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平成15年全般コード化情報集計結果(第9回事例検討作業部会公表資料)

平成15年 全般コード化情報の分析について

1. 分析対象の全般コード化情報
 収集期間 平成15年1月から12月
 全般コード化情報事例数 51,119件

2. 分析方針
 分析は以下の方針に基づき実施した.
1) 収集した事例について,頻度を単純集計した.なお,発生場面,発生内容については,患者の性別ごとの集計も行なった.
2) 収集した事例について,項目間の相互関係を把握するため,それらのクロス集計を行なった.
3) 報告事例の多い「処方・与薬」「ドレーン・チューブ類の使用・管理」「療養上の世話,療養生活の場面」および影響度の大きい事例の割合が高い「医療機器の使用・管理」「輸血」については,該当するデータを抽出のうえ,項目間のクロス集計を行なった.

3. 分析項目
 以下の項目について,単純集計,クロス集計を行い,この結果を集計表とグラフに整理した.

<単純集計>
以下の項目について単純集計を行なった.
発生月
発生曜日
発生時間帯
発生場所
患者の性別
患者の年齢
患者の心身状態(多重回答)
発見者
当事者の職種(多重回答)
当事者の職種経験年数
当事者の部署配属年数
ヒヤリ・ハット事例が発生した場面
ヒヤリ・ハット事例が発生した要因(多重回答)
間違いの実施の有無および事例の影響度

<クロス集計>
クロス集計の図

4. 分析結果

1) 全事例【51,119事例】

○発生時間帯【図1−3】
 6〜7時台になると増加し、8〜11時台にほぼピークとなり、12〜19時までなだらかな減少をたどり、20時以降さらに減少するという日内変動を示している。

○患者の性別【図1−5】
 男性患者に発生したヒヤリハットの件数が女性患者よりも多く、約1.3倍となっている。患者調査によると、入院患者数、外来患者数ともに女性のほうが多いので、男性患者には何らかのリスク要因があることが示唆される。

○患者年齢【図1−6】
 71〜80歳、61〜70歳、51〜60歳の順に多く、この3区分で約半数を占めており、中高齢患者のリスク要因が高い可能性がある。また、0〜10歳も7%程度発生しており、小児も何らかのリスク要因を有する可能性がある。

○発見者【図1−8】
 当事者本人が発見する事例が最も多く(23497例、46%)、次いで同職種者(16614例、33%)、他職種者(5133例、10%)となっている。

○職種経験年数、部署配属年数【図1−10、1−11】
 職種経験年数、部署配属年数ともに年数0年によるヒヤリハットが最も多く、年数がたつにつれて件数も減少している。新入職員および部署異動後の教育・指導体制の充実が求められる。

○発生場面【図1−12】
 高頻度群として処方・与薬(13716例、26%)、ドレーン・チューブ類の使用・管理(7155例、14%)、その他の療養生活の場面(4010例、7.8%)となっており、これらで全体の半数を占めている。

○発生要因【図1−13】
 これまでと同様、「確認」「観察」「勤務状況」「心理的状況」「判断」が発生要因として多く挙げられている。具体的には「確認が不十分であった」「観察が不十分であった」「判断に誤りがあった」「多忙であった」などが上位に挙げられている。

○影響度【図1−14】
 間違いが実施された事例の割合が70%に達していた。

2) 処方・与薬
○発生時間帯【図2−3】
 8〜9時台および18〜19時台に発生頻度が二峰性となっている。

○患者の性別【図2−5】
 男性6808例(50%)、女性5344例(39%)と、男性が女性より1.27倍多い。

○発見者【図2−8】
 当事者本人による発見よりも同職種者が発見するケースの方が多い。全事例では当事者本人による発見が多いので、処方・与薬の発見者における特徴といえる。

○発生場面・詳細【図2−12】
 内服薬、末梢静脈注射の順で多い。また無投薬が3842件と全体の28%を占める。

○影響度【図2−15】
 間違いが実施された事例が11011例、80%となっており、未然に防止しにくい。

3) ドレーン・チューブ類の使用管理
○発生時間帯【図3−3】
 22〜1時台にピークがあるが、全体として時間帯による差はすくない。

○患者の性別【図3−5】
 男性3976例、女性2514例と、男性のほうが約1.57倍の発生頻度となっている。

○患者の心身状態【図3−7】
 床上安静、意識障害の患者で多く発生しており、自己抜去などの原因となっている可能性がある。

○発生場面・詳細【図3−12、図3−13】
 末梢静脈ライン、栄養チューブ、中心静脈ラインで全体の60%以上を占めていた。
 その原因は自己抜去が3430件で全体の48%を占めていた。

○影響度【図3−15】
 「間違いが実施」が5708例、80%を占める。実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい(生命に影響)と思われる事例が70例(1%)あった。

○発生場面×患者の性別【表3−2】
 自己抜去は栄養チューブ、末梢静脈ライン、中心静脈ラインの順で多かった。

4) 医療機器の使用・管理
○発生曜日【図4−2】
 水曜日、金曜日にやや発生頻度が多いが、理由は不明である。

○発生時間帯【図4−3】
 日勤帯に多いが、8〜9時台と12〜14時台に発生頻度が多い。

○患者の性別【図4−5】
 男性777例(48%)、女性562例(35%)と、男性が女性より1.38倍発生が多い。

○発見者【図4−8】
 当事者本人よりやや同職種者による発見が多い。

○職種経験年数【図4−10】
 0年の発生が多い。1年目以降は発生頻度は少ないものの、年数による減少傾向はゆるやかで、経験蓄積によるヒヤリハット予防効果があまり見られない。

○発生場面・詳細【図4−12、表4−1】
 人工呼吸器、輸液・輸注ポンプ、酸素療法器で全体の65%を占める。
 条件設定間違い、設定忘れ・電源入れ忘れ、医療用具の点検管理ミス、医療用具の不適切使用の順で多い。

○影響度【図4−15】
 実施されていれば患者への影響は大きい(生命に影響)と思われる事例が48件(3 %)発生している。

5) 輸血
○発生曜日【図5−2】
 週日中とくに金曜日に多いが、その理由は不明。

○発生時間帯【図5−3】
 日勤帯に多く発生しているが、その中でも14-15時台と10-11時台にピークがある。

○発生場所【図5−4】
 病室、ナースステーション、薬局・輸血部の順に多い。

○患者の性別【図5−5】
 男性が女性の1.4倍多い。

○患者の年齢【図5−6】
 61歳〜70歳,0歳〜10歳にピークが見られた。

○発見者【図5−8】
 同職種者、当事者本人、他職種の順で多い。

○職種経験年数【図5−10】
 職種経験0年の発生頻度が多い。

○影響度【図5−15】
 「間違いが実施」が229件(56%)となっており、実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい(生命に影響)と思われた事例が33件(8%)もあった。
これらには結果記入・入力間違い、輸血検査のその他のエラーの順に多かった。

6) 療養上の世話等
○発生曜日、発生時間帯【図6−2、図6−3】
 曜日の差は認められないが、時間帯による発生頻度は8〜9時台の起床時と16〜17時台にピークが認められるが日中と夜間の差はすくない。

○発生場所【図6−4】
 発生場所は病室、その他病棟内、廊下,トイレの潤である。

○患者の性別【図6−5】
 男性5040件、女性3791件で、男性は女性の1.3倍の頻度である。

○患者の心身状態【図6−7】
 「歩行障害」「下肢障害」を有する患者による発生が多く、転倒・転落のアセスメントなど十分な対策が求められる。

○発見者【図6−8】
 5664件(55%)は「当事者本人」が発見している。また、「患者本人」、「家族・付き添い」、「他患者」が発見するケースは合計1801件(18%)発生している。

○発生場面・詳細【図6−12、表6−2】
 発生場面としてはその他の場面をのぞけば移動中が多い。発生内容としては転倒5830件、転落1634件で、全体の73%を占める。

○影響度【図6−14】
 間違いが実施されたケースが7499例(73%)あり、また実施前に発見されたが、生命への影響度が大と考えられた例が105件(1%)あった。

7) その他(発生場面×発生内容・クロス集計)
○発生場面×発生内容(オーダー・指示出し、情報伝達過程)【表7−1】
 『オーダー・指示出し、情報伝達過程』では、「誤指示・情報伝達間違い」の頻度が最も高く(36.8%)、なかでも「オーダー・指示出し」359件(15.6%)、「文書による指示受け」234件(10.1%)の頻度が高かった。

○発生場面×発生内容(与薬準備、処方・与薬)(再掲)【表7−2】
 『与薬準備、処方・与薬』のなかで「内服」の「無投薬」の頻度が最も高く、2,181件(全体の14.5%)であった。次いで、「内服」の「与薬時間・日付間違い」が751件(4.9%)、「末梢静脈点滴」の「投与速度速すぎ」が737件(4.8%)、であった。

○発生場面×発生内容(調剤・製剤管理等)【表7−3】
 頻度の高い項目は、「内服薬調剤・管理」の「薬剤取り違え調剤」が355件(15.8%)、「数量・間違い」が201件(8.9%)、「注射薬調剤・管理」の「薬剤取り違え調剤」が187件(8.3%)であった。

○発生場面×発生内容(手術等)【表7−4】
 平成14年集計では「診療・治療等のその他エラー」の頻度が最も高く全体の50%を占めていたが、平成15年集計では「診療・治療等のその他エラー」の頻度が最も高いものの、全体の41.2%であった。そのうち発生場面としては「診察」、「術後処置」、「術前処置」、「リハビリテーション」の順で頻度が高かった。

○発生場面×発生内容(処置)【表7−5】
 「末梢静脈ライン」の「方法(手技)の誤り」、「不必要行為の実施」がそれぞれ24件、23件、「その他処置に関する場面」の「未実施・忘れ」、「方法(手技)の誤り」それぞれ44件、41件であった。

○発生場面×発生内容(ドレーン・チューブ類の使用・管理)(再掲)【表7−6】
 「自己抜去」が「栄養チューブ」1,098件、「末梢静脈ライン」804件、「中心静脈ライン」460件など合計3,430件で、全体の48.3%であった。次に「自然抜去」で、「栄養チューブ」、「中心静脈ライン」の順で多く合計819件(11.5%)であった。

○発生場面×発生内容(医療機器等の使用・管理)(再掲)【表7−7】
 「人工呼吸器」、「輸液・輸注ポンプ」に関するものの頻度が高かった。「人工呼吸器」は「機器の点検管理ミス」75件(4.7%)、「条件設定間違い」55件(3.4%)であった。「輸液・輸注ポンプ」は「条件設定間違い」が106件(6.7%)で、これは『医療機器の使用・管理』で最も頻度の高い項目であり、以下、「設定忘れ・電源入れ忘れ」72件(4.5%)、「機器の不適切使用」53件(3.3%)であった。

○発生場面×発生内容(輸血)(再掲)【表7−8】
 「輸血のその他のエラー」288件を除けば、「輸血検査のエラー」39件,「輸血検査」の「結果入力・入力間違い」が24件であった。

○発生場面×発生内容(検査)【表7−9】
 「採血」が1,187件(34%)で、内訳は「検体採取時のミス」279件、「患者取り違え」が190件、「その他の検体管理・取り扱い」178件、他であった。次いで検体検査が多く、406件(11.6%)を占めていた。

○発生場面×発生内容(療養上の世話)(再掲)【表7−10】
 「転倒」が5,831件(49.2%)で、その内訳は「移動中」1,617件、「患者観察」468件、「排泄介助」426件であった。次に、「転落」が1,634件(13.7%)であった。

○発生場面×発生内容(物品搬送等)【表7−11】
 「検査データ管理」、「患者・家族への説明」が285件(20.4%)と同数であり、「検査データ管理」では「管理ミス」(260件)が最も多く、「患者・家族への説明」では「説明不十分」(159件)が最も多かった。次いで「検査・処置・与薬指示表」が215件(15.4%)であった。

以上



平成15年全般コード化情報集計結果
図表目次

1) 全事例
  図1−1:発生月(全事例)
図1−2:発生曜日(全事例)
図1−3:発生時間帯(全事例)
図1−4:発生場所(全事例)
図1−5:患者の性別(全事例)
図1−6:患者の年齢(全事例)
図1−7:患者の心身状態(全事例)
図1−8:発見者(全事例)
図1−9:当事者の職種(全事例)
図1−10:当事者の職種経験年数(全事例)
図1−11:当事者の部署配属年数(全事例)
図1−12:発生場面(全事例)
図1−13:発生要因(全事例)
図1−14:影響度(全事例)
表1−1:発生要因・詳細(全事例)
表1−2:発生場面×発生内容
表1−3:発見者×当事者職種(全事例)
表1−4:当事者職種×発生場面(全事例)
表1−5:当事者職種×発生要因(全事例)
表1−6:発生場面×発生要因
表1−7:発生場面×影響度

2) 処方・与薬
  図2−1:発生月(処方・与薬)
図2−2:発生曜日(処方・与薬)
図2−3:発生時間帯(処方・与薬)
図2−4:発生場所(処方・与薬)
図2−5:患者の性別(処方・与薬)
図2−6:患者の年齢(処方・与薬)
図2−7:患者の心身状態(処方・与薬)
図2−8:発見者(処方・与薬)
図2−9:当事者の職種(処方・与薬)
図2−10:当事者の職種経験年数(処方・与薬)
図2−11:当事者の部署配属年数(処方・与薬)
図2−12:発生場面・詳細(処方・与薬)
図2−13−(1):発生内容・詳細(処方・与薬)
図2−13−(2):発生内容・詳細(処方・与薬)
図2−14:発生要因(処方・与薬)
表2−1:発生要因・詳細(処方・与薬)
図2−15:影響度(処方・与薬)
表2−2:発生場面×発生内容(処方・与薬)
表2−3:発見者×当事者職種(処方・与薬)
表2−4:当事者職種×発生場面(処方・与薬)
表2−5:発生内容×影響度(処方・与薬)
表2−6:発生内容(患者間違え)×影響度(処方・与薬)

3) ドレーン・チューブ類の使用・管理
  図3−1:発生月(ドレーン・チューブ)
図3−2:発生曜日(ドレーン・チューブ)
図3−3:発生時間帯(ドレーン・チューブ)
図3−4:発生場所(ドレーン・チューブ)
図3−5:患者の性別(ドレーン・チューブ)
図3−6:患者の年齢(ドレーン・チューブ)
図3−7:患者の心身状態(ドレーン・チューブ)
図3−8:発見者(ドレーン・チューブ)
図3−9:当事者の職種(ドレーン・チューブ)
図3−10:職種経験年数(ドレーン・チューブ)
図3−11:部署配属年数(ドレーン・チューブ)
図3−12:発生場面・詳細(ドレーン・チューブ)
図3−13:発生内容・詳細(ドレーン・チューブ)
図3−14:発生要因(ドレーン・チューブ)
表3−1:発生要因・詳細(ドレーン・チューブ)
図3−15:影響度(ドレーン・チューブ)
表3−2:発生場面×発生内容(ドレーン・チューブ)
表3−3:発生内容×影響度(ドレーン・チューブ)

4) 医療機器の使用・管理
  図4−1:発生月(医療機器)
図4−2:発生曜日(医療機器)
図4−3:発生時間帯(医療機器)
図4−4:発生場所(医療機器)
図4−5:患者の性別(医療機器)
図4−6:患者の年齢(医療機器)
図4−7:患者の心身状態(医療機器)
図4−8:発見者(医療機器)
図4−9:当事者の職種(医療機器)
図4−10:職種経験年数(医療機器)
図4−11:部署配属年数(医療機器)
図4−12:発生場面・詳細(医療機器)
図4−13:発生内容・詳細(医療機器)
図4−14:発生要因・詳細(医療機器)
表4−1:発生要因・詳細(医療機器)
図4−15:影響度(医療機器)
表4−2:発生場面×発生内容(医療機器)
表4−3:発生内容×影響度(医療機器)

5) 輸血
  図5−1:発生月(輸血)
図5−2:発生曜日(輸血)
図5−3:発生時間帯(輸血)
図5−4:発生場所(輸血)
図5−5:患者の性別(輸血)
図5−6:患者の年齢(輸血)
図5−7:患者の心身状態(輸血)
図5−8:発見者(輸血)
図5−9:当事者の職種(輸血)
図5−10:職種経験年数(輸血)
図5−11:部署配属年数(輸血)
図5−12:発生場面・詳細(輸血)
図5−13:発生内容・詳細(輸血)
図5−14:発生要因(輸血)
表5−1:発生要因・詳細(輸血)
図5−15:影響度(輸血)
表5−2:発生場面×発生内容(輸血)
表5−3:発生場面×影響度(輸血)

6) 療養上の世話等
  図6−1:発生月(療養上の世話等)
図6−2:発生曜日(療養上の世話等)
図6−3:発生時間帯(療養上の世話等)
図6−4:発生場所(療養上の世話等)
図6−5:患者の性別(療養上の世話等)
図6−6:患者の年齢(療養上の世話等)
図6−7:患者の心身状態(療養上の世話等)
図6−8:発見者(療養上の世話等)
図6−9:当事者の職種(療養上の世話等)
図6−10:職種経験年数(療養上の世話等)
図6−11:部署配属年数(療養上の世話等)
図6−12:発生場面・詳細(療養上の世話等)
図6−13:発生要因(療養上の世話等)
表6−1:発生要因・詳細(療養上の世話)
図6−14:影響度(療養上の世話等)
表6−2:発生場面×発生内容(療養上の世話)
表6−3:発生場面×間違いの実施の有無及びインシデントの影響度

7) その他(発生場面×発生内容・クロス集計)
  表7−1:発生場面×発生内容(オーダー・指示出し、情報伝達過程)
表7−2:発生場面×発生内容(与薬準備、処方・与薬)(再掲)
表7−3:発生場面×発生内容(調剤・製剤管理等)
表7−4:発生場面×発生内容(手術等)
表7−5:発生場面×発生内容(処置)
表7−6:発生場面×発生内容(ドレーン・チューブ類の使用・管理)(再掲)
表7−7:発生場面×発生内容(医療機器等の使用・管理)(再掲)
表7−8:発生場面×発生内容(輸血)(再掲)
表7−9:発生場面×発生内容(検査)
表7−10:発生場面×発生内容(療養上の世話)(再掲)
表7−11:発生場面×発生内容(物品搬送等)



全般コード化情報集計結果

(平成15年報告事例 51119件)



全般コード化情報検討班・名簿

  金井 昌子  国立病院機構長野病院 地域医療連携室 主任
  戸塚 智子  (財)国際医学情報センター 研究員
  橋本 廸生  横浜市立大学医学部医療安全管理学講座 教授
  長谷川 友紀  東邦大学医学部公衆衛生学講座 助教授
武藤 正樹  国立病院機構長野病院 副院長
  山内 豊明  名古屋大学医学部基礎看護学講座 教授
  山本 実佳  東海大学医学部付属病院 診療情報管理課 副主事

(敬称略・五十音順)
◎は班長


(照会先)
医政局総務課医療安全推進室指導係長
電話 03-5253-1111 (内線2579)

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