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2012年7月11日 第3回緩和ケア推進検討会議事録

健康局がん対策・健康増進課

○日時

平成24年7月11日(水)


○場所

厚生労働省 9階 省議室(東京都千代田区霞が関1-2-2)


○議題

1.緩和ケアの推進について
2.その他

○議事

出席構成員:花岡座長、池永構成員、大西構成員、小川構成員、加賀谷構成員、木澤構成員、小松構成員、田村構成員、中川構成員、細川構成員、前川構成員、松月構成員、松本構成員、道永構成員、武藤構成員

○がん対策・健康増進課長 それでは、ただいまより「第3回緩和ケア推進検討会」を開催させていただきたいと思います。
 まず初めに、本日の構成員の方々の出欠状況でございますけれども、中川恵一構成員におかれましては、開催時間に遅れるとの御連絡をいただいております。
 また、恒藤暁構成員におかれましては、御都合により、本検討会の構成員を辞任されました。これを受けまして、本検討会には、京都府立医科大学附属病院疼痛緩和医療部長の細川豊史構成員に新たに御参画いただく形になってございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。
 それでは、資料の御確認をさせていただきたいと思います。お手元の資料をごらんいただきたいと思います。
 まず、座席表、議事次第、そして資料1~資料8まで。
資料1が「緩和ケア推進検討会構成員名簿」。
 資料2が「『身体的苦痛(がん性疼痛)の緩和』に関するこれまでの意見」。
資料3が「『身体的苦痛(がん性疼痛)の緩和』のための対策案」。
資料4が「緩和ケアセンター構想の概要(案)」。
資料5が「日本における医療用麻薬の消費量」。
資料6が「小松構成員提出資料」。
そして資料7が「池永構成員提出資料」。
そして資料8が「今後の議事の進め方」。
 また、参考資料としまして、参考資料1が「がん対策推進基本計画」。
参考資料2が「緩和ケア専門委員会報告書」。
そして最後に参考資料3としまして「がんの痛み手帳」がお手元にあろうかと思います。
もし万一なければ、事務局側にお申し出いただければと思いますが、いかがでございましょう。大丈夫でしょうか。
それでは、この後の進行につきましては、花岡座長にひとつよろしくお願い申し上げます。
○花岡座長 皆さん、こんにちは。お暑い中、お集まりいただきまして、ありがとうございます。第3回の緩和ケア推進検討会ということですので、よろしくお願い申し上げます。
 それでは、最初に、恒藤構成員に代わりまして、新しく細川構成員が御参加いただきますので、ごあいさつをお願いいたします。
○細川構成員 京都府立医科大学の細川でございます。よろしくお願いいたします。
私は京都府立医科大学の疼痛緩和医学講座の主任と、それから、ペインクリニック医師、精神科リエゾン医、薬剤師、看護師、放射線療法医、腫瘍内科医、地域連携、外来化学療法などとのチーム医療として、20人規模で動いております疼痛緩和部、つまり一般的な緩和ケア活動に加え、特に放射線療法(IVR)や神経ブロックなども含めた多角的ながん性疼痛管理も行える部門の部長もさせていただいております。講座は一般的なペインクリニックと緩和ケアがくっついたユニークな講座であります。院内緩和ケアを中心に、緩和ケア外来、小児緩和ケアも含め、院内外の多くのがんの患者さんを診させていただいている状況です。これからよろしくお願いいたします。
○花岡座長 どうもありがとうございます。よろしくお願い申し上げます。
 それでは、本日の議題に入りたいと思います。前回の検討会からがん性疼痛を取り上げ、議論したところでございますが、ここでは緩和ケアチーム等の専門的な緩和ケアや、緩和ケア研修会などについて議論するのではなく、一般のがん治療医が中心となって行うがん診療の現場を想定いたしまして、その中で身体的苦痛を緩和するために必要な施策について議論することといたします。よろしくお願い申し上げます。
 まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○事務局 それでは、事務局より資料の説明をさせていただきます。資料2をごらんください。ここでは、がん性疼痛の緩和に関するこれまでの御意見としまして、主に第2回検討会で構成員の先生方から出していただいた御意見をまとめてあります。
 まず、体制についてですが、適切な疼痛のスクリーニングを行い、がん性疼痛患者をチームで診る体制が必要である。
 医師の説明の場に看護師も同席し、その後、患者と看護師との面談時間を設けて、患者側の理解が十分であるか、悩みを抱えていないかなどの確認を行う体制を整備する。
 また、整いつつある治療の受け皿に、患者・家族がアクセスできていないことが問題であり、アクセスできるような仕組みをつくる必要がある。
 治療医から緩和ケアチームへのアクセスを改善することが重要である。
相談支援センターを活用することで、がん性疼痛などの悩みを抱えた患者が専門医や緩和ケアチームへより早くアクセスできる体制を構築できないかなどの意見がございました。
バリアの除去といったところでは、患者の持つ医療用麻薬などを初めとしたがんの症状をマネージメントする治療等への心理的なバリアを除去する必要がある。これは、治療しているのだから痛いのはしようがないというふうな形で我慢をしている患者がおられるというような状況などのことです。
また、がんによる痛みが存在すること、痛みは我慢しないで医療者に遠慮なく伝えること、痛みは治療によってコントロールできることなどを、患者側に痛みのない段階から伝えておく必要がある。
がん患者に対して「痛みの教室」などを開催し、知識の普及啓発を図ってはどうか。
「がんになったら手に取るガイド」の縮刷版等をホームページ上に公開し、自由にダウンロードできるようにしてはどうか。
次に、在宅療養における問題点としては、病院と在宅療養医、訪問看護師やケアマネージャー等との協働の体制の整備が必要である。
麻薬を取り扱う保険薬局不足や偏在が問題である。在庫を容易にするような規制緩和が必要である。
保険薬局による服薬指導等の質が均てん化されていない。
裏にまいりますと、ガイドラインとして、がん性疼痛の薬物療法に関する医療従事者を対象としたガイドラインの普及を図り、鎮痛薬の適正使用を推進する必要がある。
 患者とその家族を対象とした緩和医療に関するガイドラインを策定し、がんの症状や緩和医療に関する普及啓発を行う必要がある。
 看護師について、看護師の患者の痛みを的確にスクリーニングする知識や技術を強化する必要がある。
 看護師に対する研修等の事業を考えてはどうか。
 薬剤師について、薬剤師に対する研修等の事業を考えてはどうか。
 といったような御意見が挙がっておりました。
今回、この意見を踏まえまして、資料3になりますが、「『身体的苦痛(がん性疼痛)の緩和』のための対策案」としまして、事務局からの提案を掲げてございます。1枚目が文章になっておりますが、2枚目に絵でまとめた資料がございますので、2枚目をごらんください。
右上の検討の方向性ですが、先ほど座長からも発言がありましたように、一般的ながん治療医によるがんの診療のプロセスの中で、がん性疼痛緩和のための対策を検討することとしております。そして、がん性疼痛で苦しむ患者をなくすことを目標に掲げております。
下のウグイス色のところを見ていただきますと、来院から外来の前へ来て、診察を受け、処方を受け、そして次回の外来へと回っていくというようなプロセスの中で、対策案として、がん性疼痛緩和のためにできることを掲げております。
左から申しますと、まず、相談支援センター等を活用することで、身体的苦痛のくみあげを行い、医療者側への情報を還元する体制を整備すること。
外来において、診察前には、問診表に疼痛の項目を設けること。そして、看護師が診察前に確認をし、疼痛がある場合には時間を確保して問診を行い、情報を診察へ還元する体制を整備すること。
診察中、疼痛の評価においては、カルテのバイタルサインの事項に疼痛の項目を設けること。そして、疼痛評価には初回から必ずNRS等のスケールを用い、次の診察でも同じ手法で評価すること。下ですが、症状増悪等の急変時対応のための体制を整備すること。
そして、処方の際には、疼痛を評価し、必要に応じて鎮痛薬が適切に処方される体制を整備すること。
薬剤師の役割としては、鎮痛薬が処方された場合には、薬剤師による面談を行う体制を整備すること。そして、薬効や服薬法、痛みに合わせて処方を調節できるということについて説明すること。
そして、処方から次回の外来までの間、鎮痛薬が処方された場合には、「がんの痛み手帳」等を活用し、患者医療者間で痛みに関する情報を共有できる体制を整備することとしております。
ここで「がんの痛み手帳」という言葉が出ましたが、参考資料3に例として「がんの痛み手帳」をつけさせていただいておりますので、ごらんいただきたいと思います。これは、厚生労働科学研究費補助金がん臨床研究事業において、平成20~22年の研究班で作成されたものでございます。
ページをめくっていただきますと、左下にございますように、実際に市立豊中病院で使われていたものになります。
2ページ、3ページをごらんいただきますと、まず、がんの痛みというのがあるのだということ、がんの痛みとはこういうものだということ、そして、痛みを我慢する必要がなくて、ちゃんと伝えましょうというような普及・啓発のページ。
もう1ページめくっていただきますと、4ページ、5ページで「痛み日記」というものがございます。これは、患者自身が痛みの日記をつけて、外来から外来の間であるとか、入院病棟においても、看護師や医師のラウンドとラウンドの間であるとかの痛みの情報を共有するために開発されたものでございます。
続いて御紹介申し上げますと、痛みの治療としては、こういったものがあるということ。そして、ページをめくりますと、こういった誤解がありますよという患者への普及・啓発、そして具体的な鎮痛薬の内容についてといったことを、わかりやすくまとめたような冊子になっております。そして、最後の21ページには、何かお困りの際には、こちらまで連絡をくださいといったような連絡先を書いてあるような冊子になっております。こういったものを活用することで、患者医療者間の痛みの情報を共有する体制を整備するといったことでございます。
次に、外来化学療法室においては、看護師により一定以上の時間を確保して、疼痛や苦痛の評価、患者が抱えている悩みなどについて問診を行い、これらの情報をカルテを使って医療者間で共有できる体制を整備すること。
そして、黄緑のところですが、入院病棟では、受け持ち看護師により、時間を確保して入院時の説明や問診を行い、疼痛の有無などの情報を医師の診察などへ還元する体制を整備すること。
また、疼痛が出現しても対処法がちゃんとあること、我慢する必要はないことを患者へ伝えること。
そして、医師からだけでなく、ほかの医療者からも緩和ケアチームへの対応依頼が出せるような体制を整備することとしております。
 以上のような具体的な項目を掲げた中で、看護師であるとか、薬剤師であるとか、医師以外の職種の重要性も具体的な役割としてうたわれておりますので、下の青いところになりますが、看護師や薬剤師に対する研修を行うといったことも対策案に掲げております。
 そして、一番下の緩和ケアセンターですが、?~?に掲げたような、緩和ケアチームや緩和ケア外来の運営、緊急時の徹底した緩和医療の実施体制の整備、在宅医療機関やホスピスなどの緩和ケア診療体制の構築、緩和ケア関連研修会の管理運営、緩和ケア診療情報の集約、分析などの機能を持った緩和ケアセンターを都道府県拠点病院などに設置してはどうかというような対策案を掲げております。緩和ケアセンターについては、後ほど詳しく説明を追加させていただきます。
 資料3の文書の1枚目の裏を見ていただきますと、これまでに掲げたような対策案一つひとつについて対応するための手段として、例えば、予算要求へ盛り込むことであるとか、診療報酬改定へ要望を出すこと、この夏から検討会が開かれますが、拠点病院の指定要件などへ盛り込むこと、また、拠点病院や都道府県などへの行政の通知として対応することなどの手段があると考えておりますので、こういったことを念頭に後ほど議論いただければと考えております。
○がん対策推進官 それでは、続きまして、資料4の「緩和ケアセンター構想の概要(案)」に基づいて、私、鷲見から御説明させていただきたいと思います。
 背景といたしましては、皆さん御存じのように、がん対策推進基本計画、先日閣議決定がされましたが、ここにおきまして、緩和ケアについては、診断時からの緩和ケアの推進ということが重点課題に掲げられております。こうした中、がん診療連携拠点病院、全国397か所におきまして、これまで先生方を中心に、外来では緩和ケア外来、そして入院においては緩和ケアチームというものが一定整備されてきたという状況がございます。しかしながら、専門的緩和ケアにたどり着いていないであるとか、施設間の質の格差などの指摘がございまして、拠点病院で提供される緩和ケアの体制の強化、そして質の向上が求められている状況でございます。
こうした中、今回、集中的に御議論いただいておりますがん性疼痛を初めとする苦痛を抱えた患者に対して、なかなか痛みが取り切れていないということに対して、迅速かつ適切な緩和ケアを提供するために、例えば、各都道府県拠点病院、都道府県拠点病院というのは各都道府県に1つでございますけれども、そうしたところを中心に緩和ケアセンターを整備するということを行ってはどうかということを、今回、概要という形で盛り込ませていただいております。
 下のポンチ絵に基づいて御説明させていただきますと、まず、外来時におきましては、先ほど申し上げましたように、緩和ケア外来を設置して質の向上を図ってきております。こうした中、がん性疼痛であるとか、例えば、症状増悪時に対応する、できる体制の整備をもう少し強化すべきではないか。
また、入院につきましても、がん治療と並行しながら、質の高い緩和医療を提供する必要があるだろうということで、緩和ケアチームを設置してきているわけですが、これを更に活性化させる必要があるのではないか。
また、在宅におきましても、在宅患者の急変時、例えば、症状が増悪したときなどの対応であるとか、あとは、今年度から予算事業としてスタートしておりますが、在宅医療機関との診療連携の強化、拠点病院の周りの診療所の先生方をリストアップしながら、例えば、麻薬の使い方などの研修を行うといったことをしながら、在宅医療機関との診療連携の強化を図ってきておりますが、更にこうしたものの体制を強化すべきではないかということから、緩和ケアセンターというものを、例えば、都道府県のがん診療連携拠点病院に設置することによって、外来、入院、在宅、こうしたものを通じて、痛みを取る体制を整えてはどうかということを考えております。
 その中では、緩和ケアチームを軸としました多職種による人員の適正配置というものが重要になってまいります。これまでも緩和ケアチームにおきましては一定の人員の要件が盛り込まれてきたわけでございますが、それらに加えまして、例えば、適正配置として、身体症状担当医師、精神症状担当医師に加えて、口腔ケアの担当であるとか、がん看護専門看護師、緩和ケア関連認定看護師であるとか、あとは緩和薬物療法認定薬剤師、医療ソーシャルワーカー、臨床心理士、栄養士、歯科衛生士、こうした方々を適正に配置することを通じて、この緩和ケアセンターというものを運営してはどうかというものであります。
 機能といたしましては、先ほど山下から御説明させていただきましたが、外来と入院の緩和ケアチーム、緩和ケア外来をきちんと運営していくという話。そして、緊急時における緩和医療の実施体制を整備する。また、在宅医療機関やホスピス等との診療体制の構築を行う、連携体制を行う。そして、緩和ケア関連の研修会の管理運営。また、緩和ケアの診療情報の集約・分析ということで、こうした病床があるという情報自体も、どの程度のニーズが地域にあるのかといったことも必ずしも把握し切れていないということがございますので、そうした情報を集約・分析するという機能も持たせてはどうかということでございます。
 右側でございますが、地域緩和医療連携拠点機能の強化ということで、医療圏内の在宅医療機関やホスピス、在宅ケア施設等との地域性に配慮した強固な緩和ケア診療体制の構築であるとか、あとは先ほど申し上げたような実態調査、そして研修会の管理運営を地域の中で果たしていくという話。
 そして、更に右下でございますが、緊急緩和ケア病床の確保ということで、症状増悪の急変時対応などであったり、あとはオピオイドを投入しても痛みが取れないといった難治性の症状へ緊急に対応すべき事項、こうしたようなときに病床を確保するといったことを、この緩和ケアセンターの中で行ってはどうか。最初は1床だけでもいいので、そうしたものを確保するということを支援することを通じて、痛みを取るということを確実にできる体制が少しでも前進できないかということでございます。
 一方で、現時点では、大学病院であるとか、一部の市中病院におきまして、拠点病院におきまして、主要センターの中でこうした機能が既にあるという話もお聞きしております。また、先ほどお話ありました疼痛の緩和ケア診療部、そうしたものが既にあるともお聞きしておりますので、そうした先進的な事例なども私どもは参考にしながら、こうした緩和ケアセンターの配置を進められないかというものでございます。
 また、先ほど職種のところで申し上げましたけれども、がん看護専門看護師であるとか、緩和ケア関連認定看護師、こうした方々が今、徐々に増えつつあるという状況はお聞きしておりますが、例えば、病棟に張りついていたり、外来に張りついているということで、なかなか緩和ケアに集中した業務が行えないという実態もお聞きしております。こうした方々の能力をうまく発揮するという視点からも、こうした緩和ケアセンターを活用できないかということを考えて、今回は事務局からの提案として、こうしたものができないかということで提案させていただいておりますので、後ほどまたこれについては御議論を是非いただきたいと思います。
 最後に、資料5について、ごく簡単に御説明させていただきたいと思います。こちらは「日本における医療用麻薬の消費量」ということで、都道府県別に、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルの主要消費量を、これは医薬局で調べております調査におきまして結果が出ておりましたので、御紹介させていただきたいと思います。これは前回、前川構成員から是非出してほしいというお話がございましたので、お示しするものでございます。傍聴者の方は白黒になっているかもしれませんが、50g/千人以上の都道府県は黄色になっておりまして、平均以上のところはオレンジで塗られております。こうして見ますと、都道府県によって、一番多いところと一番少ないところで2.5倍程度の差があるということは事実としてはございます。私どもとしては、こうしたものについて、特に解釈というものをつけ合わせておりませんけれども、一応、事実として、こうした状況があるということだけ、今回はお示しさせていただきたいと思います。
 以上でございます。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 ただいまの事務局の御説明を御参考にしながら次にまいりたいと思います。特に緩和ケアセンター構想につきましての議論は、また後ほど時間を取っておりますので、よろしくお願い申し上げます。
 それでは、前回の議論におきまして、がん治療における看護師の役割について、多くの意見が出ましたが、今回、「診断時から緩和ケアを実現する看護の機能」ということにつきまして、小松構成員より御発表いただきます。よろしくお願い申し上げます。資料6でございます。
○小松構成員 この機会をいただきまして、ありがとうございました。前回の議論の中でも、看護師に対する役割の期待は大きいということを実感いたしまして、看護師の役割についての整理をしたことと、新しい機能を発揮するための体制を御提案をさせていただければと思っております。
 資料1ページ目から見ていただければと思います。緩和ケアを受ける患者にとっては、がんの病変の治療と緩和ケアを折り合いをつけながら行っていくことがあるということです。その中で、緩和ケアとしては、下の赤で囲んであるようなさまざまな働きかけができるということでございます。患者さんたちは、がんの診断に対して非常に混乱をしたり、不安を抱いたりということがございますので、痛みをあらわすときには心の安定も必要でございますので、そのことがちゅうちょなく言えるような、さまざまな精神的なサポートを行いながら、的確なアセスメントをしていくことが診断時のところでは必要であろうということがまとめてございます。
 治療が進んでいって、進行してくるという状況の中で、療養生活を管理していくということをしながら、痛みを管理していくことが必要でございます。そのことがきちんと指導できるようなことが必要だということがあると思います。特に進行していくときに、患者が痛みを我慢してしまって、適切な緩和ケアが受けられない状況の中で耐えるということがない、時期を逸しないような身体症状の緩和の介入ということに緩和ケアとしては責任を持っていく必要があるだろうということで、そういうことが患者さんたちに提供できれば、上にある青い吹き出しのところに関するさまざまなアウトカムを看護も目指すことができるだろうということでございます。
 それから、2ページ目にございますのは「診断時から緩和ケアを導入するための看護師の働き【診断から治療開始】」ということで、ここは特に情報提供を行って、緩和ケアに対する理解をきちんと得ていただくこと。そのために、先ほどから述べているようなさまざまな精神的なサポートを必要とされるだろうということでございます。療養全体の中で緩和ケアの重要性を伝えていく働きというのは、看護師が多く、ここでは責任を持ってやるべきであり、そのことをしながら、必要に応じて、患者の状況をアセスメントして、さまざまな専門職とのつながりを取っていけるような役割をすることが必要だろうということでございます。
 3ページ目にまいりますと、ここは詳しくそれを介入的なことでまとめてあります。特に患者さんたちに身体症状というものがあれば、軽減していくためには、病気や治療に伴う感情をその場で看護師が理解をすること。患者さんたちの価値観や、さまざまなバックグラウンドというものを理解した上で痛みをコントロールしていくことが必要であろうということでございます。そのために、後で、新しいケアの提案というところでは、患者さんたちが本当に遠慮なく痛みについて語れる、自分の生き方とか人生というものも含めて語っていただけるような場をつくっていくことが、患者さんたちにとって痛みをコントロールしていく第一歩になるのではないか。その中で御自分で言いがたい身体の不調等を伝えることができるし、診察や検査によって身体情報を確認しながら、治療の選択にも生かしていけるのではないかということがございます。そういうところを整理したということでございます。
 4ページ目のところは、さまざまな症状が出現したときに行っていかなくてはいけないケアについてまとめさせていただきました。前にお話ししたところと少し重複いたしますけれども、緩和ケアチームとのつながりを持ちながら、積極的に緩和ケアを行っていけるようなところに力を入れていく必要があるということでございます。
 5ページ目を見ていただきまして、今のような役割を果たしていくということでありますけれども、新しい看護の提案というところでは、マーカーが引いてあります、がん看護相談外来、あるいはがん看護相談室というふうに施設によっては言っているかもしれませんが、そういった機能を持つ看護の新しい体制を御提案したいと思っています。その必要性と申しますのは、先ほど厚労省の山下先生から御説明があったような新しい対策案というところで、資料3にございましたような、医師からだけでもなく、他の医療者からも緩和ケアチームへの対応依頼が出せるような体制を整備するとか、症状増悪等の急変時の対応のための体制を整備する、あるいは鎮痛薬が適切に処方される体制を整備する等々、それから、患者、医療者間で痛みに関する情報を共有する体制を整備するというふうなところをきちんと機能するような働きを持つような看護師が外来で、第一線でいるようなことができないかということであります。
実は、そういう看護の体制を取っているところは既に幾つかのセンターでございまして、1つの例を掲げながら御説明を差し上げたいと思います。5ページ目に示しましたのは神奈川県立がんセンターの渡邉看護部長の許可を得まして、そこで実際にどういうふうに新しい試みとしてのがん看護相談外来というものが行われているかということを資料として示したいと思っています。
通常の場合、痛みのある患者がいらっしゃった場合には、来院をされて、外来を受付される場合もありますし、セカンドオピニオン等、あるいは不安が非常に強くて、相談支援センターに先にいらっしゃって、外来にまたいらっしゃるという形を取っていく方もいらっしゃると思いますが、外来を経て、診療科の専門医を受診して、いらっしゃった患者さんたちが、実際に痛みについてスクリーニングはされて、本当にその人にとって痛みがどの程度なのかといったことを専門のがん性疼痛の認定看護師等が外来の機能を果たすことによって、患者が実際に自分の痛みをきちんと把握してもらえるし、話もできているということでございます。
患者にとって必要なケアを早期にアセスメントできるような看護師がいることで、患者は忙しい医師の状況とかを知っていますので、なかなか自分の痛みについて訴えるという環境にない場合がありますが、看護外来等で、専門の看護師がいる中で、自分の痛みをきちんと言える、あるいはそれをきちんと把握できるというふうな、そういう症状についてのナビゲート役みたいなところをがん看護外来として行っているというふうに聞いています。実際に患者の情報を医師に返していって、必要時、医師に働きかけて、医師が緩和ケアチームへのコンサルテーションをしやすくなるということも、働きとしては、看護外来にいるがん性疼痛看護認定看護師が行っているということだと言えます。
もう一つは、実際にそういうふうなとまり木的な機能を持つがん介護外来ができますと、医師に言いにくいような心配事についても看護師が把握する。実際に診療の短い医師とのかかわりの中で、診療の中で言いがたいことがなくなるということと、実際に外来の診療時間の短縮等にもつながっていくということがあるのではないかと聞いております。
もう一つは、こういうとまり木的な機能で患者がきちんと腰を据えて痛みについてじっくり聞いて、必要なアセスメントをされて、必要な専門職につながっていくような働きかけをされるということで、患者さんたちにとっては顔の見えるサポートがある、安心できて、困ったときに連絡が取れるようなものだという認識を持っていただけるということになるのではないかと思っています。
もう一つは、実際にこういう外来の中では、身体的な疼痛をコントロールするという意味合いもありますけれども、基本的に痛みに関しては全人的な苦痛という観点でとらえる必要がありますので、そういった意味では、看護の働き、先ほど述べたような、積極的に患者を巻き込んでいくような力とか、さまざま、サイコオンコロジーの知識を基盤にして全人的な痛みをとらえることによって、患者の身体的な痛みのコントロールと同時に、全人的な痛みを緩和するのに必要なケアを考えることができる。必要な人たちの力をかりるようなさまざまな方向性をここから発信していくということができるのではないかと思っています。
継続的なフォローもその部分でできれば、進行がん等で、本当に専門的なチームがしなければならない状況をいち早くキャッチアップしていくということもできますので、私の言葉で言えば、とまり木的な機能の中で、顔の見える看護師、信頼できる看護師の下に、そういうサポートを緩和ケアとして受けることによって、安心して、困ったときに連絡が取れるというふうな道筋も立っていくのではないかと思っています。そういう御提案でございます。
こういった体制というのは、実は、いろいろな病院において、例えば、がんセンターであれば、たくさんの認定看護師を擁していますので、それぞれ、がん性疼痛看護外来、あるいはさまざまなほかの外来も開いておりますけれども、そういうふうに開くことができます。ただ、一般病院であれば、今回提案しております看護研修を受けた人が外来で、ある一画の場所かもしれませんけれども、看護相談、室まで行かなくて、看護相談という機能かもしれませんが、そういうところで対応していくということは、同じような機能でできるのではないかと思っております。
一方で、先ほど出ました緩和ケアセンターのような構想がある場合は、専門病院としては、鯨を取るときの母船といいますか、そういうふうなことがある病院の中でできた場合は、そこに今のような機能を置くということもいいのではないかと思います。ですから、機能としての提案でございまして、いろいろな体制として、それぞれの病院の中で、そういう専門的な認定看護師を中心としたような看護外来、あるいは看護相談というものをつくっていくということが、私としては、さまざまな、これまでいろいろ言われていますけれども、アクセスできない問題があるとか、アクセスできる仕組みをつくるとか、あるいは治療医から緩和ケアチームへのアクセスを改善するというふうなところにも、調整役として、患者をナビゲートするというような役割としてはいいのではないかという提案であります。それが大きな提案でございます。
具体的に、渡邉さんから、実績はどうなのですかというお話を聞いて、これは2007~2011年の中での実績でございますけれども、先ほども木澤先生と話したのですが、なかなか外来に看護師を配置するのは難しいねという話をしておりまして、神奈川県立がんセンターにおいても、がん性疼痛認定看護師が行っている外来は月~金開いておりますけれども、大体数時間という形の中で、時間的な制約の中で開いているということが実態でありますけれども、このような緩和ケア検討会の中で、それが必要だということを声を大きくして言うことによって、さまざまな新しい資源を上手に使うような形で、新しい看護体制ができるのではないかと思っております。
あとは、実績的に、ここに示しておりますように、外来が活発化してくる中で、それぞれのところと連携をしますので、医療相談支援室等々の活用の人数も増えているということがあると思います。
もう終わります。たくさん時間を取って済みませんでした。相談内容の分類で、身体的苦痛に対する対応でどんなことをしたかということを具体的に資料として掲げておりますので、そこをごらんいただければ、どんなことをしたかということがわかると思います。長くなって済みませんでした。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 小松構成員には、いろいろな方面から意見を述べていただきました。何か御意見、御質問等ございますでしょうか。池永構成員、どうぞ。
○池永構成員 小松構成員にお聞きしたいのですが、看護外来についての費用的な面と、あと、お1人にかけるお時間であったり、必要とされる患者の数というのはどのぐらいのものがあるのでしょうか。
○小松構成員 それこそ、そこの機能をつくった場合に、何らか、診療報酬等々のことが必要になってくると思います。今は、例えば、神奈川県立がんセンターであれば、看護配置を看護部が工夫をしながら、そこに人員を配置しているということが実情ではないかと思います。ある病院では、カウンセリングという点数がついているところでは、1回目は先生と一緒にそういう機能を果たすという意味では取れますけれども、2回目、3回目が必要なわけで、そこは看護師がボランティア的に自分の時間をつくってやっているということが実態でございます。
人数に関しては、がんセンターの例で、まだたくさんの利用があるわけではございませんけれども、例えば、昭和大では、乳がんのブレストセンターにこういった機能を持つ看護師がおりますけれども、そこで日々、50名とか60名の患者さんたちの対応をしていると聞いております。
○花岡座長 よろしいでしょうか。
 最後のところに相談内容の分類が載っておりますが、これを件数として挙げてあるのです。ちょっとわかりにくいかと思いますけれども、身体的苦痛というのは、件数そのものではなく、1人の患者が訴えるという意味での、例えば、身体的苦痛と精神的苦痛を一緒に訴えると、両方が1件になるわけですね。だけれども、全部が身体的苦痛プラスいろいろなものが入っているとしたら、身体的苦痛の割合はうんと上がる可能性もあるのですか。
○小松構成員 ここは詳しく聞いておりませんけれども、患者さんたちはそれぞれ併せ持っているということがございますので、延べというふうに考えております。
○花岡座長 延べの方なのですね。経過観察という形を取っておられるパーセントが30%ぐらいあるのですが、経過観察というのは、その時点では余り痛みがないという状況での経過観察でしょうか。
○小松構成員 これは、痛みがあるときもそうでございます。そのために薬に変更があった場合に、その次にどうなのかというふうな、フォローアップをしていくということも入っております。
○花岡座長 いかがでございましょうか。何かほかに。小川構成員、どうぞ。
○小川構成員 小川ですが、5ページの相談支援センターの構成についてお尋ねしたいと思うのです。ここでは、がん看護専門看護師や、がん性疼痛看護認定看護師と書いてありますが、既にそういう資格を持った方だけでやっていらっしゃるのでしょうか。それとも、その下に、これからそういうのを取ろうとする人ですとか、比較的若い看護師などが教育として入ってこられているのでしょうか。ちょっと教えていただけますか。
○小松構成員 神奈川県立がんセンターの場合は、看護部長自らこの相談支援センターのがん看護専門看護師としてときどき行っていらっしゃるというふうに聞いていて、神奈川県立がんセンターでは、このような専門家が配置されて対応していらっしゃる。
通常の一般病院ですと、相談支援センターというところに、いろいろな名称でありますけれども、退院調整看護師と、それから、ソーシャルワーカーというような組み合わせが多いかなと思います。したがって、がん専門病院、拠点病院でも、さまざまな患者さんたちの対応をしておられる。がんの患者だけではない人たちの相談に対応するというところが一般的ではないかと思います。
○小川構成員 既にそういう資格を持った看護師だけでやっていらっしゃるのかどうかについてはいかがでしょうか。というのは、がん病院で、専門の看護師がたくさんいらっしゃるところはいいのですけれども、もし全国展開になりますと、非常にまだ数が少なかったり、お1人だったりすることも今後あるかと思うものですから、どんなふうにしているのかなと、疑問に思いましてお聞きいたしました。
○花岡座長 ありがとうございます。
 岩瀬構成員、どうぞ。
○岩瀬構成員 岩瀬です。7ページの県立がんセンターのデータについてお聞きしたいのですけれども、緩和ケアチームに依頼というところが非常に件数が乏しくて、2007~2011年まで0%が続いて、2011年も1%となっていて、せっかくのがん看護相談外来が緩和ケアチームにつながっていないように見えるのですけれども、この原因は、5ページにあります体制の提案のところで、看護相談外来が直接緩和ケアチームにつながっていなくて、該当する診療科の専門医に受診、通院というところで、そこから緩和ケアチームに依頼するという、この構造が原因でこのようになっておるのでしょうか。わかる範囲で教えていただけるとありがたいです。
○小松構成員 この相談のところでやっていますのは、一般のところから患者が相談外来にいらっしゃるということで、直接的には看護師が緩和ケアチームにコンサルテーションを出すという形は取っておられないというふうに聞いています。医師に対して、それが必要だということをきちんとお伝えした上で、医師からコンサルテーションが出ていくように、一生懸命働きかけていくということをしているということでございます。少ないのが、それが原因しているかどうかということは私は確認しておりませんので、はっきりと答えられませんけれども、本当に緩和ケアチームにつなげていくということで、一般の医師たちに働きかけているということは、非常に重要な役割として持っているというふうにおっしゃっておられました。
○花岡座長 よろしいでしょうか。
 それでは、お時間の関係がございますので、続きまして、池永構成員より、身体的苦痛緩和のための対策についての資料7が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○池永構成員 池永でございます。
 短い時間で、これまでの御意見から、私自身が今後の対策として提案したいことについてお話をさせていただきます。
 まず初めに、1枚目でございますが、「身体的苦痛緩和のための薬剤の迅速かつ適正な使用を実践する」ことについての課題でございます。
 現状として、これまでにも意見に多く出てまいりましたが、やはり患者・御家族においての麻薬使用に対しての誤解や副作用の過度の懸念というものがございます。研修会を受け、医療従事者がモルヒネを処方したのだけれども、患者自身もなかなか飲もうとしないというような誤解がございます。最終段階の薬であったり、もう後がないということであったり、また朦朧とした状態、また、弱ってきているのは麻薬のせいではないかというような形での御理解、また、ときには、痛みを取ることによってがんの進行がわからなくなるのではないかというような誤解も現状としては多く挙げられております。
 このようなものに対しての対策として、医療従事者への研修も大事ではございますが、患者・御家族、一般市民に対しての啓発も重要だと考えております。緩和ケアという選択肢を提示するのではなくて、常に苦痛を緩和することの大切さを患者・御家族、市民に対して強調していかなければならないと感じております。痛みを主治医にきちんと伝えることができるように、また、必要な緩和ケアを主治医に要求できるように、また、困ったときに相談できる場を理解できるように啓発していくことが重要ではないかと考えております。
 そのようなものに対して、対策として、1番として、拠点病院においての患者・御家族に対しての定期的なミニ勉強会の実施を評価することができればと考えております。
 また、国として、痛みを我慢するのではなく、苦痛を緩和することの大切さ、また意味に関するマスコミなどの働きかけも重要と思っております。
 3番として、特に闘病者、体験者、また医療用麻薬使用の患者の家族の声を盛り込むことも、啓発の上では重要であると考えております。
 裏にまいりますが、今回、がん対策基本計画において盛り込まれているがん診療に緩和ケアを組み入れた診療体制、特に、がん診断時からの緩和ケアについての課題でございます。
 現状として、緩和ケアに関する教育・啓発は重要でありますが、それでも、主治医が出した鎮痛薬が効いていないと主治医には言いにくいというような現場の声もございます。また、痛みが強いと言うことで、がんが悪くなっていると思いたくないというような患者自身の思い、また、痛みと闘うことが、患者にとって唯一、自分でできる行動になることもあるのではないか。このようなことが問題点として挙げられるのではないかと思います。
 このようなものに対して、対策として、スクリーニングということも非常に重要であり、その中から拾い上げていくこと、また評価というものは重要でありますが、それだけで終わっては余り意味がないように考えております。痛みばかり聞いてはくれるのだがということを患者から言われることがときにございますが、そう言われないように、主治医だけではなくて、認定や専門看護師、また薬剤師の働きかけが重要であると考えております。
 対策として、1番、院内の看護師や薬剤師に対する資格獲得、また院外専門研修への施設ごとの配慮というものを評価していただくということが重要であると思っています。
 また、2番として、スクリーニングよりも、患者・家族に一定時間、例えば、約30分程度かけて、がんの治療、がん緩和ケアに対しての今後の道筋というものを説明するような時間を確保する。今後の抗がん治療、また緩和ケアについて、生活が不自由になったときの相談先、苦痛を緩和することの大切さと意味などであります。決して緩和ケアだけを説明するのではなくて、大きな抗がん治療全体の中での緩和ケアということ、両方を説明していくことを、がんと診断されたときに、患者個別に、患者自身が相談室や専門の担当者に会うだけではなくて、すべての患者に個別に説明する、また相談するという時間を取ることの評価というものが、今後の対策としては挙げられるのではないかと考えております。
 以上でございます。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 池永構成員より、身体的苦痛緩和のための対策ということで御説明いただきましたけれども、何か御質問、コメントございますでしょうか。中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 遅くなりまして申し訳ございませんでした。
 池永構成員の御提案、大変すばらしいと思って聞いておりました。とりわけ一般の方に関する緩和ケアの啓発ということがとても大事だと思っておりまして、勿論、がんになった段階で診断時にというところもありますが、基本計画の見直しの中にがんの教育が入りました。実は、今日も所沢の中学校でがんの授業をやってまいりました。それでちょっと遅れたのですけれども、がん教育の中でも緩和ケアをきちっと入れていく。例えば、医療用の麻薬についても少し説明していただく。そういう意味では、私はこの緩和ケアセンター構想についてお話を伺うことができなかったのですが、資料4を拝見すると、都道府県の拠点病院の中に緩和ケアセンターをつくる。この機能の中に、この地域における一般市民に対する緩和ケアの啓発もこのセンターの中で行っていただくのがよろしいのではないかという印象を持ちました。
 あと、もう一点としまして、資料7の2ページ目のところで、確かに御提案の2番目、がん診療全体の中での緩和ケアの位置づけ等のロードマップの説明は大変重要で、これは是非していくべきだと思って聞いていたのです。ただ、スクリーニングよりもというのはどうか。スクリーニングもやはり必要であり、その中で1番目の看護師、薬剤師等の方々が、スクリーニングとともにロードマップを示すというところに加わっていただければいいのではないかと思いました。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 松本構成員、どうぞ。
○松本構成員 ありがとうございます。池永先生の御提案、本当にすばらしいと思います。特に、30分程度時間を取って、ゆっくり話をしていただければ、私たちは大変ありがたいと思っております。これはどなたがするという想定なのでしょうか。
○池永構成員 私自身としては、相談室の構成員、主には認定、専門の看護師、もしくは薬剤師というような、がん治療全体にかかわるような医療従事者がよいのではないかと考えております。
○松本構成員 ということは、治療医ではなくということですね。
○池永構成員 そういうことです。
○松本構成員 ありがとうございます。現状を見れば、そういったところの、今ある資源を有効に活用していくということが現実的なのだろうとは思います。ただ、私ども、患者・家族の意識調査をしますと、だれから説明を聞きたいかというと、やはり主治医、治療医からという意見が多いのですね。ですから、今の厳しい状況の中で難しいかもしれませんけれども、そういった面も考慮が必要ではないかと思っております。
 それに関連いたしますけれども、表面の患者・家族の誤解、副作用への過度の懸念がなぜ生まれているかというと、勿論、もともと刷り込まれているものはあろうかと思いますけれども、やはり治療初期に、治療医、主治医から丁寧な説明があれば、この辺りは払拭できるのではないか。自分が痛みがないときにどんなに一般向けの情報を得たとしても、それはだれかの情報であって、私の情報ではないのですね。私が緩和ケアに積極的に取り組んでいこうという気持ちを起こさせるための仕掛けというものが必要ではないかと思っております。ありがとうございました。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 田村構成員、どうぞ。
○田村構成員 ありがとうございました。私も、提案の2ページ目の2のところに強く同意をしています。私自身は、それをしていただくのが一番いいのは、やはり治療の初期の先生だというふうに思っています。勿論、できればということなのですけれども、私も患者や御家族の相談を受けていて、どれだけ啓蒙とか、リーフレットとかがあったとしても、私にとってどうなのということを、本当に私の側から一緒に考えてくれる人がいれば、いろいろなときに不安がないし、辛いときに我慢しなくてもいいのだということを、言われなくても、その人に相談できると思えるということを、多くの患者や御家族からいつも聞くことなのですね。ですので、最初にがんになったときから、どんなふうなことが起きて、そのときにはどんなサポートが受けられるのかということのオリエンテーションの1つに、勿論、緩和ケアというリソースをきちんと伝えるとか、痛みに対する理解を持っていただくような働きかけが、最初がすごく大事だというふうに私自身も思っております。ありがとうございます。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 ほかには。どうぞ、松月構成員。
○松月構成員 池永構成員の1番、2番のところなのですが、スクリーニングだけで終わるのではなく、ロードマップを広く、勿論、理想的には、主治医、治療医がその説明を30分時間をかけて、日本じゅうのどの方も受けられるというのが本当に理想だと私も思います。ただ、現状におきましては、何年たったらそれができるようになるのかということになりますと、そういう知識を十分持った治療医、主治医、専門医と、ナース、薬剤師も含めた、がんのことがわかる専門職の人たちとのいいリンクができることが重要だと思います。
ただ、2人に1人はがんだと言われる時代になってきますと、やはり外来で診断された、そのときに、外来にいるナースが、そのスクリーニング、それから、ロードマップについて、簡単なものが説明でき、多くのがんの患者がそういうサービスが受けられるようになるという体制を、両方をつくっていく必要があるのではないかと私は思います。ですので、専門家に常時アクセスしている広い意味の緩和ケアチームということになるかもしれませんが、その裾野を広げ、その方たちが外来に配置されている、そういう基礎的な、本当に初歩のころの緩和ケア、またはがん看護というものを、専門的な教育を受けた看護師が、一般の看護師に教育をすることによって拾い上げる、その中をつなげていくという仕組みをそろそろつくらなければいけないのではないかと私は考えております。
 以上です。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 それでは、本日、事務局から掲げられた個々の対策案についての議論を行いたいと思います。身体的苦痛、いわゆるがん性疼痛の緩和のための対策案ということで、資料3にまとめていただいたところでございます。
○細川構成員 花岡先生、その前に1つだけよろしいでしょうか。今回、初めて参加させていただいて、いきなりこういう意見を言うのはどうかと思うのですが、実は「緩和ケア」という言葉の意味のことです。みんなが何となく緩和ケアという言葉でわかったように話をしているのですけれども、患者とか、主治医とか、緩和ケアチームとか、看護師とか、薬剤師とか、がんリハビリをやっている先生たちとか、みんな、それぞれ緩和ケアという言葉の持つ意味、定義が少しずつ違うのですね。
“がんと診断されたときから緩和ケア”というスローガンを、そのままの言葉だけで患者と家族に説明すれば、私はもう末期でだめなのだと思ってしまわれることも多いと思うのです。例えば、患者が緩和ケアの説明を受けて家に帰られて、“緩和ケア”ってなんだろうと広辞苑を調べます。そうしたら、広辞苑で緩和ケアがどういう風に説明されているかと言いますと、いまだに「治癒を目的とした治療が有効でなくなった患者と、その家族に対して行う医療。痛みなどを軽減し、心理的・社会的・精神面の支援により患者及び家族のQOLの向上を図る」となっています。これを患者と家族が読まれたら、ああ、私はもうだめだ、治療が有効ではない末期だと思われるわけです。
他には、例えば、がんリハビリの先生方は、がん患者のリハビリを行う段階を、“予防期”と“治療期”とに分け、次にADLが落ちないように“維持期”というのが来るのですけれども、さらに病勢が進行したときに“緩和期”というのを末期という意味合いで使っておられるのですね。がんリハビリの先生方にとっての緩和、緩和ケアは、いまだにターミナルという意味になるのですね。
ですから、いきなり、“がんと診断されたときからの緩和ケア”というスローガンだけでなく、患者や家族が治療中に何か困ったことがあればいつでも相談してくださいとか、もう少し緩和ケアをかみ砕いた表現と内容にする、例えば、“がんとがん治療における症状ケア”とかいう言葉を使うとか、そこからまず始めないと、緩和ケアの定義自体が決まっていないという困った状況をすごく感じてしまうのです。ですから、緩和ケアの原点として、緩和ケアの定義と、緩和ケアにまつわる表現や言葉を整理するということも、私は非常に重要ではないかと思うのです。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 それを議論すると終わりがないものですから、一応、我々の概念としては、緩和ケアというのは、そういうこともあるかもしれないけれども、基本的にはすべてを含めるケアというふうにお話ししていると思います。例えば、モルヒネという言葉を使うと、普通の方は、もうだめかという、今と同じ定義で取られる方が結構おられるということもあるのですね。だから、そのタームのことをいかに広めるかというのを、もう一つ向こうの一般の人への対策というのが入ってくるのではないかという気がいたします。
今の一般人へのケア、一般の方へのがんのお話というのを中川構成員もやっておられて、今日もやっておられたということですが、そういうところから始めなければいけないようなイメージがありますが、中川先生、いかがでしょうか。
○中川構成員 そうなのですね。実は、今日の中学生に緩和ケアという言葉を知っているかと聞いたのですけれども、1人しかいなかった。700人以上の中で1人だけでしたね。ですから、正直言って、今更なのですが、緩和ケアというタームがどうなのかなという気がします。
ただ、私は、緩和ケアで一番重要なのはケアであって、医療の根源がケアであるということだと思うのですね。治癒における治と癒の対立構造というのは日本の医療の非常に大きな問題だと感じてきました。ですから、ケアの大切さという、ケアこそが医療の基盤であるということを子どもにわかってほしい。それは命の大切さとか、命に限りがあるとかいうことと非常につながるところなので、迂遠ですけれども、それはやはりやっていく必要があるのだろうなと思います。
○花岡座長 元へ戻りまして、今の身体的苦痛、いわゆるがん性疼痛の緩和という、ここにも緩和ということがありますか、基本的には今度のがん対策基本計画の中の目標として、がんと診断されたときからの緩和ケアという言葉がここに載ってきておりまして、この緩和ケアというのは、がんと診断されたときと違和感があるなというか、そういう言葉からすると、するのかもしれませんけれども、ここに含めたのは、そのときから一般的な痛み等を含めたケアというような意味合いで載っているので、こういうタームの意味合いというか、感覚を一般的に広めていかなければいけないということだと思います。そのための問題点としてのがん性疼痛に苦しむ患者が実際におられるということですので、それに対して事務局で対策案をいろいろ、先生方の今まで述べたことをまとめていただいたのが資料3ということになります。
○がん対策推進官 後ほどまた御議論いただくのですが、資料8「第4回検討会以降に検討すべき論点」の2ページ目をごらんいただきたいと思うのですが、第4~第6回、がんと診断したときからのアプローチということで、この中に緩和ケアに関する情報提供や支援ということで、1つ目の黒いポツに、がんになる前からの緩和ケアに関する正しい知識の普及ということも記載させていただいております。ですので、先ほど細川構成員から御説明がございました、例えば、言葉の問題であるとか、どういった概念なのかということも含めて、知識をどういった形で一般の方々にお伝えしていくのかということについて、このときに是非御議論いただければと思います。
ただ、第1回で実はそうしたことも議論されたわけですけれども、そうしたことも踏まえまして、まずは身体的苦痛を取る必要があるのではないか。なので、そこの部分に焦点を当てて御議論いただけないかということで、前回と、そして今回、議論していただいていると、そんな状況でございます。
 以上でございますが、また後ほど議論いただきますし、次回以降にまた御議論いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○花岡座長 ありがとうございます。
 ということで、その対策案につきまして、資料3にまとめていただいております。スクリーニングだけで終わっては余り意味がないということも含めまして、この中で、先生方で何かお気づきになった点、御意見等ございましたら、お願いしたいと思います。どうぞ。
○木澤構成員 木澤でございます。
 スクリーニングのところで、対策案について、1つ確かめたいところと、こうした方がいいのではないかと思うところがあるので、意見を述べさせていただきます。
 まず最初のところなのですが、「がん診療の初診前の問診票に疼痛の項目を設ける。」とありますが、初診前なので、まず、患者ががん患者さんかどうかがわからないということがあります。例えば、先ほどの神奈川県立がんセンターの場合であれば、恐らく、ほとんどの患者ががん患者なので、大きな問題はないと思うのですけれども、地方の一般診療の方が多いような拠点病院でこれをがん患者さんのみに行おうとした場合、問診票を渡された人はがんなのだとわかってしまうという、プライバシーの問題が1つはある。実は、スクリーニングの研究が以前に複数行われているのですけれども、その研究でも、患者の声として、がん患者とわかってしまうのでやめてほしいという声があったということがございます。プライバシーをどう確保するのかということに加えて、がん患者をどう特定するのかという問題も挙げられます。この2つが現実的な問題点として挙げられるだろうと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 この項目を設けるのは、プライバシーも含めて、また、診療前であるので、いかがなものかというような意見でございますけれども、いかがでございましょうか。どうぞ、松月構成員。
○松月構成員 実際、今、外来の看護師というのは忙しくて、全員の患者の問診ができているわけではございませんが、JCIというアメリカの病院評価機構がありますが、あそこでは、がんの痛みだけではなく、痛みがあるかどうかということをバイタルサインの1つと言い続けて、必ずそれを全患者に聞くようになっていまして、現在、JCIのOKになった病院では、それをもう既に聞き始めている、すべての患者に聞いているという事実がございますので、2人に1人ということになると、そういうものを今後の方針として入れていくということはとても大事なことなのではないかと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員 恐らくそういう意見が出るだろうと思って準備をしていたのですが、では全部の患者にやった方がいいだろうというふうに私も考えて、実際、そういう研究がないか調べてみたのですけれども、日本で実際、入院患者にフィフス・バイタル・サインとして疼痛のスクリーニングをした研究があって、現在疼痛のスクリーニングが広く普及していない理由というのは、まずはスクリーニングでトリガーされる患者がそれほど多くはないということが1つ。もう一つは、トリガーされても、すでに必要な対処が開始されており、新たに介入が必要がない人が半分いて、実際に受益する人はわずかというのが今までの研究結果でございます。忙しい外来の中で、労力を割いて行っても、実際に受益する人が少ないという点から、スクリーニングを、マンパワーがないところでやると、かなり労力はかかって、益が少ない可能性があります。私は、スクリーニングはやった方がいいと思っているのですけれども、やり方を考えないと、本当に労力が増えて、医療従事者がかなり大変な思いをするのではと思うので、どう行うかの仕組みを十分に考える必要があるだろうと思います。
というのは、集約化されている病院はいざ知らず、一般の病院では、がんの患者が院内のさまざまなところにばらばらにいるような状態で、その状態で全員にスクリーニングしていくということになると、労力だけかかって、実際にはメリットがある患者がもっと少ないということが起こり得るのかなと思っています。私の提案は、スクリーニングをやるのだったら、どこかでまずパイロットとして実際に動かしてみて、どれぐらいの患者にメリットがあるかを調べたほうがよいと思います。これを十分な検討なしにいきなり施策にすると、本当に医療従事者がすり減るのではないかということを私はすごく心配しています。○花岡座長 林先生、どうぞ。
○大臣官房厚生科学課 私、厚生課の立場で研究を担当しております林と申します。
 先ほどの木澤先生からの御指摘、全くごもっともだと思っております。ただ、1点教えていただきたいのですけれども、こういったバイタルサインの1つとしてと言わないまでも、NRSや、その他のそういった内容をスケールとして研究をやるべきだという主張だと思うのですが、研究をこれまでもやってきたわけではないのでしょうか。いまだに結論か出ていないという状況でしょうか。
○木澤構成員 疼痛のスクリーニングのみを外来で検討した研究は日本では多分ないと思うのです。入院ではあるのですけれども、外来でこれをやったものは恐らくないだろうと思います。
○大臣官房厚生科学課 施策と研究を仕切って考えていくのは非常に難しい問題ですので、私も答えを選ぶ必要がございます。例えば、ここで研究をやって、100人だとか1,000人だとかというような患者に御協力をいただいて、結果が出ました、それでやりましょうという結果になったのであれば、やる。効果がなかったという結果になったら、もうやらない。やらないということは何もしないということと同じなのですけれども、それであればそれで、例えば、拾い上げをする、その他の、いわゆる方法であるだとか、そういった御提案を是非いただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○木澤構成員 私が言いたいのは、義務化することは避けた方がいいだろうと思っているのです。もし義務化するというか、全部のところでやらなければいけないというふうにするのであれば、それなりの、これをやったら、これだけのメリットがあるという確証が欲しい。労力を割くのであれば。例えば、アドホックで実施が推奨されて、それに対して何らかのインセンティブがあるというのであればよいと思うのです。そこら辺のところは施策の在り方を工夫していただくことではないかと考えています。
○花岡座長 前川構成員、どうぞ。
○前川構成員 今の木澤構成員からの御説明は、お気持ちとして本当によくわかるのですけれども、患者サイドから見ると、あの病院ではしている、この病院ではしていないというと、全く不公平です。最初に痛みがありますかと聞かれると答えやすいので、患者サイドとしては、疑問を感じます。
○花岡座長 ありがとうございます。
 どうぞ、細川構成員。
○細川構成員 ちょっと痛みの評価、情報ということの重要性を混同されているかなと思うのです。1つには、まず痛みは、第5のバイタルサインというよりも、ある研究データでは、病院にかかる患者の70%は何らかの痛みが出てきて、それが続くので受診するというのがあるのですね。ですから、バイタルサインという言葉が適当かどうかは別として、痛みというのは患者にとっては1つの症状、医療機関を訪れる1つの大きな根拠になっているのですから、痛みの項目を問診時に設けるということは絶対的に必要なことで、今までなされていない方がむしろおかしいと思います。
ただ、今言われたような外来看護師の負担になるというのは事実で、痛みの評価のためや説明に、医師の診察前に外来看護師が時間を確保してという部分を強制化、義務化してしまうと、とても労力が増えて大変になるというところはあると思います。木澤先生がおっしゃるのは、この部分を義務、強制でやるのであれば、どこかで試してみて、非常に有効かどうかを一度見てみろということだと思うのですけれども、痛みを重要な症状の一つとして問診内容に疼痛の項目を設けること自体には、どなたも、多分、反対はないと思うのです。もし疼痛の項目にチェックがあれば、それを見た看護師なり担当医なりが次のステップを考えて進むということは、十分普通にできるということになると思います。そこにどれぐらい時間をかけられるかどうかは、それぞれの医療機関によって多少の差は、今のところは出てくると思うのですけれども、まずは、初診時での痛みの扱いはそういう形が良いではないのでしょうか。
○花岡座長 ありがとうございます。
 お熱があるから患者が病院を訪れるとかと同じように、痛みがあるというのは、今、おっしゃったように、7~8割の患者は痛みの下に病院を訪れるということがあるので、そんなに違和感はないと私も感じます。研究とはまた別の話で、そこの項目に、温度、体温、呼吸、脈拍、血圧などを書くのと同じように、痛みありなし、程度もあるでしょうけれども、それはNRSとか、そういうスケールを使うことでスクリーニングを行うという、そういう形でここに対策案が出ているのだと感じます。
 中川構成員。
○中川構成員 ひょっとしましたら、もう御説明があって、私が聞いていないだけかもしれないのですが、資料3の対策案の中の「初診前の問診票に疼痛の項目を設ける。」ということは、対策として、例えば、拠点病院では共通の問診票を使い、そこの中にこういった文言を入れていくと、そういうことを事務局側はお考えということになりましょうか。
○がん対策推進官 必ずしも共通のということではないのですが、少なくとも疼痛の項目を、各病院が使われている既存の問診票の中に入れ込むということは考えられないかという意味で記載をしたものでございます。
○中川構成員 それは、例えば、通知のような形でそういう指導をしていくと、そういうイメージでしょうか。
○がん対策推進官 そういうことも含めて一度御議論いただいて、私どもがお伝えするとすれば、拠点病院であるとか、都道府県に対して、問診票の中にこうしたことを入れることが望ましいというふうに書くのか、記載ぶりはいろいろなバリエーションがあるとは思いますけれども、そうしたことが考えられないかということであります。
○中川構成員 わかりました。
○花岡座長 武藤構成員、どうぞ。
○武藤構成員 議論すべき点が3点あるように思います。まず、「がん診療の初診前に」痛みを評価する対象ですが、拠点病院に受診するがんと診断がついた患者なのか、それとも一般の病院にかかる全ての外来患者にするのかで大分意味合いが違うと思います。急性胃腸炎で腹痛がある方もいらっしゃると思いますので、どうやって絞っていくのかという点です。
次に、現時点で使われるバイタルサインと痛みの違いというのは、バイタルサインというのは数字で、だれが測定してもほぼ同じ値が出る、つまり客観的なパラメーターですが、痛みは主観的なパラメーターです。痛みの場所も性質も程度も主訴を取ることで記録されます。また、医療従事者側の問診技術で大分違ってくるということもあります。こういった課題に対する有効かつ効率的な手法等について、海外や、ほかの事例があったらお伺いしたいと思います。
 もう一つ最後に、この問診を取ることの効果判定をどのようにするのか。研究や海外の事例があれば、お伺いしたいと思います。

○花岡座長 いかがでございましょうか。
○がん対策推進官 先生方で知識がある方は是非教えていただきたいと思います。
○花岡座長 ペインクリニックはもともと痛みがある患者がこられるので、その程度とか、場所とか、いろいろなものが問診票に全部入っているのですが、一般的なところではそれは簡略化された形で入っているところもあるでしょうし、全く入っていないところもあるでしょうけれども、小川構成員、いかがでございましょうか。
○小川構成員 ペインクリニックの外来では、どこが痛いか、いつから痛いか、どのように痛いか、痛みの性質はどれか、痛みの程度はどれか、どのような状況で痛みが強くなるか、あるいは弱くなるか等ぐらいはどこでも聞きますけれども、それでいいのではないでしょうか。最初の入口は、どこがどのように痛いかだけでもいいと思うのです。例えば、おなかが痛いのだ、ずっと痛いのだ、御飯食べたときだけ痛いのだとか、そういうことだけでもいいような気がします。それから徐々につなげていけばいいことでありますので。
○花岡座長 基本的には、あるか、ないかだけでも、スクリーニングですね。
○小川構成員 そうですね。
○花岡座長 武藤構成員、いかがですか。
○武藤構成員 ペインクリニック外来では多分そうだと思います。初診時の痛みに関する問診は誰を対象とするのかを再度確認したく思います。いわゆるがん拠点病院を受診される初診の方全員に聞くのか、それとももっと間口を広げて聞くのか。もしくはある程度科を絞るなどのデザインが重要に思います。よろしければ現状のお考えをお伺いしたいと思います。
○花岡座長 小川構成員。
○小川構成員 お痛みがありますでしょうか、ある、どこがお痛みでしょうか、その2点だけでもいいような気がいたします。
○花岡座長 単に共通したような感じの項目ということになると、ある、なしということになるのではないかという気がするのですが、松本構成員、何かございますか。
○松本構成員 ありがとうございます。先ほど武藤構成員がおっしゃったことと似ているのですけれども、痛みというものを患者がどういうふうに伝えられるかというのはとても大きな問題だと思っています。下手なことを言うと薬を出されてしまうのではないかとか、がんがひどいと思われるのではないかとか、そういうことがありますので、痛みというものがどういうものかということをうまく伝えられるような仕組みというのは要ると思います。そして、それを上手に聞き取るということは必要だと思います。単に紙にありますか、ないですかというのを書いてあっても、それに正確に、確実に印がつけられる患者ばかりではないように思いますので、その辺りの仕組みも同時に考えていく必要があるのではないかと思っております。ということでいきますと、初診前の問診票というよりは、がんという診断を受けて、その次の診察のときからという方がいいのかなとか、済みません、その辺りはよくわからないのですけれども、そうすると一体どうやっていくのかとか、仕組みがややこしくなってくるかもしれませんが、そう思っております。ありがとうございました。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 ほかにはいかがでございますか。中川構成員。
○中川構成員 拠点病院の患者の恐らく過半ががんだろうと思います。そうすると、私は、木澤先生おっしゃったように、プライバシーの問題も、あるいはそこでがんかどうかわかってしまうということもあるので、全員に初診時にお願いしていいのではないか。ですから、そこは余り医療者に負担がかからない形で、ただし、問診票というのは多くの外来でというか、恐らくほとんどやっているはずなのです。ということは、松本構成員がおっしゃったように、患者が余り難しくなく、そして自分の置かれている状況を的確に示せるようなものがあるとするならば、それをつくればいいわけですが、医療者側には負担がかからないのではないか。そこで、例えば、ナースや医師が聞くわけではないわけです。あくまでも患者がそこでつけるわけですので、拠点病院においては全員の患者がそれをやるということはよろしいように私は思います。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 ほかには。松月構成員、どうぞ。
○松月構成員 今の中川構成員の発言に私も賛成いたします。問診票はそれぞれ診療科ごとに必ずつくっているものですので、どうして来たのですかということを拾い上げるためにやっているためですので、痛みを入れても、それに対して必ず専門的な疼痛コントロールということとセットにしていなければ、問診票にそういう項目を設けることについては何ら負担にはならないと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 小松構成員、どうぞ。
○小松構成員 私も初診時に痛みについての問診の項目を入れていくということは全員にすればいいのかなと思っていまして、それは1つのQなので、そのQを、だれが必要な状況にあるのかどうかということを確かめることをしていくことが必要で、恐らくそれは看護師等が本当に痛みを訴えられるような状況の中で確認をしていくという作業がないと、それは生きないのかなと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 やはり簡便な形でそれを拾い上げるような、窓口を広めるという意味が必要ではないかと思います。
 細川構成員、どうぞ。
○細川構成員 これも時々少し誤解があるようなのですけれども、初診の段階で仮にがんによる痛みがあっても、がんの治療を行えば、多分8割、9割の方では痛みが一時期にはなくなると思うのです。手術や、化学療法、放射線療法をすることによってです。つまり、痛みの評価がすぐにがん性疼痛の緩和という部分に行くわけだけではないので、大きな論点ではないわけです。ただ、患者が初診の段階でどういうふうな痛みがあって、それが治療でどう変わってきたか、またずっと続いているのか、など、症状の変化の1つのバロメーターとして痛みは評価できるし、時には痛みから診断がつく場合も多いので、当然痛みの問診は大事だと思うのです。
 次に、松本構成員もおっしゃっていたのですけれども、実際にがんと診断された患者で、手術などの治療が終わった後で痛みが出てきた患者の3分の2ぐらいの方が自分に痛みがでてきたことまたあることをなかなか担当医に言わないのです。それには、幾つか理由があるのですけれども、治療している先生に申し訳ないという方もおられますし、もう一つ多いのは、新たに出てきた痛み、つまり、がんの治療を受けられた方は、何か別の症状が出てきたら、すべて再発ではないかという懸念を常に、絶対に持たれるのですね。事前にどういうふうに説明されていたとしても、痛みの出てきたことで、自らがんの再発を認識することになるのと、それを担当医に伝えることで、再発と思われれば、もうがんの治療をしてもらえなくなるのではないかという心配をしている患者も実に多いのです。
そういった意味から、痛みに対してモルヒネなどのオピオイドを使うことが安全であるという説明だけよりも、痛みを残してがんの治療をすることがいかに生体にとって悪いことであるかという説明と認識、それが痛みを取る鎮痛薬を使う副作用などよりもはるかに悪いことの方が上回っているということを最初の段階から説明しておく、または説明できるようにしておくことがとても重要だと思うのですね。そういった意味でも、痛みのある患者を最初にスクリーニングすることは大事であるし、一旦ある程度の治療をした人に痛みが出てきた場合に、すぐ伝えてもらえるように、このことが後で生きてくる大事な流れになってくる。痛みを伝え緩和することによって、自分のがんの治療がいい方向に進むという認識と理解を患者や家族に持ってもらうことがすごく重要だと思います。
そのために必要なエビデンスは、実際に、結構あるのですよ。多分、木澤構成員などはよくご存じと思うのですけれども、例えば、痛みが免疫系、特に細胞性免疫を抑制する。つまり、これはがんが大きくなっていくということに繋がりますし、合併症の感染症を起こしやすくなる、また、肺がんに対しては、早期からの緩和ケアを行った患者では、明らかに予後がいいという論文もあるわけです。急性痛に関しましては、術後の痛みを取る症例と取らない症例でいかに感染症なども含め予後がずいぶん変わるかというものなどがありますし、動物実験では、痛みは明らかに細胞性免疫を抑制することが示されています。こういうところを説明に盛り込んでいけば、患者が痛みを訴えずに痛みの治療にも入れないというようなことはなくなってきますし、痛みの治療もやりやすくなります。この辺りを、がん患者への説明、教育の中に具体的に盛り込んでいただければと思います。
○花岡座長 ありがとうございました。
 木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員 今の細川先生の御意見に1つつけ加えさせていただきたいのですけれども、今、おっしゃったように、本当に苦痛のある方というのは、勿論、初診時にスクリーニングすることは重要なのですけれども、途中で出てきたものをどう拾うかということを考えないといけなくて、初診時に問診票を配るというのは、は確かに比較的労力が少なくて、効率的な方法と思われますが、恐らく本来のスクリーニングの意味合いからすれば、毎回の来院時にスクリーニングを実施しないと、苦痛を拾い切れないと思うのです。本当に大変なことは、細辛耳にも毎回スクリーニングをすることなのだと思います。先ほどすごく労力がかかると言っていたのは、まさに再来時のことで、どうやってこのプロセスを実施するのかということを考えないといけないだろうと思います。
○花岡座長 前川構成員、どうぞ。
○前川構成員 今、細川構成員がおっしゃったように、再発したのではないか、だから言わないとかいうのは、遠慮しないでとか、そういうことを最初の説明のときに患者にきちっと伝えれば、患者は痛みを医師に伝えると思うので、患者としては言いやすい、受け取りやすい。患者が再発を恐れて言わないのではないかと医療者の皆さんおっしゃっていますけれども、そうとばかりはいえないと思います。例えば、乳がんの方が、骨が痛いと何度言っても、それは気のせいではないかと主治医がおっしゃって、何度も何度も言って、やっと検査していただいたら再発だったなど、いろいろなケースがありますので、最初に痛みは言ってくださいねという説明、これが大切だと思います。
○花岡座長 田村構成員、どうぞ。
○田村構成員 今のお話と重なるのですけれども、当院では、最初のときに皆さんに、痛みを我慢すると元気が減るという言い方で、本当にシンプルにそういうふうに言っていて、元気を減らさないように痛みを我慢しないでおこうということで、こんなに立派なものではないのですけれども、そういうふうにきちんとお話をしたら、次の外来に来るときに、御自身で、どんなときに、どんなふうに痛かったというのを教えてくれるものを持ってきてくださって、痛みのある人は、外来のときにそれを見た上で、外来にまた入って、お薬の調整をしたり、痛みについて話をするというふうに、外来でずっとそういうふうに継続をしていて、確かに労力と言えば労力なのでしょうけれども、そのことが患者の一番のニーズであれば、それに合わせた外来の継続、フォローが必要になってくるので、最初にそこのところをきちっとわかってくだされば、患者御本人との共同作業でフォローアップしていくという形ができるのではないか。当院では、小さい取組みですけれども、そのように、痛みの患者に関してはやっております。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 松本構成員、どうぞ。
○松本構成員 ありがとうございます。先ほどの木澤先生からの御指摘で、いかに、その後、拾い上げていくかが大事だという御意見がありまして、そこは本当にポイントだと思っています。
それに関連してなのですが、そもそもこのスクリーニングをなぜする必要があるのかというと、1つの目的として、私どもから言えば、痛みを伝えやすい環境をまず最初にきちっとつくっていただくということだと思っています。私たちは痛みを伝えていいのだ、これから始まる長い病気との向き合いの中で、常に痛みを伝えていい、伝えれば医療者は何らかの対応をしてくれるということが初めにわかれば、その後も引き続いていけると思いますので、そのためのツールとしてスクリーニングをしていただく。痛みを伝えやすい環境をつくっていくのだということで考えていただければと思っております。
○花岡座長 ありがとうございます。
 スクリーニングの次が、体制づくりに入るわけですが、外来、入院病棟ということで、いろいろ御提案がここに入っておりますが、スクリーニングの次にある状況、例えば「がんの痛み手帳」などを活用しなどとございますけれども、この辺のところについての御意見等、何かございますでしょうか。岩瀬構成員。
○岩瀬構成員 体制の外来のところなのですけれども、2番目に「症状増悪等の急変時対応のための体制を整備する。」と書いてあるわけです。これがちょっと具体的ではないのですが、今日提案の構想のあった、これが緩和ケアデータセンターのことにつながるというふうに解釈するのですけれども、私は、個人的な話ですけれども、この10年間、緩和ケアチームをやってきまして、今も年間500例ぐらいの依頼を受けるものですから、痛みの患者が外来通院しておられていて、その患者さんたちがいつ痛みが増悪して、ほかの症状も含めて緊急に受診されるのかということが一番の関心事で、その体制をどう整えたらいいのかということもずっと長く考えてきたわけですけれども、なかなか体制が整えられないという現状でございました。今日、緩和ケアセンターの構想を聞いて、本当にすばらしいと思ったのですけれども、これは病院という1つの施設が個々において体制を取らないと対応できないことだと思いますので、この項目に関しましては、次の緩和ケアセンターの方に回していただいて、それも含めた議論にさせていただくことがよろしいのではないかと思いました。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 ほかにはいかがでございましょうか。小川構成員、どうぞ。
○小川構成員 今のお話のとおりだと思っておりまして、緩和ケアセンターの構成というところを見ますと、こういう看板ができて、器ができたとしましても、これだけの構成員を確保するのは非常に難しいということがあると思います。だったらどうしたらいいかということで、医師に関しましては、毎年8,000人の初期研修医が出るわけなので、それを活用しないのはもったいないと考えております。いつ議論するかわかりませんが、今、岩瀬構成員からそういうお話がありましたので、私もそれを考えているということでお話し申し上げました。
○花岡座長 ありがとうございます。
 それでは、一応、ここで休憩時間を設けたいと思います。10分間の休憩時間を設けますので、5時45分まで休憩したいと思います。よろしくお願いします。

(休  憩)

○花岡座長 それでは、お時間になりましたので、後半部分をよろしくお願い申し上げます。
 最初に、前回の検討会でも意見の出ました看護師や薬剤師に対する研修ということです。資料3の青い部分の研修というところに看護師に対する研修、薬剤師に対する研修を行うという御意見が出ましたけれども、これに対して、先生方から何か御意見ございますでしょうか。特に薬剤師につきまして、加賀谷先生、いかがでございましょうか。
○加賀谷構成員 ありがとうございます。加賀谷です。
 病院での薬剤師の研修が最初かもしれませんが、併せて、今、拠点病院でも、初診の患者は院外処方が発行されるケースが多いものですから、ほとんどスルーしてしまって、薬剤部を通過しないまま保険薬局に行ってしまう。そうしますと、保険薬局の薬剤師と連携を取りながら、ある程度教育対象にしないといけないのではないかと思っております。是非、その辺の仕組みと併せて、具体的な内容の研修方法等について、私ども、緩和医療薬学会の中でも、そういう仕組みをつくろうとしていますので、またその辺は協力させていただければと思っております。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 院外処方という、かなり広い範囲を考えなければいけないということになりますと、焦点を絞るのが相当難しいような感じもいたしますが、院内に限った研修をまず初めにやって、その後、外に進展させるような順序になるかと思いますが、何か、先生方から。松月構成員。
○松月構成員 看護師の研修に関しましては、現在、新人看護師研修というのがございまして、拠点病院のような大きな病院は、近隣にある中小の病院の研修も一緒に引き受けるということをやっております。また、これから在宅、または訪問看護ステーションでがんの患者を診ていくということも出てきますので、現在もどうしたらいいのかわからないという問い合わせがあったりしますので、看護師の研修の中に、在宅医療も含めた、在宅看護も含めた、本当に初期の、今、検討しておりますような痛みをスクリーニングする、それから、ロードマップというものも一緒にできると、どうせ院内研修でやるときに企画をするわけですので、そのとき近隣の人に声をかけてやるという形はいかがかと思います。
○花岡座長 ありがとうございます。
 そのような関係と、それから、この緩和ケアセンターの構想も含めて御意見をいただきたいと思います。特に緩和ケア構想の概要ということで、資料4を参考にしていただきまして、今の松月構成員のお話にもございましたように、在宅を含めたような看護相談外来、緊急緩和ケア病床の確保などという提案がございまして、岩瀬構成員のお話にございましたように、このようなものも確保できる体制づくりも必要ではないかということでございますが、岩瀬構成員、何かございますでしょうか。
○岩瀬構成員 前半で小松構成員から提出していただいた資料でも、看護師の方の看護の機能ということで、すばらしい構想といいますか、体制を提案していただいたわけですけれども、私自身が指摘しましたように、緩和ケアチームにつながっていないのではないかという、数字を見た限りですけれども、状況もあるようですし、これが緩和ケアセンターということで、その中で行われる業務ということになりましたら、緩和ケアチームによる外来も含めまして、同じ屋根の下で、非常に横断的なつながりがスムーズにいくようになるかと思われますので、この緩和ケアセンターの構想自体が今後進んでいくことも期待するばかりでございます。
それから、緊急入院のベッドの確保ということが、どの緩和ケアチームにおきましても、多分、一番の悩みの種だと思うのですけれども、そちらも同時に解決できるということで、是非こちらを進めていただきたいと思うばかりでございます。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 小川構成員はよろしいでしょうか。
○小川構成員 私立大学から言いますと、結局は人を雇えるかどうかにかかっておりますので、もしそういうふうにつくって、そこで構成員を充実させるということになれば、財政的な援助の面からも御検討いただかないと、全くできないということになるかと思っております。
○花岡座長 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 遅れてまいりましたので、私が聞いていない可能性もあるのですが、むしろ事務局に確認したいのですけれども、例えば、資料4の緩和ケアセンターの上にある都道府県がん診療連携拠点病院等ということなのですが、この緩和ケアセンターは地域の拠点病院ではなくて、都道府県の拠点病院の中にということになるのでしょうか。もしそうだとすると、岩瀬構成員が言ったことと反するのですが、例えば、東大病院は都道府県の拠点病院ではありません。ですから、東大病院の患者が何らかの、痛み等の問題が発生したときに、具体的には駒込病院にということになると、これは現実的にあり得ない話です。ですので、ここは確認させていただきたいのと、小川構成員がおっしゃったように、こういった仕組みを、特に人的な手当てが要るわけですから、何らかの経済的なサポートがあるか、あるいは診療報酬上のメリットがなければ、これは実際には難しいと思います。
○花岡座長 事務局からお願いいたします。
○がん対策推進官 まず、都道府県の拠点病院だけにしたというのは、最終的には、恐らくすべての拠点病院に置くのが望ましいというのは、まさしくそのとおりだと思っております。一方で、こうした新しいセンター構想ということで提案をさせていただいたわけですけれども、まず、できるところからということで、予算的なことも含めて、都道府県からということで今回は提案させていただいております。
この中では、1つには、先生が今、おっしゃったような診療報酬に対して要望していくという話も勿論あるでしょうし、また、夏から始まります拠点病院に関する検討会も新たに立ち上げることになっておりますので、その中でも議論されるものだと思っております。ですので、そうしたいろいろなアプローチを踏まえまして、今、まさしく8月末までの概算要求の話、こうしたものを組み合わせながら、どういった形でこうしたセンターが実現できるのかということを事務局としては考えていきたいと思っております。
 先ほどの適正配置という点におきましては、人的なところについては、当然お金ということがかかってくるわけでありますが、今、既に緩和ケアチームにおきましては、一部専従というような形で人員の要件を設けているところでございます。ですので、私どもとして、1つは、望ましいという表現にしていくのか、それはお金との関係、あとは診療報酬との関係を含めながら、この適正配置をどのように進められるのかを考えていきたい。ですので、今、この時点で何かかちっとしたものをお示しするということではないのですが、こうした考え方が必要ではないかということで、先生方に御議論いただきたいというものでございます。
○花岡座長 ありがとうございます。
 よろしゅうございますでしょうか。武藤構成員、どうぞ。
○武藤構成員 在宅の緊急緩和ケア病床の確保は非常に大事だと理解しています。
最近、在宅医の学会や会合などでよく議論されていますのが、機能強化型在宅療養支援診療所の件です。御存じのように、常勤医が3人以上いる診療所は機能強化型在宅療養支援診療所ということで、点数が高くなります。これは、診療所や病院同士が連携しても可能です。しかしそのような場合、問題となっているのは、緊急対応が発生したときには連携病院にすべて送ってしまうことが増えているという現象です。機能強化にはなったのだけれども、逆に連携病院に送る流れができ、緊急時に在宅で診なくなるという現象です。従って、緊急緩和ケア病床の確保ということも大事ですが、一方で在宅での緩和ケアのレベルを上げていく、医師のマインドを変えていく取り組みを進め、在宅の患者が半ば安易に病院に送られるということがないようにする必要があります。ですから、在宅医療の緩和ケアの底上げも同時に重要であると思います。
○花岡座長 ありがとうございます。
 確かに病院にすべてを投げかけるような形になってくると、ルートができると、病院の方も非常に大変になっていく可能性もございますし、在宅レベルを上げるということも非常に大切で、そのレベルでの話も必要だと思います。
 林先生、どうぞ。
○大臣官房厚生科学課 ありがとうございます。これから、この緩和ケアセンターのことについていろいろと御議論をいただくところだと思います。その中で、例えば、この施策が本当に実現された場合に、武藤先生がおっしゃるような在宅が、安心も与えるけれども、場合によっては、それが後ろ向きに引っ張られてしまうというようなことも当然、我々、考慮している次第ではございますが、在宅に関してはまた別の機会に議論するということもございます。
ただ、我々事務局として非常に難しいのは、予算を組むという時期から考えたときに、例えば、これが秋口、あるいは冬に入ってから議論しましょうということになると、全く予算もつくれない。では、どうしようかと、事務局全員で何度も頭を突き合わせて、どうしようかと考えたときに、資料3にいろいろと書かれてある事項がございますね。来院をされて、外来を受けて、診察をして、処方されて、次回外来もある。それだけではなくて、入院をして、病棟も見なければならない。これまで緩和ケアチームを設置するということを指定要件の中に入れ、緩和ケア外来もやりましょうということで指定要件に入れた。
ところが、よく考えてみると、ふわふわとした印象が非常にあって、そこで診療が終わった後、その診療データは一体どこに置かれているのか。現状聞いてみたら、身体医師の医局の中の自分の机の上に置くしかないのだとか、軸がはっきりしていないという部分が非常にあって、それもよろしくないだろう。それであれば、緩和ケアセンターという名の下に、構成員というものを緩和ケアチームの軸としてしっかり置いて、そこでちゃんとスペースも取って、そのスペースの中でチーム医療が行われて、情報も共有されて展開されていけばいいのではないかと考えているわけで、緩和ケアセンターの診療報酬だとか、お金の面だとかは、我々は一生懸命これからも考えてはいきますけれども、あくまで症状緩和をいかにサポートしていくか、強力にサポートして、たった一人のがん性疼痛の患者も救えないような事態にならないように、そこをスタート地点として、では、この緩和ケアセンターはどうしたらいいのという機能の部分について、もっとこうした方がいいのではないか、もっとこういうふうにした方がいいのではないかという御議論をいただきたいと考えております。
その上で、恐らく構成員は決まってくるのだろうと思うわけです。ですので、構成員のことに入ってしまうと、これはどうなるのだ、あれはどうなるのだ、この人も入れてくれ、あの人も入れてくれという話になってしまって、何をやるべきかわからなくなってしまいますので、機能の部分に関して御議論いただきつつ、例えば、こんなものは要らない、混乱を招くだけだということであれば、それはそれで御指摘をいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員 確認なのですけれども、この緩和ケアセンター構想は非常にすばらしいものだというふうに拝見しました。鷲見さんから、すべてがこうなるのが一番望ましいというふうに伺ったのですけれども、現実的に、今、この状態ができているところは本当に数少ない状態だと理解しています。このセンター構想をつくったときに、要は、あるべきものを示していくという考えで、例えば、全国の中で数十か所をセンターにして、こういうふうにするのだよという手本を示すという形でこの構想をつくられているのか。私はそうしても、本当に辛い人は、県に1個あっても、アクセスするのがすごく大変だと思うので、いわゆる難治性症状に対応するようなセンターを各県に置くという考え方でここを整備していくのか。いわゆるあるべきチームを示すのか、患者視点に立って、難治性症状を緩和するために県に1個程度整備するのか、どちらの軸なのかをまず教えていただきたいと思います。
○花岡座長 どうでしょうか。
○がん対策推進官 むしろ、先生方として、どういう形でお考えになっているのかということをお聞きできればと思っております。というのは、私たちは、先ほど申し上げましたように、すべての拠点病院にこうしたものが置ければいいのではないかと。なぜなら、これまですべての拠点病院において、緩和ケア外来、そして緩和ケアチームを置いてきたわけですので、それらを有機的に運営するというか、より効率的に機能させていただくために、この緩和ケアセンターを置きたいと思っているわけです。そうした意味では、すべての拠点病院だと思っております。ただ、一方で、私ども、これから予算要求等を行う際に、まず一定の限界もあるものですから、そういった意味では、まずはということで、こうした形で御提示させていただいております。
○花岡座長 ゼロからつくるという意味ではなくて、かなりのところが今、でき上がっている状況を想定しながら、それに加えるという、センター化という、そういう感じでよろしいのでしょうか。
○がん対策推進官 ですので、繰り返しになりますが、外来の部分では緩和ケア外来、入院の部分では緩和ケアチーム、そして今回、拠点病院を中心に、在宅の医療機関との診療連携の強化ということで、新たに予算事業も立ち上げました。こうしたものをばらばらで一つひとつやるということではなくという意味で、緩和ケアセンターを置きたいということでございます。
○花岡座長 木澤構成員、いかがでしょうか。
○木澤構成員 それでしたら、私、緩和ケアチームの一番重要なことの1つは、やはり難治性症状への対応だと思うのですね。
○花岡座長 難治性症状への対応というのは、この下の方に入っていますが、ここの部分を含めてですか。
○木澤構成員 これは入院ですね。
○花岡座長 入院も含めてです。
○木澤構成員 緊急緩和ケア病床の確保のところだけではなくて、難治性症状への対応というのをどこかに入れた方がいいのかなと感じました。
 以上です。
○花岡座長 わかりました。
 田村構成員、どうぞ。
○田村構成員 患者や家族がこういう診療連携拠点病院と言われているところで痛みの緩和を求めて、当院が緩和ケア施設があるので、入院相談があるという実際、それから、受診相談があるという実際があるのですね。ですので、そこには緩和ケアチームがありますよということを逆に御紹介をして、そこにアクセスしていただきやすいようにするのですけれども、やはりそれぞれの医療機関で、緩和ケアチームとか、緩和ケア外来にすごくアクセスしやすいところと、いろいろな難しさがある医療機関のそれぞれの構造というのがあるようで、緩和ケアセンターというものが立ち上がらないと、そういうふうにアクセスしやすくならないのかどうかわからないのですけれども、ここのところをすごく見やすく、触りやすく、1つのものとしてつくるということは、痛いとか、緩和で、どうにか相談したいとかと思っておられる方は行きやすくなるということが1つあるのではないかと私自身は考えます。
 それと、もう一つ、今、在宅のホスピスだとか緩和ということをしたときに、どこが柱になると、そこの地域をうまくネットワークできるかという意味でも、何か軸があるというのは、1つ、いいかなと思うのですね。そこで、多分、研修会とか、そういうことの内容の中に、在宅のネットワーキングとか、そういう要件も含まれていくと、その地域がネットワークしやすくなるということも期待されるかなと思います。
ただ、まずモデルとしてつくるということですけれども、都道府県に1個であるというのが、それが広がっていけばいいのでしょうけれども、とても先が遠い気がしてしまう。患者のことをいろいろ聞いていると、そんな思いになりました。ごめんなさい。
○花岡座長 ありがとうございます。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 鷲見さんの言い方から、恐らくこれは、その前より更に広く拠点病院に広めていきたいという思いを感じているので、期待しているのですが、その前提に立って言いますと、患者が痛みなどについて相談できる、もともとこのセンターは相談室とかなりかぶるところがあると思うのですけれども、資料4を見ると、比較的そこが感じられないのです。つまり、医療者側からのアプローチになっていて、患者側が相談できるような、相談室に行けばいいという考えもあるのかもしれませんが、痛みに関しては、緩和ケアセンターに行きやすいというような仕組みが1つあったらいいなという気がいたします。これは地域の拠点病院ではなく、最初、都道府県ということになるので、なおさらだと思うのですが、がんの学校教育のときに、実は、一番難しいのが教育委員会でございます。都道府県の教育委員会との折衝を、がん教育自体については、基本計画の見直しの中に盛り込まれたわけですが、それを具体的に進めるに当たり、都道府県の緩和ケアセンターと都道府県の教育委員会との接点ができればいいなと思っています。
 以上です。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 どうぞ。
○がん対策推進官 先ほどの中川先生の最初の御質問のところなのですが、実は、資料3をごらんいただきたいのですが、3ページ目の来院のところで、字が小さくて恐縮ですけれども、「相談支援センター等を活用することで、身体的苦痛のくみあげを行い、医療者側へ情報を還元する体制を整備する。」と、一応、こうしたことも念頭に置いております。確かに資料4には記載をしておりませんが、細かく言いますと、ここに書いてある全体の流れ自体も、この緩和ケアセンターができれば、細かく、それぞれのタイミングにおいて適切にできるような体制が取られるのではないかということを期待しまして、今回設置を提案させていただいております。そういった意味では、先生が御指摘の相談支援センターについても当然視野に入れながらやっておりますということだけ申し上げたいと思います。
○花岡座長 ありがとうございます。
○中川構成員 もう一点。であれば、なおさら、相談支援センターとともに、患者会というか、サバイバーの方がここに出入りできて、例えば、前川構成員が言ったような、いろいろ苦労されてきた先輩たちの体験などが共有される、特に、痛みを取った方が実はプラスになるのだということが、サバイバーの方、患者会の方からピアカウンセリング的に提供できるような形になれば、よりいいなという気がします。
○花岡座長 「緩和ケア診療情報の集約・分析」という項目が掲げてあるのですね。これは、そのための人員配置も必要なことを念頭に置いておられるのですか。それとも、これは中で、そこの人にやっていただくというふうになるのでしょうか。どうぞ、林先生。
○大臣官房厚生科学課 今、「緩和ケア診療情報の集約・分析」についての御質問でしたので、ここのイメージの御説明ですけれども、緩和ケアチームを軸とした人員がここの中に入るといった想定ですので、あくまでこの緩和ケアセンターは医療センター的な意味合いが非常に強いものを想定しています。そうしますと、この緩和ケアセンターは、あくまで、その中に患者情報もすべて保有するという機能を備えますので、そういう意味で言えば、先ほどいろいろな構成員から発言がありましたけれども、例えば、緩和チームに依頼が500名あるということであれば、当然その500名のデータを扱う必要があって、単に500名の診療録を保存するというだけではなくて、自分の病院の緩和ケアのあった依頼の分析、傾向がどういうものなのか、疼痛が多いのか、あるいはそれ以外のものが多いのかという分析も併せて各緩和ケアチームにやっていただくべきなのではないか。しかも、それが、1つの部屋があり、パソコンがあり、データがあり、そこでいろいろなものが集約されていれば、医師1人がすべてを作業するだけではなくて、看護師であったり、ほかのこのセンターの職員が情報を常に共有ができるということになるのではないかというお話であります。
ですので、座長の御質問と少しかぶると思ったので、中川先生のいろいろな御要望に関しても、1つ、私からお答えするとすれば、おっしゃる患者やサバイバーというものを入れて、どういうふうに生かしていくかという場をつくったり、それをマネージしたりするという機能は緩和ケアセンターにあっていいと思うのですが、センターそのものがいつでも出入り自由でということになってしまうと、患者のさまざまなデータの保有だとか、何もできなくなってしまうので、そういう意味合いではない。ただ、機能としては十分あっていいと思いますので、そこは検討させていただきたいと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 松本構成員、どうぞ。
○松本構成員 先ほど手を挙げていたことに対して、今、林さんからほぼお答えをいただいたように思いますが、つまり、私たちが具体的にそこへ行って活用するというものではないという理解でよろしいのでしょうか。
○大臣官房厚生科学課 緩和ケアセンターそのものが、例えば、ナースルームみたいなイメージであったとしても、ナースルームの中に患者は勝手に入ったりしないですね。そこには患者データがたくさんあります。なので、今、言っている、例えば、相談業務があってもいいのではないかというのは、当然あっていいと思うのです。なので、それは相談窓口を設置すべきだということで、相談機能を持つべきだという一行が入れば対応ができるようになると思います。そうした場合、相談ができるような場所に置かなければいけないという条件になってきますので、そこは設置をできる病院と設置できない病院とまた出てきてしまいますから、どういうような運用にするのかというのは、病院によって違うと思いますけれども、緩和ケアセンター自身が、疼痛であるだとか、さまざまな相談に応じるというような機能を持つということは当然あり得ることだと思います。
○花岡座長 よろしいでしょうか。
 前川構成員、どうぞ。
○前川構成員 これを見させていただいて、細かいことはこれからいろいろなところで詰めていかれると思うのです。患者の立場として、一時「がん難民」とかいう言葉がありました。最近、あまり聞きませんけれども、やはりがん難民というのはたくさんいらっしゃいます。各県に1つでもこういう緩和ケアセンター、がちっとしたものが、集約されたものができれば、今まで緩和ケア専門委員会とか、いろいろなところで話し合ってきた、こうすればいい、ああすればいいというのが、少しずつ解決されるのではないかという気がします。非常に期待できる緩和ケアセンターではないかと私は感じました。
○花岡座長 ありがとうございます。
 池永構成員。
○池永構成員 池永でございます。
 私は看護ケア病棟に勤務しておりますので、大部分の患者を拠点病院からお受けしております。大体3分の1が院内からでありますが、3分の2が院外から、その大部分が拠点病院であります。その拠点病院からの説明で、大部分、緩和ケア病棟に紹介される理由としては、緩和ケアチームがあるにもかかわらず、うちの病院は緩和ケアが得意ではないから、また、緩和ケアのためだけに入院はできないからと言われて、緩和ケア病棟を紹介いただいております。拠点病院の要件に緩和ケアチーム、緩和ケアを提供することが義務づけられているにもかかわらず、がん診療連携拠点病院という大きな名前の中で、多くの治療医の先生方は、治療のための病院という意識を持っておられ、緩和ケアになれば、よその病院でというふうな意識で緩和ケア病棟に紹介されているということが多々あるのではないかと思いまして、緩和ケアセンターというような形を示すということは、やはり拠点病院のあるべき役割、形を示すためにも、医療者の中では非常に大事であると考えております。当初は都道府県でということであったとしても、できれば、その形がすべての拠点病院に広がっていく。患者、御家族が利用されやすい形ということも当然大事でありますが、病院としての役割として、センター化するということは、これまでチームという、病院の中でも弱い立場のところも多いのですが、センター化することによって役割が明確になるのではないかと思います。
 あと、拠点病院が後方連携というものに対しては、これまで余り関心を持っていなかったという現状もございます。地域の緩和ケア病棟がどういう状況なのか、また、在宅や地域の病院がどういう状況なのかということに余り関心を持たなかったところに、緩和ケアというキーワードを通して、後方連携というものをきちっと役割を持つということ、あと、緊急時の緩和ケアのための入院ということも必ず必要になってまいります。そういう病床がなければ、緩和ケアだけの入院ということがその病院では不可能になってまいります。
また、緩和ケア病棟というのは、拠点のデータなのですが、全国に228ございますが、そのうち拠点病院の中に併設されている緩和ケア病棟は4分の1以下でございます。ですので、緩和ケア病棟と拠点病院の連携は進まない。また、緩和ケア研修になかなか緩和ケア病棟が参加していないというふうな現状もありますので、このようなセンター化を通して、いわゆる緩和ケア病棟、また地域、緊急に対応ということは、医療者の中においては非常に大きな役割を示す意味でのモデルにはなるというふうに、緩和ケア病棟からは考えております。
 以上でございます。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 緊急緩和ケア病床というのは、大体、1床ぐらいを考えておられるのですか。
○がん対策推進官 ここは予算のこともあってあれなのですけれども、まずは1床でもスタートさせたいという意味で、何床とは書いておりませんけれども、そういった趣旨です。
○花岡座長 病棟があるところは、恐らくそういうことでやりやすいのですが、病棟がないところでも、緊急の病床をそこに当てるとか何とか、確保しておかないといけないということになりますね。
○がん対策推進官 ですので、これは実際これからの議論になっていきますけれども、そうした病床確保ということも視野に入れながら検討していきたい。例えば、ほかの感染症であるとか、難病などにおいても、病床確保という事業などもございますので、そうした事例を私どもとしても参考にしながら、どんな対応が取れるのかということを検討していきたいということでございます。
○花岡座長 ありがとうございます。
 という趣旨でございますが、松月構成員、どうぞ。
○松月構成員 緊急緩和病床の確保ということについてなのですが、私の体験を申し上げますと、稼働率100%に近い病院だったのですが、緊急緩和病床を確保していました。それはどのようにしていたかと申しますと、必ず翌日に退院の患者がいらっしゃるので、現在空いている、明日入院してくる病棟へ入れて、夜勤師長がベッドコントロールをして、朝の退院を早くしていただいて、その病床に入れる。だから、入院の予定の患者が、緩和ケア病床の患者が入ると、突然、急に違う病棟へ入院と、それがいいかどうかわかりませんが、そのような運用をしましたし、そういうことは少しずつ広がってきているのではないかと私は実態として感じております。
○花岡座長 ありがとうございます。
 急変時ということですから、急変が終われば移すということなのだと思うのですが、この日数をどのぐらい置くかというのも必要なのかなという気はちょっとするのです。確かに難治性の症状への対応というのは、これも恐らく日数がかかる可能性もあるのですね。だから、その辺の平均的なところがどれぐらいなのかというところも考慮しながらやらなければいけないというふうにも感じます。
 ほかにはいかがでございましょうか。どうぞ、松本構成員。
○松本構成員 ありがとうございます。これは事務局にお尋ねをいたします。この緩和ケアセンターができることによって、緩和ケアチームの運営も機能の1つに入っておりますが、具体的にはどういうふうに、何が変わっていくというふうにお考えなのでしょうか。
○花岡座長 林先生、どうぞ。
○大臣官房厚生科学課 緩和ケアチームに限らず、例えば、化学療法チームであるだとか、いまどきの病院というのは非常にたくさんの多職種のチームが存在していて、どこのチームも同じ悩みを持っているのですけれども、顔を突き合わすのが週1回のカンファレンス。勿論、熱心なところは1回に限らないのですが、病棟のラウンドが週1回から2回、例えば、1時間なら1時間、2時間なら2時間、何とか時間を取って、業務の合間を縫って、そういったことを行い、そこで情報の共有を行いながら、またそれぞれの職場に散っていくというようなことでチーム運営をしているというのが実情で、そういう中で起こり得ることとして言うと、いろいろな工夫がされているので、解決されている施設もあるということを先に申し伝えてから一般論を申し上げますが、例えば、緩和ケアチームに依頼を出すということ1つを取っても、緩和ケアチームの身体医師がどこにいるのだか、なかなかつかまらない、看護師もだれが窓口かよくわからない、そういったことを解決するために、何とか緩和ケアチームのそういうピッチを持っていたりだとか、いろいろな工夫をみんなしながら、今日、ここまで来ている。どこの緩和ケアチームもちゃんと回るようなさまざまな工夫をしているので、今の緩和ケアチームはこれで困っているのですということを一言でなかなか言いにくいのですけれども、そういった彼らに居場所をしっかり持ってもらうということが大事だろう。常に診ている患者の情報が共有できるような環境を整備することが、我々行政としても配慮すべきことではないかという検討があって、緩和ケアセンターというところの発想に進んでいったという経緯ですね。
緩和ケアセンターができれば、緩和ケアチームの何が改善されるのかということですけれども、期待をしているのは、例えば、場所が明確になることによって依頼件数が増える。相談窓口のことは、今回、機能ではっきりと書いておりませんでしたけれども、緩和ケア外来は常に開いているわけではないので、閉まっているときは緩和ケアセンターに行き、緩和ケアセンターに行けばキャッチアップできますから、困っている患者の対応も、随時とは言えないかもしれないですけれども、必ず対応者がいるという形も取れるだろうし、場合によっては、相談支援センターに相談が行っているような患者がいて、これは何か必要だというような場合に、緩和ケアセンターに連絡をすれば、必ずそこに人がいるということで、非常に連絡が取りやすくもなるし、連携が更に進むのではないか。理想はそこなのですけれども、そうなるためには、どういう働きがあって、どういう構成員が必要なのかというところをもう少し明確に詰めていく必要はあるだろうと思っています。
○花岡座長 松本構成員、どうぞ。
○松本構成員 御説明をありがとうございました。私どもが患者から御相談を受けるときに、例えば、痛みのコントロールができていない、緩和ケアチームがあるので、そこへお願いしてみたらどうかと言うと、主治医からノーと言われてしまった、緩和ケアチームなどの用はないと言われてしまったというケースが少なからず、残念ながらあります。ですから、そういった意味でも、こういう緩和ケアセンターができて、病院の中でチームの認知度が上がり、きちんとそれが評価されるようになっていけば、私たちの苦痛が緩和されることにもつながるのだろうと思いますので、そういった目的も是非、勿論、御計画の中にあろうかと思いますけれども、きっちり認知度を上げて、なんちゃって緩和ケアチームがなくなるようにということを、済みません、言い過ぎたかもしれませんけれども、正確な表現でしょうか、思っておりますので、是非よろしくお願いをいたします。
○花岡座長 ありがとうございます。
 池永構成員、どうぞ。
○池永構成員 林さんからお話もありましたが、非常に大事なことは、地域での緩和ケアに関しての情報の収集と、あと、情報の提供、この役割はセンターでないと、チームだけでは不十分である。それは拠点病院の仕事であるということが明確になることが大事なような気がしています。
 以上です。
○花岡座長 よろしゅうございますか。松月構成員、どうぞ。
○松月構成員 そういう緩和ケアセンターの構想を今、お伺いして、とても重要なのは、常時、ここに挙げてある構成員のだれかが存在しているということが大事ではないかと思います。ですので、それはどの職種でも構わないと思いますが、その方たちが理想的には、1年365日、最低2人専従で、常勤でいてくれると、今おっしゃっていただいたことは相当実現できるのではないかと思っていますので、その要件はとても重要な要件かと思いますし、その中に、今、ピアカウンセリングであるとか、患者、家族の方々でお手伝いいただける方が、この中で何らかの活動が一緒にできたら、すごく進むのではないかなというふうに聞かせていただきました。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 センターにおける相談窓口は大体24時間オープンというイメージですか。細川構成員、どうぞ。
○細川構成員 実は、名称は違うのですけれども、我々の京都府立医科大学付属病院で“疼痛緩和医療部”をつくったのが、まさにこのセンター発想でやったわけなのです。この機能?~?に関しまして、ほぼ全部やれていると思うのですけれども、例えば、?などに関しては、当院では地域連携室が完璧にこれらを把握していまして、どの地域なら何先生に電話すればとか何病院に連絡とか、それから、京都府内にいくつかある緩和病棟に関しましても、簡単に連絡して、いついつに外来行ってもらうとか、在宅医ならいつ病院に往診に来てもらうなどのセッティングをするようになっています。
また24時間相談員が常駐というのですけれども、実は、全部わかって采配できる相談員などはなかなかいないのです。だから、1人電話を取っても、患者の訴えがどこにあって、だれに紹介したらいいのかわからないというのが多いことがまず1点で、そういった方をもしつくるなら、専門相談員教育みたいなシステムで、専門の人をつくって配置するということがないと、事実上無理だと思います。我々がやっている24時間体制は何かといったら、医師、看護師が携帯電話番号を患者と家族に知らせて、緩和ケアチーム員や外来緩和ケアの医師が全員24時間営業をやっているのです。私も24時間体制です。ところが、これをやると、医師は担当患者がある程度割り振りできているのですが、緩和全体に関しましては大体ナースが中心になるので、ナースの負担が強烈になってきて、本当に365日休みがなくなるという状況になってきてしまいます。
今の師長も本当によくやってくれているのですけれども、やはりその位の年齢になってきますと、自らの親御さんたちの年齢も結構上がってくるのですね。そこにもし親に介護が必要になったら辞めざるを得ないという状況になってくるので、途絶えてしまいます。先に人の適正配置、増員、資金面の配慮を考えていただかないと、センターだけをつくっても、実務をやっている人たちの仕事がどんどん増えていくばかりという面が出てくることになると思うのです。実際には、“なんちゃって”チームでなく、すごくやれている緩和ケアチームとか、優秀な病院、病棟の中の主治医、看護師の緩和ケアであれば、このセンターの業務内容というのは大体網羅してやっているはずなのです。しかしほとんどが専従ではないので、その負担は大きい。緩和ケアセンター構想は内容もこの負担を減らすという意味でも素晴らしいとおもいます。実務員の負担がこれ以上増えないようにしていただけるのであれば最高と思います。緩和ケアセンターができた、すると緩和ケアセンター会議とかができて、それだけでまた月に1回ぐらい会議のためにつぶれてしまうということも、本当に懸念なのです。毎日カンファや会議、患者家族ICなど、グリーフケアなど何かがあるのです。そういうことから、まず人員配置、増員というものを入れてもらわないと、逆に、先ほど言いましたように、今、よくやっている人たちのところの業務、負担がまた増えるという形になってしまうと思うのです。この点、どうぞよろしくお願いいたします。
○花岡座長 ここにある適正配置という形で、構成員の名前が挙がっていますが、これプラスアルファの人員も必要だというような御意見ですか。
○細川構成員 もし24時間365日営業で電話なり、なんなりで対応できる人を配置するという形にするなら、院内の関係する医師や看護師の、何かを、つまり顔も知っていて、あの人ならどこまでできる、対応できるということを把握されているような人がいなければ、現実には運用できないです。
 もう一つ、緊急緩和病床の件ですけれども、大体の病院は救急外来にきた患者さんを主治医への連絡などで、担当科の主治医サイドで入院を受けることが多いのです。相談に来た患者や家族も、いきなり入院はさせてもらったけれども、今まで全然診てもらわなかった医師がおられて、全然知らない病棟に入って、知らない看護師がいて、今までの経過をまた問診されてでは、全然休まらない、緩和ケアにならないのですね。また急変時に24時間対応と一言で言うのですけれども、がんを扱う科でも人数の少ないところなどは、365日、3日に1回医師が当直しているという科も現実にたくさんあるのですね。そこにこれをすべて押しつけるということはできないし、緩和ケアセンターの中の身体症状、精神症状の担当の人たちを専従として作るのではなく、現状の緩和ケアチーム員がその主治医になるとなれば、またただでさえ兼任である上にまた業務が増えてしまうことになってくる。松月構成員のところでは、緊急緩和病床のベッドの名称ですでに実際に運営されていますが、主治医は誰がなられるのですか。
○松月構成員 入院したときは、当然、緩和ケアの医師がいないので、一晩だけ、その診療科で診ます。翌朝から緩和ケア医が診る、そんな形です。
○細川構成員 現状としては、やはりその患者の元の担当の診療科が受けるということですね。病棟とベッドはその科でなかったとしても。
○松月構成員 その患者の外来のカルテにそのようなマークがついておりまして、そのときにはここへ連絡をするという体制を取っています。
○細川構成員 まさにこの体制が現実的だと思うのです。診療科の医師がまず救急対応して、それで状況を把握したら、緩和ケアチームなりが具体的対応のために次に診に行くという体制です。このやり方と受け皿をセンター化とする。こうしないと、ここを緩和ケアセンターの担当医、緩和ケア医ですべて対応するということになれば、現実には運用できないと思うのです。患者や家族も、初めに主治医ありきの方が絶対安心ですね。自分のいた科のどなたかの先生にまず診てもらえるわけですから。
○花岡座長 ありがとうございます。
 どうぞ。
○小松構成員 1つ違った観点ですけれども、中川先生がおっしゃったことと同じことかもしれませんが、機能のもう一つとして、教育・啓発的なものはきちんと初めから位置づけて、このセンターがうまくいくかどうかは、それを利用してくださる方々の理解と、実際にかかわって、積極的にそれを利用していこうというふうなところの機運をつくっていくということだと思うので、ピアサポート、ピアカウンセリングも含めた形でうまく機能できるといいかなと思います。
○花岡座長 そうすると、機能のところのもう一つに教育・啓発というのを入れたらどうかと、そういう御意見ですか。
○小松構成員 たくさん仕事が増えるようですけれども、私もいろいろなピアサポートの活動をしていますけれども、そういう方たちが診療に入ってくださることで、医療者が一緒に歩んでいるという部分がものすごく大きく効いてくるのですね。忙しい状況の中でも。だから、一緒につくっていくということを初めから入れた形のセンターであった方がいいかなと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員 すごく分合的な意見になって申し訳ないのですけれども、私たちも細川先生がおっしゃったように、ほとんどの機能を今、チームでやっているのですけれども、患者に対してこれを運営したときに一番得られるアウトカムというのは、がん難民をつくらないことなのではないかと思っています。僕らの緩和ケアチームは本当にそれを一番に意識をしていて、地域の診療所の先生や、緩和ケア病棟に紹介する患者を全部緩和ケアチームが一度アセスメントをして、ニーズを評価して、チームが専門緩和ケア施設に紹介をしています。

緩和ケア病棟の入院を待っている間に具合が悪くなって病院に来る方もいらっしゃいますが、そのときには確実に病院にそのまま入院をして主治医が診てくれるようにということを周囲の調整を行って実施しています。このような運用をし始めたのがここ3年ぐらいなのですけれども、その機能を持てれば、本当に地域のモデルとして動けるのではないかと思います。すべての施設にこれを要求するのはちょっと酷だと思うのですけれども、患者の受益を考えると、この緩和ケアセンターが本当に地域の緩和ケア自体のクオリティーコントロールをするという使命を持って動いてくれるようになってほしいと思います。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 木澤構成員のおっしゃるとおりですね。それから、小松構成員がおっしゃった教育・啓発というのはそのとおりだと思って、むしろセンターにはそういう部分を厚くしていくべきであって、例えば、先ほど議論があった24時間このセンターが診るというのは非現実的です。あくまでも緩和ケアチームが全体になっているシステムですから、主治医と主科があるわけなのですね。そこでは当直医もいるわけなので、それを使わない手はないです。とりわけ、先ほどの御指摘もありましたが、このセンターの中でナースが非常に主導的な役割を果たしていくことになるし、いくべきなのですが、そのナースに対する負担を余り過度なものにするのは非常に危険で、実は私どものチームでも、ナースが燃え尽きたというケースがありました。そうなると、ものすごくクオリティーが下がるのですね。下手をすると、そういった方向に行ってしまう恐れもあるので、そこは全体的に考えて、余り臨床的なところをここのセンターに集約するということではなくて、付加的なものをこのセンターの中に取り込むことが大変重要なのかと思います。
○花岡座長 林先生、どうぞ。
○大学官房厚生科学課 先生方の非常にすばらしい御指摘を受けつつ、お金が全然足りないなというのが正直なところで、というのは冗談としまして、緩和ケアチームを各拠点病院に設置するということが、我々、国として指定要件で定めたということからスタートして、今、5年ですが、最初、目指す理想は非常に高くは置いているのですけれども、例えば、医師であれば、兼任から始まっているのです。今、ようやく80%業務をこなすことということで併任になっていたりだとかいうような、要件が、ハードルが上がっていって、どんどん成熟していくというものですので、今、ここで各先生方からいただいた緩和ケアセンターに背負わす機能はすべて受け止めて、当然、議論はこれからも引き続きさせていただきたいと思いますし、これはいい、これはだめだ、これは負荷がかかるからやらないというものではないと思うのです。
ただ、スタートする段階から、ものすごい重荷を背負わされた現場は、突然緩和ケアチームを軸としてセンターができて、場所ができるのだと思って入ってみたところ、仕事が3倍にも5倍にもなっていたというようなことではやはり困るわけで、機能として最終的に目指さなければいけない方向性や形は形として議論をしていただきつつ、できるところからスタートしていくというのが、多分、一番いいやり方だろうと思いますし、我々、予算をつくって、現場の底上げを図っていく上でも、緩和ケアセンターをつくるということだけでも相当我々にとって踏み込んだ事務局案でございますので、温かく育てていくというふうな感覚で議論をいただきたいなと、率直に感じました。
 以上です。
○花岡座長 あらかたできているところと、そうでないところと、いろいろな格差もあると思いますけれども、一定の基準というか、目に見えるというところも非常に大切だと思いますので、その辺のところを踏まえながら御議論いただきたいと思います。
 ほかにはいかがでございましょうか。適正配置の人員、構成員のことについて、いろいろございますが、この構成員というのは非常に多職種にわたっていますが、この辺りも、すべてが全部というのは無理という、今の印象もありますが、細川先生のところはこの辺りは全部入っておられるのですか。
○細川構成員 疼痛緩和医療部の中には、緩和ケアセンター構想に書かれいるすべての構成員は入っていません。この構想下で言うところの3番に当たるところでは、地域連携の人たちが全部その役割をやってくれています。全部、電話1本かメイルですぐに連絡できますし、緩和病棟やホスピスに外来受診や相談に行くとか、転院するような患者がいれば、すぐに地域連携の方が病棟に来られて、どちらかというと我々は、今までの治療過程やケアの内容をお伝えすることが中心で、あとは地域連携でやりますぐらいの感じで全部してくれるというシステムになっています。だから、緩和ケアセンターの業務内容としてここに書かれていることがほぼ緩和ケアに必要なことは網羅されていて、実務的にも、全く同様で、大体やることは決まってきます。ですから栄養士でも、歯科衛生士でも、必要な職種は必要があれば呼べる体制をセンター化してあれば、その都度お願いするという形での運用でも可能となっています。
○花岡座長 構成メンバーとして常時入っている人と、そうでない、そのときに必要な人というのは当然あると思うので、その辺のすみ分けも必要かと思います。
 大西構成員、どうぞ。
○大西構成員 私どもの病院もほとんどこういうのができている病院でございまして、急性期病院ですけれども、一応、できていて、先ほど松月構成員が言ったように、看護師が常時在中しているのです。それはすごくいい機能だと思います。なぜかというと、私たちがそこにいて、あと、臨床心理士もそこにいて、難しいケースのディスカッションができるのですね。今回、事務局が考えていただいたセンター化というのは、そういう意味でも、深く議論ができるという点でも患者のメリットになるものなので、いいのではないかと思っています。私どもは歯科を除いては、週1回必ず集まりますし、とてもいい議論ができるので、細かいところはまだあると思いますけれども、推奨していただければと思っております。
○花岡座長 どうもありがとうございます。
 この提案としては、非常に優れた提案であるし、これが理想的というのは別にしても、やはり進めるべきものだと思います。よろしゅうございますでしょうか。前向きな姿勢でということで、皆さんの御意見も一致したと思います。
それでは、お時間も迫っておりますので、身体的苦痛の緩和に関する議論はここまでといたしたいと思います。ただいままでの議論と御意見を踏まえまして、次回の検討会では、事務局より具体的な施策を提示していただきたいと思っております。
では、事務局より、今後の議事の進め方について、御説明をお願いいたします。
○事務局 それでは、資料8をごらんください。「今後の議事の進め方」という形で資料8をつくってございます。これまで何度か御確認いただいた資料になりますが、今後、各議題について、3回で議論を完結させていきたいと思っております。ここにありますように、1回目、ヒアリング、議論、具体的施策の提言。2回目に事務局より今後の施策案を提示して議論いただく。そして3回目に具体的な施策案を報告するという流れでやっていきたいと思います。
 2ページ目をめくっていただけますでしょうか。「第4回検討会以降の討論すべき論点」という形でまとめてございます。これは、前回お示しした際に、大きく3つに分けまして、がんと診断したとき、あるいはそれ以前からできることというところからのアプローチ、そして緩和ケアチームなどのより専門的なケアへのアプローチ、そして最後に緩和ケアに対する教育体制というような順番で議論してはどうかというふうに提示させていただきました。構成員の先生からの意見を受け、このようにまとめてございます。
 まず、第4回、次回から6回までの3回を使って、がんと診断したとき、あるいはそれ以前からのアプローチということで、先ほども少しお話が出たかと思いますが、精神的苦痛を含むその他の苦痛緩和のために必要なことであるとか、緩和ケアに関する情報提供や支援、また、がんと診断したときから緩和ケアを提供するには、患者と家族の心情に配慮した診断結果や病状の伝え方ということに関して議論いただこうと思います。その後、より専門的なケアへのアプローチという格好で、緩和ケアへのアクセスの改善を5~7回を使ってやりまして、その次の3回では、緩和ケアチームなどの各職種の適正配置について議論を進めていっていただこうと思います。その後、7~9ですが、患者と家族の意向に応じた切れ目のない連携体制という形で議論いただき、最後、9回以降を使って教育体制という格好で議論を進めいきたいと考えております。
 以上です。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 それでは、第4回検討会以降に討論すべき論点につきましてのお話を伺いましたので、よろしくお願い申し上げます。
 次回は、精神的苦痛を含むその他の苦痛緩和、緩和ケアに関する情報提供や支援、また、がんと診断されたときから緩和ケアを提供するためには、患者と家族の心情に配慮した診断結果や病状の伝え方といった項目について議論することになりますので、よろしくお願いいたします。
 委員の方々で、もしもこの項目について御発表していただける方がございましたら、どうぞ事務局まで御連絡していただきたいと思います。
 また、他の方からも、ヒアリングをしてはどうかというような提案がございます場合も、事務局まで御相談いただければと思っております。
 全体の議論に対しまして、先生方で何か補足をすることとか、質問とか、コメントございすでしょうか。よろしゅうございますか。
 その他、事務局から何か連絡事項ございますでしょうか。
○がん対策・健康増進課長 長時間の御議論ありがとうございました。
 次回の検討会の開催についてでございますけれども、次回、第4回の開催につきましては、構成員の皆さん方の御都合によりまして、8月上旬ごろに設定させていただきたいと考えているところでございますけれども、詳しい日程につきましては、後日、速やかに御連絡させていただきたいと思いますので、何とぞよろしくお願い申し上げます。
 なお、その他のお願いでございますけれども、私ども事務局におきましては、このたび、6月に閣議決定されましたがん対策推進基本計画の内容につきまして、できるだけ多くの医療関係者の方々に知っていただきたいと考えております。したがいまして、構成員の皆さん方におかれましても、地元の医療機関などにできるだけ知らしめていただければと考えてございます。事務局は、先般、都道府県の担当のセミナーなどを開催した際に、その辺のお願いもさせていただいておりますので、今後ともひとつよろしくお願い申し上げます。
 事務局からは以上でございます。
○花岡座長 どうもありがとうございました。
 それでは、皆様方の御協力により、時間前でございますけれども、実りのある検討会だというふうに思いました。ありがとうございました。


(了)
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健康局がん対策・健康増進課

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