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主な医療安全関連の経緯

主な医療安全関連の経緯

年月 関連事項
平成11年 1月 横浜市立大学事件

・肺手術と心臓手術の患者を取り違えて手術。この事件を契機に医療安全についての社会的関心が高まる。(その後、医師4名と看護師2名が業務上過失傷害容疑で起訴された。)

2月 都立広尾病院事件

・看護師が消毒液とヘパリン加生理食塩水を取り違えて静脈内に投与し、患者が死亡。この事件等を契機に医療事故の警察への届出が増加。(その後、医師が医師法21条違反容疑で起訴される等した。)

平成12年 9月 特定機能病院や医療関係団体への大臣メッセージ
平成13年 3月 「患者安全推進年」とし、「患者の安全を守るための医療関係者の共同行動(Patient Safety Action。PSAと略す。)」推進。
4月 医療安全推進室設置
5月 医療安全対策検討会議の発足
6月 ヒューマンエラー部会及び医薬品・医療用具等対策部会の設置
10月 医療安全対策ネットワーク整備事業(ヒヤリ・ハット事例収集等事業)開始
平成14年 4月 「医療安全推進総合対策」策定(医療安全対策検討会議)
7月 ヒヤリ・ハット事例検討作業部会設置(至平成16年3月)
医療に係る事故事例情報の取扱いに関する検討部会設置
平成15年 4月 特定機能病院及び臨床研修病院における安全管理体制の強化
(医療法施行規則改正 平成15年4月1日施行)
「医療安全支援センター」の設置開始
7月 医療に係る事故事例情報の取扱いに関する検討部会の下に「医療に係る事故報告範囲検討委員会」設置
9月 東京慈恵医大付属青戸病院事件

・泌尿器科手術により患者が死亡。(その後、医師3名が業務上過失致死容疑で逮捕、起訴された。)

12月 厚生労働大臣医療事故対策緊急アピール
平成16年 4月 都立広尾病院に関する最高裁判所判決

・自己の診療していた患者であっても、異状死であれば医師法21条の届出義務を負う。

・上記は、憲法38条1項(自己に不利益な供述の強要禁止)に違反するものではない。

事例検討作業部会の設置(ヒヤリ・ハット事例検討作業部会の改組)
ヒヤリ・ハット事例収集の全国展開等
9月 日本医学会加盟の基本領域19学会の共同声明

・「診療行為に関連して患者死亡が発生したすべての場合について、中立的専門機関に届出を行う制度を可及的速やかに確立すべき。」

10月 医療事故事例等の収集を開始
平成17年 4月 ヒューマンエラー部会の改組(事例検討作業部会との再編)
ヒヤリ・ハット事例の収集方法等の改善・定点化等
6月 医療安全対策検討会議から厚生労働省に「今後の医療安全対策について」(ワーキンググループ報告書)を提出
9月 「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」

・日本内科学会を中心として、モデル事業が開始される。
(平成22年4月より日本医療安全調査機構へ事業移管)

周産期医療施設オープン病院化モデル事業」開始(平成19年度まで実施)
平成18年 1月 「集中治療室(ICU)における安全管理指針検討作業部会」設置(至平成19年1月)
2月 福島県立大野病院事件

・帝王切開中の出血により妊婦が死亡(平成16年12月)した事例において、産科医が業務上過失致死・医師法第21条違反容疑で逮捕。(その後、起訴され、平成20年9月の地裁判決が確定。)

6月 第164回通常国会において「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律案」が成立

・医療法において医療安全の確保にかかる医療機関の管理者の義務を規定することにより医療安全の確保という施策の方向性を明示。

・都道府県等が設置する医療安全支援センターについて医療法に位置づける

参議院厚生労働委員会附帯決議・衆議院厚生労働委員会決議

・第三者機関による医療事故の調査等について検討を求める。

8月 新医師確保総合対策」の策定
9月 「医療安全管理者の質の向上に関する検討作業部会」設置(至平成19年3月)
平成19年 2月 「産科医療補償制度運営組織準備委員会」発足 (公益財団法人日本医療機能評価機構)
3月 試案「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等のあり方に関する課題と検討の方向性」厚労省より公表。(意見募集を実施
「集中治療室(ICU)における安全管理指針検討作業部会」より報告書提出
「医療安全管理者の質の向上に関する検討作業部会」において、「医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針」をとりまとめ。
4月 医療機関における安全管理体制の確保
医療法施行規則改正 平成19年4月1日施行
厚労省「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」を設置
5月 「緊急医師確保対策について」(政府・与党決定)

・「産科医補償制度の早期実現や、診療行為に係る死因究明制度(医療事故調査会)の構築等、医療リスクに対する支援体制を整備する。」

6月 「経済財政改革の基本方針2007」(閣議決定)

・上記対策が盛り込まれる。

8月 厚労省検討会「これまでの議論の整理」とりまとめ
10月 「診療行為に関連した死亡の死因究明等の在り方に関する試案 −第二次試案−」

・これまでの様々な議論を踏まえ、改めて厚労省としての考え方をとりまとめたもの。(意見募集を実施

平成20年 3月 「周産期医療施設オープン病院化モデル事業の3年間の取組」をとりまとめ。
4月 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案−第三次試案−」

・第二次試案以降の様々な議論を踏まえ、厚労省としての考え方を取りまとめたもの。(意見募集を実施)

平成20年5月16日までに寄せられたご意見

平成20年5月17日から平成20年6月13日までに寄せられたご意見

6月 「医療安全調査委員会設置法案(仮称)大綱案」

・第三次試案及び第三次試案に対して寄せられた意見を踏まえ、厚労省としてとりまとめ。(意見募集を実施

10月 「第三次試案及び大綱案に寄せられた主な御意見と現時点における厚生労働省の考え」をとりまとめ。
平成21年 1月 「産科医療補償制度」運用開始
5月 「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」設置
平成22年 1月 「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」より報告書提出
3月 「医療裁判外紛争解決(ADR)機関連絡調整会議」設置
6月 「死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会」設置
平成23年 7月 「死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会」より報告書提出
8月 「医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会」設置
平成24年 2月 「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」設置
平成25年   5月 「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」とりまとめ
平成26年 6月     第186回通常国会において「医療事故調査制度」の創設を含む医療法の改正を盛り込んだ「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」成立 
平成27年 1月 「産科医療補償制度」の見直し 
4月  「大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース」設置 
5月 医療事故調査制度にかかる医療法施行規則の一部改正(平成27年10月1日施行)
10月 「医療事故調査制度」施行
 平成28年

2月  「大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース等を踏まえた特定機能病院の承認要件の見直しについて」報告書とりまとめ
6月 
特定機能病院の承認要件の見直し 
「医療事故調査制度」の見直し 

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