10/01/13　第159回中央社会保険医療協議会総会議事録 　　　　　　　　　第１５９回総会議事録 （１）日時　　平成２２年１月１３日（水）　９：００〜１３：３０ （２）場所　　合同庁舎５号館 （３）出席者　遠藤久夫会長　小林麻里委員　関原健夫委員　白石小百合委員 　　　　　　　森田朗委員 　　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　 　　　　　　　北村光一委員　高橋健二委員（代理）　伊藤文郎委員 　　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　　藤原忠彦専門委員　北村善明専門委員　坂本すが専門委員 　　　　　　　住友雅人専門委員 　　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　神田総務課長　佐藤医療課長 　　　　　　　迫井医療課企画官　渡辺保険医療企画調査室長　磯部薬剤管理官 　　　　　　　上條歯科医療管理官　他 （４）議題　　○平成２２年度診療報酬改定について 　　　　　　　○平成２２年度薬価制度改革の骨子について 　　　　　　　○後発医薬品使用促進のための環境整備の骨子について 　　　　　　　○地域の特性を考慮した診療報酬点数について 　　　　　　　○これまでの議論の整理について 　　　　　　　○その他 （５）議事内容 ○遠藤会長 　皆様、明けましておめでとうございます。今年もよろしくお願いいたします。 　それでは、ただいまより第１５９回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告をいたします。本日は牛丸委員が御欠席です。ま た、高橋委員の代理で全日本海員組合の清水保さんがお見えになっておられます。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　まず、「平成２２年度診療報酬改定について」、「平成２２年度薬価制度改革の骨子に ついて」、及び「後発医薬品使用促進のための環境整備の骨子について」を議題といたし ます。 　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長でございます。 　それでは、まず中医協の総−１の資料を御覧ください。 　既に委員の皆様には年末のうちに御連絡もいたしましたし、またマスコミ等を通じて状 況を御存じのことと思いますが、改めて御紹介をいたしますと、総−１の１ページ目にあ りますように、「平成２２年度の診療報酬改定について」は、全体の改定率が０．１９％、 その内訳としましては、診療報酬改定、いわゆる本体と言われるものが改定率プラス１． ５５％で、薬価改定等、薬価と材料で１．３６％のマイナスということになっております。 これを合わせましてプラスの０．１９％と、こういうことになっております。 　それぞれの内訳につきましては御覧のとおりで、各科改定率、医科から調剤まで、御覧 のとおり。それから薬価改定、マイナス１．３６％の内訳、薬価と材料で、それぞれこう いう数字が出てきております。今回の特徴は、入院と外来とがそれぞれ別立てで内訳とし ての改定率が示されたというところが一つのポイントであります。 　めくっていただきまして、２ページ目ですけれども、さらに今回の予算の大臣折衝の過 程で、このような資料が提示をされました。 　これは一部抜粋をしたものですけれども、２番の診療報酬改定というところにつきまし ては、そこに４行ぐらいありますけれども、「配分の見直しや後発品の使用促進を図りつ つ、診療報酬本体の引上げを行う」という文言がございまして、（１）を見ますと、「医 科については、急性期入院医療に概ね」ということですけれども、「４，０００億円程度 を配分することとする。また、再診料や診療科間の配分の見直しを含め、従来以上に大幅 な配分の見直しを行い、救急・産科・小児科・外科の充実を図る」と、こうなっておりま す。また、（２）の薬価改定等のところにも、「別途、後発品の置き換え効果の精算を行 う」と、こういうことになっております。 　そういう意味で、今も申し上げましたが、医科について入院と外来の別に改定率が示さ れたこと、それから、改定率の決定に当たって附帯的な文言がつけ加えられたこと、この ２点が今回の改定の改定率の提示の特徴だったと言えます。 　私からは以上でございます。 ○事務局（福本医政局経済課長） 　続きまして、資料の３ページでございます。医政局の経済課長です。 　「医薬品の価格調査及び特定保険医療材料の価格調査の結果について」の御報告でござ います。これについては、１２月の総会において速報値について御報告をいたしましたが、 その後、データを精査した結果の数字でございます。 　まず、医薬品の価格調査でありますけれども、平均乖離率８．４％、これは前回御報告 した数字と変化はございません。 　特定保険医療材料の価格調査の結果でございますけれども、平均乖離率７．６％という 数字になっております。これは１２月に御報告した数字は７．０％でございましたけれど も、その後、追加されましたデータ、追加で報告があったデータなどを精査いたしまして、 結果的には７．６％の乖離率ということになっております。 　それから、４ページでありますけれども、これは医薬品価格調査、薬価調査の詳細の数 字でございます。これも１２月に御報告をいたしました。 　１カ所だけ、その精査した結果の数字が変わっておりまして、外用薬であります。外用 薬の（１）の投与形態別の外用薬平均乖離率、１２月の御報告では７．５％でありました けれども、精査した結果の数字として７．１％ということになっております。 　以上でございます。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　続きまして薬剤管理官でございますが、総−２を御覧いただきたいと思います。 　「平成２２年度薬価制度改革の骨子」でございます。これにつきましては、この資料の 頭にございますように、昨年１２月２２日に中医協で了解をいただいたわけでございます が、その際に私どものほうから、まだ財政当局との調整の結果、若干変更あり得るという ことで、それについては、会長と御相談させていただいて対応させていただくということ でお話があったかと思います。その結果について御報告をさせていただきたいと思います。 　まず１点目でございますが、１ページ目の「特許期間中又は再審査期間中の新薬の薬価 改定」。今回、新たに設けます新薬創出・適応外薬解消等促進加算の部分でございますけ れども、その加算率につきまして、ここには加重平均乖離率マイナス２％、もともとは加 算するというふうに記載でございました。今回でいけば、加重平均乖離率、先ほどの御報 告のように、８．４％マイナス２％でございますので、そのままいけば６．４％が加算の 上限ということになりますけれども、これに０．８を掛けまして、結果的に、その上限が ５．１０％という形の上限で圧縮をされてございます。その結果、１２月２日に御提出を させていただきました新薬創出加算で使用する財源と、金額ということで８３０億円とい うことでお出ししておりましたけれども、これは７００億円に圧縮されたところでござい ます。 　それから、もう一カ所で、それと同じ記載が５ページの新薬創出・適応外薬解消等促進 加算の実施方法の２の（２）の１）のところに、同じ記載がございますので、ここにも０． ８ということを書かせていただいてございます。 　それから、７ページでございますけれども、（８）の「後発医薬品のある新薬の薬価引 下げ」ということでございます。後発医薬品の使用が十分に進んでいないことから、その 未達分について実際にその精算をするというものの部分でございますけれども、これにつ いては、２％さらに引き下げるという記載でございましたけれども、これについては拡大 になりまして、２．２％さらに引き下げるという修正が入ってございます。その結果、先 ほど申し上げた１２月２日に出させていただいた資料で、ここの部分、５３０億円となっ てございましたけれども、６００億円の引下げという高価な修正になってございます。 　そのほか、薬価改定におきましては、不採算品再算定などを精査、また、できる限り圧 縮するということで、その分そのときの資料では３００億円になっておりましたのが、２ ００億円にこれも圧縮をして、全体として薬剤費の圧縮を図ったというものでございます。 　続きまして、総−３の資料を御覧いただきたいと思います。 　「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子」、これについても１２月２２日に基 本的には御了解いただいているわけでございます。一部修正を入れろということでござい ましたので、その修正を今回入れさせていただいたやつで報告をさせていただきたいと思 います。 　修正入った部分は、具体的には３ページを、まず御覧いただきたいと思います。３ペー ジの（４）で、「なお、上記（１）及び（２）において、含量規格」云々ということで、 それを薬局で変更した場合について保険医療機関に情報提供することにつきまして、「原 則として」という文言が入っておりましたけれども、私どものほうから、基本的には保険 医療機関のほうが情報は要らないよということを言わない限りは情報提供を行うというこ とを御説明した結果、それでは「原則として」は要らないのではないかということで、そ のときに御了解ありましたので、「原則として」という文言を削除してございます。 　それから、次の４ページでございますけれども、４番の「保険医療機関及び保険医療養 担当者規則等の改正」。療担規則の改正の部分につきまして、保険医に一番、下線を引い た対応を求めるということで、療担規則の改正を行うわけでございますけれども、その前 提としまして、やはりその安全性等が十分なものであるということをきちっと周知をすべ きだと、そういう文言をこの資料の中に書き込めということでございましたので、私ども のほうで、そこの２段落目の「外来患者」からということで書かせていただいてございま すけれども、この全部で８行ほどを記載を追加をさせていただいたところでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　以上、事務局から報告がありましたけれども、これに関しまして御意見、御質問あれば 受けたいと思います。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　外口保険局長がおいでいただいていますので、２点、御見解をお伺いしたい。 　まずは、その改定率の結果について、今回異例のことですが、先ほど御紹介ありました ように、医科の配分について入院と外来という枠を予めお決めになった。従来はこれは中 医協の仕事だと私は理解をいたしておりますが、予めこれをお決めになったということは、 新しい政権のもとで中医協の機能は実質的にこういうふうに縮小すると、そういうことで しょうか。まず、その御見解をお伺いしたいと思います。 　もう一点あります。 ○遠藤会長 　では、続けてお願いします。 ○安達委員 　申し上げます。 　２点目は、前も牛丸委員が御指摘になったことがありますが、１２月２７日の共同通信 の配信で、外来管理加算の話でしたか、厚生労働省は６５点でしたかで病診を統一すると いう方針を中医協に提案することを決めたというような資料が出されました。これから審 議をする内容について、どうしてこのようにたびたび報道機関に対して情報リークが行わ れるのか。前のときも善処をするというようなお話であったと思いますけれども、相変わ らずこうやって出てくるということを、大変私は遺憾に思うということでございます。 　それに関連して申し上げますと、１月６日のメディファクスは、１月４日の足立政務官 へのインタビュー記事として、外来管理加算と再診料の足立政務官の御意見というのを載 せております。報道記事でございますし、インタビュー記事でございますから、前後がど うかというのが分からないので、必ずしも政務官の真意が記事に正確にあらわれているか どうかということは常に我々も疑問には感じるところはございますけれども、少なくとも ２点、政務官はおっしゃっておられます。 　１つは、外来管理加算についてそのまま戻すということはあり得ないと、５分間を廃止 するということは外来管理加算そのものを廃止するという選択もありという意味だという ふうに記事ではなっています。そんなことは選挙公約には何も書いてございませんという ことで、これは言い過ぎでしょうと。これは単に意見でございます。 　中医協関連といたしましては、もう一つ政務官は御発言になっておられまして、再診料 については高いほうへ統一していくというような中医協の議論はあり得ないと、そうおっ しゃっております。これは明らかに中医協議論に影響を及ぼすものでございます。 　重ねて申し上げますが、その前後のインタビューの経過がどうであった等々は分かりま せんけれども、文言等々を見る限り、これは担当政務官としてこれから行われる中医協審 議に対して重大な影響を及ぼす、あるいは、ある種の政治的圧力というのは言い過ぎかも しれませんが、そういう表現になっていることについても極めて遺憾であると私は思って おりますが、この両方について御所見、御見解を伺いたいと思います。 ○遠藤会長 　保険局長、お願いいたします。 ○事務局（外口保険局長） 　まず最初の質問の、入院と外来を分けて今回出すようにしたことでございますけれども、 これは、財務省、厚労省の折衝の中でもこういった議論をしてきておりまして、政府の考 え方として、急性期の入院を充実させていくという方向もありましたので、こういった方 向で出すこと自体は、私は今までのやり方とそれほど変わっていないというふうに考えて おります。 　それから２番目の、足立政務官の発言についての御指摘でございますけれども、これは 私のほうから足立政務官のほうに、ただいまの御意見をお伝えしたいと思います。 ○安達委員 　すみません、共同通信の件が抜けましたが。 ○事務局（外口保険局長） 　共同通信、最初の６５点とかいう方針を決めたということですけれども、これも私は詳 細よく分かりませんけれども、厚生労働省の事務方のほうで６５点に決めたとかという事 実はございません。 ○安達委員 　事実のあるなしを問うておりません。牛丸委員は前回、なぜこういうリークが起こるか ということをおっしゃいました。それについては十分精査して注意をするという御返答だ ったと思う。にもかかわらず、なぜ相変わらず起こるんですかと。そういうことはないよ うにしていただきたいという要望も含んでおりますが。 ○遠藤会長 　保険局長。 ○事務局（外口保険局長） 　前回も、精査をして、そういった情報の―ただ、こういう事実がないので、どうして こういう記事が出たかということは私は分かりませんけれども、いずれにしても、誤解を 招かないように、報道機関とのつき合い方については改めて事務方によく周知したいと思 います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員、よろしゅうございますか。 ○安達委員 　最初の件について１つだけ申し上げておきます。従来と変わらないとおっしゃいました。 だけども、これは大きく変わっています。つまり、パーセンテージまで出して言っている んですから、こんなことはいまだかつてなかった。基本的に、これは中医協の機能縮小、 権限縮小だという意図が政権のほうにおありだというふうに我々としては受け取るという ことを、意見として申し上げます。 ○遠藤会長 　ほかに、どなたか御意見ございますか。ただいまのことに関しても結構ですし、そうで ないことでも結構でございます。３つの内容の報告が事務方から出ておりますけれども、 よろしゅうございますか。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　総−２の「平成２２年度薬価制度改革の骨子」についてですが、先ほど御説明がありま したように、特許期間中の新薬の薬価改定において、新薬創出・適応外薬解消等促進加算、 が加重平均乖離率マイナス２％の８掛けになったこと、また、後発医薬品のある新薬の薬 価を市場実勢価格に基づく算定額から、従来は２％引き下げていたのを、２．２％引き下 げるということで、新加算制度に関わる財源は差し引きで約１００億円になり、当初の議 論より圧縮されたということで、関係者において一段と御努力いただいた点は評価したい と思います。 　それから、今後の運用面についてですが、資料の総−２の６ページに記載されている加 算を適用しない基準には、「多数の品目」とか「相当程度の品目」という表現が含まれて おります。６ページの上の段の(2)の※印のところですね。これについて、現時点では定性 的な表現でやむを得ないとは思いますが、今回の加算の創設の趣旨を考えますと、きちん とした対応がなされたかどうかについては中医協として見ていく必要があるということと、 事務局においても、この加算が新薬の創出あるいは適用外薬の解消につながるように、担 保措置の厳格な運用をお願いしたい、これは意見として申し上げたいと思います。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　小林委員の御意見、もっともだと思いますけれども、今の御意見に対して事務局として 何かございますか。 　薬剤管理官、どうぞ。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　後段の部分の点については、事務局としてもきちっと対応していきたいというふうに思 います。 ○遠藤会長 　よろしくお願いします。 　ほかにございますでか。よろしいですか。 　それでは、ただいま、事務局から御報告のあった内容につきましては、総会としてお認 めをするということにしたいと思います。 　それでは、引き続きまして、「地域の特性を考慮した診療報酬点数について」を議題と いたします。 　この件につきましては、昨年の基本問題小委で、事務局にたたき台をつくっていただく ということで、その後、議論を進めるということにしたわけでありますけれども、本日、 事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 　それでは、事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　資料は、中医協の総−４、そして参考資料として「地域の特性を考慮した診療報酬点数 について」というのがついております。それから、大変申しわけありません、正誤表をお 手元に今日、朝、別葉でお配りをしております。それから、資料番号がついていないかも しれませんけれども、「医療保険と介護保険との比較（地域に対する加算について）」と いうＡ４横の表が出ております。これらの資料に基づいて説明をさせていただきます。 　中医協の総−４のほうで御説明いたしますけれども、この部分だけは本来、基本小委で 年内に議論しておくべきだったんですけれども、いわば宿題という形で年末に出まして、 その結果を御報告するという趣旨でございます。 　第１に書いておりますように、１２月１８日の中医協での議論におきまして、現行の診 療報酬の体系において、地域の特性について、どういうふうに評価されているかというこ とについて事務局から御説明をいたしました。その際には、これまでそこの（１）、 （２）で書いたような問題があるという中で、現状では離島加算、それから特殊な地域に おいて、人員の基準が緩和されているというようなことを申し上げました。その中でも、 枠囲いで囲っておりますが、それでもなお、「今後の議論のためにも介護保険の特別地域 加算との比較をして欲しい」とか、「２次医療圏で中心的に活動している１０対１看護配 置の病院が一番大変」なぞ、遠藤会長はもとより、いろんな委員から御意見が出たところ でございます。 　もちろん、地域と一言に言いましても、その下に書いておりますように、いわゆる過疎 地域とか、あるいは地方都市全般を想定したものなど、御発言になる方によっては、その 地域の意味は様々であるとは思います。また、じゃ、それをどう評価するかといいまして も、実はこの２年間の間で項目とか方法について具体的に議論してきたわけではありませ ん。しかしながら、それにしましても、地域に限定した診療報酬上の要件緩和等の配慮に ついては何がしか考えられるものがあるかどうか検討せよというのが、会長をはじめとす る、この委員の皆さんのお考えであったと思います。 　それで、事務局のほうで少し頭をひねってみたんですけれども、１つは、評価の対象と して、まず、地域での確保の困難性がしばしば話題になります看護職員に絞ってみようと いうことです。 　それから、地域については、どういうデータが入手可能かということで、この議論の中 でもありましたけれども、入手可能な最小単位といいますと、市町村もできないことでは ないんですけれども、市町村と一言で言っても、規模、面積、様々でございますので、あ る程度データが入手可能で、それで一定の面積がある、広がりのあるところということに なると２次医療圏だろうということで、この間、検討をしました。 　具体的には、２次医療圏ごとに一般病床のみで構成される一般病院の１日平均在院患者 数１００人当たりの看護職員数というのを算出いたしまして、その数が少ない２次医療圏 というのを割り出しました。 　後ほど資料でももう少し丁寧に説明しますが、結論から言うと、こういう条件で選び出 してみますと２次医療圏は９圏ありまして、その中をよくよく見てみますと、大都市に隣 接している、あるいは離島や県境にある医療圏など、様々でございましたけれども、圏内 の医療機関の多くは比較的看護配置区分が低いという傾向にございました。 　ちょっとそこで、どんなところをどういうふうな形で選んだかというのを見ていただく ために、参考資料に移っていただきたいと思います。 　参考資料の１ページ目に、今回調査した調査のやり方、内容を書いております。先ほど も申しましたように、分母を一般病床のみで構成される病院の１日平均在院患者１００名 とし、分子に一般病床のみで構成される病院の看護職員数を置いてデータをとりました。 平均は８７．６、最小は４２．９、最大は１７２．９ということでした。 　そこからが、先ほど申しました正誤表で修正していただかなければいけないんですが、 標本数が３６９となっていますが、これは３２１で、２次医療圏数は３４８ということで す。３４８と３２１の間の乖離は、一般病床数とか職員数などのデータがたまたまちょっ と欠損していたため、使えないデータがあったということです。結果的には使えるものは ３２１だったということです。 　こうした中で、ここに結論を書いておりますが、マイナス２ＳＤ以下を統計的に外れ値 と考えるとするならば、北海道から佐賀まで、県でいうと８県になりますけれども、和歌 山が那賀と御坊が入っていますので、８県９圏域ということになりました。 　今日は細かく説明することはいたしませんけれども、次のページから、まず１つ目の北 海道北渡島檜山保健医療圏というのはどういう位置関係にあって、人口１０万対の医師数、 看護職員数がどうなのかというのを表にしております。同様に、群馬県吾妻保健医療圏、 静岡県の賀茂、愛知、それから滋賀県、和歌山はさっきも言いましたように那賀保健医療 圏と御坊保健医療圏で、徳島西部、佐賀東部ということで、お示しをしております。 　ちょっと行ったり来たりして恐縮ですけれども、一度、総−４に戻っていただきます。 　よく御存と思いますけれども、このうち９医療圏については言われてみればそうだなと いうところが多いんですけれども、佐賀県の東部保健医療圏、それから和歌山県の那賀保 健医療圏については、隣接している都市、例えば佐賀県の東部の場合ですと久留米とか、 あるいは筑紫とかいう医療圏には医療従事者が多くて、結果的には看護職員が少なくても 十分、地理的条件もあって大丈夫な地域なんじゃないかということが考えられます。また、 調べてみますと、当然のことながら離島や山間地域ではなく、それから、後ほど御説明し ますが、過疎四法での対応もなく、地理的にも他の医療圏と同様の条件にあるとはちょっ と言えないんじゃないかという状況でありました。 　次の５番ですけれども、一方で、和歌山の御坊医療圏は、患者数当たりの看護職員数は 少ないけれども、人口当たりの医師数、看護職員数及び病床数は大阪市や他の医療圏と比 較しても多い傾向にあり、前述の２医療圏同様に他の６医療圏とちょっと異なっている部 分があります。御坊は、先ほどの図で見ていただきますと７になりまして、人口１０万対 の医師数とか、それから看護職員数、それから病床も比較的多いということになります。 それから、ちょっとこれは文章が間違っておりますけれども、そういうことですけれども、 後ほど御説明します過疎四法の中では対応されているということになります。 　那賀保健医療圏についての詳しい分析はございませんけれども、佐賀県東部保健医療圏 同様、那賀保健医療圏も大阪市の南部に隣接をする、また、和歌山の中で比較的医師や看 護師が多い和歌山保健医療圏にも隣接しているということですから、こういったことをト ータルで考えてみますと、佐賀県東部保健医療圏は過疎四法にも属しません。それからま た、那賀保健医療圏も属しません。これらを一覧表にしたものが１２番のスライドになり ます。１２番のスライドを見ていただきますと、９医療圏と過疎四法ということで見てみ ますと、佐賀と和歌山県の那賀だけが過疎四法での対応になっておりません。 　こうした状況ですので、３ページの６に書いており、もう一度本文のほうに戻っていた だきますが、佐賀県東部保健医療圏、それから和歌山県の那賀保健医療圏を除く７医療圏 については、病床に必要な看護職員の確保に当たって、やっぱりそれなりの緩和措置につ いて検討する意義があるのではないかと、こういうふうに考えました。 　そこで論点に向かっていくわけですけれども、診療報酬体系における地域特性の評価に ついては、評価すべき地域やその対象・方法について引き続き検討が必要であるというこ とは言うまでもありません。そういうことで、当面は看護職員の確保が困難である地域、 今回は９医療圏を算数といいますか、数学的に選び出してみると９医療圏出てきましたが、 その中で他の過疎四法や地理的要件、周辺の医療圏との関係から見てみますと、結果的に は７医療圏ぐらいが選び出されたわけですけれども、現在ちょうど医療法上の許可病床が １００床未満の病院について特例的な緩和措置を認めておりますので、またこうした地域 については、つまり今回出てきたような７医療圏については、適用拡大などを検討しては どうかというふうに考えております。 　そういうことで整理をしてみますと、具体的な論点は次のとおりになります。 　現在、看護職員数の緩和措置については、特別には地域の特性を考慮していなくて、先 ほども申しました医療法上の許可病床が１００床未満の病院等についてというところはあ りますけれども、一部の地域というものに着目をして、その医療機関について考慮すると いうことをどのように考えますかというのが(1)です。 　それから、その場合、前述した７医療圏、今回は数学的に計算をしてみて、大体こうい うところが割り出されますねといって割り出しましたし、また、これとの関係でいうと、 離島振興法をはじめとする過疎四法の適用との関係がどうなのかということで重ね合わせ てみましたが、前述した７医療圏について、こういう緩和措置を試みにやってみるという ことについて、どうお考えになるでしょうか。 　それから、実際にはかなり厳しい基準、試みという部分もありましたので、かなり厳し い基準でやったことになるんじゃないかと私どもは考えておりますが、こうした７医療圏 以外の地域というものも、今後はどう考えていくのかということがあります。 　それから、最後のページになりますが、今後の課題ということにもなりましょうが、さ っきから繰り返しておりますように、今回２次医療圏単位ということで検討してみました が、その結果も含めまして、地域の在り方、あるいは地域というものが恐らく困窮してい らっしゃる、困っていらっしゃるに違いないということを判断していく上で、今後どうい うことを考えていけばよいかということで、問題提起をさせていただいております。 　ちょっと資料と本文とでごちゃごちゃいたしましたけれども、最後に１つだけ補足をし ておきます。 　参考資料の１３ですけれども、届出受理後の措置。先ほど、１００床未満の病院につい ては緩和措置を認めているんだということを言いましたが、じゃ、どういう緩和をしてい るかといいますと、下線を引いておりますが、通常、病院というものは、そこに置くべき 医師、看護師、ここの場合は看護師になるわけですけれども、看護師等について、「届出 の内容と異なった事情が生じた場合には」、「遅滞なく変更の届出」をしろということな んですが、「次に掲げる事項についての一時的な変動についてはこの限りではない」、つ まり届けなくていいですよと、こうなっております。 　届けなくていいですよの（４）番目なんですけれども、「医療法上の許可病床数が１０ ０床未満の病院や特別入院基本料を算定する保険医療機関にあっては、１日当たりに勤務 する看護要員の数、看護要員の数と入院患者の比率」云々が「暦月で３か月を超えない期 間の１割以内の一時的な変動」、つまり、こういう変動だったら届けなくていいですよと いうことで地域を限定せずに緩和措置が設けられておりますが、こうしたことを今回選ん だような７地域のようなところに当てはめてみるかどうかというようなことで、今回は御 提案をさせていただいています。 　総−４と参考資料については、以上です。 　それから、ちょっと資料番号らしきものが見えないので大変申しわけないんですが、こ れは恐らく西澤委員からの御質問だったかと思いますし、本文の中にも書きましたが、医 療保険と介護保険との比較、特に地域に対する加算ということで差があるんじゃないか、 どうなっているのかということでしたので、ちょっと字が小さくて大変恐縮ですが、表に まとめてみました。 　左から２つのカラムが医療保険の場合、右３つが介護保険の場合です。医療保険のほう は、基本的には入院ということに着目をしておりまして、介護保険の場合は必ずしもそう ではなくて、特に右の２つは中山間地域等における小規模事業所の加算とか、中山間地域 等に居住する者へのサービス提供加算となっております。 　ちょっと右端から説明しますと、右端は、左側のいずれの要件についても○がついてお りますけれども、これはもともと患者さんといいますか、利用者が通常の実施地域を越え てサービスを提供されたり、大臣が定める地域に居住している利用者に対して１００分の ５加算されるわけですが、これは要するに通うということに着目をして特別な優遇策がと られている。 　それから、右から２つ目の小規模事業所加算ですけれども、この小規模事業所というの も、例えばですけれども、一月の介護による訪問が２００件未満ということになっていま す。これは職員数でいうと３人をちょっと超える程度の職員を要するような小規模事業所 となっておりまして、こういうところが介護訪問事業をしている場合には６から１０番の ような加算が得られるということですが、これは病院やクリニックに例えますと、一般の 診療所と同等か、やや小さいぐらいの規模かもしれません。そういったところに対して、 こういう加算がされている。 　一方、特別地域加算は１から８のようになります。 　御覧をいただきますと、離島加算については、これは離島加算ですから１から４までに ○がつくというのは当たり前ですけれども、入院基本料の減算の特例、これは２度ほど御 説明しましたが、医療法標準を一定の割合で満たさない場合の減算の割合について緩和す る場合ですが、１、２は○がついていて、５、７、８と、こういうことになっております。 　差があるわけですけれども、先ほどから何度も申しておりますように、介護と医療とで は対象としている施設や、その施設で提供されるサービスの質が全く異なっておりますの で、これが一致しないといけないということではないだろうとは思います。 　ただし、ちょっとこういう表をつくってみて気づいたことがありまして、その医療保険 のところの入院基本料の減算の特例ですが、離島振興法には○がついているんですが、奄 美、小笠原、沖縄の３つの関連法について○がついておりませんで、そういう意味では、 多分対応がなかった、対応から漏れていた可能性が非常に高いので、可能であれば今次改 定において、２、３、４が漏れてしまった、離島振興法とは別に設けられた奄振だとか沖 特のようなものに該当する離島については、対応すべきではないかと思います。 　宿題についても御説明しましたが、この部分については以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　診療報酬をその地域の差によって変えるべきかどうかということで、ここでは特に２号 側から２０年改定等々で病院の加算ということをやってきたわけですけれども、その恩恵 が比較的都市部中心の病院にしかいっていないじゃないかという御意見があったわけで、 そこから議論を進めてきたわけでありますけれども、１号側からも、そのような地域の差 ということを考慮した診療報酬の体系ということはよろしいのではないかという御意見も あり検討の対象としているわけです。 　具体的にどうするかということで、ただいま事務局から案が出てきたわけですけれども、 その地域の差を表す一つの尺度として、入院患者さんに対する看護師さんの比率をもって 計算をしたということです。２次医療圏ごとに計算をして、２ＳＤ以上の少ないものだけ を取り上げると９つの医療圏があって、それを精査すると７つぐらいが適当ではないかと いうのが事務局案です。さらに、それについてどのような地域の優遇策をとるのかという と、御説明がありましたように、１００床未満の減算の特例というものを使ったらどうか というものです。しかも、これを試行的にやってみて、本格的な議論は次年度以降に、も う少し進めていったらどうかという御意見だと理解いたしました。事務局提案について御 質問、御意見あればお聞きしたいと思いますが、当然、２号側からだと思いますが。いか がですか。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　まず、タイトな日程の中で、このような調査というか、試案を出していただいた事務局 に感謝いたします。 　１つ質問させていただきたいんですが、一般病床のみの看護数ですね。田舎のほうは介 護も同じぐらい重要視されているところが多いわけですが、こういうふうなところほど介 護のほうがかなりの部分を占めると思うので、それを外された理由はどういうことでしょ うか。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　特別に意図して外したわけではないんですが、最初は療養も入れて議論して、そして数 字も内部的には出してみたんですが、しかし全部、例えば療養病床がたくさんあるような 地域で療養病床の看護師さんが少ないというようなこともある程度出てはきたんですけれ ども、今般の改定の流れというのが急性期中心ということであったとするならば、まずは 余り広げずに急性期ぐらいから分析してはどうかということで、今日は提示をしておりま せんけれども、一般病床に限定をしてみるかと。試みに近いものなので、療養病床がたく さん集まっている地域と、急性期の病床があって困っている地域とを、同列に議論できる んだろうかということを課内で議論した結果、とりあえず一般病床だけで出させていただ きました。 　もちろんこれで十分ではないという御意見もありましょうから、次々期改定になるのか どうか分かりませんけれども、そこへ向けて、またもう少し丁寧に細かく見てみてはどう かという御意見もあるんじゃないかと思います。 ○遠藤会長 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　よく分かりました。 　それと、もう一点なんですけれども、この２次医療圏というのが生活圏とかなり狂って きているというのが、市町村合併とかそういうことで、あるのではないかと思うんですね。 佐賀県東部などは、ほとんど福岡の医療圏ともう同じと、私どものおる西播磨医療圏とい うのも岡山県とほとんど行き来しています。そういうふうな意味で、今後この県境とかそ ういうふうなところも含めて、また資料がとれましたら、よろしくお願いいたしたいと。 難しいかも分かりませんけれども、もうこれしかないのかも分かりませんけれども。 ○遠藤会長 　２次医療圏をもう少し再定義をしてはどうかというような議論は、恐らく医政局のマタ ーの話になるかと思いますけれども、そういうことがもし進んでいるのであれば、そうい ったような情報もいただきたい。そういう対応でよろしゅうございますね。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　まず、この参考資料の説明を少しお願いしたいんですが、まず１ページ目のスライドで すけれども、これは一般病床のみで構成されている病院ということは、要するに一般病床 だけしか持っていない病院、すなわち療養病床持っている病院を外しているということで いいのかということと、もう一点は、さらに次の医療圏ごとの表の中で、人口１０万対比 の看護職員数とありますが、看護職員というのは、その地区に住んでいる看護職員か、あ るいは医療機関に勤めている、あるいはもっと介護施設も含めたところか、どのようなと ころで数をはじき出したか、その２点をお願いいたします。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１番目は、そのとおりでして、いわゆるケアミックスのようなものは含んでおりません。 　それから、看護職員数については、御存じのように看護師調査で実施しますので、基本 的には従業地ということになります。 ○西澤委員 　従業地……。 ○事務局（佐藤医療課長） 　従業地。住んでいるところではなくて、働いているところということになります。就業 地、従業地。勤務地、従業地……。 ○西澤委員 　要するに、今どこかに勤務しているということでつかんでいるわけですね。だから、就 業していない方は含んでいないということで。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そのとおりです。 ○遠藤会長 　よろしいですか。西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　そうすると、一つの例で、２ページ目なんですけれども、北海道なので私にとっては分 かりやすいので、この例でお願いしますが、この渡島檜山ですか、ここのところで病院が Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄの４つがあって、さっきの説明では、調査の今回対象となったのはＡ病院 だけというふうにとらえてよろしいのかということですが、いかがでしょうか。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そういう意味では、調査の対象になったのはＡのみで、これは病院がどういうふうに存 在するかというのをドットに落としているというだけですので、調査の対象は、ここでは Ａのみになります。 ○西澤委員 　わかりました。そうすると、この地域で見ますと、確かにＡ病院だけで見ると非常に、 １００人当たりの看護師数は少ないんですが、この地区を見ると、ほかの医療圏と比べる と、看護職員数というのは西胆振に次いで多いわけですね。地区的には非常に多い地区で ありながら、たまたま対象となった病院だけが少ないと。これだけをもって、この地域が、 この医療圏が大変だと言うのは、私から見たらちょっと納得いかないので、その辺りはど のように解釈したらよろしいんでしょうか。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言うと、私どももまだちょっとそういうところは、地理的な要件も含めて、教 えていただきたいという思いであります。試みの案ということですから、何度も申してお りますように、とりあえず誤差のないようにということで、一般病床のみだけで取り出し てやってみましたが、そういったところも含めて、データに問題があるということであれ ば御指摘を。 ○遠藤会長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　わかりました。これは私たちのほうでももうちょっと調べて、また御提案したいと思い ますが、これから見ると、この地区にＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄの４つの病院ありますが、実はここ で基幹病院となっているのはＢ病院であると私は思っております。看護も１０対１であっ て、一般が２１４で、この地区では一番大きいということであります。たまたま療養が４ ０ついているがために、今回対象から外されたということです。もしかしたら、この病院 にかなりの看護師さんが集まっているということも考えられます。 　そういうことを勘案したら、例えば今回加算つけば、この地区の病院は全てにつくとい うことになりますが、そういうことでいいのかどうかということもありますし、北海道全 体で見ますと、私の感覚では、この医療圏よりももっと看護師さんが少ないという医療圏 は私の頭の中でもまだ複数ございますので、ちょっと私のほうでもデータを出させていた だいて、また御相談させていただこうと思っています。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは先ほどの順番で、鈴木委員ですか。鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　地域特性を考慮していただけるというのは非常にありがたいと思うんですが、このデー タを見ますと、私どもの医療圏も医師数、看護師数は人口当たり非常に少ないんですけれ ども、ほとんどここに書いてあるところよりも、載っているほうが多いぐらいなんですけ れども、なぜ私どものところが入らないのかなと。それと、見ていますと、西のほうの一 般的に病床数が多いと言われているようなところの県が入っている。北海道も多いという ふうに言われていますし、我々のところの北関東とか東北地方のような非常に、東北は特 に面積も広いし、人口密度も少ないし、そういったところがどうして拾われないのかなと いう気がいたします。 　これを見ていますとどうも、例えばその医療圏は先ほど西澤委員のお話もありましたけ れども、例えば、その医療圏は少なくともすぐ隣接したところに非常に都市があって、そ こに看護師が通っているというような、西のほうの都府県は面積もそんなに大きくありま せんから、通えるんじゃないかなと。ある程度交通機関も発達していますから。例えば東 北とか、北海道もそうですけれども、非常に広大ですので、やはり通勤が非常に難しい。 長距離になりますから。そういったことが、ですから、面積とか通勤時間に関係しますよ ね。それから人口密度とか、そういった指数も入ってこないと、本当に大変なところとい うのが出てこないのではないのかなという気がします。 　この７つの中でも該当、幾つか妥当かなというところもあるんですが、そういう、もう 少しこういう視点を入れていただいたら非常にありがたいと思うので、ぜひさらに拡大し ていくような見直しをしていただければと思います。引き続き検討していただければと思 います。 　それと、医療保険と介護保険の比較なんですけれども、この介護保険のほうで、一番右 の中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算という説明がありまして、これは私ど もは一部該当している地域もサービスを提供しているんですが、これは通いだから関係な いというふうにおっしゃったんですけれども、例えばこれは医療系の訪問サービス、こう いったものにはやはりこういうところに同じように行くわけですよね。非常にこれが非効 率的で不採算なんですね。こういったことを、在宅重視ということを考えますと、やはり 入院医療じゃなくて、こういったところも介護保険との整合性をとる必要があるのではな いのかなというふうに考えております。 ○遠藤会長 　わかりました。 　ただ、２２年改定に試行的とはいえ入れるという話であれば、じっくり考えて新しいイ ンデックスをつくるという時間は全くありません。したがって、事務局案にも書いてあり ますように、今後さらに検討を続けるということはやるべきだと思います。そのときには 鈴木委員のおっしゃっているようなことは反映させるべきだと思いますけれども、２２年 改定の中に入れるとすれば、余り大きなことはできないわけですので、どの辺のところで 皆さんに御納得いただけるかと、こういう話なのです。ということで御発言いただきたい と思います。 　ほかに何か御意見、御質問ございますか。 　藤原専門委員どうぞ。 ○藤原専門委員 　私は長野県の川上村という小さい村の村長をしておりますが、地域の医療を守る立場、 地域住民の健康を守る立場、そしてまた保険者としての立場という複数の立場で地域福祉 医療に取り組んでおりますが、これに関して特に地域医療を守る立場から若干、地方の事 情等を含めまして意見を述べさせていただきたいと思います。 　私は地域の、地方の中堅の医療機関の病院の運営委員等をしておりまして、医療機関の 方といろいろな面で意見交換する機会が相当あるわけであります。この中で、地方の救急 の２次救急です。特にそれを担う病院に関しては、地方に行けば行くほど経営が厳しくな ってきまして、献身的な医師の使命感だけで辛うじて地域医療が支えられているというよ うな状況の病院が非常にあります。そういう中で地方の医療を守るためには、診療報酬は 全国一律の考え方でなく、地方の事情も十分考慮した、バランスのとれたものであるとい うようなことをぜひ望みたいと思います。 　また今回、看護職員に着目して地域の配慮について検討されるということで、非常にこ れはいいことでありますが、地方の病院の看護師の確保というのは非常に困難であります。 ぜひそういう点も含めまして検討をいただきたいと思います。 　今回、１００床以下の病院についての特別の配慮というようなことが盛り込まれてきて おりますが、ぜひそういうことで地方の総合的な医療について、今回の改定のみならず、 次回以降も引き続き地域への配慮等について、ぜひ継続的な検討をお願いしたいと思いま す。 　よろしくお願いします。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　前回、これが議論になったとき、私どもも地域を限定して検討してみたらどうかという 意見は確かに申し上げたと思うのですけれども、ただ、基本的には私どもは診療報酬は全 国一物一価であるというのが主張ですので、今回の事務局の御提案については、いささか 疑問に感じております。というのは、患者さんの身になってみて、たまたま看護師さんが 少ない２次医療圏に住んでいるからといって、入院した場合の診療報酬が変わるというの は、多分これは説明がつかないのではないかなというふうに考えます。 　まず、対象となる地域の選定について２次医療圏そのものでいいのかという議論ですと か、あるいは看護師さんの需給関係だけで、トライアルとはいえ地域格差を設けることを 進めるということには非常に疑問を感じております。やるのであれば、もう少し議論を深 めて、次の次の改定でやるかということを検討すべきだと思います。 　それから、検討項目も、こういう看護師数だけではなくて、例えば診療科がどうなんだ とか、お医者さんがどうなんだとか、あるいは患者さんからのアクセスがどうなんだとか、 そういった様々な観点で考えるべきではないかなと私は考えます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　これまでの議論を整理すると、地域によるリソースにもともとアンバランスがあるわけ ですので、そういう地域による格差、努力をしてもなかなかその加算の条件を満たさない という場合があり得るという現実は、１号側の皆さんもある程度お認めになっておられ、 地域によってそういう配慮も必要だろうという御意見を１号側の委員でおっしゃられた方 もいらっしゃった。そこで現在このような議論になっているわけですけれども、ただ、内 容的に、トライアルとしても、今この段階で地域の特性と診療報酬を対応させるというこ とはちょっと難しいのではないかと、こういう御意見ですね。ありがとうございます。 　鈴木委員、手短にお願いします。 ○鈴木委員 　白川委員の御意見では、診療報酬に差がついてしまうのではないのかなということなん ですけれども、今回の話ではそこまでは。この内容では、診療報酬は変わらないというか、 病院が困らないように、経営上、配慮するということだということなので、限られた条件 ではありますけれども、ぜひ今回試行というか、そういう形で入れていただいて、今後検 討していただければと思います。 ○遠藤会長 　関連しまして、事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　事実関係だけ簡単に申しますと、先ほど本文のところでも説明しました。西澤委員と、 それから白川委員とのお話の両方にお答えする形というか、事実関係だけ伝えるというこ とになりますが、今回は、こういうことで加算を提案しているわけではありません。加算 はたまたま、ちょっと介護保険と医療保険との違いということで宿題をいただいて、それ をセットで御説明したので誤解をいただいたかもしれませんけれども、前半の本体の資料 については、加算をお願いしようとしているわけではありません。 　ですから、もう一遍整理をしますと、何か地域によって値段に差をつけよう、診療報酬 に差をつけようということではなくて、差し当たり緩和策、看護職員の数が確保できない 場合に、緩和策を設けてあげようということでございますので、お金に差をつけようとい うものではないということだけ補足いたします。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　やっぱりこれは日本の厚生労働省が一番弱いところが、今問題になっているんじゃない かと思うんですけれど、つまり国民のディマンドを全く十分把握していないんじゃないか と思うんですね。 　白川委員がおっしゃっていることもよく私は分かるんですけれども、例えば看護師数だ けで医療のサプライを全部決められないわけですよ。例えば、地方でいえば看護師さんは 確かに少ないけれども、白川委員がおっしゃったように、医師がちゃんとしていれば、看 護師さんが少なくとも患者さんには同じサプライをすることができるというような場合に は、やっぱり医療点数は同じにしなきゃいけない。だけども、今のところは１３対１だと か、７対１だとか、１０対１で、看護師さんの数でその点数が決まっているので、それで、 看護師さんを集めるのが困難な場所では非常に経営が圧迫されることになってしまう。今、 長野県の方のお話もありましたように、だからどうやって厚生省がこれからきちんとした 日本国民の健康のデータを持つかということだと思うんですね。 　私自身は、実際は国民背番号制には反対なんですけれども、ただ、医療だけは、これは プライバシーももちろん大切ですが、自分のためになるので、そろそろそういうような考 えを国民に普及させないと。ディマンドを多分つかんでいないんですよ。ですから、ベッ ド数だとかそれだけで物事をはかろうとするから、鈴木先生のように、実態とはかけ離れ た乖離が感じられるんじゃないかと思うんですね。ですから、ディマンドとサプライをき ちっと測定できるような体制を今後作っていかなければならない。 　今回は、会長がおっしゃったように無理なので、２２年度では無理ですから。しかし今 後の問題として、例えば病院の設置形態だとか、人口構成だとか、そういった、若者が多 ければ病気は少ないですから。一般的にはですよ。高齢者が多くなればディマンドは多く なるので、そういうような要素を入れていってデータを出して。でも、看護婦さんは少な いけれども、これだけ病気は多くて、それに対してサプライをしているよというところに はちゃんと点数をつけるべきで、それでないと安心が国民に生まれませんから、そこは今 後の課題じゃないかというふうに思うので、よろしくと思います。 ○遠藤会長 　それでは坂本専門委員、先ほどからお手を挙げておられたので、どうぞ。 ○坂本専門委員 　いつも看護のほうで議論されていますが、私も基本的には嘉山委員と同じです。そして、 先ほどの北海道の話が出ましたけれども、看護師を集められない病院と、もうどうしても 集まらないというか、僻地のところで集まらない病院との違いがあると思います。集まっ ている病院もあるわけですから、７対１、１０対１がとれない病院に対して何とかしてあ げようという発想は、地方と、地域と僻地と一緒になっているのではないかと思います。 　それで、要件緩和という話も出ましたけれども、果たして要件緩和して、何カ月か待っ てあげて、その後どうなるのでしょうか。それで、看護師が集まってくるのかということ になると、それも疑問があると思います。だから、そういう目先だけのことではなくて、 看護だけのことでもなく、やはり医療全体のことを考えながら、考えてほしいというふう に思います。 ○遠藤会長 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　全国で最も高齢・過疎化の進行している秋田県の郡部で病院の院長をしている、百五、 六十床の公立病院の院長先生の話を聞きましたけれども、こういう話をしましたら、非常 にやっぱり今、若い人が少ない。それから、看護師の資格を持った人がどんどん都会に、 首都圏とか、７対１というようなことで出ていってしまう。それから、最近はやはり、産 休はもちろんそうですけれども、育休をとる方が多い。これは非常にいいことなんですが。 そういうことで、やはり非常に、その病院では１０対１が維持できなくて、１カ月維持で きなくて１３対１に下げられてしまって非常に病院の経営がさらに悪化したと。これがや っぱり３カ月とかになれば、それだけでも非常に助かるということがありますので、３カ 月たって手当てができるのかと言いますけれども、育休とか、そういういらっしゃる方が、 既にお休みになって復帰される方がいる場合には、非常にめどがある場合には役に立ちま すので、これは別に加算とかそういうことじゃありませんので、この程度のことで地方の 病院が、その地域の中核病院ですよ、基幹病院ですよ、そういった病院が助かるというこ とであれば、ぜひ今回入れていただければというふうに思います。 ○遠藤会長 　ちょっと整理をさせてください。 　基本的には、次年度以降の議論としまして、地域のそれぞれの事情を反映した形で診療 報酬を設定するということについて検討を進めるということでは、ほぼ１号側、２号側、 同意を得ていると私は思いますので、そのことについては問題ないと思います。そこで今 年度、限られた時間の中で、これを導入するのかどうかというところだけの議論というこ とにこれからはしたいと思います。鈴木委員は、事務局が提案している７つ、あるいは９ つくらいの医療圏で、しかも加算ということではなくて、３カ月だけ看護基準を満たさな い場合でも点数を落とさないという、３カ月たって、充足的できなければ落ちるわけです ね。そのぐらいの緩和なので、これはぜひともトライアルでいいからやってほしいという お考えです。西澤委員は、その区分けの仕方をもう少し再検討したらいいのではないかと いうことですけれども、それらを踏まえながらも、今年度からトライアルとして入れてほ しいという御意見だと理解してよろしいですか。 　邉見委員も同様でございますか。そういうお考えですね。 　それについて、いかがでしょう、白川委員。 ○白川委員 　トライアルの意味がよく私は理解できないんですが。トライアルということは、何か実 証データをとって、次回、次々回の改定にそれを活かそうと、そういうことがトライアル だというふうに私は思っているものですから。これはトライアルではなくて、単に規定を 変えようという話ではないかと思うので、それであれば、確かに加点とかなんとかいう話 ではないかもしれませんが、今回入れる、これだけの検討で改定をするということについ ては疑問だというふうに申し上げているわけです。 ○遠藤会長 　試行的ということは、これまでもしばしば使われてきた言葉なのですけれども、実態と してこんなことを考え、今までやってきております。まず、検証の対象といたします。そ れで検証対象として、２２年度に入れれば２４年度以降続けるかどうかということは、２ ４年度改定のときにゼロベースで考えるということを試行的と考えておりまして、これま でもそういうような考え方でやってきました。 　ということで、新たな定義をしても構わないわけですけれども、そういうのが試行的と いうことの意味合いだと私は理解しております。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今、会長のおっしゃったことと同じではあると思うんですが、今までもこの特例という のはありまして、今回はその対象拡大ということを試行としてどうかということを提案し ていると思いますので、私たちはみんな賛成しているということです。全く新たなことと いうよりも、今まで１００床未満の病院に認められたのを、もうちょっと広げたり、ある いは地区ももうちょっと広げたり、どうかということに賛成したということだと考えてお ります。 　それから、私の提案は、北海道だけ見て、今回の試行の対象がもっと広げられるんじゃ ないかなという意味で、もう少し調べてみたいという提案でございます。 　今、実態を申しますと、本当に北海道を見ても、地方の看護師さんがどんどん都会、例 えば北海道の中では札幌に集中しております。そういうことでは地方の病院が、今まで１ ０対１をとっていた病院が、今１５対１に落ちているという実例もございます。若い人が どんどんいなくなっています。そういうことで、その病院がそこから撤退しようかと考え ている病院もあるほどです。そうすると、結果的にはその地域の方は困るわけなので、で きればこのような特例をすることによって、少しその間、そういう病院にも頑張っていた だく。 　それから、その間にもっとほかのいろんな対策を、その地域に、どうしたらいいのかと。 例えば医師でも、今、医師派遣とか、いろいろありますが、看護師派遣というのは実はご ざいません。これはやはり行政のほう、あるいは看護協会、私たち病院団体が協力しなが ら、やはり都会にいる看護師さんが地方で働けるような、働いていただけるような施策と いうのも片方で考えると、そういうことをするためにも、少しこのようなことをしていた だいて、その時間もいただきたいと、私はそういうことにとらえて賛成しております。 　以上です。 ○遠藤会長 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　今までの改定で、入院加算とかそういうふうなものばかりだったものですから、こうい う田舎のほうの、地方といいますか、小都市以下のところの医療というのがなかなか恩恵 を受けないということで、こういうふうな試みをしていただけているんだろうというふう に私は思います。 　私は、国が徳島県西部という、この三野町というところが生まれなんですけれども、こ ういうふうなところ、ほとんどの人が徳島市内とか全部行ってしまうんですね。看護学校 もだんだんと閉鎖していって、もうなかなか看護師さんが集まらない、しかし一定の数の 人たちは住んでいるというふうなことで、我々の両親もそこでおったわけですけれども、 そういうふうなところが、やはり少しでも何か目配りしていただいておると、東京の視点 ばかりで物を決めているんではないというふうなエールを送るという意味でも、私は、そ んなに大きな財源とかいうのもないですから、ぜひその緩和措置、３カ月でも、１カ月が ３カ月になるだけでも、我々のことも考えていただいているんだなという、そこで働く人 たちにやっぱり、あるいは経営している、先ほど藤原専門委員はおっしゃいましたけれど も、地域医療を守ろうとしている人たちに配慮していただきたいというふうな意味で、ぜ ひお願いいたしたいというふうに思います。 ○遠藤会長 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　地域の状況というのを伺っていますと非常によく分かるわけですが、この問題というの は、看護師さんだけの問題なのか、あるいは病院の経営全般の問題なのか。例えば人件費 の水準だとか、それから不動産価格だとか、建物の問題だとか、そういう経営全般の問題 なのか、あるいはこういう医療制度の問題なのか。でも、今お話を伺っていると、やはり 日本の中心都市に皆さんがどんどん移ってしまうという、何か医療制度を超えたような、 すごく大きな次元の問題のようなことも感じてしょうがないんですね。 　ですから、本当に３カ月の緩和措置とか、そういうことでそういう問題が解決できるの であればあれなんですけれども、今、ですからここで地域という問題は今まで比較的とら えてこなかったこの委員会で、地域について考えてみようということが今始まろうとして いるんだと思うんですけれども。私は、ですから、どういうところに問題があるのかよく これからじっくりと考えてみて、そしてもっと広範な調査をしてみる必要があるように思 うんですけれども。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　したがいまして、トライアルといえども、このレベルの調査では導入することは反対で あるという、そういう御意見ですか。 ○北村（光）委員 　はい。トライアルといった場合には、対象事項が明確になって初めてトライアルだと思 いますので、そうすると、今何を変えようとしているのかという論議もこれから必要なの かなという感じがいたします。 ○遠藤会長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　今回やろうとしていることに関してですが、まず、緩和するということに関しては、そ の分、結局、看護基準が低いほうだとしても加算しているような形になると思うので、そ れに関してはその点ぐらいが課題かなと思うんですけれども、選び方というところに関し ては、やっぱりすごく、こういう資料を出していただいて、地域というのを選ぶというか 限定することは非常に難しいなということを改めて感じているわけで、やっぱり嘉山委員 の話にもありましたけれども、学校ならば、この地域は小学校はこれぐらい要るだろう、 中学校はこれぐらいの地域にこれだけの規模のものが要るだろう、高校はどうだろうとい うのは、割と子どもの数に合わせて考えることができるんですけれども、やっぱりそれぞ れの地域ごとのグランドデザインというか、この地域ならこのような医療機関がこれぐら い要るんだということがきちんと国や行政から出てきて、それをいかに確保してあげるの かという形で、そういう地域のそれぞれの特性を生かして診療報酬を考えていくという手 順でいくのが、やっぱり一番いいんだと思うんですけれども、そういう意味で本来じっく り考えていくというべきことを今回トライアルするときに、まずやっぱり地域を選ばなき ゃいけないので、本当にこの地域が選ばれるということに対して、国民とか、いろんな医 療機関の納得が得られるのかというところがトライアルだといっても非常に心配な気がし ますということです。 　それから、例えば北海道でも、先ほどの西澤委員の意見がありましたけれども、４つの 医療機関のうちの１つだけがデータの収集の対象になっていて、実際適用されるのは４つ の病院全部が適用されるんじゃないかとか、その辺りの病院だけを対象にするでいいのか、 そういうデータの選び方がこれでいいのか、それが適用させる病院がこの数でいいのかと いうことに関して、なかなかそこがやっぱり納得がいきにくいんじゃないかということを 心配しています。 　一方で、別の観点ですが、奄美とか小笠原とか沖縄とか、そういうのが漏れていたとい うことなんかについてはすぐに適用できるようにしていくとか、やはりこのような地域の ところでとりあえず、やっぱりこういうところには診療報酬には限界があるので公費を入 れていくということに関して、例えば答申書に付記をしていくとか、一方で、また本当の 地域の医療提供体制のグランドデザインに合わせてきっちり議論していくとか、やっぱり そういう方向なのかなというふうに思っています。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　私は今回、この９医療圏であれば、理屈に合わないのでトライアルはしないほうがいい というふうに思います。というのは、やっぱり皆さんの、この医療側のほうも、これは実 態とはかけ離れているというようなことを言っていますので、これでやるということはや っぱり診療報酬を我々が責任持って扱いを一応決めているこの委員会ですから、西澤先生 も鈴木先生もやっぱり実態と合っていないなということを実際おっしゃっているわけです から、これは地域の医療の特性を考慮したということにはならない。地域の特性というの は結局、頑張っていて同じ医療サプライをしているんだけれども、看護師さんが少ないた めに疲弊しちゃうということで点数を上げましょうということですから、そういうことと は実態はかけ離れているところなので、これは私自身は今回のトライアルはやらないほう がいいと思います。 　ただし、実態と離れているようなこのデータが出てきているので、その実態をちゃんと あらわすようなデータが出てくれば、それに合わせて地域の特性を考慮した診療報酬を考 慮すべきであるというふうに、ペンディングにしたいという。 ○遠藤会長 　中島委員、どうぞ。 ○中島委員 　私もほぼ今の先生の御意見に賛成なんですけれども、やはり地域特性を考慮していくと いう、その検証作業をやることに対するアピール力というのはあると思いますので、今回、 これで看護師の過不足状況からアプローチするということで、えいやっというふうにする よりは、やはりむしろこの医療ニーズという面からどういう検討指標があり得るのかとい うことなども含めて、できればやはり次年度改定に向けて少しじっくりと検証できるほう が、作業としては理想的というふうに思います。 　特に２次医療圏について、先ほども先生から指摘ございましたけれども、例えばトンネ ル１つできると経済圏が変わってしまって、受診動向なども非常に大きく変わってしまっ たり、合併でも今相当、地域の境界線といいますか、ボーダーラインは変わってきていま すので、診療報酬だけで解決できることではないということも含めて、できればやはり総 合的な少し検証作業をやっていくということを前提に、具体的な指標が示せれば着手して いくというのが現実的かなというふうに理解をしています。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今、嘉山委員からは、ちょっと今回はとの発言がありましたが、実は私も最初、加算と いうのは希望的な意味で加算と申し上げたんですが、実際、今次は加算という話ではなく て、あくまでも一応この要件緩和ということで、実際、今、日本のある僻地において、し かも１００床未満の病院においては、既に取り入れられている手法をもうちょっと拡大し ようというだけの試行だと思っていますので、余り財源的にも響かない話だと思います。 　そういうことで今回は、選び方は私もちょっと疑問がありますが、だからといって今回 入れなければ、またいつまでたっても議論がされないというおそれもありますので、今回 入ることによって、やはり各地域でもって、いや、もっとこういうふうなやり方がいいん じゃないかとか、あるいは、いや、私たちの地域はこういうことで困っているとか、そう いう問題が今回試行することによって出てくるんじゃないかなと。そういうことであれば、 ぜひこれはやらせていただいて、実際は、ですから次回改定の辺りには本格的にきちっと、 どなたが見てもいいような形で入れられると。それまでの試行として今回は取り組んでい ただいたほうが、私はよろしいんじゃないかなと。 　それから、やはり鈴木委員が言ったように、本当に今、地方で看護師不足で困っている ところに対しての頑張っていただきたいと、私たちも、あるいは国と一緒になって何とか するからと、そのような一つのエールといいましょうか、そういう意味合いもすごくこれ には込められていると、そのよううに考えておりますので、できれば今回、試行という形 で入れていただければと思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　大体御意見承りましたけれども、今回トライアルでも入れるかどうかというところは意 見が分かれております。 　基本的には財政上の大きな問題は余りないとは思いますけれども、ただ、選んだ理由が はっきりしないこと、それでは説明はつきませんね、また不公平になってしまういうこと が懸念としてあります。２２年改定に間に合わせるために、それなりに説得力のあるデー タを集めて再計算ができるものなのか。あるいは、もう少しこちらからこういうような要 素を入れてほしいということを言わなければ事務局は多分これ以上は何もできないでしょ うから、こちらとしてもその辺のことができるのかという、その見通しが重要です。それ が不可能であれば、もうこの議論は、２４年度改定にゆだねるしかないわけです。そこら 辺のところはどんなお考えでしょうか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　これは山形でやっていることなんですけれども、実際、私が全部データを持っているん ですけれども、山形県では医師の配置にしても病院の要求は聞きません。例えば、自分の 病院にこういう医者が欲しいと言った場合に、それは絶対私は聞かないで、どういうよう な病気の患者さんがどの地区にどういうふうにいるんだということを考慮して、そして、 病院が要求しても、ほかの病院にそういう、例えば循環器の医師がいれば、これは医者の 話ですけれども、そちらに回すというようなことをやっていますので、全然、患者の目線 から見ていて不満足はないんですよ。 　ですから、この方法ですとどうも実態から離れているので、私は、厚生省がそのデータ を持っているはずですから、簡単にやれるんじゃないかと思うんですよ。例えばいろんな、 どこと言うと支障がありますから、この９つのところでどういう病気の人がいて、それで、 ここで完結型の医療をやっていると。そうなればサプライは十分されているわけで、その ときの看護師さんの数が少なくても、そこは点数を上げるというようなことは出てくると 思うんですね。それは出せないですか。 ○遠藤会長 　そういうことであれば、それを全部の医療圏でやれということになるわけですよね。 ○嘉山委員 　先生、ただ、各県は持っているはずですよ。県の健康福祉部では、そのデータは全部持 っているはずなんですけどね。持っていないですかね。 　森田先生は御存じじゃないか。森田先生は、専門家ですから。 ○遠藤会長 　事務局として、新しいそのインデックスをする、どのぐらいの時間的余裕がありますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言いますと、余りこの問題だけで時間をかける余裕はないと言ったほうが正し いかもしれません。 　それから、事実関係だけで申しますと、医政局の所管で医療法に基づく医療計画という のはありますので、その医療計画に基づく２次医療圏ごとの病床あるいは人についてのデ ータというのは全てあります。ただ、それが電子化されていないので、それらを電子化さ れた形で整理をしてということになると、４月１日をにらんでということになると、やや 時間が足りないかなという気はして。 ○遠藤会長 　ですから、恐らくは本日事務局から出ているデータを部分修正するとか、そのようなレ ベルでない限りは、それ以上のものは新しいインデックスとして出てこないと想像できま すけれども、時間的な制約としてはそんな段取りでよろしいですかね。本日出されたもの を多少再計算するとか、そのようなレベルでは対応できるけれども、それ以上はできない と。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そうですね。私どももこれで十分だとは決して思っていませんが、短い間にある程度の 前提を置いてやると、この辺りが限界だったので。 　あと、正直申しますと、この９医療圏の中で、ここは絶対必要だよとか、ここは不要だ よという程度の御助言、あるいは、緩和といったってこの程度の緩和じゃ駄目だという程 度の御助言ならば少し頑張って見られますが、根っこからもう一度データをつくり直して ということになりますと、特に疾病のニーズということになりますと、もう少し患者調査 であるとか、そういう調査を洗ってみないといけないということになりますので、ちょっ とその時間は限られているかなと思います。 ○遠藤会長 　ということが実際問題としてあるわけですが、このデータをいじくったレベルではなか なか難しいのではないかというのが１号側の御意見だと思いますが。 　西澤委員、何かこれをもう少しブラッシュアップするようなことを先ほどおっしゃって おられましたけれども、それはどういうことでしょうか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今、事務局が言ったように、全ての医療圏では無理だとは考えておりますが、今回のこ の基準は一般病床だけで見ているんですが、もうちょっと違う指標を入れると、もう少し 今回の試行の医療圏が拡大できるんじゃないかなと。そういうことで、もし何らか手法が あれば、その程度はお願いしたいなという希望でございますが、ただ、確かに今回まだこ れから議論しなければならないこと、重要なこと、たくさんございますので、そういうこ とで、もし時間がないのであれば、この範囲内でも結構だと思っております。 ○遠藤会長 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私も不十分だと言われるか、自分もそう言ってしまったんですけれども、やはり次への 希望をつなぐという意味では、ぜひ入れていただきたいと思うんですが、例えば２次医療 圏内での治療の完結率といいますか、そういうようなものは一つの指標になるのかなと。 やはり面積が広いと、そこの外に行けないですから、職員も通えないし、患者さんも行け ないしと、そうなるとやっぱりそこの中の資源だけで完結しなければならないというよう なことになりますので、その状況などが非常に一つ参考になるのかなというふうに思いま すけれども。 ○遠藤会長 　事務局にお尋ねします。その治療の完結率というようなものを何らかのインデックスで 明らかにするということは、短期間に可能ですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　実際には医療計画を立てるときに、ちょうど通勤に伴うパーソントリップみたいな形で、 どのくらいの患者さんが流入して、どのくらいの患者さんが流出しているというのは２次 医療圏ごとに、県全体でもやってはいるんですね。ただ、これらが必ずしも電子化されて いない。それから、医療計画って大体５年でワンクールですけれども、いったんつくって しまうとなかなか変えないので、先ほどどなたかおっしゃいましたように、トンネルがで きたとか、平成の大合併で合併してしまったというところで改めて患者の流入・流出をや っているかというと、ちょっとなかなかアップデートされているかというのは難しいので。 　話がくどくなりますが、２つに分けて考えると、まずデータはあるでしょう。あるけれ ども、そのデータが電子化されていない可能性が高いので、それを今から集めて分析をす る、それから、そのデータが新しいのか古いのかというのを洗い出してみるという、この ２つの作業で相当に時間がかかるだろうと思っております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　そのような技術的な制約があるということです。１号側の委員の皆さんは、このレベル のインデックスではトライアルとしても適用するのは適切ではないだろうというような御 意見だということですので、そうなると２号側が、いや、こういう提案で、こういうイン デックスで簡単なものができますよと１号側が納得できるようなものを提案できればいい わけですけれども、なければ２４年改定ということになると思います。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私の県では、２次医療圏ごとのその矢印ですね、この市町村の人はどこへ行っていると か、そういうのも簡単な定番の指標の中の一つとして出てきていますから、恐らくそれを 集めれば手作業だけで比較的簡単に、厚労省の能力をもってすれば簡単にできるのはない のかなと思っているんですけれども。 ○遠藤会長 　いや、なかなか大変だというお話を先ほどされたわけですので。 　ほかに２号側は何か御意見ありますか。もう大体お聞きしたと思いますけれども。 　そういたしましたらば、もう御発言はほとんど承ったと思います。２号側として先ほど 西澤委員がおっしゃったような形で、簡単な計算で事務局が対応できるようなものであれ ばトライアルすることはできますが、もうほとんど話はこれで決着ついたということで、 ２４年改定で真剣にやるかということもできます。今、瀬戸際にあります。 　こちらから地域の格差、どうあるべきかという話は事務局に対して具体的にしていない で、ともかく何かデータを出してくださいと言ったとで原案が出てきたわけです。そうい う意味では決して自信を持って出しているわけではないわけですよね。そのこともおっし ゃっているわけですから、本来ならば時間をかけて議論する話なのです。それを２２年度 に入れるかどうか、これは特に２号側からの御意見、御主張だったので、ここにかけてい るわけです。 　では、ちょっとお考えをいただく時間も必要かと思いますので、余り時間もとれません が、もう一度だけこれを審議させていただく形にさせていただきたいと思います。次回、 最終決定したいと思いますので、ひとつよろしくお願いいたします。 　事務局のほうも、ひとつよろしくお願いします。 　ありがとうございます。 　それでは、引き続きではあるのですが、ちょっと今度の案件は長いものですから、ここ で小休止を入れたいと思いますので、３５分から再開をしたいと思います。 午前１０時２５分　休憩 午前１０時３６分　再開 ○遠藤会長 　それでは、時間になりましたので、引き続き審議を続けたいと思います。 　次に、「これまでの議論の整理について」を議題といたしたいと思います。 　これまで、基本問題小委員会におきまして、次期診療報酬改定を視野に入れた議論を進 めてまいりましたが、その内容を「これまでの議論の整理（案）」という形で事務局にま とめていただいております。本日は、この整理（案）につきまして御意見をいただきたい と思います。次回の総会では、本日の議論を踏まえまして再整理をした資料を改めて提出 していただくこととしたいと思っております。その上で、次回の総会において、これを 「平成２２年度診療報酬改定に係る検討状況（現時点の骨子）」という形で取りまとめま して、パブリックコメントにかけたいと考えております。よろしくお願いいたします。時 間の関係上、次回辺りにそのパブコメの内容を確定したいと思いますので、御協力のほど、 よろしくお願いいたします。 　それでは、事務局より資料の説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　資料は総−５です。時間も限られておりますので全部を読み上げることはいたしません が、ポイントをかいつまんで御説明いたします。 　まず、今も遠藤会長からお話がありましたけれども、１ページ目の留意事項のところに もありますように、昨年秋以降の中医協における議論を踏まえて一応の整理を行ったもの でございます。項目立てと申しますか、構成については社会保障審議会の医療保健部会・ 医療部会において取りまとめられた基本方針というのに沿いまして、項目立て、構成とし て整理しているということです。 　繰り返しになりますけれども、中医協には今日提示いたしましたけれども、できれば１ ５日、金曜日に取りまとめていただいて、この骨子に対するパブリックコメントを実施し て、さらに中医協においては具体化した資料を用いて御議論いただくこととしております。 　それでは、目次が１、２ページとありますので、３ページから御覧ください。先ほど申 しましたように、基本方針の中で、重点課題というものが設けられておりまして、重点課 題が１、２とありまして、１の中が４つ、２の中が４つに分かれておりました。 　まず３ページ目ですけれども、重点課題の１−１ですが、「地域連携による救急患者の 受入れの推進について」ということです。言うまでもないことですが、救急搬送件数は増 えているということ、そして、搬送先の確保が困難なケースが生じているということ、し たがいまして、救命救急センターはもとより、いわゆる２次医療機関という形で地域にお いて救急医療を積極的に提供していただいている医療機関の評価を行うということがここ に書かれております。 　まず、(1)ですけれども、救命救急センターの充実。 　それから、(2)は一種の整理ですけれども、広範囲熱傷特定集中治療室管理料については 救命救急入院料の中で整理をするということです。それから、特定集中治療室を持ってい ない医療機関において、ハイケアユニットというところで、準ずる形で救急患者さんを診 ていただいているんですけれども、その評価を引き上げるとともに要件の緩和を行うとい うことです。 　(3)ですけれども、先ほど申し上げましたように、救命救急センター以外でも救急搬送受 入れついて大変な御努力をいただいている２次医療機関がありますので、そうしたところ では救急医療管理加算、あるいは乳幼児ということを特に診ていただいているということ については評価を引き上げるということです。それから、中医協でも何度か議論になりま すけれども、入院時医学管理加算というのにつきましては、平成２０年度診療報酬改定で 新しい基準で再スタートしたわけですけれども、その趣旨を明確化するために名称を変更 するということで考えております。 　それから、(4)ですけれども、これは救急患者が受け入れられない原因の一つに、後方と なる病床・病棟がなかなかないという、あるいは病院がないということが一つのポイント になっておりますので、後方病床・病棟に関連して、地域で連携をして受け入れてくれる ようなことについて評価をするということです。 　それから、その次は、これは大人版の地域連携ということになります。今、６歳未満で、 地域で地域の開業医さんなどが連携をして救急患者を受け入れ、簡単な検査や処置ができ る救急体制を整えている医療機関というものがあるんですが、ある程度成功していると聞 いておりますので、６歳以上についてもこういう形で充実をしていくということでありま す。 　次の４ページですけれども、重点課題の１−２ということで、小児や妊産婦を含めた救 急患者を受け入れる医療機関に対するそれ。 　それから、１つ目は産科医療の充実になります。現在、ハイリスク分娩管理加算、ある いはハイリスク妊娠管理加算という評価がありますけれども、対象に多胎妊娠と子宮内胎 児発育遅延を追加するということを考えています。 　(2)ですけれども、妊娠による異常の場合に、妊産婦さんの救急受入れ評価している妊産 婦救急搬送入院加算ということがありますが、評価を引き上げるとともに対象を拡大する ということで考えています。 　それから（２）が、小児の中でもとりわけ新生児を中心としたものですが、４ページの 中段よりやや下にありますけれども、ＮＩＣＵを評価した点数である新生児集中治療室管 理料の評価を引き上げるということ。それから、超過入院あるいは兼務の場合の要件等々 について整理をして評価を新設する。それから、ＮＩＣＵで、いったん症状が増悪して、 それからまた再入室、いったん退室した後に症状の増悪等により再入室するケースもある んですが、そういったところも、これまでは駄目ということでしたけれども、そこを整理 をして受け入れやすくするということです。 　それから(2)も、先ほどの妊婦さんと似ていますけれども、救急搬送診療料の乳幼児加算 の評価や新生児加算を設けるということです。 　それから、（３）は地域の小児医療での中核的役割を果たす医療機関ですけれども、中 医協の基本小委の中でも御議論いただきましたように、乳幼児死亡率は世界的にも非常に 低いわけですけれども、その中では１〜４歳児の死亡率だけがちょっと高いと、こういう ことですから、こういう重篤な小児患者を受け入れる医療体制についての評価を新設する ということでして、具体的には(1)に書きましたように、小児入院医療管理料の再編成を行 いまして、今、小児入院医療管理料の一番上の区分というのは２０名小児科医がいるとい うことになっていますが、その次の区分が５名ということでやや乖離がありましたので、 その間に９名という区分を設けるということです。それから、ウのところになりますけれ ども、これまで特定機能病院においては小児入院管理料の算定はできませんでしたけれど も、これは算定を可能にするということです。 　それから、(2)ですけれども、救命救急センター等において、これは先ほどの話ですけれ ども、１５歳未満の重篤な小児救急患者に対して救命救急医療を行われる場合の加算とい うことで、これを救命救急入院料と特定集中治療室管理料に新設をするということです。 　それから、先ほども申し上げましたが、小児の初期救急の話。それで、そこに加えまし て診療優先順位を順位づけを行うことにより緊急度の高い患者さんを優先して治療する体 制、院内トリアージについての評価も、例えば加算のような形で検討してはどうかと考え ております。 　それから、これは(4)は一般的な話でございますけれども、外来における乳幼児の診療を 評価するため、乳幼児加算の引上げ検討するということです。 　重点課題の１−３になります。先ほどからＮＩＣＵの話をずっとしましたけれども、Ｎ ＩＣＵが満床になっている原因の一つは後方病床がないということでしたので、具体的に は、５ページの一番下の(1)、(2)に書きましたように、退院調整加算や、後方病床のうち、 いわゆる新生児治療回復室、ＧＣＵと言われるところについても診療報酬上きちっと位置 付けて点数もつけると、こういうことです。 　それから、６カ月を超えますと超重症児あるいは準超重症児ということで、入院診療の 加算がもらえるわけですけれども、その判定基準を見直すと同時に評価を引き上げ、また 要件も緩和するということで、かなり徹底的に評価をしていこうということであります。 　それから、同様に障害者病棟においてＮＩＣＵの患者を受け入れた場合についても加算 を新設するということです。 　次の（２）になりますけれども、これは子どもさんということではなくて一般的な大人 の患者さんを中心に考えているわけですけれども、急性期医療とか、あるいは在宅医療を 受けているんだけど病状が急変するというようなことがありますので、有床診療所や療養 病棟における後方病床機能という評価を拡充していくということで、(1)と、それから(2)と いうことで、評価を新設するということで書いてあります。 　それから、重点課題の１−４につきましては、手術の適正評価ということです。これま でもお話がありましたように、我が国の外科手術の成績は国際的に高い水準ということに ありますが、外科医の減少等、大変な困難にあるというふうにお話をお伺いしております。 　評価に当たりまして、いわゆる外保連の作成によります「手術報酬に関する外保連試 案」というものの精密化が進んでいるため、これを大いに活用して、具体的には(1)にあり ますように高度な手術、あるいは小児に対する手術など、専門性の高い部分の手術をより 高く評価しようということで検討してはどうかと思っております。 　それから、いわゆる診療報酬専門組織の医療技術評価分科会の中で検討しておりますの で、新規保険収載提案手術については別途、今評価を行っている最中でございますので、 これについても、可能なものについては新規技術として保険導入をする。 　７ページです。重点課題の２として「病院勤務医の負担の軽減」というところがありま すけれども、「病院勤務医の負担の軽減」と並びまして「医療従事者の増員に努める医療 機関への支援」というのが一つのテーマになっております。 　まず、１つ目は入院医療の充実ということで、一般病棟入院基本料において、入院早期 の加算の引上げ行うということでございます。 　それから２つ目は、一度御説明もいたしましたけれども、７対１とか１０対１とかいう 入院基本料にとりあえずは限定をしておりますけれども、平均夜勤時間７２時間の要件が なかなか満たせないという場合の評価について新設をするということを考えております。 　それから、準７対１を廃止する。 　それから、(4)になりますけれども、一般病棟入院基本料における１５対１入院基本料に ついては、医療経済実態調査の結果等を踏まえ、評価を適正化していくということです。 　それから、後期高齢者特定入院基本料についても一度御相談をいたしますが、対象年齢 の要件を廃止するとともに、当然ですが名称も削除するということ。 　それから、（２）になります。多職種が連携をした、より質の高い医療の提供というこ とで、これも十分御議論いただいたところと思いますけれども、７対１、それから１０対 １の入院基本料を算定しているところにつきまして、一定の基準を満たす場合に、看護補 助者の配置の評価を新設する。 　それから、(2)が栄養チームによる取組を評価するということです。 　それから、２−２が医師の業務そのものを減少させる取組ということで、軽症救急の増 加で病院勤務医の勤務状況が甚だ厳しい、疲弊しているという声がありますので、具体的 には(1)としまして、これはいきなり点数ということではないんですけれども、例えば今の 入院時医学管理加算やハイリスク分娩加算のようなところで、病院勤務医の負担の軽減す る体制を要件としておりますが、それがやや内容が茫漠でしたので、勤務医の負担軽減に つながるような体制をもう少し明示をして、その要件とするということ。 　次のページにいきますけれども、救急病院等を受診した軽症患者について、だれもかれ もというわけではないんですが、一定の条件、入院につながらなかったとか、昼間来ても いいような状況であったとか、院内掲示をきちっとしていたのに来なかったとか、かかり つけ医がいらっしゃるのに救急病院に来てしまったとか、昼来てもよかった、そういうよ うな場合の幾つかの要件を満たした場合には、医療保険の自己負担とは別に、患者さんか ら特別な料金を徴収するということも可能にする要件としてはどうかということになりま す。 　それから、医師事務作業補助体制加算については一定の評価をいただいておりますけれ ども、まだこれでも必ずしも十分じゃないということですから、評価の引上げ要件の緩和 ということで考えております。 　それから、重点課題の２−３は地域の医療機関の連携ということでして、具体的には、 従来の退院調整加算につきまして評価を新設するとともに名称変更。 　それから、後期高齢者の退院調整加算、これはやっぱり名称の変更と対象年齢の拡大を して評価をしていくということです。 　それから（２）は、地域の医療機関の中でも有床診療所ということについて、単純に入 院基本料を上げるということにはなりませんが、手厚い人員配置をやっていただいている ところとか、後方病床機能を持っていらっしゃるところについては、評価をしてはどうか ということです。 　より具体的には、(1)にありますように手厚い看護職員の配置。 　それから、(2)としましては、急性期の入院医療を経た患者さん、あるいは介護保険施設 の入所者を受け入れた場合。それから、複数の医師を配置していらっしゃる有床診療所も あるわけですけれども、そうしたところの評価を引き上げる。 　それから、先ほどのＮＩＣＵのところの話もありましたけれども、重症児と言われるよ うな、ＮＩＣＵを退室したような患者さんの受入れをやってくださるようなところがあれ ば、そういうことも評価をしていくということです。 　重点課題の２−４が「医療・介護関係職種の連携に対する評価について」ということで、 地域連携診療計画において、連携病院を退院した、今いわゆる地域連携クリティカルパス ようなものがありますけれども、そういった場合に、介護サービス事業所も含めた連携等 々が行われている場合の評価を新設するということです。 　それから(2)は、退院後に介護サービスの導入や変更が見込まれる患者に対して、早い段 階からケアマネージャーと共同で、患者に対して必要なサービスや相談や指導を行った場 合の評価を新設する。 　それから、次が重点課題以外の個別の視点ということになります。 　まず、１つ目が「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」ということで、ま ず１つ目はがんです。がんにつきましては、がん診療連携拠点病院を中心として、地域の 診療所等との連携による一連の治療計画の整備が進んでおりますので、先ほどのクリティ カルパスではないですけれども、がん版のクリティカルパスのようなもの、地域連携クリ ティカルパスのようなものについて評価を行っていくということです。 　それから、がん治療の、治療の多様化に伴う評価でございまして、外来化学療法の評価、 それから老人保健施設入所者に対する抗悪性腫瘍剤の注射の算定を可能にする。 　それから、Ｉ１３１を使うような放射線治療病室のさらなる評価。 　それから、がんの診断を受け告知されるような、告知をし、あるいは相談を受ける、こ ういうようなことについての評価。 　それから、がん患者さんについて最近はリハビリテーションが行われたりしております ので、疾患特性に配慮したリハビリテーション料。 　それから、がん性疼痛緩和の質の向上ということで、緩和ケア診療の充実、こういった ことを評価して。 　それから、Ｉ−２が認知症になります。認知症につきましては、入院早期における認知 症の行動あるいは心理症状、ＢＰＳＤとか言われるもの、それから身体合併症が非常に重 要だということで対応していくわけです。 　それで、認知症については診断がなかなか難しいということですので、専門的医療機関 において診断をする。それから、診断だけではなくて療養方針の決定を行うということと 連携をして、地域のかかりつけ医がその後のフォローを行っていただくことについて評価 の新設を行っています。 　感染症については、新型インフルエンザの大流行が予測もされているわけですので、入 院患者が急増して一般病床だけでは対応できないというような場合には、療養病床を使用 するということも予め検討しておかなければいけませんが、そういう場合には出来高での 算定を可能するということです。 　それから、新型インフルエンザ以外にも新興感染症、あるいは再興感染症の一つと言わ れる結核病棟につきましては、最近の結核医療の現状を踏まえまして、平均在院日数の要 件を見直したり、あるいは、患者さん自身は現時点では少なくなっておりますので、小規 模な結核病棟の運営というのはなかなか難しくなっているようですので、ユニット化、あ るいは一般病棟の中に結核病床を置くというようなことについても評価をしていって、平 均在院日数の計算についても反映させていくということです。 　それから肝炎ですが、肝炎の対策は種々ありますが、診療報酬という観点からは、現行 のインターフェロン治療について、専門の医療機関と、それから地域におけるかかりつけ 医の方との連携は非常に重要です。専門の医療機関では、きちっとした診断をしていただ いて、さらに治療方針を決めていただくわけですが、実際の日常生活上の指導やフォロー については、かかりつけ医でやっていただくということになりましょうから、そういうこ とについての評価を新設するということです。 　Ｉ−５からが精神科入院医療になります。 　精神科病棟につきましては、１５対１以下、それから１０対１というのはあるんですが、 その間の１３対１というのがありませんので、１５対１を超えた手厚い看護体制を提供し ている病棟については配置区分、今、１３対１と言いましたが、そういう区分がいいかど うかは別としまして、そういう区分で評価を新設するということで考えておりますし、ま た、重症度に関する基準、ＧＡＦスコアというんでしょうか、そういうものがあると聞い ておりますので、そういうものを導入して評価をしていくということです。 　それから、精神科の中では、やっぱり救急入院あるいは合併症というものが非常に重要 になってまいります。また、例の医療観察法に基づく入院患者さんをどう処遇していくか というのも一つのポイントになっておりますので、そういうところについての評価や要件 緩和を行ってまいります。 　それから３番目は、先ほどもから何度も申しております、身体合併症の管理加算を引き 上げるということです。 　それから、精神科はどちらかというと慢性に推移しやすいので、しばしば入院期間が５ 年を超える長期入院患者というのがいらっしゃるわけですけれども、こうしたところで、 直近１年間で５％以上減じた実績のある医療機関を評価する精神科地域移行実施加算とい うのが近年創設されているんですが、その評価を引き上げるということです。 　それから、一度お話をしました抗精神病薬の種類数に関する評価を検討するということ。 　それから３つ目は、精神科の慢性期の中でも療養病床につきましては、患者の状態像に よらず今はフラットな評価となっておりますが、これは見直しまして、重症度に応じた加 算を新設するということです。 　それから、少し特殊な領域と言うと怒られるかもしれませんが、専門的な領域になりま すけれども、これまで基本小委でも御議論いただきました発達障害などの児童思春期の精 神障害患者の治療を行う専門病棟の評価を引き上げる。 　それから、強度行動障害児、あるいはアルコール依存症、それから摂食障害、こういっ た専門的な入院治療については、新たに評価を行うというような方向で考えてはどうかと 思っております。 　それから、地域における精神医療の評価ということで、精神科専門療法について、長時 間に及ぶものについての評価を引き上げるほか、病院と診療所での点数の見直しをすると。 それから、認知行動療法についての評価ということになります。 　精神科デイ・ケアにつきましては、早期の地域移行についての評価ということになりま す。 　それから、次は歯科医療になります。歯科医療の中で、今回のポイントの一つは、障害 者歯科医療の充実を図るということで、よりきめ細かな口腔衛生指導ということですし、 また、こういった障害者歯科医療ということになると、どうしても病院における歯科とい うことが重要になってきますが、病院歯科等の機能についても必要な評価を行うというこ とです。 　それから、義歯の管理に係る情報提供については、患者の視点に立って、より分かりや すい診療報酬項目となるよう見直しを行います。 　それから、義歯修理におきまして、歯科技工士の技能を活用している、あるいは歯科技 工士自身を歯科医療機関で雇用しているような医療機関があるわけです。そうしたところ を評価をしていくということです。それから、先天性疾患を有する小児の患者に対します 義歯の適用等々についても今後考えて、それから、脳血管障害を持っている患者さんに対 する歯科医学的アプローチについても考えるということです。 　それから、歯科の医療技術につきましても、一般の医科同様、医療技術評価分科会や先 進医療専門家会議で検討していただいているわけですけれども、歯周疾患やう蝕について も重要度等を参考にしながら適切な評価を行う。有床義歯の治療についても、義歯調整等 の評価を行う。歯科医療技術の特性を、普及、定着度等を踏まえながら、診療報酬体系の 簡素化を図っていくということを考えます。 　それから、医科歯科共通技術については整理をするということです。 　それから、Ｉ−７は手術以外の医療技術ですけれども、これも先進医療専門家会議にお いて検討いただいておりますので、その評価の結果を今後御提示することになりますが、 その結果を踏まえて保険導入を行っていくということです。それから、手術の場合と同様 に医療技術の評価や再評価を行いまして、適当と思われるものについては評価をするとい うことに考えています。 　それから、Ｉ−８はイノベーションの評価についてですが、※１と※２で書いてありま すように、これは既に別な資料とかで、あるいは２１ページで出てまいりますので、省略 をいたします。 　II番目が、患者から見て分かりやすく納得できる、安心・安全という部分でして、医療 の透明化に対する評価につきましては、レセプト電子請求の義務化拡大に伴う対応で、患 者から求めがあった場合には明細書の発行が義務付けられる医療機関の対象を拡大すると いうこと。薬局も同様。 　それから、電子化加算についても整理をして、医療のＩＴ化や、特に明細書の発行の推 進という観点で見直していくということです。 　それから、調剤レセプトと医科レセプトの突合を可能にするような医療機関コード等の 記載です。 　それから、II−２が診療報酬を患者さん方に分かりやすいものにするということで、ま ず１つ目が、再診料、外来管理加算等について。これも長らく議論をいただきましたけれ ども、再診料については統一する方向で検討する。 　それから、(2)が外来管理加算ですけれども、外来管理加算の意味づけというものを整理 した上で、平成２０年には、概ね５分以上の懇切丁寧な説明について加算ということにな りましたけれども、検証部会の中でもそうでしたが、５分という時間の要件が必ずしも診 察の満足度とか充実に関係しているとは言えないという話もありましたので、時間の目安 は廃止した上で、点数設定とか要件について検討する必要があるということです。 　それから、これも１号側から御意見がありましたが、患者さんから見て難解と思われる 用語、特に歯科の用語についてありましたので、こういうところは整理をするということ です。 　在宅訪問診療につきましては、これは何度かお話をしましたが、マンションなどに居住 する複数の患者さんに対して訪問診療を行った場合の点数算定について整理をするという ことです。 　同様に、居住系施設の入居者に対するものについても算定対象を見直すということです。 　そのほか、分かりやすい点数設定ということで、特定集中治療室管理料の重症者の割合 応じた加算については、簡素化の観点から加算を廃止する。その代わり特定入院料を引き 上げるということといたしますし、対診については一度資料を取りまとめて、図の形にし て取りまとめて御提示をいたしましたが、その方向でもしよろしいのであれば、その方向 で整理しますし、現場の状況合わないということであれば、ある程度、一定の程度見直し をするということになります。 　医療安全対策の推進につきましては、(1)にありますように評価の引上げを行います。特 に感染症のチームによる病棟回診等について評価を行いますということです。 　それから、医薬品安全情報等についてのさらなる充実ということで、専任の医薬品安全 管理責任者を配置しますし、また、安全という視点のみならず、後発品の使用を促進する という点からも、医薬品情報管理室というようなもので一元的に管理をしていただいて対 応していく。 　それから、医療機器の安全管理についても評価を行う。 　それから、医師それから臨床工学技士というものの配置について、これは人工透析の場 合ですけれども、透析液の安全性の確保に関して一定の取組をした場合に評価をするとい うことです。 　II−４が、患者一人一人の心身の特性、生活の質に配慮した医療の実現ということで、 人工腎臓については入院と外来の中で一定の要件を満たす場合には、入院と外来とで診療 報酬上の取り扱いを整理をするということです。それから、先ほど申し上げました透析液 の安全性。 　それから、次の（２）ですけれども、在宅における対応で、在宅血液透析を行う際の人 工腎臓の算定を可能にするし、また、在宅腹膜透析においても算定を可能にすると。それ から、難治性皮膚疾患に関する指導管理料を新設するということです。 　それから、（３）は訪問看護の場合ですけれども、重度の褥瘡の処置に対する評価、あ るいは医療依存度が著しく高くて、ちょっと乱暴な言い方ですけれども、手間がかかると いいますか、そういう患者さん、あるいは暴力や迷惑行為が予想されるような困難事例と いうものに対して、複数名で訪問を行う場合についての評価を新設する。 　それから、次のII−５の「疾病の重症化予防について」ということで、現在で、乳がん や子宮がんの手術においてリンパ節郭清をした後、リンパ浮腫指導管理料というのは１回 だけ算定できるようになっていますが、その後もやっぱり引き続きリンパ浮腫についてマ ッサージ等をやったほうがいい。管理料についても、再度の指導について評価をして。 　先ほども申し上げましたけれども、障害者歯科の充実が（２）です。 　それからIII番目は、「医療と介護の機能分化と連携の推進等を通じて、質が高く効率的 な医療を実現する視点」ということでして、III−１は、IIIのテーマの中で後段に属する 「質が高く効率的な急性期入院医療等の推進について」ということで、ＤＰＣの話を書い ております。 　ＤＰＣにおきましては、もうこれは御存じのとおりでございますけれども、調整係数を 用いて評価を行ってきましたが、調整係数の役割というものを踏まえた上で新たな、特に イの役割については新たな機能評価係数として再評価していくということです。 　診断群分類別点数につきましては、実際の診療の実態に合わせるということで、点数設 定の３種類への変更ということで、これも御了解をいただいたと思いますが、そういうこ とです。 　それから、ＤＰＣというのは基本的には包括なんですけれども、包括で必ずしも十分に 整理できない、吸収できないような処置、検査等あります。無菌製剤処理料あるいは術中 迅速病理組織標本作製、こういったもの、あるいは、この後にあります血液凝固因子製剤 等々につきましては、出来高で評価をすることとするということです。 　それから、検体検査管理加算については、これは出来高のほうでも充実をさせるという こととしていますが、機能評価係数により評価することになります。 　それから、これはちょっとＤＰＣの話からまたいったん外れて、共通の話題ですけれど も、一般病棟入院基本料、専門病院入院基本料等々の１０対１入院基本料について、一般 病棟用の重症度・介護必要度に係る評価票を用いて継続的な測定も行ってもらいまして、 その結果に基づき評価を行って、現在は７対１だけでやっているわけですけれども、１０ 対１でもやっていただいて、その評価に基づいて加算をするということです。 　それから（３）は、特定機能病院等の大規模病院においては、臨床検査技師をたくさん 置いて高度な検査をやっていただいているわけですので、そうしたものの評価を新設する と。それから、麻酔医の不足も問題になっておりますけれども、麻酔科標榜医の監督下で、 研修医とは申しませんが、研鑽を積もうとしている医師がおりますけれども、そういった 場合の評価を行う。 　それから（４）は、今度は療養病棟でございますけれども、療養病床については最近の 入院患者さんの重症化傾向があるということですから、人員配置の要件を見直すというこ と、それから入院基本料の適正化を行うということ、それからデータ提出。患者さんのデ ータが病棟等ではできておりますので、そのデータ提出を診療報酬の請求と一緒に出して、 データ提出をしていただくと。 　それから、先ほど申し上げました急性期の患者さんを受け入れた場合ということです。 　それから(3)は、これも細かく説明しませんが、後期高齢者入院基本料のところで簡単に 御説明しましたが、特殊疾患病棟等々から療養病棟に転換した場合に対する経過措置を延 長したいということです。 　それから、III−２からが「回復期リハビリテーション等の推進について」、回復期リハ ビリテーションだけではなくて急性期のものも含みますが、そうしたことについてのリハ ビリテーションの推進についてということでございます。 　まず（１）は、急性期か回復期か維持期かということに限定しない、疾患別のリハビリ テーションですけれども、脳血管疾患については引き上げる。廃用症候群に対するリハビ リテーションについては特出しをして評価をする。 　運動器リハビリテーションについては、充実した人員配置を評価する。 　心大血管疾患リハビリテーションについては、これまで施設要件はちょっと厳しい部分 がありましたので、そこを緩和をして見直しを行う。 　それから、特に発症早期に行うリハビリテーションについては、早期リハビリテーショ ン加算ということにするということです。 　それから、維持期のリハビリテーションについては、平成２１年介護報酬改定において は充実が図られたわけですけれども、必ずしもこれでもまだ十分ではないという御議論が ありましたので、維持期における月１３単位までのリハビリテーションの提供は継続をす るということで考えています。 　それから、ここからが回復期とか亜急性期における質の高いリハビリテーションになり ますけれども、回復期リハビリテーションについては、単位数の基準の設定や重症患者の 割合の引上げ行うとともに、入院料についても十分な評価をしたいと考えております。 　それから、土日とか、あるいは集中的にリハビリテーションを行っているということに 対する評価を行います。 　それから、亜急性期入院医療については、検証部会で初めて状況がよく分かったわけで すけれども、リハビリテーションを一生懸命やっていただいておりますので、リハビリテ ーションの評価、それから病床数の割合というのが基準になっていますが、ここも見直し をしたいと思っております。 　がん患者のリハビリについては申しましたので、省略をいたします。 　難病の患者さん、基本は神経筋難病と言われる患者さんですけれども、そういった方に ついての評価を整理をするということです。それから、精神科デイ・ケア、重度認知症患 者についても同様の見直しです。 　在宅医療につきましては、患者さんが安心して在宅医療を受けられるようにということ ですけれども、在宅療養支援診療所等と他医療機関が連携して在宅医療を行った場合に、 在宅医療指導管理料の算定を可能にするというようなことを考えております。 　それから、往診料の評価を引き上げるというのが（２）でして、ターミナル加算の要件 を緩和する。それから、小児については在宅患者訪問診療料に小児加算を新設するという ことで考えております。 　（３）が医療技術の進歩によるものですが、これは既にお話をしましたので省略をさせ ていただきます。 　訪問看護につきましてですが、III−４が「訪問看護の推進について」ですが、現行、訪 問看護ステーション、週４日以上の訪問看護が必要な利用者という神経筋難病や、がんの 末期の患者さんとかいらっしゃるわけですけれども、そういった方には訪問看護ステーシ ョンの数は２までとなっておりますが、これを３以上、恐らく３だろうと思いますが、制 限を緩和するということ。それから、安全管理体制の整備というものを要件にするという ことで、質の向上を図るということです。 　それから、乳幼児につきましては、訪問看護について特別の評価を行うということです。 　在宅患者の看取りにつきましては、今かなり要件が非常に厳しいんですけれども、必ず しも自宅で本当に現場で看取らなくとも、その後、医療機関に搬送された後であっても、 一定の要件を満たせば評価が行われるということです。 　次の（４）は既に説明をしましたので、省略をいたします。 　在宅歯科医療というのがIII−５になります。 　分かりやすい体系にするというのが(1)でございます。 　それから、患者さんの特性を踏まえた、よりきめ細かな歯科疾患の管理というのが(2)。 　それから、病院歯科の機能。これも何度か説明しましたが、病院歯科の機能について評 価を行う。 　それから、在宅との連携、情報提供の推進というようなところ、介護関係者等との連携 ということで、必要な評価をするということです。 　III−６が介護関係者を含めた多職種間の連携でございまして、病状の安定後、早期に総 合的な機能評価を行うことを評価した、現在、後期高齢者総合評価加算ということがあり ますけれども、名称はもちろん削除するとして、介護保険の対象者である６５歳以上の患 者さんに拡大するということで考えております。 　次の２１ページになります。退院後に介護保険サービスの導入や変更が見込まれる患者、 これは先ほど説明をしましたので省略をさせていただきます。 　「調剤報酬について」ですが、長期投薬時に一包化薬の調剤と内服薬調剤料の差という のがこれまで指摘をされておりましたけれども、一包化薬の調剤料を見直しまして、ある 程度内服薬調剤料との差を、乖離を埋めていって、患者さんに分かりやすい点数体系とし ますと。それから、現行２２日分以上の調剤料が一律となっております内服薬調剤料につ いても適切に評価する。 　それから、「湯薬」と書いて「とうやく」ですが、湯薬の調剤料についても、手間等々 を考えまして、適切な評価を行う。 　それから（３）が、やっぱり安全という観点から、ハイリスク薬が処方された方に対し ての評価について、それから服薬中の注意事項について詳細に説明した場合の評価が新設 です。 　それから、次の（４）です。処方せん受付回数が月に４，０００回を超える場合には、 調剤基本料の特例というものがあるんですけれども、地域医療を支えている薬局であって も、例外的には近隣に比較的規模の大きい病院が１つしかないということで、結果として この特例の適用になってしまう場合があるので、特例の適用の要否を判断するということ で、所用の見直しを行うということです。 　それから、２１ページの下のほうになります。「IV　効率化余地があると思われる領域 を適正化する視点」ということで、まず１つ目は後発医薬品の促進でして、先ほども冒頭、 この前に御説明いたしましたけれども、後発医薬品の促進ということで、数量ベースでの 後発医薬品の使用割合で規定するということで、段階的な重点的評価ということで考えて おります。 　その次の（２）ですが、これも何度か御議論いただきましたけれども、変更不可に伴い ます措置でございまして、含量規格が異なる後発医薬品の調剤を認めること、あるいは類 似した別剤形の後発医薬品の調剤を認めること等々の話。それから、含量規格が異なる後 発医薬品、あるいは別剤形の調剤を行った場合について、医療機関に情報提供することと いうことについて書いています。 　それから、先ほども簡単に申し上げましたが、後発医薬品の採用品目数の割合が２０％ 以上の医療機関について加算をするということです。 　外来患者さんがより後発医薬品を選択しやすくするように、療養担当規則を改善して、 努力規定を設けるということです。 　最後のページになりますけれども、これは既に御記憶のことと思いますが、医薬品・医 療材料については市場実勢価格等を踏まえた適正な評価を行いましたと。検査については これから御議論いただくことになりますが、やっぱり同様に適正な評価を行うということ になります。 　IV−２とIV−３は似ておりますけれども、同様に画像体系においても新しい技術への置 き換えが進むよう適正な評価体制、それから検査、処置、手術については、医療機器の価 格と、いわゆる市場実勢価格等々も踏まえ、医療機器の価格も踏まえながら、適切な評価 体系に見直していくということです。 　そえから、Ｖはもうくどくどと申しませんが、後期高齢者というものについては、少な くとも名称は廃止するし、また内容についても整理をすることとなっておりましたので、 今日は個別にはお示ししませんけれども、年齢を拡大するとか、名称を廃止する等々で対 応するということにしています。 　長い内容を早口で申し上げましたが、以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　ただいまの整理（案）といいますのは、これまでここで議論して、それをベースにまと めていただいたわけですが、議論の中で必ずしも意見の一致を見たものでないものも混ざ っておりますし、そういう議論を踏まえながらの事務局案ということだと理解してよろし いかと思います。今後、これをベースにしながら診療報酬の改定の議論が進んでいくわけ ですけれども、そのうち、今度はいわゆる短冊と言われるもので、支払要件のようなもの を事務局案として出されてまいります。それを御審議いただくことになります。最後にそ れに点数が入るという形の御審議になる。そういう流れの一番最初のところでありますの で、そういう意味では慎重な御審議をいただきたいと思います。 　大変長い内容でありますので、それでは、その重点課題であります「救急、産科、小児 科、外科等の医療の再建」及び「病院勤務医の負担の軽減（医療従事者の増員に努める医 療機関への支援）」、この２つについて何か御意見、御質問ございますでしょうか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　２２年度の改定に入るかどうか分からないんですが、私が何度か言ってきた、科の偏在 を解消するためのドクターズフィーは、会長が継続審議ということを言っていただいたん ですが、これはここに書かなくてもいいものなんですか、それとも、やはり書いておくべ きか。全く抜けているんですけれども。ドクターズフィーをやるかやらないかは別にして も、その議論は続けるよということで中医協の会議は終わったと思うんですけれども。 ○遠藤会長 　ドクターズフィーをどう扱うかというのは、まだ議論の途中でありますけれども、これ を２２年度改定に入れるかどうかということは、実はまだ結論は出していないわけですが、 ただいまの嘉山委員のお話は、今後の継続する議論の中身として、ここに載せるべきでは ないかと、こういう御意見ですね。 　であるならば、今後議論すべき内容というのは、あれは何といいましたか、改定の……。 ○事務局（佐藤医療課長） 　附帯意見。 ○遠藤会長 　附帯意見ですね。改定附帯意見という……。 ○事務局（佐藤医療課長） 　答申の際。 ○遠藤会長 　そうですね。というようなものがありますので、先ほどの地域別の診療報酬の見直しと 同じような位置付けで、次回改定に向けて検討するという内容で附帯意見に書くことがで きますので、むしろ今の嘉山委員の御発言はそちらに近いかなと理解した。 ○嘉山委員 　ええ、それで結構だと思います。というのは、それを議論の中に入れておかないと、や はり科の偏在は進んでいっていますので。今年、産科は少し上向いたんですよ。産科が少 し上向いたというのは、こういうところで産科、小児科という言葉を使って議論をしてい るということを若い人たちが見ているんですね。ですから、産科は少し上向きました。た だ、外科はやっぱりまだディクリーズしていますから、これを議論しておかないと若い人 たちがやっぱり入らないとないと思います。 ○遠藤会長 　ここに載せるものは、２２年改定の中で新たな点数をつけるなり要件を変えるなりとす る主なものでありますので、まだそこまで結論が至っていないと思いますので、ここには 載せないほうがいいかと思いますので、御意見は……。 ○嘉山委員 　ええ、会長の、その附帯でやって。 ○遠藤会長 　また附帯意見に何を載せるかは皆さんにお諮りしますので、そのときの御意見をいただ ければと思いますので。 　ほかに。鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　６ページ目の（２）の、急性期医療または在宅医療を受けている患者や介護施設の入所 者についての急性期後の後方病床機能ということですけれども、有床診療所・療養病棟も ということなんですが、療養病棟もいろいろあって、そういう急性期に近い療養病棟もあ るということで、それはいいということになったんですが、そのほかに地域の一般病床と か急性期病床なんかもありますので、そういったものもぜひ入れてほしいというか、入れ るべきではないかというふうに考えています。 ○遠藤会長 　御意見として承りましたけれども、事務局案に対しての意見ということでもありますの で、事務局、今のことについて、何か御意見ございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ここでは、どちらかというと後方病床、特に慢性期的なところについて評価をするとい う話になっていまして、一般的な理解でいうと、一般病床・病棟に慢性期の患者さんがい ないというわけではないんでしょうけれども、基本的には一般病床・病棟には急性期の患 者さんがいらっしゃるということですから、ここは受け皿としての療養病棟や有床診療所 ということで整理をさせていただいております。 ○遠藤会長 　鈴木委員、よろしいですか。 ○鈴木委員 　いや、慢性期の方が急変したときの受け皿ですよね。そしたら、その方々は急性期じゃ ないですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それは、ここは６ページの（２）のスタートが「急性期医療又は」でスタートしている ので急性期医療について書かれているように思われますけれども、ここは一般には急性期 を脱した方、平たく言えば慢性期の患者さんの受け皿について書いてありますので、急変 みたいなものについては、いろんなところで出てきましたけれども、急性期対応について の評価の中で受け止めるという方向で整理しております。 ○遠藤会長 　ほかにございますか。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　７ページから８ページにわたって重点課題２−２がございますが、その中で、８ページ の一番上の(2)、「救急病院等を受診した軽症患者について、一定の条件を満たした場合に は」、いわゆる選定療養として扱うという記述がございます。これは、この問題が議題に 上がったときにも意見を申し上げたので、繰り返しになりますけれども、患者に自分の症 状を判断しろと言っているようなもので、例が適切かどうか分かりませんが、腹痛を覚え て救急に駆け込んだら、便秘かもしれないし、盲腸かもしれないということで、それによ って値段が変わるというのは、これはちょっと公正を欠くものだというふうに私は思いま すので、ぜひとも再検討、平たく言えば削除をお願いしたいというふうに意見を申し上げ たいと思います。 ○遠藤会長 　ここでの意見の一致が見られないものもあると言ったものの一例がこれでして、これは むしろ２号側からは、実態を見ると、やはり救急車の不正・不当利用があるということを 強くおっしゃられたわけでありまして、意見がここでは対立しているということです。今 のことについて、何か２号側から御意見ございますか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　うちは実際に取っている大学ですが、先生がおっしゃったような内容では全部取ってい ません。例えば、これは患者さんにとっては、要するに医療、医学を勉強したことのない 人では当然救急で来るだろうなというのは除外しています。本当に単純に自分の都合でお 薬を救急にとりに来るとか、そういう方だけから取っているので、その辺は御理解願いた いと思います。現場はもう今は崩壊していて、例えば重症の患者さんをかえって診られな くなっちゃうんですよ。ですから、本来重症の患者さんを診る、我々が診たいのに、その 患者さんたちの権利を奪う、患者さんの権利ですよ。患者さんの権利を奪うことになるの で、予防的にこれをやる余地を残してほしいということを強調したいと思います。 ○遠藤会長 　私のほうからちょっと白川委員にお聞きしたいのですけれども、例えば(2)の内容につい てその運用で余り白川委員御懸念のようなことが起きないような、そういうような方法を 講じれば、２２年改定にこういうような方向の検討があってもいいということでございま しょうか。それとも、この考え方そのものが許せないということであるか。その辺のとこ ろをお聞きしたいと。 ○白川委員 　考え方そのものが許せないと言っている気はないのですけれども、ここに「一定の条件 を満たした場合には」というふうに書かれておりますので、会長がおっしゃるのは、この 条件の決め方にもよるということだと思いますので、それを具体的に出していただいた段 階で、もう一度議論をさせていただければと思います。 　一方、嘉山先生のおっしゃるとおり、患者側といいますか、医療サービスを受ける側の モラルの問題が非常に大きいということは重々理解をしておりますし、いろんな形で我々 保険者としても、教育と言ったらちょっとおこがましいですけれども、いろんな指導をし ていかなくてはいけないというふうには考えておりますが、だからといって、すぐお金と 言われるのはちょっといかがかということだけでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ちょっと事務局にお聞きしたいのですけれども、ただいまのような御意見があったとい うことで、この「一定の条件」ということを検討したいということです。となると、過去 の流れからいいますと、いわゆる短冊の段階の議論になると思いますが。そうすると、現 段階での条件の審議はどのようにしたらよろしいでしょうか。ちょっと事務局としてお答 えいただけますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと最初に全般的なことから申しますと、「変更する」とか「行う」と書いている のは、ある程度意見が一致したものということで考えておりまして、その中で、この末尾 が「検討する」となっているのは恐らく意見が割れるし、割れたままの可能性もあるだろ うなということで出したという、これは一般的な話です。 　２つ目は、私どももそういう意味では要件、私は口頭でも先ほど申し上げましたが、可 能であれば、せっかくの機会ですから次の１５日までに準備をして、こんな要件ならいか がでしょうかというのは提示したいと思います。 ○遠藤会長 　白川委員。ということでありますので、「検討する」ということで、このまま残させて いただいてよろしゅうございますね。ということでそのように対応させていただきます。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　今まとめていただいたんですけれども、同じところなんですけれども、僕も以前にもお 話をさせてもらったと思うんですけれども、白川委員も医療側の方もおっしゃるように、 そういうモラルというかが全然欠けているという人が、ほかの患者の必要な医療の妨げに なるという問題が起こっていることに関しては、そういうことがあるということなんだろ うと思うんですが、かつ、救急医療は非常に大事ですし、非常に救急で働く勤務医の皆さ んに生き生きと働いてほしいという、そういう趣旨は重々理解できるので、目的に関して は分かるんですが、この手法に関しては本当にそれでうまくいくんだろうかということに 関して、本当に僕もちょっと疑問を持っています。 　学校でもという話をしましたけれども、モラルの低い生徒がもしいたとしたときに、い ろいろ安易にルールをつくったら簡単にうまくいきそうですが、ところが非常に実はルー ルをつくってしまうことが逆にいろいろ難しい問題をつくってしまうこともあり、非常に ここは慎重に議論してほしいと思います。簡単に言うと、すごくお金に余裕がある人なら ば、いくらでも逆に軽症でも救急医療を受けることができてしまうというふうにもとれて しまうような面もあって、質を高めたトリアージをしっかりやっていただくとか、予め電 話で対応することとか、そういうことをやっていただくということに関しては同意するん ですけれども、ちょっとこの手法に関して疑問があります。 　それで、加えてなんですけれども、２年前の改定のときに、一般の診療所とかで、例え ば早朝の６時から８時とか、夜の８時から１０時とか、普通の一般の人が仕事をしていな い時間帯でも、本当の深夜帯ではないけれども、ちょっと朝早くとか、夜遅めの時間に診 療をやってもらうことに評価してはどうかという話があったと思うんですけれども、そう いうことなんかも併せて、この項目の勤務医の負担軽減というところでは、そういう医療 提供体制のほうを患者の側のニーズに合わせていただく努力もしていただいて、やはりち ょっとこれの運用に関しては非常に僕は、軽症とかを判断する運用の問題もいろいろある と思いますので不安があります。一般の診療所の時間外をより評価するような方向を盛り 込んでもらうようなことなんかも今からできないのかなということも、併せて思うところ です。 ○遠藤会長 　前段の御意見は前回もお聞きした内容でありますので、次回以降、その「一定の条件」 というものが提示されますので、そこでの議論ということでお願いしたいと思います。 　また、もう一つは、要するに早朝、深夜ではないけれども、朝とか夜とかやった場合に、 その点数を変えろということですよね。 ○勝村委員 　何らか評価を……。 ○遠藤会長 　そういう評価をしろ、高い評価をしたらどうかと、そういうことは今回の改定の中でど こかに盛り込まれているのか、あるいは今から提案していいでしょうかと、こういう御意 見なのですが、それに該当しそうなものというのはございますか。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　すみません、時間外加算につきましては前回、深夜・早朝加算を入れて、今回はちょっ といろんな工夫をして、ここについても見直しができないかどうか、お金の計算も含めま して、外来の部分にいただいている４００億円の中でやりましたけれども、ちょっとこの 項目の中には時間外のさらなる充実については提示をしておりません。 ○遠藤会長 　ただ、現時点では個別には入ってはいないけれども、議論の中では当然そういうものは 出てきてもおかしくないということですので、具体的な要件の問題等々が短冊の段階で出 てくると思いますので、そこでまた今のような御意見を反映したものを素材として出して ください。それを審議させていただくという形にしたいと思います。 　ほかにございますか。 　じゃ、西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　先ほど鈴木委員が指摘した場所ですが、６ページの（２）ですが、この２行目、やはり 病状の急変の際に速やかに必要な医療が提供できるというのは、これはあくまでも急性期 医療をやっている病院のことを言っているので、この文章はどう見ても、「できる後方病 床」となっていますので、何か後方病床がこの前段の病状の急変の際の速やかな医療に見 えちゃうので、これを文章を少し分かりやすいように変えていただければと思うんです。 あくまでも病状の急変の際に速やかに必要な医療を提供するのは急性期医療を行っている 病院であって、その後の後方病床の確保というふうにお願いいたします。 ○遠藤会長 　そうですね。これを読むと、急変したら療養病床に担ぎ込むというようなイメージです。 その辺、事務局、よろしいでしょうか。適当な修文をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　はい。 ○遠藤会長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今のページの下の(2)ですが、ここで見ますと、対象患者は「急性期の入院医療を経た患 者」云々ありますが、私から見ると、この文章は療養病床に入ってくる患者全てと見える んですが、いかがでしょうか。 ○遠藤会長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　一定の要件をつけるかどうかですけれども、基本的には入院した日から一定の期間の方 については初期加算のようなものが設けられればというふうに思っております。基本は急 性期の病院、あるいは介護施設で病状急変した場合もあり得ると思います。全部にするか どうかは、ちょっと今後の短冊での議論かもしれませんけれども。 ○遠藤会長 　西澤委員、よろしいですか。 ○西澤委員 　はい。 ○遠藤会長 　ほかにございますか。 　中島委員、どうぞ。 ○中島委員 　ありがとうございます。 　２点なんですが、１つは、ちょっと先ほどのところに戻って恐縮なんですが、８ページ の一番上の(2)の件で、ちょっと追加的に、初歩的な質問で恐縮ですが、前段の趣旨は私ど もも理解をしているつもりなんですが、やはり患者から特別な料金徴収というふうに言っ たときに―申しわけありませんが、先ほどのところに戻っています―その扱いなんで すけれども、イメージとして、いわゆる差額ベッドのようなイメージなのか、それとも、 ややもすると混合診療に道を開くようなところにも聞こえかねないところがございまして、 少し想定をされている考え方を整理するときに、手法の問題と、それからやはり扱いにつ いてちょっと、次回で結構ですので説明をお願いしたいと思います。それが１点目です。 　それから、もう一点は、７ページの上のほうの（１）の(2)というところで、一般病棟の 入院基本料等の、７２時間以内とする要件だけを満たせない場合の評価を新設するという ことで御提案をいただいているんですけれども、ここについて、たしか小委員会の議論の 中では、緩和措置という考え方はいいんですけれども、落としどころとして現行ある緩和 措置を周知徹底するというふうな議論だったように思っているんですけれども、ここをあ えて新設をするということの効果といいますか、ここら辺をどのようにお考えになってい るか、ちょっと説明いただければと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　では、事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず、１つ目の御質問ですが、次回以降、少し文字でといいますか、メモでお示しをし ますが、結論から言えることは、どちらかというと差額ベッドに近いような取り扱いにな るということが１つ目です。 　それから２つ目は、一般病棟入院基本料の７対１、１０対１入院基本料の７２時間の要 件のところでして、これにつきましては、問題点として挙げたものの一つに、７２時間を 満たせなくなると、猶予期間が１カ月なのか３カ月なのかはともかくとして、例えば７対 １をとっていたところが、いきなり特別入院基本料という急転直下といいますか、真っ逆 さまに落ちてしまう。１０対１も同様ですけれども、そういう感じであったので、一挙に 最低の入院基本料に落ちるのではなくて、暫定的に、それを何と呼ぶかですが、準７対１ と呼ぶのか、何なのか分かりませんけれども、準７対１だとか準１０対１だとか、一定程 度、言ってみれば踊り場のようなものを設けてあげて、もう少しここから頑張ってもらっ て、もう一度７対１に復帰してもらえるようなチャンスを与えたほうがいいのではないか と思います。繰り返しになりますが、現行では１ないし３カ月を超えますと一挙に最低の ランキングの入院基本料に落ちるので、そこを激変を緩和してあげようという意味です。 ○遠藤会長 　中島委員、よろしいでしょうか。 　ほかにございますか。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　今の７ページの(2)ですけれども、中島委員がお話しされたように、ここは緩和措置を少 し広報しようという動きになったというふうに思います。それをしていただいた後の評価 という形で見ていっていただきたいと思います。 　特別入院基本料に急激に低くなるということに対しての措置であれば分かりますが、周 知をすると決めたのならば、その評価をしてから次の段階に進んでいただきたいと思うの ですが。 ○遠藤会長 　事務局として、ただいまの御発言に対して何かコメントございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　当時の議論の中で、そこまで突っ込んだ議論になったかどうかは分かりませんけれども、 事務局から説明をいたしましたのは、もちろん７２時間、あるいは７２時間に限らず看護 師の不足のほうの問題もそうでしたけれども、取り扱いについての周知を徹底するという のは、これがまず基本中の基本だということは再三申し上げたつもりですが、それはそれ としても、現行の取り扱いというのは１割を超えた場合には１カ月、事務手続期間をとっ ても３カ月しか見てもらえませんし、また、１割未満の場合であっても３カ月で、これに 事務手続期間を入れても５カ月で一番下のランキングに落ちるということになりますと、 病院経営上は、もう病院をやめろとか閉じろというのに等しいぐらい、かなり厳しい措置 だろうというふうに考えまして、そういうところは多少、いきなり下に落ちるのはどうか ということで問題提起をしたつもりでございました。 　そのときに反対の意見もなかったし、私の記憶では、大いに賛成という意見があったか どうかはちょっと記憶しますが、それについて全く反対という意見もなかったように思い ましたので、こういう形で提示をしたという次第です。 ○遠藤会長 　坂本専門委員、よろしいですか。 　ほかにございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　重要課題２も含めてですよね。 ○遠藤会長 　そうです。 ○鈴木委員 　入院基本料なんですけれども、急性期医療を行う病院、大病院、そういう病院は引上げ いうことなんですが、これを見ていますと、それに反対するということではないんですが、 ７ページの、例えば（１）、(4)の１５対１入院基本料を適正化する。適正化ということは 引下げということだと思いますので、そういったこととか、後で１７ページにも出てきま すが、療養病棟入院基本料の適正化を行う。これも引下げと。そういうことが含まれてい るので、これはやはり、一方を下げて他方を上げるという、そういう論理なのかと思うの で、引き上げるのはいいんですけれども、引き下げるというのは、今の病院の経営状況か ら見ても厳しいと思いますので、そういう引下げに関しては慎重に行ってほしいというふ うに思います。 ○遠藤会長 　これは医療経済実態調査をベースにしたわけですね。事務局、その辺、補足をお願いし たいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　もうここはくどくどとは申し上げませんけれども、療養病床も、それから一般病棟にお ける１５対１の話も、医療経済実態調査では比較的収支状況がよかったということです。 　収支状況がよかったからいきなり削るということでもないんでしょうけれども、限られ た改定財源の中で、特に今般、急性期の医療に重点的にということもありましたので、い わゆるメリハリをつけた、広い意味で言うと配分の見直しということにもなるんでしょう か、そういう視点からかなり踏み込んでといいますか、書かせていただいております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　まさに中医協というのはそういうことを議論するところであるわけでして、そういうこ とで、もう少し具体的なことが出てきたところで、また御意見を賜ればと思います。 　ほかにございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　それから、９ページの一番上の(2)のところなんですけれども、退院後に介護保険のサー ビスを導入する場合なんですが、これは医療と介護の連携ということになると思うんです が、現場で問題になるのは、入院して介護保険が必要だということで、退院後、認定申請 をして１カ月以上かかるということで、その間にもう退院してしまうというような場合に、 前もってサービスが受けられるように調整できることが多いんですが、やはり市町村とか そういうものの対応によっては、あるいは要介護、今までは要介護だけだったですが、今 は要支援がありますから、要支援になると地域包括支援センターのところに行きますので、 そことの連携とか、非常に市町村の対応とかがばらつきがあってスムーズにいかない場合 もあるということなので、これは連携ということにもなるんですが、そこがスムーズにい くように、医療保険と介護保険、診療報酬、介護報酬の連携をスムーズに現場でも行える ようにしてほしいというふうに思います。 ○遠藤会長 　御意見として承っておきたいと思います。 　ほかにございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　あと、これは精神科の先生から話をいただいているんですが、１１ページの（２）の相 手が……。 ○遠藤会長 　まだ１１ページにいっていません。 　重点課題１、２につきまして、ほかに御意見ございますか。よろしいですか。 　それでは、引き続きまして、Ｉの「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」、 これについて御意見をいただきたいと思います。 　鈴木委員、よろしいですか、鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　精神科の先生からの話をお伝えしたいと思いますが、１１ページの（２）の(3)ですね。 「精神療養病床について、患者の状態像によらず一律の評価となっていることを見直し、 重症度に応じた加算を新設する」ということになっておりますが、精神科の先生のお話で は、精神療養病棟の患者の調査は実施されていないのではないか、また、病態の評価は今 のところ何もないのではないかという話をいただいておりますが、これに関しては、事務 局ではどのようなデータをもとにそういうお考えをされているのか、お聞かせいただけれ ばと思います。 ○遠藤会長 　それでは事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言うと、データについては、医療経済実態調査を中心に議論いたしました。 　恐らく今の御質問は、一般の患者さんのように、特に一般の療養病床のようにＡＤＬだ とか医療区分で分析をしたり、さらには、その医療区分、ＡＤＬ区分ごとに収支を見たり して、その結果に基づいて議論しているわけではないんではないかということだろうと思 います。 　私どもも、そういう医療区分やＡＤＬ区分に相当するものが、精神科の慢性期の世界で も何か指標のようなものがあれば、そういう検討もできるのかもしれませんけれども、現 時点では、ある程度精神科の疾患が慢性化していくということだけで考えるならば、現時 点で利用できるものは医療経済実態調査ということになりますので、それにのっとってと いうことです。 　ただ、今回については、先ほど御説明しましたＧＡＦスコア、ギャフスコアとでも言う んでしょうか、そうしたものについても少しずつ導入が始まっているようですから、今般 の改定においても、この療養病棟、精神療養に限らず、そうした視点は今後も考えていき たいとは思っております。 　以上です。 ○遠藤会長 　鈴木委員、いかがでしょうか。 ○鈴木委員 　わかりました。 ○遠藤会長 　それでは、ほかにいらっしゃいますか。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　すみません、９ページのがん医療の推進のＩ−１の（２）の(3)ですけれども、ちょっと 質問なんですが、「がんの診断を受け告知される際には多面的な配慮」ということを書い ておりますね。今、外科の患者さんの半分以上はがんで、我々のところもいろんな配慮を して、個室とかあるいはレントゲン写真のあるような部屋で、ナースとかいろんな職種で やっておるんですが、多面的な配慮いうと何かまた要件とかで難しくなって、なかなか。 どういうふうなことを考えておられますか、多面的な配慮。 ○遠藤会長 　それでは事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今のところは、まず人につきましては、緩和ケアの研修を終了したお医者さんとか、あ るいは同様の専門研修を終了した看護師さんが同席することというのが人の要件になりま す。 　それから、対象者につきましては、当たり前のことですけれども、がんと診断をされて、 手術や抗がん剤治療、あるいは放射線治療などを今後行う予定のある方、あるいは緩和ケ アを中心に療養していく者、その程度まで決めておりまして、これ以上に、例えばこんな 人も必要、それこそよくある宗教家を入れるとか、そういうところまでは別に考えており ません。一般的な人と、それから対象患者の要件ということで。 ○邉見委員 　わかりました。余り精神科とか、いろんなことを入れられますと、現場がますますやり にくくなりますので、よろしく。 ○遠藤会長 　わかりました。ありがとうございます｡ 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　９ページの、やっぱりがんのことなんですけれども、日本ががんの、管以外は全部、こ の前もお話ししたように、アメリカのエンドポイントでも挙げているんですけどね。これ はもう日本が重点的にやらなきゃいけない領域なんですが、プライオリティーから考えま すと、プライオリティーというのは何のプライオリティーかというと、要するに、がんの 治療の質のプライオリティーです。優先度からいいますと、やっぱりキャンサートリート メントボードというのをやらないから日本が駄目になったというのは、これはもうコンセ ンサスが得られているんですね。それはどういうことかというと、外科だけではもう、が んは治らないと。私も外科医なんですけれども、日本で足りないのは放射線治療と、それ からあと抗がん剤の専門家が同時に、治療する前に同時にやるということが、やると質が 上がるということは、もうコンセンサスが得られていることなんですが、それは私は前に も言ったんですけれども、一切書かれていないんですが、それは評価に入れないんですか。 それが１番目。 　２番目の、均霑化に対する大事な律速段階は登録です。がんの登録。これに対して、厚 生省はいつも情報を出せと言って、情報がただのようにして我々をこき使うんですけれど も、情報というのはやっぱり非常に手間がかかるものですから、登録にお金をつけるとい うことは、まず均霑化のスタートなんですよね。それを入れていないというのは、入れて いただきたいというふうに思います。 　それからあと、このがん医療の推進の（１）なんですけれども、これは「こうした取 組」というのが最後の４行目に書いてありますけれども、医療体制提供ですね。がん医療 について、がん対策基本法に、これは具体的にどういうことをお考えになっているのかと いうこと、一応ちょっと事務局に。 ○遠藤会長 　それでは、３つですね。外科医以外の化学療法医、放射線科医、そういったものが一緒 になってチームでやるということに対する評価の問題と、登録の話は随分、嘉山委員もお っしゃったわけでありますけれども、その登録に対する点数ということがここでは書かれ ていないけれども、それはどういうことなのかということですね。３番目は、医療提供体 制を推進するということですかね。 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず、恐らく最初の質問は、昔から言われている、いわゆるがんの集学的治療だとかと いうような言葉で代表される内容だと思いますが、診療報酬の中にそういう言葉を書くべ きだったのかもしれませんけれども、今がん対策基本法なり、がん対策室で検討していた だいておりますがん対策の流れの中には、こういった内容は十分盛り込まれているという ことなので、ここでは診療報酬上どう評価するかというところでのみ列挙したということ で御理解をいただきたいと思います。 　それから、がん登録につきましても、先般来いろいろ議論になっておりまして、がん登 録も大きく分けて２つあって、院内がん登録と地域がん登録とあるということで、地域が ん登録については、前回の議論の後も、がん対策の所管のところに聞きましたけれども、 今後、公衆衛生的アプローチで頑張っていくという返事でございましたので、それでいい と思います。 　一方、がん登録については、がん登録という名称で診療報酬の項目はないんですけれど も、がん登録という言葉が出てくる診療報酬の項目は２つほどございます。まず１つは医 師事務補助体制加算の事務補助者の業務の一つに、がん登録の事務などというのが出てま いりますし、また、診療録管理に関する加算があるんですけれども、その中でも、がん登 録等々に関することというようなところで記述がございまして、そういう意味では、かな り早い段階から、がん登録という言葉は出ているということです。これで十分かどうかと いうのはまた別な問題ですけれども、ということで御理解をいただきたいと思います。 　それから、患者さんが身近な環境で質の高いがん医療を受けられる医療提供体制を推進 する観点というのは何ですかという御質問がありましたけれども、１つは、例えばですけ れども、そのすぐ下にあります「複雑化した外来化学療法」というところでありますけれ ども、外来化学療法、入院よりは、むしろ日ごろは自宅で過ごしながら、外来で化学療法 が受けられるというのも１つの方法だろうと思いますし、また、地域連携についても後段 のほうで出てまいりましたけれども、クリティカルパス風に専門病院と、それからかかり つけ医とが連携をしながら、がん患者さんのフォローをしていくというような取組も、こ うした身近な環境ということになるんじゃないかと思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　最初のチーム医療のところで、学際的治療と私が言ったキャンサートリートメントボー ドは全く違う。つまり、あなたが言っている学際的治療というのは、放射線もやった、手 術もやったと、それを一般的には学際的治療と言うんですけれども、私が言っているトリ ートメントボードというのはそうではなくて、私が日本で最初に大学にがんセンターをつ くったわけですよ。そのときに一番の眼目は何かというと、治療をする前に放射線科の医 者と外科医と内科医が全員そろってディスカッションをすることによってクオリティーが 上がるということ。これはコンセンサスが得られているんです。それをやった場合に点数 をつけてほしいということなんです。それは国立がんセンターでもまだやっていないし、 一部しかまだやっていないんですけれども、アメリカではもう常識なんです。そういうふ うな治療をするのは。 　つまり手術でもう―私は外科医なので自分で外科医の悪口を言うわけじゃないんです けれども、手術でやりたいだけ手術をやって、それで後、取れなかったからお願いすると いうのではなくて、今はそれをやる前に計画できるんですよ。それで、より一層いい、ベ ターな、ベターライズあるいはオプティマルな最適な治療法を選択するというのは今のが んの治療なので、それが質を上げることになるので、そこにつけてくれと言っているんで す。学際的治療ではないんですね。ですから、それをきちんと書いてほしい。 　それから、登録に関しては、山形県の私はがんの全部のキャップやっていますから、そ れで、大体拠点病院では７割です。そういうところにはメディカルクラークがいるので、 今、課長がおっしゃったような「がん登録等」で仕事をするでしょうけれども、ほかの３ 割のところは、そういうメディカルクラークがいるような大きな病院でないところでも、 がん治療はもちろん現実に今回のこの中身に書いてありますように、現実にやっているわ けですね。そういうところではやっぱり医師がやっている場合もあるし、だれかほかの人 がやっているかもしれませんけれども、そういうところでもつけないと、全部のがん患者 が登録されない限り、がん基本法は推進できないので、そこを強調しているんですよ。 　ですから、そういうふうな、不十分だとおっしゃって自分でお分かりだったらば、不十 分だということは十分にしてほしいんですけれども、まず正しいことからやりなさいとい うことですけれども、それを強調したい。 　それからあと、具体的なものに関しては、ちょっとよく分からなかったので、もう一回 説明願いたいと思う。 ○遠藤会長 　では、最後のところだけ、もう一度、御説明をお願いできますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　身近な環境で質の高いがん医療というのをどういうふうに定義するかというのは、なか なか難しいところですけれども、実際には、例えばその真下にありますように、自宅から 専門的な外来化学療法が受けられる施設に通えるというのも、患者さんのＱＯＬが上がる 方法だろうと思いますし、先ほど、言ってみれば、がん版の、がんバージョンのクリティ カルパスだと申しましたけれども、専門の医療機関に常に通うわけじゃなくて、何月に１ 回かは専門医療機関に通うけれども、それ以外のときは地域のかかりつけ医の方にフォロ ーを受けながらというような形で、地域で生活しながらがんの治療を受けていくという体 制も今回御提示したところですと申し上げました。 　それから、ちょっと最後だけ答えろということでしたけれども、事実関係だけ１つ目。 ○遠藤会長 　どうぞ、関連のあることなので結構です。 ○事務局（佐藤医療課長） 　事実関係だけ、１つ目のところに申します。 　がんトリートメントボードというような形で点数が設定されて評価されているかという と、それは違いますけれども、しかし、がん対策基本法ができて、先ほども説明をしまし た、がん拠点病院を全国に展開していくというのが、その中の一つの柱になっているわけ ですが、それに呼応する形で診療報酬上も加算をしておりまして、その中では、今おっし ゃったように、手術のみならず、放射線治療や化学療法というようなことを複合的にとい いますか、共同しながらチーム的にやっていくというものが加算の要件になっております ので、これも、十分かどうかは分かりませんけれども、項目としては既に導入されている ということで申しております。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　政策誘導ということは余り好きじゃないんですけれども、例えば日本で科の偏在があっ て、がん専門認定、看護師さんもそうなんですけれども、放射線治療医も非常に少ないわ けですよね。それからあと、抗がん剤の専門医も少ない。その人たちがやっぱり、今言っ たようにキャンサートリートメントボード、拠点病院があるんですけれども、医者がわが ままで、それをやらないんですよ。やっぱりこういうのに点数を、診療報酬をつけると、 やっぱり我々を含めて、がん治療医はより一層、自分のわがままじゃない患者さん中心の いい医療をやっていくので、私は何とかしてキャンサートリートメントボードという具体 的なものに診療報酬をつける。つければ、間違いなく質が上がりますから、患者さんのた めにですね。ですから、それを、ただそういう医者がいるよというんではなくて、手術す る前、治療する前に具体的に医療の質を高めるために、診療報酬を使うのも一つの中医協 の役割じゃないかと思うので、お願いというか、意見としては、それをつけるべきだとふ うに思います。 ○遠藤会長 　ちょっと確認させてください。基本的に、カンファレンスをするときに外科医と化学療 法医と放射線医が一緒に……。 ○嘉山委員 　ええ、あと緩和医とか、全部なんですけれども。 ○遠藤会長 　緩和医とか、ある程度条件をつけておいて、そこでカンファレンスをしたときに点数が 発生するような、そういうようなことをおっしゃっているわけですね。 ○嘉山委員 　ええ、そうです。それがもう、それはアメリカに勝つ唯一の道なんですよ、今。それを やらない限り、がんセンターでもやっていないですから、国立のがんセンターでも。です から、それを絶対に入れるべきで、そうすれば質が上がりますから、医者のわがままは聞 かない。 ○遠藤会長 　まず、カンファレンスそのものに点数をつけるということはやっているのですか。事務 局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　がんのカンファレンスをやっているということに着目してというのは、なかなかないと 思います。 　ただ、一般的な疾患で、例えば退院する患者さんがいるというときに退院した患者さん に対してどうするかということで、内科の先生もいたり、外科の先生もいたり、皮膚科、 耳鼻科の先生もいたり、地域の保健師さんも来たりということで検討されるということに ついては、これは評価されていますが、個々の診療に関わる個々の場面場面でのカンファ レンスについて個別に点数が算定されていることはなくて、それは、じゃ、どこにあるの と言われれば、入院基本料にあったり、あるいは先ほどから何度も申しますように、がん の場合であったら、がん診療拠点病院の加算の中に含まれているものというふうに理解い ただきたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　実態を……嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　先生、それはできますよ。どういうことができるかというと、カンファレンスという言 葉が悪ければチームでいいです。チームというのはどういうことかというと、例えば褥瘡 チームというのがありますよね。それからあと、ＮＳＴの栄養管理のチームがありますね。 ああいうものに、あれは別に外科医と内科医と、あと栄養士さんとかが入っていて、ある 患者さんの栄養、中心静脈栄養の内容を決めているわけですけれども、そういうふうなチ ームという言葉でも構いませんから、点数はつけられるはずなんですよね。つけるべきだ と思います。 ○遠藤会長 　そういう意味で、新たな御意見が嘉山委員から出されておりますので、ほかの委員から 御意見を聞きしたいと思います。 　勝村委員、関連でよろしくお願いします。 ○勝村委員 　詳しいことは分からないんですけれども、そのチーム医療という観点で、より質を高め るという御提案だと思っていますので、私としては、今お聞きしている範囲では、何らか の前向きな検討がされたらいいのではないかなと思いました。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは北村専門委員、どうぞ。 ○北村（善）専門委員 　今、嘉山先生のほうからお話がありましたけれども、やはりチーム医療として、看護師 さんプラスいろいろな形で、やはりこういうふうに治療もやっていかなくちゃならないと いうことはありますけれども、ただ、今の放射線治療の専門医が足りないということで、 常勤じゃなければ今、点数が評価されないという形になっておるわけですね。そういう意 味では、がんの均霑化を進める上でも、やはりこの安全面の確保ができれば要件緩和を進 めていただきたいというのが、お願いしたいということでございます。 ○遠藤会長 　また新たな提案ではありますけれども、要件緩和という形で均霑化を進めることができ るのではないかということであります。新しい提案、２つ出たわけですので、ほかの委員 にもお聞きしたいと思います。 　嘉山委員がおっしゃるには、チーム医療として評価をしている項目が、今回も新しいも のが幾つかあるわけですので、その類似ということで、がんの集学的な治療が行えるよう な、複数業務の人たちが一緒になってカンファレンスをやることを評価するべきであると いう御提案が出ているわけであります。これに対して、どうお考えになりますか。 　勝村委員からは、前向きに検討していいのではないかという、お話を承ったわけであり ますが。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　嘉山委員の意見に私も全面的に賛成です。 　最初に患者にたいしてどのようにしていくかということを考えることができるチームが 大事です。後々何か治療の必要性が生じたときにその都度チームで関わっていくというよ りも、一番最初が肝心だと思います。若干似たようなことはやられている病院もあると思 いますけれども、やっぱりそういうところに診療報酬をつけていくというのは、患者さん にとっては大変うれしいことだと思います。部分的に診られるよりも全体的にいろんなこ とを考えて診ていくということが、がん医療には大変重要であると思いますので、ぜひそ れは進めていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　ほかに御意見ございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　今、坂本専門委員が、やっているところもあるだろうとおっしゃいましたが、例えば私 は京都でございますが、私は消化器内科ですけれども、例えばがんを発見して手術をお願 いすると、そのときに今、例えば事前で検査をしたら肝臓に転移があるとか、腫瘍が大き いとか、そういう話になると、従来だったら本当に手術、外科医はお手上げで、手術適応 なしですという御返事で終わりになっていたわけですね。ところが、近年はどうなってい るかというと、そうすると、じゃ例えば化学療法を先にやって、転移のほうをコントロー ル可能まで小さくしてから原発巣を取りましょう、その後はまた化学療法を考えましょう、 あるいは、放射線療法によって食道がんの周囲のリンパ節転移を小さくしておいて手術可 能にしてやりましょうということを、やってくれるようになったんです。ですから、私が 大学に勤務していた２０年前の外科の人たちと、私が開業してから患者さんを送って診て いただく外科の人たちは、本当に考え方が変わったなというふうに思っているわけです。 　ただ、そういう検討会に呼んでいただくので、私も参加させていただくんですけれども、 検討会を向こうが指定してくれる時間って夜中の１０時とか１１時なんですね。つまり、 そこまでほかの仕事があるんですよ。あって、それから検討会に呼んでくれて、行ったら 外科の人たちと、クリニカルオンコロジーの担当の人と、放射線の人たちがいるというよ うな中で彼らはそういうことをやってくれていますので、やっぱりこれは何らかの評価を してあげていただかないと、その一人一人の個人の頑張りだけではもたないんじゃないの かなというのが、現場から見た実態だろうなというふうに思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　お金がかかる話でありますので、１号側の御意見も承りたいと思いますが、勝村委員か らは御意見を伺ったわけですけれども、突然出た話ですので、これですぐどうということ はなかなかお話ししづらいかもしれませんけれども、何か感想でもあれば承りたいと思い ます。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　ちょっと現状をよく承知していないものですから、逆に嘉山先生とか安達先生のお話を 伺って、現場はそうなのかなというふうにとらえているんですけれども。 　私も勝村委員が申し上げたとおり、これから検討するということはやぶさかでございま せんので、チーム医療について検討することは賛成したいと思いますが、ただ、ちょっと 現状がどうなっているのかとか、あるいは、がんだけでいいのかという知識も私どもはな いものですから、がんだけに限定するのかどうかも含めて少し事務局のほうでまとめてい ただければ、検討したいと思います。 ○遠藤会長 　はい、わかりました。 　事務局のほうとしては、そういう方向で少し資料を集めていただくなり、考え方を整理 していただくなり、お願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　はい。 ○遠藤会長 　嘉山委員、そのような事前のキャンサーボードのようなものをつくった場合のアウトカ ムがどのように変化するかということについて、当然研究があるわけですね。 ○嘉山委員 　ええ、もちろん。日本で今、放射線の受診者のパーセンテージを言いますと、東京が一 番高いんですけれども、それでも３割です。欧米ではもう６割超していると。つまり、そ ういうボードを、キャンサートリートメントボードをやっていないので、放射線科の先生 に、まずがんの患者さんは行くことはないんですよ。ほとんど例えば消化器なら消化器へ 行ったり、いろんな別の科に行くので、放射線科の先生の目に触れないと。そうすると、 やっぱり治療選択が幅が狭くなるし、その後、外科医だけで判断している場合が多いと。 これでもって日本のがん医療が遅れている原因なんですね。ですから、これは患者さんの ためを考えれば絶対に推進すべきものなので、つけてほしい。 ○遠藤会長 　したがいまして、今のようなデータでも構わないのですが、比較研究もおありになるの じゃないかと思いますが。 ○嘉山委員 　もちろんあります。 ○遠藤会長 　諸外国のもので結構ですから、アブストラクトだけでも結構ですので、ここへ提出して いただければ、それなりの根拠になりますので、よろしくお願いしたいと思います。 ○嘉山委員 　はい、わかりました。 ○遠藤会長 　がん登録のほうはどういたしますか。がん登録は事務補助加算等々でやっていいのです よという話なのですが、もっとインセンティブをつけるべきだということですよね。 ○嘉山委員 　ええ、私は、日本でまだできていないんですけれども、広域では東北で去年、がんネッ トワークをつくったんですよ。今、実際に指導していますけれども、やっぱり一番が、そ の登録の段階で余計な仕事になっちゃうんです、直接の患者さんじゃないので。 　ただし、今日も先ほど白川先生がおっしゃったようなディマンドとサプライのことは、 厚生省がはっきりデータを持っていないように、そのデータが基礎にないと、いいことを やっているのか、悪いことをやっているのかも全然評価もできないということになります ので、これはやっぱり、まず第一歩は登録からということで、少しでも考えていただくべ きだというふうに思います。 ○遠藤会長 　院内登録に対して、それなりのインセンティブをつけるべきではないかというお話です けれども、これについて何か御意見ございますか。 　関原委員、どうぞ。 ○関原委員 　がん登録の話は、私も前お話ししましたが、現在拠点病院で治療を受けているがん患者 は日本のがん患者の３割程度で７割の人がカバーされていません。３割のところを一生懸 命やったって、実はこんな登録では本当はおかしいですね。そういう意味で、どういうタ イムスパンであるかは別として、がん登録は、がん対策推進計画でもやることを決めた以 上、それはやっぱり、それをしっかり推進することを考えていかないと、いくら３割のと ころでやって、やりましたと言ったって、これはがん治療を考える上においては、僕は役 に立たないというふうに思います。 　それから、嘉山先生からあったように、要するに放射線治療は世界の常識なんですね。 ところが、がん対策推進協議会の席でも放射線医から出たように、日本では子宮頸がんの 初期でも８割は手術、アメリカでは８割放射線ですと。そういうことがあるから、患者は セカンドオピニオンとかサードオピニオンとか、もらうため歩くわけですね。それは膨大 な医療の無駄になっているということなので、やっぱり最初から集合的に相談をした上で、 ベストのトリートメントを患者に提示すれば、医者との、あるいは病院との患者の信頼関 係も高まるわけなので、それを具体化するというのはやっぱり点数だというふうに私は思 います。 　それから、このペーパーにありますが、（２）の(1)はがん治療の「複雑化した外来化学 療法の評価引き上げ」とあり(2)は「放射線治療病室のさらなる評価」とあります。(2)は放 射線療法に対する評価ではなくて、(1)の化学治療評価とは位置付けが違うということです か。がん対策推進計画では放射線治療と化学療法、緩和医療を含めて充実するというふう になっているわけですが、この書きっぷりが違うということは、今回は放射線治療という のは、一般の放射線治療の話じゃないという理解でよろしいんですか。その点を確認した いんですがね。。 ○遠藤会長 　前回出てきた議論をベースにして書いているのだと思いますけれども、事務局どうぞ、 お答えください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　後段の話は、治療病室にだけ限定をした話でやっております。 　手術もそうですし、手術以外の処置等もそうですけれども、医療技術評価分科会から技 術評価を経て新規に評価するもの、あるいは評価を充実させるものという項目は今後上が ってまいりますが、その中には含まれているというふうに理解しております。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 ○関原委員 　そういうことで、がん登録の重要性ということを関原委員もおっしゃられたわけですけ れども、これは事務作業ですので、それに対して点数をつけるかどうかということだと思 いますけれども、これについて御意見はございますか。 　なかなかリアリティーがはかないというところもあるかもしれませんが、そういうよう な意見があったということを踏まえて今後の議論を続けたいと思います。突然出てきた議 論でもありますから、少し整理をされまして、また御意見を承りたいと思いますので、よ ろしくお願いいたします。ありがとうございました。 　がんのところは、よろしゅうございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　９ページの（１）ですね。２行目で、がん診療拠点病院を中心とした「地域の診療所等 の連携による」とあるんですけれども、前回、話のときには、私どもの県の拠点病院の院 長から、診療所だけでは不十分であって、典型的ながん治療も抗がん剤を用いた、やっぱ り行ってもらわないともう拠点病院が手いっぱいになるということで、病院も入れてほし いということなので、医療機関という形に直すということになったかと思うんですが、ぜ ひ医療機関というふうにしていただければと思います。 ○遠藤会長 　これについて、事務局、何かコメントございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　御指摘の方向で修正いたします。 ○遠藤会長 　よろしくお願いいたします。 　ほかに、Ｉに該当するところで何かございますでしょうか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　Ｉのところですね。１０ページのＩ−４です。がんの壮大な議論の後でなんですけれど も、これも大事な話で肝炎対策として、要するに病診連携の外来点数を設定するという趣 旨だと思うんですが。つまり患者さんの利便性をというのはどういうことかというと、イ ンターフェロン療法をやるときに、病院だと午前中とかお昼ぐらいまでしかあいていない のが多くて、基幹病院とかは、外来は。午前中とかに打つと、打った後にインターフェロ ンは発熱しますから、体調に非常に大きな影響がある。だから夜打ちたいというのは基本 的な考え方ですけれども、そうすると、診療所のほうに定期的なインターフェロン注射等、 基幹病院から依頼が来るわけですね。そのときの、これは両方の点数を設定しようという 意図ですね。まず確認させていただきますが。 ○遠藤会長 　事務局、そのお金の流れについて、ちょっと説明お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ポイントだけ言いますと、余り複雑には考えておりませんで、要するに、せっかく健診 やその他でＣ型肝炎等々の方が、キャリアの方が発見されたり、あるいは、もうほとんど 患者さんに近い人が発見されても、そうした方が必ずしもインターフェロンを含めた適切 な治療を受けていらっしゃらないケースが多いというような情報を聞きましたし、また、 その際に、安達先生の話につながっていくわけですけれども、やっぱり身近なところで治 療を受けたい。さりとて、必ずしも確実に診断、判断、特にこの人にインターフェロンを どのくらい、どういうレジメンでインターフェロンを投与していこうかということの判断 があった上で、かかりつけ医にフォローを受けるということになってきますので、専門医 療機関とかかりつけ医との連携を上手に図りながら、時間的無駄も省きながら、また患者 さんのＱＯＬも上げながらということで指導をする、指導というか、全体的な調整を図る 医療機関と、それから実際にフォローしてくださる医療機関とに、それぞれ管理料的なも のをつけていければという趣旨でございます。 ○安達委員 　ということは、私が理解したとおりのことのお考えなんだろうと思いますけれども、近 年は特にインターフェロンだけではなくてリバビリンの併用ですとか、治療期間も１年の 縛りがとれた。それで、ウイルス量とかウイルスのタイプも含めて、やはり高次の病院の 専門医の方々が非常に精緻な治療方法を組み立てていかれます。その中での投薬と注射の、 これは我々には御依頼があるという話なので、定期的に注射をしながら結局、基幹病院に 戻って、その後の精緻な、またフォローをしながら大学病院とか基幹病院のほうが方針を 変えて、また我々に依頼されると、そういうのが実態でございます。 　これは、この前の議論のときにも申し上げました。こんな点数をつけていただいても、 多分これは普及しないですということを申し上げました。ネックは別にありますと。地方 の厚生局がやる指導の中の集団的個別指導、これは１枚当たりのレセプトの高点数部分の 上位８％をとって指導するんです。高点数だけで指導されるということは、我々は非常に 不本意であり遺憾でございますけれども、その原因にこれはなります、インターフェロン の値段、価格からして。そこのところを、私どもは集団的個別指導そのものを見直すべき だということをずっと申し上げてきていますが、少なくともこれを肝炎対策でやるんだっ たら、その集団的個別指導の算定の中からインターフェロンの部分は抜くと。これは対策 強化なんですから。それをやらない限り絶対広がりません。ましてや個人医療機関でそれ を受けたことで、その受けたほうも点数やろうと言われると、そのわずかな点数だけでま た平均点数が上がるわけでありまして、正直申し上げて、冗談じゃないという感じなわけ で、これの解決方法は、受けるほうの個人診療所に関しては別の方策が要りますというこ とを以前から申し上げておりますが、もう一度申し上げておきます。 　お出しになるほうは、さっきも申し上げましたように、非常に複雑化してまいりました ので、私どもも非常に複雑なというか、精緻なデータも含めた数ページにも及ぶ依頼要件 書をいただいたりすることはございまして、相当手間がかかっておると思いますので、そ ういうほうからしていだくことは当然だろうと思いますけれども、受け皿のほうは、やろ うかと言われるのに要らんと言うのも変ですけれども、これをやっていただいても本当に インセンティブにならないと思います。そこのところは政策的に、これは当然広げなきゃ いけない話でありますので、弾力的にお考えいただきたいというのが私の意見でございま す。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　そのようなことが実態としてあるということであるならば、推進していく上でも課題で あると思いますので、個別指導に関しては、保険局は対象管轄ですか…医療課でしたか。 それではまさにそうなので、その辺のところを考慮してほしいという意見なので、何かコ メントありますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　本日ミヤケ室長がおりませんが、趣旨は伝えますし、また、診療報酬上の議論だけじゃ なくて、こういうところは重要なんだということは、今後の集団的個別指導のセレクショ ンといいますか、選別の際にこういうことを考慮する必要があるのかどうかというところ も担当室に伝えて、ちょっと議論が必要であれば議論するということにしたいと思います。 ○遠藤会長 　では、お伝えいただければと思いますので。 　ほかにございますか。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　１１ページの歯科医療の充実、Ｉ−６でございますが、この「歯科医療の充実」という 言葉で入れていただいたということは、社会保障審議会での定められた基本方針にのっと ってのものと理解しております。また、ここに至るまでの厚労省、財務省との折衝の中で の政府決定の中で、歯科医療については国民生活を支える医療という、生活の医療という 認識をいただいて、その経過があったものと認識しております。 　それで、ここに記載されております１１ページから１２ページについての個々の問題に つきましては、ほとんどが過日、１１月２５日の基本小委で出された５項目にのっとって のものだと思うんですね。そのときに、また改めて現場を踏まえた歯科の医療提供側とし ての意見を述べたいということで、その後の１２月２２日に意見を出させていただいてお りますので、その中のことをくどくど申し上げませんけれども、その中で重要項目という ことでお願いしていることについての御検討を改めてお願いしたいなというのが１点でご ざいます。 　それで、まず記載されております障害者医療について、これは本当に私たちも求めてい るところでございますので、特に障害者の場合、こうした「指導等」という形であります けれども、非常に治療が困難な患者さんでございますので、これは在宅の場合も同じです けれども、そうした大変困難な環境の中で、あるいは困難な治療体制の中でやらなきゃい けないという、その治療に対しての評価というものは十分必要であろうというふうに考え ております。 　それから、次の１２ページにあります２番の、この管理についての情報提供。当然、私 たちも患者の皆様方により分かりやすく的確に提供しようということで認識しております ので問題ございませんが、より患者さんの視点という場合は、患者さんの主訴、そして特 に急性期の、非常に急性症状を訴えている患者さんに対しては、その状況に対しての指導 管理というのが非常に大事なので、そうしたものが対応できるような管理体制というもの が必要であろうと、そういう評価が必要であろうというふうに考えております。そういう 場合に対応できるようにお願いしたいなというふうに思っております。 　それから、次の「生活の質に配慮した」ということでございますが、これは１１月の協 議の場でも一言は申し上げておるんですけれども、この内容からいたしますと、診療所に おける技工士の活用に対しての評価、これは決して悪いことではないと思いますので、い いと思うんですけれども、同じように患者さんにより的確な義歯の修理もろもろのものを 提供するというために、院内の技工士との連携のみならず、そうした院内の技工士のない ところにおいては技工所と非常に機能的な連携を図って、本当に的確に、より早い時期に 患者さんに義歯を提供するということを一生懸命努力している診療所もありますので、そ うしたところについても今後検討を進めていくということで、その検討をお願いしたいと いうことでございます。 　それから、４番のほうでございますが、この歯科医療技術について、ここに記載ありま すように、分科会や専門会議での検討を踏まえつつということありますが、それは大変必 要だと思いますし、その中で私たちが患者さんのために重要だということでよく申し上げ ておりますことは、失われた口腔機能、そしゃく機能、あるいは発声、もろもろ口腔の機 能を回復するための技術、そして維持するための技術、それの評価をぜひお願いしたいと いう点と、歯を残す技術をしっかりと、ここに記載してあるような重要度、難易度、ある いは時間等を踏まえつつ、しっかり評価をお願いしたいというふうに思っております。 　それで、１つ御質問で、事務局にお願いしたいのですが、この分科会等あるいは専門会 議等での検討の結果で、ここについて新技術についてどうということはまだ記載はありま せんけれども、当然、新技術についての検討結果を踏まえた提案が今後されてくるものと 考えているのですが、その点はいかがなものでしょうか。それを１点、最後に御質問した いと思っております。 　それ以外の、ここに書いてある(1)、(2)、(3)、(4)、個々の問題については、的確な対応を お願いしたいというふうに考えております。 　以上です。 ○遠藤会長 　歯科医療管理官、御質問が出ましたので、よろしくお願いします。 ○事務局（上篠歯科医療管理官） 　歯科医療管理官でございます。御質問いただきました新技術につきましては、これは先 ほどもちょっと触れたような話があったかと思いますけれども、あくまでも医療技術評価 分科会のほうでの、実際、御検討がございますから、それに応じまして必要なものについ て、ここでまた短冊等でも示させていただくというようなことを考えておるところでござ います。 　それから、あと特に、あくまでも御意見としてお伺いさせていただきたいという御趣旨 かと考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　渡辺委員、それでよろしゅうございますか。ありがとうございます｡ 　ほかに、Ｉで何か御質問ございますか。 　中島委員、どうぞ。 ○中島委員 　すみません、１つだけ。認知症の関係なんですけれども、１０ページの一番上の（２） のところに、専門的な医療機関とかかりつけ医の連携について評価をいただくということ で、これは大変歓迎すべきことだというふうに思うんですけれども、ちょっと関連しまし て意見ということになるかと思いますけれども、そもそも２次医療圏ごとに見ても、専門 医療機関自体が十分にまだ整備をされていないということもあるように理解をしているん ですけれども、その専門的な診療科なり医療機関なり医師を増やすようなインセンティブ というのがどこかほかに盛り込まれていたかどうか、あるいは、診療報酬の中だけででき ることではないと思うんですが、もしちょっと情報があれば教えていただきたい。 ○遠藤会長 　重要な御指摘だと思いますので、専門医療機関、どういう状態になっていて、それを増 やしていくためのインセンティブといったようなものがどうなっているか、分かる範囲で 結構ですので、よろしくお願いします。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　中島委員から質問がありましたように、また基本小委の中でも御説明をしましたけれど も、数は目標１５０に対して５０あるかないかというような状況だそうです。 　そうした中であればこそ、認知症外来医療の評価ということで、こういうセンターのよ うな専門的医療機関での認知症の鑑別とか、あるいは治療方針の決定というようなことに ついて特別な評価をすることによって、そういったセンターの面的な展開が図られていく んじゃないかと、量的な展開が図られるんじゃないかと期待しております。 ○遠藤会長 　そうすると、これ以外には特に点数上のインセンティブというのは余りついていないと 理解してよろしいわけですか。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　専門的医療機関というのが、通常のがんや脳卒中と、もしかしたらちょっと違うのかな と思うんですが、ここでいう専門医療機関は専ら受け止めて療養上のお世話をしながら長 期に入院していただくというよりは、鑑別診断をし治療方針を決めてというようなことで センターを考えておりますので、そういう意味ではここしかありませんで、これ以外のと ころでは認知症病棟入院料という、もう少し長い期間滞在しながら患者さんの状態を見て いただいたり、あるいは先ほどから何度か言っていますようにＢＰＳＤが出るかどうか、 どういうときに出るのかというようなことを見ながら長期でフォローしていただくという のは、むしろ認知症病棟入院料のほうの評価かと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　中島委員、よろしいでしょうか。ありがとうございます｡ 　それでは、Ｉについてはとりあえずよろしゅうございますか。 　それでは、IIに移りたいと思います。「患者からみて分かりやすく納得でき、安心・安 全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点」というものでありますけれども、これ について、御意見ございますでしょうか。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　１つ目の「医療の透明化に対する評価について」のことなんですけれども、従来からお 願いしていますように、中医協が決めている診療報酬の単価そのものを、国民や患者、全 ての国民が医療を受けるたびに伝えていくということがやはり5年前の中医協改革のテーマ だと思いますし、一番患者から見て、また国民から見て、わかるように中医協委員である 自分たちの責任も含めて出していきたいということで、１２月２２日に１号側としてまと めていただいた、出させていただいた文章の中でも、原則、全患者への明細書の無料発行 を義務付けるべきである、明細書発行の患者への周知についても一層取組を推進すべきで あるという部分がありまして、その部分に関して、ちょっとここの中で、これからの議論 だと思うんですけれども、そういう２点に関して、つまり２点目は周知する、そういうも のを請求したら見られるんだということなんかの周知も含めて、そのことを検討するとい う部分が(1)、(2)、(3)の中にちょっと見当たらないような気がするので、それを入れていた だきたいということが１つです。もう一点は、(1)のところに保険薬局のことが書いてある んですけれども、歯科というのはどうなっているのかなということで、歯科はＩＴ化が進 んでいないので(2)の中に入っているということなのか、その辺りも簡単に教えていただけ ればと思います。 ○遠藤会長 　それでは、まず周知するということを、この中で記載するべきだということですか。 ○勝村委員 　はい。先ほど、「行う」とか「見直す」じゃなくて「検討する」という表現もあるんだ という課長のお話がありましたので、ぜひその、徐々に出していく方向に進んでいる全患 者への無料発行の問題であるとか、患者にそのレセプトなみ明細書というものの存在の周 知であるとか、そういうことの２点を検討するという項目を入れておいていただきたいと 思うんです。 ○遠藤会長 　まず、ここに書かれた文言ですけれども、「行う」となっているわけで、「検討する」 という書き方にはなっていません。先ほどの課長の説明からいうと、もうこれは決定事項 のように読み取れるわけです。そういう意味では２２年度改定では、これが決定事項だと いう原案になっています。それに対して勝村委員の御発言があったわけですけれども、そ れを前提にもう一度お願いできますか。 ○勝村委員 　１つ目の(1)の文章は、１行目の後段で、患者から求めがあった場合に発行を義務付ける 医療機関を拡大するということになっているんですけれども、これは実際、実質的にも拡 大されているのではないかというふうに思うわけで、さらに今回の検討というか議論とい うことであれば、１２月２２日に１号側でまとめていた文章を出させてもらったとおり、 求めがあった場合だけじゃなくて、全患者への無料発行というのが既に多くの国立系病院 などで実施されているなど、幾つかの病院でされているわけですけれども、それを進めて いくことはできないのかということと、義務化の医療機関を拡大するというだけじゃなし に、患者のほうにそういうものの存在をもっと周知していくという観点も、この間、検証 部会等でもありましたので、その辺りもどういうふうに盛り込んでいけるのかということ なんかを検討課題として、(1)とは別に置いてもらえないものかということです。 ○遠藤会長 　次年度以降の検討課題という形で明らかにしておきたい、そういうことですか。 ○勝村委員 　いや、今年度です。 ○遠藤会長 　今年度中の検討課題としてね。 ○勝村委員 　今年度です、はい。 ○遠藤会長 　なるほど、決定事項ではなくてということ。 ○勝村委員 　そうです。(1)に関しては決定事項の書き方になっていて、それで結構だと思うんですけ れども、これから残りの１カ月間で、その点に関してはじっくり私としては議論したいと 思っていましたので、議論をするという意味の表現は末尾が「検討する」という言葉だと お聞きしたので、そういう文言を今入れておいてもらえないかということです。 ○遠藤会長 　よく理解できました。事務局、いかがでしょうか。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　恐らく２つのことをおっしゃったように思いまして、１つは、患者から求めがあろうが なかろうが明細書発行を義務付けるべきだという話と、それから、それを、そうかどうか ということは別として明細書を発行するという、うちの病院は明細書発行できますよとい うことを周知するということがあり、後段については恐らく要件をつくるときには盛り込 めると思いますので、これはもう承知をいたしました。 　前段については、私の記憶違いかもしれませんけれども、必ずしも求めがあろうがなか ろうが明細書を常に発行するということについては、やや御議論があったように思います が、そこはちょっと私も確認できませんが、むしろ委員の先生方の御意見を。 ○遠藤会長 　１号側は基本的には求めがなくても発行で、かつ無料ということを一貫して主張されて いたように私は理解をしているわけですが、そこのところは折り合いがついていない状態 です。２２年度改定ではどこら辺まで折り合いつけるかというような話でとどまっている わけですね。 　事務局案としては、(1)のような形で出してきたわけです。 　ただ、勝村委員はさらに、それはまだ要検討事項ではないかということで、ここで検討 という形で審議をするべきだということですね。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　今日、このことで議論する日ではないと思うので、今日は今後議論していくことの論点 として入れるということで、(1)の範囲で、請求があった場合に発行することの義務化を拡 大するということに関しては、もう(1)で割とコンセンサスというか、その点は問題なかっ たと思うんですけれども、１２月２２日に出したところで、いろいろこの間フリーにディ スカッションしてきて、最終的に１２月２２日に出した論点のところでは、全患者に無料 発行ということを一応求めておりますので、そのことに関して、これから１カ月間の間に 検討するんだということを入れておいていただきたい。 ○遠藤会長 　これは、１号側のほかの方にもちょっとお聞きしたいと思いますけれども、いかがです か。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　私どもの意見は、会長がおっしゃったとおり一貫しておりまして、無料で全患者に明細 書を発行することが原則だと。ただ、要らないと言った患者さんにまで渡すことはないで すよというのが私どもの言い方でございまして、その主張は変わっておりません。 　ですから、ここでは「患者から求めがあった場合に」と「医療機関の対象を拡大する」 というテーマですので、これを全医療機関に対象を拡大ということであれば、半分は我々 の要求は満たしたことになるんですけれども、それも含めて、ぜひ検討を続けさせていた だきたいというふうにお願いいたします。 ○遠藤会長 　わかりました。ということは、まだこれは結論が出ていないといえばそういうことです ので、まだ継続検討をしてほしいというのが１号側の御意見であります。２号側からはま た御意見を十分承っておりますけれども、時間的余裕があれば検討するということで、そ ういう対応でよろしゅうございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　検討していただいたらいいと思います。若干我々と意見違う部分があるんだと思うんで すけれども、それはそれとして、この１番にも「義務付けを行う」と書いてあるんですが、 今１号側がおっしゃった、有料とも無料とも書いていないので。 　以前に私は白川委員に御質問したんですけれども、まだお答えいただいているように思 わないけれども、かつて私が知っていた範囲では、加入者が御自分の御所属の組合に対し てそのレセプトの内容開示をお求めになった場合に、それぞれの御所属の保険組合のほう で料金が発生しておりませんでしたかと、つまり無料でお出しになっていたのではなかっ たんじゃないでしょうかということをお伺いしたんですけれども、それは今はどうなんで しょう。 ○遠藤会長 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　私も何カ所かの健保組合に聞きましたけれども、全部無料です。 ○遠藤会長 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　協会けんぽでは、３００円いただいております。これは、レセプトの開示請求があって、 お医者さんに照会する郵送料ということで手数料をいただいているということですので、 医療機関における明細書発行と同列には論じられないのではないか考えております。 ○遠藤会長 　事務局からちょっと手が挙がっておりますので、事務局どうぞ。 ○事務局（上篠歯科医療管理官） 　先ほど、電子化加算のところで、歯科のところはやられていないんじゃないかというよ うなことをちょっと御指摘いただいているのですが、実は電子化加算は医科も歯科も共通 でございまして、同じように歯科診療所も医科の診療所と同じ形態で対応させていただい ております。したがいまして、見直しをするときも同じ形態になるということになります ので。実情は別といたしまして。 ○遠藤会長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　ここの論点に関する議論なんですけれども、年末に、これまでに１度だけだったと思っ ているんです。そのときには何かその日の会場の時間の限界があるということもお聞きし ていて、私としては、とりあえずのフリーディスカッションの１回目ということで、十分 にいろんな２号側の御意見もお聞きした後に更に発言をしたかったんですけれども、また 次の機会にと思って我慢をしたというのが正直なところですので、この議論はまだ私たち はちょっと、ぜひ続けさせていただきたいということで、そういうのを盛り込んでほしい ということです。 ○遠藤会長 　そういうことで、議論を続けるということでよろしゅうございますか。 　最後まで折り合わない場合は、最終的には公益側が意見を出させていただくという形に なるかもしれませんけれども、議論は続けるという形で。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　うちでは、白川先生と同じように全部ただで、求めがあれば出しています。 　去年の４月から全部、山形大学は出すようにしているんですけれども、ただやっぱり、 レストランのレシート等とは全然違うということを思っています。それは、なぜかという と統制経済、医療費は限られた枠の中でやっていますので、そのインフラを突然整備しろ と言われた場合には非常にまた戦前の陸軍と同じで現地調達になっちゃいますので、その 辺はやっぱりお考えになっていただければ、その後はただでということは僕は当然だと思 っていますので、そこを一緒に議論していただければと。 ○遠藤会長 　個別の議論は、また短冊のところで議論になるかと思いますので、ぜひ御意見をいただ きたいと思います。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　嘉山先生のお話はごもっともで、たしか前回も安達先生からレセコンの改修は簡単にで きるのかという御質問があって、事務局に対する宿題になっていたような気がするんです が。 ○遠藤会長 　私から、レセコンがどういう状態になっているかということを、聞いたと思います。 ○白川委員 　そうですよね。それの回答もまだ聞いていないような気がするんですが。 ○安達委員 　そうですね、何％ぐらいあるかという話。 ○遠藤会長 　事務局、何か分かりますか。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ソフトの改修・改善等によってすぐ出せるようになるレセコンというのは、半分ぐらい だそうです。大体ちょうど半分。そういう調査結果でございました。 ○遠藤会長 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　ソフトの改変によってという話じゃなくて、現状、今使われているものが何％ですかと いうのがまず質問の設定だったはずで、ソフトの改変をしたら可能になると言われると、 ソフトの改変にまた費用がかかるので別の話なんですけれども。既に、ソフトの改変をし なくても新しいものにはそういう機能が載っているというお話だったんですよね、前回。 ○遠藤会長 　標準装備としてということですけれども、基本的には、ソフトがある段階で変わるわけ ですよね。診療報酬改定になれば。ですから……。 ○安達委員 　それは会長、別個ですよ。 ○遠藤会長 　それは違いますか。 ○安達委員 　はい。改定の中身のソフトはそれで請求を受けますし、内部機能の追加、例えば今回で も電算化のあれがありますね。古いやつは、それは駄目なので、それは別個にまた請求に なりますので。 ○遠藤会長 　なかなか、そういう意味では、事務局としても答えづらいところだと思います。分かる 範囲で結構ですので。 ○事務局（佐藤医療課長） 　事務局のほうで質問の趣旨を正しく受け止めていなかった可能性がありますので、でき るだけ早く調べまして、お答えをしたいと思います。 ○遠藤会長 　これは要するに、機械で一発で明細書つき領収書というものが出力されるような形にな ってしまえば今と同じになるわけで、最初のイニシャルコストだけの問題で、いずれ解決 する話ではあると思うのですが。そこを、どの段階で入れるかというところの問題になっ てくるだろうと思います。 　また個別の議論になったときに御意見を承りたいと思います。 　それではII、ほかにございますか。 　清水さん、どうぞ。 ○清水氏（高橋委員代理） 　１５ページのII−５の（１）に関連して、参考までに教えていただきたいと思います。 （１）のリンパ浮腫指導管理料については術後に発生したものということになりますが、 これは原発性のリンパ浮腫の場合にはどういう取り扱いになっているのか教えていただき たいと思います。 ○遠藤会長 　事務局、よろしいでしょうか。 　医療課長、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　現時点では術後に限定をして対応しております。これはまだ科学的な知見が集められて いないからというのが、その理由のようです。 ○遠藤会長 　清水さん、よろしいでしょうか。 　ほかに、IIに該当するところで。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　１３ページのII−２の（１）ですね。再診料と外来管理加算なんですが、(1)は「検討す る」となっていますから、先ほどの御説明だと、これは両側の意見が違いますので、これ からの議論ですねというくくりだと承知しておりますが、多くのマスコミの皆さん方も、 ある意味、我々が申し上げた意見の本意と違うような報道をされるところがあるので、は っきり確認させていただきたいのですが、私たち２号側は、この部分は現行診療所７１点 に病院を上げて統一するのであれば異論はないと申し上げているわけでありまして、つま りそれは、それ以外の条件での統一には異論があるということでございますので、それが あるから「検討する」になっているというふうに理解しておりますので、これはまた短冊 の議論になるということでよろしいのかということでございます。 　それから、(2)につきましても、１号のどなたかが、白川先生ですか、おっしゃいました が、その５分という要件を廃止して新たな要件の設定が要るねという、望ましいという御 意見だったと思うんです。このことと、その点数設定、つまり外来４００億円という異例 の枠をはめられた中での改定でございますから、その点数設定ということとが関連すると 私は思っておりまして、だから、時間の目安を廃止した上での新たな要件については、非 常にストレートに私自身は一つの御提案をしたいと思っておりますが、それもやっぱり短 冊の議論のところで発言させていただこうというふうに思いますので。 ○遠藤会長 　わかりました。そのようなことは、個別の短冊の議論のところでおっしゃるということ でございますね。ありがとうございます｡ 　ほかに、IIで。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　１４ページの一番上の（２）でありますが、前から１号側の皆様方からの要望等もあっ て用語の見直しと、これはやぶさかではないと思いますし結構だと思うんですけれども、 学会等の提案も一つの参考にされるという形になると思いますが、実は歯科の中で、大変 歴史的に長く、学問的な発生の当時から使われている言葉というのはやはり重要視して、 大事にしていかなきゃいけないと。なかなか一般の方に理解されにくい部分もあることは あるんですけれども、そうした点については一定の配慮をした上で、この保険診療という 項目の中での改定というふうに進めていっていただきたいなというふうに、歯科医学をや っている人間としてお願いしたいというふうに思います。 ○遠藤会長 　そのような御意見でした。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　１４ページの下の安全対策のところも、今でいいですね。そこの(1)、(2)の辺りに入って いるのかどうかを確認したいんですけれども、病棟の中で薬剤師さんが、病院の中のある 一室で調剤だけしているんじゃなくて、病棟の中に積極的に患者さんの前に出ていくとい うか、病棟の看護師さんが薬の調剤とかをナースのおられるところでやっているところに 薬剤師さんが入っていくとか、看護師さんが足らないというところに、もっと薬の専門家 としてそういうところに入っていくというようなことも、(1)のチームであるとか、(2)のそ ういう薬剤の専門家が医療圏の中のそういうところへ入っていくということと、ちょっと 絡んでいるのではないかと思うんですけれども、以前、この辺りの議論でそういうことを 検討してもらえないかと発言させていただいたんですが、そういう趣旨が盛り込まれてい るのかどうかをちょっと教えていただければ。 ○遠藤会長 　今のことの確認、お願いいたします。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　少なくとも(2)については入っていないと思います。これは医薬品情報管理室のようなも のをどこかセンターのようなところに置きまして実施しますので、そういう意味で入って いないと思います。 　１は、あえて読んで読めないこともないんですけれども、現行でいうと薬剤指導管理料 のようなところの議論の中で御議論いただくのかなというふうに思っています。ここはど ちらかというと安全に力を置きながらということで御理解をいただければと思います。 　具体的には、ここでもあれとはなっていますが、２１ページのIII−７の（２）かが、少 なくとも、ここでは必ずしも病棟ということに限定をした薬剤師の配置ということは書い て……。 ○遠藤会長 　そうすると、病棟での薬剤師さんの活動についての評価というのは、今回改定の中には 入っていないという、こういう理解でよろしいわけですか。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほどから言っておりますように、薬剤指導管理料というのがそもそもそういう内容で ございますので、そこに何かさらに要件をつけて、こういう条件であればさらにもっと加 算を引き上げるとかなんだとかという話になれば浮上してくる話かもしれませんが、とり たてて今回特別に書いてはいないという。 ○遠藤会長 　わかりました。ありがとうございます｡ 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　１４ページの(1)の３行目ぐらいからですけれども、「関係職種から構成されるチームに よる病棟回診」ということで、医療安全対策の推進となっているんですが、抗生剤の適正 使用とか、そういうことも書いてあるわけですよね。こういうのは、チームという中に薬 剤師さんを入れていく、それで薬剤師さんも含めて病棟回診していくという趣旨なのか、 それは全然想定にないのかということを教えていただけたらと思うんですけれども。 ○遠藤会長 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　一般的な薬剤指導かどうかは別ですが、事務局では腹案として持っているものの中で、 ここでは医療安全対策ということで、特に感染症ということを考えているんですけれども、 ここでは、ある程度病院勤務経験を持つ薬剤師さんとか臨床検査技師さんとかいうのも想 定には入れて、腹案で考えているところです。 ○遠藤会長 　そうすると、具体的な内容としては、短冊のときに要件のような形で出てくるという、 そういうイメージでとらえてよろしいでしょうか。事務局、いかがでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　議論としては可能だと思います。ただ、何度も申し上げますが、一般的な調剤や、ある いはそれこそミキシングのようなものも含めた病棟での薬剤師の活動というものが、今申 し上げました医療安全対策の中の感染防止対策的なところで、全部その業務が読み込める かどうかというのはまた別問題でございます。少なくともこの分野に関する限りは、そう いうことが評価されております。 ○遠藤会長 　勝村委員、よろしいですね。 　三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　今、事務局からお話があったと思いますけれども、この後、短冊の議論の中で、またそ ういうものが出てくる可能性があるということで、今理解をしております。 　実際に病棟業務は、薬剤師がそこにいて、具体的に１つ、２つ、３つと言うこと以外に も、そこにいるだけで、そういう医療安全も含めた総合的な業務ということも改めて評価 をお願いしたいというふうには考えておりますので、そこのところもよろしくお願いしま す。 ○遠藤会長 　ほかに、IIの領域で何かありますか。よろしいでしょうか。 　それでは、III番の「医療と介護の機能分化と連携の推進等を通じて、質が高く効率的な 医療を実現する視点」というところで、これについて御意見を。 　三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　この１６ページのＤＰＣについてでありますけれども、（１）の(1)のイのところであり ますが、その４行目に、「「イ」の役割について新たな機能評価係数として評価する」と いうふうに書いてありますが、これについて、これは今ずっとお話が出ていたチーム医療 も含めた例の７項目ということで理解してよろしいか、質問します。 ○遠藤会長 　では、新機能係数の内容についての御質問ですので、事務局、お願いいたします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。結論としましては、７項目の中にチーム医療の評価という ものは項目としては残っております。前回、ＤＰＣ絡みの基本小委で御議論いただいた内 容の中には、既にデータ等がそろっているもの、これについて具体的な検討をすべきとい うのが４つ、それから、考え方としてはいいので具体的に数値等の具体化を急ぐというも のが２つ、それを併せてシミュレーション等で判断をされると。１点について、そのチー ム医療については出来高の評価等も関係しますので、小委のほうで御議論いただきたいと いうことで、それは継続の議論となっているというのが私どもの理解でございます。 ○三浦委員 　今のお答えだと、７項目含めて評価するというふうに聞こえましたけれども。つまり、 シミュレーションというのはあくまでも、私は思うにシミュレーションというのはいわゆ るシミュレーションでありまして、今後それも含めて検討するということで理解していい かということです。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　私ども事務局の理解は、７項目をお示しをいたしまして、繰り返しになるかもしれませ んが、４項目については評価するという前提で作業を進める。２項目については、その採 否も含めてシミュレーションの結果を見て決めると。残り１項目、チーム医療の評価につ いては継続検討という理解でございますので、三浦委員が御指摘のように、評価をすると いうふうにお決めになったかどうかにつきましては、私どものほうでは必ずしも明確なお 答えをいただいていないという理解でございます。 ○遠藤会長 　三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　このチーム医療の取組による医療安全、それから勤務医負担軽減というのも、今回ずっ と議論があったところだというふうに考えています。もしまだ検討している段階であれば、 早急に間に合うように配慮していただきたいというふうに考えております。 ○遠藤会長 　今までの議論からしますと、チーム医療は継続審議という形で、２２年改定の新機能係 数の候補の中から実質的には漏れたという理解でよろしかったんですか。そうではなくて、 もう一度シミュレーションをする候補には残っているという理解ですか。その辺は事務局 の言ったことをちょっと理解できなかったので、もう一度お願いしたいと思います。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　チーム医療の評価の部分につきましては様々な御意見が、まず２点、論点がございまし て、どのような形で評価をするのかというのが様々な御意見がありまして、ほかの指標と 違いまして、こういった具体的な切り口、こういった具体的な数字で評価をするべきだと いう意見がまとまらなかったという論点が１つ、もう一つの論点は、ＤＰＣ対象の医療機 関に限られた話ではなくて、まさに今御議論になっておられますように、ＤＰＣ以外のも のも含めて、そもそも診療報酬の中でチーム医療をどう評価するのかという論点がござい ましたということを踏まえまして、ＤＰＣ担当といたしましては、４つの指標、２つの指 標と、少し区別をいたしまして基本小委のほうで御議論いただきたいということで、前回、 小委のほうに御提出をさせていただいたという認識でおります。 　したがいまして、今の時点でチーム医療の評価につきましては、具体的な指標の軸でご ざいますとか、評価項目について定まっておるわけではございませんので、このままです と作業は進んでいないというのが実態でございます。 ○遠藤会長 　私もそのような理解をしているわけなので、そういう前提ですから、そのシミュレーシ ョンをするといっても、２０年改定でチーム医療を入れたシミュレーションというのは事 実上できないわけですね。 　ということなのです。三浦委員、そういう前提のもとでよろしゅうございますか。 ○三浦委員 　ずっとこの経緯を見ると、今回のチーム医療というのも検討項目の中に最初から入って いたわけですよね。であれば、それもＤＰＣ分科会の中では、例えば薬剤師は大変重要な 役割を果たしていると。例えば薬剤師に限っていえば、日本病院薬剤師会のほうでもそう いうものを持っているということでありますので、全ての職種をどういうふうに入れるか ということになると、それは大変なこと、大変難しいというのは理解はできますけれども、 入れられるところからそういう評価に値する、全部は評価に値するんでしょうけれども、 分かっているところは含まれるという考え方でいけないでしょうか。 ○遠藤会長 　チーム医療を新機能係数として採用する際に、専門組織としてどういう考え方があった のですか。それをちょっと整理していただけますか。つまり、その中で高いスコアではな かったわけです。優先順位は低かったわけですね。それで今の議論になっているわけです が。 　お願いいたします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　お手元に、資料がすぐ出るかどうか分かりませんけれども、１２月１６日の基本小委の ときにＡ４の両面で７つの指標について整理をしてお示しをいたしております。 　そのときの私どもの説明の仕方、それから理解を、再度になるかもしれませんが、改め てもう一度申し上げますと、４つのデータ提出、効率性指標云々の指標を１枚目に記載し てございます。これは具体的に、こういう計算方法でいかがかと。その裏面に２つの指標 と１つの指標を分けて提示をさせていただいております。チーム医療指数については、そ の７番目の項目として掲げさせていただいておりますが、我々の認識は、ここで明確に提 示をさせていただいたと思っておりますのは今、先ほど口頭で御説明しましたとおり、様 々な御意見なり切り口などがあって、少し具体的にこの評価をするという方向については 定まっておりませんでしたので、今後の取り扱いについては、さらに検討ということで、 ほかの６指標とは明らかに区別をした上で御報告をさせていただいて、御議論いただいた というのが私どもの理解です。 　その御議論の結果、４つの指標については導入を前提で整理をする、作業を続けると。 残りの２つについては、具体的に数値等の洗い出しをした上で、シミュレーションと併せ て提示をしていただいて採否を決めると。７番目のチーム医療指標については言及はなか ったので、我々としては特段の作業をしておりませんと、こういうことでございます。現 実的には、ですから、対応はできないのではないかというのが認識でございます。 ○遠藤会長 　そういうことが前提になっているということで。専門組織のほうでもチーム医療につい ては優先順位の高いほうに挙げていなかった理由が実はあるわけですが、そういうもろも ろのプロセスを経て、今のところはチーム医療を新機能係数に入れるためのシミュレーシ ョン作業はしていないということです。したがって２２年改定の中に入れるのは難しいと いう状態に今あると思いますが、技術的にどうでしょうか。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　これは、ですから、この場あるいは基本小委のほうで、こういう指標で、こういう形で 具体的に評価をしたらどうかという御提案を逆にいただかない限り、我々としてはなかな か作業ができませんというのが偽らざる現状でございます。 ○遠藤会長 　提案をすれば大丈夫ですか。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　御提案をいただいた内容に、もちろんよります。データがあるないの問題もございまし ょうし、作業時間も限られておりますので。もちろん、できる範囲での対応は検討させて いただきますが。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　三浦委員、そういう流れに今なっているということなので、ここでチーム医療を復活さ せるかどうかということの御提案だと思いますけれども、いかがでございましょうか。三 浦委員、引き続いてお願いしたいと思いますが。 ○三浦委員 　これが、チーム医療も含めて、このＤＰＣの評価係数の中に必要であるという検討項目 に残っているわけでありますので、ぜひそれは間に合わせるようにお願いしたいというふ うに考えています。 ○遠藤会長 　事務局から出されたものについては、幾つかの指標が参考事例として載っているわけで すけれども、それをこちらとしてこれを使ってほしいということを言わないと、なかなか 作業はできないと、そういうことですが。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　私の記憶では、１つはＤＰＣの中の新機能係数の議論と、片方ではそうでなくて、ＤＰ Ｃ対象病院だけでなくて全ての病院での評価というのがあるのでないかという議論がたし かされていた。その中で、どうも話が、何となく方向性がちょっと見えなかったような気 もいたします。 　時間が間に合うかどうか分かりませんが、もう一回ＤＰＣの中ということだけでなくて、 全体でのチーム医療の中の評価ということを含めて、限られた時間の中でどのような評価 ができるかという一応の検討課題としては残していただいて、ちょっと出していただけな いかなという気はします。 ○遠藤会長 　今年度の検討課題ということですか。 ○西澤委員 　検討課題ですね。 ○遠藤会長 　検討するといった場合に、ＤＰＣですと、要するにそれぞれの指標と、それから調整係 数との金額だとか平均在院日数だとかと、こういうふうに比較をしているわけですよね。 それをやるということですか。 ○西澤委員 　全体でということを……。 ○遠藤会長 　それを全体でといことになると、これは事務局に聞いたほうがいいかもしれませんが、 全体でチーム医療のパフォーマンスを何か知りたい、指標が欲しいとおっしゃっていると 思うのですけれども、どういう方法が考えられますか、データ制約からいって。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　恐らく、今の御質問なり御提案というか、御意見なりは、ＤＰＣで駄目なら出来高全般 でも議論ができるんじゃないかということだったんだろうと思います。 　でも、私どもが今この瞬間、文字の部分で出しているものは、先ほどの感染症に関わる 部分で薬剤師が配置をされているというところが一つのポイントかなと思いますけれども、 それ以外に必要かどうかということになりますと、基本小委で例えばデータを出して細か く議論したのかなと思って、ちょっと私も記憶をたどってみているんですけれども、ＤＰ Ｃ以外のところでチーム医療的なもので、特にとりわけ薬剤師を配置して、そこで患者さ んに対応した場合にそれをどう評価するか、どういう病院を対象にするかみたいなことに ついては、少なくとも出来高の中でも、それほどには議論が進んでいなかったように思い ます。 　今日この時点で言えることは、時間も限られておりまして、冒頭にも何度もありました ように、これでパブリックコメントまで求めていくということになりますので、かなり重 要なテーマでもあり、何がしか文言がこの中に盛り込まれなきゃいけないのかもしれませ んが、今日この時点で、ちょっと即断できかねる部分があります。待ったからいい答えが できるかというのはまたちょっと別問題ですけれども、金曜日までお待ちをいただけない かというのが偽らざる気持ちです。 ○遠藤会長 　西澤委員、そのような検討でよろしゅうございますか。 ○西澤委員 　わかりました。今回やはり中医協が中断されて、本当に細かく議論する暇がなく、一つ 一つはやはり時間がかけられなかったと。その中で、これは全体検討が必要ということが 残ったときに、もう一回検討する時間があるかなと思ったけれども、ないままでここまで きたという気はいたします。そういうことで、この項目だけじゃなくて、いろんなところ で議論が足りなかったという気がしております。 　それは今さら言ってもしょうがないんですが、今回も……。 ○遠藤会長 　いや、午後もやってもいいですよ。時間が足りないというのであれば。 ○西澤委員 　というより、今日延長すればというだけの話じゃないと思います。 　それで、これについては、チーム医療ということの評価ということは全体の中で入って、 今回も医療安全の中でチーム医療による病棟回診等々、ある程度のチーム医療の評価みた いな項目はありますので、そのようなトータルの中で、限られた時間なんですけれども、 何らか考えられるかどうかという検討だけはお願いしたい。そのように考えております。 ○遠藤会長 　ＤＰＣの中に入れなかった理由の一つは、それはＤＰＣ対象病院じゃなくたって当然対 応するべきだろうという議論が一つの大きな理由だったわけです。しかも、そのチーム医 療は幾つかのケースでは既に点数として入れているわけなので、それをもう少し包括的に 議論したいということですね。 ○西澤委員 　ちょっと、チーム医療としては既に点数入っているというのは。 ○遠藤会長 　いや、今回の改定の中で、評価しようという案が出ているわけですね。 　三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　もう一度ちょっと議論を整理したいんですが、全体という話も出ておりますので、それ はもちろん理解できますが、今ここのＤＰＣについての議論をしているわけですので、再 度ＤＰＣの中に評価係数としてチーム医療を入れるように、今回、先ほどそういう、この 小委で、中医協の中でそういう指示が出れば間に合うように努力するというようなお話だ と思いますので、ぜひ指示を出していただきたいというふうに思います。 ○遠藤会長 　事務局、ちょっと今の御要望に対してコメントをお願いしたいと思いますが。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　三浦委員の御指摘、それから西澤委員の御指摘も踏まえまして、もう一度、現状でどう いったことが対応可能なのか。ただ、物理的に、やはり時間の制約もございますので、デ ータの制約も含めまして改めて整理をして、どのような形で対応できるか再度検討させて いただきまして、急ぎ、明後日までに御報告をさせていただくことでいかがかと思います。 ○遠藤会長 　三浦委員、そういう御対応で、あるいは西澤委員、そういう御対応でよろしゅうござい ますか。 　ひとつ大変ですけれども、よろしくお願いいたします。 　IIに関して、ほかにございますか。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　２０ページのIII−５、「在宅歯科医療の推進について」の(2)ですけれども、「在宅医療 が必要な患者さんの心身の特性を踏まえたよりきめ細かな歯科疾患の管理について」とい う評価ということですが、既にお分かりかと思いますが、大変状況の厳しい中での治療、 その技術の評価も非常に重要で、実際に行っている歯科医師は皆さん、かかりつけ歯科医 として、在宅になった方に対しては一生懸命、使命感でやっているというのが実態であり まして、時間的な点からいきますと、ほとんど不採算の状況が見られております。そうい うことで、この管理とともに技術についても評価ということで、「疾患の管理等」で、技 術も含めていただきたいというのをお願いしたいというふうに思います。 ○遠藤会長 　それでは住友専門委員、どうぞ。 ○住友専門委員 　渡辺先生が在宅の話を出してくださったので私も発言します、(3)なんですが、「在宅に おける歯科診療が困難な患者さんを受け入れている」、私は病院歯科の立場でお話をいた します。この在宅の方には、在宅の主治医がいるわけでございますね。在宅の主治医が、 例えば歯科治療が困難なといっても歯科治療的な技術的な困難さ、それから患者さんのリ スクの困難さ、いろいろあるわけです。大学病院では、この方々を受け入れて治療し、ま た在宅の主治医にお返しするという形をとるわけです。そのところで診療情報提供料的な ものの配慮をしていただきたい。すなわち、きめ細かな情報をやりとりする。中には一回 受け入れればそれで終わりではなくて、また返す、そしてまた来られるという、そういう 繰り返しがあります。ですから、より細かい診療情報を提供したい。そういうものについ ての評価もお願いしたいと、かように思っております。 ○遠藤会長 　(3)について、「必要な評価を行う」というところに、診療情報提供についての評価も併 せてというような御意見であったということで承りました。 　ほかに。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　１７ページの麻酔なんですけれども、「複数の麻酔科標榜医の監督下において安全な麻 酔管理を行う場合の評価を麻酔管理料に新設する」と。これは恐らく研修医が今、新しい 研修制度で全部、救急とか麻酔科に回りまして挿管をすると、その研修医がした場合に麻 酔管理料がいただけないというふうなことで、一生懸命やってもかえってデメリットにな るということでつけていただいたんだと思うんですが、同じようなことが救急救命士、こ の方たちも３０ぐらい、救急救命士は３０例の挿管経験が必要とされております。これを やることによって、これも今の算定ではとれないというふうになっているんですが、これ は事務局のほうにお聞きしたいんですが、今回はそれには入っていないんですね。 ○遠藤会長 　研修医が前提になるのであれば救急救命士でもなるのではないですかと、こういうこと ですね。 　事務局、いかがでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私は医政局の指導課長だったので担当していたんですけれども、救急救命士というのは 場所の限定というのが非常に厳しゅうございまして、医療機関のように医師その他がいら っしゃるところで医療行為を行うということはできないということで、限られた場所、つ まり医者がいないような場所で、どうしても救命しなきゃいけないという状況で実施する。 しかも挿管も、めったやたらと挿管をするというものでもなくて、急いで搬送するよりも、 この場に少しとどまって挿管をしたほうがいいだろうという、ある程度限定されたところ で行うということになっています。いわんや救急救命士が実施されるというのは、医師で はありませんので、そうしたことについて非常に医行為と申しますか、危険性の高い行為 について診療報酬をつけるというのは、これまでの診療報酬の常識から考えると非常に難 しいと思います。ということで御理解ください。 ○遠藤会長 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　多分そういう答えになるだろうと思っていたわけですけれども、現実にはその人たちが 地域住民を助けるわけですね。その人たちを教育というか、訓練するための研修として３ ０例やっているわけですね。そのことをやることによって、その病院がデメリットを買う、 なるというのは、ちょっと私は理解できないので、そのような質問をさせていただいたわ けです。 ○遠藤会長 　何か事務局のコメントは必要ですか。御意見を承ったということでよろしいですか。 ○邉見委員 　できればですね。それは医師でない者が、そうすると救急救命士自体が存在の意味がな くなりますね、今の理論で言えば。その人を救命のために救急をするというために挿管を 習うわけでしょう。それをやるということによって、それに協力しておる病院が、それは 実はお金は少し消防庁からもらっているわけですけれども、実際はそれでは合わないんで すね。 ○遠藤会長 　そのような御意見がありましたので、もし事務局で何かコメントがあれば。 ○事務局（佐藤医療課長） 　かなり厳しいことを申し上げなければいけないんですけれども、救急救命士というのは あくまで病院外で行為が行われるという限定をして許しているわけですし、またいわんや この、今、先生がおっしゃったものは実習そのものになります。ここで提案しているもの は、ある意味実習的な要素があるにせよ、標榜医でないというだけであって医師であるこ とには変わりありませんので、そういう意味では条件はかなり違っていると思います。 　それから、何度も申しますが、やはり救急救命士というのは医師のいないところで、病 院外で医師のいないところで実施をしていただく。そして、しかも実習で行われたことに 対して診療報酬が支払われるというのは、現状の診療報酬の物の考え方からいうと、非常 に難しいだろうと思います。そういう意味では、医師が行う場合の実習的治療といいます か、それとはちょっとやっぱり違っているのだろうと思います。 ○遠藤会長 　現行の制度のもとではそういう対応になるということで。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ちょっと邉見先生は、誤解されているんですよ。要するに、これは麻酔管理なので、挿 管を医者がやらなくても別にとれる点数ですから全然、そうでしょう。 ○邉見委員 　管理料です。 ○嘉山委員 　管理料だから、麻酔管理はだから……。 ○邉見委員 　しかし、それが、救急救命士やったらもらえないです。 ○嘉山委員 　救命士なんか管理しませんよ、先生。 ○邉見委員 　いや、やった場合にダウンするんですよ。 ○嘉山委員 　いや、そんなふうになっていません。麻酔の挿管と管理は違いますから、先生。 ○邉見委員 　いや、これはちゃんとした医師がやらない場合は麻酔管理料がもらえないということに なっていますので、救急救命士の実習をやる施設は困るということで、自治体病院協議会 でもいろいろ出てきています。 ○嘉山委員 　そうなんですか。実際そうなんですか。 ○邉見委員 　先生のほうが間違っている。 ○嘉山委員 　じゃ、僕が間違っていたとしたら、これは駄目だね。 ○遠藤会長 　また蒸し返しますか。事務局どうぞ。 ○邉見委員 　ここでなくて結構です。 ○遠藤会長 　そういう問題提起がなされておりますので、場合によっては、また御意見を承ることも あるかもしれません。 　時間も制約されておりますので、IIIのところで、ほかにございますか。よろしいですか、 在宅、回復期リハ……よろしいですか。 　それでは、まだ次回まで議論はできますので、そういう意味では、また何かあればとい うことで。 　それでは、IV番の「効率化余地があると思われる領域を適正化する視点」、これについ て御意見承りたいと思います。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　最後の２３ページの、あっ、これＶか。すみません、じゃ、後ほど。 ○遠藤会長 　では、IVでございますが、後発品の話、あとは薬価と材料の価格ですね。 　これは、かなり薬のほうの議論がされておりますので、特段ないかと思いますが、よろ しいでしょうか。 　それではＶ番、「後期高齢者医療の診療報酬について」。 　安達委員、お待たせしました。 ○安達委員 　はい、すみません。後期高齢者診療料と後期高齢者終末期相談支援料は、廃止するです よね。それ以外の項目で「後期高齢者」という名称は用いずにという文章の後に、「各項 目の趣旨を踏まえた見直しを行い」と、この分かりにくい文章なんですけれども、各項目 というのは、この文章は上の廃止した２つも含んでいるんですか。 ○遠藤会長 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　もうかなり年末に近くなってからだと思いますけれども、後期高齢者という名称のつく １３の項目について提示をして、それぞれがいつごろ創設されて何年ぐらい続いていると か、あるいは、どういう趣旨でつくられたとかいうのを全部整理しましたので、その趣旨 に沿ってということです。 　そういう意味では、最初の２つというのは、その１３の中では少し先、廃止ということ で一番はっきりした対応をするけれども、それ以外のものについては、先ほどいろんな場 面で申し上げましたけれども、介護保険の受給年齢と一致をさせるとか、全年齢に適用さ せるとか、検査、処置その他、その趣旨に沿って、いろんなところで年齢の調整等を行う という、そういう趣旨です。 ○安達委員 　ちょっとよく分からないのですが、簡単に言いますと、例えば後期高齢者診療料を廃止 して、廃止したものも、その趣旨を踏まえて見直すんですかということです。各項目とい う中にこの廃止した２つは入っているのかと、この文章はと、そういうことをお伺いして いるんです。 ○遠藤会長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そういう意味では、入りません。もう廃止されるので。 ○遠藤会長 　「これ以外の項目については」と書いてありますから、それは入っていないという。 ○安達委員 　あっ、そうですか。中医協の審議の中で、例えば後期高齢者診療料についてはこれを廃 止して、若年者の生活習慣病指導管理料的なものを入れようとかいうような御提案はなか ったでしたかね。 ○遠藤会長 　事務局、ここの過去の中医協の議論で……。 ○事務局（佐藤医療課長） 　生活習慣指導管理料は現在ありますので、この中で算定してもらえるかもしれない。要 件が、現状の後期高齢者診療料の要件と、それから点数設定がどうかという話はあるにし ても、恐らく特別な手当てをしなくても生活習慣病管理料等々で算定していただけるのか なというような趣旨は、申し上げたかもしれません。 ○安達委員 　わかりました。そうしますと、確認をさせていただきますが、後期高齢者診療料と後期 高齢者終末期相談支援料は廃止するんですよね。ということは、外来の総点数、総経費に 対しては、ここはマイナス影響であると理解してよろしいですか。 ○遠藤会長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず、後段につきましては、事実上凍結をしておりましたので、もう、ちょっと計算で きないほどネグリジブルと言うと怒られますけれども、に近いだろうと思います。 　それから、１つ目のポイントにつきましては、恐らく短冊の議論の中でどのくらいの影 響が出るかということをお示しするかどうかですけれども、少し考え方を示せればと思っ ております。後期高齢者診療料は、実際には包括をしているわけですから、出来高と包括 という違いの中でどのくらいの影響があるかということについては、今日ちょっとこの時 点ではお示しはできませんけれども、いずれにしても廃止ということで、今日この時点で は、影響額、影響率というものは明示をしておりませんというか、明示できません。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　なぜお尋ねしたかということだけ明確にしておきます。前回の外来管理加算の様々な影 響の議論が非常に長い間、中医協で、私どもが選ばれる以前にあったということを承知し ております。その中での財源の一つというか、外来管理加算を５分間要件を設けたことで 限定させたものの一つの宛て先がこの後期高齢者診療料という説明になっていたのではな いのかなという理解も私にはありますので、先ほど申し上げた再診料あるいは外来管理加 算の短冊の議論と併せて、総額４００億円という非常にわずかな額に、総額プラス改定の 中で限られた外来部門の中で病院の救急等もやらなきゃならないわけですから、それを確 認するという意味でお尋ねをいたしました。 　そういうことで、あとはまた個々の短冊でやらせていただきます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　ほかに、Ｖについて御意見はございますか。よろしゅうございますか。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　Ｖでなくて、よろしいですか。 ○遠藤会長 　結構ですよ、戻って結構です。 ○邉見委員 　すみません。これは今までの議論の整理ということでいただいているわけですけれども、 我々病院団体としては入院基本料の大幅アップということをずっと言ってきたんですが、 改定率がああいうふうになったときから無理かなとは思っているんですけれども、実際の 地域の病院、先ほど地域特性の診療報酬も考えていただきましたけれども、やはり何か少 しでも入院基本料、入院が大変だということは民主党のマニフェストでもずっと書いてい るわけですね。地域のやっぱり中核的な入院医療というのを守るというふうなことが書か れていたわけですから、何かもう少しですね。やはり難しい算定要件、施設基準の、また 大病院だけとか。私は、実は嘉山先生のがん登録とか、それからキャンサートリートボー ド、大賛成なんですけれども、原資が限られていますので応援演説ができないような、そ こへいくとまた地域が疲弊するんじゃないかなというふうな感じで黙っていたんですけれ ども、何かそういうふうな入院医療全体に対する配慮というものはできないものでしょう か。 ○遠藤会長 　そうしますと、御意見としましては、入院基本料について何か検討したいというような ことをどこかに残すべきではないかと、このような理解でよろしゅうございますか。 　１号側、いかがですか。もう少し検討していただきたいということで、検討事項として 残してほしいということですが。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　邉見先生のお気持ちはよく分かりますが、具体的には重点課題の２−１で、入院医療の 充実を図る観点というところがございまして、これは短冊形式になると、先生がおっしゃ るとおり全体としての議論がどうかということもあるかと思いますけれども、ただ、こう いった中で、私どもは前から申し上げているとおり、入院基本料を一律上げるのはいかが なものかというスタンスなものですから、むしろ個別で議論をしたいというふうに私ども は思っています。邉見先生のお気持ちも分かりますので、その辺も含めて個々の項目で議 論するということでいかがかなというふうに思いますが。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　邉見先生の御質問というか御意見のお答えになるかどうか分かりませんけれども、やっ ぱり邉見先生御自身も気づいていらっしゃるように、入院を中心に、特に急性期を中心に というコメントがついたとはいえ、もともとの財源が限られておりますから、全ての入院 基本料の全期間における底上げというのはなかなか難しいというのは、ある程度は御理解 をいただいた上で、それでもなお、ちょっと思いがあるということだったんだろうと思い ます。 　そういう意味で言いますと、７ページの重点課題の２、先ほど白川委員からも話があり ました（１）の(1)のところで、１行だけさらっと書いていますけれども、「一般病棟入院 基本料において、入院早期の加算の引上げを行う」としておりまして、この期間を２週間 にするのか、３週間にするのか、はたまた１週間にするのかとかいう問題はあるにしても、 入院早期の加算の引上げを行うとしておりますから、その中で、ここでは基本料の７対１ 等の区分は書いておりませんので、そういうところで今回の入院に関する評価というもの をお酌み取りいただければと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます｡ 　文言を変えないまでも、この中での議論としてはいかがなものかと、いかがでしょうか ということですね。インパクトが弱いですか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　結論としては、この中での議論でよろしいと思います。 　ただ、私たち病院団体全ての１１団体集まった中では、入院基本料の引上げいうことを 要望したものですから、それが私たちの主張の一番メーンのような形ですので、そのとこ ろをちょっと酌んでいただいた検討をしていただければと思います。よろしくお願いしま す。 ○遠藤会長 　では、この(1)の議論をする中で、そのような議論をさせていただくという形にさせてい ただきたいと思います。 　ほかに何かございますか。よろしいですか。 　それでは、本日はいろいろな議論がいただけました。本日、その整理（案）というのは 初めて出てきたわけでありますので、それに対していろいろと御意見いただきました。こ れはまた御意見に沿いまして、次回までに事務局で修正をしていただきます。引き続きま た、金曜日になりますか、次回、１月１５日に議論を続けていきまして、最終的には１５ 日にまとめた形にしてパブリックコメントにかけたいと、このような段取りを考えており ますので、御協力のほどよろしくお願いいたします。 　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。 　次回に日程等につきまして、事務局から御報告をお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１月１５日、金曜日を予定しております。よろしくお願いいたします。 ○遠藤会長 　それでは、本日の総会はこれにて終了したいと思います。どうも長い間ありがとうござ いました。 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内３２８８）