10/02/18 第10回チーム医療の推進に関する検討会議事録 第10回 チーム医療の推進に関する検討会 日時 平成22年2月18日(木) 13:00〜15:00 場所 全国都市会館大ホールA2階 ○永井座長  それでは、時間になりましたので、「第10回チーム医療の推進に関する検討 会」を始めさせていただきます。委員の皆様方にはお忙しいところご参集い ただきましてありがとうございました。まず、事務局から委員の出欠状況、 資料の確認をお願いします。 ○石川(義)補佐  本日は、川嶋みどり委員、瀬尾憲正委員、山本隆司委員がご欠席とのこと です。海辺委員から、30分遅れるというご連絡を受けております。カメラ撮 りの方は、ここで一旦ご退室をお願いします。  お手元の資料の確認をお願いします。資料1〜4まで、それぞれ論点[1]、[2]、 [3]、[4]とありまして、「チーム医療の推進に関する基本的な考え方について (素案)」「看護師の役割の拡大について(素案)」「各医療スタッフ等の役割 の拡大について(素案)」「医療スタッフ間の連携の推進について(素案)」と いうことでご用意しております。  また、参考資料1として、川嶋委員から意見書を提出していただいておりま す。さらに、参考資料2、3ということで、宮村委員から資料をご提出いただ いております。参考資料4として、関係者団体からの要望書をまとめたものを 提出しております。参考資料5、6ですが、第8回、第9回の検討会の議事録を ご用意しております。不足する資料がありましたら、事務局にお申し付けく ださい。以上です。 ○永井座長  ありがとうございます。  それでは、議事に入ります。第9回では、8回までの議論に基づいて事務局 で論点を整理した資料を主な論点の整理ということで、それを参考にしてチ ーム医療の推進に関する論点についてご議論いただきました。今回はその議 論の内容を踏まえ、事務局が各論点に対する具体策の素案を作成しておりま す。これを基にして年度末の報告書取りまとめに向けて、このたたき台を基 にしてさらにご議論いただきたいというのが今回の趣旨です。議論に入る前 に、事務局から資料の説明をお願いします。 ○石川(義)補佐  資料につきましては、資料1〜4までご説明します。本日の資料ですが、委 員の皆様にすでに事前送付をしている関係上、また時間の関係上内容の詳細 なご紹介は省略し、章立てまでのご紹介をします。  資料1「チーム医療の推進に関する基本的な考え方について(素案)」です が、こちらは総論という形で、チーム医療の考え方についてまとめたもので す。  資料2「看護師の役割拡大について(素案)」です。最初に基本方針という 形でまとめており、以下包括的指示の活用に関する項、看護師の実施可能な 行為の範囲の拡大に関する項、特定看護師(仮称)の要件に関する項、専門 看護師・認定看護師との関係、責任の所在、最後に海外の制度との比較等に ついてまとめたものです。  資料3「各医療スタッフ等の役割の拡大について(素案)」です。看護師以 外の医療スタッフに関することをまとめたもので、薬剤師、助産師、リハビ リテーション関係職種として理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、さらに 管理栄養士、臨床工学技士、診療放射線技士、臨床検査技士、医療クラーク 等の事務職員等、最後に介護職員について方向性をまとめたものです。  資料4「医療スタッフ間の連携の推進について(素案)」です。医療スタッ フ間の連携のあり方、スタッフ間の連携の推進方策、さらに公正な第三者機 関の設立について章立てをしてまとめております。  先ほどもご紹介しましたように、参考資料1として本日ご欠席の川嶋委員か ら資料をご提出いただいております。参考資料2、3として宮村委員から資料 をご提出いただいており、のちほどご説明をいただけるということです。参 考資料4ですが、「チーム医療の推進に関する検討会について(団体要望一覧) [2]」ということでおまとめしたものがあります。それぞれチーム医療推進協 議会、日本周産期・新生児医学会、日本助産師会、日本麻酔科学会、日本専 門看護師協議会からいただいている要望書ということです。さらに第8回、第 9回の検討会の議事録もご参考でお付けしております。以上です。 ○永井座長  ありがとうございます。今日は約1時間半の間に、この取りまとめ案、たた き台についてご議論いただきたいと思います。これは、すでに事前に配付さ れているもので、皆様お目通しだと思いますので、資料1から順次ご意見をい ただきたいと思います。資料1の論点は「チーム医療の推進に関する基本的考 え方について(素案)」ですが、これについてご意見をいただけますでしょう か。 ○羽生田委員  資料1の最初にあるチーム医療の推進に関する基本的な考え方という点に ついては、私どもとしてもチーム医療を推進すべきだという点で、ここに書 かれていることとほとんど一致しております。次の頁の資料2の基本方針の中 に。 ○永井座長  まず資料1からお願いします。ほかにいかがでしょうか。 ○有賀委員  細かいと言えば細かいのですが、いちばん下の○の下から3行目に「総合医 を含む専門医制度」とあります。これは「家庭医」と呼んだり、いろいろな 呼び方がありますね。何かチョンチョン(“ ”)を付けるとか、「いわゆる」 とするなどいかがですか。 ○永井座長  そうですね。これはいままでも議論にありましたが、今回のチーム医療と いうのは、ある意味でいろいろな医療職種の機能分担と連携の問題であると すると、コメディカルの専門性とジェネラルな役割というだけでは済まない はずで、医師についても専門医の数が問題になります。たびたび例に出しま すが脳神経外科医の数は人口当たりアメリカの約5倍、ヨーロッパの5-10倍ぐ らいで、1人当たりの手術件数がアメリカの25分の1になっているのです。そ ういう実態を踏まえると、総合的なジェネラリストとスペシャリストのバラ ンスの問題も医療側に課せられている問題であると思います。  そういうことを踏まえた上で、今回のチーム医療の問題を考えていきまし ょうということでここに入れていただいたので、別に「総合医」という言葉 でなくても、いわゆるとか括弧つきの総合医とか、そういうことでよろしい かと思います。ほかにいかがでしょうか。もしご意見がなければ、あとで戻 るにしても先に進めさせていただきます。  資料2をご覧ください。これは看護師の役割の拡大というところで、(1)基 本方針、(2)「包括的指示」の活用、(3)看護師の実施可能な行為の範囲の拡 大、行為例もそこに含まれております。(4)には特定看護師(仮称)という提 案がされており、その要件、(5)がこれまで養成されてきた専門看護師・認定 看護師との関係、(6)が責任の所在、(7)が海外の制度との比較等です。これ についてご意見をいただきたいと思います。 ○羽生田委員  初めに、包括的指示の活用ということがここできちんと書き込まれている 点が、全体にかかってくる問題として非常に重要であるという認識をしてい かなければいけないと考えております。  2頁の(2)の最後、(3)の上ですが、包括的指示というところがどういうプロ トコールになるのか、クリティカルパスでどうしていくのかということが書 かれていて、これは非常に良いと思います。最後の○が事後検証ですが、こ れも非常に大事なことだろうと思っております。  (3)の3つ目の○に、「医行為のうち比較的侵襲性の高い医行為が」とありま すが、これは比較的侵襲性の低い医行為の間違いではないかと思います。侵 襲性の高い医行為というのは、いままでの解釈からすると医師がすべきこと と解釈されている中で、どこまで業務を拡大できるかというときに、侵襲性 の高い医行為という括りなのか、もう少し医療の中でも侵襲性の低い医行為 がその対象になってくるということのほうが、考え方としては妥当ではない かと思います。いきなり「高い行為」という言葉が出てくるのは、非常に問 題があるのではないかと考えております。  3頁の上から2行目なのですが、「『診療の補助』の範囲に含まれる合法的な 行為かどうかという判断できない場合が多い」とあります。初めのところに 医師の包括的指示、また最後に検査、あるいは処置等々の具体的なものが出 てきます。これはいままでのヒアリングの中で随分出てきて、いわゆるグレ ーゾーンと言われた部分なのですが、いわゆる総括的指示の活用の中には、 この辺にいかに線を引くか、グレーゾーンをいかに白と認めるかという、い ままでの静脈注射の局長通達のような線引きの仕方で、この具体的な検査、 あるいは処置に関することをきちんと線が引ければ、包括的指示の中でこう いうことが可能になるのではないかと、私はずっといままでも申し上げてお ります。  4頁の下から3つ目の○、「上記のとおり」から始まっていますが、ここで特 定看護師(仮称)を一般の看護師と区分して位置づけた上で、「例えば『診療 の補助』として行われる行為のうち特定の医行為については、特定看護師(仮 称)のみが実施し得るものとする等の方向で法制化すべきである」と。この 文言からすると、もう法制化が目の前にあって、それに向かって話を進めて いくということになる。ここで報告書を書いていただくためには、こういっ たものを法制化も含めて検討するとか、いろいろなことを検討した上で、や はり法制化が必要だという結論になれば当然法制化ということも考えなけれ ばいけないですが、いちばん最初の括りのところから来た場合には、ここで いきなり「法制化すべきである」という文言は書きすぎではないかと考えて おります。  また、特定看護師というものを一般看護師と区別してと言っている意味は よくわかりますが、資格として動いた場合には、各地域で医療行為ができな くなる場所がいっぱい出てくる。特定看護師不足が起きます。いままではチ ーム医療の中で医師の包括的指示の下にチーム医療の中で行われた行為が、 特定看護師という資格を持っていなければできないことになったら、特定看 護師の不足で医療行為が実際にできなくなるという問題がいっぱい起きてく る。これは必然的に起きてくるということで、この辺を考えていただきたい と思っております。以上です。 ○坂本委員  いまの羽生田委員の意見を受けて発言させていただきます。まず、(2)の包 括的指示の活用について、羽生田委員が線引きとおっしゃいましたが、看護 師から見れば診療の補助行為としてはレベルの高い医療行為を行うことにる わけです。ですからそれを看護師から見て“侵襲性の高い”医行為と呼ばせ ていただきます。そして、それをするときに線を引いていただきたいと思い ます。それぞれの病院の中の線引きはいままでやってきたわけですが、これ を公的にきちんと線を引いていただきたい。そして、どのような看護師に、 どのようなことができるかを明確にしていただきたいと思います。  どのような看護師かというところにおいては、羽生田委員が言われたよう に、全国の一般の看護師が行ってきた行為ができなくなるということではな くて、医師がやっていた行為を特定のある認められた看護師に委譲してやっ ていくわけですから、いままでやってきたことが他の看護師がやれなくなる というレベルの内容ではありません。特定の看護師が、一般の看護師から見 たら“侵襲性の高い”行為を行うと位置づけていただきたいと思っておりま す。 ○永井座長  その問題はどこから見るかということでしょう。「医行為」という言葉を使 うとなると、医行為から見たら低いのだろうと思います。看護師が行う行為 として見れば高いかもしれません。ここは表現を少し整理してください。 ○坂本委員  もう1つ、羽生田委員が線を引く、とおっしゃったことに対して、なぜ意味 を持たせていただきたいかと申しますと、いままでの現場の中では大変ドク ターが疲弊している状況の中でも、どこまで私たち看護師がやってよいかに ついては大変不明確な状態でした。折角この検討会ができて、長い間議論し てきた中ですので、どこまでのことを、どれだけの看護師ができるかという ことを法的に制度化していただきたいのです。そうでなければ、患者に看護 師がどの程度のことができるかを明確に示すことができません。このように 医療行為を受ける患者にとっての侵襲性やリスクを考えると、そこは公的に 明確にしていただきたいと思っております。 ○竹股委員  私もいまのお話の延長ですが、今回の案で、例えば3頁からの、ここで示す ナースの侵襲性の比較的高い医行為の事例が入っております。これらを全部 読んだときに、これは通常ナースが独自でやることはありません。これにつ いては、まさにここが線引きの部分で、ここから以降はナースが一定の教育 を受けたり、一定の経験の中でやり得るのであって、仮に特定看護師として、 その制度ができたからと言ってそういうことのできないナースが増えること にはならないのではないかと、印象的には思っております。  逆に懸念するのは、5頁の上から3行目の「その確保が困難な場合などやむ を得ない事情がある場合には、各医療機関と医師の責任において、安全性を 十分に確保した上で、特定看護師以外の看護師(仮称)が実施することも可 能となるよう考慮することが望ましい」については若干の危惧をするもので す。どのようにこの部分について、そこの現場の医療機関や医師が責任を持 って安全と質の担保ができるのかということです。 ○井上委員  線引きをして、白いものは白いものにしてという羽生田委員のご意見はそ のとおりだと思うのです。いまいろいろなグレーゾーンにあるものがごちゃ ごちゃになっていて、結局白もあるし、グレーもあるし、黒もあると思うの です。ですから、白は白と区別するとともに、グレーに関してはちゃんと教 育と法制度が必要で、黒はいくら何でもこれは医行為だというところをきち んとすべきです。いまどういうことが起きているかというと、境界が不明確 で、さすがに黒までは手を出しませんが、グレーと白が混在していると。だ から、白を切り分けて、これは一般のナースがどんどんやってくださいとい うことを出すのはもちろん必要ですが、いままで散々ヒアリングで言ってき たのは、グレーがあたかも何の教育もなくなされている、そこではないかと 思うのです。 ○羽生田委員  何の教育もなく、なされているということではなくて、いまのチーム医療 の中では、そういった実力のある非常にレベルの高い看護師たちは、現実に グレーのかなり黒い部分の近くまでチーム医療の中でやっているのです。そ れを、「特定看護師」という仮称ですが、こういったもので仕切ったときには、 その人がいなければその行為ができなくなるということです。ですから、竹 股委員が言われた5頁の上から3行目にあるように、可能となるように考慮す るのだったら法的な措置は要らないわけで、法的措置をしなくてもどこまで できるかという線が引ければいいわけです。それをどこで線を引くかがこの 委員会できちんとすべきであって、法改正が必要というのはそのあとの段階 でいろいろやった上で、改めて法を改正しなければ駄目なのではないかとい うことが出てくるかもしれない。ただ、法改正すべきであるということが前 提で行う話ではない。法改正して特定看護師というものができてしまったら、 現実に日本中でできない所がいっぱい出てきます。 ○永井座長  そこまでで1回議論を整理したいと思います。ある程度一定の、いままで医 師が行っていた医行為と言われるもので、いまは看護師が行っていないもの については、どういう決め方かは別として、しっかり決めて教育したほうが いいだろうと。この辺まではよろしいですね。どう決めるかとか、どこで線 引きするかはあとの議論になると思いますが、そういう意味で、決めるとい うことは大体合意いただいているということでよろしいですか。もちろん、 いま現場で実際はやっているのだとか、頑張ればできるのだという議論もあ るかとは思うのですが、それは標準化とか普遍性、普及という意味では問題 があるだろうというのは、私はいままで何回かお話したと思います。どのよ うに線引きするか、どれを特定の医行為とするのかはこれからの議論だと思 います。しかし、方向としてはそういうことでよろしいでしょうか。  そこをまず確認して、あとはどう決めていくか、どこで線を引くかという 話になるのですが、もう1つ出てくるのは、グレーゾーンの中で誰か認証なり トレーニングを積んだ人が担う部分が決まったときに、それ以外の残ったグ レーゾーンの部分が出てきます。そこを誰が担うのか、あるいはそこは担保 されているのか。いろいろなご意見があろうかと思いますが、そこの考え方 は事務局に最初にお聞きしたほうがいいかもしれません。その部分は従来の 看護師をこれからトレーニングして、徐々に拡大していこうというご意見な のでしょうか。ある特定の医行為が決まった場合に、それ以外の部分につい ても併せて議論していかないといけなくなってきますね。 ○杉野医事課長  この報告書の文言をご覧いただければと思います。5頁の上のほうですが、 特定看護師の行う行為の範囲の最後のくだりです。それまでは、縷々特定看 護師としてここまでやってはどうだろうかという議論を展開しているわけで すが、その上でその2つの○に書いてありますように、今後の医療のサービス の質といったことを考えますと、特定看護師だけが何か役割が明確になれば いいというわけではなくて、一般看護師についても、さまざまな分野でいろ いろな役割を果たしていただくことが期待されるという前提に立った上で、 一般看護師の実施可能な範囲をどう考えるかについては、ほかの部分でも触 れておりますが、今後特定看護師の制度を作っていく上で、実際に特定看護 師はどの部分の行為をやっていただくかを専門的に、実態を踏まえて検証し て確定していかなければいけない。  そういう作業をやるということは、裏を返せば、それ以外のところについ ては一般看護師ができる行為なのですね、という整理にもつながるわけです ので、私どもが考えているのは、特定看護師についてここまでできるという ことを明らかにしていくということは、取りも直さず一般看護師としてはそ れ以外のところ、あるいはそれに近いところまでやっていただけるというこ とを明らかにする作業が、セットで出てくるのではないかと考えております。 そういう形で、言葉を変えると特定看護師という仕組みを作り、診療の補助 の範囲を前進させることが、結果的に一般看護師全体の引上げにもつながる といった考え方で、この文書をまとめたということです。 ○永井座長  その点についてのご意見はいかがでしょうか。 ○朔委員  6頁の真ん中あたりに、認定看護師に限定してやらせるということが書いて ありますが、認定看護師という制度がいまきちんとあるわけですから、そう いう人たちが認定された領域の分野では、一般の看護師よりもより高度な医 療行為、すなわち所謂グレーゾーンにある行為を担っていくというのも、1つ の考え方として良いのではないかなと思います。 ○坂本委員  認定看護師のこともここに出ておりますが、座長が2つ整理してくださいま した。そのうち1つは、看護師がいままで通常は行っていないレベルの、看護 師から見ればレベルの高い侵襲性の高い行為についてこれから行っていこう ということです。これについては初めて行うことですので、それをこれから モデル的なもので試行していきながら、検証と評価をしていかなければなり ません。二つ目はいまの認定看護師が、すぐにここで話しているような医行 為をできるかについては、試行して公的な評価を行った上で始めなければ、 患者にとっても看護師にとっても大変酷だと思います。 ○朔委員  そのとおりで、私が言っているグレーゾーンは、特定看護師が出来る仕事 の範囲をきちんと決めた場合に、それより下の行為がまたグレーゾーンにな るのではないかという話です。そのグレーゾーンを今度は認定看護師がカバ ーすれば良いし、そのより下の部分は普通の看護師がすれば良いという考え 方です。 ○永井座長  もし、特定看護師という制度を作った場合に、認定看護師とか専門看護師 をどうするかというのはまた別の議論になりますので、それはまたあとで。 ○朔委員 そうですね。グレーゾーンの話は、だんだん下に下ろしていけば いいということになるかと思います。 ○坂本委員  下ろしていけばいいとか上げていけばいいとかという話は、これから議論 していただければと思います。専門看護師や認定看護師は、いままでやって きた実践もありますので。 ○山本信夫委員  少し細かな議論になるのですが、資料1のチーム医療の素案の中の全体の理 屈については、皆さん特にご意見がなく認められたということですので、こ こでいうチーム医療とはそれぞれの専門職種が連携し合い、補完し合うとい うスタンスに立っていることは理解されていると思うのです。  その上で、先ほどの杉野課長のお話を伺って全体は何となく見えてはきた のですが、例えば4頁ですと、いまの議論は白か黒かグレーかはっきりしない 部分がある、黒までは手を染めないけれど、グレーの部分を明確にしたほう がいいのではないかというご意見と受け止めました。併せて、そうしたもの を公のものできちんと定義すれば仕事ができるだろう。言ってみれば、明確 なところは明確なままに、明確でないところは明確にというのがこの趣旨だ と思うのです。  そうしますと、4頁に記載の薬関連に関して言えば、薬剤師の仕事というも のが明確に規定されておりますので、議論する中で明確なものまであえて不 明確にするのは、いささか論旨が違っているような気がします。チーム医療 という論点からすれば、この報告書の中では明確な部分については明確な仕 事をする者がきちんと助言をする、あるいは相談をする、受けるという言葉 をきちんと書き込んでいただければ、いまのような誤解は起きません。とり わけ薬に関しては選択と使用、あるいは剤形の変更は安全な薬物療法を進め るうえで薬剤師にとってはまさに生命線で、すでに明確になっておりますの で、そこは是非言葉を書き足す工夫をしていただかないと、いまの皆様方の、 特に看護の方のご主張も全体が崩れてしまう気がします。ここは薬剤師が関 わっているということは明確なわけですから、是非そこは明確にお書きいた だきたいと思います。 ○永井座長  その点はいかがですか。望ましいというのか、必要条件なのか十分条件な のかということもありますが。 ○竹股委員  実は、私もここの部分だけは薬剤の選択とストレートに書いてあったので、 看護職が単体でこの部分を担えるのはどうかなと、一瞬思ったのです。しか し、これはたぶん前提があるはずなのです。私どもは患者の非常に身近にあ って、ある一定レベルで日常の生活、いわゆる療養生活を支援する中で、ナ ースがそこで判断してこの薬を、薬と言っても副作用がたくさんあって大変 だというレベルでない薬についてですが、従来ですと例えばいちいち先生に 「先生、なんか眠れないのでお薬を」とか、「ちょっと便通が悪いので」とい うことを電話するか、昨今では全部包括的な指示で、いずれにしても出され ているわけです。そのようなレベルであれば、患者のことをいちばん身近で わかっているナースの判断の中で、薬剤の選択とか微調整もできるのだろう なと私は解釈しました。 ○山本信夫委員  私も、そこについては特に反対しません。現に私が前回の検討会に出した ペーパーにおいても、竹股委員後言われるようなことが行われていて、むし ろ皆様方にご迷惑をおかけしているところがありますので。ただ、おっしゃ るように、包括的な指示というのは、医行為の中の議論ですが、私どもは包 括的な指示といえるかどうかわかりませんが、処方箋に基づいて業務を行っ ていますので、竹股委員のお話のように何から何までということではなくま さにおっしゃるようにもし副作用が多いものはやりません任せますと言って、 では、どれが副作用の多い薬かまたこの症状は薬の副作用の可能性はないか といった点については、おわかりにならないこともあろうでしょうから、そ こは薬剤師にご相談があったりあるいは助言を求めてもよかろうと思います。 そうしたことは求めずに、事後にこれはこうでしたというのでは患者が困っ てしまいますから、安全という意味で言えば、少なくとも皆様方は違う立場 で患者の状態を見ています。そういった意味ではここには明確に相談なり助 言なりといったことがないと、薬剤師としては不安です。そういう意味で、 是非書き込んでいただきたい。 ○永井座長  この辺の書き方については追々ご議論いただきたいと思いますが、大きな 枠組みとしてはいかがでしょうか。 ○西澤委員  1つ質問ですが、3頁の下のほうに、行為例が4頁まで書いてあります。この 行為というのは、いまの保助看法上、看護師の職種として可能な行為と捉え ていいのでしょうか。それとも、それを超えていると捉えていいのでしょう か。 ○杉野医事課長  この全体の記述をお読みいただければご理解いただけるかと思いますが、 まさにこれがこれまで明確にされていなかった行為だという整理です。つま り、いままでのご議論であればグレーの部分ということですから、それをど う明確化するかということで、具体例として挙げているものです。 ○永井座長  たぶん禁止はされていないけれど、実際には行われていない、通知も出て いない領域だということですね。 ○井上委員  さらに、禁止はされていないけれど、やっている、やっていないに非常に 施設差があったり、医師の考え方によってばらつきがある、要するにガイド ラインとかそういうものがない状況のものも含まれているということですね。 やられていないということはないと思います。 ○坂本委員  私が病院で経験してきた中では、これはほとんどやられていない行為だと 思います。本当にドクターが少なくて、そこでドクターに「やって」と言わ れドクターが見ている中で看護師がやることは万が一あるかもわかりません。 しかし、看護師が自主的に行えるとは思っていない項目ばかりが挙がってお ります。 ○西澤委員  私もこれを見て、いまの保助看法上グレーとは思えない項目がかなり入っ ているなと思っております。そういうことで、この議論の過程ですが、2頁に 「一般の看護師」という言葉と「知識・経験の豊かな看護師」という2つが書 いてあります。要するに、ここまでは診療の補助としてやっていいと言って も、知識・経験の豊かな看護師ではOKだけれど、一般の看護師では無理だか ら出せないということが書いてあって、途中ではそのために知識・経験が豊 かな看護師にできるものを決めましょうということになっているのです。そ れが特定看護師、そして行為例としてこれが出てきたというのは、少し飛躍 しすぎかなと思っています。私としては、最初の「一般の看護師」と「知識・ 経験の豊かな看護師」というものがあって、その上に「特定看護師」がある ように思いますので、その辺りの整理が全体的にあやふやに見えます。その 辺りをもう少し整理して書いたほうがわかりやすいのではないかと思ってい ます。  そうなると、ここで一気に法制化というのも、少し飛びすぎな議論かなと。 もう少し「一般の看護師」、2頁にあるような「知識・経験の豊かな看護師」 についてきちんとした定義づけというか、その辺りを明確にしていただいて、 その上でいまの保助看法の中で経験豊かな場合はここまで認めてもいいので はないかとか、そういう整理が片方であると。そして、今回示された行為の ようなそれを超えているようなものは、さらにその上でどうしましょうかと、 そういう議論が必要ではないかと。その辺りが抜けていて、なかなか整理は しづらいのですが。 ○永井座長  それが難しいので、まず特定看護師の業務を決めて、そこから遡って一般 看護師のグレーゾーンの整理ということになるのだと思うのです。たぶんや り方は2つあるのですが、今回の整理は特定看護師が担える、いままで医師が 行っていた医行為を決めていけば、自ずからあとは決まっていくと思うので す。 ○西澤委員  とすれば、万が一特定看護師というものを決めた場合に、それ以外という か、その下と言ってはいけないのでしょうけれど、一応区別するために、そ こには特定看護師のほかには一般の看護師と、特定看護師でない知識・経験 の豊かな看護師という2つのゾーンがあると読み取っていいのでしょうか。 ○永井座長  事務局にお聞きしますが、そういうことは起こり得るのでしょうか。 ○杉野医事課長  全体にそういう整理はしておりません。あくまでも何らかの教育的なバッ クグラウンドなり経験があるということで、かなりの行為ができる看護師と いう存在と、一般的な看護師のイメージ、一般的なという言い方はわかりに くいですが、例えばおよそ看護師であれば9割ぐらいの人が共通でできるよう な、そういった意味での一般の行為があって、それを担う看護師と分けた上 で、それをどのように要件を明らかにして、最終的に担える行為をどう考え るかという整理をして、結果として仮の名称ですが「特定看護師」という名 称の下に、こういう要件の看護師であればこれらの行為を十分担える教育的 バックグラウンドと経験を持つものとして認め得るのではないかという整理 をしたわけですので、特定看護師と一般看護師の間に、何か別の経験豊富な 看護師を観念してこの整理経過を書いているものではないとご理解いただけ ればと思います。 ○竹股委員  私は2つありまして、1つはいまの話なのですが、知識・経験の豊かな看護 師とはどういう看護師を言うのかというのが、素朴に疑問になるのです。知 識があるとはどこまであることなのか、経験があればいいのかという議論に なってしまうのです。ですから、私どもは知識とか経験があることが何らか の形で質的に担保される、オーソライズされて初めて知識・経験がある看護 師と言えるのであって、知識がある、ないの評価や、経験がきちんとした質 につながっているかどうかの評価とか、そういうものがない限り、そこは単 純には言えないと思います。  もう1つ、先ほど黒かグレーかという議論をしていたのですが、私の理解と してはもともと黒かグレーかではなくて、黒の部分、いままでも看護職とし ては黒の部分に踏み込んで、先ほどの議論になりますがある一定の侵襲性の 高い、ナースの実力では高いだろうという部分を一定の教育なり経験なりを きちんとすることによってそこに踏み込もうという、その踏み込む人たち、 あるいは踏み込むレベルを特定看護師と捉えると、私は理解しやすいのです。 ○永井座長  こういう新たな試みをしていくということと法制化というのは表裏一体な のか、それも直ちに必要なのか、追い追い考えながら法制化すべきなのか、 あるいはするかどうかも先へ行って決めることなのか、法的な制約との関係 ですね。よく私がお話していた意識の問題、コストの問題、制度の問題。制 度というものは、今回何らかの形で取り組まないといけない問題ですので、 それを事務局からご説明いただけますでしょうか。書き方の問題もあると思 いますが、それはあとにして、考え方を整理していただけますか。 ○杉野医事課長  今回は、法制化すべきという表現を取って素案を作りました。全体の流れ で、医療安全ということからすれば、これは必然であろうということで書い たわけですが、その理由としては、看護師の役割を拡大したいという前提で 議論が始まっているわけです。これまでは、看護師と言えばすべて共通の看 護師、すべて同じ看護師という前提で、そうであれば静脈注射まで、あるい は薬剤の量の変更までというところでの境界線しか描けなかったと。  これをさらに大きく前進させるためにはどうすればいいかというと、従来 の行為に比べて比較的侵襲性の高い行為をやってもらうためには、それに相 応しい能力を持った、修練を積んだ看護師であれば可能であろうと。そうい う看護師であれば可能であると言った瞬間に、そういう修練を積んでいない、 能力を持たない看護師がそういう行為をすることについてはどう考えるかと 言えば、それは医療安全の観点からすればリスクがありますから、やらない でいただくということになりましょうと。それを実際に能力のある看護師に やってもらって、そうではない看護師には控えていただくということを、安 全の観点から担保するにはどうすればいいかというと、法律できちんと整理 をするしかないということで、法制化すべきであるという結論に至ったとい うのが全体の整理です。 ○永井座長  いますぐ法制化と言ってもできる話ではないですし、急いで混乱が起こっ てもいけないですね。そこをどのように考えておられますか。 ○杉野医事課長  本来の医療のジャンルは、繰り返しになりますが、すべての資格制度がま さに安全の確保の観点からきちんとした資格制度として設けられてきている。 これが医療の資格制度の特徴だと思いますが、そういう観点から法制化すべ きであるという結論に至っておりますが、その上でどういう能力を持った 方々が、どういう修練を積んだ方々が本当にそれに相応しい看護師と言える のかどうかということの検証、さらにはそういう看護師の方々が実際にどう いう行為をやっていただくのが適当なのか、逆に言うと、そうでない一般の 看護師の方々にはどこまで担っていただくのがいいのかについては、この場 でもご議論がありますが、さらに広範な実態の調査などを踏まえて、実証的 に確定をしていく必要があるだろうと考えます。  したがって、そういう実証的な調査・検証をやるための時間が必要ですし、 そういった検証のための時間を要するということからすると、直ちに法制化 をすることはなかなか難しいのではないかと考えております。 ○羽生田委員  法制化をして、新たな看護業務でいまできなかったことができるような資 格を作るのは、業務拡大ではないですよ。新たな職種の制定だけの話であっ て、看護師が業務ができる範囲を拡大しましょうというのが話のスタートな のに、いまの看護師の資格でどこまでできるかという話が、これを拡大しよ うというのがこの委員会の本当の意味だったはずです。新しい資格を作るの だったら、チーム医療の話でも何でもない、新しい職種を作るための検討会 を作ればいいのです。看護師の業務を拡大しようという話をしているので、 現実にチーム医療の中でこれだけグレーゾーンがありますよ、どこまでそれ をできるように拡大しましょうか、これが議論の本筋ではないですか。まし てや特定看護師について、どういう人を特定看護師とするかという4つの○が ありましたね。これだけのものをきちんと法律で仕切ったときに、どれだけ の人がこれを取れると思いますか。私が最初に言ったように、特定行為を法 律上特定看護師しかできないとしたとたんに、全国では特定看護師の不足で 業務が動かなくなりますよ。そこまで考えてください。  今日出ていらっしゃる方は、本当に現場でやっている方々で、こういう優 秀な方々と一緒にやっている。でも、地域ではそういう資格がなくたって一 緒にやっている人はいっぱいいるわけですから、そこをどこの業務まで拡大 するかという話に持っていかないと、新しい資格を作る検討会ではないです から。 ○永井座長  ただ、この「業務」というのをいままでの法に照らして、決してノーでは ない領域、グレーゾーンだという整理ではあると、私は理解しております。 ○井上委員  私は、最初の役割拡大というところから、新しい職種とは全く思っており ません。現在専門・認定が活躍していてどれだけの良いことをしているかと いうのは、散々ヒアリングで出してきたつもりです。  事務局の資料の3頁で、3つ問題点を整理してくださっています。[1]が、「合 法的かどうか判断できないため、躊躇せざるを得ずやっている」と書いてあ ります。これはおそらく厚労省の立場としてこう書かざるを得なかったと思 うのですが、現実は訳もわからずやらされていたり、逆に教育もなくやって いる。[2]は、一般の看護師を念頭に置いていますが、例えば専門看護師がこ んなに良い行為をやっていたとしても、極論になるかもしれませんが、それ は全く診療報酬につながらない、埋もれた行為になっている。[3]は、患者の 立場からはそれがわからない。訳もわからず[1]でやっている人のことが見分 けられない。例えば、静脈注射の通達が出ましたが、現場でどういうことが 起きているかというと、抗がん剤のIVを大きな病院はいきなりやらせない。 教育をしてから、あるいはナースの中でランクをつけてやっている。そうい う所はまだ良心的だと思うのです。そうではなくて、通達が出たから何でも やっていいみたいな、抗がん剤のワンショットすらナースにやらせている所 がある。これから在宅・外来の時代と言っても、そういう病院なのかどうか は、患者の側から見分けがつかないのです。そういうところをきちんとこう いう形で明らかにして欲しい。それから、この行為例は先ほど坂本委員がほ とんどやっていないとおっしゃったと思うのです。かなり踏み込んではいる のですが、ここにある例は実はやっている所があるのです。それは非常に危 険だと思うのですが、これはこれをやるということではなくて、Example for で、実証して入れ替えていく、あるいは外すことは十分あると思うのです。  羽生田委員にお聞きしたいのですが、看護教育はこのようにいままでいろ いろなニーズで、いまのままでいいではないかと、経験があればいいではな いかということで、継ぎ足し継ぎ足しして教育自体が非常に複雑になってい ます。ご存じのとおり中卒で准看コースに進んだり、大学院の博士課程まで あります。それを何とかしたい、どこかで変えたい。そのときには、一時的 に何かの落ち込みがあるかもしれない。何かをできない人が出てくるかもし れない。でも、それは制度をきちんと強固なものにする、筋の通ったものに する。当たり前の行為であり、今回は足並みが揃っている大学院で、500名近 くの専門看護師の実績があり、こういうことをやっている、こんなこともや りたい、単に医師がやっていた医行為だけを肩代わりするのでは決してなく、 こんなこともやる、新たなケア、新たな処置を提案することもできる。そう いうことをするには、安全とおっしゃいましたが、法的な裏づけがほしい。 それを法制化すべきであると提言してくれているのに、現行のままでよいと 仰る。常にそういう議論ばかりでしたが、そのようにおっしゃる根拠と考え をもう少しお聞かせください。 ○海辺委員  井上委員のお話のあとで、また戻るような話になってしまう部分もあるか もしれませんが、羽生田委員の先ほどのお話で、看護師の業務をいかに拡大 するかがこの検討会だったはずだとおっしゃったのですが、そもそもチーム 医療の推進に関する検討会だったはずで、別に看護師の業務拡大に関する検 討会だったわけではないと私は思うのです。それが1点です。  そういう拡大だけをやっていることで、本当にいちばんの主題であるチー ム医療の推進やその患者を中心にしたより質の高い医療を、現場が疲弊しな いで、自信を持ってやっていけるようにするという主題をきちんとやってい くためにいろいろなことが話し合われているのであって、そのために新しい 職種が必要であろうという結論に達するのであれば、それはこの検討会の趣 旨に適っていると思うのです。そもそもお話の前提が違うかなと、普通の国 民目線で感じました。  また、あまりにも現場任せにすると、いま非常にニュースになっている奈 良県の病院のようなケースが置き去りにされることもあろうかと思います。 というのは、私が看護職の方々や地域の方にお話を聞くと、私はフィジシャ ンアシスタントのようなお話は非常に突飛なのではないかと感じていたので すが、実はそういうことをやっている現場もあると。要するに看護職の方が 縫合している現場もあるのだというお話を伺うと、ますますそういうことを きちんとやっていかないと、患者は突然そこで熟練していない方に縫われた ために、落とさなくていい命を落とすことが起こり得るわけですから、きち んとやっていただくことが患者や国民のためになることだと思うので、縄張 り争い的なお話でなく、もう少し広いビジョンでお話いただきたいと思って おります。 ○永井座長  いかがでしょうか。論点は、グレーの中で、ある地域、現場でやっていた りやっていなかったり、教育があったりなかったりという、そこをまずしっ かりしましょうということと、分担と連携の問題ですね。それをどのように 日本全体として標準化していくか、普及していくか、その辺りが論点だろう と思うのです。  確かに、羽生田委員が言われるように特定の資格を作って、それが都市に だけ集中してしまって歪みが起こってもいけない。その辺も含めて、どうい う作り方をするかということも重要だと思います。ただ、やはりそういうこ とが必要であろうと、何か資格を作って行為を明確にしていく必要があると いうところは、この検討会のいままでの全体の議論だったのではないかと思 います。作り方の問題はあると思いますが、そういうことでよろしいでしょ うか。 ○坂本委員  全く座長が言われたとおりで、この検討会が始まったのも、また中医協な どでも話し合われていることは、ドクターの疲弊が非常に大きい中で、それ にどのように対応していこうかということで行ってきているわけです。です から、何らかの手を打たなくてはいけないということは私も重々感じており ます。大変危惧されることもたくさんあるわけですので、まずは試行すると いうか、実際に動いていただきたいと考えております。先ほどから議論にな っている例として挙がっているものが、薬剤師の山本委員が言われたように、 本当にこの例がいいのかどうかも含めながら、早速その試行に取りかかって いただきたいと思います。  特定看護師が全国的にどうなるかという話も、おそらく危惧されることの1 つであり、モデル事業をやりながら検討していただきたいと思います。それ にあたっては、何回も申し上げておりますが、公的な制度化をしていただか なければなりません。いままでの一般の看護師から見れば侵襲性の高い行為 は、患者から見れば大変リスクの高い話になりますので、実施する者の保護 も含めて、是非制度化していただきたいと思っております。  それから、先ほど海辺委員が言われたように、モデル事業をやりながら評 価をしていただきたいと思います。評価をしていきながら、これからの日本 の医療においてどのようなやり方がいいのかを検討する段階になってきたと きには、もちろん法改正は念頭に入れていくべきだと思っておりますので、 そのような流れでやっていただきたいと思います。これから新しく制度を作 っていくわけですから、今の時点でそれがどうだこうだという議論よりも、 作っていきながらここで出された意見も議論していただきたいと思います。 ○永井座長  こういう新しい職種を作るのであれば、いずれ法制化すべきであるという ニュアンスですね。いますぐ直ちに法制化すべきであるということは、事務 局も考えていないと思います。 ○坂本委員  法制化のレベルはいろいろあるわけですが、羽生田委員が言われたように、 そんな大きな職種を作るのかという話もあるわけです。ただ、いまの日本の 医療の状況を見てみると、今後より一層、高齢化が進む、急性期病院の患者 の回転が加速する、連携が大変重要になる、糖尿病の患者がたくさん増える、 といったことが考えられるわけです。これから先、そのような状況と、例え ば外科系のドクター等が疲弊してドクターの魅力がなくなってくるというこ とを考えていくと、本当にいまのままでいいのかどうかということは、大変 大きな議論が必要になるわけです。これに対しては看護師が背負うところも あると思います。もしモデル事業の中である程度安定していくような状況つ まりは標準化されていくような状況が見えてくると思いますので、そこは看 護師が新たな裁量権を持つということも、視野に入れていただきたいと思い ます。 ○永井座長  それは将来の議論ということです。時間の関係もありますので、後半の部 分、特定看護師というものをすぐ法制化するかどうかは別として、その要件 やこれまでの専門看護師、認定看護師との関係、責任の所在、あるいは育成 の仕方、トライアルのこともどこかに書いてありますか。その辺の道筋につ いて、あるいは位置づけについてご意見をいただけますでしょうか。 ○竹股委員  私は特に地方の医療を担っているところから、ものすごい高齢化の中で、 本当に医療の世界は待ったなしなので、すぐ野戦病院化してしまうのです。 実際は本当に何でもあり状態でやらざるを得ない状況が起き得るのです。そ れがそのまま当たり前化してしまうことは、国民の利益にはならないという ことがあるので、基本的には野戦病院化せざるを得ない環境から何らかの形 で質の担保をしていくという方向づけは絶対必要だと思っております。  特に、先ほどご意見もありましたが、大学院を出て認定していくという方 向は、質の担保としてはある意味良いのですが、急速に高齢化して多くの医 療的ニーズが増えていく中で、羽生田委員がおっしゃったようにとても足り ない状態になると思うのです。ですから、移行処置的には、具体的な例にな りますが、例えば認定看護師がさらにそこに何らかの具体的な教育を、私は 細かく決めることはできませんが、それによってそういう方向にも行けると か、少し現実的な確保ということを考える余地があってもいいのかなと、私 は現場的にはそう思っています。 ○永井座長  ここに、「公正中立的な第三者機関」という言葉が出てくるのですが、これ については委員の方々のご意見はいかがですか。 ○坂本委員  日本看護協会は、認定看護師と専門看護師を養成しており、実績のある活 躍をしていただいています。しかし、実は公的に認定されたものというより、 職能団体である日本看護協会が作ったものでしょうと言われてしまうという ようなこともあります。これから、侵襲性の高い医行為を私たち看護師が担 っていくことになるわけですから、公的に認められるような評価をしていた だきたい。それから質は落とさないように、レベルアップできるようなもの も作っていただきたいと思います。 ○永井座長  教育はどうなさるのですか。 ○坂本委員  教育に関していま想定できるのは、大学院教育です。現在、大学院が増え て多種ありますが、高度な実践を行う看護師としての教育が始まっておりま す。ですので、公的機関と連携をとりながら、教育の内容もある程度標準化 していくというのも必要なことの1つだと思います。 ○永井座長  率直に申し上げまして、これは看護師さんだけによる教育では無理ですね。 かなりチーム医療として幅広い、それから医師が相当入って教育しないと無 理だと思います。 ○坂本委員  それはそのとおりだと思います。看護師が行う教育だけではなくて、ドク ターにも随分関与してきていただかなければいけないと思います。 ○井上委員  先ほどの法制化論義とちょっと絡んでしまうかもしれませんが、この特定 看護師大学院修士課程といっていることは文科省管轄になるわけです。私が ヒアリングのときに申しましたように、看護系大学院の修士課程の定員は1学 年2000人です。  ただ、いま学費を払って、仕事をやめて大学院に入ってCNSになっても、何 のインセンティブもないという状況です。過去に認定看護師としてのWOC、褥 瘡ナースとか、さまざまな実績があります。法制化されたら、事態はどっと 変わってくると思います。診療報酬につなげるなら、病院のほうは進学を応 援するでしょうし、大学のほうもそういう人が育てられるというのであるな らば、医系の研究科を持っている所はどんどん協力してやっていくと思うの です。そうすれば事態は循環していきます。今まで本当に何の裏付けもない 中で500人育ててきたのです。だから、そういう意味でも法制化は不可欠だと 思います。 ○西澤委員  1つ今回議論でどうしても抜けてしまったのは、ここに書いてある、一般の 看護師だと思います。おそらくいまいちばん望まれるのは、看護師さんすべ てのレベルアップだと思うのです。そこを抜きにして、非常に高い所だけ作 って、そこにみんなが行ってしまうということになると、日本全体での看護 はどうなるのだと。ですから、やはりもっと現場を考えて、医師も大変です けれども、看護師も不足で大変なのですね。そういうことを踏まえてやって いただきたい。  当然こういう特定看護師のようなものは将来としては、これは必要なのだ という認識は持っていますが、ここに書いてあるとおり、一般の看護師を頭 に置くから厚労省はきちんとした診療補助のところを決められないと、この 箇所がおかしいのです。やはり教育をしっかりして、ここに書いてある一般 の看護師さんがもっと診療の補助でできることを増えるような教育なり、研 修なりにしていただきたいと思います。  私もいろいろな看護の委員会に参加しましたが、いまの基礎教育も非常に 問題あると、教員の量とか資質の問題がある、それからやはり免許のない中 で実習ができない。そういうことでいろいろ考えられて、ようやく新人看護 師の卒後研修が今回きちんと努力義務になって進もうとしています。  片方では、大学もいままで3つの資格だったのですが、看護師だけの大学が できた、これで大学が増えようとしている。しかしながら、増えると教員も 足りない、質はどうなるのだろうということで、いま大学における看護の教 育のあり方も検討している。すべて看護師さんの資質を上げようということ でいまされてます。そのことをやはりここに書いて、そういうことをやると いうことを前提で、即ち看護師さんの質が全般的に上がります、そして一般 の看護師さんでも診療の補助をもっとできます、できる能力あります、させ ます。それがあって初めて、この特定看護師というものが出てくるのではな いかと思います。  だからどうしても、その議論が抜けているように見えてしまいます。その 辺りは、しっかり書き込んでいただければと思います。そうすると、取りあ えず試行として行うのはいいとしても、ここで将来法制化が必要だまで言い 切るのは、その辺りの検討終わってからでいいのではないかと考えています。 ○永井座長  やはり一般の看護師さんのレベルアップは永遠のテーマです。もっともっ といまやれることもたくさんあるわけですね。また、数の問題がありますね。 いま西澤先生おっしゃられたように、みんなが特定看護師になってしまった ら、それはもう大変なことになるわけです。養成数の見込みをどう考えてい らっしゃるのか。作るにしても、大学院の修士が2000人ですか。また2000人 全部が特定看護師になるわけではないと思うのですが、看護学校看護師の免 許取得者が何人ですか。 ○井上委員  毎年5万人です。 ○永井座長  毎年5万人で1000人ぐらいの特定看護師となると、50分の1ぐらいですか。 それは、どのくらいの影響をもたらすかということも評価しておかないとい けないと思います。 ○山本信夫委員  例になるかどうかわからないのですが、法制化の議論は先の議論でという ことがよくわかりました。その中で、仮に特定看護師という新たな資格を作 ると、この教育というのは医師を作るわけでもない、薬剤師を作るわけでは ない、看護師の範囲だというのは、先ほどの杉野課長のお話だったので、そ ういう理解からすると、薬剤師教育が実は6年になって、しかも大学院を作り ますと、ここで甚だお恥ずかしいお話でありますが、大学院を出ると、どう しても現場よりもサイエンスのほうに目が向いてしまう傾向があります。そ の意味からすると、教育の中で特定看護師というのが新たな資格なのか資質 かわかりませんが、そうしたものを作って法制化とそこに行くことが一定の ゴールになってしまって、現場で本当はほしいにもかかわらず、比較的サイ エンスに行きがちな傾向がありますので、そうしたところは十分注意しなが ら法制化も含めて教育を組んでいかないと、学者がたくさんできても、実は 現場ではあまり使えないということになります。法制化の議論も含めて考え れば、薬剤師の状況を少しご覧になりながら、看護教育でも現実にはそうし たことが起こり得ると思いますので、この教育のところは単に名前だけの資 格ではなしに、あるいは資質ではなしに、何を作るのかを明確にしないと、 何となく中途半端な形になりはしないかという懸念があります。そこだけは 是非ご検討を。 ○永井座長  この辺は確かにご指摘のとおりで、大学院というと研究者育成ということ がいまでも大事だと思いますが、むしろ専門職大学院のようなイメージかと 思うのですが、そこまではいま書く必要はないのかどうか。 ○朔委員  全体の看護のレベルアップするというのは非常に大事なことですが、どん な職種でもその職種の中でトップランナーというのがいるのですね。トップ ランナーがいないと、全体の底上げもできませんから、そういう意味で特定 看護師という制度は、私は看護のレベルアップを図るなかでトップランナー の役割をしてくれるのではないかと思います。 ○秋山委員  今日の参考資料の中に、専門看護師協議会から出された要望書が入ってい ると思います。ここでは、単に教育とか研究の分野ではなく、もう既に出て いる500人の専門看護師たちの具体的な実践の場で活躍している内容が示さ れています。こういうイメージで、やはり実践の場にきちんと戻ってこれる というか、特定看護師という一定の教育を受けた方々がやはりきちんと役割 拡大ということで活躍してくれたらと思うのです。  一方で在宅の分野、特に訪問看護では各1つひとつの事業所の規模が小さい ために、そういう教育機関になかなか出せないという現状も出てくると懸念 されます。  実際には、いまの在宅の現場ではかなりのことをしているという状況があ りまして、その役割拡大というか、具体的に安全にこの医行為を含むことが できることを保障していただけることは私はとても賛成です。是非やってい ただきたいものなのですが、今後のこういう人たちの教育に当たっては現場 の条件を踏まえ、何かしらの工夫とか支援をしていただかないと、私たち現 場としては困るかなという思いです。 ○有賀委員  先生が今し方おっしゃった第三者機関に関連してですが、いま秋山委員も おっしゃったように、それから私たちが普段仕事を一緒にしている認定ない し専門看護師さんたち、基本的に職能団体としてのナーシングスタッフの仲 間たちがお互いにといったらおかしいですが、それだけできるよねというふ うにしながら資格を認定しあってきている。  だから、その意味で第三者機関、どれだけの大きなものなのかわかりませ んが、いま行われている現実的な状況を踏まえた上で大学の修士課程とか、 その線引の部分はよくわかりませんが、もう少し現実問題としていま働いて いる方たちの専門性を核にするような形で、「特定」として特別な看護師さん たちの集団を認定していくと。いままで看護師さんたちがずっとステップワ イズにやってきたこと、その延長線上の上にこれもあるように思います。  急に国の第三者機関と出てきたときに、では永井先生や私は医師としての 資格を持っていますが、第三者機関の何によって認定されたかとなると、こ れは厚生労働大臣の免許証となるので、厚生労働省が第三者機関かという話 に何かなるみたいな、またはならないようなよくわからない。つまり、ここ の第三者機関のイメージが私自身はよくわからないのですが、その辺はどう でしょうか。 ○永井座長  国に認めてもらうかどうかという話にもなりますが、その辺をまずは当事 者同士が相談しながら、現場でいまやっている人にも迷惑がかからずに進め ていこうというようなイメージで私は捉えたのですが。 ○有賀委員  私もそういうようなイメージになるのですが、何となく第三者機関の話が よくわからない。 ○永井座長  いろいろな所で第三者機関が問題になっていますから、杉野課長いかがで すか。 ○杉野医事課長  第三者機関の議論はまた論点の4で出てまいります。ここで用いている第三 者という意味あい、ちょっと抽象的な言い方ですが、要はそれぞれの職種か ら中立的であるということです。いろいろな職種の面で見て、認定ができる 仕組みであるという意味と、それからある意味、養成側だけでもなく、臨床 現場側だけでもなく、双方が関わって、さらには学会関係も関わっていただ いた上で、およそ医学・医療に関わる看護も含めてですが、医療の現場に携 わるさまざまな関係者から中立的なそういう機関で認定をすると。厚生労働 大臣がどういう立場かわかりませんが、そういったイメージで第三者という 言い方をさせていただきました。 ○宮村委員  私は実は現場とかいろいろなことを存じ上げないのですが、羽生田委員も おっしゃっていましたが、1頁から5頁までのこですが、そもそも何回か議論 したといえども、お聞きしたいのですが、読むと、「何々すべきだ」というの が7頁までに8つあるのです。あと「期待する」とか「求められる」というの もありますが、何度も議論したときに、井上委員は法制化の部分で言えば、 はっきりしなければならないとおっしゃる。それはそのとおりだと思うし、 こんなにはっきりしてしまっていいのかという羽生田委員もいらっしゃる。 この委員会として10回ぐらいあったにせよ、Sollenというのか、まさに為す べきという、すべきというのを8つぐらい使うという、決定的な用語を使って いいのかというのが、ちょっと気になるだけです。そうすべきなのかそうで ないのか別にして、「すべき」という言葉がたくさん出ているのは、やはり厚 労省はこういう言葉を使うと感じるだけです。 ○永井座長  検討とか留意は「すべき」でも全然問題ないと思うのですね。法制化とい うところになると、話が大きくなるということですね。 ○宮村委員  素人ですが、何となくそう思う。 ○島崎委員  先ほどから聞いていて微妙なところなのかもしれませんが、私はすべきで あるとかといった文言の書き方はともかくとして、ここまで議論重ねてきた わけですから、そもそも、本当にいまの状態がいいと考えるのか、そこはや はり直すべきだと考えるのか、そのとき何が必要なのかということが重要な のだと思います。  いまの宮村委員の発言とか、先ほどの西澤委員の発言を聞いていて、少し 認識が違うのかな、認識が違うというのは間違ったことをおっしゃっている とかという意味ではないのですが、思うことがあります。つまり、このペー パーを見て、それから先ほどのご議論、事務局の説明を聞いていて改めて思 ったのですが、いまのやはり保助看法の立て方というのは、およそ看護師さ んはすべて同じだという前提で作られていますね。一方で、医療のレベルと は保助看法ができたときとは全然違ってしまっている。それから看護師さん のレベルも、全然違ってしまっている、教育のレベルも違っている。現在の 医療はそうした状態の中にあるのだと思うのです。もちろん法律というのは 所詮は手段ですから、法律改正そのものを自己目的化すべき話ではないとい うのは当然ですが、いまの、すべて看護師さんは一律だという保助看法の立 て方が現状に合っているのかというのは、やはり私は合っていないと思いま す。  あとの応用動作の問題としては、認定の仕方であるとか、そういうところ は先ほど羽生田委員がおっしゃるように、決め方次第によって医療現場へど ういう影響を与えるのか否かということもあるでしょうし、一般の看護師さ んが不要だということをいっているわけではないく、特定看護師と一般の看 護師のバランスをどう考えていくのかとか、どういうふうに養成していくの かとか、そこは政策の展開の仕方としていろいろあるのではないかというよ うに思います。 ○永井座長  もうそろそろ先へ行きたいと思います。最後に、海辺委員どうぞ。 ○海辺委員  法制化ということに対しては非常に抵抗感がおありになって大変だという ことはもともとわかることですし、すぐに急いでできるようなレベルではな いことは非常にわかるのですが、その一方で、非常に現場任せすぎるという ところの弊害がいままで出てきていたわけです。第三者機関というと、私な どよりも永井先生のほうがよほどよくご存じですが、例えば、2008年6月に日 本学術会議が出した要望というのは、私のようなあまり知識のない国民が読 んでも、非常にすべて書いてあることが理解できて。要するに、きちんとし た専門医制度、認証委員会の設置が医師の側にもなかったよねということを まとめてある中で、だからこういうものが必要だという議論が出てくる中で、 やはり看護師というところにもそういうものが必要だろうということを、是 非ここの報告書の中に、そういう検討を次に始めましょうということは書き 込んでいただきたいと感じるというのが1点です。  あと、現場が回らなくなるというお話がどこの検討会に行っても必ず邪魔 をするというか、いろいろ出てくるのですが、やっていく中で本当に日本で どれぐらいの数の所が回らなくなるのかということが置き去りのまま、何千 もの地域で非常に困ったことになるという感じのお話が出たときに、私など は在宅の緩和医療に対して非常にハードルが高いというか、患者がなかなか 受けられないで難民化する中で、本当に何千カ所も在宅医療を真剣にやって くださっていたら、こんなにみんな難民になるのかという印象もあるのです。 本当のところは、回らなくなる所ってそんなにたくさんあるのかどうかもち ょっとグレーだなというのを感じます。もっときちんとデータに基づいて話 さないといけない部分もあるのではないかと感じました。 ○永井座長  また、その点は総合的な議論の中で行いたいと思います。資料の3について ご意見いただけますか。各医療スタッフの役割の拡大について、ここでは薬 剤師、助産師、リハビリテーション関係、管理栄養士、臨床工学技士、診療 放射線技師、臨床検査技師、事務職員、介護職員と、各団体からも要望書も 出ております。そういうことを踏まえて、まとめがされている。 ○朔委員  薬剤師のところで質問ですがひとつあります。4番目ですか、日本医療薬学 会が認定する「がん専門薬剤師」と、日本病院薬剤師会が認定する「専門薬 剤師」、「認定薬剤師」がありますが、薬剤師の世界は認定する機関が、看護 協会みたいにきちんとひとつになっていないのですか。 ○山本信夫委員  決してそうではなくて、先ほど坂本委員がおっしゃったように、第三者的 という議論がありましたが、日本病院薬剤師会という、日本薬剤師会もそう ですが、共に職能団体です。自ら認定はしますけれども、日本医療薬学会は、 いわゆる学会の形を取っていますので、むしろ学会としてどういう認定をす るかという切り分けをしています。したがって、第三者的といえば、おそら く日病薬ないし日薬が認定するより公共性といいますか、客観性が高いもの にしたいという方向で、現在2つの仕組みを持っています。いずれは、できれ ば学会の認定のほうがよろしかろうという考え方を持っております。 ○坂本委員  いろいろな職種の方たちが要望を出されているのですが、実は保健師の役 割拡大もやはり考えていかなければならないと思っています。今回のインフ ルエンザのことも含めて健康管理の問題も重要です。それについては後で要 望書を出させていただいてよろしいでしょうか。 ○山本信夫委員  資料3で薬剤師の件がありますが、事務局でこれだけおまとめいただきまし て、ありがとうございました。いままで医薬局以外の局で、ここまで薬剤師 が出たことありませんので、大変、喜んでおります。とても楽しゅうござい ます。  ただ、その上で、まさにここに書いてありますが、この議論もいずれ出て くると思うのですが、薬剤師の立場からしますと、業務は処方箋からスター トしますので、そこはやはりチーム医療の中で仕事をしていきたいという思 いは十分に持っております。併せて、チーム医療といいながら、薬剤師の最 も大きな役割は、医師が書いた処方箋に対してものが言えるという、まさに 疑義照会の部分であります。それともう1点は、患者さんに医薬品関連の説明 をする。いまは服薬説明ということが多いわけですが、従来は服薬指導とい って、医師が書かれた処方箋を確認しながら、患者さんに正しく飲んでいた だくというスタンスを取っていました。そのことが十分ここに書かれており、 そのように進めていきたいと考えます。また、この報告書の趣旨は、おそら く薬剤師が薬に関われるということではなくて、もっと積極的に関わってい けという、そういう思いだろうと理解しております。そのような方向に一層 進みたいと思います。  少し補足になりますが、そうした服薬指導あるいは疑義照会という範囲の 中で、いま1点困っている事例がございます。例えば、インスリンの注射など は自己注射ができるようになりました。患者さんご自身が注射されるわけで すが、実は薬剤師が、病棟や外来や地域であれ、インスリンはこういうもの があって、こういうふうに効くのだと説明をしていき、最後に、さあ注射は どうするのだという段階になる、すみません、看護師さんお願いしますとい うことになる。ある意味ではしょうがないのかもしれません、決して侵襲性 を伴う行為をしたいという意味ではなく、患者さん自身注射ができますので、 そういう部分については少し幅広に服薬指導の延長線で自己注射の範囲なら 何かしてあげてもいいのではないかということです。  もう1点は、私どもの最大の目的は副作用を未然に防止して、効果を発現さ せるということになります。そうした意味からすると、薬を飲んだ後、その 薬は一体患者さんの体内ではどういう挙動をするのかというような、薬から 患者さんの状態を見ています。そういう視点からしますと、単に聴診器を下 げて医師の真似をするというのではなしに、患者さんが発するバイタルサイ ンやフィジカルサインの確認についても、それも指導の範囲の中できちんと 確保した上で、薬剤師として判断をできるということも、看護の方々、大変 忙しいと聞いておりますし、あるいは医師の方々の負担軽減にもなりますの で、是非服薬指導の延長線の中でお考えいただければありがたいと思います。 ○海辺委員  質問ですが、例えばインスリンの注射、私は自分もしたことないし、周り にもいないのですが、そういう注射の指導をするに当たって、いまのお話は 薬剤師さんもできるように、要するに注射をブスっとやれるようになりたい というお話なのでしょうか。 ○山本信夫委員  そこは違います。現に、例えば薬科大学でそうした実習をしている所もあ りますし、先ほど特定看護師のお話が出てきましたが、薬剤師も然るべく研 修をし、認定を取ってということになりますので、誰でも彼でもブスっとや るという話ではなしに、その必要な知識を持ち、技術を持ち、技能を持った 人が、そうしたこともできる範囲があるのではないかということであります。 誰でも彼でもということまでは申しておりません。 ○加藤委員  助産師の立場から、周産期医療の現場における産科医の不足と、疲弊を考 えると、連携だとか協力、役割分担というのをかなり明確にしていってもい いかと考えております。  また新生児医療については後ろのほうに、要望書として新生児の学会から 出されております。院内助産システムとか助産師外来というようなものを今 後推進をし、そしてその中で医師とチームを組んで、仕事ができるというよ うな役割をきちんと果たしていけるのではないかと思います。  次の前回の委員会で要望書を出すように言って頂きましたので、本日出さ せていただきました。助産師のぎょうむで、正常分娩の範囲と考えられる軽 度の裂傷等については縫合ができるように要望したいと思います。本報告書 案では、これから検証をしていこうと、そしてできることが確かになったら ば、やれるようにしようということで書いていただいておりますので、現在 も教育をしておりますが、今後更に教育し確かな技術を身につけるようにし たいと思っております。 ○西澤委員  看護職以外のほかの職種がこの3頁、4頁にまとめられて、ちょっとかわい そうだなという気がしますが、1つ、いちばん最後、「介護職員」とあります。 もともと医療スタッフという中に介護職員は入ってなかったのですが、今回 は関係あるということで入ってきたと思います。入れるのであれば国家資格 だったと思います、介護福祉士という言葉も入れていただきたい。そして資 格のない介護職員、それと介護福祉士という資格あるところで、やはりその 役割は違うと思いますので、その辺りを書き込んでいただければと思います。 ○有賀委員  ここにおられないのですが、3頁に「管理栄養士」とありますね。管理栄養 士については、私ども病院で患者さんからの意見をボックス(御意見箱など) に入れていただいたものを読んだりとか、場合によっては直接的なおほめの 言葉の反対の厳しい意見などを聞いたりしますと、やはり食事に関すること って、ものすごく病院では大きい比重がある。いまのところ管理栄養士が病 棟に上がってきて、どんどん仕事をしようというようなしつらえに、仕組み そのものはなっていないのですが、管理栄養士がやはり病棟に上がってきて、 患者さんと直に話をする機会をたくさん増やすというのは、たぶん入院医療 そのものの大変大きな力になるのではないかなと、常々思っておるのです。  そのようなことをちょこちょこ発信してはきましたし、ここに書いたから どうなるものではないと思いますが、やはり管理栄養士さんたちが病棟に上 がってきて、患者さんと直接的にいろいろな相談に応じるというのはとても いいことだと思いますので、少しそういうニュアンスを是非入れていただき たい。  なぜこのように言うかといいますと、山本委員がおられますが、薬剤師さ んも実は積極的に病棟に上がってくる、そういうような文化的背景を持った 薬剤師さんの集団と、比較的シャイな集団がいることは事実です。後者に関 していうと、やはりもの足りないというのが、私たちの実感であります。で すから是非患者さんと直接的に接する方たちがどんどん増えるというような 景色を醸造していきたいと思いますので、言いました。 ○山本信夫委員  ありがとうございます。私もシャイなのですが、そもそも薬剤師は、皆シ ャイでありますので、そこは先生おっしゃるように、前へ出ていくこと、今 日まとめていただいた資料3の最初の頁の部分が、まさにそういうことを後押 ししていただけると思っておりますので、どんどんと出ていくことを考えた いと思います。 ○有賀委員  場合によっては繰り返しになるかもしれませんが、新しい資格を作りなが らそれを社会が認めていくという全体の方向性について、全くそれで私は問 題ないと思うのですが、いまのインスリンの注射の件で議論がありましたね。 あれは、薬剤師さんであるという資格そのものがあれば、多少勉強していた だければブスっという話はあり得るわけですね。  つまり、私が何を言っているかというと、結局チーム、チームと言って、 こういう場ですから全国普遍的な話をしなくてはいけないのはわかるのです が、空中戦をやっているのではなくて、私たちは地に足を着けながら地上戦 を闘うわけですね。そうなると、結局資格を持っているからといって、彼に すべてをやらせるという話はたぶんないわけですね。これはドクター同士で もそうですね。資格があるからといって、片っぱしからどんな手術をやっも ていいという話ではなくて、一定の水準でトレーニングを積んできたことを 認め合った上で手術をやっている。だから、薬剤師さんにおいてもそういう 意味では一定の勉強をしているということがわかれば、インスリンのその説 明においては、ブスっというところまでやってもいいのではないかというこ とがあってもいいのではないかと、私は思っているのです。つまり、そうい うことです。その延長線上に、この1段ランクの上のナーシングスタッフの話 が出てくると。薬剤師さんもたぶんそういうことが将来的には起こり得ると 思うのです。 ○山本信夫委員  まさに私もそのように思っています。いま既にそうした訓練を積んだ薬剤 師も増えていますので、どういう認定かはさまざまありましょうけれども、 認定を受けて、技術もしっかりしていて、知識もある。そうした方々にとっ てみれば、最後のブチっというところに大変だなということがありますので、 先生がまさにおっしゃることで、私はよいと思っております。 ○竹股委員  いま薬剤師がお薬を調剤して、病棟のほうに上げてくれるわけなのですが、 そこには内服薬と、それから注射薬とが完全にセットされてきます。そして 薬剤師がお薬に関する説明を、また患者さまにもするのです。  看護職というのは全部セットされた薬を、説明は基本的に薬剤師がするの で、最終的に薬を配る、あるいは注射をするという業務を行います。そのと きに生ずるのは、これはよく矛盾で出てくるのですが、例えば患者さんのお 薬で内服薬が10剤出てくるとします。その10剤のお薬を最終的に調剤した後 に、現場でお渡しするときには看護師が全部確認をして出すのです。  一方で、今度ミキシング薬ですね。これは何が入っているのか確認しよう がないのです。入っていたものをそのまま信じて与薬するわけなのです。何 が言いたいかというと、お薬を調剤して、それを患者さまに与薬し、その前 にもちろん説明をし、その後のを見ていくという一連の作業工程が与薬の部 分のみ看護師に任されているのでそれでいいのかなというのを常々持ってい ます。だからといって、薬剤師さんが注射すべきだとか、与薬すべきだとい うところまで発展させられるかどうかわかりません。ただ、今後の可能性の 中にそういうような役割があっても全然不思議はないのではないかというふ うに思います。 ○永井座長  それは、この後の資料4「医療スタッフ間の連携の推進について」というと ころとも関係するので、そちらに進めさせていただきます。最後に島崎先生 どうぞ。 ○島崎委員  私も、たぶん太田先生も関与しているので1つだけ。先ほど介護職員の介護 福祉士の話があったのですが、これは別途、痰の吸引等の問題について、一 種のモデル事業をやっているところなのですが、西澤委員のご発言は、介護 職員一般ではなくて、福祉という社会この場で福祉士という職種に限定して しまうかどうかについては書き直すべきだということですおっしゃったので すか。 ○西澤委員  介護職員の中を2つに分けて、介護福祉士とそうではないというように分け て、2つを両方書いたらいかがかということです。 ○島崎委員  別のほうでいろいろ議論をされているところなので、ここのところでそこ まできちんとむしろ識別をしないほうがよいのではないかという気がします が。 ○羽生田委員  いわゆる看護師との業務の拡大なりの話は非常に長くこの場でも議論され たのですが、ほかの職種については委員も全部揃っているわけではいまあり ませんし、こうしたチーム医療の中での業務の拡大という提言はいいのです が、それ以上深くこの場ではできないと思うのですね。ですから、今回のこ の検討会としての報告書はこれ以上のことは書き込めないというか、これ以 上は言えないのではないかというふうに思うのですけれども。 ○永井座長  それは先ほど話した資料4の今後の連携の推進という方策の中で追い追い 考えるのがいいのではないかという気もするのですが。 ○朔委員  私は、看護師の業務拡大と同時に、同じ視点で助産師の業務もきっちりこ の場で検討する必要があるのではないかと思います。例えば、会陰裂傷の縫 合のことが書いてありますが、では会陰切開はどうなのか。会陰切開のほう がむしろ緊急性を要するし、医者が来る前に裂傷が起これば、現実にどうし ようもないのですね。しかし法的には緊急の場合にしか会陰切開は認められ ていないと、こんなおかしなことはないわけです。私は助産師の業務につい てもきちんと見直してやるべきではないかと思うのです。 ○永井座長  ただ、あと1回しか委員会ありません。先に、資料4に行ってよろしいです か。いろいろな問題が積み残されると思いますが、今後の残された課題をど うするか、あるいは取りあえずどうするか、4月以降何をどこから始めるかと いう問題も出てくると思うのですが、資料4を通じてご意見いただきたいと思 います。  その前に、宮村委員から資料をご提示いただいておりますので、ご発言を お願いいたします。 ○宮村委員  私いままでこの委員会にいて、歯科ということもあってほとんど発言の機 会もなかったし、自分もぼんやりしてました。それで1度発言させていただき たいということを前回申し上げたら、座長から何か提出しなさいということ を言われまして、本当にありがとうございました。ただ時間もありませんの で、今日参考資料を出しています。それから、こうした私たちのチーム医療 というのか、それに対してどのように取り組む意欲や意識を持っているかと いう冊子もございますので、後ほどお読みいただければありがたいと思いま す。  私は、全体として歯科として申し上げたいのは、羽生田先生も西澤先生も おっしゃっていましたが、ここの医療スタッフの資料3の中にさえも歯科とい うものが含まれてないというのは、さすがにすごいものだと思うのです。あ ってもいいのではないかとは思います。資料4に、いわゆる病院の中の横断的 なチームとして歯科医師・歯科衛生士が活躍しなさいというような形で書い てあります。本当は医療スタッフの中に、いくら医科歯科2元年といえども、 名前ぐらい書いておいてほしいと思います。このチーム医療に関して、病院 から在宅へとか、あるいは病人から生活者へとか、あるいは患者さんを中心 にしてというところで、何か病院の中でもあるいは診療所の中でも自分たち のことだけやっていればいいというぼんやりしたところから、やはり生活者 に対して自分たちが働きかけなければいけないというのは、つくづく思いま したし、意識も高まったのです。  病院の中でも、やはり口腔管理と栄養摂取等で歯科的関与をして、結果は 明らかにいい結果を得ております。これから是非ともそのチームの中に歯科 も入れていただきたい。これはさまざまな病院で取り組まれておりますし、 国立がんセンターもついこの間から医科との連携、がんセンターの場合は頭 頚部のがんというものの感染予防とかそういうことで口腔ケアに取り組むと、 結果がいいということです。静岡県のがんセンターなど、特にやっています し、群馬もそうですし、愛知県も。さまざまな病院歯科の中で、歯科だけで はなくてチームの中に入っていこうという動きがありますので、是非ともご 理解いただきたい。  開業医や、診療室にいる私たちが在宅に行ったところで一生懸命その生活 者として過ごせるために歯科的な関与をする。しかし、現実反省をすると、 やはり診療室の中の行為だけに留まっている感じがあって、これから訪問看 護師さんとか栄養士さんとか薬剤師さんとか、もちろんお医者さんと連携を もっとしないといけないと思うし、歯科大学の教育もそういうところに当て た教育も必要だと思っています。何しろ生活者にするという意味で、歯科と いうのは大事だと私は思っています。生活者というのは食べて出すというこ とが、生活しているかどうかだと思いますので、それを考えれば、これから チーム医療の中で私たちが活躍できる場所はあると思っています。  そうした意味で、病院でやはり連携を取ってもらう。それから在宅に来る ときに、退院時カンファレンスするのですが、歯科というものもチームの中 に入れていただきたいと思います。  最後に繰り返しますが、生活者というのは食べること、出すこと、あえて 言えば風呂。そうなりますと、私がいちばん最後に申し上げたいのは、人間 が死ぬか、死んでないかという判定は大変に慎重にされるのですが、生きて いるのか生きてないのかという判定、つまり口から経口で食べさせるのか経 管にするかという判定のときに、もう少し真剣にやっていいのではないか。 そのときに歯医者さんも、あなたもおいでなさいと言われたときに、どうや ら私たちがその病院内におけるチーム医療の中の歯科というのが根付くのだ ろうなと、これは期待なのですが思っております。本当にいままで冗談みた いなことばかり言っていましたが、こうして喋らせていただきましてありが とうございました。 ○永井座長  どうもご貴重なご意見をありがとうございます。では資料4についてご意見 を、海辺委員どうぞ。 ○海辺委員  全体的なこの全部の資料も通じてなのですが、拝見して、まず書き方とし て違和感があった部分は、いますぐにでもこのハードルを解消しないと現場 が困っているんだというような待ったなしの課題と、将来的にこうなってい くといいよねということが、かなり混在しているというか、そこら辺の書き 分けがあまりできていないところが、ちょっと混乱するなというのが1点あり ました。  ここに、医療チームの具体例と書いてある所がわかりやすいと思ったので すが、非常によくチームが機能していれば、拡大しなくとも大丈夫な部分も あるのかなとちょっと感じる部分もあったり。でも、その一方で、むしろど ちらの職種でもできるような領域のことが逆にたくさんあるのかなというか、 いろいろな、例えば痰の吸引みたいなのがいろいろな所で、これができない せいで困っているというようなことが作業療法士さんですとか、理学療法士 さんのところにあったように、こういうことはもう医療を行う方は全員でき るのが大前提というようなエリアのことなのかなとも感じました。なるべく みんながちゃんとできるべきことというようなところと、議論を進めた上で、 将来的に拡大していくことというのは、もう少しわかりやすく書き分けたほ うがいいのではないかというような印象を持ちました。 ○大熊委員  すみません、遅れてきたものですから重複しているかもしれませんけれど も、チーム医療といいながら、看護師さんのことばかりやっているのでがっ かりしておりましたが、他の職種も入れた原案になっていたのは、とてもい いと思いまして、是非この部分はもうちょっと書き込むくらいにしたほうが いいかなと思いました。  付いている要望一覧には、チーム医療推進協議会からこまごまと書いてあ ります。いま照らし合わせて見ますと、例えば管理栄養士が、いちいちその オーダーをお医者さんに聞かないと変更できないとか、そういうようなこと で実際現場が困っていると。たまたま私の娘はリハビリの専門医なのですが、 その病院では大雑把にその管理栄養士さんにお任せするというようにして、 それがとてもうまく行っているので、そうでなくて、いちいちお伺いという 所もあるというのは、大変びっくりいたしました。  それから臨床工学士などで、業者さんが実際は臨床工学士さんもどきのこ とをしていることへの歯止めみたいなものも、要望書の中に入っていますが、 この中には入っていないので、もう少し照らし合わせて、他の職種について きめ細かく書いていただけたらいいと思いました。  2つ目に、何といってもこれは医療の文化を、昔ながらの軍隊式のものから、 たとえてみれば室内楽みたいな、室内楽の場合はいちいちどうしましょうか、 ああしましょうかと言うのではなくて、みんなでレベルの揃った人たちが息 を合わせて聴衆のためにやっていくという、そういう医療文化が変わってい くきっかけになるという、とても意義深いものだと思います。  具体的にいうと、例えば薬剤福祉法の24条にはちゃんと疑義照会とあるに もかかわらず、とても皆さんびくびくしてやっておられて、法律にまで書い てあってもそれができないとか、助産師さんはほかの国ではあんなに活躍し ているのに、日本ではそれがどうもお医者さんたちが「全部俺がやる」と。 中には参考人として来てくださった方がずっと手を握ってくれるのは、僕た ち医師ではなくて助産師さんのほうがいいのだよとおっしゃりながら、「僕 は少数派です」とおっしゃった。そういういまの文化を変えるための文化の 変容みたいなことを、永井先生の筆で加えていただけたらと思いました。  これは将来的ですが、医療職種の教育レベルにかなりばらつきがあって。 そのことでお互いに尊敬し合うという関係ができにくいところもありますの で、教育の、特にPTさんとかOTさんとかSTさんとかの底上げというのも大事 かと思います。  何といっても、ここの文章にもありますが、患者さんがチームの一員であ り、中心であるということで、その患者さんにもいろいろな情報がよく伝わ るようにという感じが、さらに書き込まれるといいかと思いました。  それから宮村先生の「口から」というときには歯医者さんの判断というの は大賛成でございます。何かキットができてから、どんどん胃ろうにしてし まう、よその国にはないような状況が日本にはあります。以上です。 ○永井座長  事務局にお聞きしたいのですが、この裏の(2)の推進方策という、これをど う読むかです。「先進的な取組」を「標準的な取組」にして、広く普及させる 必要があると。これを、医療機関等について社会的に認知、評価されるよう な新たな枠組みを構築するというのは、先ほど上がっていた第三者機関とい うことですか。  それから、その医療機関、既に先進的な取組を行っている医療機関という のはどういうものなのか。これは、この検討会が終わった後からすぐに問題 になってくると思うのですが、この辺をどう読んだらよろしいのでしょうか。 ○杉野医事課長  すみません、これは前の頁と照らし合わせてお読みいただくことを考えて おります。資料4の1頁の2つ目の○で、要するに、チーム医療という取組の中 で、以下のような先進的な取組が行われていると。先進的な取組の例として こうしたいくつかの例があるでしょうと、いくつかの例というか、こういう ようなパターンの取組があるでしょうと。こういったことを普及していく必 要があるでありましょうということを受けての、裏の、その推進的な取組を 普及していきましょうという話です。こうしたものを念頭に、社会的に認知 されるような仕組みを作ってはいかがかという流れの中で、第三者機関的の ものの設立という話に結びついていくという構成になっております。 ○海辺委員  この資料4の2頁目ですが、いまの(2)のいちばん下の○の、「さらに、チー ム医療を推進するために必要なコストや、チーム医療の推進により提供でき る医療の質の高さ等のエビデンスについて、公正・中立的な第三者機関の協 力を得ながら」と書いてあるのが、まず、こういうことができる公正・中立 的な第三者機関があるのかどうかということがない中で、あるのかもしれな いのですが、何かあるのかなというそこら辺がまず。 ○永井座長  いや、それをこれから作りましょうということです。 ○海辺委員  それでここに書いてあって。書くからには本当にやる、具体的にやってい くような予算措置がとられるですとか、ある程度プランニングがされている のかというそこら辺は、来年度予算とかどうなのですか。 ○永井座長  いかがでしょうか。 ○杉野医事課長  すみません、この報告書がまとまらない段階で予算を用意するというのは、 それは大変僭越ですので難しいのですけれども、こういう枠組みを作って、 第三者機関も含めて作っていくという話は、1年でできるような話ではないと いいますので、それなりの期間を要する。もし、この報告書をこういう方向 でおまとめいただければ、直ちにそれに向けての作業をする心づもりはござ います。それに莫大な予算をかけなくとも、まずはスタートすることはでき ると思っておりますので、その点についてはあまりご懸念いただかなくとも、 ご報告をおまとめいただければと存じます。 ○海辺委員  もし、そういうところができるのであれば、もっと在宅のチーム医療とか、 病院のチーム医療とかいろいろなものを計画配置するではないのですが、何 かきちんと本当に現場も困らないし、患者も困らないしといういろいろなも のを、養成や配置やいろいろなこともきちんと考えられるような組織になっ てほしいなとすごく思うので、何かどこかにそういうことも一言書いていた だけたらいいなと思うのですが。 ○山本信夫委員  先ほど竹本委員から、薬剤師がどこかにいなくなってしまうのではないか というご指摘でありますが、私もそこは気にはしております。ぜひ、いなく ならない方向に向かっていきたいと思っております。  さらに言えば、疑義照会を突き詰めて考えますと、薬剤師は医師の書いた 処方箋に対して唯一法的にクレームがつけられるというか、注文がつけられ る職種にありますので、その意味では患者さんの体に入るまできちんと薬剤 師が責任を持ち、入った後もちゃんとフォローアップをして、その結果が処 方に反映できる、そうした役割を果たすことが薬剤師の仕事だと思っており ます。そうした論点からここに主張させていただきましたので、是非ご理解 いただきたいと思います。 ○宮村委員  ちょうど厚労省の皆さんいらっしゃいますので、先ほど申し上げたのです が、これをどうこうは言いませんが、歯科というのは医療スタッフには入ら ないというような、法だとか文言上の問題はあるのですか。 ○杉野医事課長  おそらくご質問というよりは、わかっていらっしゃるでしょうというご指 摘だろうと存じます。そのようなことはないと思います。 ○宮村委員  ありがとうございます。 ○山本信夫委員  すみません、もう1点、ダダッコのようなお願いなのですが、資料4の中の 口腔ケアの中ですが、別にここだけに薬剤師が入っていないからダダをこね ているというわけではないのですが、少なくとも口腔ケアの中で歯科の方々 が歯をご覧になる。その中で、確かに薬剤師は何をするのかという指摘があ るのですが、例えばカルシウム拮抗剤などのようなお薬を長期間飲んでいま すと、歯肉増殖を起こす。それが単にもともとの病気なのか、さもなければ 薬からくるものなのかというのは薬剤師でなければ、たぶんわからないのか なという気がしますので、もし可能であれば口腔ケアのほうに薬剤師の知恵 を使ってくださいと、ちょっと我儘を言わせてください。 ○永井座長  そろそろ時間が押していますので、全体的なところで残した議論を含めて どうぞ。 ○坂本委員  確認ですが、特定看護師の制度の内容や、それから特定看護師は何ができ るかの話がありましたが、本当に公的な制度を設けていただくということを お願いしたいと思います。そして、これについては大体の同意をいただいた というように思っております。これから試行する段階になってくると、全国 の看護師がやはり興味を持って見ているのと同時に、不安にもなっておりま すので、是非特定看護師についてきちんと制度をしていただくということの 再確認のお願いです。  もう1点は、将来に向けてのことです。前回、仮称日本型ナースプラクティ ショナーについてお話させていただきました。これについてどういう形にな るかは具体的にわかりませんが、やはり法制化も含めた検討に入っていただ くことをお願いしたいということです。また、特定看護師に関しては、外科 系など他分野にわたるドクターが必要であるという意見を出しています。私 のところにこの件で何回も電話がかかってくるぐらいです。早くドクターの 疲弊に対応できるよう、一緒にいろいろな行為ができるようにしてほしいと いうことを伺っております。早急にそういう形で検討入っていただきたいと 思っております。 ○永井座長  いま外科系の話は議論としてあまりご意見出ませんでしたが、フィジシャ ン・アシスタントのことで、資料2のいちばん最後に書かれています。私も、 いずれフィジシャン・アシスタントは必要だと思うのですが、取りあえず今 回の対応の中でまずやってみる。しかし、フィジシャン・アシスタントの制 度を日本でどうやって導入するかというのは、将来の課題としてしっかり見 据えておく必要があるのではないかと思います。 ○坂本委員  それに対して、アメリカのナースプラクティショナーについては詳しいこ とはわかりませんが、ある一定のやはり裁量権を持たせるような形で、仮称 ですが日本型ナースプラクティショナーの検討に入っていただけるような裁 断をしてほしいと思っています。 ○永井座長  まずは、とにかくいろいろな土台を作ることが重要です。教育の問題もあ りますし、認証の問題、どこでどのくらい人材を育てるのか、どういう問題 が出てくるのかということを、この第三者機関を通じて、いわゆる関係する 職種が本当に議論しないといけないだろうと思うのです。拙速に何か新しい 制度を入れて、医療全体に混乱が起こるということを我々はまず懸念します。 前向きに考えつつも、やはりそこはきちんと段階を踏むべきではないかと思 います。 ○羽生田委員  私は、新しい職種あるいは業務拡大ということに全く反対しているわけで はないのですが、いま現在の業務の中で、保助看法の中にあっても実際でき るはずなのに、していないこともいっぱいある。また、非常にグレーゾーン がいっぱいあるというのも事実ですから、それはきちんとはっきりまずした 上で、その先に進んでいただきたい。  いまいちばん最初に、この現実的にできるのはそこですので、静脈注射は 看護師業務、診療の補助だという局長通達が出たように、いろいろなグレー ゾーンのところをやはりこれはできるんですよと。診療の補助ですというこ とをはっきり認めていただければ、通達でも省令でもいいですけれども、し ていただければ、その部分だけでもかなりの業務拡大というか、いましてな いところが増えるはずです。まずは、それに手を付けていただきたいと思い ます。 ○坂本委員  それはもう大賛成です。ただ、通知による現行法内の業務拡大と同時に、 その次の段階では法改正もやっていただかなければならないと思います。ド クターの疲弊は、現行法内で業務拡大したことで助かるということではない はずです。例えば気管挿管チューブの抜管にしても、ドクターが来るまで抜 管できずに待っているというような状況も現場ではあることで、夕方になっ てその他の仕事も急激に増えてくるというようなこともあり、問題の解決に はなりません。ですから、通知も法整備も同時並行でやっていただきたいと 思います。 ○有賀委員  全くそのとおりで、3頁、4頁でしたか、さっきの「処置」とありますね。 もうここに書いてあるようなことをとにかく一緒にやろうぜというような景 色なのです。病院はそうなっていますから。したがってこの「処置」のとこ ろをじっと見てきますと、例えばトライアルでどういうようなことしましょ うかという話も、あっ、こういう景色だなと分かる。ICUのあれかなとか、も うわかるわけですね。だから、そういうようなことを、早速ってどのぐらい の早速かわかりませんが、少なくともいろいろな意見が出たと仮定してやは り同時進行だと思います。ちなみに、この4頁の「気管内挿管」という言葉は、 いまは「気管挿管」です。よろしく訂正ください。 ○西澤委員  資料4の医療スタッフ間の連携のことなのですが、実は日本病院団体協議会 とで、診療報酬絡みでいろいろな、要するにチーム医療を評価してもらおう ということでチーム例を出しました。ここに書かれている以上の多くのチー ムが出て、よく見ると、そのチーム毎の職種はほとんどがダブっているので すね、医師、看護師、薬剤師等々と。  そこで考えたのは、1つひとつは細かいチームはあるけれども、病院自体が チーム医療だということ、そのことの方が大事なのだろうということになり、 そういう面で今後検討ということになりました。この案の中に、そういうこ とを、即ち各チーム例以外に、やはり病院全体がチーム医療をやっている場 で、病院のスタッフ全員が必要に応じて小さなチームを組みながらやってい くという辺りを書き込んでいただければと思います。 ○永井座長  もう時間になりましたので、事務局からお願いいたします。 ○石川(義)補佐  次回ですが、3月19日の金曜日、14〜16時でお願いをしております。場所は 未定でして、後日、ご連絡をさせていただきたいと思います。以上です。 ○永井座長  それでは今日の検討会を終わらせていただきます。どうもありがとうござ いました。 -了- (照会先) 厚生労働省医政局医事課 石川義浩、石川典子 (代表)03−5253−1111(内線2564、内線2563)