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平成14年全般コード化情報集計結果(第8回事例検討作業部会公表資料)



平成14年 全般コード化情報の分析について

1. 分析対象の全般コード化情報
 収集期間  : 平成14年1月から12月
 全般コード化情報事例数  : 33,524件

2. 分析方針
 分析は以下の方針に基づき実施した.
1) 収集した事例について,頻度を単純集計した.なお,発生場面,発生内容については,患者の性別ごとの集計も行なった.
2) 収集した事例について,項目間の相互関係を把握するため,それらのクロス集計を行なった.
3) 報告事例の多い「処方・与薬」「ドレーン・チューブ類の使用・管理」「療養上の世話,療養生活の場面」および影響度の大きい事例の割合が高い「医療機器の使用・管理」「輸血」については,該当するデータを抽出のうえ,項目間のクロス集計を行なった.

3. 分析項目
 以下の項目について,単純集計,クロス集計を行い,この結果を集計表とグラフに整理した.

<単純集計>
以下の項目について単純集計を行なった.
発生月
発生曜日
発生時間帯
発生場所
患者の性別
患者の年齢
患者の心身状態(多重回答)
発見者
当事者の職種(多重回答)
当事者の職種経験年数
当事者の部署配属年数
ヒヤリ・ハット事例が発生した場面
ヒヤリ・ハット事例が発生した要因(多重回答)
間違いの実施の有無および事例の影響度

<クロス集計>
<クロス集計>の表

4. 分析結果

1)全事例【33524事例】

○発生時間帯【図1−3】
 6〜7時台になると増加し、8〜11時台にほぼピークとなり、12〜19時まではやや減るもののほぼ一定頻度となり、20時以降減少するという日内変動を示している。

○患者の性別【図1−5】
 男性患者に発生したヒヤリハットの件数が女性患者よりも多く、約1.3倍となっている。患者調査によると、入院患者数、外来患者数ともに女性のほうが多いので、男性患者には何らかのリスク要因があることが示唆される。

○患者年齢【図1−6】
 71〜80歳、61〜70歳、51〜60歳の順に多く、この3区分で約半数を占めており、中高齢患者のリスク要因が高い可能性がある。また、0〜10歳も7%程度発生しており、小児も何らかのリスク要因を有する可能性がある。

○発見者【図1−8】
 当事者本人が発見する事例が最も多く(14439例、43%)、次いで同職種者(10635例、32%)、他職種者(4325例、13%)となっている。

○職種経験年数、部署配属年数【図1−10、1−11】
 職種経験年数、部署配属年数ともに年数0年によるヒヤリハットが最も多く、年数がたつにつれて件数も減少している。新入職員および部署異動後の教育・指導体制の充実が求められる。

○発生場面【図1−12】
 高頻度群として処方・与薬(10367例、31%)、ドレーン・チューブ類の使用・管理(4663例、13%)、その他の療養生活の場面(3800例、11%)となっており、これらで全体の半数以上を占めている。

○発生要因【図1−13、表1−1】
 これまでと同様、「確認」「観察」「勤務状況」「心理的状況」「判断」が発生要因として多く挙げられている。具体的には「確認が不十分であった」「観察が不十分であった」「判断に誤りがあった」「多忙であった」などが上位に挙げられている。

○影響度【図1−14】
 間違いが実施された事例の割合が64%に達していた。


2)処方・与薬

○発生時間帯【図2−3】
 8〜9時台および18時〜19時台に発生頻度が二峰性となっている。

○患者の性別【図2−5】
 男性5038例(49%)、女性3825例(37%)と、男性のほうが多い。

○発見者【図2−8】
 当事者本人による発見よりも同職種者が発見するケースの方が多い。全事例では当事者本人による発見が多いので、処方・与薬の発見者における特徴といえる。

○発生場面、発生内容・詳細【図2−12、図2−13−(2)】
 内服薬、末梢静脈注射の順で多い。また無投薬が861件と全体の23%を占める。

○影響度【図2−15】
 間違いが実施された事例が8173例、79%となっており、未然に防止しにくい。


3)ドレーン・チューブ類の使用管理

○発生曜日【図3−2】
 発生曜日による頻度の差は少なく、土曜・日曜なども平日と同様の発生状況となっている。

○発生時間帯【図3−3】
 6〜7時台と22〜23時台にピークがあるが、全体として時間帯による差はすくない。

○患者の性別【図3−5】
 男性2555例、女性1547例と、男性のほうが約1.7倍の発生頻度となっている。

○患者の心身状態【図3−7】
 床上安静、意識障害の患者で多く発生しており、自己抜去などの原因となっている可能性がある。

○発生場面・詳細、発生内容・詳細【図3−12、図3−13】
 中心静脈ライン、末梢静脈ライン、栄養チューブで全体の60%以上を占めていた。
その原因は自己抜去が2260件で全体の48%を占めていた。

○発生要因【図3−14】
 「観察が不十分であった」がもっとも多く報告されており、リスクのアセスメントと患者観察の充実など、なんらかの対応が求められる。

○影響度【図3−15】
 「間違いが実施」が3422例、73%を占める。実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい(生命に影響)と思われる事例が48例(1%)あった。


4)医療機器の使用・管理

○発生曜日【図4−2】
 水曜日にやや発生頻度が多いが、理由は不明である。

○発生時間帯【図4−3】
 日勤帯(8時〜17時台)に多いが、10〜11時台と14〜17時台に発生頻度が多い。

○患者の性別【図4−5】
 男性526例(49%)、女性378例(35%)と、男性の発生が多い。

○発見者【図4−8】
 当事者本人と同職種者による発見がほぼ同じである。

○職種経験年数【図4−10】
 0年の発生が多い。1年目以降は発生頻度は少ないものの、年数による減少傾向はゆるやかで、経験蓄積によるヒヤリハット予防効果があまり見られない。

○発生場面・詳細、発生内容・詳細【図4−12、図4−13】
 人工呼吸器、輸液・輸注ポンプ、酸素療法器で全体の70%を占める。
 設定忘れ・電源入れ忘れ、条件設定間違い、医療用具の点検管理ミス、医療用具の不適切使用の順で多い。

○影響度【図4−15】
 実施されていれば患者への影響は大きい(生命に影響)と思われる事例が43件(4%)発生している。


5)輸血

○発生曜日【図5−2】
 週日中とくに火曜日と金曜日に多いが、その理由は不明。

○発生時間帯【図5−3】
 日勤帯に多く発生しているが、その中でも16-17時台と10-11時台にピークがある。

○発生場所【図5−4】
 病室、ナースステーション、薬局・輸血部の順に多い。

○患者の性別【図5−5】
 男性が女性の1.5倍多い。

○患者の年齢【図5−6】
 61歳〜70歳,0歳〜10歳にピークが見られた。

○発見者【図5−8】
 他職種者、同職種者、当事者本人の順で多い。

○職種経験年数【図5−10】
 職種経験0年の発生頻度が多い。

○発生場面、発生内容・詳細【図5−12、図5−13】
 輸血実施、輸血検査場面で全体の70%を占める。
 その他のエラーを除けば、輸血検査、結果記入・入力間違い、クロスマッチ間違い、検体取り違えの順で多かった。

○発生要因、詳細【図5−14、表5−1】
 発生要因として確認、心理的条件、勤務条件をあげるものが多かった。

○影響度、発生内容×影響度【図5−15、図5−16】
 「間違いが実施」が147件(46%)となっており、実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい(生命に影響)と思われた事例が49件(1.5%)もあった。
 これらにはクロスマッチ間違い、結果記入・入力間違い、輸血検査のその他のエラーの順に多かった。


6)療養上の世話等

○発生曜日、発生時間帯【図6−2、図6−3】
 曜日の差は認められないが、時間帯による発生頻度は6〜7時台の起床時にピークが認められるが日中と夜間の差はすくない。

○発生場所【図6−4】
 発生場所は病室、その他病棟内、廊下,トイレの順である。

○患者の性別【図6−5】
 男性3149件、女性2374件で、男性は女性の1.3倍の頻度である。

○患者の心身状態【図6−7】
 「歩行障害」「下肢障害」を有する患者による発生が多く、転倒・転落のアセスメントなど十分な対策が求められる。

○発見者【図6−8】
 3675件(55%)は「当事者本人」が発見している。また、「患者本人」、「家族・付き添い」、「他患者」が発見するケースは合計1247件(19%)発生している。

○発生場面・詳細、発生要因【図6−12、図6−13】
 発生場面としてはその他の場面をのぞけば移動中が多い。発生要因として「患者・家族への説明」を報告する事例が1425件あり、十分な説明と患者の理解促進が期待される。

○影響度【図6−14】
 間違いが実施されたケースが4090例(61%)あり、また実施前に発見されたが、生命への影響度が大と考えられた例が55件(0.8%)あった。

○発生内容×影響度【表6−2】
 転倒が3739件、転落1179件で全体の74%を占める。


7)その他(発生場面×発生内容・クロス集計)

○発生場面×発生内容(オーダー・指示出し、情報伝達過程)【表7−1】
 オーダー・指示出し、情報伝達過程では、オーダー・指示出し、文章による指示受け、口頭による指示受けで全体の67%を占めていた。

○発生場面×発生内容(与薬準備、処方・与薬)(再掲)【表7−2】
 内服の無投薬が1473件で全体の50%を占めていた。つぎに末梢静脈点滴の投与速度速すぎが587件(20%)、内服の与薬時間・日付間違いが455件(15%)であった。

○発生場面×発生内容(調剤・製剤管理等)【表7−3】
 内服薬の数量・間違い調剤が224件(14%)、内服薬の薬剤取り違え調剤が210件(13%)、注射薬の取り違い調剤が134件(8%)であった。

○発生場面×発生内容(手術等)【表7−4】
 診療・治療等のその他エラーが全体の50%を占めていた。そのうち術後処置、リハビリ、術前準備の順で発生場面として多かった。

○発生場面×発生内容(処置)【表7−5】
 その他処置の未実施・忘れが24件、尿道カテーテル、末梢静脈ラインの方法(手技)の誤りがそれぞれ15件、8件であった。

○発生場面×発生内容(ドレーン・チューブ類の使用・管理)(再掲)【表7−6】
 自己抜去が栄養チューブ658件、末梢静脈ライン457件、中心静脈ライン371件など合計2260件で、全体の49%ほぼ半数を占めていた。次に自然抜去で、栄養チューブ、中心静脈ラインの順で多く合計568件(12%)であった。

○発生場面×発生内容(医療機器等の使用・管理)(再掲)【表7−7】
 人工呼吸器の組み立て52件、点検管理ミス50件、その他の使用管理エラーが75件合計332件(33%)あった。ついで輸液・ 輸注ポンプの設定忘れ・電源入れ忘れが69件、条件設定間違い47件など合計256件(25%)、酸素療法機器の条件設定間違い25件、点検管理ミス23件など合計115件(11%)であった。

○発生場面×発生内容(輸血)(再掲)【表7−8】
 輸血のその他のエラー108件をのぞけば、輸血検査のエラー31件,輸血検査の結果入力、クロスマッチ間違いがそれぞれ20件あった。

○発生場面×発生内容(検査)【表7−9】
 採血検査が788件(34%)で、内訳はその他の検査エラー202件、検体採取時のミス193件、患者取り違えが119件であった。次いで血糖検査(病棟での)が多く、238件(10%)を占めていた。

○発生場面×発生内容(療養上の世話)(再掲)【表7−10】
 転倒が3741件(48%)で、その内訳は移動中1107件、患者観察321件、排泄介助290件であった。つぎに転落が1180件(15%)であった。

○発生場面×発生内容(物品搬送等)【表7−11】
 検査・処置・与薬指示表の管理ミスが235件(21%)を占め、次いで検査データ管理ミスが214件(19%)で、次いで患者・家族への説明不十分が103件(9.5%)を占めていた。

以上



平成14年全般コード化情報集計結果
図表目次

1)全事例
  図1−1:発生月(全事例)
図1−2:発生曜日(全事例)
図1−3:発生時間帯(全事例)
図1−4:発生場所(全事例)
図1−5:患者の性別(全事例)
図1−6:患者の年齢(全事例)
図1−7:患者の心身状態(全事例)
図1−8:発見者(全事例)
図1−9:当事者の職種(全事例)
図1−10:当事者の職種経験年数(全事例)
図1−11:当事者の部署配属年数(全事例)
図1−12:発生場面(全事例)
図1−13:発生要因(全事例)
表1−1:発生要因・詳細(全事例)
図1−14:影響度(全事例)
表1−2:発生場面×発生内容(全事例)
表1−3:発見者×当事者の職種(全事例)
表1−4:当事者の職種×発生場面(全事例)
表1−5:当事者の職種×発生要因(全事例)
表1−6:発生場面×発生要因(全事例)
表1−7:発生場面×影響度(全事例)

2)処方・与薬
  図2−1:発生月(処方・与薬)
図2−2:発生曜日(処方・与薬)
図2−3:発生時間帯(処方・与薬)
図2−4:発生場所(処方・与薬)
図2−5:患者の性別(処方・与薬)
図2−6:患者の年齢(処方・与薬)
図2−7:患者の心身状態(処方・与薬)
図2−8:発見者(処方・与薬)
図2−9:当事者の職種(処方・与薬)
図2−10:当事者の職種経験年数(処方・与薬)
図2−11:当事者の部署配属年数(処方・与薬)
図2−12:発生場面・詳細(処方・与薬)
図2−13−(1):発生内容(処方・与薬)
図2−13−(2):発生内容・詳細(処方・与薬)
図2−14:発生要因(処方・与薬)
表2−1:発生要因・詳細(処方・与薬)
図2−15:影響度(処方・与薬)
表2−2:発生場面×発生内容(処方・与薬)
表2−3:発見者×当事者の職種(処方・与薬)
表2−4:当事者の職種×発生場面(処方・与薬)
表2−5:発生内容×影響度(処方・与薬)
表2−6:発生内容(患者間違い)×影響度(処方・与薬)

3)ドレーン・チューブ類の使用・管理
  図3−1:発生月(ドレーン・チューブ)
図3−2:発生曜日(ドレーン・チューブ)
図3−3:発生時間帯(ドレーン・チューブ)
図3−4:発生場所(ドレーン・チューブ)
図3−5:患者の性別(ドレーン・チューブ)
図3−6:患者の年齢(ドレーン・チューブ)
図3−7:患者の心身状態(ドレーン・チューブ)
図3−8:発見者(ドレーン・チューブ)
図3−9:当事者の職種(ドレーン・チューブ)
図3−10:職種経験年数(ドレーン・チューブ)
図3−11:部署配属年数(ドレーン・チューブ)
図3−12:発生場面・詳細(ドレーン・チューブ)
図3−13:発生内容・詳細(ドレーン・チューブ)
図3−14:発生要因(ドレーン・チューブ)
表3−1:発生要因・詳細(ドレーン・チューブ)
図3−15:影響度(ドレーン・チューブ)
表3−2:発生場面×発生内容(ドレーン・チューブ)
図3−16:発生内容×影響度(ドレーン・チューブ)


4)医療機器の使用・管理
  図4−1:発生月(医療機器)
図4−2:発生曜日(医療機器)
図4−3:発生時間帯(医療機器)
図4−4:発生場所(医療機器)
図4−5:患者の性別(医療機器)
図4−6:患者の年齢(医療機器)
図4−7:患者の心身状態(医療機器)
図4−8:発見者(医療機器)
図4−9:当事者の職種(医療機器)
図4−10:職種経験年数(医療機器)
図4−11:部署配属年数(医療機器)
図4−12:発生場面・詳細(医療機器)
図4−13:発生内容・詳細(医療機器)
図4−14:発生要因(医療機器)
表4−1:発生要因・詳細(医療機器)
図4−15:影響度(医療機器)
表4−2:発生場面×発生内容(医療機器)
図4−16:発生内容×影響度(医療機器)

5)輸血
  図5−1:発生月(輸血)
図5−2:発生曜日(輸血)
図5−3:発生時間帯(輸血)
図5−4:発生場所(輸血)
図5−5:患者の性別(輸血)
図5−6:患者の年齢(輸血)
図5−7:患者の心身状態(輸血)
図5−8:発見者(輸血)
図5−9:当事者の職種(輸血)
図5−10:職種経験年数(輸血)
図5−11:部署配属年数(輸血)
図5−12:発生場面(輸血)
図5−13:発生内容・詳細(輸血)
図5−14:発生要因(輸血)
表5−1:発生要因・詳細(輸血)
図5−15:影響度(輸血)
表5−2:発生場面×発生内容(輸血)
図5−16:発生内容×影響度(輸血)

6)療養上の世話等
  図6−1:発生月(療養上の世話等)
図6−2:発生曜日(療養上の世話等)
図6−3:発生時間帯(療養上の世話等)
図6−4:発生場所(療養上の世話等)
図6−5:患者の性別(療養上の世話等)
図6−6:患者の年齢(療養上の世話等)
図6−7:患者の心身状態(療養上の世話等)
図6−8:発見者(療養上の世話等)
図6−9:当事者の職種(療養上の世話等)
図6−10:職種経験年数(療養上の世話等)
図6−11:部署配属年数(療養上の世話等)
図6−12:発生場面・詳細(療養上の世話等)
図6−13:発生要因・詳細(療養上の世話等)
図6−14:影響度(療養上の世話等)
表6−1−(1):発生場面×発生内容(療養上の世話等)
表6−1−(2):発生場面×発生内容(療養上の世話等)(続き)
表6−2:発生内容×影響度(療養上の世話等)

7)その他(発生場面×発生内容・クロス集計)
  表7−1:発生場面×発生内容(オーダー・指示出し、情報伝達過程)
表7−2:発生場面×発生内容(与薬準備、処方・与薬)(再掲)
表7−3:発生場面×発生内容(調剤・製剤管理等)
表7−4:発生場面×発生内容(手術等)
表7−5:発生場面×発生内容(処置)
表7−6:発生場面×発生内容(ドレーン・チューブ類の使用・管理)(再掲)
表7−7:発生場面×発生内容(医療機器等の使用・管理)(再掲)
表7−8:発生場面×発生内容(輸血)(再掲)
表7−9:発生場面×発生内容(検査)
表7−10:発生場面×発生内容(療養上の世話)(再掲)
表7−11:発生場面×発生内容(物品搬送等)



全般コード化情報集計結果


(平成14年報告事例 33524件)


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