09/12/18　第１５６回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 ０９／１２／１８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１５６回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年１２月１８日（金）１０：１５〜１２：２９ (２)場所　　はあといん乃木坂 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　関原健夫委員　 　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　北村光一委員 　　　　　　高橋健二委員　伊藤文郎委員 　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　北村善明専門委員　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　外口保険局長　佐藤医療課長　迫井医療課企画官　磯部薬剤管理官 　　　　　　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○後期高齢者に係る診療報酬について 　　　　　 ○長期入院患者に係る診療報酬について 　　　　　　○処方せん等の変更について 　　　　　　○地域特性への配慮について 　　　　　　○これまでいただいたご指摘について 　　　　　 ○その他 (５)議事内容　 ○遠藤小委員長 　それでは、ただいまより第１５６回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会 を開催いたします。 　まず、本日の出席状況でございますが、本日は森田委員が遅れて出席される旨の連絡を 受けております。なお、審議官は公務のため欠席される旨の連絡を受けております。 　それでは、議事に入ります。まずは、「後期高齢者に係る診療報酬について」を議題と いたします。 　事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長でございます。「後期高齢者に係る診療報酬について」ですが、最初に今日の 基本小委の資料その他について御説明しますと、全体としては初めてお目にかける資料は 基本的にはないと思っておりまして、いずれも一度ぐらいは御議論いただいた内容を中心 に構成されております。そういう意味で、宿題を返すというような性質上、資料の整理の 仕方もちょっと変わっているところがありますが、そういう目でごらんいただければと思 います。 　早速、「後期高齢者に係る診療報酬について」ですが、これは診−１の資料と、それか らＡ３の資料、「現行の診療報酬項目と基本小委における議論の整理」というもの、それ から、「後期高齢者に係る診療報酬について」の３点セットで構成されております。 　最初に診−１の資料からでございますけれども、第１としまして、前回までの御議論の 経緯をまとめております。まず、民主党のマニフェスト等の話もございまして、「後期高 齢者」という名称については廃止するという方向で御議論いただきたいということでお話 をしました。中でも関係者の間からいろいろな御意見や御指摘の多かった後期高齢者特定 入院基本料、それから、後期高齢者診療料、後期高齢者終末期相談支援料を中心に御説明 をし、御議論いただいたものと理解をしております。それ以外に、残り１４ぐらいの項目 があるんですが、それらは点数が設定された由来や意義について一通り御説明をしたと理 解をしております。 　ただし、第１の３．につきましては、会長からもこれらの点数項目の由来とか、あるい は、平成２０年の改定時にどういう要件を見直したのか、あるいは、名称変更だけで対応 したのかどうかが分かりづらいということでございましたので、診−１に続く形でＡ３を 準備したということでございます。 　Ａ３の資料を見ていただきますと、左から基本診療料関係といったような類型で大きく この１７の項目を分類しております。上から基本診療料関係、後期高齢者診療料関係、そ れから、終末期関係という形で次のページまで分類をしております。また、右方向に項目 名、点数、点数の概要、ここが前回いろいろと御指摘をいただいたところですけれども、 創設年がいつだったのか、それから、平成２０年の改定時に名称を変更したのかしていな いのか、平成２０年の改定時に要件変更したのかしていないのかということです。 　それから、ここも今回少しつけたんですけれども、他の診療報酬等との関連、「後期高 齢者」に対応する形で、「若人」と私どもはしばしば言っておりますけれども、例えば 「７５歳未満」という言い方にすると、７５歳未満の点数に何か関連のあるものがあるか どうか、あるいは、後期高齢者の中で関連するものがあるかどうかというところを整理し ております。それから、前回、１２月４日にどんな意見があったかということでございま す。そして、右側ですが、方向性。基本問題小委でいただいた御意見を基にしながら、方 向性を考えていくとこんな方向ですかということで、ある程度決まったものについては中 身を書いております。 　もう少し説明いたしますと、次の２ページ目を見ていただきます。例えば、真ん中あた りに「薬剤情報提供料の加算」というところがあります。上から４つ目ぐらいのところに Ｂ００１−３とありますけれども、創設年は平成９年で、何をやったかというと、改定時 に名称を変更したにとどまったと、こういう構造になっています。他の診療報酬と関係が あるかというと、ないということになっております。こういう形で、前回いろいろと分か りづらいということがあったものを、１７の項目について整理した表でございます。 　もう一度本文に戻っていただきます。一挙に参考資料を説明せずに論点にまいりますけ れども、これまでに指摘の多かった項目、特にこの時点で御議論いただいて、方向性を決 めておいていただきたいというのはこの３項目であったわけですけれども、１２月４日に こういうような方向で御議論いただいたと思いますので、このような整理でよいかという ことです。 　まず１つ目は、後期高齢者特定入院基本料です。これは極めて重要な問題で、前回も幾 つかの御意見がありまして、その次の項目で御議論いただくということにしますので、こ こでは説明は省略させていただきますが、障害者の施設や特殊疾患病棟等との関係から、 次の項目で丁寧に御説明させていただきますが、要するに他の長期入院患者に係る診療報 酬との整合性を図りながら対応するということでよろしいかということです。 　それから、後期高齢者診療料、いわゆる後期高齢者のかかりつけ医風のものですが、前 回の議論においては廃止の方向という意見が強かったように思いますが、それでよろしい でしょうかと。 　それから、３点目として、終末期相談支援料関連です。私どもの提案としては、凍結し たまま名称変更という形もどうでしょうかという御提案を申し上げましたが、一たんは廃 止という方向でいいのではないかと。また、状況が変わった中で考えたらどうかという意 見があったように思いましたので、そういう整理でよろしいのかということです。 　それから、２．以降は、今日はとりあえずこういう形で整理をしておりますということ で、備忘的に書き並べました。具体的に件数や項目の設定の仕方、あるいは、年齢を拡大 するのか等について今後御議論いただかなければいけませんが、今日この時点においては こういう整理の方向でとどめたいと思いますが、いかがでしょうかという程度です。例え ばですけれども、後期高齢者の総合評価加算とか退院調整加算といったものは、基本診療 料の議論の中で今後検討していく。あるいは、下のほうにありますけれども、歯科調剤報 酬の議論の中で検討すべき項目、あるいは、調剤報酬の議論の中でという形で整理をして、 今日というよりは次回以降に御議論いただくという形で整理をしております。いかがでし ょうかというのが論点でございます。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　「後期高齢者」と名称のついた科目が非常に多かったものですから、それをきちっと整 理していただきました。非常に分かりやすい表になっていると私は思いますが。それに基 づきまして、論点が２つあるわけです。まず前回の議論で重要だと思われていた３項目に ついては、後期高齢者特定入院基本料についてはいろいろ御意見が出ましたが、事務局提 案では、「長期入院患者に係る診療報酬について」というものを本日議論いたしますので、 その中で議論したほうがなじむのではないかということで、そちらで議論していただいた らどうかということです。 　それから、２つ目の後期高齢者診療料関連につきましては、前回、廃止の方向と理解し ておりますが、これでいいのかどうかということをもう一度確認したいということです。 　それから、終末期相談支援料関連につきましても、廃止の方向という議論がされており ましたので、これでいいかの確認をしたいということが論点の１ということです。 　論点の２については、さまざまな項目がありますけれども、これを幾つかの分類に分け てそれぞれの議論をする中で、今後議論していったらどうかと、こういう御指摘だったわ けであります。 　まず、この全体について何か御意見、御質問、あるいは、本日整理という形で出されて おります表の中身についての御質問、御意見でも結構ですけれども、まず全体について何 かございますか。 　それでは、個別の論点の１に絞らせた議論をさせていただきたいと思いますが、まず１ については以下のような整理でよいかということで、（１）後期高齢者特定入院基本料、 これはこの後議論するテーマである長期入院患者に係る診療報酬についての項目で議論し たいということでありますが、そのような運営の仕方でよろしゅうございますか。 　ありがとうございます。 　では、２と３ですね。後期高齢者診療料関連、それから、後期高齢者終末期相談支援料 関連、これについては前回廃止の方向ということでほぼ合意が得られたと思いますけれど も、その確認でありますが、それでよろしゅうございますか。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　論点１の（２）、（３）で廃止の方向ということにつきましては、前回もそういうこと で賛成をさせていただきましたので、異存はございません。 　ただ、２番の後期高齢者診療料関連につきましては、なかなか体制ができなくてうまく 広がらなかったということはありますが、基本的にはかかりつけ医とか総合医という仕組 みは、私自身は非常にいい仕組みであると思っておりますので、ぜひとも継続して検討を 進めるということは申し上げておきたいと思います。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　前回もそのような御主張だったかと思いますので、とりあえずこの項目は廃止をします けれども、かかりつけ医等々についての何らかの診療報酬ということについて、今後また 検討していくということが前提であるというお考えでございますね。了解いたしました。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私も、後期高齢者診療料及び後期高齢者終末期相談支援料は廃止ということで、前回の とおりでいいと思うんですけれども、後期高齢者診療料、後期高齢者の医療制度の中のか かりつけ医的なものはよろしくないと思いますが、かかりつけ医的なものについての議論 というのはいずれかの点で必要かと思いますので、私どもは、中小病院もぜひ入れていた だかないと、入らないと進まないということを前回も申し上げまして、外来患者の４割は 民間の中小病院にかかっているわけですから、その方々が７５歳をすぎたら診療所へ移れ ということ自体が非現実的な話ですし、そういうことを踏まえた上での議論を、再開する 場合にはぜひする必要があるというふうに思っております。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。１号、２号とも同じようなお考えであると理解いたしました。 　それでは、事務局提案、論点１の（１）、（２）、（３）につきましては、提案どおり ということにさせていただきたいと思います。 　２でございますけれども、まだ議論していない非常に細かいいろいろな加算等々がある わけですが、事務局としては４つのカテゴリーに分けて、それぞれのカテゴリーを検討す る中で議論をしたいという提案であります。これについてはいかがでございましょうか。 よろしゅうございますか。 　では、そのような形で今後議論を進めていきたいと思いますので、事務局としましても、 よろしくお願いしたいと思います。 　ありがとうございます。 　それでは、「後期高齢者に係る診療報酬について」は、そのような形で今後また検討を 進めていきたいと思いますので、事務局は必要な資料等々の作成をよろしくお願いいたし たいと思います。 　それでは、次に「長期入院患者に係る診療報酬について」を議題といたします。 　事務局から資料が提出されております。解説をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　これも先ほどと同様一度御議論をいただいたんですけれども、制度の概要が複雑な上に 平成２０年度の改定の内容自体もこれまた複雑でございましたので、必ずしも議論の過程 で十分御理解いただきにくい部分があったのではないかと思いまして、事務局も相当反省 をいたしまして、複雑な図にはなっておりますが、分かりやすくを心がけて図をつくり直 してまいりましたので、ごらんいただければと思います。本文が診−２になっておりまし て、参考資料がついております。これは図を見ていただかないと分かりにくい部分があり ますので、まず参考資料のほうから御説明いたします。 　まず、１番目のスライドですが、御議論いただくところに赤い点線の楕円をつけており ますが、中心的には特殊疾患病棟、障害者施設と、一般病棟というようなところに長期に 入院をしておられる患者さんが、どういう処遇を受けているか、あるいは、どういう点数 になっているかということを整理した資料でございます。 　めくっていただきまして、２番目のスライド、３番目のスライド、４番目のスライド、 ５番目のスライド、こういうふうに並んでいまして、さらに６、７と続いておりますが、 ２と３が１つのセットにおりまして、２のスライドは経緯、３番が点数の算定のルールな いし平成２０年の改定前と後でどう変わったかという構成になっております。これは４ペ ージ、５ページもそうですし、６枚目、７枚目のスライドも同じような構造になっていま す。 　まず、特殊疾患病棟入院料ですが、経緯はごらんいただくとしまして、平成２０年の改 定前と改定後でどう変わったかというのを御説明いたします。特殊疾患療養病棟入院料は、 ここに書いてありますように包括で、入院期間にかかわらずフラットな点数、こういうこ とになっております。 　では、平成２０年の改定前と改定後でどう変わったかと言いますと、特殊疾患病棟とい う病棟の特性、趣旨に沿いますと、患者の構成というのは、その左側に書いてありますよ うに、脊髄損傷等の重度障害者、あるいは、重度の意識障害者、あるいは、難病の患者さ んのような方で、８割以上病棟にいないといけませんよというルールになっておりまして、 ２０年以前は、オレンジ色の吹き出しで書いてあるように脳卒中後遺症あるいは認知症の 方はグリーンの部分、つまり８割以上いなければいけませんよという基本の部分に含まれ ていたということです。 　ところが、平成２０年の改定前後の御議論の中で、実際には脳卒中後遺症や認知症、オ レンジ色の枠の吹き出しでくくった部分の方がけっこう多くて、病棟の運営の趣旨に沿っ た患者さん構成になっていないのではないかという御議論があったので、その右側にあり ますように、脳卒中後遺症や認知症の方は８割の外のその他というところに分類されるこ とになったということでございます。ここでは点数の変更その他はありませんで、要する にこういう病棟でケアされるべき患者さんの中で、脳卒中後遺症・認知症の方の位置付け が変わったと、その一点です。 　次の４、５のスライドですが、それとの関連で障害者施設等入院基本料についても、関 連する形で調整というか、所要の改正をしたということになります。５番目のスライドに なりますと、かなり難しくなってくるんですけれども、下のほうを見てください。ここで は、障害者施設等ということで、分かりやすくというと先天的な疾患の難病の方が多い、 あるいは、肢体不自由児（者）の方が多いというふうに御理解いただきたいんですが、こ こでさっき８割と言いましたが、７割以上の方がこういう重度の肢体不自由とか脊損の重 度障害、あるいは、子どもの難病の患者、こういう方で７割以上を占めてくださいという ことだったんですが、先ほどとちょっと似ているのは、脳卒中後遺症や認知症の患者とい うのは、その他の区分に入りますよと。つまり、７割以上いないといけませんよといった ときに、脳卒中後遺症はここに含めてはいけませんということで変更した。これが１点目 の変更になります。 　また、その上の図がなかなか分かりづらいんですけれども、９０日を超えた場合の点数 がどうなるかということです。入院期間が９０日を超えた場合に、平成２０年以前は７５ 来以上でかつ特定除外項目、後ほどもう少し丁寧に説明しますが、特定除外項目に該当す れば、９０日を超えても９０日前と同じフラットの点数のまま算定できて、病棟にいやす くなると申しますか、そういう状況にあったということです。もちろん７５歳未満の方に ついては、こういう除外項目という概念はありませんので、７５歳未満はその外側の、二 重枠になっていますけれども、外側の７５歳未満の方もフラットのままよかったというこ とです。 　一方、７５歳以上で、かつ、特定除外項目と言われます１２の項目に該当しないと、フ ラットではなくなって、一段下がった点数になる。しかも、その点数は、ピンクで示して いますけれども、包括の点数になる。こういう仕組みだったわけです。２０年の改定が右 側にありますけれども、そこでどう変わったかというと、これまでは特定所外項目の部分 に脳卒中後遺症・認知症が含まれていたので、７５歳以上で９０日を超えても脳卒中後遺 症・認知症がある方はフラットの点数で、出来高で、黄色い部分の直線のところで算定で きて、病棟にいやすかったと言いますか、病棟にいられるわけだったんですが、これが右 側では脳卒中後遺症・認知症は特定除外項目に該当しないんだという整理をしましたので、 一段低い包括の９２８点と。そこで名称も変更になって、後期高齢者特定入院基本料とい う点数になったということです。 　もう一度整理しますと、病棟の運営という点では、第１点目でしたけれども、こういう 患者さんが７割以上いなければならないと。その７割以上の中に脳卒中後遺症・認知症が 含まれなくなったという改正が１点です。２つ目は、特定除外項目の中に脳卒中後遺症・ 認知症が含まれていたものが、含まれなくなったというのが２点目。それから、３つ目は、 同じ包括の一段下がった９２８点という点数が、「老人特定入院基本料」という名前であ ったものが、「後期高齢者」ということで、例の後期高齢者医療制度に合わせる形で名前 を変えたということで変わった。この３つが変更点になっているわけです。 　今度は６番と７番のスライドをごらんください。７番のスライドも、一つ前の障害者施 設等入院基本料とやや似た対応になっていますが、ここでは病棟の趣旨に沿った、かなっ た患者構成というルールはありませんので、ここでは単純に９０日を超えているのかいな いのか、超えているとしたらその患者さんが７５歳以上なのかどうなのか、そして、その 方が脳卒中後遺症なのか認知症なのかということで、見てみていずれにも該当すると、７ 番のスライドの右側にありますように、いずれにも該当すると、やっぱりピンク色の後期 高齢者特定入院基本料という包括の点数になるということです。 　ここでは２つの変更がありました。まず１つは、何度も言いますが、特定除外項目の中 に脳卒中後遺症・認知症が含まれていたものが、含まれなくなりましたので、７５歳以上 で９０日を超えて脳卒中後遺症・認知症だとピンク色の包括された低い点数になるという こと。それから、名称が変わったと、この２つが前提の変更点だったということです。非 常に複雑な制度であり変更点であったわけですが、３つの病棟の入院基本料の体系がある 程度相互に関係しているので、それらを前回の改定では整理したつもりであったわけです が、非常に複雑なので、制度自体が十分には理解されていなかったということです。 　８番目のスライドは、今、図でお示ししたものを表の形にしたものです。これも必ずし もこの表がすばらしくよく分かるというわけではないんですけれども、図をみなくても、 この表でもある程度分かるようにということで、左側に特殊疾患病棟、障害者施設等、一 般病棟ということで、大きく３つの病棟の類型をかいて、そこに入るべき患者さんの病状、 病態、そして、右方向に入院基本料の種類がどうなるかということを書いています。ここ では９０日までと９１日超でどう変わるかというのを示して、備考という形になっていま す。 　先ほどお示しした図にかいたことを表に置き換えただけですので、詳しくは申しません が、非常に複雑ですけれども、年齢の違いによって、あるいは、個々の患者さんの入院日 数が９０日を超えているのか超えていないのか、それから、特定除外項目に該当するのか しないのかといったような、３つのカテゴリーで分類されて、こういう複雑な点数構成に なっていたということであります。 　それから、９番のスライドは参考までにつけたんですけれども、７：１、１０：１も含 めまして、今の入院基本料の中では平均在院日数を算定することになっておりますけれど も、平均在院日数の算定の際には、１から１６に書かれたものについては平均在院日数の 算定から外していいとなっております。(16)がポイントなんですけれども、後期高齢者特定 入院基本料を議論する際の、いわゆる特定除外対象患者は計算対象から外していいよとな っています。これはちょっと複雑な書きぶりをしていますが、後期高齢者特定入院基本料 に相当する人は、結局のところは平均在院日数の算定の際にやっぱり要件になってしまう ということを、９番のスライドで書いております。 　１０番のスライドをごらんください。先ほどから特定除外項目と申しましたし、それか ら、前回も少し御説明しておりましたけれども、特定除外項目といった場合にはこの１か ら１２を指していまして、難病患者さんとか重症者等療養環境特別加算を算定する患者な ど、ここにあります１２に該当すれば、９０日を超えていて、７５歳を超えていて、例え ば一般病棟に入院していても、さっきでいうとピンク色の一段低い９２８点のような、包 括化された低い点数にいかずに、フラットで出来高でということになっていたということ でございます。平成２０年以前はここに認知症や脳卒中後遺症の患者の方も含まれていた わけですけれども、２０年以降は含まれなくなった、つまり繰り返し申し上げております ように、ピンク色の包括化された一段低い点数になるわけでございます。 　それから、１１番はちょっと毛色の変わったと言いますか、今までの話と直接関係のな い項目をお示ししております。これは一度療養病床、療養病棟のところで御説明しました が、療養病床、療養病棟の診療報酬の算定をする場合に、医療区分とＡＤＬの区分を入れ て、医療区分とＡＤＬ区分に合致した都合９つのマトリックスになるわけですが、９つの マトリックスをつくって、その９つのマトリックスで実際には５つの診療報酬の区分でお 支払いをしているという構造になっていますが、その際に使う医療区分の採用項目という ことで、１０と１１の間でちょっと話が違いますけれども、ちなみに、療養病床、療養病 棟でこういう医療区分を使っていますということを説明しております。 　今の１０番のスライドと１１番のスライドを使いまして、１２と１３に対応関係のよう なものをかいております。左側に先ほど申しました１２の特定除外項目を書き並べまして、 特定除外項目についてどういうコメントが書いてあるか、どんな疾患が考えられるかとい うことを書きまして、右側に療養病床における医療報告分を書き並べて、それらが対応す るかどうかということを事務局でとりあえずの対応関係を書いてみました。 　もう少し踏み込んでお話をしますと、まず医療区分の採用項目きほうは、先ほども申し ましたように、療養病床、療養病棟ですから、いわゆる慢性期の患者さんということにな ります。慢性期の患者さんのケアの程度、医療の程度を判断するのに使っている医療区分 であります。一方、特定除外項目のほうの区分は必ずしも慢性期ばかりとは限らない。も しかしたら病状がかなり変動している患者さんもいらっしゃるかもしれない、こういうこ とですから、グリーンの部分とブルーの部分を単純にあてはめるというのはやや乱暴なと ころがあるかもしれませんが、仮に突合させてみるとこういう対応関係になるということ でお示しをしております。 　次のページをごらんください。そういう対応関係を考えたときに、今後どういうふうに 考えていったらいいだろうということで、事務局としての案を示したものが１４のスライ ドと１５のスライドになります。１４のスライドは〔再掲〕と左上に書いていますけれど も、先ほどお示しした平成２０年の診療報酬改定の後、個々の患者さんの年齢や在院日数、 どんな病状かに着目して点数が算定されるとしたら、どの算定になりますかというものを もう一度書き並べたものですので、これはもう御説明しませんが、こういう状況になって います。 　それに対しまして、何もたたき台がないと御議論がしにくいだろうということで、事務 局が書いてみたのが１５番のスライドでございます。変更させたところを、委員の皆様と かテーブルについていらっしゃる方には、赤字になっていますので、分かりやすいかと思 いますけれども、白黒の方はちょっと分かりづらいかもしれませんが、赤字で書いており ます。具体的に申しますと、特殊疾患病棟では変更なしということが１点です。 　障害者施設等ではどこを変化させたかというと、上記以外というところに２０年、つま り現行では７５歳未満と以上とで年齢による区分があったんですけれども、そこはなくし ております。つまり、９０日を超えて、医療区分がいいのかどうか分かりませんけれども、 仮に医療区分を採用するとすれば、医療区分採用項目に該当しなければ、ピンクの部分に あったように減額・包括化が行われる。そして、ここではこれまでの取扱い同様、脳卒中 後遺症の患者さんあるいは認知症の患者さんが含まれるということになります。一方、９ ０日を超えても、医療区分採用項目に該当すれば、減額なく引き続き算定できるというこ とになっています。 　一般病棟も障害者施設等とほぼ同じ考えでして、年齢による区分は基本的になくすと。 なくした上で９０日を超えた場合に、医療区分採用項目に該当しなければ、減額・包括化 と、こういう形にしております。また、ネーミングにつきましても、これまでは、「後期 高齢者」というふうになっておりましたけれども、年齢による区分をなくして、「長期療 養者特定入院基本料」という形で名前を変えています。 　１６番、１７番、それから、１８番、１９番につきましては、今申し上げましたような ことで案が幾つか考えられるので、書き並べたものですが、ちょっと複雑になりますので、 今日は御説明はスキップさせていただきます。 　それから、２０番目以降は、医療区分を採用するにあたって、療養病棟の患者さんがど ういう状況にあるのか、また、一般病床と比べた時に、療養病床・療養病棟の患者さんと、 一般病床の長期入院患者とに差があるのかどうかというのを、慢性期分科会で御検討いた だいたということでしたので、データ等としてつけております。これは後ほどの議論の中 で参考にしていただければと思いますので、省略をいたします。 　以下、３２番のスライドからも同様のデータをつけておりまして、特殊疾患病棟や障害 者施設に係る患者さんがどういう状況にあったのか。平成２０年の改定の際に参考にした 実態調査の結果をつけております。これも参考にとどめまして、説明は省略させていただ きます。 　もう一度本文に戻っていただきます。ちょっと長めに丁寧に説明しましたので、大変恐 縮でございますけれども、１ページ目、２ページ目、３ページ目、４ページ目につきまし ては、過去の経緯について御説明をした部分でございまして、今かなり説明しましたので スキップさせていただきます。 　また、５番目も、一度、慢性期分科会の報告があった後、さらに基本小委の療養病床、 病棟の中で御議論いただいた項目と重複しておりますので、ポイントだけ申し上げます。 ５ページ目の第４の２のところで、特定除外項目と医療区分採用項目が似ているのか似て いないのかというようなことについて考えを書いております。先ほど突合表みたいなもの をお示ししましたが、その根拠となった考え方でございますが、省略させていただきます。 　それで一挙に６ページの論点にいっていただきたいと思います。先ほども御議論いただ きましたように、「後期高齢者」という名称については整理をして、廃止をする方向とい うことは一定の前提だろうと思います。そうした中で、特にここで御議論いただきたいの は、今の名前でいうと「後期高齢者特定入院基本料」という名称のつく診療報酬を算定す る方についてということなので、基本は一般病棟のみに限定して御議論いただくことにな るんですけれども、９０日以上にわたって入院を継続する患者に係る入院料について、診 療報酬の評価をどう考えるかということになります。 　まず１つ目は、先ほどから何度も繰り返しますが、年齢要件です。現行では減額対象と なる者を７５歳以上ということにしているわけですけれども、これを他の年齢へ広げると いうことについてどう考えるかということが１点目です。 　それから、２つ目は、年齢とは独立した要素ですけれども、現行の特定除外項目という ことがあるわけですけれども、例えばこれを廃止して、変更して、先ほどから何度も申し ます療養病棟の入院基本料で用いております医療区分採用項目、あるいは、ＡＤＬ区分と いうようなもので試行的に置き換えるということについて、どうお考えになりますかとい うのが２点目です。 　また、１と２とある程度リンクもするし、また、独立した考え方ですけれども、支払方 式はどうしましょうかということです。まず［案１］は、減額対象となる者、現行では後 期高齢者特定入院基本料を算定する、いわゆる７５歳以上で９０日以上ということを意味 していますが、７５歳以上、一般病棟で９０日以上という方については、現行どおりの取 扱いとするけれども、そうならない方、７５歳以上であっても除外項目に該当している人、 それから、７５歳未満の人については、一般病棟入院基本料等による出来高払いとすると いうことです。これは括弧書きで書いてありますが、年齢要件や病態をいじるかどうかと いうのは別な問題としまして、算定の基本的な考え方、支払方式の基本的な考え方はほぼ 現行どおりということでございます。つまり［案１］に加えて、１．、２．を組み合わせ るかどうかというのはまた次の議論ですけれども、それにしても支払方式はほぼ現行どお りという考え方です。 　一方、［案２］は、支払方式の基本的な考え方は［案１］と同様なんですけれども、一 般病棟の看護配置でいう１５：１という病棟に限って、９０日を超えて入院する患者さん については、年齢の要件にかかわりなく、そういう患者さんは全員を対象として試行的に 包括払いにしてみる。例えば、療養病棟入院基本料のような包括払い的報酬体系をどうい うふうにするか。これはかなり踏み込んだ言い方でございますけれども、そういう方法は どうでしょうかということで御提案をしております。 　これは、括弧書きで書いてありますように、まず１５：１がいいかどうかは別として、 看護単位で言えば１５：１という病棟に限れば、年齢の区分なく、９０日超で一定の区分 の患者、ここでは医療区分を入れるのか、それとも特定除外項目のままでいくのかは別と して、一定の区分に該当する患者さんについてはすべて包括の点数にするかどうか、こう いった形でかなり踏み込んで提案をしているということです。 　大変長くなりましたが、説明は以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　なかなか複雑な制度をきちっと整理をしていただいたと思いますが、さらに事務局とし てのかなり踏み込んだ提案をしていただいております。これは我々が議論がしやすくなる ということでもありますので、皆さんからの御意見をいただきたいと思います。既に事務 局の提案が出ておりますので、それと論点を絡めながら、御意見あるいは御質問があれば 自由にいただきたいと思います。いかがでございましょうか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今、大分丁寧に資料を出してくださったので、まだ十分ではないんですけれども、頭の 中はかなり整理できたなと思っています。前回は後期高齢者のところで特定入院基本料の 話が出ていたんですが、片方では、ほとんど同じ患者なのに１３：１、１５：１の９０日 超えということで、別なところで議論がされようとしていた。それが今回まとまって両方 でしたということで、論点がはっきりしたなと思っています。ただし、あまり議論してい ない中でかなり思い切った提案がきているということでちょっと戸惑いもあります。 　ちょっと確認ですけれども、まず論点に戻りますと、この間、「後期高齢者」という名 称は廃止するということが決まったということで、今回は、今までの後期高齢者特定入院 基本料を残すとすれば、後期高齢者に限らずというふうなことを含めて書いているのかな と思います。ですから、１番目のところは後期高齢者に限らず特定入院基本料を若い人に も適用ということを書いていると。それから、支払の方法で見ると［案１］が現状のそれ に準ずるという形だと思っています。 　それが、あまり大きく変えない考え方で、もう一つは、病態等と、［案２］のほうは逆 に医療区分を入れるというふうな全く新しい提案と、そういうふうに大きく分かれている んだなというふうに感じておりますが、そういう解釈でいいかどうかだけお願いいたしま す。 ○遠藤小委員長 　では、事務局、よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　おおむね西澤委員の御指摘のとおりです。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　そういうことになれば、私の考え方としては、この医療区分を一般病床に急に入れると いうことに関しては、ちょっと時期尚早ではないかなと思っております。片方では特定除 外規定というのがありますが、これは入院医療の必要性が高い状態が長期に継続するもの に関して、どのような規定がいいかということでつくられた。すなわちあくまでも一般病 棟に長期入院が必要な場合はどういう状態かでつくられたものであり、医療区分というの は慢性期の患者分類の方法だと考えております。その慢性期の患者分類の考え方を一般病 床の中に急に入れるのには、ちょっとデータが少なすぎると思っています。 　そういうことで、私の考え方としては今までどおりの、特定所外項目を残したままでい っていただきたいと思っております。ただし、このような考え方が出てくるというのはそ れなりに理解できますので、今後でございますが、次回改定までというのも無理なので、 一般病床においては今言ったようにこのような９０日超えの患者さんがおりますが、片方 で特殊疾患病棟とか障害者施設等入院基本料とか、一般病床の中も幾つかに分かれていま すので、そこら辺にどのような状態の患者さんがいるのかということと、また、医療療養 病棟、あるいは、介護療養病棟まで含めて、患者さんの類似性とか、あるいは、非類似性 がどうなのかというあたりを、一回きちっと調査していただきたいなと思います。そうい うデータがないと、なかなかこういうのにものを言えないなと思っています。 　その際には、やはり医療区分とかほかのケースミックス分類をきちっと使ってやってい ただきたいと思います。今回もこの特定除外項目と、医療区分のほうをマッピングしてく ださって、大体分かるんですが、これはあくまでもテーブルの上での話で、ある患者さん においてどうかという調査はまだしていないと思いますので、ぜひそういう調査を含めて 出していただきたい。２４年改定までに少し時間をかけてやっていただいて、その時の議 論としてまた新たなものが出るのではないかなと思っています。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。分類の話ですね。 　西澤委員、ちょっと確認させていただきますと、西澤委員は従来どおり除外規定を使う べきだというお話で、今後その辺については調査をして、しかるべき分類の方法を考える べきだと。そこはよく分かったんですけれども、年齢を、従来は７５歳以上となっていた わけですけれども、それを取り除こうというのが事務局案のもう一つのポイントなわけで すけれども、それについては何か御意見ございますか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　取り除くのであれば、ここに書いてあるのは他の年齢へ広げるということで、これは７ ５歳未満の人も今までは普通の入院基本料でとれたものを、今度、特定除外規定を９０日 超えでは入れて、そこに入る人はそのままでいいけれども、入らない人は特定除外患者に ならないので包括払いということだと思いますが、それは一つの考え方として、私として は今回の改定で考える余地があると思っております。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　では、鈴木委員、お待たせしました。どうぞ。 ○鈴木委員 　私も西澤先生と大体同じなんですけれども、そもそも医療区分という考え方は慢性期の 療養病床においてつくられた考え方なので、それを一般病床にそのまま持ち込むというの は無理があると思います。なぜ一般病床に長期に９０日を超えて入院している方がいらっ しゃるのかということを考えていただいて。我々は病床が少ないところのせいかもしれま せんけれども、とにかく移せない。移せる人はみんな移しているんですよ。ですけれども、 移せない方が一般病床に長期に入院されているというのが実情です。 　それは、項目だけ上げますと、医療区分の３とかいうところと似ているようですが、グ ラフを見ても明らかに重度の人たちが多いんですね。ですから、今の医療区分の考え方で は、そこまで見きれない。医療区分という考えで言えば、医療区分１、２、３の先に医療 区分４とか５とか、そういう人たちがいるような、そういうような人まで３の中に入って いるというような感じでみないといけないということで。 　もしそういう考え方を一般病床に持ち込むのであれば別な考え方で、さらに細かく詳し く、例えば疾患とか合併症、病態、必要とする処置等をポイント制にしてみて、その積み 上げによる評価方法を試してみるとか、別なやり方を新たした上でどのような患者さんが 一般病棟の９０日以上の入院の中にいらっしゃるのか。どうも軽い方ばかりを考えていら っしゃるようですが、そうではないんですよ。私たちが問題にしているのは、医療療養で は診られない、診きれない、あるいは、コスト面でもカバーできない重度の治療の継続が 必要な方が相当数いらっしゃるので、そうなるとそういった方たちの行き場がなくなるん です。 　そうすると、これは新たな社会問題になりますから、これはぜひ避けていただきたい。 避けなければならないと思いますので、もしそういった考え方を入れるのであれば、慢性 期で使われた医療区分とは別な考え方をもう一回つくり直して、先ほど言いましたような やり方も一つのやり方だと思いますが、もう一回議論していかないと。ここの資料の中に もこれは急性期の部分のことが抜けているんだということを小さく書いてありますけれど も、そこが問題なので。そういったことを踏まえていかないと、医療区分の考え方をその まま持ち込むことはできないということだと思いますので、医療区分を入れるということ には反対でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ほぼ西澤委員と同じ意見と思いますけれども、そういう理解でよろしゅうございますか。 ○鈴木委員 　はい、そうです。 ○遠藤小委員長 　それでは、同じことをお伺いしたいのですけれども、まず確認ですが、２２年改定につ いては、従来の除外項目をそのまま使うという考え方であるかどうかの確認が一つ。 　それから、事務局提案では、７５歳以上というのを撤廃するというのが提案であります。 平成２０年以前まで老人はこの対象になるという年齢区分けがあったわけですけれども、 それをなくそうという発想です。それについてはどう思われるかということと。除外項目 の中でも平成２０年から脳卒中と認知症を除外から外したということかあります。これに ついては何かお考えございますか。 ○鈴木委員 　７５歳以上という後期高齢者医療制度はなくなるわけですから、これはやっぱり７５歳 という線はなくさざるを得ないということで、それはやむを得ないということだと思いま すし、脳卒中・認知症に関しても、私はできれば入れてほしいと思うんですが、同じ一般 病床で特殊疾患とか障害者等病棟では除かれていますので、そういうものを合わせるとい う意味では現状のとおりで。 　さらに、ここは非常に込み入っているところで、私でも理解するのにかなり時間がかか るところで、全体としてもっとすっきりさせてほしいと思うんですが、細かい記載を読み ますと、かなりの人たちが救われるようになっているんですね、実際は。ですから、そう いうことであれば、事実上本当に問題になっている方というのは非常に少なくて、さらに それも書類を出すことによって継続されていますので、そういったことがあればとりあえ ずいいんですが、非常に細かいいろんなものをつけ加えていっているような形になってい ますので、ぜひそういったものも見直していただければ、もうちょっとすっきり分かりや すくなるのではないかなという気もいたします。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　年齢区分については、なくすということについては賛成であるということで、除外項目 については、脳卒中・認知症について除外から外したということについては、できうれば 検討してほしいけれども、現行どおりでもしょうがないかなと、こういうニュアンスだと 理解してよろしいわけですか。そのように理解させていただきます。 　ほかにいかがでございましょうか。白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　幾つか区切って意見を述べさせていただきます。まず、７５歳で区切るということにつ きましては、全体の方向として廃止ということもありますし、年齢で区切る意味があまり ないというふうに考えますので、これは全年齢に適用ということでよろしいかと思います。 　この論点の２番につきましては、確かに医療区分で置き換えることは可能だと思います が、一方でＡＤＬの区分をどういうふうにするのかという御説明がなかったと思うんです。 試行的にやるということであれば、我々としてはＡＤＬを重要視しているものですから、 それについてのお考えを聞かせていただければということでございます。 　論点の３のところでございますが、基本的には一般病床と療養病床を分けるという考え は、そのとおりでございますが、実態で境目のところが少しあやふやになっているという のは、多分皆様方認識は一致しているんだろうと思います。ただ、西澤先生がおっしゃっ たとおり、実態が詳しくわかっているかというと、今はイメージにしかすぎない部分も多 いと思いますので、今回急に切り換えというのは混乱する可能性もありますが、将来的に は一般病床であっても、療養病床的な慢性期につきましては医療区分、ＡＤＬでやるべき だというふうな意見を持っておりますので、とりあえずは次回、次々回に向けて実態を調 べるということを進めたらいかがかというのが意見でございます。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　一つ質問が事務局に出ております。医療区分を採用するという時にＡＤＬ区分はどうい うふうな位置付けになっているのかという御質問です。 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今日、スライドの２０、２１以降に、前回慢性期分科会で御議論いただき、また、療養 病棟の議論の時に使用しました一般病床の長期入院患者と療養病棟入院患者の比較をして おります。その時にも可能性という点では、特に２２番のスライド以降を用いまして、提 案としてはかなり踏み込んだ提案をしたと記憶しております。つまり、１３：１、１５： １の病棟で９０日を超えてくると、医療療養病棟の患者さんと、どう判断するかはなかな か難しいところですが、見ようによってはかなり類似していると言えなくもないのではな いかという御提案をしたと思います。 　その時は、いずれの場面でもまだこれだけのデータで、特に数の問題を言われたと思い ますけれども、これだけの数で１３：１、１５：１に医療区分やＡＤＬをあてはめて、都 合９つのマトリックスで評価をして、最終的には点数にまで落とし込むという議論に持っ ていくには、論理が飛躍しすぎていて、もう少しデータを丁寧に集める、抽出率について 検討するというようなところが重要だろうと言われておりましたので、その時点ではそう 理解しておりました。 　理解しておりましたが、どうせ議論するのであればということで、多少踏み込んで、前 回の議論を蒸し返す形でＡＤＬまでと書きましたけれども、鈴木委員からも話がありまし たように、いかに９０日を超えようとも特定除外項目で規定されている患者像と、慢性期 の患者像とが、必ずしも医療区分、ＡＤＬ区分がぴったり一致しているということでもな いでしょうから、考え方としては、本文の６ページの論点の２．に書きましたように、医 療区分とかＡＤＬ区分も考え方としてはあり得ますよねと言って提案をしておりますが、 今日この時点でこの方向でぜひともお願いします、あるいは、次期改定でぜひともお願い しますというほど強い提案ではないということでございまして、もう少しデータ等を分析 する時間をいただいて、次々期改定なども念頭に置きながら分類をさせていただければと 思っております。 　ただし、ＡＤＬについてはある程度あてはめても一致する部分があるだろうと思います。 それから、ＡＤＬが変化しやすい、例えば一般病棟のほうが変化しやすい、一方で療養病 床のほうが変化しにくいというのもあるかもしれませんけれども、医療区分よりはむしろ ＡＤＬのほうがあてはめやすいのかなと思っています。これはやや個人的な見解になりま すが、そういう印象は持ちました。いずれにしましても、かなり踏み込んで、将来も見越 して提案をさせていただいたというのが私どもの意図であります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　白川委員に私から確認させていただきたいのですが。今のような医療区分をどう扱うか ということについては、今後データを集めて検討する必要があるというお話となりますと、 ２２年改定を見たときには、白川委員の考えでは、現状の除外規定を採用するということ でよしというお考えなのかどうかということを確認させていただきたいと思います。 ○白川委員 　はい、そのとおりでございます。現行の除外規定を適用するということ。支払方法につ いても［案１］ということで、２２年度はよろしいのではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。脳卒中とか認知症についても、２０年の時には除外から外しましたけれ ども、現状のとおりで構わないということですか。 ○白川委員 　はい、そのままで。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　確かこの問題は前回も慢性期のところで論議が出たと思います。今、事務局からは意識 して踏み込んでみたんだよというお話もございました。そういうところで、この資料につ いて事務局に御質問したいんですが、５ページの第４の１、患者像の類似性、これは前回 からも議論されて、１３：１、１５：１は、医療区分３は多少違うが、医療区分２のとこ ろでは非常に似ているよという表現があって、論点の３の［案２］では、踏み込んだとい うお話なんですが、「１５：１に限り」という表現になっています。この１３：１を除き、 １５：１のみを対象とされているのは、医療療養病棟との患者の類似性の差からでしょう か。参考資料22ページの区分１、区分２、区分３の比率を見ますと、特に15：1が医療療 養病棟と近い。そういうところを考えられて［案２］では１５：１のみになっているのか なと、そこのところの質問でございます。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほどから申しておりますように、多少将来も見越してかなり踏み込んだ考え方を示し たということが１つでして。その延長線上で、今日はつけておりませんけれども、［案 ３］も考えておりまして、「病棟の看護配置に係る病棟の区分の別なく」というのも、多 少踏み込んで考えてみたんですが、そもそも医療区分を導入するということだけでも大そ れたと申しますか、かなり踏み込んだ話であるに加えて、病棟の看護配置の種別にかかわ りなくというのも相当踏み込んだ話ですので、やるにしても、［案２］に書いております ように、せいぜい試行的に１５：１ぐらいでやってみるぐらいかなと思いまして。 　最初はかなり頑張ってみたんですけれども、少し怖じ気づいて「試行的に１５：１ぐら い」という書き方にとどめたということでありまして、そこは御議論の中でどう御判断い ただくかということだと思います。 ○遠藤小委員長 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　１３：１も含まれている場合ですと、医療療養病棟との類似性の説明がつかないかと思 ったんですが、１５：１ということで限定されれば、医療療養病棟と非常に似ていると強 く感じますので、診療報酬上何らかの改善を考えていくべきではないかなと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今のデータ上そう見えると思うんですが、それは１５：１の９０日超えの患者と療養病 床全体が似ているということであって、１５：１には９０日以内の急性期の患者さんもお りますので、あまり単純に１５：１を見るべきではないと思います。特に１５：１をとっ ているのは、僻地等で看護師さんもいなくて、それから、近くにほかの病院あるいは施設 がなくて、急性期も見るけれども、こういう方々も入れなければならないという地域の事 情があると思います。ですから、今後、診療報酬を考えるときには、そのような地域もと いうことも頭に入れながら議論していただければと思っております。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ほかにございますか。鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　前にもお話させいただいているんですが、医療資源の乏しい地域では１３：１、１５： １でも救急までやらないといけないと。しかも、療養病床も少ないのでなかなか次にいき にくいということで。ただ、１０：１から１３：１、１５：１にいくに従って療養病床に 近づいていくというのは確かにあるんですけれども、療養病床の多いところの数字も全部 入れるとそういう形になるのかもしれませんが、我々の地域ですと、急性期もやっていて も１５：１しかとれないところもあるということ、 　あと、我々の地域でデータをとってみますと、療養病床を持っている余裕がある病院で すと、そういったところに移していける。ただ、そういうものがない本当に小さな病院さ んとか、一般病床だけというところだと、そういう方がたまっていくということもあるよ うです。これは療養病床の問題にもなりますが、病棟単位ではなくて、例えば病室単位と か病床単位とか、そういうことで移行みたいなことができれば、そういった方たちが移っ ていくこともできるのかなという気はいたしますが、ぜひ実情を見ながら現実的に患者さ んが困らないように進めていただければと思っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見はございますか。よろしいでしょうか。 　本日は非常に分かりやすく資料が作成されておりますが、一方でまだまだ踏み込んだ議 論をするにはデータ不足というところもありますので、それも踏まえまして、本日の皆さ んの議論を踏まえた形でまた新しい制度設計を示したようなものを出していただいて、継 続で議論をしていきたいと思いますけれども、それでよろしゅうございますか。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　まとめていただいた方向でいいんですけれども、かといって、既にいろんな議論が随分 されてきているし、こうやって整理もしていただいたので、２４年改定というのは大きな 目標にしていただいて、少しずつというよりは、どこかできれいにきちんと医療から介護 から、医療のさまざまな療養病床から一般病床から、２４年ぐらいで大変だと思いますが、 きれいに整理していただきたいなというふうに要望しておきます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　本来、私が言わなければいけないようなことをありがとうございました。まさに、２４ 年同時改定に向けて長期療養患者さんの診療報酬をどうするかということをきちっと整理 した形で議論を進めていきたいと思います。 　ありがとうございました。 　それでは、引き続きまして、「処方せん等の変更について」ということを議題にしたい と思います。 　これも事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　診−３と参考資料になっております。簡単に診−３とその診療の位置付けを申しますと、 御議論ももちろんなんですけれども、こういう方向で進めたいと考えておりますので、御 了知ありたいというお願いの要素が強うございます。どういうことかと申しますと、参考 資料のほうをごらんください。参考資料の１番のスライドですけれども、レセプト様式見 直しについては、「答申書の付帯意見」あるいは「規制改革推進のための３カ年計画」の 中で努力をしていくということがある程度義務付けられているというような状況にありま す。 　まず、２と３を比較してごらんいただきたいんですけれども、現行の調剤レセプト様式 の中では、輪っかで囲んでおりますように、保険医療機関の所在地及び名称という欄があ りまして、手書きであったりコンピュータの印字であったりするわけですが、ここに書き 込まれるんですが、都道府県番号や医療機関のコートが記入しになくもいい、記入されな いという仕組みになっております。そこへ、提案としましては、都道府県番号と医療機関 コードを追加したような形で修正したいということであります。 　同様に、現行の処方せん様式が次の４番と５番のスライドにありますけれども、ここも 輪っかで囲みましたように、都道府県番号と医療機関コードがありませんので、こういう 形で枠をつくって追加したいということでございます。 　本文にもう一度戻っていただきますが、こういう状況でございますので、第１の現状と 課題の４行目ですけれども、「このため、保険者において調剤レセプトと処方せんを発行 した保険医療機関の医科レセプトを突合しようとする際に手間がかかっている状況」にあ ります。もちろん現状のように医薬分業が引き続き進んでいる状況でこうした作業は非常 に重要になってくると思います。 　こうしたことから、第２の論点に書いてありますように、調剤レセプトへ都道府県番号 及び医療機関コードを記載するためには、処方せんにも都道府県番号及び医療機関コード を記載する必要があるので、これらの記載を加えることとしたいので御理解を賜りたいと いう趣旨で、ほかのところと違って、何々してはどうかとはなっておりません。末尾の整 理はそうなっておりません。 　注）のところだけ最後に説明しておきます。処方せんは保険医療機関及び保険医療療養 担当規則、いわゆる療担規則、省令により規定されていますし、調剤レセプトは告示によ り規定されております。そういう意味で、中医協で御理解を得ていく必要があるというこ とで、かなり事務的な手続論ではありますが、御紹介をして御理解を賜ると、そういう整 理の資料でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ただいまの説明にあったような理由でレセプトの一部変更をさせてほしいということが、 事務局からの提案であります。これも中医協で諮らなければいけない項目ということなの で、お諮りいただいているということですが、いかがでございましょうか、御質問、御意 見。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　趣旨はよく分かるんですが、これを行うにあたってコストがどのように発生して、どう いうところが負担するようになるのか、そういうことがありましたら、教えていただけれ ばと思います。 ○遠藤小委員長 　では、事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言いますと、ほとんどコストは生じないのかなと思っております。レセプトの 様式を変更するとなりますと、レセプトを印刷する際にこういう枠をつくっていただくと いうことになりますので、どういう形式でつくろうが、今あるやつが無駄になるではない かというコストまでみますと、コストは生じますが、事実上ニア・イコール・ゼロだろう と思います。それから、記入の仕方も、コンピュータで印字していただいたり、ゴム印を 押していただいたりという方法もありますが、それらはいずれもコスト的にはニア・イコ ール・ゼロというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　コストはかからないだろうということです。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　わかりました。それだったら分かりやすいほうがよろしいのではないでしょうか。 ○遠藤小委員長 　ほかにございますか。 　それでは、事務局提案のとおり認めるということにしたいと思いますが、よろしゅうご ざいますか。 　ありがとうございます。 　それでは、引き続きまして、「地域特性への配慮について」及び「これまでにいただい た御指摘について」、この２つは関連しておりますので、この２つを議題としたいと思い ます。 　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それでは、一括して説明をさせていただきます。と申しますのも、「地域の特性を考慮 した診療報酬点数について」以降、すべてこれまで御議論いただいた中で、いわゆる宿題 としていただいたものの宿題返しに相当するものだからです。 　まず、診−４とその関連資料から御説明いたします。「地域の特性を考慮した診療報酬 点数について」ですが、会長御自身からも地域の特性を考慮した点数というのはあるのか、 現行でどうなっているのか、今後どう考えればいいのかということで宿題をいただいたと 思います。 　「現状と課題」に書いてありますが、これまでの考え方、現行で事務局がこう考えてい る、あるいは、中医協でこう考えていただいているというわけではないんですが、これま での議論は地域の特性を考慮した、地域ごとに異なる点数とすることについては、同一の 医療サービスを受けても、住んでいる地域によって患者の負担金額は異なるのではないか とか、診療報酬点数が高い地域においては保険者負担も高くなるのではないかなどの課題 があると言われてきたと承知をしておりますので、事実関係を淡々と書きました。 　一方、第２の診療報酬上の評価ですけれども、現行ではあまりたくさんございませんで、 １つ目、地域加算ということで、医業経費における地域差に配慮したもので、入院１日に つき地域別に１８点〜３点を加算するということで、いわゆる級地のような考え方により まして６種類で加算をしている。 　２つ目は離島加算ということで、離島における入院医療の応需体制を確保するというこ とで、入院１日につき１９点を加算するということで、極めて限定された部分で診療報酬 上評価されているということです。 　３番目は、万やむを得ない事態について減算を救ってあげるということです。医療法標 準を一定の割合を満たない場合には入院基本料が減額となるんですけれども、離島等に所 在する保険医療機関については、医師確保が簡単ではありませんので、普通の病院であっ たら減額される部分が、離島以外だったら例えば１００分の７０で、１００分の９０とな るところを２％の減額でとどめて差し上げているとか、１００分の５０以下で１５％の減 額となるところが３％の減額で済むなど、こういうところで考慮しているということです。 　論点としましては、地域特性への配慮については、これまでは必ずしも十分な指標があ りません。それから、今日ここで申し上げるのがいいのかどうか分かりませんけれども、 医療経済実態調査も実施しておりますが、地域差を見て比較できるほどには医療経済実態 調査のＮ数も多くありませんし。また、今回の改定でいうならば、１級地、２級地、３級 地という級地に関するデータも、分析できるような形で集計をしておりませんので、そう いったところも含めてイニシャルコストはどのくらいかかっているのかとか、そういうこ とを今後は検討しないといけないのかなと考えております。 　ただし、現状だけで申しますと、ＤＰＣにおいてまだ完全には御議論が煮詰まっていな いように思いますけれども、この間も御議論いただきました７つぐらい候補に上がってい る中で、地域における貢献、あるいは、都道府県レベルでの貢献といったようなものを、 新しい機能評価係数で評価してはどうかというような御議論もあるようなので、そういう 事実関係を書いて論点としております。 　それから、参考資料をつけております。参考資料は、前回、都道府県別でも、都道府県 ごとに、あるいは、都道府県の判断で診療報酬の取扱いについて特別な措置がとれるので はないかということがありました。具体的にこんな協議会があったのではないか、こんな 審議会があったのではないかというような御意見が出ましたので、私どものほうで御意見 の中で想像できる協議会や審議会をリストアップしまして一覽にしたものであります。 　１番から３番までは、局でいうと医政局、つまり、医療提供体制の側で持っている部分 になりまして、有名なところでは都道府県医療審議会となりますが、ここでは例えば医療 計画の策定や都道府県ごとの医療法人の認可などをやっております。結論からいうと、１ から３までには、診療報酬について何かものを申すとか、あるいは、診療報酬上の施設の 届出や施設の認定に対して何かものを申すという構造には今のところはなっておりません。 くどく申しますが、先ほど申しましたように、ＤＰＣにおいて新しい機能評価係数で、こ の医療計画の中に書かれている基準や決定を引用するとすれば、それが初めてのことにな るだろうと思います。 　それから、４番と５番は、局でいうならば保険局マターの話になります。１つ目が、中 央社会保険医療協議会に対応して、地方に地方社会保険医療協議会というのが設けられて おります。しかし、ここの役割は単純に保険医療機関や薬局の指定や指定の取消、それか ら、医師や薬剤師の保険医としての登録の取消という業務で、業務が限定されているとい うことになっております。 　５番は委員の先生方がこの間御議論された中では最も近い部分になります。医療法が平 成１８年６月に改正されたんですが、それとセットで、「高齢者の医療の確保に関する法 律」ができまして、その１４条の中に書かれておりまして、真ん中あたりからですが、 「適切な医療を各都道府県において公平に提供する観点から見て合理的であると認められ る範囲内において、他の都道府県の区域内における診療報酬とは異なる定めをすることが できる。」となっております。 　現時点の状況だけ申しますと、こういう形で１つか２つの都道府県が他の都道府県とは 違う、全国の動きとは違う形で診療報酬上の定めをしたり、あるいは、届出に対して認可 をしたりということはやっておりませんし、また、いつごろスタートできるか、いつごろ スタートすべきかということは、高齢者の医療の確保に関する法律の中に書いてございま せんので、現時点ではこういう法律があるということで、恐らくは医療費適正化計画が完 成するころぐらいから議論が始まるものと考えます。 　参考資料はそういうことです。 　続きまして、宿題がたくさんございましたので、その宿題にいきたいと思います。 　「在宅医療の宿題」ということで、診−５−１となっておりますけれども、在宅医療に ついて御説明をしました時に、平成２０年度の診療報酬改定にて新設した在宅患者連携指 導料、在宅患者緊急時カンファレンス料の評価はどうかという質問でございました。１１ 月２日、北村委員です。この「評価はどうか」という意味は、診療報酬上の評価ではなく て、恐らく評判はどうなんですかと、こういう意味だろうと思います。 　結論からいうと、検証部会の検証のテーマにもなっておりませんでしたので、なかなか 分からないんですけれども、下のほうの算定状況をごらんください。実施件数、算定件数 をそこに書いていますけれども、それぞれ６０３と５０ということになっております。こ れを参考のために他の往診料と比べるのはさすがに無理がありましょうが、在宅患者の訪 問診療料等々と比べてみますと、それぞれが一月何十万件というレベルで上がっているの と比べますと、５０というところですから、まだまだ十分に理解をされていないか、まだ 評価が定まっていないというところが実態かと思います。 　それから、次の２ページ目は、「訪問看護の宿題」ということで、勝村委員から御質問 があったところでございます。訪問看護ステーションからの訪問看護が週３回以内と回数 制限が設けられている理由は何ですかと。それから、１利用者への訪問看護ステーション 数が２カ所ということで制限されている利用については、どうなっているんですかという ことでした。 　これについては、宿題資料２というところのスライドの２番をごらんいただきたいと思 います。まず、週３回以内と回数制限を設けている理由は調査に基づくものであります。 見ていただきますと、訪問看護ステーションの利用者１人当たりの１カ月の平均訪問回数 は、総数を赤い丸で書いていますけれども、１カ月で平均でいうと６回ぐらい。つまり、 １週間に２回には達していないという状況でした。したがって、週３回ぐらいならある程 度現実的なところではないですか。平均よりはかなり多いところを必要日数としたところ です。 　それから、説明のところにも書いてありますように、とはいえ末期の悪性腫瘍や人工呼 吸器を使用している状態にある方など、週４日以上の頻回の訪問看護を必要とされた方に ついては、算定日数制限を事実上設けておりませんので、それなりに御対応いただいてい るのではないかと思います。 　それから、訪問看護ステーション数が制限されている理由ですが、これも、お医者さん もそうですが、できる限り１人のお医者さん、かかりつけ医のお医者さんに全身を見てい ただくというのが基本でございましょう。そうした中で、共同で連携して患者さんを見る ということも進んでいると思いますが、そういったお医者さんの場合を例に引きながら、 訪問看護ステーションも基本的には、かかりつけとは言いませんが、訪問看護ステーショ ン１カ所でいいのではないか。ただし、専門的な部分もありましょうから、あるいは、た またまその時間に来てもらえないということがありましょうから、２カ所までは訪問看護 を実施できることとしておりますよということであります。改めてまたこの点数設定も含 めて議論が進みますが、その折りに、２回では全然だめなんだというような議論であれば、 今次改定においても議論の余地があるのではないかと思っております。 　次が診−５−２になります。幾つかの設問がついておりまして、まず２ページ目、大腿 骨頸部骨折、脳卒中のそれぞれについて、地域連携診療計画管理料、それから、退院時指 導料の算定割合はどの程度ですかと書いてありましたので、答えを書いております。計画 管理病院における大腿骨頸部骨折患者は、算定患者の割合は平均２９．５％でした。下の グラフにもありますように１９％以下という医療機関がかなり多い、半分近くあるんです が、その一方で８０％以上の患者さんにこういった計画を、いわゆるクリティカルパスを 適用していますよという医療機関も、多いかどうかは別として、１０％近くありましたと いうことです。一方で、退院時指導料を算定している患者の割合は、平均で２６．３％と いうことで、上のグラフと下のグラフを見比べていただきますと、比較的よく似ているの ではないかと思います。 　それから、２番目ですけれども、計画管理病院における脳卒中患者における算定患者の 割合は平均１３．２％、今度は脳卒中ですけれども、１３．２％で、同様に７５．３％と いうことです。これはもう細かく読み上げませんが、次の３ページにかけてのグラフを見 ていただきますと、退院時指導料と計画管理料の割合もおおむね似たような結果になって おりました。 　それから、宿題２ですが、１１月１３日に、地域連携診療計画料、退院時指導料の都道 府県別届出医療機関数はどのようになっているかということです。これはさすがに参考資 料を見ていただかないと分かりづらいと思います。２番のスライド、３番のスライド、４ 番のスライド、５番のスライドをちょっと見ていただきたいと思います。 　２番は大腿骨頸部骨折の届出医療機関数、その下が人口１００万人当たりにあてはめた ものです。それから、同様に右側の４が脳卒中の届出医療機関数、そして、その下が脳卒 中の人口１００万人当たりということです。あまりはっきりしたことは言えませんが、ば らつきがあるということだけはどうも言えそうでして、秋田、埼玉、奈良のようなところ では届出が少ないんですが、一方、徳島のようにどれをとっても多いという都道府県も見 られるという状況であります。 　それから、次が入院中の患者さんが他医療機関を受診する際の診療報酬の算定の考え方 はどうなっているのかということで、特に１１月１３日、遠藤委員長からお話がありまし たし、引き続き中島委員から御質問もありました。これはちょっと複雑なので、同じ宿題 でも少し時間をとって御説明したいんですが、６番のスライドから９番のスライドまで、 図をつくって準備をいたしました。結論からいうとかなり難しゅうございまして、現行の 通知も必ずしもすべてを網羅して明示しているわけではないというところが一つのポイン トになります。 　６番目と７番目のスライドを説明します。まず、入院中の患者さんに係る対診の取扱い です。この間御説明しましたが、対診というのは、Ａ医療機関に入院しているんだけれど も、そこにＢの医療機関の先生がお出でになるというパターンで、比較的多いのではない かと思います。例えば、手術をしに来られるということもあるでしょうし、糖尿病の患者 さんが目が悪くなったので、眼科のお医者さんが来て見てくださるというようなケースで す。○が書いてあるのは算定が可能、×は算定できません。それから、−というのはそも そも想定外ですよねというようなことでお示しをしています。 　まず、左側に出来高病棟なのか特定入院料の算定病棟なのかというのがありまして、そ れぞれの医療機関があって、基本的に患者さんはＡの医療機関に入院しているんですが、 そこへＢの医療機関から来る場合ということです。Ｂの医療機関から来ますと、出来高の 病棟に入院している場合には、初・再診料はとれますと。診療行為に係る費用が発生しま すが、それはＡ医療機関で算定してくださいと。そのかわりＢ医療機関の方は※の１の注 にありますが、ＡとＢの医療機関でよく話し合って、Ａで算定した医療費をＢに支払って くださいと、こういう構造になっています。 　特定入院料の算定病棟でどうなるかということですが、これも基本的な考え方は出来高 の場合と同じですが、常識的に考えていただくとお分かりのように、包括部分に該当する ことについて処置や検査、あるいは、診療が行われた場合についてはとれないということ、 別途、保険上は算定できないということになります。しかしながら、包括外部分について は算定をしていい。しかし、それは先ほどの出来高病棟にあるとおりＡ医療機関で算定し てＢで合議でお支払いをするということになります。 　Ａの包括部分に×がついていますが、実際にはここで何がしか医療行為をやっていただ くわけですから、その医療行為について包括だから保険請求ができない。だからＢに払わ なくてもいいというわけではないので、厳密に言うならばＡの包括部分の×と書いてある ところも、※の１がつく可能性があります。つまり、包括のほうでもらっているんだから、 もらった包括の範囲内からＢに払うということがあっていいのかもしれません。それがま ず入院中の患者に係る対診です。 　一方、外来の場合です。つまり、入院をしているんだけれども、歩いていくのか、ある いは、ストレッチャーに乗って車に乗っていくのかどうかは分かりませんけれども、極め て例外的な対応として外来を受診するという場合もあると思われます。これについては、 過去においては総合病院とか、あるいは、ＤＰＣもそうですけれども、こういった病院に おいてそもそもこういうことはないのではないか。入院している患者さんに基本的な医療、 治療は一通りできるだろうということで、はっきり書いてある部分が特定入院料等算定病 棟やＤＰＣ対象病院に限っております。 　ここでも眼科などの専門的な外来診療を受ける場合ということで書いてありまして、患 者さんがＢの医療機関に行って受診をするわけですから、包括部分であろうと包括外部分 であろうと、基本的には点数は算定できないということになっておりまして、Ｂのほうで 初・再診料をとる、あるいは、診療行為に係る費用をとると、こういうことになっており ます。ただし、※２にありますように、包括部分に本来入っているはずのものを、Ａ病院 で診療ができなくて、それをＢでお願いして、Ｂでとってしまったのだからということで、 現在では７０％を控除した入院基本料を算定する。ややペナルティー的かもしれません。 相殺するという意味合いなのかもしれませんが、こういった取扱いになっております。 　それから、ＤＰＣ対象病院ですが、これもちょっとびっくりされるかもしれませんが、 ＤＰＣは基本的に大学病院をはじめとする特定機能病院ということでスタートしておりま したので、他の病院に外来受診しなければいけないような、つまり手に負えないような外 来受診の事例というのはないんだろうと考えまして、基本的にどれもとれないということ になっております。ここに※注がついておりませんけれども、※１に相当するものが恐ら くあるのであって、現実にやるとするならばＡからＢに合議で精算するということになっ ております。 　それから、「ガンマナイフによる定位放射線治療」、あるいは、「直線加速器による定 位放射線治療」は、それぞれ※４が特定入院料のほうにもＤＰＣのほうにもありますが、 がん対策の充実という観点から、前回の改定までに算定が可能ですということで例外的に 認められていたということなっております。 　次のページでございます。宿題を返すという割には少し踏み込んだ形で、整理案という のを示しておりますが、左側のスライドと右側のスライドを対比していただきたいんです が、今日ここですべて御議論いただいてお決めいただいて、この方向でという意味ではな いんですけれども、今の取扱いを、このままでいいのか、今後変えていく必要があるので はないかというようなことで仮に整理をするとしたらということで、宿題にしてはかなり 踏み込んで書き込んだのがこれです。 　繰り返しになりますが、左側と右側が対比をしておりますが、６番のスライドと８番の スライドでは基本的に変わることはありません。そういう意味であまり御心配はないと思 います。ただし、ＤＰＣ対象病院の場合は、Ｂが提供する診療行為ということになります ので、その費用の次第によっては診療群分類が変更される場合があります。つまり、最も 資源を投入した医療費によって診断群分類が変わりますので、そういう可能性があるとい うことを念のために書いただけでありまして、対診に係る取扱いの基本はこれまでと変わ らない整理案をお示ししております。 　一方、入院中の患者さんの他医療機関の受診の取扱いについてはかなり変更しておりま して、その部分を、カラーでごらんいただいている方は黄色でお示ししております。どう いうことかと言いますと、現行の考え方とは逆転した形になっているというのがまず１つ です。 　２つ目は、ＤＰＣ病院といえども、ＤＰＣ病院の数、それから質が変化してまいりまし た。これは私が言うまでもないところですけれども、ケアミックス病院が入ってくる、あ るいは、専門病院が入ってくるなど、昔のように特定機能病院あるいは総合病院の頂点に 君臨するような病院が中心であった時代から、幾つかの種類がふえてまいりまして、専門 病院、ケアミックス病院が多いということになります。そうしますと、そう多くはないか もしれませんけれども、外来ということもある程度想定されるのではないかというふうに 考えます。そうしますと、特定入院料等算定病棟であれＤＰＣ病棟であれ、特にＤＰＣ対 象病院で現行全くとれていないというのは、病院にとっては不都合でございますので、何 とか算定できるように考えて差し上げるのが筋だろうということで、まずこういう包括病 院・病棟について算定してもらうというのが一番の基本になります。 　さて、算定をする場合にどっちで算定すべきなのか、つまりレセプトとしての請求をど っちですべきかということになります。常識的に考えるならば、外来を受診したわけです から、Ｂの医療機関で算定するというのが常識の考え方になります。ところが、包括か包 括外かというところで算定できるできないが生じてまいりますので、先ほど現行の取扱い と考え方が逆転していると申しましたのは、ここに起因するんですが、要するに包括病院 の側でないと、どれが包括であって、どれが包括でないかが分からないので、Ｂの病院で こんな診療行為をしましたよという、本当の意味での請求書のようなものをもらって、そ の請求書の中身を見て、自分の病院はこの部分は包括されているので、今度は支払基金や 審査支払機関に請求できないなというのを峻別して、そこで請求していくという事務にな るんだろうと思います。 　そういうことで、何度も繰り返しますが、基本的にはＢでは算定できないことにして、 Ｂから事実上の請求書のようなものがＡに回って、Ａはその中で自分の病院はこれは包括 しているけれども、この項目は包括していないというのを見極めて、保険者に請求すると いうことにするんだろうということで、変更したのがこの図でございます。出来高の場合 はそういう問題がないので、これまでどおりＢの医療機関で初・再診料や診療行為に係る 費用をとり、Ａ医療機関は−、つまりそもそも算定できないというふうにするのが筋だっ たのかもしれませんけれども、今申しましたような包括との整理を考えると、整合性だけ 考えるならば、外来については基本的に今いる医療機関で請求するんだという仕組みにし ておいたほうが混乱しないだろうということで整理をしたものです。 　繰り返しになりますが、ここで整理案とした意味は、簡単に言いますと、事務局でかな り踏み込んだというのが一つでありまして、２つ目は、現状でやっている事務との整合性 が本当にとれるのかどうか。これまでやっていた、机上で考えた案が現場でうまくいくの かどうか分かりませんので、とにかく机上の案で整理するとこれが最も望ましい形だろう ということで整理をいたしました。くどく申し上げましたが、この案のままで本当に動く かどうかはもう少しお時間をいただいて、審査支払機関とか現場の医療機関の声も、まだ 時間があるようですので、引き続き聞いてみたいと思っていますが、間に合えば次期改定 にこういう形でＤＰＣ病院等でも外来受診に係る診療報酬が請求できるようにしたいと思 っております。 　なお、補足ですけれども、介護保険適用の介護療養型医療施設においても、また、ここ にあるような対診とか外来に相当する行動と言いますか、ケースがあると思います。ただ、 ここでは介護保険サイドが独自にこういった対診や外来についての取り決めをして整理を しておりますので、医療保険サイドから介護保険サイドに対してこれを変更しろというこ とは特別いたしません。仮にこの整理案に近い形で医療保険サイドがとりまとめられたと しても、介護保険サイドでは従来どおりの取扱いとなるのではないかと思っております。 　ちょっと長くなりましたけれども、これが対診や外来に係る部分でございます。 　もう一度本文に戻っていただきまして、今度は宿題の４です。慢性期医療の包括評価と して、医療区分とＡＤＬ区分を組み合わせますと、医療区分が３区分、ＡＤＬ区分が３区 分ですから、都合９つのマトリックスになるわけですが、結果的には療養病棟入院基本料 は５区分になっているではないか、それは何でですかという御質問でした。その場でもあ らかたお答えはしたかと思いますけれども、スライド番号の１０番あるいは１１番をごら んください。 　１０番や１１番のスライドを見ていただきますと、先ほどから何度も繰り返しておりま すように、区分は確かに９区分なんですが、調査をした時に、医療区分３でＡＤＬ区分が １とか、医療区分３でＡＤＬ区分が２とかいう方は、非常に数が少のうございまして、こ の少ない数で点数を別途設定できるだけのエビデンスではないのではないかということで、 医療区分３ということで一まとめにしたというのが過去の経緯で、その当時は１７４０点 という点数がつけられたわけです。平成２０年度の慢性期の入院医療の包括評価に関する 調査でも同様の調査をしましたが、相変わらず１％とか３％程度で、これだけではものが 言えるのかどうかということで、５区分のまま経過しているということです。 　なお、赤い矢印で一番下に書いておりますが、ＡＤＬ区分３の方については、褥瘡評価 実施加算というのがつくようになっておりますから、実質上は７区分の評価となっており ます。いずれにしましても、５区分でなければだめ、７区分でなければだめということで はありませんで、９区分にして、あまり複雑にしないほうが分かりやすいんだという御議 論であれば、それはそれで議論の余地がありますので、また引き続き御意見を賜れればと 思っております。これが今の御質問に対する答えになります。 　次が宿題の５になります。入院時医学管理加算の届出状況を二次医療圏別で分析できな いかということで、６ページ、宿題５になりました。これも資料がございまして、１２番 目の表、それから１６番まで続いております。これはごらんいただくとおりでございます が、ポイントだけ申しますと、１９年度時点では同一圏内の１つの医療圏に多くの届出医 療機関が集中しているというところもありましたけれども、平成２１年度ではなくなって しまったとか、あるいは、より多くの医療機関に分布しているとか、さまざまでございま した。 　もう少し分かりやすく言いますと、１９年度と２１年度で必ずしも一致していない圏が 多いというふうに言えると思います。これは正直にと言いますか、正確に申し上げますと、 入院時医学管理加算という名前だけは同じものを使ったんですけれども、１９年時点の算 定要件と２０年改定時の要件とは大きく異なりまして、どちらかというと、これまで何度 か議論しましたが、２０年改定時の算定要件というのは、総合病院的な、スーパー病院と でも申しますか、最後の砦的病院ということに着目して、入院時医学管理加算をつけるよ うにしたので、やや異なった病院を念頭に置いた、名前は同じだけれども、やや異なった 内容を念頭を置いた算定になった。その結果が実際の病院にもずれが出てきたということ だろうと考えております。 　次は宿題の６でございます。医療機関とケアマネージャーが連携することで、患者にと ってどのようなメリットがあるのか、病診連携や既存の評価では代替できないのか。ある いは、宿題の７もそうですけれども、退院時共同指導料の中でもケアマネージャーとの連 携を評価しているのではないかということになっています。これも一度御説明はしたんで すけれども、資料を準備しておりまして、１７番目のスライドから２０番まで続けてスラ イドをつくっております。 　結論から申しますと、ケアマネージャーは現行でも評価をされておりまして、これが宿 題の７でも言われております退院時共同指導料等に伴うケアマネージャーの関与の評価で す。２０番のスライドですと、歯科医師や訪問看護や薬局などと合わせてケアマネージャ ーが明示されておりまして、こうした方の中から２者以上加えて指導を行った場合には、 退院時共同指導料がとれるということになっております。しかし、実際にはこの間御提案 したケアマネの評価というのは、退院時の共同指導ということだけではなくて、入院の早 い段階から、退院はもちろん見据えるんですけれども、入院後早い段階からケアマネージ ャーさんに病院内に入ってきていただいて様子を見ていただく。そして、その結果がケア プランの作成や介護認定の早期決定につなげていただく、つなげるということを念頭に置 いたものでございまして、さらにこれから一歩踏み込んだものというふうに考えておりま す。 　以上がこれまでの宿題事項でございます。 　なお、最後に１２月４日の中医協資料の訂正について１枚物をつけておりますので、ご らんくださいませ。おわびをして訂正をいたします。 　ちょっと長いたくさんの内容でございますけれども、一括して説明をさせていただきま した。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。宿題についてかなり的確なお答えをいただいたと思っており ます。 　ただいま地域特性への配慮と宿題と２つのテーマを混ぜてやっておりますが、まず地域 特性への配慮につきましては、事務局から論点という形で出ておりますので、地域特性を 診療報酬にどう反映させるのかということについて、一通り御意見を承りたいと思います。 これまでの御意見ですと、２号側の多くの委員の方から、地域の特性、すなわち使える医 療資源にそもそもに差があるのであるから、さまざまな加算等々をとろうと思っても取得 できないというようなこともあるので、その辺は考慮してほしいということがかなり強く 出たということでありますし、１号側の委員の方々もそれについてはおおむね理解を示さ れたと私は思っているわけでありますが、具体的にどうするかということについてはまだ 議論が進んでいないということです。 　ここで事務局からの論点が出ておりますが、これを見ると、地域特性への配慮について は、評価手法などが確立していないことから、引き続き検討することとして、今回の改定 ではＤＰＣにおける評価などに反映させることとしてはどうかということで、「ＤＰＣに おける評価など」ということの「など」が何が意味するかはありますけれども、基本的に はＤＰＣでその辺を考慮したらどうかということ。逆に言うならば、それ以外については まだきちんとした指標などができていないので、今後の検討という形で見送ってはどうか ということですが、これについていかがでございましょうか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　この地域の特性というのはどういうふうな観点から見るかでかなり違うと思うんですが、 ここで書いてあるような、今の評価というのは地域加算とか離島加算、そちらのほうを引 っ張ってきて、論点になると逆に地域医療計画に対して医療機関がどうかかわっているか ということで、何となく現状と課題というのと論点がちょっとずれているような気もいた します。このＤＰＣで今回地域医療計画に対する参加というのは一つの論点になっていま すので、それはＤＰＣのほうのほかの項目と同時に議論していただければと思います。こ れだけを引っ張り出されるとほかのバランスの上で若干問題あるので、ほかの指標との関 連で議論していただければと思います。 　それから、この加算というのはなかなか難しいんですが、確か介護保険のほうでも地域 加算がついているのですが、医療保険とはちょっと違っていると思いますので、参考まで に介護保険での加算、追加算の資料を出していただいて、医療保険との違いを説明してい ただければと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　西澤委員の御意見ですと、ＤＰＣについてはそれなりの議論をしていただくということ でありますが、ＤＰＣ対象病院以外についても来年度の改定を目途にして議論するべきだ という御主張なのですか。そこのところはどうなのか……。 ○西澤委員 　正直言いまして、次回改定にはこの資料だけ見ると議論するにしても材料がちょっと乏 しすぎるかなという気がしております。ですから、もうちょっとＤＰＣ以外に何か入れら れるようなものがあれば、改めて提案していただきたいということです。 　もう１つ、介護保険というのは単に資料の提出をお願いしたということです。 ○遠藤小委員長 　はい。それと、加算の問題だけではなくて、前回でしょうか、この議論が行われた時に ２号側から出てきた御意見としては、むしろ要件緩和ということが主だったと理解してお ります。したがって、要件緩和ということも含めての話になるわけですが、それも２２年 改定に反映するような議論を進めるか。それは進めずに、２４年にきちっとしたものをつ くるかと、その辺のところのお考えを確認したいと思います。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　地域への配慮ということですけれども、ここにある地域加算、離島加算というのは一律 に該当するところにはつけるということですが、我々が考えているのは、そういうのも検 討していただくのは結構だと思うんですけれども、加算がいろいろあります、質の向上の ための。ところが条件が非常に厳しくてとれない。例えば、私が入院時医学管理料の病院 が本県では０だという話を申しましたが、これを見ると確かに秋田、茨城、和歌山は０な んですよ。前とれたところがとれないということで、条件は変わっていますけれども、む しろ減っているということで。２つの病院とも私どもに近い病院なので知っているんです が、１つの病院は小児科も閉鎖、産婦人科も１２月で閉鎖、もう１つの病院は県立こども病 院ですね。これは初期救急が回らなくて、市内の開業医の先生が夜勤に入って何とか救急を 維持していると。そういう状況の病院でして、とてもではないけれども、こんな加算をとれ る状況にはない。今度の加算は総合病院の評価なので、こども病院みたいなところは適用し ない。ですから、ぜひ質の向上を目指しているところに対して要件を緩和していただきたい ということ。 　それから、さっき西澤先生がおっしゃった介護保険の場合には、今回これは医療の場合 には地域加算というのは都市部の話が中心だと思うんですけれども、介護保険の場合だと 僻地というか、そういうところにも加算がつくようになっていまして、そういった視点も ぜひ持っていただければと考えております。 ○遠藤小委員長 　順番ですと、邉見委員から。どうぞ。 ○邉見委員 　私も、鈴木委員と同じように、地域というのはどちらかというと地方の救急を中心とし た、「救急難民」というふうな言葉も出ていますような地域でとれるような要件にしない と、１２ページからのあれを見ますと、とれているのは一部の総合的な、県庁所在地を中 心としたような大病院ということで、二次医療圏で実際的なことをやっている、看護基準 で言えば１０：１のようなところが一番しんどい思いをしているというので、要件緩和を 中心とした地域加算は必要だろうと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　議論をすることの基本的な考え方についてということで御意見を申し上げたいんですが、 この問題は医療だけの問題ではなくて、社会全体のいわゆる社会的インフラの地域間格差 みたいなものの考え方とも全部重なる話なので。そういう観点からいうと、今ある例えば 入院基本料の算定基準というようなものは、提供するサービスのほうから見た体制の評価 だということなわけですけれども、病院がたくさんある都市部だとそういうことで住んで いる方たちも納得される部分があるかもしれない。 　地方の話を今しているのは、医療提供過疎の部分のところでどうしますかということに なわけで、そこの病院が成り立たない、あるいは、そこの病院の中の一つの診療科が成り 立たないということが起こらないように、その科が存在している、その病院が存在してい るということが、その地域の住民の方から見た価値判断としては、それがあるほうがいい んだということに基づいた判断をするということが一つ必要なのではないかと思います。 　それを具体的に言うと要件緩和ということになるのではないか。つまり、７：１の病院 がなくなってしまうよりは、１０：１の病院でもあってくれたほうがいいという価値判断、 そういうものが地方インフラの全体の格差の中であるのではないか。だから、医療を受け る方々から見た価値の判断としては、我々が提供体制の中でつくった価値判断以外のもの があるのでないか。そういう視点から言うと、基本的にやるとすれば要件緩和ということ が考え方として出てくるのではないかというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　私もそのように理解して伺っていたわけですが、安達委員にそれを整理していただいた ということです。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　このことは去年の外口局長が医政局長の時の舛添ビジョンに明記してあるんですね、要 するに、医療をどうするかということで。つまり、今、医療崩壊が起きているのは、産科 とか小児科が実際にある地区でできなくなっている。ある医療ができないというのが医療 崩壊なんですけれども、それはやっぱり要件で医療費をつけてしまったために、そこでＮ ＩＣＵをやる医者がいなくなってしまったとか、そういうことが起きた。ですから、中医 協はかなり大きな影響を与えたと思うんですね。 　舛添ビジョンではどういうことを言ったかというと、その地区でＮＩＣＵと同じ機能を 果していれば、そこに医療費をつけるべきだというような結論を出したわけです。したが って、この論点のところで言えば、ＤＰＣではなくて、やった医療に医療費をつけると、 診療報酬をつけるというような方針を出していただければいいのではないかと思います。 事実、東京では去年の今ごろ妊婦の診療困難例が、幾つかの病院で診療困難で受入れが困 難だったわけですけれども、山形ではそういうことは起きていません。それはヒューマン ネットワークを使って、要件でいうと周産母子センターのような、ある一つの病院で産婦 人科が５人とか１０人とかいるというのは無理なんですけれども、それをちゃんとヒュー マンネットでやっているので、そういうところに医療費を。ですから、業務内容でつける というふうにすればいいのではないか、補助金制度を外して。 　鈴木先生がおっしゃった要件を緩和するというと質が落ちるように思いますが、実際に は質は落ちていないんです。死亡率で見ても、小さな赤ちゃんが田舎でたくさん死んでい るわけでもないですし、同じような質の医療をやっているんです。質イコール要件ではな いということをもう一度検討し直す必要がある。それさえちゃんと検討すれば、医療費に 合わせて診療報酬をつければ崩壊は起きませんので、そこはやっぱり中医協できちっとや るべきだと思います。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。そういう意味では、ＤＰＣ対象病院だけではなく、２２年改定をに らみながら、何らかの地域の状況を考えた要件の設定等は審議するべきだという御意見が、 ２号側の意見の合意だと私は理解しますが、間違いありませんね。 　１号側、いかがでございましょうか。中島委員、どうぞ。 ○中島委員 　最初に、大変丁寧な資料をたくさんつくっていただきまして、ありがとうございました。 　今の地域特性の件なんですけれども、今次改定で診療報酬の中でできることというのが、 当面すぐに手当をすべきことということになるかと思うんですけれども、先生方もおっし ゃっていらっしゃいますように、地域のニーズにこたえられるような医療提供のインセン ティブになる評価の仕方。それが加算なのか、それだけではないのかというのは、限られ た時間でできることというのは限度があるかもしれませんけれども、考え方としては、医 療提供過疎を改善するために与えられた範囲で今年度何ができるかということになるかと 私は思っています。前回、例えばユウショウシン、特に地域のユウショウシンは実際にセ ーフティネット機能を持っているので、そこはちゃんと評価をしていきましょうとか。幾 つか議論が出たかと思いますけれども、そこを拾っていくような作業まではできるのかな というふうに理解をしています。 　もう一つ、介護のほうも地域という考え方が入っておりまして、２０１２年に同時改定 がございますから、そこに介護との連携も含めてもう少し体系的な見直しというか、評価 の作業ができるのが望ましいのではないかというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ほかにありますか、１号で。白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　２号側の先生方から話が２つ３つ出たと思うんですが、１つは、地域ごとに加算等で診 療報酬の点数そのものを云々という御意見もございましたが、それにつきましては私は反 対でございます。基本的にはどこの地域に住んでいても同じ値段で医療サービスを受けら れるというのが私どもの願いでございますので、診療報酬に地域ごとに差をつける、離島 等はやむを得ないと思いますけれども、基本的には賛成できかねるということが１点目で ございます。 　２つ目は要件緩和の件でございます。地域によって要件を柔軟にと言いますか、少し緩 和してはという御意見については基本的には賛成でございます。ただ、その場合に、どこ の地域にするか、どういう要件なのかということは子細に検討しませんと、逆の不公平を 招くということもあるかと思いますので、検討を始めることはやぶさかではございません が、やはり慎重にやるべきだというふうに思っております。地域と言いましても、ここに おられる委員の方々は全部イメージが違いますので、鈴木先生のおかげで茨城県の状況は よく分かりましたが、ほかの県の状況を私どももよく承知していないですし、まして二次 医療圏という話になりますと、正確な情報を私どもはデータとして持っておりませんので、 そういったことも踏まえながらきちっと検討すべきだというふうに思います。 　それから、３つ目は、嘉山先生のおっしゃるとおり、実際の診療行為に合わせた診療報 酬の方向でというのは本質的な問題なものですから、大問題で、これと地域特性を考慮し た要件緩和という話はなかなか結びつけていくことが難しいと思いますので、私としては 要件緩和というテーマに絞って、しかも、あまり広げてすべての要件ということにすると、 時間ばかりかかって進まないということになりますので、例えば診療科とか１０：１の病 院だとか、具体的にどれがいいかと今すぐは言えないんですけれども、ある程度絞り込ん で検討を進めていくべきというふうに考えます。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　大体御意見はそのようなことでよろしゅうございますか。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１点だけ補足をさせていただきたいと思います。嘉山先生からの御意見についてでござ いますが、嘉山先生、前回もそうでしたけれども、やった行為について評価をすべきだと おっしゃっておりまして、これは実際にそうなっております。どんな点数であっても基本 はやった診療行為、つまり被保険者、患者さんと診療行為とは１：１の関係になっており まして、点数で評価されるという構造になっております。 　ただ、その場合に、基本原則はどの医療機関でやろうと、どのお医者さんがやろうと、 そこに制限はついていないんですけれども、一定の高度の医療行為とか、あるいは、安全 性に問題があるとか、あるいは、倫理性に問題があるという場合に、付帯的に施設基準を 設けていて、そういう構造でありますので、先に施設基準や人員配置の基準があって点数 が支払われるというものではないということは御理解をいただきたいと思います。 　むしろこれまで問題になってきたこと、あるいは、ＤＰＣの新しい機能評価係数の中で 話題になっているのは、例えば救急が一番いい例なんですが、幾ら立派な門構えと店構え で職員を待機させて待っていても、ある日は患者さんが来ない時がある、ある日はたくさ ん来られる時があるということで、そういう店構え、門構えを持っていても地域の特性、 あるいは、人口が希薄というようなことで、施設や店構え、門構えに対する十分な評価が 行われない場合がある。特に患者さんが来られないとなると、患者さんに着目して支払わ れるという構造になっているので、そういうところで新しい機能評価係数で見ようという ことになっています。 　繰り返しになりますけれども、施設基準が先にあって、そこでお金が支払われるという 構造ではないということだけは御理解いただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　手短にお願いします。話がそっちのほうの話になると。今まとめたいと思っていたとこ ろなんです。嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　そういう誤解をしているから日本がだめになっているんだと思うんです。そうではなく て、周産期母子センターをつくれと医政局から各都道府県にくるわけですよ。そうすると、 少ないところの産婦人科のお医者さんを１カ所に集めなければいけない。そうすると、各 地区で、例えば山形だと４つの大きなゾーンに分かれるんですけれども、そこでうまくヒ ューマンネットでＮＩＣＵも同時にやっているわけですよ。県の中央なら山形市内、山形 市は東京に近いぐらい医者はいるんです、人口当たり。そういうところに全部集中してし まうと、せっかく患者さんにとって非常にいいぐあいに分散していた産婦人科の先生が集 めさせられる、そこに補助金がつくからです。県がそれを医療計画の中でやろうとする、 それが医療崩壊につながったというふうに私は言っているんです。 　ですから、あなたの言っていることは分かるんだけれども、医政局が出した今までの政 策が医療崩壊につながるようなことをかなりやっているので、それをここで修正しなさい よということを言っているんですよ。誤解してはいけないですよ。 ○遠藤小委員長 　非常に奥深い話であることは間違いないわけでありますので、根本的な話を少なくとも ２２年改定に間に合わせてというのはなかなか難しいと思いますので。事務局に対して何 らかの地域の事情を反映した指標はあり得ないかということで、トライアル的なことは今 調べてもらっているというのが実状であります。 　したがいまして、どの診療科まで考えるのかという問題と、地域とはどこなのかと、そ ういうような複雑な問題が絡んでいる話を、本気でやりますと、とても２２年改定に間に 合わないわけです。とりあえず事務局ができうる範囲のものを提出していただいて、これ が使えるか使えないかはここで議論をしていただくというような形で進めていくというこ とでよろしゅうございますか。 　実は奥深い話が絡んでおりますし、その問題については２２年改定を決めた後に真剣な 議論をしていく、それには十分なデータ等も集めなければいけませんので、そういう形で 対応していきたいと思います。恐らく事務局から出てくる資料と言いましょうか、案とい うものはたたけば幾らでもたたけるような内容だと思います。もともとこのような地域差 の配慮をやっているわけではありませんから。そういう意味で既存のデータを使いながら、 幾つかのトライアルという形になるのではないかと思います。これは私が言うべきことで はないですけれども。そういうことも含めて御審議いただきたいと思います。 　ということで、事務局、いかがでしょうか。とんでもない話ですか、それは。 ○事務局（佐藤医療課長） 　少し頑張ってみます。もちろん将来的な話というのもあるんだと思います。先ほどの説 明の中でも言いましたように、医療経済実態調査の中でそういったことも視点に置いて調 査設計をするという部分がありまして、それはすぐにはできませんので、中長期的な課題 も含めて整理ということであれば、検討はさせていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　いや、中長期的な課題はもちろん整理していただいていいのですが、中長期的課題は２ ２年改定が済んだ後に議論しますので、２２年に間に合うようなものがある程度まとまる かどうか。それが合意が得られないものであるならば、２２年改定では地域差は反映でき ないということになりますので。 　どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　も含めてと言ったつもりでございまして、どれくらいの量と質と、また、満足していた だけるようなものができるかどうか分かりませんが、御指示の方向で努力します。 ○遠藤小委員長 　これはけっこう大変な作業だと思いまして、忙しいところ大変申しわけないんですけれ ども。でも、頑張っていただきたいと思います。 　そのようなことでよろしいですね。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　皆さんが誤解されたらいけないので。北茨城とか、そういうところが田舎だと思ったら 大きな間違いで、例えば今の問題は川越地区でも起きているんですよ。川越地区でも、先 生おっしゃった地区といってもどういうイメージかというね。東京の中でも砂漠地帯のと ころがあって、そのゾーンは全く産科がいないところです。そういうことが起きているん です。ですから、これはいわゆる人口動態での地方とか都会という問題ではないんです。 ですから、枠をその地区に合わせてやらないと崩壊します。 ○遠藤小委員長 　ですから、例えばＮＩＣＵの配置だとか産科医の話という細かい話になると、今回改定 にとても間に合いませんので、今回改定では多分ざっくりした話にならざるを得ないと思 います。ということだけお含みいただきたいと思います。 　という形で「地域特性への配慮について」はまとめさせていただきましたが、宿題につ いては何かありますか。出題者がいるわけですけれども。嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　宿題者はもう納得されたんだと思うんですが、私は今回宿題を出していないのであれな んですけれども。１番の鈴木委員への回答の大腿骨頭骨折と脳卒中の地域連携計画管理な んですが。事務局がデータを持っているかどうか分かりませんが、これは何でこんなに地 域差があるんですか。絶対数は人口であれなんでしょうけれども、人口１００万当たりで 地域連携計画管理料というのは、例えば脳卒中なんていうのは東北のほうが多いはずなの に、これだけ差がありますよね。よく見てみると同じ四国でも差があるし、山陽でも差が あるし。中医協でつくった制度が何か問題があってこんなに差が出たのが。 ○遠藤小委員長 　では、事務局、分かる範囲で結構ですので、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私も例えば熊本みたいなところを見に行きましたし、脳卒中とか大腿骨頸部骨折のクリ ティカルパスなども見ましたが、結論から言うと、熱心な先生がいらっしゃるということ が非常に重要だし、その熱心な先生の周りに気心の知れた、例えば医学部でいうと同門会 のような組織が一緒になって取り組んでいるとか。長い歴史とかつき合い、交遊関係とか、 そういったものが微妙につながっているんだということを感じまして、それが他の県でも 同様な方法でやれるのかどうかというのは分かりませんでした。いずれにしてもクリティ カルパスの計画料自体が導入されてまだ日が浅いですから、その価値や意義が十分理解さ れているかどうかという別な問題もあろうかと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　例えば高知県は有名な脳卒中、医療崩壊した土地で、新聞にも大々的に取り上げられた ところで、私にも取材がきました。そういうところがこれだけ大きいですよね、急性期は 崩壊しているのに。あと、もしこんなに差があるんだとすれば、たくさんやっているとこ ろは患者さんにとって質のいい医療が提供されているのかという検証はどうでしょうか。 要するにこれだけお金が使われているわけですよ。これが患者さんにとってよかったのか どうかというのは、データを持っていますか ○遠藤小委員長 　事務局、何かお答えできますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言うと、地域差に関してデータはとっておりません。そういう話であれば、む しろ検証部会のテーマに、私が余計なことを申しますが、検証部会等で検証していただく というのも一つかと……。 ○遠藤小委員長 　医療課長がおっしゃるとおりだと思います。検証することが必要だということであれば、 個別に検証するということにしたいと思います。皆さんの合意があれば、そのような形で やらせていただきます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　結局、ここで決めたいろんな制度が患者さんのハッピーにつながることと、医療費の無 駄をきちっと見抜くことだと思うんですね。制度設計の上で失敗があるかどうかは、そう いうことが大事なので、よろしくお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ほかにございますでしょうか。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　１点確認をしたいと思うんですけれども、対診と入院中の患者さんの他医療機関への受 診ですが、この場合に、これは医科にかかわるそれぞれの対診あるいは外来という認識を しております。歯科が入院中の患者さんに対して、病院あるいは患者さんからの要望で、 歯科が対診に行ったというよりは訪問診療をしたという場合、それから、逆に入院中の患 者さんが歯科外来に来るという場合は、この図からは抜けた形で、それは別個にそれぞれ 訪問診療の算定等、また診療行為の算定、あるいは、外来における算定というのが行われ るというふうに認識しておりますが、その確認をしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　歯科診療の扱いについて、出されたスライドとは違うという理解でよろしいかというこ との確認ですが。 　歯科管理官、どうぞ。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　歯科医療管理官でございます。確かにここで示されているものはあくまでも医科の診療 の場合でございます。歯科の診療の場合は、例えば入院患者さんやなんかというような、 医科の入院の場合というようなことで該当するとしたら、一例が訪問診療ではないかと存 じますが、訪問診療については、結局その病院に歯科があるかないかということが区分に なっておりますから、歯科がないところについては通常どおり訪問診療、そうでない場合 というのはその扱いではないという取扱いになっております。 ○遠藤小委員長 　渡辺委員、よろしいでしょうか。 ○渡辺委員 　その病院で今お話があったような歯科あるいは口腔外科がない場合には、従来、一般の 扱いをしていいと。それから、そこに歯科とか口腔外科等があった場合は、それは対診と いうことになるんでしょうか。ケースによって、昔からの患者さんで入れ歯についてはぜ ひかかりつけの先生にお願いしたいということで頼まれる場合もありますが、そういう場 合はいかが取扱いえばよろしいのでしょうか。 ○遠藤小委員長 　歯科医療管理官、お願いいたします。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　一般の歯科の場合はどうしても重複部分が出ますので、やや難しくなるのではないかと いうふうに考えておりますが、矯正とか専門性が違うような場合でしたら、確かにそうい ったケースが出てくるのではないかというふうに認識しております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　せっかく今、対診と外来の話が出ているものですから、この中で整理案というのが事務 局から提案されておりまして、皆樣の御意見をお聞きしたいと思います。そもそもこの宿 題を出させていただいたのは私でありまして、もともとはＤＰＣ対象病院が非常にふえて まいりましたので、出来高算定病院からＤＰＣ対象病院に移った時に、対診や外来の扱い が違うことによって患者さんの受療に何か影響があるといけないなということで整理をし ていただいたということです。先ほど佐藤課長から御説明があったように、一部、その辺 の不整合を調整する意味で整理案というのが右下に出されたということになろうと思いま すけれども、何がしかの御意見ございますか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　これは今までとかなり大きく変わるので、私も初めて見ましたので、持ち帰っていろい ろ議論させていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　それがよろしいかと思います。そういう問題意識があるということで、１号側のほうも お考えいただければと思いますので、お持ち帰りいただいて、またどこかで議論をしてい きたいと思いますので、よろしくお願いいたします。 　宿題についてはほかに何かございますか。 　よろしゅうございますか。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会したいと思います。 　失礼しました、白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　基本小委で主なテーマについては、一通りと言っては大変失礼ですけれども、議論が終 わったというか、途中のやつもありますが、基本的には終わったというふうに思っており ますので、１号側の委員で協議をして、診療報酬と言いますか、各項目についての私ども の意見をまとめましたので、次回の総会、来週２２日だと思いますが、提出させていただ きたいというふうにお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　診療報酬に関する１号側のお考えということでございます。 　２号側、いかがいたしましょうか。安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　白川委員の御意見と同じようなことを、私どもも当然ながら考えているわけでございま すので、新しく委員も替わりましたので、視点も変わった部分もございますが、同じよう に御用意をさせていただいて、２２日御提出をさせていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いいたします。 　どうも失礼いたしました。 　それでは、これをもちまして、小委員会を閉会したいと思います。 　次回の日程等につきまして、事務局から何かございますでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　未定ですが、恐らく１月になると思います。決定次第また連絡させていただきます。よ ろしくお願いします。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いいたします。 　どうもありがとうございました。 　 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）