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2017年5月17日 中央社会保険医療協議会 総会 第351回議事録

○日時

平成29年5月17日(水)10:42〜12:40


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

田辺国昭会長 野口晴子委員 中村洋委員 松原由美委員 荒井耕委員 関ふ佐子委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 間宮清委員 宮近清文委員
松本純一委員 中川俊男委員 松原謙二委員 万代恭嗣委員 猪口雄二委員 遠藤秀樹委員
安部好弘委員
横地常広専門委員 菊池令子専門委員 丹沢秀樹専門委員
<参考人>
保険医療材料等専門組織 小澤委員長
薬価算定組織 秋下委員長
<事務局>
鈴木保険局長 谷内審議官 濱谷審議官 迫井医療課長 眞鍋医療課企画官
矢田貝保険医療企画調査室長 中山薬剤管理官 小椋歯科医療管理官 他

○議題

 ○臨床検査の保険適用について
 ○医薬品の薬価収載について
 ○DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について
 ○診療報酬基本問題小委員会からの報告について
 ○患者申出療養評価会議からの報告について
 ○医療と介護の連携に関する意見交換の報告について
 ○入院医療(その4)について

○議事

○田辺会長

 それでは、ただいまより第351回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず、委員の出席状況について御報告いたします。

 本日は、松浦委員、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。

 なお、冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほう、お願いいたします。

(カメラ退室)

○田辺会長

 早速、議事に入らせていただきます。

 初めに、「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。本日は、保健医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。小澤委員長より、御説明をお願いいたします。

 では、よろしくお願いいたします。

○小澤委員長

 それでは説明いたします。

 中医協総−1の資料をごらんください。今回の臨床検査の保険適用は、E3の3件です。

 3ページ目をごらんください。販売名は「カルプロテクチン モチダ」です。

 測定項目は、「カルプロテクチン(糞便)」です。

 測定方法は、酵素免疫測定法です。

 4ページ目の製品概要をごらんください。本検査は潰瘍性大腸炎の患者の糞便からカルプロテクチンを測定し、潰瘍性大腸炎の病態把握を補助します。糞便中のカルプロテクチン量を測定することで、潰瘍性大腸炎の活動性を評価することが可能となります。

 3ページにお戻りください。保険点数につきましては、「D014 自己抗体検査 27 抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体(MPO-ANCA)」の場合の276点を参考点数としています。

 次に5ページ目をごらんください。販売名は「OncoGuide AmoyDx ROS1融合遺伝子検出キット」です。測定項目は「ROS1 融合遺伝子」です。

 測定方法は「Reverse Transcription PCR法」です。

 6ページ目の製品概要をごらんください。本検査は非小細胞肺がんの患者のがん組織または細胞診検体から抽出したRNA中のROS1融合遺伝子mRNAを検出測定します。ROS1融合遺伝子を検出することで、非小細胞肺がん患者へのクリゾチニブの適応を判定するための補助として用いることができます。

 5ページにお戻りください。保険点数につきましては、「D004-2 悪性腫瘍組織検査 1 悪性腫瘍遺伝子検査 イ EGFR遺伝子検査(リアルタイムPCR法)」の2,500点を参考点数としています。

 最後に7ページ目をごらんください。販売名は「Verigene 血液培養グラム陽性菌・薬剤耐性核酸テスト(BC-GP)」、「Verigene 血液培養グラム陰性菌・薬剤耐性核酸テスト(BC-GN)」です。

 測定項目は「細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出」です。

 測定方法は「マイクロアレイ法」です。

 9ページ目の製品概要をごらんください。本検査は、敗血症患者において、血液培養陽性となった培養液中のグラム陽性菌またはグラム陰性菌の核酸同定及び薬剤耐性遺伝子を検出します。敗血症の原因となった細菌名及び関連する薬剤耐性遺伝子の情報を同時にかつ短時間で確認することが可能となり、より早期から適切な抗菌薬の検討ができるようになります。

 7ページにお戻りください。保険点数につきましては、「D023 微生物核酸同定・定量検査 12 結核菌群リファンピシン耐性遺伝子検出」及び「D023 微生物核酸同定・定量検査 12 核酸菌群ピラジナミド耐性遺伝子検出」を合算した場合の1,700点を参考点数としています。

 今回、御説明いたします内容は以上です。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 事務局から補足があれば、お願いいたします。

 では、企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

 企画官でございます。

 個別品目に関する補足ではございませんが、私からは中医協総−1参考を用いまして、「特定保険医療材料の基準材料価格の算定における原価計算方式の係数の更新」について御報告をさせていただきたいと思います。

 こちらの資料、横長のものでございますが、真ん中に四角で囲っておりますけれども、平成29年度の特定保険医療材料、きょうは検査のみでございましたので、特定保険医療材料のこれを活用した算定はございませんでしたが、基準材料価格の算定におきまして、原価計算方式の標準的係数を以下のとおり更新するというものでございます。毎年5月に報告をさせていただいているものでございます。

 下に表がございますけれども、その真ん中の列、28年度はここに掲げるような数値を用いていたわけでございますが、これを経済課が実施した調査の結果を踏まえまして、平成29年度、ここに掲げました、それぞれ一般管販費の経費率、営業利益率、流通経費率、消費税につきまして、こういった係数を用いたいということで御報告するものでございます。

 御説明は以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

 では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

 参考のものですけれども、根拠を教えていただけますか。

○田辺会長

 では、企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

 根拠に関するお尋ねでございます。

 まず、下の小さい字でございますけれども、<注>に出典と書いてございまして、「医療機器産業実態調査報告書【医療機器製造販売業・卸売業】」ということでございます。こちらは医政局経済課におきまして、平成2627年度に行いましたものを用いていると承知をしております。

 経済課から補足があれば、お願いしたいと思います。

○田辺会長

 では、お願いいたします。

○大西医政局経済課長

 経済課長でございます。

 今、企画官から御説明を申し上げたとおりでございまして、27年度の調査結果を29年度の原価計算方式の係数として用いております。

○田辺会長

 よろしゅうございますでしょうか。

 ほか、いかがでございましょう。

 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○田辺会長

 それでは、説明があった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。

 次に「医薬品の薬価収載について」、「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を、一括して議題といたします。

 まず、医薬品の薬価収載についてですが、本日は薬価算定組織の秋下委員長にお越しいただいております。秋下委員長より御説明をお願いいたします。

 では、よろしくお願いいたします。

○秋下委員長

 薬価算定組織の委員長の秋下です。

 私から今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告いたします。

 資料中医協総−2−1をごらんください。今回の報告品目は、資料1ページの一覧表にありますとおり、8成分18品目です。

 それでは、算定内容について御説明いたします。

 まず1番目、インチュニブ錠です。2〜3ページをごらんください。

 本剤は、小児期における注意欠陥/多動性障害(AD/HD)を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が類似するストラテラカプセルを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定いたしました。

 その結果、本剤の算定薬価は1mg1錠が41220銭、3mg1錠が54430銭となりました。

 続きまして、2番目、スインプロイク錠です。資料の4〜5ページをごらんください。

 本剤はオピオイド誘発性便秘症を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が類似するアミティーザカプセルを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定いたしました。

 5ページの中段あたりに書いてありますが、本剤はオピオイド誘発性便秘症の発症原因である末梢性μオピオイド受容体へのオピオイドの作用を直接阻害することで、便秘症状を緩和する新規の作用機序を有し、臨床試験において、定時緩下薬で効果不十分な患者等への有効性が認められていることを踏まえ、有用性加算(II)の10%加算の評価が適当と判断しました。その結果、本剤の算定薬価は、1錠が27210銭となりました。

 続きまして3番、ニンラーロカプセルです。資料の6〜7ページをごらんください。

 本剤は、再発又は難治性の多発性骨髄腫を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が同一のカイプロリス点滴静注用を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定しました。

 その結果、本剤の算定薬価は2.3mg1カプセルが96,519円、3mg1カプセルが123,35560銭、4mg1カプセルが160,886円となりました。

 続きまして4番、ムンデシンカプセルです。資料の8〜9ページをごらんください。

 本剤は、再発又は難治性の末梢性T細胞リンパ腫を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が類似するポテリジオ点滴静注を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定しました。その結果、本剤の算定薬価は、1カプセルで2,61760銭となりました。

 続きまして5番、ナルラピド錠、ナルサス錠でございます。資料の1011ページをごらんください。ナルラピド錠は即放錠、ナルサス錠が徐放錠になります。

 本剤は、中等度から高度の疼痛を伴う各種がんにおける鎮痛を効能・効果とする内用薬であり、薬理作用類似薬が既に3以上あること等から、類似薬効比較方式(II)により算定しました。その結果、算定薬価はナルラピド錠1mg1錠が11060銭、2mg1錠が20280銭、4mg1錠が37190銭。ナルサス錠は、2mg1錠が20280銭、6mg1錠が53020銭、10mg1錠が97220銭、24mg1錠が1,78280銭となりました。

 続きまして、ステラーラ点滴静注です。資料の1213ページをごらんください。

 本剤は、中等症から重症の活動期クローン病の導入療法を効能・効果とする注射薬であり、効能・効果が類似するレミケード点滴静注用を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定しました。その結果、本剤の算定薬価は、1瓶が189,612円となりました。

 続きまして7番、ザルトラップ点滴静注です。資料1415ページをごらんください。

 本剤は、治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸がんを効能・効果とする注射薬であり、本剤と効能・効果、薬理作用が類似するアバスチン点滴静注用を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定しました。その結果、本剤の算定薬価は、100mgmL1瓶が78,614円、200mgmL1瓶が153,409円となりました。

 最後に8番目、コムクロシャンプーです。資料の1617ページをごらんください。

 本剤は、頭部の尋常性乾癬を効能・効果とする外用薬であり、本剤と効能・効果等が類似するデルモベートスカルプローションを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)により算定しました。その結果、本剤の算定薬価は、1gが2820銭となりました。

 以上です。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 引き続き、事務局から補足と「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」の御説明をお願いいたします。

 では、薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

 補足いたします。中医協総−2−1(参考)をごらんください。「新薬算定における原価計算方式の係数の更新」でございます。これにつきましては、まずは一般管理販売比率などにつきまして、下の<注>のところにございますけれども、もとになるデータについて、平成2527年の平均ということで、従来からも3カ年の平均ということですが、それを平成29年度に使う値として更新いたしました。

 次に、総−2−2をごらんください。「平成29年5月薬価収載予定の新薬を14日ルールの制限から外すことについて(案)」ということでございますが、今、委員長から御説明があったとおり、コムクロシャンプーにつきましては、既にローション剤で同成分のものが1年以上の使用実態があるということで、14日ルールの制限から外すということとしてはどうかということで御提案させていただいているものでございます。

 さらに、総−2−3でございますけれども、「類似薬選定のための薬剤分類(改訂第7版)について」ということで、毎年薬剤分類表につきまして更新をさせていただいているということでございますが、今回は平成28年5月〜平成29年2月に薬価収載された新薬の60成分について追加した上で、薬剤分類を更新したということでございます。

 以上でございます。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

医療課長でございます。

 引き続きまして、総−3及び総−3(参考)にまとめておりますが、新規の医薬品の収載等のうち、高額なものについてDPCの算定を出来高算定でという対応をしてきているものでございます。

 総−3の一覧表でございますけれども、今、新薬に係るお話がありましたが、その案件とともに、今回は公知申請で受理されたものでございますとか、効能追加等がなされたものにつきましても、あわせて一括処理をしておりまして、それらの一覧表がこの総−3の1〜3ページ目にかけてでございます。ちなみに、先ほどの新薬に係るものにつきましては、3ページ目に記載がございます。

 考え方につきましては、(参考)で、これは抜粋でございますけれども、お示しをしております。

 簡単ではございますが、事務局からは以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

 新医薬品表の10ページのナルラピド錠、ナルサス錠ですけれども、2mgから算定していったから、最終的に24mg1,78280銭になったのだと思うのですね。ところが、一番下の外国価格のところに、24mg1錠が外国平均価格58870銭になっているのです。

 先ほどの話の中で、米国の価格は参考にならないという話が頭に残っているものですから、逆に24mgからたどっていけば2mgはもっと安くなるのではないですか。この辺の算定の仕方というのはどう考えたらいいのですか。

○田辺会長

 では、薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

 お答えします。

 このナルラピド、ナルサス錠につきましては、基本的にナルサス錠の24mg錠の1日薬価を既存の品目に対して合わせるという形をとりまして、そこから用量の低いものについては、規格間比を用いて計算するといった方式をとっています。

 外国価格との関係ですけれども、実態としては非常に古いお薬でありまして、開発要請があったということで、第一三共プロファーマさんが承認を取得したという経緯がございます。その経緯の関係で、開発要請品目、公募も含めてですけれども、外国での承認後10年を経過したものとか、外国平均価格の3倍を上回るといったようなものについては、外国平均価格による引き下げ対象外とするというルールがありますので、そのままのものということで薬価をつけているという状況でございます。

○田辺会長

 では、松本委員、お願いします。

○松本委員

 例えば、算定薬価でナルラピド錠の2mg1錠とナルサス錠の2mg1錠は同薬価ですね。ただ、ここに外国価格でありますナルラピド錠の2mgが、これは米国でしか売られていないのか、米国しか書いていない。ナルサスは英国しか書いていない。別にここで3倍以上あるからどうこうということは、今、薬剤管理官が言われたので、それは置いておくとしても、202円という価格と平均すれば随分違うような気がするのです。この辺は開発要請したから何も言えないと理解をすればよろしいのでしょうか。

○田辺会長

 では、薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

 基本的に算定のルールといたしましては、まずは24mgについての算定を、既存の品目と比較して行うということで、あとは規格間比を用いてそれぞれを算定するということになります。外国価格との関係で言いますと、確かに日本のほうが安いもの、高いものなどが混在しておりますが、先ほど述べたとおり、外国平均価格調整の対象外とするというルールがございますので、それにのっとって算定をしているという状況です。

○田辺会長

 よろしゅうございますか。

○松本委員

 ルールが納得できません。

○田辺会長

 ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○田辺会長

 それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。

 次に、「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。

 本件については、診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところですけれども、小委員会でいただいた御意見も含めて、事務局より御説明をお願いいたします。

 では、医療課長、お願いいたします。

 医療課長でございます。

 先ほど、基本問題小委員会で御審議をいただきました。そのときの資料を用いまして、説明としては重複する部分が多いので、なるべく簡略に御説明したいと思っております。

 お手元の診−1、診−2、診−3でございます。参考も一部ございます。

 御説明させていただきたいのは、診−1、これは平成29年度調査の項目(案)、それから診−2につきましては、平成30年度の診療報酬改正に向けた今後の検討事項とスケジュール、それから診−3、これは平成28年度の入院医療等における実態調査の回収状況、こういったものにつきましてまとめて御審議いただきまして、先ほど基本的に御承認をいただいたということでございます。

 ごく簡単に御説明させていただきます。まず、診−1でございます。これは、平成29年度の調査に係る分科会での御審議の資料をまとめております。2つ内容がございまして、入院医療等の調査、それから食事療養の給付に係る調査ということです。

 おめくりいただきまして、以降簡単に御説明しますと、2コマ目はこのようなスケジュールで行いたいということでございます。

 それから4コマ目、5コマ目、これは調査の項目、これは既に1度、昨年の1019日の総会で基本的には御了解いただいておりまして、まず、4コマ目、(1)〜(4)の調査につきまして行いますということで、それを5コマ目でございますけれども、自記式の郵送またはウエブ調査ということで行います。A票、B票という調査票を起こして、別途調査対象月のレセプトの写しもいただくということを想定しております。

 6コマ目がA票の構成でありまして、これも診−1−参考にございます。詳細は省略させていただきますけれども、施設調査票と組み合わせでございますが、病棟によりまして7対1、10対1、一般病棟につきましては病棟調査票、それから特定集中治療室管理料等の入院料を算定しているところにつきましては治療室調査票、この2つを組み合わせるということでございます。

 おめくりいただきまして、B票につきましては、施設調査票と、同様に参考資料がありますけれども、病棟調査票を具体的に設定しているものでございます。

 次に、8コマ目、食事療養の給付に関する調査、これも同様に昨年の1019日に基本的にお認めいただいております。

 9コマ目、一番下のの記載部分で別途検討するという内容を調査として今回御提案しているということでございます。

 おめくりいただきまして、11コマ目、調査の概要でございますけれども、これは前回の改定の附帯決議にのっとって実施をするものでございまして、附帯意見が書いてございます。調査内容につきましては、一番下の2行、(1)と(2)となっておりまして、それぞれ収支の状況、経管栄養用の製品の使用及び食材費等の状況ということで、12コマ目、13コマ目に具体的に記載をさせていただいております。この1213コマ目が給食部門に係る収支の状況、14コマ目が経腸栄養用の製品使用及び食材費等の状況に係る調査の具体的な内容でございます。

15コマ目以降、これは全て参考でございまして、同様な調査を平成16年に行っておりますもの、それから附帯意見に関する抜粋でございます。

 ここまでが平成29年度の調査関係でございます。なお、先ほど御審議をいただいた中で、既にお聞き及びだろうと思いますけれども、調査の回収率でございますとか、さまざまな配慮を行うべきであるという御指摘をいただきまして、当然でございますが、事務局としても引き続きそういった配慮を行っていきたいと考えてございます。

 それから、診−2でございますけれども、検討事項とスケジュール、今後の対応でございますが、1枚紙でございます。

 5月からということで、これは現在行っていることでございますけれども、今後、平成28年度調査の速報値を得て、それを基本問題小委に御報告をし、それから個別事項に関します議論を行っていく。それから、秋にかけましては平成29年度調査の速報値、これはなるべく早く結果をまとめまして、個別事項に関する御審議をしていただく、それを基本問題小委に上げていく、このようなスケジュールを想定しております。

 最後でございますが、診−3は平成28年度調査に係る回収の状況でございまして、これは分科会での回答施設について偏りのある可能性にも配慮して、ということもございましたので、そういったこともあわせて対応させていただきたいと考えております。

 非常に簡単でございますが、以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○田辺会長

 それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。

 次に、報告事項でございますけれども、「患者申出療養評価会議からの報告について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

 では、企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

 企画官でございます。

 それでは、総−5を用いまして「第5回患者申出療養評価会議(平成29年4月13日)における患者申出療養の科学的評価結果」について御報告をさせていただきます。横長の表でございますけれども、整理番号003004、それぞれ2つの技術がございます。技術名は「難治性天疱瘡患者に対するリツキシマブ治療」、適応症は難治性天疱瘡の患者さんでございます。受理日並びに告示日、ここに記載がございますが、3月21日に受理を行い、告示が5月2日ということでございまして、6週間以内での告示を行っているところでございます。

 臨床研究中核病院は慶應義塾大学病院でございます。要する費用はこの表にあるとおりでございます。

 もう一つの技術は、チオテパという、これも抗がん剤の一種でございますが、これを用いました自家末梢血幹細胞移植療法でございます。こちらも受理日並びに告示日は、003の技術と同日でございまして、6週間以内の告示を行っているところでございます。

 臨床研究中核病院は名古屋大学医学部附属病院、要する費用はここの表にあるとおりでございまして、いずれも適という評価を受けているものでございます。

 それでは、技術について概要を御説明申し上げます。2ページをお開きください。なお、前回御報告させていただいたときの松本委員からの御指摘によりまして、患者申出療養評価会議における会議資料ではなく、報告用の新しい様式を用いまして御報告をさせていただいております。

 2ページに先ほどの003の患者申出療養の概要技術を記載してございます。

 かいつまんで御説明をさせていただきます。2ページの表の中に(概要)というところがございますけれども、現時点では、天疱瘡に投与できる薬剤や治療法は保険収載されているものが少ないということでございます。そして、治療抵抗性の患者さんに対しては、本邦では現時点では対応策がないということ、そして、海外では治療の第1選択薬として、リツキシマブが使用されているという実態がございます。そして、本邦では2016年から医師主導治験が行われているということでございまして、将来的には当該疾患に対するリツキシマブの保険収載を目指しているということでございます。

 その次の段落でございますが、本試験をオープンラベルシングルアームとして実施されるということでございます。プロトコルをその下に書かせていただいております。効果といたしましては、疾患活動性の軽減、それからステロイドの減量が可能になるということが期待されるというものでございます。

 3ページは、こちらの会議における概要でございますけれども、まず2ポツに開催日時を書かせていただいております。4月13日に審議を行いました。

 「(2)審議概要及び審議結果」でございますけれども、慶應義塾大学病院を介して、前例のない患者申出療養として、患者より申し出のあった当該技術であり、妥当と判断されたものでございます。

 議論の概要でございますけれども、1つ目のポツと2つ目のポツで、当該技術につきまして、治験、拡大治験、先進医療等の既存の枠組みで実施できない理由につきまして、医療機関に確認をしているところでございます。

 治験につきましては、申し出た患者さんが最重症例ということでございまして、治験の参加基準を満たさないということでございます。拡大治験に関しましては、治験が終わった後に可能になる制度でございまして、現在、まだ治験では新規患者の組み入れ中ということから、対象とならないという回答を得ております。

 そういうことから、治験が進行中でありまして、同様の内容の先進医療の実施ができないということでございます。

 そして、こちらの技術におきまして御評価いただきまして「適」と判断されたところでありますが、1点、最後のポツでありますけれども、当該技術は患者適格基準を緩和しておりますので、安全性を担保するという観点からモニタリング及び監査を実施すべきという附帯の意見をいただいているものでございます。

 4ページに技術の概要がございます。上にポツが5つございまして、対象症例とございますけれども、議論となりますのは2つ目のポツでございます。対象のリツキシマブの治療でございますが、現在走っております医師主導の治験では、この2つ目のポツ、複数の免疫抑制剤を使用中またはリツキシマブ投与歴のある方に関しましては除外をしている。これは下に※で書かせていただいておりますけれども、ここを広げたということでございます。

 5ページにロードマップを書かせていただいておりますけれども、先ほど申し上げたとおり、医師主導の治験が走っております。その適格基準に該当しない今回の患者さんに対して患者申出療養を実施することで主に安全性の情報が得られれば、これらのエビデンスを合わせて薬事承認申請につなげてまいりたいということでございました。

 もう一方の技術が6ページにございます。こちらはチオテパを用いた自家末梢血幹細胞移植療法でございます。

 概要のところですが、小児の患者さん、0歳以上19歳以下の再発または難治性の髄芽腫類縁疾患に対するチオテパを用いた自家末梢血幹細胞移植の効果と安全性を検討するということでございます。こちらは効果として下に書いてございますけれども、海外においては本患者申出療養と同様の治療法について幾つか良好な成績、シビアな患者さんですので、全てが良好ではないということなのですけれども、幾つか奏功している例があるという報告がございます。

 効果の最後の段落に、我が国において今回の治療法でのまとまった報告はないものの、過去に使用可能であった同種同効薬であるテスパミン、これは、現在は本邦で流通していないということでございますが、これまでの使用経験から、海外と同等の効果が期待されるということでございました。

 7ページに行かせていただきます。これも4月13日、先ほどの技術と同日に審議を行っていただきまして、「(2)審議概要及び審議結果」にございますけれども、名古屋大学医学部附属病院を介しまして、前例のない患者申出療養として申し出がございまして、妥当であると判断されたものでございます。

 議論の概要でございますが、こちらも当該医療技術が治験、拡大治験、先進医療等の既存の枠組みで実施できない理由につきまして確認をしております。治験については、申し出た患者さんが腎機能障害を有しているということから、治験参加が厳しいという判断をしております。また、拡大治験につきましては、申し出の時点では拡大治験の実施の有無を含めて詳細は不明であったということから、同制度の利用は困難ということでございます。先進医療につきましても、過去に使用されていた経験もあり、先進医療として新たな知見を得るための臨床研究を実施する意義が見出せないということが、実施困難な理由として挙げられております。こうしたことから、患者申出療養評価会議でこの技術につきまして御議論いただきまして、「適」と判定をされたものでございます。

 8ページの技術の概要は今、申し上げたものでございますので、9ページをごらんください。こちらが「薬事承認・保険収載までのロードマップ」ということでございますけれども、左側に青い枠で「欧米における薬事承認状況」ということで、こちらは既に承認をされているということでございますが、本患者申出療養はその右側にございます。

 今回、患者申出療養の中で対象として、0歳以上19歳以下の再発または難治性の髄芽腫類縁疾患と書いてございますが、ここにをつけてございます。ここは、同種同効薬で別途実施されている企業治験がございますけれども、原疾患に対する他の治療を行っている患者さんが除外されている、十分な腎機能が確保されていない患者さんが除外されているということでございまして、ここを広げたということでございます。患者申出療養の結果をもちまして、企業治験もしくは医師主導治験で良好な結果が得られれば、最終的には薬事承認から保険収載を目指すというものでございます。

 ほかに患者申出療養の制度設計に関する資料を参考資料として添付をしております。

 事務局からの御報告は以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

 では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

 様式を変えていただいたのは、ありがとうございます。

 ただ、今、企画官からの御説明の中に、例えば2例目ですと、腎機能障害があるから治験には合わない。その辺の記載というか、なぜこの人が治験ではなく、患者申出療養でしなくてはいけなかったかというところの記載が、1例目も2例目もないように思われますので、なぜ患者申出療養でなければいけなかったかというようなこともわかったほうがいいと思いますので、その辺は今後考慮をお願いしたいと思います。

○田辺会長

 では、よろしくお願いいたします。

 ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと思います。

 次に、報告事項でございますけれども、「医療と介護の連携に関する意見交換の報告について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 お手元の総−6、総−6参考1、2でございます。

 総−6を見ていただきまして、これは御案内かと思いますけれども、今回、来るべき診療報酬改定は、介護報酬との同時改定ということもございますので、医療と介護両方に関します連携に係る課題、情報共有、認識共有について2つの報酬設定に係る会議体で意見交換を行うということをやらせていただきました。御参加いただいた委員の方々におかれましては、改めて御礼を申し上げたいと思っております。

 総−6の1コマ目に書いてございます。3月22日と4月19日にそれぞれ行ったものでございます。そのときの資料を全て参考2につけさせていただいております。大部でございまして、傍聴の方はホームページでごらんいただきたいと思っておりますけれども、資料そのものと、そのときの議事、さまざまな御意見につきましては、今後両会議での審議に反映させていただきたいということでございます。そのために、総−6につきましては、あくまで事務局の責任で概略を資料の形で抜粋して、まとめたものでございます。

 内容的な御説明は省略させていただきますけれども、今後、議事に係る資料の中で反映させていただきたい、活用させていただきたいという趣旨でございまして、それが総−6。それから、議事録は別途参加していただいた方に御確認の上で作成いたしますが、その形の手前といいますか、総−6の抜粋の具体的な御意見の概要、これも事務局の責任でつくったものでございますけれども、それが総−6参考1という位置づけになってございます。これは今後の御審議において適宜活用させていただくということで、本日は御紹介にとどめておきたいということでございます。

 事務局から、簡単ではございますが、以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

 次に、次期診療報酬改定に向けた議論として、「入院医療(その4)について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 それでは、お手元の総−7で御審議をお願いしたいと思っております。

 入院医療は今回4回目になります。これまでと同様でございますけれども、2コマ目に入院に係る基本料を初めとするさまざまな類型の中で、今回は回復期リハビリテーション病棟、それから地域包括ケア病棟を中心に、回復期の機能に係る報酬設定あるいは類型について御審議いただきたいということでございます。

 まず、地域包括ケア病棟に係る資料の御説明をさせていただきます。3コマ目であります。大きく2つに分けて、医療の提供体制、患者さんの状態あるいは診療の内容について分けて御説明したいと思います。

 4〜5コマ目でありますが、まず経緯であります。地域包括ケア病棟の入院料あるいは入院医療管理料でありますが、もともとは平成16年の診療報酬改定におきまして、亜急性期入院医療管理料の設定を行っております。この時点で既に、2つ目のポツになりますけれども、急性期治療を経過した患者、それから在宅・介護施設等からの患者さんであって、症状の急性増悪をした患者等ということで、俗にポストアキュートと言われております急性期以降の患者さんと、在宅・介護施設等からの患者さん、サブアキュートと呼ばれている患者さんを念頭に置いた報酬設定が行われたということでございます。

 以降、順次改定を経ておりますが、平成20年度の改定では、亜急性期というものにつきまして、ここに書いてございますような、急性期治療を経過した患者さんに特化して効率的に、先ほどでいうポストアキュートに特化をしたような運用をされているという運営に着目して報酬設定をしているというのが20年、そして24年度で回復期リハビリテーションを要する患者さんに係る機能分化を図るために、その点に注目をした報酬設定を行っているということでございます。

 5コマ目に移りますが、そのような地域包括ケア病棟に至るそれまでの取り組みを踏まえて、26年度に創設をしたわけでありますが、これは御案内のとおり、概略、ここに書いてございますような算定要件を設けたことと、5コマ目の2つポツがございますけれども、26年度報酬改定で、下のポツでございますが、先ほど御説明しました亜急性の報酬設定を引き継ぐ形で、1、2、3とありますが、いわゆる3機能、急性期からの受け入れ、これはポストアキュートと呼ばれているものですが、それから先に3をお話しますと、緊急時の受け入れ、これはサブアキュートと呼ばれている機能、そして2は共通ですけれども、むしろ病棟からの出口に着目をした在宅生活復帰支援といったものを念頭に報酬設定をし、28改定では報酬について、そこに書いてございますような包括範囲の見直しでございますとか、他の病棟との組み合わせについて対応したということでございます。

 6コマ目がその概要でございます。

 7コマ目、先ほどお話をしました3機能、これは26年の創設時のイメージ図でありますけれども、ここに書いてございますような1、2、3のような機能を念頭に置いたということであります。

 8コマ目は、前回改定での対応をまとめたものであります。

 9〜10コマ目、算定要件・施設基準等の概要、包括範囲の概要であります。地域包括ケア病棟あるいは入院管理料につきましては、1、2という2つの設定があります。この一覧表で違いがわかっていただけると思いますけれども、入院料というものと管理料というものは、ほかの報酬設定も同じ考えですが、病棟単位なのか病室単位なのかという違い、それから入院料1あるいは管理料1、それから入院料2、管理料2の違いは、面積基準、在宅復帰率の規定があるかないか、そういったことが中心になっております。それから、管理料につきましては、許可病床数200床未満を条件としているということでございます。

 包括範囲につきましては10コマ目に書いてございまして、回復期リハビリテーションと比較できるようにしております。28改定では、手術、麻酔につきまして見直しをしたということでございます。

 ここまでが制度の概要でありますけれども、提供体制の概略をまとめておりますのが11コマ目からであります。

11コマ目は従来から御説明しておりますけれども、基本的には届出は増加傾向にあるということであります。

12コマ目、届出の内訳、設置主体別でございますけれども、1、2それぞれ4つ並べておりますが、基本的には入院料1、管理料1のほうが民間の割合がどちらかというと少ない。全体的には、大宗は民間医療法人で担われているわけでありますけれども、管理料1、入院料1のほうが国立とか公立といった設置主体が多いということでございます。

1314コマ目、これ以降の4つは、他の病棟との組み合わせでございますとか、どこから転換したのかということをまとめてございます。13が入院料1管理料1、14が2でございます。1314を比較して見ていただければわかると思いますけれども、1についていいますと、入院基本料、地域包括ケア病棟入院料1につきましては、7対1病棟との組み合わせが多い。それ以外につきましては、残り3つ、13コマ目の右側と14コマ目は基本的に10対1の組み合わせが多いという状況になっております。

 おめくりいただきまして、同様な比較はどこの病棟から、どこの病床機能から移行したのかということをまとめておりますけれども、これも似たような結果になっております。1516を並べてまとめて御説明しますと、15が入院料1、入院管理料1、それから16は2でございますけれども、15の入院料1についていいますと、7:1病床から基本的には転換したと思われる動き、それ以外については3つ、10対1からの転換と思われる動きが基本的に顕著であるということでございます。

 次に1718でございますけれども、診療科でございます。

 診療科につきましては、改定前のデータでございますので、直近のものも見てみる必要がありますが、17コマ目は7対1一般病棟との比較について、どのような違いがあるかということです。数字を並べて見ていただきまして、パーセントのシェアの絶対値自体は当然違いますので、傾向として明らかに目につくのが、整形外科は割合としては大きいことと、リハビリテーションも同様に多い。これはこの後にも出てまいりますけれども、患者さんの疾患の特性等とも見事に連動しているということでございます。

18コマ目以降、これは御参考でありますけれども、地域医療構想あるいは病床機能報告との関係について整理をしております。これはおさらい的に18コマ目は、以前お示ししておりますけれども、医療機能別病床の必要量の推計の数字の取り扱いについて御説明しておりますが、特に今回、御留意いただきたいと思っておりますのは、1920コマ目であります。

 病床機能報告は、医療法に基づく制度でございますが、それぞれの医療機関が4つの機能の定義を踏まえてどのような運営をされているのかということを基本的には届け出ていただき、御報告をいただくという制度であります。

 これは医政局の検討会等の資料から拝借をしてきているわけですけれども、19コマ目で見ていただく必要があるのは、本来は病床機能報告ですので、個々の医療機関が判断の上で報告をしていただくということでございますが、一方で、診療報酬を算定するに当たっていろいろな要件を課しておりますので、その要件をクリアしていただいたという場合に診療報酬の届出をされておりますので、自然とそれぞれの診療報酬の算定をされている要件を満たすということは、おのずとある程度機能的には関連した届出になっていますという事実関係をお示ししているのが19です。

 それをさらに整理をして、おおむね診療報酬算定でそういった要件をクリアしているのであれば、こういった機能になるのではないかという対応関係を整理したのが20コマ目ということでございますので、こういった運用がなされているという実態を反映しているという数値でございます。

21コマ目は、同様にマクロの数字でありまして、オールジャパンでありますけれども、このように4機能の分布になっていますということでございます。

22コマ目以降、これは今回初めてお示しするものでありますけれども、この後類似のチャートが回復期リハビリテーション病棟にも出てまいります。都道府県別の違い、地域の分布について見ていただこうという趣旨でこれを出しています。

 この読み方なのですが、47都道府県プラス一番左側に全国平均を設定しています。2つのデータを重ねているのですが、棒グラフが病床数であります。都道府県によって病床数が違います。ただ、65歳以上人口10万人当たりということでありますけれども、地域包括ケア病棟の病床数の届出にもちろん地域差がありますということですが、病床数に占める割合を折れ線グラフで設定しています。この後出てまいりますグラフとの合わせ方なのですが、全国値につきまして棒グラフと折れ線グラフの基点が合うようにスケールを設定して、両方共通で700床のところで25%となるように設定をしてこの形にしていますということであります。

 これを見ていただいたらわかるのですが、一部地域ででこぼこはもちろんあるのですが、病床の多寡とシェアは基本的には連動しておりますので、一定程度の規模の病床がないとこういった届出につながっていかないと見るのか、さまざまな分析があり得ると思いますので、これは今後の議論ということになろうかと思います。ここまでが提供体制でございます

 次におめくりいただきまして、23以降ですけれども、患者さんの状態あるいは診療の内容ということになります。

 まず、患者さんの状態、状況あるいは疾患ということになりますが、24コマ目であります。これは何を見ているかといいますと、地域包括ケア病棟を有するそれぞれの医療機関において、院内の他の病棟から転棟した患者さんがどの程度の割合を占めるのかという、割合別に医療機関の数をカウントしたものであります。

 見ていただいたら一目でわかるのですが、90%以上、ほとんどの患者さんが、御自身の病院の他の病棟から来ましたという医療機関が一番多いという、これも一番のボリュームゾーンになっていることでございますので、先ほどの制度の考え方で御説明した、いわゆるポストアキュート、急性期の医療を経た受け皿となっているという運用が圧倒的に多いということになります。

 一方で、この割合が10%を切るような運用をされている医療施設もあります。そこで、25コマ目に7対1病棟との組み合わせがあるかないかで分けて見てみますと、御自身の医療機関の病棟から来る、来ないの割合が極めて低い、10%未満というのは、圧倒的に7対1病棟がないような運用をされている医療機関であって、逆に申し上げますと、7対1病棟との組み合わせについていうと、ほとんどの患者さんはやはり御自身の医療機関の中で転棟されているということになっています。こういう患者さんの流れになっているというのが実態論であります。

 次に26コマ目ですけれども、地域包括ケア病棟に実際に入棟される、入院されると言ってもいいかもしれませんけれども、患者さんの疾患について、どこから来られたかということで、それ別に見ています。これは先ほどのデータとこの後のデータにも絡むのですが、疾患としましては、骨折・外傷、脳梗塞が多いということであります。これは実は、どこから来られたかということと違いがあるのかというふうに分けてみますと、大体同じようなでこぼこになっておりますので、基本的には入棟前の場所にはよらず違わないということが見てとれるのではないか。

27でありますが、では、一般病棟と違いがあるのかというふうに見ますと、これは7対1、10対1と比べれば一目瞭然なのですけれども、これは急性期の入院医療のところで見ていただきましたが、特に7対1は悪性腫瘍の患者さんのシェアが大きいわけですけれども、急性期と比べ、7対1、10対1と比べますと、地域包括ケア病棟は明らかに骨折・外傷、整形外科の患者さんを中心に多い。悪性腫瘍については基本的に余りおられないという運用の特徴があるということでございます。

28コマ目の年齢に関します分布も4つの場所で分けて見ていますが、でこぼこはもちろんあるのですが、基本的に一番のボリュームゾーンは8084歳でございますので、特に機能的な違いによって年齢の層が違うということでは必ずしもないということでありますけれども、これは先ほどと同様に、一般病棟との違いを今後比較してみる余地はあるのかなということでございます。

 次に、患者さんの状態と医療内容の最後、29コマ目でありますけれども、包括範囲を除きます1日当たりの点数の分布を見ております。点数の差というのは、報酬の差というのもさることながら、どのような診療密度といいますか、医療サービスを提供されたのかということを出来高相当の点数で換算して見ているという趣旨で見ていただければと思っております。これはそれぞれ7対1があるかないかによらず、包括報酬に係るような設定の分布とほぼ同じなのですけれども、正規分布に近いような形で、なだらかな山になっておりますので、分布としては一般的な分布でよろしいと理解いたしておりますが、これについてはまた引き続き検討する余地があるということでございます。

 ここまでが診療の内容に係る話でありまして、30コマ目以降は在宅復帰あるいはそれ以外の内容につきましてまとめております。

3134コマ目の4つでございますけれども、まず、在宅復帰率について。これはもともと算定要件がありますので、基本的には算定要件をクリアしていますというのが31コマ目のチャートであります。

32コマ目、当然退院支援を行っていきませんと在宅復帰率は高くなりませんので、円グラフで見ていただきますとわかるのですが、大多数、90%程度は少なくともスタッフをちゃんと置いているということであります。

33コマ目、これは先ほども既に出た話とほとんど同じなのですけれども、どこから来られるかというのはさまざまありますけれども、基本的には自宅に戻られる方が7割近くおられるということであります。それから、リハビリテーションの実施についていいますと、これは疾患の特性を反映しておりますけれども、運動器リハ、脳血管疾患等リハについて大部分を占めるという状況になっているということでございます。

 以上を踏まえまして、35コマ目、地域包括ケア病棟に係る内容のまとめでありますが、いつものようなフォーマットで、論点といいますか、御議論いただきたい点といたしましては、35コマ目、2つを書いてございますけれども、1つ目は、先ほど制度創設のときの話から御説明しておりますが、いわゆる3機能、急性期、在宅における療養の患者さんの受け入れ、在宅復帰支援、こういった機能が想定されているのだけれども、このような機能に応じた適切な評価のあり方についてどのように考えていただくのかということが御議論いただきたい点であります。

 それから2つ目のでありますが、資料の中にも幾つか試みで集計をとっております。別の病棟との組み合わせ、機能分担とか連携が非常に重要だろうと考えますけれども、地域によって一般病棟でございますとか、在宅医療などの医療資源が異なるというのが当然でありますので、こういった視点も踏まえて、引き続き議論していく必要があると事務局として考えておりますけれども、このことも含めまして、ここにない視点も含めて御指摘いただければと思っております。

 ここまでが地域包括ケア病棟であります。

 駆け足で恐縮ですが、次に残りの回復期リハビリテーション病棟について御説明をいたします。

37コマ目、同様に経緯でありますけれども、平成12年、介護保険制度創設の時期と重なっておりますが、回復期リハビリテーションの充実を図るということで新設をされております。この37コマの表は、大きく右側と左側に分かれておりますが、基本的には右側が制度の枠組みといいますか、大きな捉え方でありまして、流れとしましては、在宅復帰に係る評価を入れる、あるいは病棟入院料の類型をふやして少し充実をしていく。それから、前回の改定でいえば、アウトカム評価を導入しているといった流れであります。

 右側については、加算の要件とかさまざま、ここを一言で申し上げますと、リハビリテーションそのものの充実をさせるという組み合わせで、入院料が進化をしているということでございます。

38コマ目、これは再掲でありますけれども、直近で平成27年7月1日現在の定例報告の数字、それから診療行為別調査は27年の6月診療分でございますけれども、このような算定状況、届出状況ということでございます。

3940は制度の概要でございまして、3種類の入院料が設定されておりまして、違いがここの一覧表であります。それから包括範囲、これは先ほどと同様に設定をしているということでございます。

41コマ目は前回改定の内容でありまして、アウトカム評価を入れましたということです。

42コマ目、これも既に再掲でありますが、基本的には病床数、病棟数はふえておりまして、右肩上がりと見ていただいたらよろしいかと思います。

 その内訳が43コマ目でありまして、基本的には入院料の1のカテゴリーがふえていっていると見ていただくのかなということでございます。

 それから、これは先ほども申し上げましたが、44コマ目、都道府県別の違い。繰り返しになりますが、スケールの合わせ方としては、一番左側に全国の数字を棒グラフと折れ線で合わせまして、700床のスケールに25%を合わせて、形として大体重なるように設定をしてみましたということです。見ていただいたらわかりますが、地域差がありますので、このあたりをどのように考えるのかというのは、今後さらに深掘りが必要と考えております。

45コマ目でありますけれども、他の入院基本料等の届出、組み合わせの話でありまして、棒グラフを見ていただければ一目でありますが、7対1に関して見ていただきますと、圧倒的に入院料1が多いということになります。10対1についても特に全体的に見て、急性期との組み合わせでいきますと、入院料2、3のほうが多いのですけれども、基本的にはそういった組み合わせについていうと、急性期との組み合わせが多いということになります。これを入院料別に見ますと、入院料1についていうと、一般病棟7対1、一般病棟10対1、あるいは療養病棟の基本料1というのが多い。2と3についていいますと、やはり10対1、それから療養病棟、基本料1が多いという集計になってございます。

46コマ目は、入院のリハビリと関連する通所とか訪問の実施状況、これは数字をとっているわけでありますが、訪問リハビリのほうは、医療と介護両方の保険適用でのリハビリテーションであります。下の通所リハビリというのは、介護保険のリハビリテーションでありますが、介護保険の通所リハビリを実施しているという施設は半分弱でありますので、比較的多いという状況でございます。

 ここまでは提供体制でありまして、引き続き患者さんの状態、医療の内容でありますが、48コマ目は年齢、認知症の関係であります。認知症の日常生活自立度、スコアの定義は下半分にございます。ローマ数字3以上が基本的には一定の介護を要しますので、大体28%というのはそういうことでございますが、ランク3以上で一定の介護が必要な方ですよということになります。

 それから、49コマ目、年齢の分布でありますが、これは入院料1、2、3に特に大きな違いはないということであります。

ADLの関係を50コマ目以降に集計をしております。50コマ目のデータですが、これは後ろの5152ADLの指標として、Barthal IndexというのとFunctional Independence MeasureFIMと俗に呼んでいますが、この2つがよく使われる評価指標でありますので、その定義が参考で5152がありますが、これを使いまして集計をしたのが50コマ目であります。

 御留意いただきたいのは、それぞれスコアが低いほうがADLが低いということであるのですが、絶対値の点数が違いますので、これはあくまで比較して見ていただきたいという趣旨でやや加工しているわけですが、Barthal Indexのほうはそのままの点数で、FIMについては満点が126点ですので、少し圧縮をして、こういう数字の使い方が学術的に意味があるかどうかという問題はあるのですが、両者を100の単位で比較をし得るというふうに加工をするとこうなりますということでありまして、入院料1について申し上げますと、低い点数の方が多いというのがBarthal Indexのほうであります。FIMについていうと、ここに矢印が書いてございますけれども、同様に低目の方が入院料1については多いのですが、入院料3についていいますと、少し高い方もおられます。

 それから、54コマ目の改善状況でありますが、これは28改定の前でありますので、実際にアウトカム評価を入れたその後の動向について改めて見てみる必要があるのですが、基本的には入棟時と入棟後3カ月とでどのようになったのかというのを、繰り返しになりますが、改定前でありますけれども、点数の評価について見ていきますと、それぞれスコアの意味するところは先ほど申し上げましたように違うのですが、10点程度の点数の変化が一番多いとなっているということであります。

ADLの改善状況、同様にBIFIMそれぞれでとっております。入院料1と2と3それぞれ種別にしております。これは2つを書いてございますけれども、入院料1と入院料3は10点弱の変化の幅の患者さんが一番多いということになります。入院料2の方については、むしろ1020点の増に多い。それから40点からの増についていうと、同じく入院料2の方が多いというふうに、ややばらつきはあります。FIMについていうと、基本的には同様の傾向でありまして、いずれの入院料の場合もゼロ〜10点という変化になっているということであります。

56コマ目、これが最後でありますが、改定前でありますし、そもそも入院料1、2、3で、3については在宅復帰の規定はありません。ですから、当然と言えば当然かもしれませんけれども、在宅復帰の割合が比較的低いのは入院料3になっているということでございます。

 以上を踏まえまして、57コマ目にまとめてございます。1点誤植がありますので、おわびして訂正させていただきます。57コマ目の2ポツで、黒いポツが合計6つあります。これは今まで御説明したものをそのまま反映しているだけなのですが、5つ目の記述に、「入棟後3カ月目のBIFIM」と書いていますが、これはBarthal Indexだけですので、「とFIM」は誤植でありまして、削除をお願いしたいと思っております。誤植でございます。申しわけございません。

 御議論いただきたいのは矢印の先でありますが、1つになってございます。回復期リハビリテーション病棟、これはるる御説明しましたが、ADL向上、寝たきり防止等のリハビリテーションを集中的に行うためのものであります。効果的なリハビリテーションを提供することを引き続き求めていきたいと考えておりますが、2つ論点があり、できるだけ早期に集中的な実施を促すための評価のあり方はどのように考えるべきなのか。リハビリテーションはやはりアウトカムに着目した評価を推進していくべきと事務局は認識をしておりますけれども、そのことも含めてどのように考えるか、こういったことを御議論いただきたいと思っております。

 事務局からは以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

 では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

 細かいことを申し上げますが、前々回改定から、サブアキュートという言葉は使わないようにお願いしていたはずです。それは、軽症急性期という意味合いがあるので、高齢者は最初から軽症急性期という、そういう位置づけだと格差につながる問題があるという指摘から、サブアキュートという言葉は極力使わないでいただきたいとしていたはずなのですが、きょう、医療課長の説明で何度も出てくるので気になりました。ぜひ別の表現でお願いしたいと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ほか、いかがでございましょう。

 では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

3557の論点を踏まえて意見を述べさせていただきます。

 まず、大病院と中小病院の役割は異なると思われます。であるならば、地域包括ケア病棟(入院医療管理料)への転換については、その評価は大病院、中小病院それぞれで変えるべきであると考えます。

 その考えを進めますと、病床の機能分化を推進するためには、軽症から中等症の急性期を診る中小病院が、地域包括ケア病棟入院料や同入院医療管理料をとりやすくするとともに、急性期の大病院が回復期機能を持つ場合には、高度急性期機能に制約を設けるべきと考えます。

 回復期リハビリのほうに行きますと、回復機能の中で、回復期リハビリテーション病棟は、多くの地域で充足してきていると思われます。その中で、前回の平成28年度診療報酬改定において、リハビリテーション領域にアウトカム評価が導入されました。これにより、医療機関としても、医療の質のさらなる向上を目指す覚悟が必要となった点は評価できると思います。その上で、より高度の患者を受け入れて、集中的にリハビリを行い、一定期間内に改善させている病棟は評価すべきであると考えます。

 しかし、急性期の大病院が、みずから回復期リハビリテーション病棟を設置することは、病床の機能分化や連携の観点から好ましくなく、制約を設けるべきではないかと考えます。

 在宅復帰率の算出に関しまして、回復期リハビリテーション病棟入院料の在宅復帰率には老人保健施設が含まれておりません。現在、在宅強化型老健施設、在宅復帰在宅療養支援機能加算の届出施設に限る老人保健施設は、在宅復帰に向けて積極的に取り組んでおり、在宅復帰に向け、多大な労力を要していると考えます。

 通常の老人保健施設と区別するためにも、在宅強化型老健施設、在宅復帰在宅療養支援機能加算の届出施設に限り、在宅復帰率の算出に含むこととしてはいかがかと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 では、吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

 全般的な意見で恐縮ですが、今回テーマとなっています地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟、これについては両者ともリハビリテーションという根底が課題となってございますので、大きな方向性としてはいかに患者の退院支援をするか。つまり、在宅生活復帰支援や自立に向けたアウトカムを適正に評価していくかということが重点だと考えております。

 また、これらの病棟が地域医療構想での医療提供体制で、多くの都道府県において医療資源が異なっているのは事実でありますし、全般に回復期病床の不足傾向がある。こういうことを踏まえますと、今後は急性期からの転換も含めて、地域包括ケアシステムの確立に向けて、より深化した連携、そういうような評価によって患者の状態や重症度に応じた供給ができるよう、医療機能提供体制を整備していくということが必要だと考えております。

 その際には、これは病床転換の必要性にもつながってくるかと思いますが、どのような年齢のどのような疾患の患者がどの程度の期間、これらの病棟に移動してきたのかとか、転換してきたのか、こういうデータの分析が必要だろうと考えております。

 個別に拝見しますと、2425ページの地域包括ケア病棟における入院患者の状況では、院内の病棟からの転換の占める割合が多く、7対1の病棟の医療機関が高い、こういう指摘がございます。これは地域包括ケア病棟のミッションの一つであります急性期からの転換の患者による、さっき中川先生から指摘がありましたポストアキュート機能の中心の運営と考えますので、事務局におかれては、これを使っていいのか、サブアキュート機能、もう一つの機能だと思いますが、緊急時の受け入れ等、これについてどのような患者がどのような状況になっているのか、在宅からの急性増悪した患者などのデータ、そういうものをお示しいただければ検討が深まるのではないかと考えております。

 また、入院料1についても、現行は在宅復帰医療の施設要件7割となっていますが、31ページのデータを拝見しますと、ほとんどが7割以上で、7割でも8割、9割と、ここは8割が多いのですが、こういう中では、在宅復帰支援という観点から見ますと、疾患別の復帰率がどうなっているかというデータがあれば、次への検討の材料に生かせるのではないかと考えております。

 また、急性期や回復期のリハビリテーションについては、リハビリを早期かつ集中的に行う場合、これが退院支援に向けて非常にいい効果があるとされています。リハビリ計画などは、患者の状態に応じて実施前に策定して計画をしていると考えますが、ADLの改善指標に対する達成度合いなど、エビデンスによって評価できる体制が構築できれば、そうしたアウトカムに対しての報酬を重点化するということも考えられるのではないかと思います。

 以上、意見でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 では、猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

 では、地域包括ケア病棟について。先ほどからお話がありましたように、急性期からの受け入れと緊急時の受け入れ、それから在宅復帰支援というのが主な役割になっていますが、本日の資料を見た限りでは、まず、15ページで見ると、7対1からこの地域包括ケア病棟もしくは入院管理料に移っている、これがかなり多いであろうということが推察されます。

 それから25ページを見ますと、7対1とそれ以外では自院からの転棟が圧倒的に7対1のほうが多そうだと。そして、29ページを見ますと、7対1以外のところのほうがその他出来高に換算した点数が倍ぐらいやられているということを考えますと、本来の地域包括ケア病棟が地域包括ケアシステムの構築に資するための評価をどのように行うかということを十分に議論する必要があるだろう。

 今回は7対1とその他という比較ですが、やはりこれは全体の病床規模によってその機能がどう違うか。それから、DPCの有無、急性期のない病院で地域包括ケアをやっているところもありますので、そこではどのような医療がやられているか、この辺のことを十分に調査、または結果を議論していきたいと考えております。

 それで1つ質問なのですが、この25ページの下に、1日あたりの入院料を除く点数が書いてあります。この点数は、病床機能報告制度で点数が3,000点、600点、175点というところで切られているのですけれども、あの点数とは同じものと考えていいかどうかを教えていただけますでしょうか。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

29コマ目のチャートだろうと思います。結論から申し上げますと、医療需要の推計に用いた数値との関連は全くございません。

 以上でございます。

○田辺会長

 よろしゅうございますか。

 ほか、いかがでございましょう。

 では、万代委員お願いいたします。

○万代委員

 質問と意見を幾つか申し上げたいと思います。

 まず、地域包括ケア病棟でございますが、20ページのスライドでございます。19ページのものを組みかえて20ページという御説明だったので、御返事としては、一定程度想像いたしますが、私の質問は、20ページの右側の欄の、地域包括ケア病棟入院料が真ん中ぐらいにございますけれども、ここからの線が、急性期機能、回復機能、さらに点線で慢性期機能とございます。7ページのスライドでは、慢性期という文言はないにもかかわらず、点線が引かれているという意味について、医療課長の見解をお伺いいたします。それは後ほどいただければと思います。

○田辺会長

 では、医療課長、後ほど。

○万代委員

 それでは、私からは、一通り意見を申し上げます。地域包括ケア病棟についての算定は60日まで可能でございますけれども、目いっぱい入院している方もそうでない方もおられるかと思います。在宅復帰促進という観点からすれば、入院日数をできるだけ短くするのも医療の効率化にとって非常に重要と思っておりますので、今後の議論のために、入院日数と絡めた地域包括ケア病棟の現状についてのデータも示していただきたいと考えてございます。

 さらに、今の29ページのスライドとも関係しますが、手術が外出しにはなりましたけれども、手術をやっている病棟とそうでない病棟でも、機能の差があるのではないかと考えますので、まず、手術の有無別で見たデータ、さらにもしそこに在院日数との関係も縦横の表等で絡めてデータにしていただければ大変ありがたいと思っております。それにつきましては、手術というよりは、むしろ資源投入量としたほうがいいのかもしれませんけれども、そこら辺はぜひ工夫いただければと思っております。

 それから、32ページのところで退院支援がございます。ここは地域包括ケア病棟側の要素ということでデータが提示されておりますけれども、地域での連携、特にかかりつけ医との連携状況なども非常に重要ではないかと考えております。そういったデータは既に調査項目に入っているかどうかについては自信がございませんけれども、そういった切り口の地域との連携といった形での退院支援の状況が、地域包括ケア病棟についてもデータがあれば大変ありがたいと思っております。

 続きまして、回復期のリハでございます。これにつきましては、在宅復帰率が書いてございます。在宅復帰率は、56ページでございますかね。ただ、単に入院料別というだけではなく、もちろん入院料別によってそれなりの手のかかる患者さんに差があるだろうとは思いますけれども、これにつきましても具体的な患者像がデータとして盛り込まれて、その患者像に応じた在宅復帰率のデータもあれば、在宅復帰率を考える上でありがたいと思っております。

 と申しますのも、1つはリハビリテーションにつきましては、当然のことながら早期に実施をして、しかも早期のところで重点的にリハビリを行って、できるだけ早く退院あるいは在宅復帰をするというのが前回の改定でも盛り込まれたところでございますので、そういった趣旨からすれば、例えば、Barthal Indexとか、FIMの改善状況と、これにつきましても回リハにおける在院日数との関係についてのデータもあれば大変ありがたいと思っております。

 以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 一番初めの御質問は、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 これは、先ほど御紹介したときにも触れましたが、医政局で実施をしております、あるいはもう終わっている部分がありますけれども、地域医療構想のガイドラインに係る検討会での資料を拝借してお示しをしています。そのときの議論そのものでもあるわけですが、20コマ目の資料2となっております。これは一番直近の医政局での御審議いただいた内容だと承知しておりますけれども、この地域包括ケア病棟の入院料、20コマ目でいうところの矢印が3つあって、下に点線があってということでございます。これはその上の19コマ目の地域包括ケア病棟が実際にどういう病床機能報告をされているのかというのを見ていただければ、シェアとしては少ないですが、慢性期という機能の判断をされている医療機関があるということであります。

 病床機能報告のあり方については、従来からずっと議論があるわけでありまして、私どもとしては、これは実態を反映して矢印を素直に書いているということが1点と、それから20コマ目の一番上に四角で囲ってございますけれども、個々の医療機関によって状況は違うわけですので、全国といいますか、数字をとればこうなりますが、基本的には個々の医療機関の実態に応じて選択をしていただくということが趣旨であります。そのことを端的に記述しているのがこの四角でありまして、一般的にはこういうことだけれども、最終的には各病棟の実態に応じてという説明とセットで御理解いただく必要があるというのが私どもの理解であります。

○田辺会長

 では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

 要するに、報告の主体が病院側であるので、その実態に応じた形の20ページのスライドの解説という御説明で、それはそれで納得いたします。が、一応、診療報酬を議論する中医協でございますので、そうしますと地域包括ケア病棟の性格づけに対しまして、診療報酬上はむしろ7ページにあるような急性期病床からの引き続きの考え方ということで理解しておけばいいか、それについての見解につきましても、医療課長にお伺いしたいと思います。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 ちょっと御質問の御趣旨がはかりかねるところもないわけではないのですが、7コマ目のチャートは、そもそも診療報酬設定創設時の考え方の整理でありますので、報酬サイドからはこういう捉え方をして報酬設定をしていますということでよろしいのではないかと思います。

○田辺会長

 よろしゅうございますか。

 では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

 今の192021に関してお願いがあります。医療課長、先ほどの説明でもかなり踏み込んで上手な説明をしていただきました。

 それで、前回、前々回か、診療報酬が地域医療構想に寄り添うのだという名言を言われましたが、21番のパワーポイントですが、これ自体は全国の積み上げになっていて非常に問題ではあるのですが、これを見てこんなにでこぼこなのかと。回復期が不足しているのだというのが、医療界の一般常識になっているのです。ところが、医療の現場から見ると、回復期の患者さんが行き場がないというのは聞いたことがないのです。絶妙に各病棟、各機能の病床に回復期の患者さんが入院しているのです。

 例えば、大学病院本院の病棟においても、病気、治療経過によって、高度急性期から急性期、回復期、ときには慢性期というような状態を経過して、退院されていくのです。それが医療なのですけれども、病床機能報告制度で最初に問題になったのは、大学病院本院、特定機能病院は、全病棟を高度急性期と届けましょうという連絡を特定機能病院の皆様がしたのです。ところが、診療科によっては、決して高度急性期だけではないのです。

 なぜ、そういうことをするのかと関係者の方とお聞きしたのですが、高度急性期というふうに届けていないと、例えば特定機能病院入院基本料とか、そういう類いの診療報酬が算定できないと思い込んでいるのです。そして、回復期の報告が少ないということに関しても、急性期か回復期か迷ったら、急性期と報告しているほうが無難だと思い込んでいるのです。そうでないと、その病棟に入院している患者さんの急性期関係の診療報酬が算定できないと思い込んでいるのです。

 ですから、何を言いたいかというと、病床機能報告制度は医療提供体制の現状を正確に反映していない可能性が高いのです。回復期についても、当初はリハビリテーションをしていないと回復期と報告できないのだと思い込んでいる人が大半でした。

 ですから、医療課長に再度お願いなのですが、病床機能報告制度を通じて地域医療構想を進めていくことと、診療報酬を算定することとは、全く文脈も違うし、要件にもならないし、関係ないということを明確に示していただけませんか。そうでないと、正しく診療報酬が地域医療構想に寄り添うということができなくなりますので、ぜひ、検討していただきたいという強いお願いでございます。課長、いかがでしょうか。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 2点申し上げておくべきかとお聞きをしながら感じておりますが、1点目は既に先ほど御説明もしましたし、診療報酬の算定の考え方というのは、個別に報酬設定の要件ですとか施設要件を定めております。それはこの場で御議論いただく話でありまして、この場で病床機能報告とリンクさせるような議論はされてきておりませんし、実際そういう運用もしておりませんので、そのことは引き続き、機会を通じて、あるいはいろいろな考え方の中で明確にしていきたいと考えております。これはまず、私どもでできることですので、1点目であります。

 2点目は、病床機能報告のあり方については、引き続きさまざまな課題がある中で議論されていると私は理解しておりますので、これはもっぱら医政局で担当しておりますけれども、医政局とよく連携をさせていただいて、今のような御懸念がある意味払拭できるように、それから引き続き病床機能報告のあり方について議論されると思いますので、保険局サイドとしてのさまざまな考え方とか、事実関係については、しっかりインプットさせていただきたいと思っております。

○田辺会長

 では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

 明確なお答え、ありがとうございます。

 メディアの方に、ぜひ今の御発言を広く発信していただくようにお願い申し上げます。

 ありがとうございました。

○田辺会長

 ほか。では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

 では、論点に沿って何点か意見等を申し上げます。

 まず、地域包括ケア病棟については、11ページにあるように、2728年で1.6万床増床しているということが多いか少ないかというのは別として、増えているのはいい傾向だと思います。ただ、地域包括ケア病棟が、急性期からの受け入れや在宅・生活復帰支援、緊急時の受け入れといった3つの機能を発揮しているのかというところは、検証する必要があると思っています。

 資料の25ページを見ると、7対1がある医療機関の方が、ない医療機関よりも、院内の急性期病棟から地域包括ケア病棟に転棟した患者の割合が多いことが示されており、これは、機能分化や連携が図られているということかと思われますが、もしそうであれば、ケアミックスの急性期病棟の平均在院日数は多分、減っているはずではないかと思います。急性期を脱した患者はすぐに地域包括ケア病棟に転棟することが可能と考えられる点を踏まえると、ケアミックス型の急性期病棟の平均在院日数は、そうではない医療機関よりも減っているはずだと思いますので、今後可能であれば、ケアミックスである医療機関とそうではないところの急性期病棟の平均在院日数を比較した分析をしていただきたいと思います。

また、29ページに、地域包括ケア病棟における入院基本料を除いた1日あたり出来高点数の分布が示されています。地域包括ケア病棟の看護配置が13対1以上なので、仮に13対1入院基本料1,100点を29ページのグラフに足すと、実際にかかった費用は1,700点から1,800点程度の包括点数になるのではないかと思うのですが、実際の地域包括ケア病棟入院料は、1が2,500点で2が2,000点程度ですので、包括点数と出来高点数の差が大きいのではないかと思います。このようなことも踏まえ、地域包括ケア病棟は、包括点数に見合った患者をもっと急性期医療から受け入れていくべきではないかと思います。 

さらに、今後、地域包括ケア病棟が増えていくと思われますので、入院料の算定要件などについても意見を申し上げたいと思います。9ページにあります施設基準を見てみますと、看護配置や居室面積などのストラクチャー的なものは、入院料1、2ともほとんど同じですが、患者目線で見たアウトカム評価がありません。

 回復期の病棟に患者が何を期待しているのかといえば、自分の身体機能や生活機能をどれだけ改善させることができるのかだと思います。しかしながら、地域包括ケア病棟入院料の施設基準を見てみますと、患者の状態の改善度に関する差別化が図られていないように感じます。例えば、在宅復帰率は、個々の患者が求めるものではないと思いますので、もし、この点数設計を見直すのであれば、もっと患者目線でのアウトカム評価というものを施設基準の中に入れていただきたいと思います。

 地域包括ケア病棟については以上なのですが、回復期リハ病棟の点数設計についても同様のことが言えると思います。39ページに施設基準が示されておりますが、入院料2と3では、ストラクチャー評価は同一の基準ですが、入院料3にはアウトカム評価が全く設定されていません。こういったところにもっとメリハリをつけて、患者の状態、例えば身体機能や生活機能が改善した比率によって高い点数を設定するというような見直しをしていただければありがたいと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 では、今の絡みのことですか。

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

29コマ目のチャートの捉え方については、私どもの説明が行き届いていないのかもしれません。お示しをしたかったのは、7対1があるのかないのかで、言ってみればピークなり診療の分布が違うか違わないかということを非常に粗く見て、少なくともざっと見たところ、そこの部分についての影響はないのではないかということが言いたかったという数字です。

 例えば、点数の絶対値自体は、包括範囲とか、さまざまな要件を必ずしも全部補正してやっているわけではありませんので、先ほど幸野委員の御指摘をお聞きしまして、これがひとり歩きをすると誤解を招くと思ってお話をしているのですが、包括範囲との相対でどの報酬水準が適切かという御議論をいただくのであれば、このチャートを用いるべきではございませんので、その点は念のため申し添えておきたいと思います。御議論はもちろんしていただく必要があると思いますので、そこは別途また資料を用意させていただきたいとお伝えしておきたいと思います。

○田辺会長

 では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

12番の「開設者別の地域包括ケア病棟届出医療機関の状況」というものがあります。このグラフの中で、地域包括ケア病棟入院料1のところで、国立、公立、公的・組合というのが3割以上になっているのですね。地域包括ケア病棟というのは、そもそも病棟数が少ない中小病院のための入院料の設定だという趣旨だったはずです。どうも3割以上が大病院の何らかの対策といいますか、対応のために使われているのではないかという、本来の趣旨ではないような使われ方がされているのではないかという心配があるので、ぜひここのところを、病床規模別の分析ができないかどうか、ぜひお願いしたい。もし、現時点でわかっていたらお答えいただきたいのですが。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 御指摘の点は、今後可能な限り御期待に添えるように、そういった視点も含めて分析をしたいと思います。

 7対1の病床構成を既にお示ししておりますけれども、そのときも同様に、ここに掲げております国立、公立、公的・組合等がシェアとしては多いので、先ほどずっと御議論いただきましたが、そもそも7対1の組み合わせとか7対1から移行した病床が多いということは、逆に言いますと、そのままもともとのディストリビューションを反映していますので、こういう結果になるというのは、理解としては比較的分かりやすいのかなというふうに考えております。

○中川委員

 よろしくお願いします。

○田辺会長

 ほかはいかがでございましょう。

 では、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

 最初に意見として言わせていただきます。回復期リハビリテーション病棟の位置づけですが、38ページに書いてありますとおり、「ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に行うための病棟」となっていますが、先ほど幸野委員がおっしゃっていましたけれども、39ページを見ていただくと、入院料3というとこでは、自宅に退院する割合、在宅復帰率が規定なしということになっておりますので、今後、入院料3であっても在宅復帰の割合についてもしっかりと検討していくことが重要ではないのかなと思っているところであります。

 その延長線上で何点か質問をさせていただきますけれども、56ページを見ていただきたいと思います。この中で入院料3のところを見てみますと、70%のところが異常に低くなっておりますけれども、これは多分何らかの理由があるかと思いますが、もしわかれば、なぜここが異常に低くなっているのかということを教えていただければと思っています。

 それから、このグラフの中で、入院料1、入院料2のところでありますけれども、これも前回でしたか、療養病床でも同じような状況がありましたが、基準を下回っている病棟があるということについて、これはどう考えればいいのかというのを教えていただきたいと思います。

 もう一つ、似たような例で言いますと、地域包括ケア病棟でありますが、31枚目と32枚目のスライドですけれども、これも基準を下回る病棟が存在しているということであります。下の退院支援も、退院支援職員は病棟に配置されていないというのが10%ありますけれども、これも要件を満たしていないということが言えるのかどうなのかということも質問させていただきたいと思います。

○田辺会長

 では、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 これは前回の御説明とほとんど同じようなお話をすることになりますが、まず、31コマ目それから先ほどの56コマ目でしょうか。基準を下回っているというのは、調査をかけたときに、言ってみれば事実関係をある意味正直にお答えいただいたということなのだろうと思います。ただ、算定要件をクリアするのは、時間の設定とかカウントの仕方が必ずしも同じではありませんので、このデータでもって基準を満たしていないというのは言い過ぎでありまして、あくまでそういった局面で申告をいただいた医療機関があるというだけの話ですので、その点は少し御理解をいただく必要があるのかなというのが、前回と全く同じ話であります。

 2点目、32コマ目でありますが、配置は、病棟に配置することを課しておりませんで、病院に配置をするという基準も一部ございますので、病院自身にはおられるけれども、当該病棟におられない場合について、そういう回答があり得ますので、これも同様に、データなりチャートをもって、直ちに算定要件を満たしてないのではないかというのは、少し解釈の幅を持って御理解いただく必要があるのかなと考えております。

 事務局からは以上でございます。

○田辺会長

 よろしゅうございますか。

70%が低いのは、恐らくサンプル数の問題だと思うのですけれども、いかがでございましょう。

○迫井医療課長

56のチャートにつきましては、結論から言うと、入院料3のでこぼこについてはわかりません。ただ、そもそも入院料1、2、3で、入院料3の算定をする医療機関が非常に少ないということと、56コマ目を見ていただきますと、全体のn数が23病棟でありますので、これでもってでこぼこになるならないの話はちょっと解釈としては難しいと考えております。失礼いたしました。

○田辺会長

 よろしゅうございますか。

 では、ほかはいかがでございましょう。

 では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

 提案をしたいと思います。

 在宅復帰率という言葉、きょうは地域包括ケア病棟と回リハ病棟に出てきましたが、ほかの入院基本料にも在宅復帰率という言葉があって、なかなか実態を反映していなくて、誤解をするという場面が時々あるのです。例えば、地域医療連携率とか医療機能連携率といった言葉のほうがわかりやすいのではないか。私は、医療提供体制は非常にうまくいっているのだと思っているのですが、そのあらわれが現時点ではこういう高い在宅復帰率だと思っているので、ぜひ御検討いただきたいなと。お願いでございます。

○田辺会長

 では、間宮委員、お願いいたします。

○間宮委員

 退院支援のこととリハビリのことでお話をしたいのですけれども、まず、退院支援の職員の配置というところで数字が出ているのですが、職員が誰がやっているかということの数字ですけれども、実際、この内容についてもうちょっと詳しく調べていただけたらいいかなと思っていて、それはなぜかと言うと、患者は急性期の状態から回復していくに当たって、自分の体が少なからず以前と違う状態になっているというときに、すごく不安に思うわけです。その不安を抱えながら退院するということは、本当にどうしたらいいのだろうという状態になるわけです。

 それらの不安を解消させるためには、やはり地域との連携、もちろんかかりつけ医につなげるというのもありますけれども、さらに言えば患者会ですとか、地域の自治体の福祉とつなげるということも必要だと思いますので、そういう意味では、体の回復よりも気持ちの回復のほうが患者にとっては遅いということもありますので、それを支援する体制の内容になる項目を挙げていくというか、基準になるようなものというのができたらいいと思っています。

 それから、リハビリの部分なのですけれども、アウトカムにもかかわると思うのですけれども、患者は急性期から回復期に行くときに、自分はどう回復していくのだろう、どこまで回復していくのだろうということがわからなくて、それも不安だということがよく言われます。ただ、病院とか医療関係者としては、大体こういう段階で回復をしていくのだということはわかっているわけですけれども、それは患者さんにはなかなか伝わらないところがあって、そういう意味ではこういう段階でこういうリハビリをすると、こういうふうに回復していきますよということを最初から示して、いわゆるリハビリの目標とか、こういうゴールがあるのだというところを示すことによって、それが実際に達成されたのかどうか、後でちゃんと確認したときに、それがアウトカムになるのではないかと感じています。そのあたりを考えていただけるとありがたいと思います。

 以上です。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

 私も今の間宮委員の意見に賛成です。例えば39ページをみると、アウトカム評価、つまりリハビリに関して、下から2行目の「重症者における退院時の日常生活機能評価」に「3割以上が入院時から4点以上改善」などのADL点数の改善度合いとそれを達成した患者の割合によって、入院料が異なることが示されています。私は、入院したときの状態によって改善の度合いは異なると思うので、一律にアウトカムの基準を4点以上などと設定して良いものかと思います。患者のアウトカム評価を指標とするのであれば、例えば、入院したときのFIMを考慮して設定した患者それぞれの目標に、どれだけの患者が到達できたのかといった割合をアウトカム評価にするべきではないかと思います。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 かなり内容にテクニカルなことも含めて突っ込んだ御指摘をいただいておりますので、基本的には御指摘に沿ったことを念頭に、今後の議論でやっていきたいと思っております。

 ただ、全くそういった視点がないと誤解をされても困りますので、例えば28年改定についていうと、どういったことを目指していくのかということを早い段階から共有するというようなことを評価するような報酬でございますとか、これは介護報酬も含めてですけれども、生活の視点でリハビリテーションを組み立ていくということを強く評価するような内容を設定しております。

 きょうは技術的な内容についてほとんど御紹介しておりませんので、単純に点数だけで見ているかのような体系には、私どもとしては必ずしもなっていないと思いますので、次回以降、そういった審議の場でしっかり見ていただこうと考えております。

 事務局から以上でございます。

○田辺会長

 では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

 今の件ですけれども、例えば急性期から地域包括病棟、回復期病棟へ転棟したときに、転棟時にいわゆる地域連携パスといいますか、どれぐらいの期間でどれぐらい回復するかという予想を立てるわけです。今の質問の趣旨を誤解しているかもしれませんが、患者さんの期待度というか、自分がどうなっていくのだろうということがわからない不安という中では、やってみないともちろんわからないわけですけれども、ある程度の予想をつけるのが地域連携パスなので、それである程度患者さんは納得できるのではないかと、私は理解しております。

○田辺会長

 では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

 幸野さん、前回の改定で、アウトカム評価も入れて、回復期リハビリテーション病棟の要件は劇的に変わったと思うのです。それで、まだこのことの結果が全く出ていないのです。その意味で私は議論に関しては踏み込み過ぎだと思います。まず、結果がどうなったかを見て、そしてどういうふうに次の改定で議論をしていくのかというふうに進んでいくべきだと思います。その医療機関の目標だとか、何をやるのか、質の高さというのは、余りそういうことを追求し過ぎると、治りやすい患者さんばかりを選ぶとか、モラルハザードが発生するのです。重症な患者さんばかり来る回リハ病棟だってあり得ますし、そういうことも含めて、まず結果を見てから議論の方向性を決めたらいいと思います。

 ぜひ、よろしくお願いします。

○幸野委員

 これ以上議論はしませんけれども、一つ確認したいのは、前回改定で見直したというのは、一定の水準に達しない場合のリハビリについて、6単位以上を包括にしたことをおっしゃっているのですか。

○中川委員

 さっき言った、4点以上改善とか、3点以上改善とか、そういうことも含めて見直したではないですか。

○田辺会長

 よろしゅうございますか。

 間宮委員、お願いいたします。

○間宮委員

 さっき私はアウトカムにもつながるのではないかとは言いましたけれども、それを病院に設定せよというよりは、むしろこれからの患者と病院の関係というのは、患者も医療チームの一員として治療に参加するという視点がないといけないと思うのです。その場合に、患者が納得してリハビリを受けるとか、患者が納得して治療を受け入れるということが大事だと思いますので、それを理解する上でも、目標というのを提示して、もちろんいろいろな重症の患者さんもいるし、軽症の患者さんもいるでしょうけれども、その人たちの目標、可能性というのを最大限に予測して、それを一緒に目標を立てていくということが大事なのではないかということで、意見を述べさせていただきました。

 以上です。

○田辺会長

 ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

 では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

 本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。

 次に事務局から追加資料が配付されておりますので、これに関する御説明をお願いいたします。

 では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

 医療課長でございます。

 これは1点、配付でございますけれども、これは資料の訂正でございます。これは前回、4月26日の中医協総会、これは傍聴の方は申しわけございません、ホームページにアップしますので、それで確認していただけると思いますけれども、平成29年4月26日の中医協総会、総−4という資料の中の44コマ目です。入院医療その3なのですが、端的に申し上げますと、データに誤りがありまして、最集計をして訂正させていただきたいということでございます。一応、前回お示ししたものと、本来正しい数字ですとこうなるというものでございます。申しわけございません。単純な数値の入力の問題でありまして、修正をさせていただきたいと思っております。ホームページには、当該資料については差しかえさせていただこうと思っております。

 事務局からおわびを兼ねまして以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集、ありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線)3288

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