10/05/26 第２８回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録 １０／０５／２６　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第２８回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２２年５月２６日（水）１２：２１〜１３：２１ (２)場所　　全国都市会館 (３)出席者　牛丸聡部会長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　関原健夫委員 　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　佐藤医療課長　迫井医療課企画官　 　　　　　　渡辺保険医療企画調査室長　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○　平成２０年度診療報酬改定の結果検証にかかる特別調査（平成 ２１年度調査）報告について 　　　　　　○　平成２２年度診療報酬改定の結果検証にかかる特別調査（平成 　　　　　　　２２年度調査）の実施について（案） (５)議事内容　 ○牛丸部会長 　それでは、ただいまより、第２８回診療報酬改定結果検証部会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は全員の方がお見えになってお られます。 　それでは、議事に入らせていただきます。委員の皆さんにはお疲れのところ申しわけあ りませんが、もうしばらくお付き合いください。 　まず最初に、平成２０年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成２１年度調 査）の報告について、議題としたいと思います。 　昨年度実施しました特別調査６項目につきましては既に速報として昨年１１月１０日に 検証部会に報告を行い、平成２２年度診療報酬改定の議論に活用していただいたところで すが、このたび最終的な報告書がとりまとめられたとのことですので、それについて事務 局より御報告していただきます。お願いいたします。 　それでは、企画調査室長のほうから御説明お願いいたします。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。 　それでは、お手元の資料で申し上げますと検−１と、検２−１から２−６まで、大変分 厚い資料がございますが、これらに沿いまして御報告申し上げたいと思います。 　先ほど部会長のほうからございました、最終報告書につきましては、お手元にございま す２−１から２−６まででございます。これにつきましては昨年１１月１０日に開催いた しました検証部会にて速報という形で報告をさせていただいておりまして、その後も基本 小委などで改定の議論の際にデータ等を使わせていただいております。 　最終報告も主な結果の部分は基本的に速報値と変わっておりませんので、本日はこちら の検−１のまとめのほうの資料で簡単に御説明をさせていただきたいと思います。 　検−１の位置付けでございますが、検−２の最終報告書を踏まえまして、それぞれの調 査項目ごとの結果のエッセンスと、それから検証部会としての評価ということをそれぞれ の項目の最後に付けさせていただいております。本日は時間も押しておりますので、この 検証部会としての評価というところを中心に簡単に御説明を申し上げたいと思います。 　まず、検−１の１ページ目でございますが、平成２０年度改定の特別調査、これは２０ 年度、それから２１年度の２カ年にわたって１０項目について行いました。今回行いまし た２１年度調査につきましては２０年度に調査を行わなかった５項目に加えまして、継続 して調査することが適当とされました後発医薬品の使用状況調査、これを加えた６項目に ついて行っております。調査につきましては、実施に当たりましてはこの検証部会委員、 それから調査機関等から構成されます調査検討委員会で調査票の設計等行いまして、その 分析を踏まえて行ったものでございます。先ほど申し上げましたように、昨年速報として 報告をしているということでございます。 　おめくりいただきまして、２ページからはまず１項目目の明細書発行の一部義務化の実 施状況調査でございます。少しページが飛びますが、４ページ、５ページの検証部会とし ての評価というところをごらんいただければと思います。この明細書につきましては、こ の２１年度の調査の時点ではまだ一部義務化という状況でございましたが、この時点での 調査結果をまとめております。 　４ページの（５）の検証部会としての評価というところをざっとごらんいただきたいと 思いますが。まず、施設調査結果では医療機関の８割はこの明細書の一部義務化というこ とについて知っていると。ただ、患者に対する周知については特段の周知をしていないと いうところが半数近く。したがいまして、最後の行でございますが、患者調査結果でも、 一部義務化についての認知度は患者では３割というような結果でございました。 　また、５ページ目でございますけれども、実際にその発行している施設の割合は一部義 務化が施行されました２０年４月以降伸びているということで、ある程度の効果があると いうことはこの傾向からも読み取れるわけですが、実際に明細書を発行していると回答し た医療機関は全体の４割ということでした。その主たる理由としては患者からの希望がな いというものでありました。なかなか明細書の発行が進まない背景として、患者がこうい ったことを知らないと、そのために依頼せず、また依頼がなければ発行しないいう、こう いう状況があったということでございます。 　また、明細書の発行による変化につきましては、患者の３〜４割は明細書の発行によっ て医療費あるいは治療検査の内容がわかりやすくなったとか、あるいは２割弱は施設への 安心感、信頼感が増したというような回答もございます。 　また、手数料につきましては、６〜７割の医療機関が無料発行であったということで、 こういった結果も踏まえまして、今年の４月からは原則無料で発行するという方向に踏み 切ったわけでございますが。この２２年改定の結果につきましては、また後ほど御議論い ただきます次の調査で調べていくということになろうかと思います。 　続きまして、６ページからは７対１入院基本料、それから亜急性期入院管理料、それか ら地域連携クリティカルパスの検証結果でございます。検証部会としての評価は９ページ、 主に１０ページのほうをごらんいただければと思います。 　まず、７対１の入院基本料の算定病院につきましては、上から３行目ぐらいのところで ございますが、病院としてはやはり救急医療などを担っている病院の割合が高い。また、 入棟患者の状況を見ましても、手術ですとか、あるいは非常に侵襲性の高い検査・処置の 割合が高いということで、患者像としては概ねこういった急性期医療を提供する病院にお いて想定されるものとなっていたという結果でございます。 　また、入退院の経路としては、在宅が最も多うございましたけれども、一方で病院とし ては約７割近くが療養機能、リハビリ機能などを持った他の病院との連携を増やしたいと いうような回答があったということでございます。 　それから、亜急性期の入院医療管理料病院につきましては、ある意味今回の検証で初め て入棟患者の状況がよくわかったというところもあったわけでございますが、主傷病で見 ましても骨折や関節症などの非常に運動器系の傷病の方が多く入っていたと。結果として、 運動器リハビリテーションなどが実際かなりの割合で行われていたということもありまし た。 　こういった検証結果も踏まえまして、２２年度改定ではリハビリテーション提供体制加 算というのを亜急性期入院病棟につくったということでございます。 　また、地域連携クリティカルパスにつきましては、今大腿骨頸部骨折と脳卒中の２つで やっておりますけれども、脳卒中のほうは２０年度に追加したということもありまして、 この調査結果の段階では大腿骨頸部骨折に比べると実施割合はやや低かったというような 結果でございました。 　続きまして、１１ページ目からは３項目目の回復期リハビリテーションの関係でござい ますが。これは１３ページ、１４ページをごらんいただければと思います。この回復期リ ハビリテーション病棟入院料につきましては、２０年度改定でいわゆる質の評価というこ とが試行的に導入をされまして、新規患者の１５％以上が重症患者である、それから退院 患者の在宅復帰率が６０％以上というのを入院料１の算定要件といたしました。こういっ たことによって、例えば入院料１の算定が非常にとりにくくなったのではないかとか、あ るいは在宅復帰率などを入れたことによっていわば患者の選別といいますかそういうこと が起きているのではないかということで今回この検証を行ったわけでございます。 　結果としてみますと、１３ページの検証部会としての評価の中ほどですけれども、実際 にこの入院料を算定しているところは調査対象病棟の８割あったということと、それから 重症患者受け入れ割合にしましても、在宅復帰率にしましても、基準をかなり超える結果 になっていたということでございます。 　こういったことも踏まえまして、この新規患者の１５％という割合は２２年度改定では ２０％に引上げたことは御案内のとおりでございます。 　また、入棟患者についてのいわゆる選別、軽症者を受け入れるような傾向になるのでは ないかということにつきましては、実際にこの質の評価を導入しました入院料１のほうが 入れてない入院料２よりもむしろ思い患者をとっているということとか。あるいは入院料 ２で見ましても、改定後に基準を取得した病棟のほうがむしろ重症患者を多く受け入れて いるというようなこともありまして、懸念されたような選別は起こっていなかったという ことが結果でございました。 　また、入退院の流れも比較的望ましい方向での動きが見られたということで、全体とし てはこの質の評価というのは患者の状態改善に資する影響を与えているのではないかとい うことでございます。 　また一方で、このリハビリテーションの体制を見た中で、土日とか朝晩におけるリハビ リの体制が手薄だというようなこともこの検証結果でわかったことでございまして、これ を踏まえまして、２２年度改定では、例えば休日リハビリテーション提供体制加算のよう なものにもつながっていったということでございます。 　続きまして、１５ページからは歯科外来診療環境体制加算の実施状況でございます。こ れは１７ページをごらんいただければと思います。この加算でございますけれども、これ は平成２０年に創設されたものでございますが、安全で安心できる歯科医療を提供すると いうそのための環境整備という観点から、医療安全とか感染症対策に関する歯科医師等の 研修、あるいはＡＥＤなどの機器整備、それから医科医療機関との連携といったようなこ とがこの加算の算定要件になっておりました。 　この検証結果によりますと、例えばＡＥＤなどの機器の設置などにつきましては、この 加算が創設された２０年４月以降契機としまして非常に伸びているということもございま して。この加算がそういった体制整備の１つの契機になったということがうかがわれる結 果となっておりました。 　また、この加算の届出を行っている歯科医療機関の９割程度がこの加算の要件について は有効であるという回答をしておりますし。また、治療を受ける患者のほうも９割がこう いった条件が整えば安心度が高まるというような回答もございました。この加算における 要件設定は概ね適切であったのではないかということが評価ということでございます。 　それから続きまして、ニコチン依存管理料の算定、保険医療機関の状況でございますが。 これにつきましては２０ページをごらんいただければと思います。これは点数としては平 成１８年度の改定でできたものでございまして、今回の調査は１８年、１９年に次ぐ３回 目の調査でございます。これを算定している患者の禁煙成功率がどうなっているかという ことを、この指導が終了した時点だけでなく、指導終了後９カ月後の状態も含めて把握し ようというのが主な目的でございました。 　結果としましては、指導終了時、それから指導終了後９カ月後のいずれの場合も前回よ りも禁煙成功率は高くなっているという結果が出ております。また、中止者についてもこ の調査では調べておりますけれども、やはり中止した方でも１回の指導で中止した方と４ 回ぐらいまでやって中止した方とではやはり指導回数がふえるほど禁煙成功率が高まって いるというような結果も出ておりまして、この管理料で評価している禁煙治療というもの は一定の効果を上げているという評価ができるのではないかということでございます。 　最後に、後発医薬品の使用状況調査でございますが、これにつきましては２４ページ、 ２５ページをごらんいただければと思います。これは冒頭も申しましたように、後発医薬 品のほうはほぼ毎年の調査に事実上なっておりますが、検証部会としての評価というとこ ろをごらんいただきますと、まず薬局調査で見ますと、処方医の７割は変更不可欄には署 名していないと、しかし実際薬局での後発医薬品への変更調剤の割合は、この調査の時点 では１割未満と低い。 　その背景としましては、やはり後発品の備蓄による在庫管理の問題、これは例年の調査 でも挙がっていることですが、それ以外にもメーカーによる情報提供とか安定供給体制、 またそういったことに加えまして、２４ページの下から６行目ぐらいですが、剤形・規格 の違いにかかわらず銘柄変更調剤ができる環境の整備といったことも、薬局における調剤 を進めていく上でのポイントということが挙げられておりました。これにつきましては御 案内のとおり、平成２２年度改定ではこういった剤形・規格違いについて、医療機関の了 解を得ずとも薬局の判断でできるというような形にしたわけでございます。 　また、２５ページでございますが、２５ページの一番上でございますが、入院患者に対 して後発医薬品を積極的に使用していると回答している病院ほど今度は外来においても後 発医薬品の使用や処方に積極的であるということも今回の検証からわかってきたことでご ざいまして、こういった点も踏まえまして、今回の改定では入院基本料の加算という形で 後発医薬品使用体制加算というものを創設したわけでございます。 　それから、中ほどぐらいでございますが、患者のほうについて見ますと、後発医薬品の 認知度そのものは７割ということですが、実際に使用経験のあるものはこの結果では５割 ということでした。やはり使用経験があるものほど今後もっと後発医薬品を使いたいとい う割合が高かったということもこの調査結果から出てきております。 　また、後発医薬品の処方や調剤を頼みやすくするために患者が求める対応としまして、 医師や薬剤師からの説明、あるいは患者に対する利用意向の確認をしてもらえるというこ とが頼みやすいという回答もありましたので、こういったことも今回の療養担当規則の改 正の中に反映されたということでございます。 　以上、駆け足でございましたが、基本的には今回のこの調査、部分部分ではありました が、基本小委での議論でも出しまして御議論し、そして改定の内容に反映させていただい たということでございます。 　以上でございます。 ○牛丸部会長 　どうもありがとうございました。今お話ありましたように、既に昨年速報ということで 一部発表され、そしてそれが改定にも活用されたということであります。それで、今回最 終的な報告書がとりまとめられたということです。既に委員の皆様には事前に御意見を出 していただいて、それを反映した形で今日お手元にお配りしたようなたたき台がつくられ ているわけで、ある程度皆さんの御意見が反映されてはおりますが、最終的にこういう形 でまとまりましたものについて、この場でさらにこの辺はおかしいとか、あるいは、それ ぞれ御意見があればちょうだいしたいと思います。時間も限られておりますが、一応６つ ありますので、御意見がどれぐらいあるかわかりませんけれども、一応１つずつやってい きたいと思います。御意見がなければ、すぐに次に移っていくという形をとりたいと思い ます。 　まず最初に、１番目の、ページでいいますと２ページからの「明細書発行の一部義務化 の実施状況調査」の結果についてです。これについて何か御意見ありますか。 　特段ありませんか。 　ということは、この内容で御了承いただいたということでよろしいでしょうか。 　次に、６ページの「７対１入院基本料病棟に係る調査、亜急性期入院医療管理料及び回 復期リハビリテーション病棟入院算定病院に係る調査、並びに「地域連携クティカルパ ス」に係る調査」の結果についてです。これについてはいかがでしょうか、御意見ありま すか。これもよろしいでしょうか。 　それでは、その次、１１ページの「回復期リハビリテーション病棟入院料において導入 された「質の評価」の効果の実態調査」の結果についてです。これに関して何か。 　遠藤委員、お願いいたします。 ○遠藤委員 　基本的に１４ページに書かれている評価でよろしいのですけれども、もともとこの回復 期に質の評価、いわばアウトカムの評価を入れたというのは、診療報酬の評価の仕方とし ては非常に実験的な意味合いがあったということで、慎重にやろうということで試行的と いうことで入れているわけなので。ことさら慎重に議論する必要があると思っております。 　そういう考え方で、まずこの制度を入れるときに、当初懸念されたものは、重症患者を 受け入れないというそういう逆選択が発生するのではないかということで、それを回避す る意味で新規患者の１５％以上が重症患者であるというそういう制約条件をつけた。しか も、どのぐらいが重症患者を実態として受け入れているかどうかを確認しようという形で 調査が行われているということで。今回はその３０％程度というか、当初１５％が基準で すから、その倍ぐらい重症患者がいるから、そういう意味では患者の選別は起こっていな いということがここで書かれているということは、これはこれでよろしいのですけれども。 　ただ、自由回答を見ますと、非常に示唆的なことが書いてあるんです。私はかなり重要 かなと思うことが１つ書いてありまして。それは、アウトカムの評価として在宅復帰率を とっているということです。この自由回答の中にあることでは、在宅に帰れるかどうかと いうことは基本的にさまざまな社会的要因であるとかあるいは合併症の有無といったよう なものが絡むのであるから、それを果たしてアウトカムの評価として入れるのは適切なの かどうかということに対して複数の医師から異論が出ています。確かにそういうことであ りまして、リハビリ医療の評価として在宅復帰率という社会的要因や合併症が絡むような ものを指標にするということがどこまで適切なのかということは、やはり議論する必要が あるだろうというふうに私は思います。 　そういう意味で、今回の調査も在宅復帰しづらいような、社会的要因でですね、しづら いような人たちを実は排除しているのかもしれない、そこら辺は全く何の情報もないわけ ですね。そういう意味から考えると、果たして在宅復帰率というのをこの質のインデック スとして使うということが適切なのかどうかということは再吟味、再検討する必要がある のではないかと、そういう意見を申し上げたいというふうに思います。 ○牛丸部会長 　在宅ということが評価の指標に妥当するかどうかということですか。 ○遠藤委員 　そういうことですね。要するに家庭の介護力だとか、介護施設の空き状態だとか、さま ざまなそういう社会的要因、あるいは合併症で認知症の方とかそういう方たちを排除して いないかどうかということは調べてないわけですね。単純に重症患者だけの比率でやって ます。だから、指標としてリハビリ医療の評価指標として適切なのかどうかということが 大前提としてあるかと思いますので、その辺を今後検討していく必要があるのではないか という意見を申し上げさせていただきます。 ○牛丸部会長 　在宅というその比率、その数字自体は把握できても、それが評価といいますか、それに 値するかということですね。 ○遠藤委員 　その在宅復帰しづらい、重症の指標をクリアしているけれども、在宅復帰しづらいよう な属性を持っている人を排除しているかいないかの調査はしていないわけです。ですから、 そもそもそういうような調査が必要になるようなアウトカムの指標を使ったこと自体が妥 当なのかどうかということですね。 ○牛丸部会長 　この件に関して。では、事務局のほうから。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　ごもっともだと思います。ただ、今回、本体報告のほうの回復期リハ、２−３の８０ペ ージのところですが、これで十分とは言えないとは思いますが、一応退棟の状況について、 居宅での介護者の状況というものにつきまして、２−３の分厚い資料の８０ページの図表 ４−４２というところでございますけれども、居宅での介護者の状況別に見た退棟決定の 状況ということを調べております。ただ、これは必ずしも明確な形での差が出てはいない というところはございますが、確かに今遠藤委員御指摘ありましたように、もう少しこう いう社会的といいますかそういう要因についても、この退棟決定との関係で出るようなそ ういう調査の工夫というのはあり得ると思いますし。それは、今度の２２年度の改定でも、 全体の項目の中にはまたこの回復期リハビリテーションを含めたリハビリの調査がござい ますので、そういう調査項目を考えていくときに留意すべき点であろうかというふうに拝 聴いたしました。 ○牛丸部会長 　ありがとうございます。 　遠藤委員はこの文章に関して修文とか。 ○遠藤委員 　一部私の申し上げたような意見がありますので、今後の、今のお話にも調査する対象と したらどうかというようなことでもっておっしゃっているわけですから、そういう内容に ついて一文入れていただければと思います。 ○牛丸部会長 　この件に関してほかの委員の方々、何か御意見ありますか。よろしいでしょうか。 　では、今遠藤委員から提起されたことに関しては、事務局とも相談いたしまして、それ を反映した形での修文をさせていただくということで。具体的な修文については私に御一 任いただけるでしょうか。よろしいでしょうか。 　では、その点以外のところで何か御意見御質問があれば。 　よろしいでしょうか。 　それでは、この調査に関しては、今の点を除いてというか、そこは今お話ししたような 形で対応させていただくということで、了承されたということにさせていただきます。 　それでは、次に１５ページの５番、「歯科外来診療環境体制加算の実施状況調査」の結 果について、御意見ありますか。 　よろしいですか。 　では、これは了承されたということで。 　それでは、１８ページの「ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率 の実態調査」の結果についてです。これはいかがでしょうか。 　これも特段御意見ありませんか。では、こちらも了承させていただいたということで。 　それでは、最後の２１ページ以降の「後発医薬品の使用状況調査」の結果に関してです。 　よろしいでしょうか。 　では、これは同じく了承されたということで。 　どうもありがとうございました。 　そうしますと、先ほどの回復のところだけは遠藤委員が指摘されたような点を考慮しま して、事務局と相談の上修文させていただきます。それを含めまして、一応御承認いただ いたということですので、その内容を私から総会へ報告することとしたいと考えておりま す。 　いかがでしょうか。 　それでは、了承していただいたということで、ありがとうございました。 　それでは、２１年度の調査結果については以上ということにしまして。 　次に、平成２２年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成２２年度調査）の実 施についてに移らさせていただきます。 　前回の総会、４月２１日ですけれども、そこで承認いただきました平成２２年度診療報 酬改定の結果検証項目についてを踏まえまして、平成２２年度に着手する特別調査５項目 につきまして、調査の基本的な枠組みについて議論してまいりたいと思います。同じくこ ちらについてもまず事務局より資料の説明をお願いいたします。よろしくお願いいたしま す。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　それでは、お手元の資料検−３−１と、それから３−２も横に置きながらごらんいただ ければと思います。 　この検−３−２でございますが、先ほど部会長からもございましたように、４月２１日 の中医協総会で２２年度の改定の検証項目として１１項目について御承認をいただいてお ります。これを踏まえまして、検−３−１でございますが、本年度と来年度と２年度にわ たって調査を行うわけですが、２２年度の調査の実施についてということで整理をしてお ります。 　まず、検−３−１の１ページ目でございますが、調査の実施方法につきましては、これ は例年同様外部委託ということで調査機関のサポートも受けながら事務局のほうで行って いきますが、具体的な調査設計あるいは集計、分析方法につきましてはこの検証部会のも とに調査機関、それから検証部会の委員の先生方にももちろん入っていただきまして、ま た現場の先生、学会の先生などにより構成される調査検討委員会を設置しまして、それぞ れのトピックごとに詳細を決めていくということでございます。 　調査項目といたしましては、以下に掲げる５項目を２２年度調査として着手してはどう かということで、具体的には重点課題でございました救急医療等の充実・強化のための見 直しの影響調査、それからこれも中医協で最後まで議論がございました外来管理加算の要 件見直しや地域医療貢献加算創設の影響調査。それから、歯科に関しましては新設されま した歯科技工加算創設の影響調査。それから、後発医薬品の使用状況。明細書発行原則義 務化後の実施状況調査という、この５本の調査で行ってはどうかということでございます。 　具体的にはそれぞれの項目ごとに簡単な調査の視点といいますか項目をまとめておりま すが。まず２ページ目でございます。救急医療等の充実・強化のための見直しの影響調査 ということで、今回の改定では新生児の集中治療あるいは小児救急といった救急急性期の 充実はもちろんのこと、この後の受け皿としての後方病床機能の評価ということもあわせ て行っております。 　そういったことも踏まえまして、調査客体といたしましてはこういったいわば救急のコ アのところで救命救急入院料、あるいはＮＩＣＵなどの管理料を算定している医療機関と、 その後方支援として救急搬送の地域患者の、これは紹介と受け入れの加算を今回創設しま したが、そういう受け入れ加算のようなことをとっているところとか。あるいは地域の診 療所の連携しての夜間・休日診療料、こういったものを算定しているところ。こういった それぞれの入院料の届出の行っている保険医療機関をベースとしまして、ここから抽出な りをして客体を設定していってはどうかということでございます。 　具体的な調査項目につきましては、施設、病棟の状況ということで、人員体制、在院日 数はもとより、例えばＮＩＣＵなどでは非常に満床であるということが今回基本小委の中 でも議論されましたので、そういった病床利用率などがどう変わっていったかとか。ある いは患者の状況につきましては、患者自身の状況ももちろんですが、その実際の入院元と か退院先がどうなっているかという、そういった転帰の流れのようなところをつかめるよ うなところ。それから、医療機関としても他医療機関との連携がどう変わっていったかと いう。こういったいわば救急のコアの部分と後方病床との連携のあたりがうまく出てくる ようなそういった調査項目を工夫する必要があるかと思っております。 　調査スケジュールにつきましては、本日御議論いただいた後、来週総会でお認めいただ きましたら調査機関の選定作業に入りまして、具体的には調査検討委員会での調査設計を 秋口にやります。これは先ほどの総会でもございましたように、この段階では逐次中医協 委員にも御相談しながら調査票をつくっていくということになろうかと思います。 　実際の調査実施は年末ぐらいになると思いますが、できるだけ早くとりまとめをしまし て年度内に御報告できるようにということでございます。 　続きまして、３ページでございますが、外来管理加算、これにつきましては今回の改定 で要件の見直し、時間要件の廃止と新たな要件設定ということを行いました。また、休日 ・夜間等の標榜時間外における問い合わせにも対応できる体制を整備する、そういったこ とを評価するという観点から、この地域医療貢献加算が創設されたわけでございます。 　これについて、その後の状況を調べるということで、外来管理加算につきましては、こ れは一度平成２０年度にも調査をしておりますけれども、今回の要件見直しによりまして、 実際の外来診療の状況がどう変化したか。あるいはこの加算そのものについての医師ある いは患者の意識というあたりを項目としては大きな柱としては立てていこうかと思います。 　また、地域医療貢献加算につきましては、まさにこの加算の要件であります実際の標榜 時間外への問い合わせの対応体制が実態としてどうなっているのか。あるいはそういった 具体的な問い合わせの状況、実際にそれに対して行った対応などがどうなっているのか。 それから、この加算についての医師側、患者側のそれぞれの意識ということが主な調査項 目になろうかと思います。スケジュールにつきましては先ほどと同様でございます。 　それから、続きまして４ページでございますが、歯科技工加算創設の影響調査というこ とで、これも２２年度の改定で創設された点数でございますが。歯科技工士を配置して有 床義歯等の修理についてできるだけ迅速に患者さんの利便に資するようにということで設 けられた点数でございますが。この加算の届出を行っている歯科医療機関を対象としまし て、実際の歯科技工の体制整備がどうなっているのか。それから、それにより有床義歯修 理の状況が、修理に要する日数なども含めましてどう変化していったのか。またこの歯科 技工士を配置をするということによって、技工士を活用した効果というようなものが実際 ほかにどういうところにあらわれているのか。それから、実際にこういうところで修理を 受けられた患者さんの満足度とかそういう意識がどうなっているのかというあたりが主な 調査事項になってこようかと思います。 　それから、続きまして５ページ目の後発医薬品の使用状況調査でございます。これは先 ほど来申しておりますように、ほぼ毎年の定例的と言ってもいいかもしれませんが、調査 になっておりますので、今年度につきましては全体のスケジュールは先ほど申し上げたよ うに年度末を目途にとりまとめでございますが、この後発医薬品につきましては調査票も ある意味継続性もありまして例年の調査もありますので、少しこの調査につきましては若 干スケジュールを早めて、できれば年内に速報のような形で報告できればというふうに思 っております。 　調査項目につきましては、先ほど御報告しました２１年調査をほぼ踏襲した形でござい ますが、特に今回は２２年度改定で行いました含量違いとか類似する別剤形への医薬品へ の変更調剤の実態ですとか。あるいは入院基本料への加算をつくりましたので、保険医療 機関における後発医薬品の使用状況といったあたりについてもよりこの加算の算定状況も 含めて詳しく調査をしてはどうかということでございます。 　最後に、６ページ目でございますが、明細書発行の原則義務化後の実施状況調査という ことで。これは本年２月にこの総会で明細書発行の義務化の御議論をいただきましたとき に、２号側のほうからいろいろと御懸念が出て、その際にこういうことを検証でもしっか りやりますというふうに申し上げた項目、これを主として追加をする形で整理をしており ます。 　主な調査項目をごらんいただきますと、明細書の発行実態、これは先ほど御報告しまし た２１年度調査でも調べておりますが、これが原則義務化によってどう変わったのか。そ れから、実際にその明細書を発行するに当たっての事務や費用負担の実態ということで、 患者さんからの紹介とかそれへの対応、体制、あるいは設備整備などが実際どうなってい るのかというあたり。それから、患者さんの診療への影響ですとか、あるいは患者さん自 身のこれに対する意識といったことが主な調査項目になろうかと思います。調査スケジュ ールにつきましては他のものとほぼ同様ということでございます。 　４月の総会のときに、たしか１号側の委員のほうからできるだけ患者調査を入れてほし いという御意見がありましたので、１番のところはちょっと事柄の性格上患者さん御自身 に聞くということはできませんが、それ以外のところはできるだけ患者調査を入れるとい う形で全体を整理したいと思っております。 　以上でございます。 ○牛丸部会長 　ありがとうございました。 　既に御承知のように、前回の検証部会、それからそれに基づいて総会で２２年度の検証 項目、それについて御意見をちょうだいして、そこからしぼり出して、今回この５つをや ろうということにまとめられたわけです。もちろん２年間でやるものですから、そのうち この５つをこの１年で、残る部分はその次の年ということです。 　今日はこういう５つをこういうスケジュールでこういうようなもう少し細かい調査項目 でやっていこうという、こういう案です。皆さんの御了承が得られれば、これを来週の総 会で御報告して、またそこで他の委員の方々の御意見をちょうだいするということになり ます。 　今日の検−３−１にありますように、次の段階としては調査検討委員会をつくって、そ こで細かい具体的な調査項目をつくっていくわけです。それに関してもどういうタイミン グになるかわかりませんけれども、他の中医協の委員の方々にも御意見をちょうだいして、 それをなるべく反映する形をとっていきたいと思っております。 　今日５つのものに関してスケジュールが最後に書いてありますが、これは大体同じよう なスケジュールですけれども、今言ったようなその途中においてそれぞれ他の委員の方々 に関しても意見をちょうだいしてそれを反映するという形をとりたいと私は考えておりま す。 　それでは、１枚紙ずつですけれども、一応１つずつ御意見があればということで進めさ せていただきます。まず、最初のところの目的、調査の実施方法、調査項目、これはよろ しいですね。それで、１つずつ何か御意見があればちょうだいしたいと思います。 　まず、「救急医療等の充実・強化のための見直しの影響調査（案）」ですが、これに関 して、目的、調査客体、項目、それからスケジュール書いてありますが、何か御意見があ ればちょうだいしたいと思います。 　関原委員、お願いいたします。 ○関原委員 　事務局にお尋ねしますが、この調査機関の選定というものはこんなに時間がかかるので すか。今まで何回もやっておられますね。日本でやっている調査機関ってそんなにたくさ んないと思いますが。項目とか設計に時間をかけていろいろな意見を聞くとしても、調査 に２カ月かかるというところをちょっと教えてください。 ○牛丸部会長 　事務局、お願いします。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　これは省内統一のいろいろ予算上の手続きがありまして、具体的な業者を決めていくの に、例えば省内のいろいろな検討委員会にかけたり、それから単純な一般競争入札ではな くて、企画書を出していただいてそれで評価をするとか、そういう方式をとっている関係 上若干時間がかかるんですが。ただ、できるだけ早くはしたいとは思っておりますので。 これ７、８月というふうには書いておりますが、できますれば７月の早いというか中旬以 降ぐらいにはなると思いますが、にはできるようにはしたいというふうには思っておりま す。 ○牛丸部会長 　ありがとうございます。 　ほかにいかがでしょうか。 　白石委員、お願いします。 ○白石委員 　調査実施がこの後発品以外は大体１１月か１２月かということで改定が行われてから半 年以上たってからということなんですが。事務局の感触としては、半年たっていれば今年 度予定している調査であれば何らかの改定の影響をきちんと見ることができるというよう なそういう見込みなんでしょうか。ちょっと確認をさせていただきたいと思います。 ○牛丸部会長 　事務局、お願いします。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　幾つか新規の項目もございますけれども、ほぼ今回挙げました５項目につきましては継 続調査的なものも入っておりますので。届出状況にもよるかと思いますが、一応この５項 目であれば今年度の遅い時期の調査であればある程度の結果は得られるのではないかとい うことでございます。 ○牛丸部会長 　よろしいですか、白石委員。それでよろしいですか。 　はい。では、ほかに。 　小林委員、お願いいたします。 ○小林委員 　今のに関連して、この重点課題に挙げられていることというのは非常にクリティカルな ものだと思うんですけれども、来年、次の年度の今白石委員が１１月、１２月にある程度 効果が出ているのがわかるのかというのと、その次の年度もやはり継続的に推移を見ると いうことはお考えに、予算的なこともあると思いますけれども、次の年度との関係でどう いうふうに事務局としては考えているかということを教えてください。 ○牛丸部会長 　２年間続けて行うという、そういう。 ○小林委員 　そういう可能性もあるのか。 ○牛丸部会長 　いかがでしょうか。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　それは２つの要因がありまして、１つはこのまさに２２年度調査の結果がどう出てくる かということにもよるかと思いますし、それからちょっと大変恐縮なんですが、この２３ 年度の調査全体の予算枠との絡みもあるんですが。例えば前回の例でいいますと、本日も 前半で御報告しましたが、後発医薬品の使用状況調査につきましては２０年度、２１年度 という形で２カ年状況を見るということで調査をしましたので。もちろんちょっと本数に 限りはありますけれども、多少の余裕はあるということは言えると思います。 ○牛丸部会長 　仮に２年間やる場合には１年目からそのつもりで考えるということになるんでしょうか。 １年目の結果が出て、必要ならば、もう一回２年目をと。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　まずは、あらかじめこれを２年目にやるというようなことをなかなか決めることは今の 時点では難しいと思いますので、やはり今年度の調査設計はある程度今年度でもきちっと 出るという形で調査設計をしていただいて。その結果を見て、あとはどうしても来年度、 来年度も新規項目でやらなければいけないこともありますので、その中でどうしてもこの １本は入れたいとか、そういう形で再度、その結果が出た時点で御判断いただくというこ とかと思いますので。あらかじめ２年を見込んでということは。今回の調査設計をすると きは、やはり今年度のものとしてやっていただくということかと思います。 ○牛丸部会長 　実際今回５つに絞ったわけですが、残っているものがあります。それが次の年にやるわ けですけれども。それを決めるのは来年になるわけですね、具体的に。そのときにそれを やるか、今年やったものをもう一回２年目にやるかという、そのときに議論ができるわけ ですね。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　そこは最終的には中医協の御判断かとは思いますが。ただ、来年度の調査につきまして も、もちろん調査自体を始めるのは年度が明けてからになりますが、具体的な調査設計の 議論などは今年度の後半からも平行してやることは可能だと思いますので、そこら辺はで きるだけこの間の議論でも２３年度分はできるだけ前倒しで早く結果が反映できるように ということでしたので、そのスケジュールの工夫はしたいというふうに思っております。 ○牛丸部会長 　いずれにせよ今やっているのは１年ということで、２年目のことは考えないで。それで どうなんでしょうか。 ○小林委員 　調査設計としてはやはり予算のこともあると思いますけれども、１年目と２年目と連携 したような形で、可能性としてですね、２年目はそれほどかっちり決めるわけではないけ れども、１年目の調査設計と２年目にやるものとというのをやはり言及したほうがよろし いんじゃないかと思います。 ○牛丸部会長 　どうぞ。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　すみません、ちょっと私が説明が悪かったのかもしれません。基本的にはやはり単年度 調査ということですので、例えば最初のこの調査につきましても来年度の調査があるとい うことで２年度分で今年度はここまでにしておこうということではなくて、基本的にはや はり今年度で完結する調査として設計をしていただくということかと思います。 ○牛丸部会長 　ということでよろしいでしょうか、小林委員。 ○小林委員 　はい。 ○牛丸部会長 　ほかはよろしいですか。 　それでは、最初の救急に関することはこれで一応了承ということで。 　次の「外来管理加算の要件見直し及び地域医療貢献加算創設の影響調査（案）」につい てのはいかがでしょうか。御意見ありますか。 　一応これでよろしいということで。 　では、御了承いただいたということで。 　続けて、３つ目、「歯科技工加算創設の影響調査（案）」について、これはいかがでし ょうか。御意見はありませんか。 　これも、了承していただいたということで。 　それでは次に、「後発医薬品の使用状況調査（案）」について。これはいかがでしょう か。 　白石委員、お願いします。 ○白石委員 　この後発医薬品の状況調査なんですが、ほとんどもう毎年のように行われているという ことなんですけれども、ちょっと１点気になっていることがありまして。それは回収率が 下がってきているような印象があります。なぜかということを考えたときに、やはり年を 経るごとにどんどん調査のボリュームがふえているようなそういった印象もありまして、 調査票の段階でどうしても必要なものと必要でないものとある程度選別する努力が必要で はないか。やはり調査される薬局の側に大変な御負担をかけているのではないかという懸 念がありますので、調査設計に当たってはそこら辺のことも考慮してはどうかなという意 見を持っております。 ○牛丸部会長 　回収率が下がっているというのは全部どの調査もそうなんですか、施設調査とか患者調 査とか。この後発医薬品の場合に、病院、施設、診療所、それから患者とあります。これ 全部。白石委員、回収率下がっているとおっしゃったのは。 ○白石委員 　この手元に具体的な数字を持っていないのであれなんですが、特に薬局のほうの調査の 回収率がやや下がってきているのではないかというふうに思っております。 ○牛丸部会長 　それは何か理由があるのでしょうか、事務局。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　すみません、ちょっと事務局も今手元に数値がないのでちょっとそこは把握できません。 確かに今白石委員が御指摘になったようなこともあると思いますので、そこは今回後発医 薬品につきましてはまたさらに回答を踏まえての追加の事項もありますので、逆にいえば 回答される側の御負担ということも考えながら、全体の調査項目の精査はもう一度やる必 要はあるというふうに考えております。 ○牛丸部会長 　それでよろしいでしょうか。 ○白石委員 　はい。 ○牛丸部会長 　その他何か。 　小林委員、お願いします。 ○小林委員 　この後発医薬品についてはかなり調査が進んで、結果というものもかなり出ていると思 うんですね。ただその薬局のほうで非常に負担がふえているというのはやはり在庫の問題 とか、あと流通の問題とかもかかわっていると思うんですよ、いろいろな複合的な要因が あると思うんですけれども。その薬局なり医師のほうでも署名をしないでジェネリックの 普及促進に貢献しているというところは見てとれるとは思うんですけれども、それ以外の バリアについての調査というのは何かできないかというふうに思っていまして。つまり、 流通だとか在庫コストの問題とか、そういう非常に薬局が努力してもなかなか解決できな いような問題がどこにあるのかというようなことを、ソフトの面はけっこう説明をしたり とかというのはかなり進んできていると思うんですけれども、そういう要因というのを分 析できるような調査にしていただきたいと思います。 ○牛丸部会長 　今の御意見に対して何かありますか。 　遠藤委員、お願いします。 ○遠藤委員 　関連で、ちょっと小林委員を補足するような形になると思いますけれども。要するに現 在はジェネリックへの代替可とするような処方せんが非常に多いわけですね。ただ、実際 は１割ぐらいしか変えられていないという実態があるので、これは薬局でのいろいろな問 題があるからだろうということで、それについては一応調査はしているわけです。在庫コ ストがかかるとかそういうことはわかるんですが、さらにその背景を知りたいという御質 問だと思うんですね。その背景がわかるような、そういうような質問にしたらどうなのか と。それはなかなか質問としては難しいかもしれませんけれども、そうでないといつまで たっても在庫がたくさんあってコストがかかって大変だからですといつまでたっても言っ てるだけなので。それは中医協の政策とは関係なくなるかもしれませんけれども、そこら 辺をクリアにするような調査項目にしたいと、そういう御発言ですね。 ○小林委員 　そうです。いつも薬剤管理官がお答えになって、いろいろな仕組みがなかなかうまくい かないところがあるというお答えがあるので、そこのところをもう少し、そうすれば多分 薬のほうの議論といいますか、流通の議論とかというのにも貢献できるんじゃないかなと いうような気がします。 ○牛丸部会長 　同じ質問項目でやった場合には、確かに時系列的に比率がちょっと変わりましたという ことは把握できるでしょうけれども、それ以上のことは全く同じですからね。恐らくお二 人の委員の方がおっしゃるのは、もう一歩踏み込んだものがわかるような調査がつけ加わ るといいなということだと思います。同じ調査項目ですと去年と比率がちょっとどこか変 わったと、それぐらいしかわからないので。そうすると、せっかくやっても。もう１つ欲 しいなと、そういう要望だと思います。 　ほかにいかがでしょうか。 　森田委員、お願いします。 ○森田委員 　今の点に関連して、私も同じような問題関心持っておりますけれども、それはいわゆる 薬局以外を対象にする調査も当然あり得るということなんでしょうか。今回はともかくと いたしまして。というのは、流通システム全体の話であるとか、業界のいろいろな特性も ありますけれども、そこまできちんと突っ込んでいって、そこを何らかの形で改善を図る というような方法でないとなかなか根本的な問題解決にはならないと思うんですけれども。 中医協でそこまでやるかどうかわかりませんけれども、そもそもどういうところに原因が あるかということを分析するとしたら、調査対象もかなり変わってくるし、調査方法も変 わるのかなという気がしまして。そこまで念頭においた御発言だったのかというのが１つ、 遠藤先生、小林先生に伺いたいところなんですけれども。 ○遠藤委員 　小林先生どうお考えなのかわかりませんけれども、私はあくまでもこれは薬局調査とい う範囲で考えています。流通については流通でまた別の検討会もあるわけでありますので。 ですから、例えば聞き方どうするかという問題いろいろありましょうけれども、コスト削 減するために卸しに何か要望するようなことはあるかとか、どんなことを要望するのかと か、それはわかりませんがね。そういうような聞き方なんじゃないかなと思います。それ で間接的に把握していくと、そういうことじゃないですか。 ○小林委員 　いろいろなことが明らかになればそれにこしたことはないんですけれども、例えば余り 積極的に取り組んでいない理由とかということで非常に大ぐくりに聞いてしまうと、その 中身がその背景にあることがわからないと思うんですね。ですから、その在庫管理につい ての大変な状況ですとか、ジェネリックが入ってくるボリュームですとか、いろいろなも う少し細かく詳細に聞いていただけると、いろいろその問題点が浮かび上がってくるのか なというふうに、ダイレクトにわかるのかなというような気がいたします。 ○牛丸部会長 　小林委員としては別に客体を広げるということではなく。 ○小林委員 　そうですね。 ○牛丸部会長 　森田委員は広げたところまでお考えなんですか。 ○森田委員 　いや、その点を伺いたかったので、本来この問題きちっと原因を明らかにして、何らか の効果を期待するとしますと、やはりそこまで何らかの形で情報がないと、なかなかこの 薬局だけの調査では難しいのではないかなという気がしたんですけれども。もちろんこれ は中医協としてその範囲の調査でわかるところまでわかればよいといいましょうか、そこ までの調査ならばそれはそれとして理解いたします。 ○牛丸部会長 　どうなんですか、広げるということは可能なんですか、事務局として。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　私もこれずっとやってまして、毎年毎年やっていて、もう小林委員と同じような思いを 持ちながら、どうやって実際に、つまり本当に具体的な対策をとり得るようなことについ て考えてきて、なかなかうまく突っ込みきれていないというのは正直なところで。具体的 にどうしたらいいのかなというのが、ちょっともう一度考えてみたいと思いますけれども、 なかなか悩みだなというふうに思っております。 　それから、１つ今の御議論を聞いていまして、調剤メディアスのほうで都道府県別に例 えば薬局のほうでのジェネリックの使用につきましてかなり地域差、都道府県差が非常に ございまして、一番沖縄は数量ベース３０％平均でもう超えていると。それから、非常に 低いところは、たしか東京なんかは非常に低いので１５％ぐらいなんですが。例えば非常 に進んでいる地域では、どういうことが実際にうまくいっているのかとか、進んでいない ところでどうかとか、そういったことは１つやり得る方法としてはあるかなという気がし ます。今までとない視点で切り込もうとすると、そのようなデータも出てきましたので、 そんなものを１つ取り組める方法はないかなとも思っておりますが。その辺どういうのが いいのか、またいろいろサジェッションいただければというふうに思います。 ○牛丸部会長 　ありがとうございます。 　関原委員、お願いします。 ○関原委員 　私は銀行でこの種の仕事にも係わりましたが、結局こういうアンケート調査で出てくる 結果というのはこういうことしかないんですね。むしろ１０社とか２０社とか集中して、 もっと突っ込んだ別の形の調査をして、例えば私は実は中医協委員になってから2カ月毎 に利用する調剤薬局を必ず毎回変えることにしています。そうすると各調剤薬局は対応が 違うんですね。ある薬局ではジェネリックと先発薬の値段の比較表がついてます。こんな 差があるならジェネリックに変えようということになります。またある薬局では単にジェ ネリックはありますよというだけで、これではジェネリックに変更するインセンティブが 働かないわけですね。だから、もっと対象を絞って、たくさんやらなくてもいいから、突 っ込んだ調査でやらないと、例年通りの非常に平板な調査になってしまうという気がしま すね。 ○牛丸部会長 　ありがとうございます。 　いろいろ意見出まして、事務局とも相談して、皆さんのお考えをうまく反映させた形で というふうに、ちょっと今すぐにどうするということは言えませんけれども、検討させて いただくということでよろしいでしょうか。 ○関原委員 　それから、少し戻りますが先程の外来管理加算の地域医療貢献加算の患者からの問い合 わせ等の状況なんていうのも、なかなか今回改訂を検証する調査を通常のアンケートを一 斉に配ってもうまく出るか心配です。具体的な調査の仕方については今後検討がされると いうことなので、相当うまくやらないとなかなかこの期待するアウトプットが出てこない かなという気がしますので、今と同じで。 ○牛丸部会長 　今お話あったような具体的な調査項目、そういう点ですね、それについてはまた出てく ると思いますけれども、そのときにもう一度御議論をお願いしたいと思います。 　それでは、戻りまして、後発医薬品の使用状況調査、先ほどの件は事務局と相談させて いただいて、皆さんの意見をある程度反映させるような、どういうふうにできるかと検討 させていただくということで。それでよろしいでしょうか。 　では、一応了承していただいたということで。 　最後に、「明細書発行原則義務化後の実施状況調査（案）」。これに関してはいかがで しょうか。御意見ありますか。 　小林委員、お願いします。 ○小林委員 　先ほどの総会のときに診療側からいろいろ調査の要望が出ましたけれども、そのときに この明細書に対する患者のニーズというのが何かあったと思うんですね。それで、患者の ニーズがどのぐらいあるかというのは多分この明細書発行に関する意識というようなとこ ろに含まれているのかと思うんですけれども、この明細書発行というのはやはり患者のリ テラシーを醸成するといいますかそういう目的があって、患者の現在の意識と、それから もらった後といいますかそれに対する理解度といいますか、そういうものを向上させてい くというようなことがあったと思いますので。ニーズというよりはやはり患者の理解度と いいますかそれの有用性といいますか有用感といいますか、そういうようなことを重視し ていただきたいなというふうに思います。 ○牛丸部会長 　その点はよろしいでしょうか、事務局。 　それから、これも今年、先ほど２１年度調査の結果を了承しましたけれども、既に前の 年もやってますね、明細書。前の年の調査と今度やる調査、新しいところというのはどこ なのですか。項目は同じなのでしょうか。 ○事務局（渡辺保険医療企画調査室長） 　先ほどの御説明の中でも申し上げましたけれども、今回原則義務化に当たりまして、２ 月の中医協の中で２号側のほうから全員に原則出すということで、実際の事務の体制とか 費用負担の実態とか、そういうところも調べてほしいということがあって、こういうこと を検証しますということを２月の中医協でも御報告しておりますので、そういう意味では この主な調査項目の２つ目のポツのところの発行事務費用負担の実態とか、あるいは原則 全員に発行するということでの患者への影響とか、こういうあたりが、もちろん重なる部 分もあるとは思いますが、少し今回補充して調査項目として立てる必要があるのではない かと考えています。 ○牛丸部会長 　大分新しいことを入れるということですね。はい、わかりました。 　ほかにいかがでしょうか。 　では、そういうことで小林委員の要望がありました、それを踏まえまして了承させてい ただくということでよろしいでしょうか。 　どうもありがとうございました。 　幾つか御意見出まして、それに関しては事務局と相談いたしましてどういうふうに対応 するかということをお任せいただきたいと思います。よろしいでしょうか。 　その上で次回の総会に報告させていただきます。 　今言いましたように、総会に報告すること、それから対応に関しましてはお任せいただ くということ、御了承いただけますか。よろしいですね。 　ありがとうございました。 　それでは、最後に、先ほども話が出ましたけれども、調査検討委員会、これを設置しな ければなりませんので、その設置についてお諮りしたいと思います。 　先ほど御審議いただきました調査実施案の中にも記載がありましたが、例年調査票の作 成など具体的な作業を進めていくため、本検証部会委員のほか、調査機関や関係学会、現 場の方々などにより構成される調査検討委員会を本部会の下に設置しております。２２年 度調査についても各調査項目ごとに調査検討委員会を設置することとし、委員長について はこれまでやってくださいました、前回調査と同様に白石委員にお願いしたいと思います が、いかがでしょうか。 〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○牛丸部会長 　ありがとうございます。 　それでは、白石先生、よろしくお願いいたします。 　ということで、本日の議論はこのあたりとしたいと思います。 　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお 願いいたします。 　事務局、何かありますか。よろしいですか。 　それでは、本日はこれにて閉会いたします。 　どうもありがとうございました。 　 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）