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2017年7月21日 平成29年度第4回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○日時

平成29年7月21日
13:28~14:56


○場所

TKP新橋カンファレンスセンター ホール2A(2階)


○出席者

【委員】

武藤分科会長、池田委員、池端委員、石川委員
岡村委員、島委員、菅原委員、武井委員
田宮委員、筒井委員、林田委員、藤森委員、
本多委員

【事務局】

医療課長、企画官、薬剤管理官、歯科医療管理官他

○議題

1.地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について
2.回復期リハビリテーション病棟入院料について
3.その他

○議事

○武藤分科会長

 それでは、定刻になりましたので、ただいまから平成29年度第4回「診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。

 きょうの委員の出欠状況ですけれども、尾形委員、神野委員が欠席となっております。それから、池田委員、池端委員が途中退室となりますので、御了解ください。

 それでは、本日の議題について議論を行いたいと思います。「1.地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」「2.回復期リハビリテーション病棟入院料について」「3.その他」につきまして、事務局から一括して資料の御説明をお願いしたいと思います。その後に個別に議論をしていきたいと思います。

 では、よろしくお願いしたいと思います。

○事務局

 それでは、入-1の資料をごらんください。本日は、主に回復期関係の入院料ということで、地域包括ケア病棟入院料と回復期リハビリテーション入院料とその他ということです。

 3ページ目のところですけれども、地域包括ケア病棟入院料についてということで、委員の皆様には事前に資料をお送りしていますので、説明は効率的にさせていただきたいと思います。

 4ページ目は、総会のほうで既に一度議論しておりますので、その論点ということで、地域包括ケアのそもそもの機能に応じた評価ということが出ております。

 5ページ目、6ページ目は地域包括ケア病棟の創設経緯ということで、もともと亜急性期入院医療管理料というところから始まって、平成26年からこの地域包括ケア病棟となりまして、7ページ目、主に3つの機能。マル1として急性期からの受け入れ、マル2として在宅や生活復帰の支援、マル3として緊急時の受け入れ、この3つの機能を混合しているような病棟ということで、8ページ目がその入院料の要件ということになっております。

 9ページ目が平成28年度の診療報酬改定の概要ということです。

 10ページ目が現状の地域包括ケア病棟、今、4種類ありまして、左手にありますのが入院料1ということで、面積要件と在宅復帰率の要件がかかっておりますが、点数としては1日当たり2,558点。右側2つが入院料2で、2,058点ということで、それぞれ病棟と病室単位と2種類ございます。

 11ページが地域包括ケア病棟と回リハ病棟の包括範囲の比較ということで、地域包括ケア病棟はリハビリテーションが包括ですけれども、手術や麻酔が包括外というところになっています。

 12ページ以降がファクトですが、13ページ目が病床数ということで、5万床で、ほとんどが入院料、治療室の1をとっているということです。

 14こま目が開設者別の内訳で、大体3割強ぐらいが国公立で、残りが民間ということですが、右側、参考まで全数で見たもので言うと、1のほうが国公立の割合が多いということです。

 15ページ目は病床規模別の医療機関の数ということで、200床未満のところがボリュームとしては多くなっております。

 16こま目は、開設者別に見ておりまして、左側の棒グラフが国公立、右側が民間ということで、国公立のほうが少し大きな施設が多い傾向があるということです。

 1718については、ほかにどういう入院料を持っているかということで、大体7対1一般病棟や10対1一般病棟が多いということです。

 1920は、どの病床を減らしているかということと、地域包括ケア病棟を新たに届け出ているかということで見ますと、入院料1については7対1、それ以外のほうについては10対1からというところが多いということで、7対1、10対1から地域包括ケア病棟になってきた病床が最近は多いということです。

 21は、地域別に見ていまして、これは65歳以上人口10万人当たりにしているのですが、少しでこぼこがあるということですが、前回の分科会で実数をという御意見がありましたので、22ページは、人口当たりにせず、実数にして出してみたものということで、御参考までです。

 23ページは、65歳以上人口10万人当たりなのですけれども、それぞれの県で一般病棟と地域包括ケア病棟、回リハ病棟、療養病棟の4種類の入院料についての届出病床数、その4種類のトータルを分母にして、分子にそれぞれの割合ということで各県を比較したもので、一般病床がかなり多い部分と、一般病床と回復期と療養という3パターンがこうなっているようなところと、地域によっていろんな機能がそれぞれいろんな病床でやっているというところがあるということで、きょう御議論いただくのは、急性期と慢性期の間にある部分ということで、いろいろな患者さんがまざり合う、そういった部分であるということです。

 24こま目以降が患者さんの状態や実際どんな医療をしているかということです。

 25こま目は、前回もごらんいただいていますが、入院元と退棟先を見ていて、入院元としては、自宅のほか、自院の7対1、10対1一般病棟が多いということ。急性期からの患者を受け入れているところが多いということです。

 26こま目は、院内のほかの病棟から転棟した患者さんが9割を超えるところが一番右側の棒グラフで、半分ぐらいということです。

 27こま目も、7対1病棟を持っているのか、持っていないのかで見ますと、7対1を持っているところのほうがその割合が少し多いということです。

 28こま目は、今回の入院分科会でやった調査で同じようなものを出してみまして、そうしますと、9割以上というところが25%ぐらいということで、10%未満というところもちょっと出ております。

 29こま目は、今回の入院医療調査のほうで7対1を持っているところと持っていないところを見ますと、それぞれ3割ぐらいという傾向でございまして、全数の調査よりは、そうでないというところも含まれているデータということになります。

 30こま目は、9割以上自院の7対1、10対1から受けている医療機関とそれ以外ということで、入院料に関する主な指標を比較しておりますが、明らかに大きな差というのは余りないということでございました。

 31こま目につきましては、入棟前の居場所が、少しくくりを変えまして、自宅等から来ている患者さんの割合で見ますと、「自宅等」は、この調査では、31こま目の下、欄外にありますように、自宅のほか、特養か、居住系介護施設、障害者支援施設というのをひとくくりにさせていただいていますが、これについて見ると、10%未満というところが35%ぐらいでした。

 32こま目は、患者さんの主な傷病で見ると、左側が自宅から来ている方で、骨折・外傷のほか、肺炎というところも出ておりますが、自宅以外のところの方というのは、急性期病棟から来ている方が主になるということで見ると、骨折や外傷という方が多い。

 33こま目は平均の在院日数ということで、これは在院日数ということで見ていますので、自宅から入院された方ですと28日ぐらい。自院の7対1、10対1の病床から来ている方は、同じ病院の入院日からの期間なので、トータルの期間で見ますと53日ぐらいということになっています。

 他院のほうからというので見ると36日ぐらいなので、これはほかの病院での期間が入っておりませんので、少し短くなっているということです。急性期から回復期の流れ全体をという御意見があったので、参考までに出してみました。

 34こま目は1日当たりのレセプトの平均点数でございます。これは自宅から来ている方と自宅以外ということで見ておりまして、自宅から来ている方の中央値が2,913点、自宅以外で2,891点で、箱ひげで見ていますので、自宅からの方のほうが自宅以外からよりは少しひげが長くなっていますので、バリエーションがあるのかなというところでございます。

 35ページ目は、入棟前の自宅か自宅以外かということで、医学的な入院継続の理由ということで、理由を聞くと、「医学的な理由のため入院医療が必要である」というのが一番左側の図になっていて、左から3つ目のところは、外来在宅でもいいが、ほかの要因のために退院予定がないというところで、ここが自宅と自宅外のところでちょっと割合が違うのかなというところですが、大体傾向としてはこうなっています。

 36こま目は、入院の「医学的な理由」という問いのさらに詳細ということを聞いておりまして、一番左のところが患者の状態が不安定で、急性期の治療が必要というところで、これは自宅からの方のほうが26.7で、それ以外に比べて多くなっております。

 一方で、左から4つ目の部分で見ますと、自宅以外の方のほうが51.3%となっているのは、指標の上から4つ目で、状態は安定しているが、退院するためにリハビリテーションが必要な状態という方が51.3%で、多くなっていまして、主傷病として骨折が多かったので、リハビリが多くなっているのではないかと見えます。

 37こま目は、全体として状態が安定しているか、不安定であるかということを聞いていますので、ちょっと大くくりな聞き方なのですが、自宅からの方だと、安定しているは67%で、自宅以外だと74%ということでした。

 38以降が地域包括ケア病棟で行っている医療の内容ということで、出来高でされているところとそうでないところを見ています。

 39こま目、包括になっている検査料の部分について見ますと、左側の2つの検体検査とX線単純検査は行っている割合がありますけれども、右側の生体検査、CTMRIは1割ぐらいの方がやっていまして、やっていない方が結構多いです。

 40こま目はリハビリテーションの実施状況で、リハビリテーションの対象となる患者さんについては2単位以上実施するとなっておりますが、左の円グラフでリハビリテーションの対象になる患者さんの割合を見ますと、7割ぐらいが平均でいる。そのうち何単位やっているかと見ると、右の表ですが、一番上の平均2単位以上4単位未満というところがほとんどになっていて、一部4単位を超える方もいらっしゃる。

 41こま目は、包括外になっていますが、手術の実施状況で、全体の患者さんでこの地域包括ケア病棟に入棟中に手術を実施した方というのが3.5%おりまして、内訳をごらんいただくと、輸血に関するものや胃瘻に関するものというところが多くなっているという状況です。

 42こま目以降が地域包括ケア病棟の。43こま目をごらんいただくと、ことしの2月に行った入院医療調査と別の調査なのですが、回答率が44.5%で、810病院の地域包括ケア病棟の施設と患者調査のデータを参考までに分析したものです。

 44こま目をごらんいただくと、このデータで見ますと、地域包括ケア病棟からの退院患者がどこに行っているかというのを分析しますと、上の棒グラフを見ますと、全退院患者7万4,083人のうち、退院支援加算や介護支援専門員との連携に係るケアをした方の割合を見ますと、大体2割前後というところでした。

 7万4,000人の方の退院先を見ますと、下の棒グラフですけれども、69.5%が自宅ということですが、それ以外を少し拡大して見ていますが、特別養護老人ホームなどを除く居住系介護施設、療養病棟を除く病院・介護療養といったところが順番に上がってきているという状況でございます。

 45こま目が地域包括ケア病棟、緊急時の患者を受け入れるという機能もございますが、救急機能がどうなっているかというのを見たもので、上の棒グラフは、二次救急体制の医療機関についてが76%あるということで回答がございました。大体二次救のところが多くて、その次は初期救急をやっているというところでした。

 45こま目を見ますと、地域包括ケア病棟の施設基準の中に重症度、医療・看護必要度A項目の該当割合というのがあるのですけれども、「救急搬送後の入院」という項目が28改定で追加になっていますが、これの該当割合が、試しに見ますと、0.2%ということでした。

 46こま目からが在宅医療の提供状況のほうで、地域包括ケア病棟を有する病院で「訪問診療を行う部門の有無」と聞くと、20.5%。下が「訪問看護を行う部門の有無」と聞くと、院内に訪問看護部門があるのが11.2%で、併設のステーションがあるというのが37.4%ということで、訪問看護で言うと、半分ぐらいが体制がある。

 47こま目、地域包括ケア病棟のある病院で在宅療養支援病院はどれぐらいあるかと見ると、約3割でございました。

 訪問看護の部門が24時間対応や休日・祝日の対応をしているかということを見ますと、半分弱ぐらいがそういった対応をしているということでした。

 48こま目は、実際に提供している方の人数を聞きますと、在宅医療を担当する医師は、平均で2.2人ぐらいいるということでした。

 下の棒グラフは、訪問看護を実施している職種と聞くと、訪問看護部門の保健師、看護師、准看護師が多かったということです。

 49こま目は在宅医療提供関係で、在宅療養支援病院の場合に、入棟前の場所が自宅等か、それ以外かというのを見たところ、在宅療養支援病院のほうが48.1で、在宅療養支援病院以外が46.6ということでございました。

 50ページ目は訪問診療や訪問看護を行っているというところの1病院当たりの3カ月間での数を見ますと、一月当たりの延べ患者数が3637人ということでございました。

 患者数の人数別に分布を見ますと、大体1~49人というところが多く、一番多いところは1,000人以上というところもあるのですが、やっているところの医療機関の割合としては50.4%ということでした。

 51こま目は、実際訪問診療の対象になった方の理由を見ますと、左側のグラフで指定難病というのが最も多く、その次が在宅酸素、末期の悪性腫瘍となっています。右側の訪問介護について見ると、末期の悪性腫瘍が最も多く、あとは在宅酸素、留置カテーテルなどのようなことでした。

 52こま目で在宅医療を何日ぐらい提供しているかを見ると、訪問診療は上のグラフで、1日、2日が最も多く、訪問介護で見ると、4日、5日から10日超えというところもあるということです。

 53こま目は、実際にどういう内容をやっているかということで、左側が訪問診療のとき、右側が訪問看護のケアというのを見ますが、下に連携に関する項目ということで、実際患者さんや家族への直接の医療・ケアのほかに、ステーションとか居宅介護支援事業所等との連携に係るケアというのも一定割合されているということでございます。

 54こま目に今回の課題をまとめますと、上半分はサマリーなので、矢印の下を見ていただくと、地域包括ケア病棟入院料について、求められる機能に応じた医療の提供を推進する観点から、例えば急性期病棟と連携して患者を受け入れる機能と、自宅等から患者を受け入れて在宅療養を支援する機能といった点に着目しつつ、患者の状態や医療の内容に応じた評価を検討すべきではないかということで、大きくこの2つの機能に着目して、またきょう御指摘いただいて、少し分析をさせていただければと思っております。

 続きまして、55ページ目以降が2つ目の議題で、回リハ病棟でございます。

 56こま目は既に中医協総会のほうで出ている論点で、回リハ病棟については、できるだけ早期から集中的なリハの実施やアウトカムに着目した評価のあり方ということで、きょう御用意している資料にはアウトカムのデータを除いたもので準備をさせていただいております。

 57こま目がその歴史ということで、平成12年にできて、以後改定がされてきていて、58こま目、現状回リハ病棟は3種類の入院料がありまして、入院料1が人員体制としては最も多くなっていまして、看護職員配置は13対1で、リハビリテーションの職員配置は専従常勤でPTが3人以上、OTが2人以上、STが1人以上ということで、リハビリ専門職としては6人以上という基準です。

 入院料2と3は、看護配置は15対1で、リハビリテーションのスタッフとしてはPT2名、OT1名の合計3名以上という体制になっております。

 59こま目が包括範囲で、回リハ病棟は、リハビリテーションは出来高、ほかは包括となっております。

 61こま目、病床数で、現状、直近データでは7万5,000床余りということで、増加傾向でございます。

 62こま目、それぞれの3種類の点数で、入院料1は2,000点前後ということでございます。病床は、一般病床と療養病床、両方届け出がございますが、少し療養病床のほうが多くなっているということです。

 63こま目、都道府県別の65歳以上人口10万当たりで、でこぼこがありますということです。

 64こま目は回復期リハ病棟協会からいただいたデータなのですが、1病棟当たり専従のリハビリ専門職の数で、これは専従のスタッフということです。1病棟当たりで見ますと、右側の囲みのところが先ほど申し上げた6名以上という基準の部分に合致しているところで、それよりも多い配置がかなり多いということで、一番多いところだと30人を超えているところがある。

 65ページ目は、入院料1、2、3と3種類ありますので、それぞれに同じように見たところ、右側の囲みは入院料の規定以下のところで、規定を超えているところが、1だとすごく多いというところになっています。

 66こま目からが患者さんの状況で、67こま目を見ますと、回リハ病棟は右側のグラフですが、地ケアと比較していますが、回リハ病棟で見ると、75歳以上が6割ぐらい。地ケアより少し平均年齢は若くなっています。

 68こま目は疾患で、回リハ病棟は、骨折のほかに脳梗塞や脳出血といった脳卒中系の疾患の方が多いということです。

 69こま目は、障害高齢者の日常生活自立度という尺度で、下にその説明がありますが、ランクJからランクCまであって、ランクCが一番重い状態なのですが、回リハ病棟で見ますと、自立というところが23%で出てはいるのですが、下のものを見ますと、C2という最も重いところが15%あって、Bのところも割合としてはあるということで、自立の方から重い方までいるということです。

 70こま目は認知症患者の割合ということで、地ケアと比べますと大体同じぐらいで、3割ぐらい。

 71こま目は平均在院日数。該当する入院料の病棟での平均在院日数ということで見ますと、回リハ病棟については、入院料1は、重い方がいらっしゃるので、少し長くなる傾向があります。

 72こま目は、左上の円グラフが発症から回リハ病棟に来るまでの期間を見ていまして、全体平均で25日ですが、14日以下から1530日のところがある。遅い方は30日を超えてから来られている。

 右上の線のグラフが整形外科疾患と脳血管疾患で、発症から入棟までの期間を見ていますが、整形外科疾患のほうが早く、大体21日。脳血管疾患はちょっとおくれて30日。

 72こま目は、入棟から退院までの期間を見ると、脳血管疾患のほうが長く、85日となっています。

 73こま目を見ますと、整形外科の疾患と脳血管疾患でそれぞれ回リハの入院料算定日数上限がありまして、整形外科系は90日、脳血管疾患のうち高次脳機能障害以外は150、高次脳機能障害は180ということになっていて、退院までの患者がどれぐらい残っているかというカーブを見ますと、マル1の整形外科疾患の股関節、膝関節の手術後という方は90日で大体退院できているということですが、カーブをそれ以外のところを見ますと、ぎりぎりまでいらっしゃる方も一定割合いるという状況でございます。

 74は参考で、その日数の一覧です。

 75以降がリハビリテーションの提供状況で、76こま目は、少し古いデータで恐縮ですが、疾患別リハビリテーションの提供単位数ということで、全体平均で見ますと、6単位強というところで、脳血管疾患リハビリテーションが一番多く、次いで運動器となっています。

 77こま目は、自宅に退院後にリハビリや機能訓練を受ける予定があるかというところの割合で見ると、一番下のリハビリなしというところが35%で、ない方が35%。逆にいうと60%余りはリハビリや機能訓練が必要な方ということです。

 受け皿となるサービスを見ますと、外来のリハビリテーションや通所のリハビリテーションのほか、デイサービスなどの機能訓練といったところもあるということです。

 78こま目は、退院後に必要なサービスは何が必要ですかということを聞いたもので、左が地ケア病棟、右が回リハ病棟で、右側のほうを見ますと、医療機関の外来診療というのが半分ですけれども、それ以外にさまざまなサービスがある。

 79こま目は、回リハ病棟を持つ病院で訪問リハや通所リハができるかどうかというのを見て、大体7割前後ぐらいはできると。

 ただ、80こま目を見ますと、28年改定前のデータですが、通所リハを実施しているところと聞くと、訪問リハで3割、通所リハで43%ということでした。

 81こま目を見ますと、これは研究データで、論文からいただいているのですけれども、回リハ病棟にいて、自宅に退院した117名の患者さんのうち、疾患は右上の表にあるとおりなのですが、退院したときと退院後1カ月後のFIMの点数について比較していまして、右下の一覧表にありますように、FIM項目のうち整容や清拭、更衣上半身・更衣下半身・階段昇降といったところが有意にFIMが低下していて、逆に排尿コントロールのあたりは有意に向上していて、食事やトイレ動作、移動などは特に有意差なしという内訳なのですが、合計点で見ますと、左下にありますように、退院時が75.1のところ、退院後1カ月だと73.5ということで、退院直後と退院1カ月後を比べると、通所リハとかいろんなリハのサービスをするのですけれども、少し下がってしまうという傾向があるということです。

 82こま目は、現状の点数の組み立てなのですが、疾患別リハビリテーションについては、初期加算とか早期加算といったものがあるのですが、回リハ病棟から退院した人の加算みたいなものはないということでございます。

 83こま目は、在宅にいる方への訪問リハの点数ということで、退院の日から起算してというところで、上限単位数が上がっている部分の評価はあるということです。

 84こま目、入院料ごとの入院継続の理由の全体平均ですが、回リハ病棟につきましては、「医学的な理由のため入院医療が必要である」が半分ぐらいで、逆に「退院予定が決まっている」という方もいらっしゃる。

 85こま目は、課題案のまとめですが、矢印から下の部分をごらんいただくと、まず1つ目、回リハ病棟について、地域包括ケアシステムの推進や限られた医療資源の中で、効果的なサービス提供に資する観点から、まずリハビリ専門職の病棟配置の現状を踏まえた確実な在宅復帰に資するリハビリテーション提供のあり方、それから患者の状態と機能の改善に着目した評価のあり方について、どのように考えるか。

 2つ目の○として、退院後の自宅における療養を支える視点から、退院直後の患者に引き続き地域において必要なリハビリテーションを提供できる体制の確保に資するような評価のあり方について、どのように考えるかということでまとめさせていただいております。

 続きまして、86からがその他ということで、13対1、15対1の一般病棟入院料でございます。

 87こま目はファクトで、病床数は、15対1、13対1は一般病床の中で占める割合は少ないですけれども、数としては横ばいで、88こま目、平均在院日数も大体横ばいですが、15対1がやや増加しているぐらい。

 89こま目が稼働率で、15対1は下がっていて、13対1は数が少ないのですが、減少から横ばい。

 90こま目は病床規模を見ていますが、100床未満が多い。小規模なところが多いということです。

 91こま目は都道府県別ということで、県によってかなり状況が違って、92こま目をごらんいただくと、これは一般病床の届出病床全体の中での7対1から15対1の割合で見ていまして、15対1、13対1は少ないところもあるのですが、地域によってはいろいろな使われ方がしているということです。

 93こま目以降は、患者さんの年齢、94こま目は疾患、95こま目以降は一度速報で出させているデータということで、ちょっと飛ばさせていただきます。

 99こま目ですが、医政局のほうで病床機能報告制度という制度を運用しておりますが、ことしの6月の関係する検討会で病床機能報告の機能についての考え方が示されております。99こま目の下半分がとある病棟のイメージということで、A、B、C、Dと並んでおりまして、1つの病棟で複数の状態の方が当然いらっしゃる。患者さんでも急性期から回復期、同じ方でも病状のステージによって変わってきますので、当然いろんな方が入っているのだけれども、それぞれについて報告するのは、主として多い方ということで考えるということでございます。

 そうしますと、100ページを見ていただくと、特定入院料ではなく、入院基本料のように特定の機能を余り有していない病棟、いろんな患者さんがいるという病棟については、主にこういうところの届け出になるのではないかということで、それぞれ手挙げで選択をするということなのですけれども、13対1、15対1については、主として回復期や慢性期という整理が検討されているということでございます。

 101こま目が課題案のまとめですが、矢印から下をごらんいただくと、13対1、15対1については、急性期から慢性期までさまざまな入院患者さんをその地域のニーズに応じて受けているということなので、それについてどう考えるかということでございます。

 102以降は、御指摘いただいたデータについて、事務局のほうで追加で分析させていただいたものですので、御参考ということでごらんください。

 御説明は以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、分けて議論をしていきたいと思います。

 まず最初に、地域包括ケア病棟に関してお願いをしたいと思います。何かございますでしょうか。本多委員、どうぞ。

○本多委員

 54こま目の課題案について、意見を幾つか申し上げたいと思います。地域包括ケア病棟につきましては、26こま目を見ますと、主に自院の急性期病棟からの受け皿として利用されている状況がうかがえます。

 また、32こま目を見ると、急性期病棟からの患者の疾患は、骨折・外傷が多く、34こま目では、急性期病棟からの患者の方が、診療密度は低いということがうかがえるのではないか。このように地域包括ケア病棟は、急性期病棟からの受け入れと自宅からの受け入れというように、機能が二分化されているということがうかがえるのではないかと思います。

 現行ではこれら2つのパターンについて、評価は同一になっていますが、受入患者の状態が異なることなどを踏まえると、課題案にもあるように、評価を分けて考えるべきではないかと思います。

 また、地域包括ケア病棟には、本来地域の多様なニーズに応えることが求められており、8こま目にもありますが、在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院であることが施設基準で要件化されております。地域医療のニーズが高まる中で、地域包括ケア病棟の役割は非常に重要であると考えております。

 48こま目にあるように、訪問看護部門だけでなく、外来部門の看護師、保健師なども在宅医療を実施するなど、地域医療により貢献している医療機関も見られます。そこで、地域包括ケア病棟の評価につきましては、在宅医療の連携の有無も評価軸として捉えていくことが一つの考え方ではないかと思います。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

 そのほかございますか。筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 厚労省が示してきた地域包括ケア病棟に期待しているのは、急性期経過後に引き続き入院医療を要する状態の患者を受け入れるポストアキュート的な機能と、それから重装備な急性期入院医療は必要としないけれども、自宅や介護施設等において症状が急性増悪した場合というサブアキュート的な機能といえ、この2つの機能を担ってほしいということで地域包括ケア病棟は現在、存在していますし、これからもそこの2つの機能を果たしていくということでよいのかというお話になるのだと思うのです。

 つまり、ポストアキュートとサブアキュート両方の機能を持ち続けるということを要求するのであれば、例えば、これの施設の算定基準は「重症度、医療・看護必要度」のA項目またはC項目1点以上の患者の割合が1割以上になっており、これによってポストアキュート機能を果たしているかについては大体わかるのでしょうが、在宅に帰る患者が病棟の患者としては、かなり多いということを鑑みると、B項目がどういう状態の人かということが、今の状態ではわからないわけです。

例えば、7対1から地域包括ケア病棟に移行させている患者像が病院によっていろいろ違っているという現状を明確にするためには、B項目のデータが蓄積される必要があると考えます。

今回、示された課題として、急性期病棟と連携して患者を受け入れる機能と、自宅から患者を受け入れる在宅療養を支援する機能が果たされているかについては、患者の病態というか、状態像のデータとしては、診断名とか処置の内容しかわかりません。

在宅復帰が円滑にできるのかということをわかるためには、いわゆる療養上の世話を示すB項目の点数がわかるようにしてもらったほうが、この議論をしていくのはしやすいので、地域包括ケア病棟の評価には、ぜひB項目も入けることを検討していただきたいという意見を出しておきます。

 つまり、A、B、Cの得点があって、大体同一病院で地域包括ケア病棟に転棟するときにはどういうふうになっているのかとか、そういうデータを追加していただけると、地域包括ケア病棟の機能がより明確化するのではないかと思います。これは意見です。

 以上です。

○武藤分科会長

 事務局のほうはよろしいですか。

 では、池田委員、どうぞ。

○池田委員

 2つの機能があって、どうも患者像が違いそうだということで、さらにそこを詳細にデータを出していただければということかと思いますが、同時に、自院から入棟している場合と他院からの場合とで患者像は、今はひとくくりで分析されていて、自宅等とそれ以外と見ているわけですが、自院から来る場合と他院から来る場合は患者像として同じなのかどうかというのが、もし可能であれば拝見できればと思います。

 仮に患者像が同様であったとしても、他院から受け入れるほうがいろいろと手間がかかって、評価が少し高くてもいいのかなというような個人的な印象がございますけれども、もしそういった患者像を区別して出せるようであれば、拝見できればと思います。

○武藤分科会長

 それでは、林田委員、どうぞ。

○林田委員

 先ほど本多委員のほうから診療密度に関して、34コマ目のお話がありましたが、その件でお願いがあります。今のデータだと、当該月に他の入院料も算定していた場合というのは、その点数も含まれるということで、なかなかわかりにくいのかもしれませんけれども、実際の診療区分別というか、診療内容の内訳等の中身に関しても少しわかるともう少し議論が進むのかなと思いますので、中身についての情報もいただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。では、武井委員、どうぞ。

○武井委員

 今までにもお話がありましたが、この課題のところで急性期病棟等と連携しての患者の受け入れについてですが、地域包括ケア病棟の役割のもう一つに在宅への退院支援に力を入れるというところがあったと思います。在宅への退院支援に力を入れて退院困難者を受け入れている機能というか、急性期病棟からの受け入れでも在宅への退院支援を行っているところと、そうではなくて、急性期治療後の安定というところで患者さんを受け入れているところでは患者像が違うというのは私も思いますので、そこが明確になるデータがあればいいと思います。

 あと、自宅等からの患者の受け入れについてですが、地域包括でもここのところは課題として結構捉えていて、どうやったら在宅からその患者さんを直接受け入れることができるのだろうと工夫している中で、今は在宅療養継続のための検査であったり、簡易なリハビリなどで期間限定の受け入れなどがあるのですが、入院治療が必要になった場合というのは急性期病院に行くケースが多く、ある程度状態が落ちついて急性期病院から地域包括に来る流れが多いのではないかと考えています。これについては、入院医療が必要な状態になったときに、かかりつけ医であったり、御家族の第一選択肢がどうしても急性期病院であるという今の流れがあるので、ここを改善するには、医療側だけではなくて、地域住民やかかりつけ医等への、啓蒙等も必要であると思いましたので、意見として述べさせていただきます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 ありがとうございます。

 いろんな議論、私もそれぞれ賛同させていただきますけれども、地域ケア病棟というのは、もともと亜急性の1と2、両方機能してほしいということで始まったものだと思いますが、実際に経営の立場を考えれば、地域包括ケア病棟が最上位の、例えば療養と地域包括とかの病院と、高度急性期と地域包括を持っている病院の患者像というのは当然、そのパフォーマンスが違ってくると思うのです。

 地域でどこまでのサブアキュートを診られるかということもその病院の考え方で違ってくると思いますけれども、高度急性期、急性期を持っていて地域包括ケアなら、多少軽い肺炎でもまずは急性期に入っていただいて、それから1週間、2週間、落ちついたら地域包括という流れが当然あると思いますし、地域の中小の民間病院が中心だと思いますが、地域包括ケア病棟が最上位であれば、そういうところは少し無理してでもその病棟で頑張って肺炎でも診て、そしてそこでまた退院させるという、こういう機能を持っていく。そこで大きく分かれると思うので、そういう分析はできないのでしょうか。

 いわゆる最上位の地域包括ケアの患者像がどうなっているかということであり、同じような急性期の程度でも、ひょっとしたら地域包括ケア病棟で見ているところと7対1で見ているところが出てくる。これは医療効率からいったら正しいかどうかということも本当はそこで分析しなければいけないところになる。その辺の分析ができるといいのかなと思いますが、可能なのかどうか、お聞きしたいのですが。

○武藤分科会長

 どうですか。ケアミックスの類型によって。

○事務局

 御意見ありがとうございます。

 きょうの資料も、29こま目、自院に7対1があるところ、10対1があるところを出していて、今の御指摘、一般病棟がないところということで分けてみることは一定程度可能だと思いますが、一般病棟がない医療機関の数がもともと回答数が少ないので、nを確認して、可能な範囲で検討させていただきます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに。では、藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

 同じような視点かもしれませんけれども、人口規模によってできる医療、できない医療が当然あって、例えば人口規模の少ない、医療資源の少ない地域ですと、1つの医療機関が恐らく全部やらなければいけないとなると、当然自院の中でも転棟が多くなると思うのです。一方、都市部で多数の医療機関があるのであれば、機能分化という視点からは他院の受け入れのほうが多いのかもしれない。とすれば、例えば人口規模によって違いを見せていただくというような分析は可能でしょうか。例えば二次医療圏の人口でもいいのかもしれませんけれども。

○武藤分科会長

 では、事務局、どうぞ。

○事務局

 その住所情報と医療圏情報とデータの持ち方が、今、直接持っていないので、既存のデータでダイレクトにそこを見るのは難しいかもしれません。なぜなら、二次医療圏もそこで完結しているところといろいろ流入が大きいところと差が出ちゃうので、専門家とも相談させていただいて。済みません。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 今の藤森委員の御指摘を分析するのは実際上は、難しいと思います。ただ、例えばスライド39ですが、地域包括ケア病棟の調査日から過去7日間の検査というもの、これができるということは、真面目にやれば、地域包括ケア病棟の前に一般病棟にいた人のデータをつなげるということもできるということなのですか。つまり、一般病棟から地域包括ケア病棟に入棟している人とそうでない人というのは分けられますね。ということは、一般病棟で受けた検査というのがこの中には含まれているということになりますか。この7日間というのは調査日から過去7日間になっているので、これはどういう定義で7日間になっているのかというのを教えていただけますか。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○事務局

 このデータ自体は、質問票が調査日から過去7日なので、その7日の間に急性期病棟へ行って、そこでやっているというデータも含まれるという設計になっています。

 ただ、今、御指摘いただいたように、どこから来ているかというデータとこの検査をやっているかというデータがあるので、例えば直接地域ケア病棟に外から来られた方か、転棟されてきた方かを分けて実施状況を見るというのは可能なので、そこは検討させていただきます。

○武藤分科会長

 ほかに。島委員、どうぞ。

○島委員

 地域包括ケア病棟の成り立ち、最初から求められているところ、きょうの話のところは、機能が違うところを分けて考えて整理していったほうが、地域包括ケア病床というのを続けるのかどうか、名称は別にして、急性期からの流れを受け入れるフロアと、自宅等から入ってくる患者さんたち、そういった方たちを受け入れる機能とをきちんと分けたほうがよくなるのではなかろうかという気はします。

 ちょっと残念なのは、地域包括ケア病棟での手術の何%か、以前なかったのが、外出しにして出てきて、内容をよく見ると、はっきりいってこれは手術に値するものではないのではないかなと。せっかく出したのに。もしそういうふうに機能を分けるとすれば、むしろ自宅等から入ってくる方たちは、CTとかMRIの検査とか、そういったものは包括にせずにきちんと必要なものとして認めるとか、そういうふうに機能を分けていかないといけない時代になってきたのではなかろうかという気はします。意見です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 41ページの手術のところは、私もこれだとなかなか評価できないなと感じていまして、これは輸血が大半のようですが、今回の患者票からの分析ではなくて、レセプトなどからもうちょっと大きなサンプルで分析をすることが可能なのか。そうすると、数としても手術そのものがどの程度やれているか、あるいは不明というところも、恐らくその中身が明らかになると思うので、今回これを算定できるようになったことの効果といいますか、影響を見るためには、そのようなデータも必要ではないかと感じました。

 もう一点、先ほどから議論になっております過去7日間にいろんな検査を受けた患者の割合ということですが、これは地域包括ケア病棟に入ってから検査したのか、その前のところでやっていたのかということは明らかにはできないということでいいですね。つまり、これを詳細に分析することにどの程度の意味があるのかどうかというふうに気になりまして、これは、前にやっていたか、入ってからやったのかということの区別は現実不可能な集計になっているという理解でよろしいですか。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 まず、2つ目の御質問は、そうです。こういう聞き方で聞いていますので、実施したのが病棟に移ってからかどうかというところまではお調べできておりません。

 1つ目の御質問については、地域包括ケア病棟は、データ提出いただいていますので、DPCEFファイルのデータがあるので、そういったもので実際どういう検査や手術をやっているかというのは調べることができますが、病棟が急性期から来ているような人もまざりますので、いただいたデータが地域包括ケア病棟に長くいるような方とか、どういうフィルターが可能かも検討して、少し分析はしたいと思います。

○武藤分科会長

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 今回のデータは、今までになく非常に細かに分析できていると思うのですけれども、入棟前とこの病棟から出るときの行き先というのが一番重要だと思っているのですが、33のところで見ますと、自院の7対1、10対1の病床から来た方と、他院の7対1、10対1の病床から来た方というのは、これだけ違うわけです。53.736.0ということですね。これの違いというのがどういうふうになっているのかなということ。

 入棟前が自宅ということと、自院、他院と見るときに、その後ろのほうに入院継続の理由とかそういったものが出てくるのですけれども、細か過ぎて、どれが一番の主因なのかとか、そういったことについてよくわからなくなってしまうのですね。少なくとも自院と他院の違いというのは何なのかというのを教えてもらいたいのですけれども。

○武藤分科会長

 では、事務局、どうぞ。

○事務局

 33こま目の自院の7対1、10対1というのは、地域包括ケア病棟の前に同じ病院の別の病棟、7対1か10対1にいたということで、そのときの入院期間も含んでいて、他院の場合は、他院の7対1、10対1の日数が入っていないので、その差だと思われます。

○武藤分科会長

 では、岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

 在宅復帰率のことですけれども、地域包括ケア入院管理料1のみの場合に、在宅復帰率7割以上というのが条件になっていて、25ページの退棟先というので、自宅等で見ると、自宅から障害者支援施設まで全部足すと71%です。

 9ページ、平成28年の改定で有床診療所が加わったのですが、これが結果的には25ページで見ると、有床診療所がほとんどない。見直したけれども効果がなかったということになるのでしょうか。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 御指摘ありがとうございます。

 これは退棟先のほうの分析のnが438ということで、ボリューム的に有床診療所のものを十分拾い切れていないぐらいのnということなので。

○岡村委員

 でも、これは計算したら1例もないということになりますね。1例あったら0.2%になるから。

○事務局

 n的にはそうです。なので、もともと余り数が出てこないところで、調査分析したnの数自体も少ないのでという形になると思います。NDBなりで少し分析しないと、そのあたりは難しいかなと思っております。

○武藤分科会長

 では、池端委員、どうぞ。

○池端委員

 手術の話なのですけれども、これは平成28年度6月時の調査だと思うのですけれども、4月改定から3カ月目の段階で地域包括ケア病棟で手術するかと言えば、体制とかいろんなことを考えて、なかなかすぐ実績の数字に表れることないのではないかと思うので、29年度調査で手術がどうなるかということを見て、そしてそれが妥当だったかどうかと判断をしなければいけないのかなと思う。手術に関しても、常識的に考えると、一般病床等があれば、そこで手術をしてその後に地ケアという流れになり得ると思うので、ここも先ほどの議論と同じように、地域によって地域包括ケアが最上位の病院に関しては、手術があることでパフォーマンスもよくなるということもあると思うので、何らかの評価をしていただきたい。評価というか、これをもうやめるということにはしていただきたくないなと思っています。

 もう一点、ちょっと気になるのは、骨折・外傷等があって、半分近くがそこに占めている、手術もここでやっていないとなると、それは急性期でやって、術後、地ケアに来て、いれるだけいて帰すと。余り汗をかかなくてもいい思いをしているところがある程度あるのかなとうがった見方をしてしまうので、この辺は少し調整が必要なこともあるのかなと個人的には感じています。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。菅原委員、どうぞ。

○菅原委員

 ありがとうございます。

 34こま目のスライドですが、これまでの議論の中で、自宅等にいて入院された方と、もともと病院にいた方と状態像がちょっと違うという議論があると思うのですけれども、これを見ますと、確かに分布は図に書いてあるように、前後を比べると若干広くなっているのですが、基本的には中央値で見るとほとんど変わっていない。若干違和感がございまして、そもそもデータのつくり方として、入居前の居場所が自宅等以外の場合には、その前に別の入院基本料をとっている場合にそれが含まれてしまっているということですね。ですので、ある意味ではデータのつくり方として分布が広がってしまうのは当たり前というか、自明なような気がするのですけれども、その部分のバイアスを除去してきちんと比較することができるのかどうか。そうしないと、状態像が違うという話をしているのに、基本的に中央値で見るとほとんど一緒というのはすごく違和感があるのですが、そのあたりはいかがでしょうか。これは質問です。

○武藤分科会長

 では、事務局、どうぞ。

○事務局

 このデータの性質については御指摘のとおりで、入棟前の場所で調査日で地ケアにいる方ということなので、入棟前の場所が例えば自院の他病棟だと、1レセは1カ月当たりで、その中の入院日数で割って1日当たりというのを出しているので、当然混在する可能性があります。

 キャンセルすると、nがどれぐらいになるかというのをよく見る必要があるのですけれども、前のスライドでもありますように、自院の他病棟から来ている人がかなり多くて、自宅等の場合は自宅が多くて、下のほう、そういう影響を除外しようとするとnが少なくなる。ただ、日数として、ほかのいろんな分析をまた追加していきたいと思っています。例えばDPCデータのほうもデータ提出いただいている部分があるので、それでもう少し分析するとか、これは母数自体の限界があるので、参考までにお示ししたという扱いで御理解いただければと思います。

○武藤分科会長

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 今の御指摘のところですが、33枚目が自宅、自院、他院と3つに分けているので、34枚目も同様に見ないと、並べて見るには違和感があるかなと感じております。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。本多委員、どうぞ。

○本多委員

 感想になりますが、7こま目の地域包括ケアシステムの本来の姿を見たときに、私も患者の立場で思うのは、こういった機能を全て持つ病院が特に地方では必要だということです。本来ならば急性期病院もこういう3つの機能を持つべきで、特に地方ではアクセスが悪いので、最初に入院した医療機関で、ある程度地域密着で完結するような、そういった医療のビジョンを目指していくべきなのではないかと思います。

 都会では医療機関が近くにあるので、転院するということは可能ですが、一方で地方では、回復期の病院に転院すべきと言われても、アクセスなどで難しいと思います。今後は、地域包括ケアシステムの機能を有する病院を評価していくような方向があるべき姿だと思います。患者も、7対1や10対1と言われてもわからないので、今述べたような病院の姿が、本当は病院の基本的な姿であるべきではないかと思います。また、高度機能を有する病院は、例えば総合入院体制加算が算定できる医療機関とするなど、シンプルにしていくべきではないかと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 では、なければ、また戻ってきてもよろしいので、次の回リハのほうに移りたいと思いますが、よろしいでしょうか。

 では、回リハに関して何かございますでしょうか。本多委員、どうぞ。

○本多委員

 回復期リハビリ病棟につきましては、6465こまに理学療法士等の配置状況が示されておりますが、施設基準で定めている数よりもリハビリ職が多く配置されていることや、退院後にもリハビリや機能訓練を必要とする患者が多い点を踏まえると、限りある専門職の有効活用を図っていくためには、退院後も切れ目なくリハビリを提供する体制づくりを促進する方向で検討していくべきではないかと思います。

 また、退院後のリハビリの推進に当たっては、病棟に配置されているリハビリスタッフを弾力的に在宅のスタッフに移行させる必要もあるのではないかと思います。

 リハビリは発症後早期に行うことが効果的ということが示されているように、受入元である急性期の医療機関との連携を強化し、速やかに回復期リハビリ病棟への受け入れを促すような、そういった仕組みも検討してはどうかと思います。

 28年度改定において、患者のADLの改善度合いに応じたアウトカム評価が導入されましたが、ADLの改善度合いは、患者の疾患や年齢、重症度などで違いがあると考えられることから、たとえば、骨折や脳梗塞といった疾患や、患者の状態に応じて、現行の評価よりもきめ細かに評価していくことも検討していく必要があるのではないかと思います。

 特に73こま目を見ると、算定日数の上限が近づくと、患者割合のグラフのカーブがすとんと落ちています。こういったデータから、退院後もある程度リハビリが必要な患者であっても、算定日数の上限のために退院しているような状況も伺えますので、退院後の切れ目ないリハビリの提供に向けて、対応を考えていかなければいけないのかなと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。武井委員、どうぞ。

○武井委員

 回リハの場合、入院患者さんの状態を見ていく数値的なところが、今、入院患者の重症度と日常生活機能評価と入院時の看護必要度、あとはアウトカム評価になっていて、全てが入院時と退棟時になっています。患者の状態変化を見る評価がないと思っていて、そうすると、入院中の患者の状態と、リハビリ提供単位数の評価ができないのではないかと思っています。入棟と退棟だけではなくて、入院中の患者の経過が見える評価があってもいいのではないかと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 回復リハについて、69ページに障害高齢者の日常生活自立度で一応1,307のデータが出ています。しかし、先ほど武井委員もおっしゃっておられましたが、回復期リハは、老人が多いことは間違いないのですけれども、それだけではないので、その状態像を図る評価項目のデータをぜひ追加していただきたいと思います。そうしないと、どのような人がどのように経過をたどって退院しているのかというのがよくわからないと思います。

 73ページのスライドについては、先ほども御指摘があったように、さまざまな疾患別の日数というのはわかるのですが、回復期病棟に直に入院されるのではなくて、例えば、整形外科疾患は入るのでしょうけれども、脳血管疾患というのは、この前、いずれかの病院から転院してきているという状態があります。

 そういった場合は、前の期間、入棟前後の日数というのが72のスライドにあるのですが、これも先ほどの地域包括ケアと同じで、回復期リハ病棟にいる日数プラスその疾患によって前にかかっている日数というのがあるわけですね。ここのデータは、この患者調査からは難しいのだと思うのですけれども、実際は回復期リハ病棟に入ってきている人たちの状態像もかなり違うのではないかと予測されます。

 それは、6869のスライドを見ますと、C2というのは、かなり脳血管障害の重いところで入ってきながらも自立して退院するという、いわば回復期リハ病棟の患者像としては典型がわかるということが示されていますが、今、必要なのは、地域包括ケア病棟がポストアキュートとサブアキュートの両機能を、さらに分化すべきか、分化するとしたら、どういう方向かということと絡めての議論があると思います。

 回復期リハは、回復して、在宅復帰を目指すという機能に特化できうるのかということを明らかにしなければならないのでしょうが、今のデータからはそれはよくわからない。それはなぜかというと、先ほどから申し上げているように、ここの病院にどういう状態で入ってきたかというデータが入院時のデータしかなくて、その推移がわかるデータがないからです。

これらの患者の状態の推移を明らかにしてもらって、73は回復期リハ病棟協会が独自に出しておられるデータなのだと思うのですが、本当にこの日数で回復して出ているのかといったことが効果的なサービス提供であると考えられるのであれば、そこを評価する必要があるのではないかと思います。

 しかし、回復期リハもいろんな患者の回復パターンがあり、これが、1、2、3では理学療法士の数も違うし、どうも病院の中身が違っている感じがするので、それを機能別に考えるのかといったことも今後考えていかなければいけないのではないかなと思いました。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 よろしいでしょうか。では、池端委員、どうぞ。

○池端委員

 私もうろ覚えというか、知識不足で申しわけないのですが、質問させていただきます。83ページの在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料なのですけれども、たしかこれはあったと思うのですが、回復期リハから退院した直後3カ月以内は週12単位、それ以降は週6単位まで、介護保険と併用してどんな疾患でも使えるわけではないですね。この辺が誤解を招くのかなと思う。その辺を御説明いただきたいのですけれども。

○武藤分科会長

 では、事務局、よろしくお願いします。

○事務局

 医療課でございます。

 医療保険の訪問リハビリテーションについては、要介護被保険者以外の方が基本的に使っていただくようなイメージになっていまして、要介護認定を受けたような方については、介護のほうのリハに移行していただくというのが基本的な考え方でございます。

○池端委員

 よろしいですか。

○武藤分科会長

 はい。

○池端委員

 だから、回リハで、ギリギリまでリハをがりがりやって、ぽんと退院して、介護保険に移った途端にリハがすとんと落ちてしまう。このギャップを何とか埋めない限り本当に下がってしまっているのは、もう現実的に感じている。これを医療保険から出すのか、介護保険から出すのかは別として、この辺のソフトランディングのやり方を医療、介護両方考えながらやるべきではないか。現実にかなりリハギャップがあるという感じはしています。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 林田委員、どうぞ。

○林田委員

 81コマ目についてお伺いしたいのですが、FIMが1カ月後下がっているという話で、これは御説明のときには、いろいろなリハをやっているのだけれどもみたいな御説明があったと思います。そこでこの研究の対象について確認したいのですが、この対象はリハをしっかりやっている方々ということでしょうか。例えば77コマ目で、退院時にはリハビリなしという方が35.4%もいらっしゃいますので、特に必要ないと判断されているような方だったとか、その辺が、81コマ目の出典元にアクセスできればいいのですけれども、確認できておりませんので教えていただければと思います。あと、池端委員からご意見ありましたが、実際リハギャップがあるので下がるのは当然だということでしたけれども、その辺りも含めて、この対象がどのような方でリハの内容がどうなっていたのかということがもしわかれば、少し教えていただければと思います。

○武藤分科会長

 では、事務局、お願いします。

○事務局

 手元に文献があるのですけれども、先生御指摘の質問に正確にお答えできないのですが、確かに家屋評価であったり、訪問リハですとか、通所介護、通所リハ、外来でのリハビリテーションといったものをやっている方が含まれていまして、そういった様相別に退院後のFIMがどう変化をしているのかといった分析もこの論文の中ではしております。

 結果でございますけれども、余りいい評価ではないかもしれませんが、逆に通所介護とか通所リハビリを利用している方については、退院後のFIMが有意に低下していたというような分析がなされています。

 外来リハビリをやっていた方については有意な変化は見られなかったというデータです。

○武藤分科会長

 では、池田委員、どうぞ。

○池田委員

 それは患者さんをランダムに割りつけてやった介入研究でなくて、観察研究ということですね。

○事務局

 観察です。

○池田委員

 だから、そもそも患者さんの属性とか状態が違っていて、やったから落ちたのか、あるいはやらなかったらもうちょっと落ちたのかはわからないということでいいですね。

○事務局

 おっしゃるとおりです。もともと悪かったから通リハが入ったのかもしれない、外来リハが入ったのかもしれないということです。

○武藤分科会長

 回復期リハについて、ほかにございますか。

 では、なければ、その他の13対1、15対1に関してございますでしょうか。本多委員、どうぞ。

○本多委員

 28年度改定において、10対1についてもデータ提出加算の届け出が要件化されましたが、今後13対1や15対1の評価を考えるに当たっても、診療密度や患者の状態などを把握する必要があると思いますので、13対1や15対1についても、データ提出加算の届け出を要件化する方向で検討を進めたらどうかと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。どうぞ。

○本多委員

 その他について、107こまや112こま目に、年齢階級別や退棟先別の平均在院日数が示されておりますが、以前も要望したように、診療密度と平均在院日数の関係についてもデータを示していただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 では、なければ、全体を通じて何か言い残されたこと等ございますでしょうか。田宮委員、どうぞ。

○田宮委員

 私は、仕組みがわからないところもあって、ちょっとどうしたものかと思っていたのですけれども、85ページにある、先ほどから議論に出ている地域において必要なリハビリテーションを提供できる体制の確保というのは、本当に大事だと思うのですが、医療と介護の制度でどんなふうにできるのかなというのがよくわからなくて、片や、回復期リハにPTさんがすごいたくさんいるわけですね。66ページを見ると、すごくたくさんマンパワーはあって、これを活用するということを具体的に。そうすると、医療と介護の制度の間になるのですけれども、でも、そここそ何か乗り越えてこのマンパワーを使えるようにすべきではないかなと。でも、具体的提言ができないのですけれども。そういうことを先ほどから思っていました。

○武藤分科会長

 確かに医療リハと介護リハの問題はいつも問題になりますから。

○田宮委員

 すごいマンパワーがあるということが今、改めてわかったので。

○武藤分科会長

 では、事務局、どうぞ。

○事務局

 1点、非常に有用な御意見をいただいていて、補足させていただきますと、64こま目、65こま目は、病棟で専従配置をされている常勤のリハビリ専門職種の方の人数なので、ただ、例えば病棟単位が50床とか60床のときに、リハビリの量が多い方は1日9単位とかやっているような、特に脳卒中のリハだと、STとかいろいろやるとそのぐらいということなので、結構たくさんリハが要る方がいるところだと、相当数のリハビリスタッフがいないとかかわれないということもあるので、実際に多いところが余っているという意味で出しているのではなくて、すごくリハビリ投入をやっているところという。

○田宮委員

 1人当たりではなくて、1病棟当たりなのですね。

○事務局

 そうなのです。1病棟当たりで。しかも、施設基準は最低基準ということなので、実際リハビリに手がかかる重い方をたくさん受けているような病院だと、それなりにリハビリスタッフが多く配置されているということであります。

 ただ、確かに15人とか30人とか、病棟の大きさというのは大体5060ぐらいですので、結構差はあるとは思うのですけれども、一応、患者さんの状態によってかなり投入の人数、リハビリ専門職の方は1日当たりできるリハビリ単位数というのも限られますので、相応の人手がかかっているということではございます。

 補足です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 全体を通じて何かございますか。では、池端委員、どうぞ。

○池端委員

 これはここで言うべきではないかもしれません。地域包括ケアに対することなので、ある病院の方からの御意見をここで延べさせていただきます。

 地ケアは、今、500床以上の病院に対しては1病棟のみということになっていますけれども、ある市民病院の院長先生は、そこの地域で完結しなければいけない病床を、HCUも含めて500床以上持っていて、減らすに減らせないけれども、機能としては地域ケアが3病棟ぐらい欲しいというところがあって、この辺は何とかならないかということを非常に痛切に感じていらっしゃる。地ケアはある意味では使い勝手がすごくいい病棟なので、回復期も慢性期も余りない地域、ある市の市民病院の先生がおっしゃっている。地方によってそういうところもあるのだということをぜひ御理解いただいて、今後のいろんな。病棟群をどうしようという話になると、また難しくなってしまいますけれども、そういう意見の先生もいらっしゃるということをここで述べさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。石川委員、どうぞ。

○石川委員

 きょうは、後ろのほうで7対1とか10対1の退棟先について細かく出ていまして、特に自宅に戻った方のものが随分出ていますね。110以降のところですけれども、これは今後の在宅医療をやる上で重要なポイントになってくるのだと思います。在宅医療の提供なしという方で、10対1、7対1の場合に今回分析したのが112のところからずっとあるのですけれども、これは大体患者さんが若くて、急性期疾患でということはわかるのですが、在宅医療の提供ありという方、ちょっと数は少なくなってくるのですけれども、それもわかったりするとすごく有効かな。要するに、在宅医療を展開する上での資料になるのではないかなと思いました。

 同じようなことが25ページで地域包括ケア病棟の退棟先のことも出てくるのですが、それだったら、回復期リハの退棟先のところもあったりすると、よりいいかなと思うのですけれども、今回はそれはないですね。

○事務局

 はい。

○石川委員

 そこがあると、ずっと一貫して入棟と入院と退棟先の流れがどうなっているかというものの詳細がもう少し見えて、病棟ごとの医療連携にもう少しいろんなヒントが出てくるかなと思いました。できたらその辺のところを出していただきたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 よろしいでしょうか。島委員、どうぞ。

○島委員

 99ページの医療機能の考え方のところは、こういう考え方が非常にリーズナブルだろうと思いますけれども、100ページのところの高度急性期機能とか、せっかく機能を分けているけれども、医療資源投入というところがなかなか抜け出せていないという感じがします。ですから、この辺をはっきり定義を決めたほうが、病床機能報告という義務づけの中でも、迷いながら報告しているところ、あるいは勝手に解釈して報告しているところが非常に多いのだろうと思っていて、実際の機能と整合性が合っていないだろうと。だから、ここはある程度方向性、定義をはっきりさせるような努力も必要ではなかろうかと思っています。

○武藤分科会長

 地域医療構想の話ですね。

 ほかにございますか。岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

 池端先生ではないけれども、これもチャンスがあったら言ってほしいということです。複数の地域包括ケア病棟を持つ場合に、病棟ごとの基準をクリアしないといけないのが合算でクリアできるようにならないものか。

○武藤分科会長

 病棟ごとではなく。

○岡村委員

 ええ。複数の病棟を合わせての基準にならないのでしょうか。

○武藤分科会長

 という要望があったと。

○岡村委員

 もしチャンスがあったら言ってくれと言われた。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 では、事務局、どうぞ。

○事務局

 具体的にどの要件のことを御指摘いただいているか、もしわかれば、後でも構いませんので、お教えください。

○岡村委員

 はい。

○武藤分科会長

 では、田宮委員、どうぞ。

○田宮委員

 54のところでちょっと気になっていたのですが、きょういろんな議論が出ていましたけれども、私は、ここの議論に入らせていただいたときに、地域包括ケア病棟がここまで幅広いというのは、初めてリアライズしたところがあって、かなり急性期病棟から転換した感じのところと、本当に地域に対してこれから連携していこうという感じとパターンが分かれるような感じがするのです。だから、それに分けて、それに応じた評価というのはまさにするべきだと思います。

 ただ、それがどこから来たかだけでは決して分けられないなと思っていて、急性期の人は自宅からでも来ることがあるので、疾病ですとか、そこに線を引いていくのが難しいけれども、しなければいけないなと。どこから来たかだけではだめだと思うのです。年齢で切るのもよくないと思いますけれども、年齢とか疾病とか医療ニーズとかいろいろで、とにかく分ける必要は。一つにはできない機能だなと痛感しましたので、コメントさせていただきました。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 そろそろよろしいでしょうか。課長のほうから何かございますか。大丈夫ですか。

○医療課長

 はい。

○武藤分科会長

 それでは、きょういろいろな御意見をいただきました。これらをもとに、また事務局と相談しながら論点を整理していきたいと思います。

 次回以降に関しては、まだあれですかね。

○事務局

 また追って御連絡をさせていただきます。

○武藤分科会長

 そういうことであります。

 それでは、これで平成29年度第4回「診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきたいと思います。

 お暑い中、どうもありがとうございました。


(了)

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