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免許申請書関係

※平成27年10月から個人番号(マイナンバー)の通知が開始されました。住民票等を添付する場合は、個人番号が記載されていない住民票等を添付してください。

印刷時の注意事項

○ 印刷はブラウザの印刷機能ではなく、 Adobe Readerの印刷機能 をご使用の上、 ページの拡大や縮小はせず に印刷してください。
   ページの拡大や縮小をせずに正しく印刷した場合は、免許申請書の左上及び右下に、次の位置で■が印刷されますので、ご確認下さい。  
   (ブラウザの印刷ボタンで印刷された様式の場合、改めて窓口で様式にご記入いただく場合がございます。)。

○ 印刷に使用する用紙については、 白色度80%以上 の用紙をご使用願います。
○ 機械で読み取れなくなりますので、 印刷した用紙をコピーして使用しない ようにお願いします。

ダウンロードはこちらから

(1)免許申請書(様式第12号)(PDF:224KB)
 ※  両面印刷 してください。
 ※ 免許証の再交付、免許証の書替、免許の更新を申請する時も、この様式を使用してください。
 ※ こちらからダウンロードした免許申請書を使用する場合は、 申請書に写真を貼付せず 、写真裏面に氏名を記載の上、免許申請用封筒の中に同封してください。

(2)所持免許申告欄(様式第12号別紙)(PDF:88KB)

免許申請書作成時の注意事項

免許申請書を作成する際は、「免許試験合格者等のための免許申請書等手続きの手引き」をよくお読みになり、必要書類を添えてご提出下さい。

よくあるご質問について

○ よくあるご質問は、こちらで確認することができます。(東京労働局ホームページに移動します。)
○ その他ご不明な点は、都道府県労働局労働基準部健康安全課にお問い合わせください。問い合わせ先一覧はこちら[PDF:313KB]です。

※ 免許のトップページには、こちらから移動することができます。(厚生労働省ホームページ「労働安全衛生法関係免許を申請される皆様へ」に移動します。)

担当課
労働基準局安全衛生部計画課
電話03(5253)1111(代表) 内線5477

PDFファイルを見るためには、Adobe Readerというソフトが必要です。Adobe Readerは無料で配布されていますので、左記のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

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