10/02/08 第167回中央社会保険医療協議会総会議事録 10/02/08 中央社会保険医療協議会          第167回総会議事録 (1)日時  平成22年2月8日(月) 16:00〜18:20 (2)場所  九段会館 (3)出席者 遠藤久夫会長 牛丸聡委員 小林麻里委員 関原健夫委員        白石小百合委員        小林剛委員 白川修二委員 中島圭子委員(代理 篠原)        勝村久司委員 北村光一委員 伊藤文郎委員        安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員        邉見公雄委員 渡辺三雄委員 三浦洋嗣委員        北村善明専門委員 坂本すが専門委員 住友雅人専門委員        <事務局>        外口保険局長 唐澤審議官 佐藤医療課長 迫井医療課企画官         渡辺保険医療企画調査室長 磯部薬剤管理官 上條歯科医療管理官 他 (4)議題  ○平成22年度診療報酬改定について ・診療報酬において後発医薬品調剤体制加算等の算定対象となる後発医薬 品の考え方について     ・これまでに指摘をいただいた事項について   ・再診料及び外来管理加算について         ○その他 (5)議事内容 ○遠藤会長  只今より、第167回中央社会保険医療協議会・総会を開催する。まず診療報酬において 後発医薬品調剤体制加算等の算定対象となる後発医薬品の考え方について議題としたい。事 務局より資料が提出されているので説明をお願いする。   ○薬剤管理官  (資料「総−1−1」「総−1−2」に沿って説明)  資料総−1−1、総−1−2を使って説明させていただく。まず総−1−1である。これについては先 週2月3日と5日の中医協で議論いただいたところである。5日の議論を踏まえ若干の修正を加えさせて いただいた。修正したのは総−1−1のP2の2番、なお書きがあるがその2段落目の「具体的には・・・」 というところである。  ここに記載したとおり経過措置の考え方について、1月から3月の3か月実績で要件を満たす薬局につ いては、7月から9月の3か月実績分まで、要件の1割以内の変動の範囲で、加算の算定を認めるという ことで提案している。具体的に申し上げると、後発医薬品調剤体制加算の要件として、直近3か月間の平 均で加算の適否を判断するものである。そのため8月から10月の3か月で見た場合に、例えば20%の 加算を取ろうとした際に8月、9月が1割以内で18%、18%だとして、10月が20%であった場合、 3ヶ月の平均を取ると20%を切ってしまうということであるが、この場合は1割以内の変動であっても 加算が認められないこととなる。この場合においても実際の届出については8月から10月の平均で超え ないとなった場合は、11月に実際届け出を厚生局に出していただき、12月の調剤分から加算が適用さ れないということになるわけである。実質的な意味での経過措置は4月から11月までになるということ で、実際に調剤する分としては7月から9月の実績分までを認めることで、実質的には調剤報酬上の扱い としては12月以降の適用になるということで、そういった文言を具体的に記載させていただいていると ころである。同様の内容を総−1−2の短冊のほうにも記載している。P2の下の※の2段落目の「また」 以降に記載している。以上である。 ○遠藤会長  ありがとう。前回議論いただいた内容を踏まえ、事務局より再提案が行われているところ である。これについてご意見・ご質問はあるか。 ○三浦委員  前回の中医協で後発医薬品に対する突然のルール変更という話があり、現場に大きな不安 や混乱が生じるのではないかという心配があると申し上げた。今回の事務局の説明からは、 経過措置に対する届出事務について具体的な内容を入れていただいたということである。確 かに一部、分かりやすくなったということは理解できるところである。また、これによって 我々も現場に具体的に説明しやすくなったことは言えるかと思う。  しかしながら、薬価改定における後発品と先発品の価格の逆転現象を、診療報酬、調剤報 酬に吸収させるといったようなことは、納得しがたいところである。今後、薬価算定につい てはこういったことがないよう、前回、遠藤会長からもそういった発言があったかと思うが、 ルールをきちんと見直していただくことで、今回はこの具体的に明記されたことを踏まえ了 承させていただきたい。 ○遠藤会長  ありがとう。薬価算定のルールについては、こういうことが起きないように見直すことで 合意が形成されているので、薬価専門部会で検討いただきたいと思う。この内容については お認めいただいたということで、他に意見はあるか。よろしければ、この新しい短冊の内容 で承認したということにさせていただきたい。  続いて、これまでに指摘をいただいた事項について議題としたい。事務局より資料が提出 されているので説明をお願いする。 ○医療課長  (資料「総−2」に沿って説明) ○遠藤会長  ありがとう。それぞれ質問された委員がいらっしゃることもあるので、まずP1について 白川委員からの質問であるがよろしいか。その他の方もよろしいか。  続いてP2であるが、西澤委員からの指摘であるがいかがか。 ○西澤委員  確か先日の中医協で私たちの緊急アンケートを報告させていただいたが、私たちの予想以 上にこの72時間問題で現場が苦しんでいる結果が得られた。結果としてはやはり70%以 上の病院がこれをもう少し緩和して欲しいという要望だったかと思う。また、私たち日病協 の要望ではこの72時間の要件の撤廃を申し上げている。ただ、今この段階で全て撤廃とい うことで議論をやり直す時間もないことであるし、今回はこのような特別入院基本料という ことで納得しようかと思う。  ここに記載しているように○○○%とあることについては、点数はまだ分からないと思う が、確か要件が入る前の加算は70数点であったと思うので、できればそれくらいの率にし ていただければと思う。また、その下に「1ヶ月間を限度」とあるが、これも現場としては この要件が入ったからすぐに下がって影響に損をするということではなく、あくまでも72 時間を増やしたいが看護師がいないという要件であれば、必ず看護師を募集してクリアでき れば上の方に行こうとしているわけであるので、この限度も必要ないのではないかと思う。 今申し上げたように点数はせいぜい100点前後の配分なりとし、それから1ヶ月の限度は なくしていただきたいということを要望させていただく。 ○遠藤会長  基本的にこのスキームについてお認めいただけるが、要望として何%かというところを配 慮してほしいということ、また、限度についても考慮いただきたいという要望だった。 ○白川委員  連合の委員が代理であり、この件について頼まれているので発言させていただく。西澤委 員の意見のうち、点数についてご希望が何点なのか存じていないのでコメントは差し控える。 ただ、一ヶ月の限度をなくして欲しいという点については、確かに看護師の不足しているこ とでかなり苦労されている実状はあるだろうし、病院長でなくても看護師長や実際に差配し ている方々が苦労されているのはよくわかるが、そうであっても無期限というのはいかがか と思う。1ヶ月が良いかどうかは議論があるかと思うが、ある程度の期限を区切って、看護 師の補充等に努めていただき、その間だけという扱いでお考えいただくべきではないかと思 う。 ○邉見委員  私も無期限というのは良くないと思う。ただ、田舎には看護師はあまりいないので、新卒 であるとか街から戻ってくるといった看護師を補充することになる。一ヶ月は短すぎると思 うので、3ヶ月、4ヶ月いただけると、上のランクに戻れるという感じがする。一ヶ月は少 し短いのではないかという実感である。 ○西澤委員  以前は加算ということであったことを考えると、あくまでも要望としては無期限であるこ とが望ましいというのが意見である。ただ、今回、白川委員も前回よりは私たちのアンケー ト結果も踏まえていただき、かなり考慮いただけるということであるので後はお任せしたい と思う。 ○遠藤会長  今のようなご意見があったということであるので、もう少し詰める段階でご要望について 対応できるものは対応するということで配慮したい。 ○坂本専門委員  看護師不足でこういった状況でなんらかの対応をしていこうという気持ちは十分わかる が、気をつけていただきたいと思うのは、労働条件についてアンケートを取っていただいた 結果は管理者のアンケートである。本当に以前の勤務医の件でもそうであったが、管理者の 意見と実際に臨床で働いているドクターがどう考えているかが違っていたように、やはり現 実に夜勤をしている看護師がどう考えるかということと、それが考えるだけではなくやはり そちらに疲弊が行くということに対して、勤務医と同じような状況になっていかないように、 労働条件を整えることに関し重々慎重にしていただきたいと思う。 ○西澤委員  今の坂本委員の意見は理解するが、管理者、管理職など色々あるが決して経営者ではない ということで、あくまでも看護を担う看護チームの一員でその長や勤務表の担当になってい るということであり、本当の現場の意見と違うというのは私としてはどうかと思う。意見と しては非常によく分かるのでその辺りは現場のほうにもきちんと周知徹底して、私たちとし てはどのようにすれば現場が一番働きやすく、また、患者さんのためになるかという視点で 考えて行きたいので宜しくお願いしたい。 ○坂本専門委員  病院で働いていたものとしても良く分かるし、看護部長などの考えもよくわかる。しかし、 夜勤をしている看護師の考えもよく考えていただきたい。この1ヶ月という算定要件につい ては、積極的なものではないが、状況に応じてはそういったようにしていかないということ は重々承知している。ただ、何ヶ月か伸ばすということについては、3ヶ月の猶予期間があ って、プラス何ヶ月ということになると、半年越えて伸ばして算定して行くということにな り、看護職員の確保定着にどのように努力するのかという問題があるので、重々慎重に考え ていただきたい。 ○遠藤会長  他になければ、そのような意見があったということで、事務局では適切な対応をお願いし たい。  続いてP3の緩和ケアについてである。これは小林委員からの意見であったかと思う。 ○小林委員  認定されている病院の状況は良くわかったが、都道府県でかなりばらつきがある。都道府 県にその認定の基準が委ねられているのかどうか確認したい。 ○医療課長  結果だけ申し上げると、各県に委ねられている。そういったところを参考にしながら実際 の運用に当たっては対応したい。 ○遠藤会長  緩和ケアについて他にあるか。それでは本件についての審議はこの辺りとしたい。  続いて再診料、外来管理加算について議題とする。本件については前回の総会でも議論し た。所謂、お薬外来においては外来管理加算を算定できないとした場合の財政影響がどの程 度かという試算をするように事務局に指示した。資料が提出されているので説明をお願いす る。 ○医療課長  (中医協 総−3 宿題事項について(外来管理加算)に沿って説明) ○遠藤会長  外来管理加算の未受診投薬要請を禁じた場合にどのくらいの財政影響があるのかが、基本 的に再診料の考え方にも反映するということで議論してきた。いま説明があったように直接 にそれを示すデータはないので間接的な資料の提示であった。さらに事務局としては未受診 投薬要請を禁ずるとするならば、より客観的な明確な基準が必要ではないかというところま で踏み込んだ説明であった。具体的に十分な説明と言えない例、あるいは言える例を事例的 にあげて説明していただいた。 ○安達委員  2pの確認であるが、算定しなかった場合の診察時間についてこれは患者票のデータであ る。ランダムピックアップで私の医院も調査対象になった。そこで、外来管理加算を算定し なかった患者に調査票を渡したところ、患者から何分診察にかかったのかを逆に質問された。 つまり5分がどうこうでなく、患者の感覚というのは主観的なものであろう。しかも元々患 者票の集計が少なかったので客体性、代表性の問題もあると思う。さらにこの資料で外来管 理加算を算定しなかったのに、10分、15分のところに高いピークがあることは理解不能 である。ただここの議論で未受診投薬要請以外に要件があるとすれば何なのかをインターネ ットで調べてみると、例えば処置の多い耳鼻科で、たまたま処置がないときにこの加算がつ く。そうするとこれだけ話題になっているので、患者から質問が来る。それに答えるのに2 0分も30分もかかる。それならば算定しない方がよいということである。  続けて意見を述べると、5分間要件を撤廃して別要件をつけた場合に財源がどうだという 議論に集約されてしまっている。本来は民主党が公約に掲げそれには何も条件が付いていな かったし、一方で国民医療費を先進国のGDP比並みに引き上げるということであった。 我々個人診療所の人間は大半の引き上げ財源が病院に行くことは当然であるとしながらも、 医療費を先進国並みにと言うのであれば、僅かながらもこちらにかける財源はあるのだろう ということを思ったのである。つまり19年度に戻るという理解である。なぜならば19年 度までは基本的には検査をしない場合において、再診料と外来管理加算が一体となって外来 の基本診療料であると我々は認識をしてきたし、診療報酬改定の中でもそのように扱われて きた。さらにそういう点数があるということで他の点数が設定されてきたという面もあるの ではないか。20年度改定において、中医協の議論あるいは当時の原課長のコメントを見る と今回は基本的には財源論で設定したと発言している。つまり20年度改定全体でプラス0. 42%、医科本体で0.39%という中で、20年度に用意された病院支援の予算が足りな いから、これを個人診療所から捻出するという形で収められた。財源論で決められたわけで あるから、財源があるなら19年度に戻るだろうという当然の思いである。  それから、私の意見は個人的な経験に基づくものだけではない。今回、民主党の方針で中 医協では地区医師会から代表者を選ぶということであった。私は京都府医師会の保険担当部 会長として選ばれた。私が言う経験とは京都府での議論に留まるほど小さなものではない。 ひとつは個人診療所内科医の結集する日本臨床内科医会、ここでは社会保険委員会の委員長 を務めている。そこでも十分議論を繰り返してきた。また日本医師会の社会保険診療報酬検 討委員会の委員長としても議論してきた。ここでは内科だけではなく、全部の診療科が入っ ている。もちろん同じように全診療科が入っているという意味では近畿地区6府県による近 畿医師連合の保険担当理事連絡協議会というものがあり、ここでも年6、7回の開催がある が何度も議論してきた。そのときにも議論したのは未受診投薬要請というものについて、外 来管理加算を算定することの是非、そして外来基本診療料の意味、個人診療所の診療のある べき姿についてである。その中では、インターネットで見られるような個別の案件について は挙がって来なかったが、こういったたくさんの経験に基づいて発言している。なぜ我々が 未受診投薬要請に関する議論を繰り返したかというと、前回改定後のインタビューで当時の 原課長がお薬受診という言葉を使ってお薬受診は算定不可ということを発言していた。であ るからそのように受け止め議論をしてきた。  もうひとつだけ発言する。外来管理加算の5分要件設定について、5分というのが独り歩 きした。結果として未受診投薬要請をされた方の処方を確認する作業が、一回で終わればよ いが疑問がある方には見直すということをしている。そこで5分以上かかるということはし ばしばある。こういうケースは算定可能ではと思っている。むしろ今回の提案のように、時 間にとらわれずこういう場合は全てダメだとする方がより厳しい制約になるのではないか と思う。先ほども発言したが、財源が戻ってくるものだと考えていたが、今回400億円と いう枠を嵌められた中にあっては中医協では配分の議論になる。枠の設定についての不満、 憤りというものは別の場所で発言するが、ここでは枠の中での苦渋の選択としての提案であ る。はじめから未受診投薬要請に算定不可という考えではない。  最後に事務局の口頭での説明について異論がある。十分な説明でない場合として3つあげ られたが、ひとつ目は正に未受診投薬要請にあたるのでこれはよい。あとのふたつは大いに 異論がある。「患者の合併症等について積極的に問いかけなかった」について、地域の医療 において患者の全体像がみえていて極めて神経質な方や家族の病歴が元で神経質になって いる方、そういった方には本人が訴えていないことを聞くことで却って不安に陥れることに なるということをしばしば経験している。敢えて我々が積極的に問いかけないことはある。 これをもって十分な説明がないとされては困る。もうひとつ「直接の診療と関係のない医療 用具や医療技術等について聞かれた場合」、これを十分な説明に含めないとなると個人診療 所では困る。なぜなら、しばしば本人とは関係のない家族の疾患への質問も診療の場でなさ れる。これを説明しなければ、その患者自身が心配して具合を悪くすることがある。本人に ついても検査をして、その結果が出る前から結果が悪い場合にはどのような予後になるのか を心配し質問されれば、専門病院等の情報も含めて当然説明する。全ては患者の不安を取り 除いて安心して暮らしてもらうためである。これも十分な説明にならないというのは現場の 感覚としては大きな異論がある。 ○遠藤会長  外来管理加算の5分要件を廃止するときの財源議論の問題について、以前から安達委員の 主張されていることを説明いただいた。さらには事務局からの具体的な例示について、適切 ではないとの意見であった。 ○白川委員  外来管理加算の5分要件については安達委員の意見に通じるところがある。その財源影響 というのはひとつの大きな焦点である。もうひとつ我々が以前から申し上げているのは、患 者側は何もされないのに算定されるという疑問がある。処置や検査がないときに算定される という妙な形になっているので、実感がないまま費用だけ取られるということを感じる患者 がいるという問題点がある。  事務局が提示した個々の事例については云々するつもりはないが、少なくともこういうケ ースは算定できるといった算定要件だけはきちんと整理をしていただきたい。そのなかには 当然、未受診投薬は入らない。それから外来管理加算と再診料をセットで考えなければいけ ないということは我々もそう思っている。財源論も含めてこれだけ切り離して解決するのは 無理だと承知している。ふたつをセットにして要件と財政影響を考えないといけない。 ○安達委員  以前にも白川委員から何もしていないのにという話があった。そのときにも回答したが、 これは計画的医学管理ということであって、この患者は将来的にこれで大丈夫なのかといっ たことを医師は考えている。常々考えているから、敢えて患者が訴える以上のことを尋ねな いこともあるということを先ほども発言した。本来これは医師が患者について考えるという ことに対して内科加算として出発した。分かりにくいといえばそうであるが、我々の中では 理屈は成り立つのである。しかし前回も付帯意見の中にあったが、その後議論されていない。 この改定が終わったら納得できる議論を徹底的にやっていただきたい。我々としても要望し たい。その上で患者にとっても分かりやすい形になることが望ましい。 ○北村委員  確かに内科管理加算からの歴史的背景を考えると安達委員の意見はわかる。前回改定で5 分要件ができたためにこのような議論になっている。加算については要件がきちんとしてい ないと私どもとしても原資論を捨てるわけにはいかない。事務局から科学的なデータがない ということなので厳密な数字の論議は出来ない。事務局の感じるところでよいので、白川委 員の意見にあるような影響額、あるいは事務局の言う要件を考えた場合の影響額について意 見を聞きたい。 ○医療課長  数字ということであるが、財政影響についてはなかなか難しいと思う。安達委員から指摘 があったように元々この外来管理加算のデータ自体もn数が十分とは言えないし、正規分布 もしていない。元来5分という数字で丁寧な説明の要件と決めたところに問題があるという 安達委員の意見に従うならば、必ずしもこのデータで数字云々を言うことが妥当かどうかは 分からない。 ○北村委員  こういう議論が世の中に伝わっている。今後は明細書のあり方も変わってくる。患者から 見ると外来管理加算あるいは再診料は明確に分かるようになる。数字的な判断がなければ世 間的に理解を得るのは難しいのではと思う。 ○安達委員  最初の指摘はその通りだと思う。後半の部分は現在も外来管理加算や再診料は出ていて、 5分間要件というものが独り歩きして皆さんの大きな関心事になったというのがこの2年 間であった。  影響額を出せという意見については、事務局の肩を持つつもりはないが事務局の経験にも 基づいて出せばよい。ただし出来上がりの外来分の財源が400億というときに、マイナス が大きすぎたから外来管理加算で埋め合わせをするというような馬鹿げたことをやらない で欲しいという要望である。最終的には事務局に任せるしかないと思う。 ○白川委員  外来管理加算の影響額は正直言ってデータが無い以上、推計さえも困難な状況ではあるが、 一定の理屈、理論で一応出しておく必要があると思う。そのデータが本当に正しいかどうか を突き詰めていくことは困難と思うが、どの程度の規模かを把握した上で話をしないと、財 源論からするとおかしなことになる。幅はあってもよいと思う。当然の事ながら再診料の話 にも波及するわけで、診療側は71点に統一で意見が一致しているようであるが、支払側は 60〜71点の間と申し上げており、単純に言えばその中間の66点であると考えている。 しかし、それも財源との絡みもあるので、そこは外来管理加算とセットで考えざるを得ない と思う。 ○安達委員  具体的に白川委員から66点の話があったが確認したい点がある。財源との絡みもあると 話があったが、財源との絡みの中で言えば再診料は66点程度で無ければ枠に収まらないと のお考えなのか、それとも、もし財源があっても71点に据え置くのは適当ではないとお考 えなのか。 ○白川委員  本質論になると思うが、再診料は71点が正しいのか、60点が正しいのかという点は、 過去の積み重ねで紆余曲折あったものであるため、精緻に決まっていないと認識している。 従って、財源論しかないと思う。具体的に申し上げると、外来管理加算の5分要件を外すこ とで800億円かかるということが一度データとして出たので、800億円だとすれば算定 要件を厳しくすることによって、安達委員のおっしゃったお薬受診を含め、少しは抑制でき るだろうと思う。しかし、それがどの程度であるのか分からない状況ではある。そうは言っ ても400〜500億円は増えるのではないかという懸念も持っている。それであれば点数 は66点ぐらいにせざるを得ないと考える。もう一つは、片方を上げて片方を下げるという ことであれば、我々は統一と申し上げてきているので、中間点という理屈で66点と申し上 げた。 ○安達委員  白川委員は400億円程度戻ってしまうのではないかとおっしゃったが、私は異なった見 解を持っており、それほど戻らないと思っている。従って、そのような過大な財源をセット しないでいただきたいということを事務局に申し上げたい。先ほども申し上げたが、今回の 要件のほうが厳しい内容となっている。例えば、未受診投薬要請を患者から受け、その確認 で5分以上かかったとした場合、従来であれば算定したかもしれないが、今回は時間にかか わらない要件に変更するわけなので、要件としては厳しくなる。  いわゆる統合論で66点というものが出され、800億円あって、重点項目関連で650 億円、差し引き150億円の財源であるということを財源論として白川委員がおっしゃった 点について申し訳ないが時間を割いて意見を申し述べたい。これに関しては私は積もり積も っており、反論を持っている。しかしそれは白川委員らへの反論ではない。それぞれの診療 報酬の設定プロセス、それに基づいて最終的に出てきたこのような形での中医協の審議のあ り方そのものについて、個人診療所を代表する立場として強い憤りを感じている。  まず、400億円という枠が決められた事については非常に驚いた。病院救急関連でも点 数をつけなければならない項目がある中での400億円。この枠は明らかに個人診療所から の財源を移譲しようとする財務省の極めて明確な意思を感じる。前回改定の後、土田会長が コメントを発表し、私は鮮明に覚えているが、プラス0.42%、本体0.39%の中で財 源が足りないということでやむを得ず財源移譲という措置が講じられたが、本来はあるべき 姿ではなかったと思う、せめて本体1%あればよかったのだが、と土田会長はおっしゃられ た。今回は1.5%あるにもかかわらず、異例の形で財務省が枠を嵌めて個人診療所から財 源を移譲しろとの事である。それで400億円がプラスで出てきて800億円となっている。 つまり個人診療所にはそれだけの財源削減が既成の事実のようになっている。これについて は私ども憤慨やるかたなしという気持ちであり、個人診療所からみると、財務省はたちの悪 いストーカーである。単に個人診療所の財布から勝手にお金を取っていくと言うことではな く、このような考え方に至る財務省の財政制度等審議会で議論される資料が、資料の選択に おいても、その資料の解釈においても、極めて結論ありきの恣意的なものであったと認識し ているからである。その資料の大半が今回の事業仕分けにも使われ、当改定も事業仕分けの 影響を大きく受け、個人診療所の400億円を削減した。個人診療所の代表者である私は、 この戦いを中医協の外で徹底的に行う決意で望むつもりである。  本論であるが、当改定で800億円を割り振る作業、それで点数設定を行い、中医協で審 議を行っている状況であるが、その作業そのものについても大きな疑問を感じている。つま り再診料が異なっていることの問題点については以前から議論があり、平成20年度改定で は病院の再診料を少しずつ上げて統一しましょうとなっていたはずである。それがあまりに も悠長な話であったし、1物1価が今回の論点として一番に挙げられたため、その中で一気 に統一しようという話になった。つまり、1物1価に統一するということも大変重要な点で あると私は思う。社会保障審議会で指摘され、先に650億円を付けてしまった重要事項と、 1物1価で統一しようとすることは、同一に並べて議論を行われなければならなかったと思 っている。その中で我々が71点に統一なら異論なしということで意見を集約していること には2つの理由がある。71点は診療所にとっては増点要望ではなく、現状維持であり、追 加財源は必要ない。その中で200床未満の病院についても71点なら統一で異議なしと申 し上げた。200床未満の病院についても支援の原資が廻りにくいということがあり、せめ て再診料の11点でも上げていただけないかということである。このように我々の要望には 2つの理由があったが、もう一度個人診療所の立場で申し上げさせていただく。個人診療所 の71点は財源の要らない話であり、1物1価にすることが重要案件とするならば、200 床未満の病院の再診料を11点引き上げるための原資と、社会保障審議会で挙げられた重点 項目に基づく原資の配分が同列に並べられて協議された上で決まらなければならなかった。 重点項目を先に決めてしまい、まるでお釣りのような扱いで、残りの150億円を議論する ことについては、個人診療所を侮辱しているとしか思えない気分である。我々個人診療所に とって診療報酬上の1〜2割の収入源を占める再診料に関して、このような簡単に議論を進 めるべきではないし、不満があり、強く抗議したい。 ○白川委員  私の言い方が悪く、誤解を招いたかもしれないので、弁解も兼ねて発言させていただく。 私どもも診療所の重要性を理解している。今回、医科全体では1%強の診療報酬の引き上げ が行われたわけであり、安達委員はその中で診療所だけなぜ下げるのかとおっしゃったと思 うが、我々はそのような事を申し上げたのではなく、外来管理加算の算定が増えるだろうか ら、その分は外来管理加算の点数を下げるか、再診料を下げるかということで、少なくとも 現状維持程度のところで我慢いただけないかという主張である。その点だけは、きちんと説 明をさせていただきたいと思う。   ○安達委員  白川委員のおっしゃった趣旨は理解しているつもりである。そのような事を含めて、80 0億円の使い方の中で並列議論であると申し上げた。先に重点項目の650億円を決め、残 りこれだけしかないという点については、白川委員の立場からすれば、現実はそうなってい るから、その中で妥協点を見出すしかないと言われるかもしれないが、我々からすると、個 人診療所の再診料はそんなにいい加減なものではない。再診料についてもう一つ付け加える と、明細書発行無料の義務化が決まったが、医療関係者にとっても、患者にとっても大きな 前進であったと思う。しかし、先ほど邉見委員もおっしゃったが、当然今の世の中であるの で、明細書の詳細な問い合わせは出てくると思う。病院の場合は人員も配置され対応は出来 ると思うが、個人診療所で本当に説明しようと思うと、私の医院では私しか説明者はおらず、 おそらく医師しかできないと思う。患者の尋ねてくる内容にもよるが、何分かかるのかわか らないが、もしもある程度以上時間がかかるのであれば、個人診療所の場合は全従業員の拘 束時間が延びることになり、その人件費も増えるだろう。1点付けるとの話があったが、紙 代、インク代にしかならない。そのようなお尋ねが増えることになれば我々は多大な影響を 受けることになる。要するに再診料71点のままでも、実際にはある程度は引下げと同じ結 果になるのではないかということも現状の問題として存在する。それも含めて診療所は71 点現状維持で財源は不要、財源が必要になるのは200床未満の病院であり、その財源と重 点事項の財源と外来管理加算の5分要件廃止に伴う戻るであろう推測される財源を同一の 土俵の上で並列に議論されなければならない。   ○北村委員  安達委員の話を伺い、中医協の論議のあり方については、平成16年以降に変化があった と思うが、安達委員のお気持ちはわからないわけではないが、今それを議論しても中医協は 妥結しない。今回5分要件が無ければ、かなり明確な原資の下で原資論議ができたのではな いかと思っている。影響額は出しにくいとの事であるが、規模としてはかなりの額が見込ま れるような気がするし、このような数百億円規模のものがうやむやな形のまま、論議が進め られるのは我々も困る。また、今後の論議にも問題を残すのではないかと懸念している。   ○鈴木委員  前回改定時は中医協委員ではなかったが、現場の一医師として外来管理加算の5分要件 が決まったと聞いて、現場に即さないものが意見として取り上げられ、非常に違和感を感 じた。時間で診療内容を決めるのは現場の考えにそぐわなく、非常識であると感じた。前 回は再診料を下げない代わりにそのような措置が取られたが、遡って考えると民主党マニ フェストに5分要件を廃止することが盛り込まれたことから始まったのだが、廃止するこ としか記載されていなかった。400億円という枠が決められており、今回の論議の枠を 小さくされてしまったことが問題であり、仕方が無かったとしても、5分要件に代わる何 か別の枠を作ろうというのもおかしな話であると思うし、それが実行されてしまった場合 にも、また現場で混乱が起き、新たな問題が起きてしまう。患者は一人ひとり違っており、 内科医はそれぞれに対応しなければならない。検査や処置は評価するが、患者との話は評 価しないという話にも繋がり兼ねないため、私は新たな要件を作ることで現場が混乱する ことを危惧している。未受診投薬要請の影響も5分要件の影響も厳密にわからない状況に おける話であるため、わかるまで決められないということであるとそれも変な話になるの で、そのような形で議論を行っても決まらないと思うし、現場の医師の意見が反映された 内容にしていただきたい。 ○白川委員  鈴木委員の発言は失礼ながらおかしいと思う。現場の先生方もそう感じているかもしれな いが、我々患者がお金を払うわけであり、その患者がどのように感じるのかが全く理解され ていないし、そのように言われると我々も黙っているわけにはいかない。我々はきちんと先 生方から納得のいく説明をうけたり、簡単な触診を受けたりすることに対して費用を払うこ とは当然と考えている。そういったことを明らかにする算定要件にして欲しいというお願い をしているだけである。それで現場の医師が混乱するという言い方はいかがなものかと思う。   ○鈴木委員  患者が納得するかどうかは、患者個々のケースで異なるため、一律の要件を決めることに 無理があるのではないかと申し上げた。 ○安達委員  再診料を含めた外来管理加算の議論を改定後に徹底して行っていただきたいことを申し 上げた。先ほど北村委員がおっしゃった話の中で、後半部分は納得するが、前半部分はその 審議の進め方については、しょうがないと言われたのか、現実的にはと言われたのかははっ きり覚えていないが、個人診療所の再診料はそのように扱っていただくほどのものではない と再三お願いしているものなので、その状況でこのまま650億円で議論しようといわれる ことに対しては、私は本当に大きな異論と抗議の意思があることを最後に申し上げたい。   ○北村委員  仕方がないのではなくて、我々はルールに従って議論をしているので、現状を受け止めざ るを得ないのではないかという意味で申し上げた。   ○安達委員  正確に申し上げる。中医協の論議だけに異論があると申し上げているわけではない。この 場に出てくる前の点数設定のプロセス含めてである。これは事務局の作業である。何で重点 項目の中身が先に決まって、極めて重要であるこの部分が残りの原資で行うのか。簡単に言 えば、何度も申し上げているが診療所71点の原資はなにもいらない。そこで統一するとす れば200症未満の再診料11点を上げてくる財源があるかないかの話しである。それと6 50億円重点項目に付けたのは全体のバランスを考えたとしているが、それで良いのか。こ れは配点を考慮する上で同列で考えるべきではなかったのかと申し上げている。その中で、 再診料および外来管理加算がこのような扱いになることに、本質的な疑問と怒りをおぼえる。   ○北村委員  我々お金を支払う立場から言うと外来管理加算や再診料が結果的にどうなろうと、総額で 400億円の増額になる。この400億円が今後どうなるのか、これがうやむやなうちに5 00億円、600億円になってしまうのか。これはわたしたちにとっては許されない。   ○安達委員  それは事務局に仰っていただきたい。どう算定するかは事務局の仕事である。私が申し上 げたのは事務局も検討するデータを出すことができない中で、私の経験を軽く見てもらって は困ると言うことを先程申し上げた。我々はこれがメインであると思っているが、前回改訂 時に当時の原医療課長がお薬受診は算定不可であるとハッキリ仰っている訳である。算定状 況をみると4分の1に落ち込んいるが実態はそうであろう。2項目について重点項目とは別 に議論されるべきであったと申し上げている。   ○嘉山委員  話しを聞くと嫌になる。中医協で値段を決めているが、枠があると。最初から矛盾してい る。技術料、薬価が出てきて、それらをいくらと決めておきながら総枠があるからダメであ ると。普通の社会では考えられない議論をしている。サイエンスではあり得ない議論である。  白川・北村先生の仰っていることは尤もであり、我々と異なるジャンルの話しをしている ので、いつまでたってもあわない。会長は中医協のルールでやると仰っているが、そのルー ルじたいも最初から矛盾している。私も言ってみれば税金を払っているので支払側でもある。  再診料は医者にとっては弁護士の1回コンサルタント料に近い。このまま議論をしていて も纏まらないので不毛な議論は止めてはいかがか。  安達先生の業務に対して労働対価を払っていただきたいという意見には賛成である。財源 のある中でという状況も分かるが、困ったなといった印象である。   ○遠藤会長  異なるジャンルの話しをしているのでかみあわないといわれるが、この時点でそのような 意見を述べられることは歓迎しない。制約条件の中で一番良い方向性を求めているのが中医 協の議論である。違うジャンルで議論しても決まらないのではなく、同じフィールドで議論 をしていただきたい。異なるジャンルでの議論と言われるなら、嘉山委員にはどちらの立場 でも分かるように議論を上手く翻訳していただきたい。   ○嘉山委員  本体の部分は我々は手を付けることができない。逆に会長はどのように考えているのか伺 いたい。1つ1つの点数を決めてきて、総枠がこうだから減らせと言われても困る。   ○遠藤会長  点数は決めてない。薬価と材料は算定ルールは明確であり点数は決めているが、診療報酬 については方針は決めているが点数については原則として決めてない。事務局、議論の進め 方について説明をお願いする。   ○医療課長  事実関係だけを申し上げる。再診料と外来管理加算については短冊の議論の前に最初にご 議論をいただきたいと提示した。しかし、委員の皆さんのご意見に従って重点項目、適正化 をする項目が決まらないと、再診料、外来管理加算の原資も決まらないであろうといった議 論であったので、むしろ我々の提案を逆にし、最初に短冊の議論を個別に行っていただいた。  北村委員と安達委員のご発言で「うやむやなままに」と仰いました。私もひとりの人間と してそう思う。先程も原前課長の発言も引用されましたし、また、5分間の話しもでている が、お薬受診のようなものを念頭におき、5分という基準を入れてみたが、それについて2 号側からのご批判、ご不満があったと理解している。本日資料を準備したときも、明確に時 間で切るなどの説明はしなかった。仮に外来管理加算について安達先生の仰るような十分な 説明の内容について、何らかの形で決めないといけないとするなら、十分な説明とはこのよ うな例であると示すことはできる。そう言う意味でこれが通知になるのか、Q&Aになるの か分からないがご指示をいただければ丁寧に記載し、提示することは可能である。  一方で見積もりはいくらになるのかが重要であろう。前回で言えば5分程を目安に決めた ということで、ある程度予測が付くだろうとして算出をしてみたが、結果的には多少のズレ が生じたのも事実である。我々が先程示した「外来管理加算が算定されていない患者の診療 時間」のグラフはn数も少なく、正規分布もしていない資料であるが、これは検証部会で報 告した前回改定以降に処理をしたデータである。これらを用いて算定の戻りを試算するのに このデータを使って良いというのであれば、類推するのにこのデータを使いたい。また、前 回とは異なる内容で運用を行っていきたい。   ○北村委員  医療課長の言われたとおり、項目ごとに費用を積み上げて、その後再診料の議論を行うと 理解していたので異論は無い。ただ、外来管理加算の5分要件を外すことによる費用が、外 来400億円の財源のうち、それに匹敵するあるいは半分などという議論もあったが、どの 程度になるか浮いていることが問題である。この点については自然科学では割り切れない社 会学的な説明が必要であり、その点については事務局にも分かっていただきたい。うやむや なまま、いろいろ言われても納得できない。 ○遠藤会長  議論を整理させていただくと、1つ目は不満で、2つ目は不確実性であると思う。  1つ目は、なぜ650億円を優先して議論を行ったのかということである。これに対して 事務局としては再診料について早い段階から議論を行いたかったが、この中医協の場で、使 える財源を明確にした上で再診料について議論すべきとなり、再診料については後回しとな ったという発言があった。  2つ目は、外来管理加算の5分要件を外した場合にどの程度の費用が発生するかの見込み について1号側と2号側で乖離しており、それを前提に議論しているため、再診料の価格に ついても考え方が大きく隔たっている。  これらの拝啓には再診料とはそもそもどのような報酬であるかという点において理解が 同じでないという側面もあるが、基本的には以上のように理解している。さまざまな問題が あると思うが、我々は現実問題として費用の配分について結論を出さなければならないので、 ご協力をお願いする。 ○安達委員  今、会長に纏めていただいた中の、再診料、外来管理加算について、他のものが決って財 源の枠が決まった中で議論しましょうということを明確に了解した覚えはない。これまで確 かに再診料、外来管理加算は項目としては挙がったが、最初の議論の時間は5分程度であり、 我々の意向を聞かれただけであった。そこで私はこれまでの議論の経緯はあるが、71点同 点であったら意義はなしと申し上げた覚えがある。その次もそんなに十分な時間が取られた 記憶はない。これだけ十分な議論の時間を取っていただければ、いつでも今日申し上げたよ うな話はしている。今日、話をしながらこれまではこれも申し上げなかった、あれも申し上 げていなかったというものが多々ある。そういったように性格づけられると非常に辛いとこ ろであるとまず申し上げる。  それから北村委員や白川委員のご心配で、未受診投薬要請をだめという要件にした場合、 例えば400億円の半分くらい戻るのではないかということであるが、これはデータがない ので言いようがないが、先ほどから何度も申し上げているが私の沢山の経験は日本全体を網 羅するようなものであり、その点から考えるとそんなに戻ることはあり得ないと思っている。 未受診投薬要請をだめにした場合に、それ以外に横にはみ出て戻ってくるものがどれくらい あるかと言われたら、私は10%、20%前後弱といった程度だと思う。それ以上はあり得 ないと思う。あり得ないと思う一つの証左として、元々原課長がこれはお薬受診は算定する なということでそこがターゲットだと明言されている。そのことに我々は反応してこういう ビヘイビアーをとっているということである。それを考え、実態を考え、我々の議論の内容 を考え、実際に診療の現場でそういったことを要請される患者の割合がどれくらいあるかと いうことを考えたときに、それが半分も戻るということは絶対にあり得ないだろうと私は思 っている。  先ほど事務局が患者調査の時間を使って良いかと言われたが、とんでもない。こんなに客 体の少ない調査で、しかも中身も聞いていない。その中でこのような数字でやられたら事業 仕分けと一緒である。それは絶対に容認できない。 ○伊藤委員  厳しい財源の枠であるが、深夜・休日という時間外で頑張っている診療所の評価について 工夫いただきたい。 ○安達委員  有り難い意見であるが、先ほど白川委員が言われたように66点で統一して、その上に時 間外の部分を加算するということであれば、絶対に容認できない。工夫するのであれば、7 1点の上で評価して欲しい。 ○鈴木委員  時間外を評価する方向は良いが、再診料を下げてその穴埋めの形で時間外について加算す るということは止めて欲しい。   ○嘉山委員  再診料は基本であり、再診料を下げて時間外に加算することについて反対である。例えば 子育てをしている女医さんなど時間が制限されている医師などからの不満も大きい。 ○白川委員  伊藤委員の意見は、小児・産科の病院の救急に軽症で行く場合も多いので、それに対して 診療所で適切に対応していただければ病院の負担が減るので、それについて評価してはどう かという趣旨であると思う。 ○嘉山委員  医師が多い地域は可能かもしれないが、そのような制度を入れるとかえって崩壊してしま うことも懸念されるので、慎重に考えるべきである。 ○鈴木委員  休日、夜間も対応する医療機関を評価するのはよいが、再診料、外来管理加算の中で議論 すると再診料を下げてその穴埋めの形で加算という話になってしまう。評価するのであれば、 71点は確保した上で加算して欲しい。 ○安達委員  夜間の電話対応などについて余裕があれば行いたいと皆思っているが、先ほどの女医さん の例のようにいろいろな事情があり、なかなか時間をとれない場合も多い。66点に引下げ てそれをベースに加算することについては到底納得出来ないし、それで医師が辞めたらどう なるのか考えていただきたい。繰り返しになるが、71点は現状維持で増点要求ではない。  私も中医協委員として、診療報酬体系のあり方、診療のあり方、個人診療所のあり方など について強い考え方を持って議論に参加し、いろいろな意見を述べさせていただいた。外来 管理加算については本来5分要件が外れるだけのところを、苦渋の選択で未受診投薬要請の 場合は加算の対象としないという意見も申し上げてきた。以前、終戦後に闇米を買うのは潔 しとせずに配給米だけで生活して栄養失調になり亡くなった裁判官という話を聞いたこと があるが、財源枠という理由で71点を下げるということはそれに近い話であり、栄養失調 で亡くなるのは私一人ではなく、私の後ろにいる9万数千の診療所が非常に影響を受けるこ とになる。71点という点数はそのような位置付けの点数であるということをご理解いただ きたい。なお一番腹が立っているのは、冒頭にも述べた悪質なるストーカー、財務省である。 ○小林(麻)委員  安達委員の意見は理解でき、財源が決まっていることは日本の医療にとって厳しい局面で ある。これまでの議論で、医療崩壊と呼ばれる病院勤務医の負担や救急医療などという点が 非常に痛んでおり、その対策が重要であると認識している。また、診療所についても日本の 医療を支えており、診療所が倒れても医療が機能しないと理解している。  しかし財源が決まっているため、診療所の71点という再診料が医業収益の中でどのよう な重要性を占めているかを共有化する必要があり、どう適切に配分するかというバランス論 を考えざるを得ない。診療所の経営が厳しいことは医療経済実態調査などから理解している が、診療所の医業収益における再診料のインパクトを教えていただきたい。 ○遠藤会長  医業収入における再診料の割合は以前出されたと思うので、事務局よりお願いする。 ○医療課長  初診料+再診料+外来管理加算の医業収入に占める割合は、診療所において約20%であ り、病院において5%弱である。なお、再診料だけの割合は診療所で約9.1%である。 ○嘉山委員  薬価や医療機器については数字が先に決まっているが、小林委員の論理では、医薬品メー カーをどこまで絞れば破産しないかという議論になると思う。今回の再診料の議論について は寂しい議論になっていると感じる。 ○遠藤会長  薬と材料については価格算定ルールが決まっているので、どの程度費用がかかるかについ ては分かる。一方、技術については、大体は決まっているがきちんとした価格算定ルールは 無いので、再診料をどうするかというような個別の議論になる。従って、薬価や材料価格の 部分が先行して決まるということが実態であると理解している。ただ、今後どうするかとい う議論はあると思う。 ○嘉山委員  日本の医療をどのような方向性にもっていくかは重要な問題であると思うので、改定後に 意見を出したい。 ○小林(麻)委員  私の発言の趣旨は、評価する部分に650億円という額が決まった後に、再診料を下げる というような議論を行うのはどうかという意見があったので、何を守らないといけないのか が重要なポイントであるということである。 ○遠藤会長  社保審などの基本方針の重点事項について先行して考えれば今回のような形となる。一方、 再診料の性格を考えれば重点事項と同格に議論すべきであるというのが安達委員の意見で あり、この場において考え方が一致していないと理解している。 ○嘉山委員  昨日の日本経済新聞の記事に、再診料についての記事(680円〜690円で統一)が出 ている。これまでも同様のことがあったが、佐藤課長どうなっているのか。 ○医療課長  中医協の議論が最優先であり、情報管理についても徹底している。この記事が仮に事務局 から出ているならお詫びするが、現時点でそのような事実は無いと承知している。憶測記事 などが出ることもあると思うが、このような記事の内容が中医協の議論に影響しないよう、 これまで以上に注意を払って対応したい。 ○嘉山委員  それでは無責任であると思う。我々も事実と異なる報道があれば、ホームページに事実で はないことを証拠をつけて掲載している。中医協として声明を出すのが国民への責任である と思う。また、今回の日経の記事に署名が無いのはもってのほかであり、この場にいるなら 手を挙げて欲しい。これまで何度もあった。 ○遠藤会長  記事には、厚労省としての方針が決まり中医協での合意を目指すと記載されているので、 我々の心構え一つであると思うが、仮にこの時期に意図的に出されたのであれば適切ではな いと思うので、情報管理の徹底をお願いしたい。 ○嘉山委員  厚労省として決めたと記事に書いてあるので、あまり問題ではないというように聞こえた が。 ○遠藤会長  日経の記者に説明して欲しいと思うが、記事を読む限りでは、厚労省としての方針を決め たと書かれているので、あくまでも事務局としての方針を決めたのかなと思ったということ である。 ○嘉山委員  会長は以前、厚労省ではなく、中医協が決めると言われたと思うが。 ○遠藤会長  この記事について事実では無いということか。 ○医療課長  その通りである。統一する場合、60から71点、または71点以上ということもあるか もしれないが、その過程で事務局がシミュレーションを行うことはある。そのことと、厚労 省が固めた、あるいは決めたということとは別問題である。 ○遠藤会長  承知した。事実で無いならば、新聞社に対してそれなりの意見を言うべきであるというの が嘉山委員のコメントであった。 ○鈴木委員  記事のタイトルが中小病院の再診料を上げるとなっているが、日経は必ずしも中小病院の 味方ではなく、そのように誤解されるのは心外であり、診療所にとっても失礼な話である。 ○遠藤会長  再診料と外来管理加算についていろいろな意見を承ったが、他にご意見あるか。 ○勝村委員  外来管理加算についての感想であるが、2年前は病院の再診料を上げて診療所を下げると いう方向で議論している中で、診療所を下げない代わりに外来管理加算で対応するというこ とであったと認識しているので、外来管理加算は再診料と良く似たイメージのものになって いるのだろうという意識をもっており、一体での議論が必要とこの間考えていた。  もう一点は外来管理加算の議論をして、その後5分間要件について批判があったときに感 じたことは、外来管理加算を例えば5分間要件なども含め要件を付けたり変えたりしたとき にどんな影響がでるのか予測することは非常に難しいことだったのだと感じた。そうすると、 今回も色々な要件をつけるときの予測がまた大きく間違ってしまう可能性もあるのだとす ると、その辺りは慎重に議論して欲しいと思う。  また、お薬受診については、出来るだけそういったものがなくなって行く、お薬だけと患 者が言っても少しでも診てもらうような方向に進んで行くことを睨みながら議論いただき たい。 ○遠藤会長  議論いただきたいというのは22年度改定に向けてということであるか。議論するのは今 しかない。 ○勝村委員  お薬受診というのが結果として減って行くような、うまい仕組が一緒に作れないのかと思 うということだ。 ○遠藤会長  本来、中医協の審議の主旨からすれば、1号側と2号側にそれぞれご不満もあるだろうが、 出来るだけ妥協点を探りながら両側の間で合意形成を図っていただくことが基本だと私は 思っている。しかし、只今の議論を伺っている限り、仮に今日の時間を少し延長しても中々 合意が形成できないと理解したがそういう理解でよろしいか。  そうなると、ルール上定められているわけではないが、過去の慣例で両側からの付託をい ただき、公益で何がしかの案を出させていただくことを、過去に再診料や外来管理加算の議 論の時にもやらせていただいたが、そういうかたちとさせていただく方法が一つあるが、そ のようなかたちでよろしいか。 ○白川委員  1号側としては会長の仰る通り、双方100%合意というのは難しいと思うので、是非公 益の先生方で案を作っていただくようにお願いしたい。 ○安達委員  発言しないつもりであったがそういう話であるので最後に言わせていただく。結論から言 うとそれで結構であるが、個人診療所の71点は増点でも何でもないということを申し上げ た。また、総点数として極めて重要なものであるということも申し上げた。本来であれば7 点、73点、71点と下げてきた、ほとんど理由なく下げてきたもので、全て財源論である。 私たちは本当はこれでも低いと考えている。しかも、明細書発行の義務化については何らか の人件費負担が1点以上に必要ということもある。そういうことは裁定に当たって十分にご 勘案いただきたいということをお願い申し上げたい。出てくる内容によっては公益の皆さん 方を失礼ながら大変非難することもあるということを勘案いただきたいと思う。 ○遠藤会長  ありがとう。両側からの付託を受けたと考えさせていただく。それでは再診料、外来管理 加算についてはこれくらいとさせていただき、次回の総会において公益としての考え方を発 表させていただく。  最後であるが、答申書の付帯意見というものを作る必要がある。付帯意見は次年度改定に 対する申し送り事項のようなものであり、その一つの原案を事務局に作成いただいている。 拝見したところ今までの議論を踏まえたものになっていると思うが、各委員も確認いただき ご意見等があれば事務局にお出しいただきたい。あくまでも今まで議論いただいたことであ るので、突然思いついたことを書いて欲しいというものではない。  これも出来れば答申書と同時に出したいということであるので、出来れば明日9日の夕方 くらいまでにメールなりFAXなりで事務局にお送りいただきたい。事務局はそのような対 応でよろしいか。   ○医療課長  結構である。 ○嘉山委員  この項目で今までの議論で出てきたものが記載されているので大体問題ないと思う。例え ば11の(6)後発医薬品の処方・調剤の状況はあまりにも大きなタイトルであるので、も う少し細かいことを付け加えることは可能なのか。 ○遠藤会長  検証部会というのがあり毎回検証を行っているが、事務局が11番に記載したのは検証部 会を行う検証の項目を挙げているものであって、実はその中は相当細かく分かれるとうのが 実態である。ただ、そうは言ってもポイントはわかったほうが良いかとは思う。今のご意見 を反映するとなると、11の(1)から(6)の中身をもう少し膨らませ、主たる目的が明 確になるようにして欲しい、わかるように記述して欲しいということかと思う。それは対応 可能か。 ○医療課長  もちろん可能である。これはあくまでもたたき台である。 ○嘉山委員  それから、11番の(1)の明細書の発行の実施状況であるが、そこに例えばよく北村先 生が仰るようにレストランの領収書に様々な工夫がされているが、「薬害を防ごう」などと 記載して良いのか、そういったことに関しても付け加えて欲しいと思う。単に明細書を付け るだけでなく、色々と調べることがあるので、内容を調査対象を付け加えることは可能か。 ○遠藤会長  検証部会で調査を行うときに、検証部会という委員会が開かれ何を調べるかというのをそ の場で皆さんにお謀りするので、その際に意見を言っていただければ良いと思うが、嘉山委 員は検証部会の委員だったか。 ○嘉山委員  検証部会の委員は公益委員だけである。 ○遠藤会長  失礼した。 ○嘉山委員  公益は現場も知らないのになぜ検証ができるのか、調査など出来るわけがないと思う。 我々も少し入れていただきたいと思っている。 ○遠藤会長  この議論について事務局より何かあるか。 ○医療課長  検証部会の委員は公益委員で構成されているので仰る通りであるが、その下にワーキング グループが置かれており、そこでかなり丁寧に項目等々を議論するし、もちろん最終結果や 途中経過についても総会で適宜報告している。 ○遠藤会長  ただ、嘉山先生はワーキンググループの対象とはならない。例えば安達先生が委員になら れる前に検証部会のワーキンググループの委員をされていた。そういったようにそれぞれの 分野の専門家に必ず何名か入っていただき、質問項目や結果の解釈を行うといったことをや っている。そういう対応でよろしいか。  そもそも何故公益委員のみで検証部会をやっているのかというと、改定の際に1号、2号 で合意が形成されていない場合も多いので、出来る限り中立性を保って分析や解釈を行うこ とができるためである。ただ、テクニカルにはワーキンググループで対応していただいてい るものである。 ○邉見委員  私も検証部会の委員は現場をあまり知らないと感じていた。7対1の関連の調査の際にも、 西澤先生が実施された調査のほうがずっと実態にあっていると思う。ワーキングでも良いが 現場をしっかり理解した人がやらないと、あの検証は少しまずかったと思う。 ○遠藤会長  必ずワーキングには専門家も入っているはずであるが、うまくなかったということである。 それから、一旦こういった質問事項で良いかということは総会に上げるので、総会の段階で 意見をいただくことも可能である。 ○勝村委員  私の印象では公益委員の方々が検証部会で検証されるようになってから、膨大な調査の設 計やデータの集計などは大変なことをこなされて、ものすごく公益委員の方はしんどくなっ たのではないかと思う。こういう調査をする、こういった結果であったというのは検証部会 から総会に出てくるので、そこで皆さんで確認することで良いのではないかと思う。  この11番の6項目が今回の検証部会のテーマであるという認識で良いか。 ○遠藤会長  これはあくまでも付帯意見であるので、これ以外に検証部会として必要と認識したものや 総会として必要と認識したものが増えるということは十分にありうる。 ○勝村委員  そういうことはあるが、この6つは必ず実施するということか。 ○遠藤会長  そういうことである。あくまでも現時点での付帯事項ということである。 ○牛丸委員  検証部会は公益委員のみで行っているが、当然付帯意見にも上がっているが、いずれこれ を検証するかどうか決めるわけである。その際にはワーキンググループにお願いするわけで あるが、その前に中医協の委員からこういうように調査して欲しいといった意見があれば、 検証部会で議論する際にそれを全部採用するわけではないがワーキンググループで反映す るといったこともできるのではないかと思う。 ○遠藤会長  これは運用上の問題かと思う。素案を作った段階でまず総会に挙げれば、そこで様々な意 見をいただいてそれをベースに質問事項を作成すれば良いかと思う。牛丸委員から建設的な 意見をいただいた。 ○渡辺委員  明細書についてであるが、先日、原則明細書の発行に了承する立場において、色々と状況 を説明した。そういったことを踏まえ明細書の発行だけでなく、あるべき明細書はどういっ たものが良いかといった点についても、具体的な提出の内容が出てきたところでまた意見を 出させていただければと思う。実施状況というと従来では単純に今行われている状況を調べ るというように感じるので、その辺りは念頭においていただくことをお願いしたい。 ○遠藤会長  あくまでもここで記載されているのは実施状況であって、あるべき姿を考えるというのは それをベースにしながら議論することになる。その議論を一つの項目として付帯意見の中に 入れるのか、入れないまでも結果の検証をする過程で意見を承るか、どちらでも可能かと思 う。 ○嘉山委員  渡辺先生の仰ったことは大切なことだと思う。私の大学では基本的に全員に無料でやって いる。今後検討するにあたっての参考をお話しする。全員にやると受け取らない人は数%し かいない。従って大学ではほとんどの人がいらないのではないかと思っていたが、調べてみ るとほとんどの人が受け取る。拒否する人はいない。現時点で一昨年の4月から1年ちょっ とであるが、プライバシーに関する問題も大学の事務局には来ていない。ただこれは大学だ からかもしれない。診療所では話が違うかもしれない。なぜかと言うと、大学では何も言わ ない患者さんも診療所では文句を言う患者さんもいる。  もう一点、レセコンについて事務局はお金がかからないと言うが、変えたときに開業の先 生方は10万、15万でもかかるとかなりの影響になり、その地区で病院をたたまないとい けなくなる開業医の先生もいる。公定価格の中でやっており、無料という以上はレセコン等 の機械にどれくらいお金がかかっているのか、大学だけでなく診療所でもきちんと調査いた だきたい。  あと一点、免責の問題である。外口さんが医政局長の際、インフルエンザのときにやって いただけなかったので現場は大変だった。国家はそれを義務化と決めた以上は個人に何が起 きたとき責任を負わせてはいけない。インフルエンザの注射は任意接種であるが、実際は強 制である。それでも強制でないので、打った医者の責任ということになっている。伝染病の 予防法も改正しているので良いが、今度のこのレセプトの件についても、これによって安達 先生や邉見先生が心配していたように、医療について消極的になったり、うつになったりす る懸念もある。国家が義務化にしているのであるから、そういうことに関する責任は個人に 行くのではなく免責にして、国の責任にしなければならない。意見として述べさせていただ く。一番心配しているのは薬害が起きることである。勝村先生の希望を全て聞いたかたちで やるが、具体的な現場の問題点として述べさせていただく。 ○遠藤会長  只今の意見は保険局として対応できる範囲のものか。事務局は首をかしげているが、もし 対応可能なら、先ほどの渡辺委員の意見と一緒に明細書の提供のあり方についてのどこかに 入れるという方法はある。ただ、皆さんの合意が得られるかどうかはわからない。検証とは 違うかたちでやるという方法もありうると思う。いずれにしてもそれが中医協会としてアク セプトされるかはわからないが、検討されたい。  他にあるか。それでは本日の総会はこれにて閉会とする。次回の日程について事務局より お願いしたい。 ○医療課長  2月10日を予定している。 【照会先】  厚生労働省保険局医療課企画法令第1係  代表 03−5253−1111(内3288)