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医薬品・医療用具・諸物品等情報について

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第4回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について


A.  医療安全対策ネットワーク事業の下、平成14年5月28日から平成14年8月27日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。

A−1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)
前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)
件数(注1) 比率 件数(注2) 比率
総事例数 246 189
分析対象事例数 245 100.0% 185 100.0%
 うち医薬品関連情報 187 76.3% 148 80.0%
  医療用具関連情報 49 20.0% 32 17.3%
  諸物品情報 9 3.7% 5 2.7%
(注) 報告のあった事例のうち1例は、重複した事例報告と考えられたため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。

A−2 医薬品関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)
前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)
件数 比率 件数 比率
薬剤を入れる容器が似ていた 5 2.7% 10 6.8%
薬剤の色や形態が似ていた 10 5.3% 8 5.4%
薬剤名が似ていた 37 19.8% 31 20.9%
複数の規格が存在した 40 21.4% 19 12.8%
配置が悪かった 12 6.4% 1 0.7%
管理が悪かった 10 5.3% 16 10.8%
薬剤の性質上の問題 10 5.3% 4 2.7%
薬効が似ていた 7 3.7% 5 3.4%
薬剤の略号が似ていた 0 0.0% 0 0.0%
その他 56 29.9% 54 36.5%
無記入 0 0.0% 0 0.0%
187 100.0% 148 100.0%

A−3 医療用具関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)
前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 7 14.3% 4 12.5%
故障していた 6 12.2% 3 9.4%
複数の規格が存在した 0 0.0% 3 9.4%
扱いにくかった 2 4.1% 1 3.1%
配置が悪かった 2 4.1% 0 0.0%
数が不足していた 1 2.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 8 16.3% 6 18.8%
機器誤操作 7 14.3% 2 6.3%
その他 16 32.7% 13 40.6%
無記入 0 0.0% 0 0.0%
49 100.0% 32 100.0%

A−4 諸物品等関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H14.5.28〜H14.8.27報告分)
前回
(H14.3.26〜H14.5.28報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0%
故障していた 0 0.0% 0 0.0%
複数の規格が存在した 1 11.1% 0 0.0%
扱いにくかった 2 22.2% 0 0.0%
配置が悪かった 4 44.4% 0 0.0%
数が不足していた 0 0.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 2 22.2% 0 0.0%
その他 0 0.0% 0 0.0%
無記入 0 0.0% 5 100.0%
9 100.0% 5 100.0%


B.  平成14年5月28日から平成14年8月27日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例(A)の要因等についての検討を行った結果は以下のとおり

Bー1 医薬品関連情報
報告された分類 検討した結果
ヒヤリ・ハット事例の要因 件数 ヒヤリ・ハット事例の要因 件数
薬剤を入れる容器が似ていた
/薬剤の色や形態が似ていた
15
(5/10)
外観類似 2
記号違い 1
規格違い 1
勘違い等 5
ヒューマンエラー 1
薬効類似 2
判定不能 3
薬剤名が似ていた
/複数の規格が存在した
77
 (37/40)
名称類似 11
規格違い等 39
剤形違い 4
記号違い 12
勘違い等 1
同一記号 1
数量違い 2
略号 2
判定不能 5
配置が悪かった 12 勘違い 3
規格違い 1
数量違い 2
ヒューマンエラー 4
薬効類似 1
判定不能 1
管理が悪かった 10 ヒューマンエラー 8
判定不能 2
薬剤の性質上の問題 10 数量違い 1
ヒューマンエラー 5
勘違い 1
その他 3
薬効が似ていた 7 薬効類似 6
その他 1
その他 56 勘違い 9
数量違い 16
規格違い 1
ヒューマンエラー 12
剤形違い 1
その他 7
判定不能 10
合計 187 合計 187

B−3 医療用具関連情報
報告された分類 検討した結果
ヒヤリ・ハット事例の要因 件数 ヒヤリ・ハット事例の要因 件数
欠陥品・不良品だった 7 欠陥品・不良品だった 3
故障していた 6 故障していた 3
複数の規格が存在した 0 複数の規格が存在した 0
扱いにくかった 2 扱いにくかった 1
配置が悪かった 2 配置が悪かった 2
数が不足していた 1 数が不足していた 1
管理が不十分だった 8 管理が不十分だった 14
機器誤操作 7 機器誤操作 3
その他 16 その他 21
判定不能 0 判定不能 1
合計 49 合計 49

B−2 検討した要因による医薬品関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 (H14.5.28〜H14.8.27報告分) (H14.3.26〜H14.5.28報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 2 1.1% 10 6.8%
略号 2 1.1% 1 0.7%
同一記号 1 0.5% 1 0.7%
同一規格 0 0.0% 0 0.0%
名称類似 11 5.9% 11 7.4%
記号違い 13 7.0% 12 8.1%
剤形違い 5 2.7% 2 1.4%
規格違い 42 22.5% 26 17.6%
勘違い 19 10.2% 17 11.5%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 21 11.2% 12 8.1%
薬効類似 9 4.8% 0 0.0%
認識不足 0 0.0% 6 4.1%
ヒューマンエラー 30 16.0% 35 23.6%
その他 11 5.9% 0 0.0%
判定不能 21 11.2% 15 10.1%
187 100.0% 148 100.0%

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