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労災保険給付関係請求書等ダウンロード

  • ○本ページに掲載している請求書等は、一般のプリンタ等で印刷し、必要事項を記入することで、都道府県労働局・労働基準監督署への手続の際に使用することができます。
  • このホームページに掲載されていない帳票及び正しく印刷できない場合はお近くの労働基準監督署にて入手してください。
  • 請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
    ※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR(光学式文字読取装置)という機械で読み取るための入力帳票です。

ダウンロード用請求書等

療養(補償)給付たる療養の給付関係

  • その他 (OCR様式)療養補償給付たる療養の給付請求書_業務災害用(様式第5号)
  • その他 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第6号)
  • その他 (OCR様式)療養給付たる療養の給付請求書_通勤災害用(様式第16号の3)
  • その他 療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第16号の4)

療養(補償)給付たる療養の費用の支給関係

  • その他 (OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書_業務災害用(様式第7号(1))
  • その他 (OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)_業務災害用(様式第7号(2))
  • その他 (OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)_業務災害用(様式第7号(3))
  • その他 (OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)_業務災害用(様式第7号(4))
  • その他 (OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(訪看)_業務災害用(様式第7号(5))
  • その他 (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書_通勤災害用(様式第16号の5(1))
  • その他 (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(薬局)_通勤災害用(様式第16号の5(2))
  • その他 (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(柔整)_通勤災害用(様式第16号の5(3))
  • その他 (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)_通勤災害用(様式第16号の5(4))
  • その他 (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(訪看)_通勤災害用(様式第16号の5(5))
  • その他 (OCR様式)検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用)(診機様式第1号の3)

休業(補償)給付関係

  • その他 (OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第8号)
  • その他 休業補償給付支給請求書(様式第8号(別紙2))
  • その他 (OCR様式)休業給付支給請求書(様式第16号の6)
  • その他 休業給付支給請求書(様式第16号の6(別紙2))

障害(補償)給付関係

  • その他 障害補償給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害用(様式第10号)
  • その他 障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用(様式第16号の7)
  • その他 通勤災害に関する事項(様式第16号の7〜10(別紙))
  • その他 障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書(年金申請様式第10号)
  • その他 障害(補償)年金差額一時金支給請求書 障害特別年金差額一時金支給申請書(様式第37号の2)

遺族(補償)給付関係

  • その他 遺族補償年金支給請求書・遺族特別支給金支給申請書・遺族特別年金支給申請書 業務災害用(様式第12号)
  • その他 遺族年金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の8)
  • その他 通勤災害に関する事項(様式第16号の7〜10(別紙))
  • その他 遺族補償一時金支給請求書 業務災害用(様式第15号)
  • その他 遺族一時金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の9)
  • その他 遺族補償年金 遺族年金 前払一時金請求書(年金申請様式第1号)
  • その他 遺族補償年金・遺族年金転給等請求書・遺族特別年金転給等申請書(様式第13号)
  • その他 葬祭料請求書 業務災害用(様式第16号)
  • その他 葬祭給付請求書 通勤災害用(様式第16号の10)

介護(補償)給付関係

  • その他 (OCR様式)介護補償給付・介護給付支給請求書(様式第16号2の2)
  • その他 介護に要した費用の額の証明書

年金・一時金・労災就学援護費関係

  • その他 (OCR様式)年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名・年金の払渡金融機関等変更届(様式第19号)
  • その他 (OCR様式)特別遺族年金の受給権者の住所・氏名・特別遺族年金の払渡金融機関等変更届
  • その他 (OCR様式)労災就学等援護費支給・変更申請書(様式第1号)

二次健康診断等給付関係

  • その他 (OCR様式)二次健康診断等給付請求書(様式第16号10の2)

アフターケア委託費・通院費関係

  • その他 (OCR様式)健康管理手帳交付申請書(実施要領様式第1号)
  • その他 (OCR様式)健康管理手帳更新・再交付申請書(実施要領様式第3号)
  • その他 アフターケアの実施期間の更新に係る診断書(実施要領様式第3号別紙)
  • その他 (OCR様式)アフターケア通院費支給申請書(通院費支給要綱様式第1号)

義肢等補装具費関係

  • その他 (OCR様式)義肢等補装具購入・修理費用支給申請書(支給要綱様式第1号(1))
  • その他 就労状況等に関する申立書(支給要綱様式第1号(2))
  • その他 介護人等の状況報告書(支給要綱様式第1号(3))
  • その他 (OCR様式)義肢等補装具購入・修理費用請求書(支給要綱様式第8号(1))
  • その他 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(2))
  • その他 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(3))
  • その他 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(4))
  • その他 義肢等補装具旅費支給申請書(支給要綱様式第10号(1))

外科後処置

  • その他 外科後処置申請書(支給要綱様式第1号)
  • その他 診査表(支給要綱様式第2号)
  • その他 外科後処置旅費支給申請書(支給要綱様式第5号)

訪問看護費用請求書関係

  • その他 (OCR様式)労災保険訪問看護費用請求書(訪様式第8号)
  • その他 (OCR様式)労災保険訪問看護費用請求内訳書(訪様式第9号)
  • その他 (OCR様式)労災保険訪問看護費用請求内訳書(傷病(補償)年金受給者用)(訪様式第10号)

その他の関係

  • その他 未支給の保険給付支給請求書 未支給の特別支給金給付支給請求書(様式第4号)
  • その他 傷病の状態に関する届(様式16号の2)
  • その他 休業補償特別援護金支給申請書(様式第1号)

特別加入関係

  • その他 (OCR様式)特別加入申請書(中小事業主等)(様式第34号の7)[127KB]
  • その他 特別加入申請書(中小事業主等)(様式第34号の7(別紙))[98KB]
  • その他 特別加入申請書(中小事業主等)(様式第34号の7(別紙))(EXCEL版)[263KB]
  • その他 (OCR様式)特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(中小事業主等及び一人親方等)(様式第34号の8)[140KB]
  • その他 特別加入に関する変更届(中小事業主等及び一人親方等)(様式第34号の8(別紙))[106KB]
  • その他 特別加入に関する変更届(中小事業主等及び一人親方等)(様式第34号の8(別紙))(EXCEL版)[330KB]
  • その他 (OCR様式)特別加入申請書(一人親方等)(様式第34号の10)[131KB]
  • その他 特別加入申請書(一人親方等)(様式第34号の10(別紙))[94KB]
  • その他 特別加入申請書(一人親方等)(様式第34号の10(別紙))(EXCEL版)[255KB]
  • その他 (OCR様式)特別加入申請書(海外派遣者)(様式第34号の11)[116KB]
  • その他 特別加入申請書(海外派遣者)(様式第34号の11(別紙))[36KB]
  • その他 特別加入申請書(海外派遣者)(様式第34号の11(別紙))(EXCEL版)[112KB]
  • その他 (OCR様式)特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(海外派遣者)(様式第34号の12)[120KB]
  • その他 特別加入に関する変更届(海外派遣者)(様式第34号の12(別紙))[41KB]
  • その他 特別加入に関する変更届(海外派遣者)(様式第34号の12(別紙))(EXCEL版)[148KB]
  • その他 (OCR様式)給付基礎日額変更申請書(特様式第2号)[10KB]
  • その他 給付基礎日額変更申請書(特様式第2号(続紙))[7KB]
  • その他 給付基礎日額変更申請書(特様式第2号(続紙))(EXCEL版)[17KB]
  • その他 (OCR様式)海外派遣に関する報告書(特様式第5号)[10KB]

第三者行為災害関係

  • その他 第三者行為災害届(届その1〜届その4)
  • その他 念書(兼同意書)
  • その他 交通事故発生届

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