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障害者雇用安定助成金(障害・治療と仕事の両立支援制度助成コース)の申請様式ダウンロード

障害者雇用安定助成金(障害・治療と仕事の両立支援制度助成コース)の申請様式ダウンロード

下記より、「両立支援制度整備計画書」及び「支給申請様式」をダウンロードできます。申請にあたって、ご活用ください。

両立支援制度整備計画書

様式第 a-1 両立支援制度整備計画(変更)書           Word[74KB]   PDF[146KB] 
様式第 a-1 号別紙    導入する両立支援制度の概要票  Word[48KB]  PDF[85KB] 

支給申請様式

様式第 a-5   支給申請書   Word[157KB]   PDF[104KB]  
様式第 a-5 号別紙 導入した両立支援制度の概要票          Word[56KB]   PDF[80KB]  
共通要領様式第1号    支給要件確認申立書  Word[59KB]   PDF[183KB]  

  • ※ 支給様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、最寄りの都道府県労働局又はハローワークにお問い合わせください。
  • ※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、予めご了承願います。

主治医意見書様式(参考)


 治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見を求める際の様式例  Word[40KB]   PDF[110KB] 

その他の様式例(参考)

  
 1   勤務情報を主治医に提供する際の様式例   Word[44KB]   PDF[103KB] 
 2    職場復帰の可否等について主治医の意見を求める際の様式例         Word[40KB]   PDF[95KB]  
 3  両立支援プラン/職場復帰プランの作成例    Word[41KB]   PDF[101KB]

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