要因 (H14.5.28〜H14.8.27報告分) (H14.3.26〜H14.5.28報告分) 件数 比率 件数 比率 外観類似 2 1.1% 10 6.8% 略号 2 1.1% 1 0.7% 同一記号 1 0.5% 1 0.7% 同一規格 0 0.0% 0 0.0% 名称類似 11 5.9% 11 7.4% 記号違い 13 7.0% 12 8.1% 剤形違い 5 2.7% 2 1.4% 規格違い 42 22.5% 26 17.6% 勘違い 19 10.2% 17 11.5% 配置 0 0.0% 0 0.0% 数量違い 21 11.2% 12 8.1% 薬効類似 9 4.8% 0 0.0% 認識不足 0 0.0% 6 4.1% ヒューマンエラー 30 16.0% 35 23.6% その他 11 5.9% 0 0.0% 判定不能 21 11.2% 15 10.1% 計 187 100.0% 148 100.0%
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