09/12/16　第１５５回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 ０９／１２／１６　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１５５回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年１２月１６日（水）９：００〜１５：３１ (２)場所　　はあといん乃木坂 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　関原健夫委員　 　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　北村光一委員 　　　　　　高橋健二委員　伊藤文郎委員 　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　北村善明専門委員　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　西岡清ＤＰＣ評価分科会長　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　佐藤医療課長　迫井医療課企画官　 　　　　　　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○ＤＰＣについて 　　　　　 ○がん対策等について 　　　　　 ○後発医薬品の使用促進について 　　　　　　○初・再診料について 　　　　　　○その他 (５)議事内容　 ○遠藤小委員長 　定刻になりましたので、ただいまより、第１５５回中央社会保険医療協議会診療報酬基 本問題小委員会を開催いたします。 　まず、本日の出席状況でございますが、本日は全員の方がお見えになっておられます。 　なお、審議官は公務のため途中から退席される旨の連絡を受けております。 　議事に入る前に、事務局より皆様にお諮りしたいことがあるということでありますので、 事務局より説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長でございます。中医協におきましては、審議の透明性を確保するとともに、よ り多くの方に診療報酬に関する議論の状況を知っていただくという観点から、これまでも 審議を公開してまいりましたし、また実際に議事録や資料につきましてもすべてインター ネット等を通じまして国民の皆様に御提供してきたところでございます。しかしながら、 最近の状況ですが、今日後方にお座りの方でございますが、中医協審議状況を単に見知る だけではなくて、いち早く確認をしたいという方が多いようでございまして、実際に傍聴 を希望する方が多いようでございます。私どもいろいろと調べてみましたけれども、早朝 から会場にお出でになり、実際に行列をつくって並んでいただいているようでございます が、そうした努力にもかかわらず傍聴できない方が数多く出てきていらっしゃるという状 況にあります。具体的に数字を挙げますと、この一、二週間ぐらいで見ていますと、キャ パシティが２００を超えるぐらいの、傍聴の方のキャパシティとして２００ぐらいあるん ですけれども、実際に１００名前後の方が傍聴できない、あるいは立ち見という状況にな っているというふうにお伺いをしております。 　こうした状況の中で、事務局も実は数カ月前から何らか対応が必要だというふうに考え ておりました。具体的には厚生労働省の講堂のような広い会場で実施をしてなるべく並ん でいただかなくて済むようにできないかというふうにも考えましたが、講堂の音声の反響 の状況とか、あるいは椅子を並べる手間とかさまざまな諸条件を検討しましたし、また映 像を含めたリアルタイムのインターネット中継なんかも検討していましたけれども、現時 点ではなかなかそれぞれ経費の問題、手間の問題等、簡単には解決できません。 　それで、今般検討しているのはインターネットを用いたラジオ中継でございます。仮に 委員の皆様の御了解が得られるようでしたら、さしあたり本日からでも試行的に実験がで きないかというふうに考えております。事務局としては今も申し上げましたように、中医 協の議論を広く知っていただく、しかもできるだけ早く知っていただくという意味で必要 な対応と考えております。 　繰り返しになりますが、あくまでも試行実験でございまして、これで決めたとかずっと これでいくかどうかということは現時点では事務局も考えておりませんで、むしろ今日や、 あるいはもしお許しをいただけるならば、今後の中医協での放送を通じて、例えばアクセ スが集中してつながりにくいとか、音が途切れるとか、いや、そもそもインターネットラ ジオのような放送をすると自由な発言が妨げられるとかいろいろな御意見があろうかと思 いますが、まずはちょっと実験もしてみないと、先ほどのアクセスの問題等検証できませ んので、そうした検証の機会をいただければと思いまして、御提案をお願いします。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ただいま事務局からの提案ですけれども、御意見御質問ございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　この議論が広く公開されているのは承知しておりますし非常にいいことだと思うんです けれども。２００人ぐらいの定員で入れない方が１００人ぐらいだといいますけれども、 それだったらまず別室を用意して、そこに普通の学会でもやるようなスクリーンとスピー カーで実況中継みたいなことをしてやるのが普通よくやられていますけれども。そういっ たことをやってみてそれでもあふれるようなら考えるというか、段階を考えたらいいので はないのかなというふうに思うんですけれども、いかがでしょうか。 ○遠藤小委員長 　すなわち、現状でインターネットラジオにすぐ試行的とはいえいくよりも、そうでない 方法をまず先にトライしてみるべきではないかと、こういう御意見でありますが。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　私は事務局の提案に賛成でございまして、オープンの場で議論をするということでござ いますので。テレビはちょっとテレビ映りが悪いので心配なんですが、ラジオであれば別 に構わないなというふうに私は考えております。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　私はやはりどちらかというと鈴木委員のほうの意見です。といいますのは、私ＩＴ音痴 でして、先日の後発品の問題で私発言しましたが、ブログとかでいっぱいたたかれてるそ うなんですね。目に見えない人が、私ブログ見ないからほかの人から聞いたんですけれど も、ここにおられる方は顔も名前も一応見えるわけですね。全く見えない電波の向こうの 人がどういう反応をするかというのはちょっと怖いところがあります。できれば顔が見え るようなところでどういう気持ちで言ってるかというのが分かるようなほうがいいんじゃ ないかと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見ございますか。よろしいですか。 　議事の運営ということでありますので、これは全員一致を基本に考えたいと思っており ます。ただいま１号側からは事務局提案でよろしいというような御意見があったわけです けれども、２号側からは、情報を公開するということに対しては当然であるということで ありますけれども、その方法について最初からインターネットラジオという形でトライア ルするということに対しては疑義があるということで、もう少し違う方法も考えてほしい という趣旨の御意見、お二人の御意見あったと思います。 　そこで、議事運営でありますのでちょっと私も一言申し上げさせていただきますと、基 本的に私自身も議事運営ではできるだけ透明性ということを重視して考えてまいりました。 例えば皆様方に配布される事務局からの資料なども、資料作成においてはかなり透明性の 高いものをということでお願いして、事務局の作業は非常にふえているんですけれども、 そのようになっておりますし、それからまた今年度は関連団体を直接ここでヒアリングす るというようなこともやったりして、平場でできるだけ議論をしていただきたいというこ とで透明性に努めてきたところであります。そういう意味で１００名ぐらいの方が入れな い、傍聴できないということはやはり何らかの改善が必要だと思います。ただ、方法論に つきましてはインターネットラジオという形でトライアルということでありますが、もう 少し一般的な方法を考えたらどうかというご意見がありますから、そういう意味で本日か らのトライアル可能ということではありますが、ペンディングにさせていただきたいと思 います。 　それで、事務局、その他の手段ということで、課長からのお話ではいろいろ考慮した結 果インターネットラジオになったということですけれども、もう一度他の手段が可能なの かどうかということを検討していただきたいと思いますがそれは可能でしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　可能でございます。 ○遠藤小委員長 　そうですか。それでは、ただいまの御発言等々参考に、ほかの手段も考えながら早急に できるだけ多くの方々に傍聴していただけるというようなシステムを構築していただきた いと思いますので。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論では可能ですと申しましたが、実際にはこれはきのう今日考えたわけではなくて、 もう数カ月前からこういうような、特に１１月以降は顕著だというふうに聞いておりまし たので、そういう意味では会場が、先ほどありましたけれども、別室を借りるとかあるい はもっと広い会場、特に省内で確保できないかとか、幾つか検討した上で、とりあえず今 すぐできること、特に年内にある程度解決して差し上げるとするとこんな感じかなという ことで御提案しましたので。そういう意味では相当に検討した上で御提案をしているとい うことだけは申し添えたいと思います。 ○遠藤小委員長 　それはよく理解しておりますので、ただ、それをもう一度検討してみていただきたいと いうことで。それで決まらなければまたお諮りするという形にさせていただきたいと思い ますので、本日はそのような対応をさせていただきたいと思います。 　よろしゅうございますか。 　はい、ありがとうございます。 　それでは、議事に移りたいと思います。 　まずは、ＤＰＣについてを議題といたします。ＤＰＣの議論につきましては、診療報酬 調査専門組織のＤＰＣ分科会とともに連携しながら議論を進めてまいりましたので、本日 は、西岡ＤＰＣ分科会会長にも御出席をいただいております。ありがとうございます。 　資料が事務局より提出されておりますので、説明を事務局からお願いしたいと思います。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　それでは、お手元の資料、診−１−１、１−２をベースに御説明をさせていただきたい と思います。 　まず最初に、診−１−１でございます。これは前回さまざまな御議論を十分に時間がと っていただけなかったことももちろんあるんですが、これまでの経緯をしっかり御理解い ただいた上での御議論が必要かなと思いまして、経緯をまとめさせていただいております。 大きく２つの経緯、ポイントがございます。 　診−１−１の１．ということですけれども。新たな機能評価係数の導入に至った経緯は 何かということでございます。これは平成１７年１１月１６日の中医協で問題提起がなさ れておりまして、平成１５年以降、つまりＤＰＣを導入して以降、５年間の改定において は調整係数というのを維持するということとして、このとき平成２２年改訂時に組み替え る等の措置を講じて廃止をするという問題提起がなされました。 　平成２０年１２月１７日、この２０年と１７年の間には毎年必ずこの事項については御 議論いただいておりますけれども、平成２０年の議論、この２０年につきましては１年間 ＤＰＣのさまざまな御議論をいただいた上で、１２月１７日に○基本方針と書いてござい ますけれども、この基本方針と、それからこの基本方針を受けた新たな機能評価係数の検 討に際する考え方というものを資料として提出をいたしまして、ここについては了承いた だいておるというような経緯でございます。 　それから２つ目ですが、具体的な項目とかさまざまな技術的なことも含めましてどうい う経緯で検討しているのかということが２．でございます。これは１．を受けまして、本 年２月２３日以降、主にＤＰＣ評価分科会とこの基本小委員会とでやりとり、キャッチボ ールをいたしまして、一番最初に６２の項目を候補としてスタートしております。２月２ ３日でございますが。 　そこから順次やりとりがございまして、次のページの裏面でございますけれども、６月 １９日の分科会におきまして、今具体的に御議論いただくことになります項目のベースと なる項目、トータル１０でございますけれども、そこの整理がなされております。特に４ つの項目につきましては導入が妥当と、それから残りの項目については追加の調査云々と いうことになりまして。６月２４日の基本小委で次期改定での導入が妥当と考えられた４ 項目についてはさらに詰めていくことというふうな議論がされております。これが事実関 係でございます。 　引き続きまして、このような経緯を踏まえまして、本日御議論いただきたいメインの資 料が診−１−２、両面でございます、１枚紙でございます。御説明をさせていただきます と。第１、第２というふうに分けておりますが、今日は主たる議論は第１の部分でござい ますけれども。平成２２年改定における新たな機能評価係数の導入、それから調整係数の 段階的廃止に関する対応ということで。具体的に平成２２年度の改定の対応について御議 論いただいて決めていただく必要がございますので、これまでの御議論を踏まえまして、 事務局としましては具体的な案としてまとめさせていただいて御提案をするものでござい ます。大きく３つポイントがございます。 　まず、四角で囲ってありますけれども、１つ目のポイント、１．、これは先ほどにも御 紹介いたしましたが、具体的な機能評価係数、この具体的な項目を決めていただく必要が ございます。これにつきましては別紙の１、横、これも両面になってますが、表を御参照 いただけながらお聞きいただければと思いますが。 　先ほど経緯で御説明いたしましたとおり、さまざまな項目の案がございましたので、最 終的にここまで絞ってきてまいりました。そこでメインの資料の１．四角で囲っておりま す項目につきましては、（１）でございますが、大きく３つに分けて整理をさせていただ きたいということでございます。 　すなわち、まず(1)、別紙の１の横表でいきますと、一番上の表の４つ、項目番号１、２、 ３、４と４つございますが、先ほどの経緯にも御説明しましたとおり、これ４項目につい ては導入をさせていただきたいということで、具体的な作業に着手をさせていただきたい ということです。 　項目の具体的内容をこれまでるる御議論ありましたけれども、これを見ていただければ 一目でございます。１、２、３、４とございまして、データ提出、効率化、名称の問題は 仮の名前でございますが、複雑性指数、それからカバー率、この４つにつきましては導入 をさせていただきたいと。さらなる具体化の作業に着手させていただきたい。 　それから、２つ目、(2)でございますが、別紙の裏をめくっていただきまして、番号でい きますと項目番号５と６でございますが、この２つの項目につきましては、先ほどの４つ の項目は具体的な計算式、もう御議論いただいた案を示させていただいておりますが、５ と６につきましては項目の考え方について具体的にこれをお認めいただいて、次のステッ プとして計算式等具体化する作業に着手をさせていただきたいという趣旨です。 　その具体化した計算式等もう一度改めてお示しいたしますので、その結果を見て、よろ しければ導入を認めていただきたいと、こういうことでございます。 　(3)、もう１つのカテゴリでございますが、一番下に示している裏面の別紙１の７番、チ ーム医療に関する項目は、これは診療報酬全体の議論に係る部分もございますので、そこ の部分で整合を図りながら御議論いただきたいということで、これについてＤＰＣ特段の 対応は現在のところ基本小委の御判断にお任せをしたいと、こういうふうに分けて御提案 させていただいています。これが（１）。 　それから、（２）のところ、メインの資料の１つ目のポイントの（２）でございますが、 こうやって項目を実際にお示しをしてお認めいただきましたら、この項目を具体的にどう いうふうに点数にするのかということにつきましては、改定率あるいは機能評価係数に係 る報酬の額が決まりました後に、改めてまた整理をしてお示しをしたいということになり ます。 　以上が１点目のポイント。 　次に、２点目のポイント、メインの資料の２．四角でございますが。今回こういった機 能評価係数を導入するに当たりまして、当然どれぐらいのボリュームの診療報酬をこの機 能評価係数で評価をするのかということがポイントになろうと思いますので、その具体案 を策定してお示ししております。 　まず（１）ですが、今後段階的に導入をしていくということを踏まえまして、結論的に はここに書いてございますけれども、２５％相当という部分をということでございます。 これは別紙２というグラフといいますか、Ａ４の縦の上半分、下半分それぞれポンチ絵ご ざいますけれども、このポンチ絵を見ていただきながら御説明をさせていただきたいと思 うんですが。 　上半分のところにございますように、今回２２年改定、今後改定率等定まりまして、具 体的に出来高もそうですが、診断群分類に基づく点数表の策定が進みます。それに基づい て診療報酬を算定するとした場合に、これ全病院の、上半分の図は全病院のトータルの模 式図でございますが。トータルの算定部分がこのブルーのイメージでございます。その横 にあります茶色の部分でございますが、従来方式、現行方式の調整係数は従来昨年改定前 の診療報酬算定点数のレベルに合わせて調整をするということで引き伸ばすという形で調 整係数を設定いたします。ですから、この一番左側のブルーの上に乗っております点々と なっておりますこの四角の部分が事実上、表現が適切かどうかは別といたしまして、上積 み相当分という診療報酬ボリュームになります。今回の御提案は、この４分の１を今後御 議論いただきます機能評価係数で配分をさせていただきたいということです。 　それで、どうして４分の１かというのは、このポンチ絵で見ていただければと思うんで すが。これも御提案ですけれども。今まで何段階で最終的にこれを開始をしていくのか、 導入していくのかというさまざまな御議論がございましたけれども、今回明確に少なくと も４回、４回の改定を経て導入をしていきたいと。４回の改定を経てということですので、 さしあたり今年度につきましては４分の１、２５％という形で対応させていただきたいと いう趣旨でございます。 　これがメインの資料でございますと、戻っていただきまして、２．の（１）の部分でご ざいます。 　次に、メインの資料の２．の（２）でございますが、もう１つ御議決をいただく必要が ございまして。それは何かといいますと、今回暫定的に新しく導入する機能評価係数以外 の部分については暫定的な調整係数を設定する必要がございます。それはさっきの別紙２ のポンチ絵でいきますと、上のほうにございますのは平成２２年度というところに対応し ている部分ですが。この上の黄色の部分を設定したとしても、下の部分の暫定的な調整係 数が必要になりますので、そこについてはこうやって算出をさせていただきたいという御 説明です。 　メインの資料の（２）、ここには[1]、[2]とございますが、まず[1]ですけれども。暫定 調 整係数につきましては、現行の方式で定めました調整係数に一定の割合を一律にかけまし て算出をさせていただきたいと、こういうことです。その様子を示したのが、別紙２の下 半分のポンチ絵でございます。 　ここでいわんとしていることは、現行方式の調整係数の計算方式でまず計算をします。 それが下のポンチ絵の左半分でございますが、Ａ、Ｂ、Ｃとございます。これに一定の割 合、これはλというふうに呼んでますけれども、λの係数を掛けまして、それに新たに導 入します機能評価係数を足し合わせたもの、これを合算して医療機関ごとの係数を設定さ せていただきたい。 　このλはどうやって出すのかというのが上の図と関係するんですが。診療報酬全体です ね、全ＤＰＣ病院の総点数のかさ、すなわち上の図の現行の設定方式と今回御提案してお ります平成２２年の対応、今回こういう形でお認めいただければ、機能評価係数に割り振 る部分を除いた部分を単純に比例配分で圧縮をいたしまして設定をいたしますと、こうい う趣旨でございます。 　メインの資料に戻っていただきまして、裏になりますけれども、今御説明したことが[2] のところに書いてございます。すなわち、今後改定をいたします診療報酬点数表に基づく 包括点数と、それから先ほど御説明しました新たな機能評価係数で置き換えられる総点数、 それを差し引いたＸとＹの高さで設定、算出ができますと。 　（３）は確認ですけれども、そうやって算出したものと暫定調整係数、それから今現に あります機能評価係数、これを合算して医療機関別係数といたします。これを確認。 　この１．四角、２．四角が実質的に今回機能評価係数導入に当たりまして大きく御議論 いただき、御決定をしていただきたいということでございます。 　最後、３つ目でございますが、３．の四角、メインの資料の裏面でございますが。算定 ルール等の見直し。これは前回簡単に御説明をさせていただいたんですが、現行の算定ル ールの中に幾つか課題があるという御指摘ございます。それらについて今回対応させてい ただきたいという御提案でございまして。 　（１）、何かといいますと、包括評価対象の中に出来高で算定したほうが望ましいと言 われております御指摘のあるもののうち、ここに書かれてございます５つにつきましては 出来高で算定できるルールを変更したらどうかということでございます。 　例えば無菌製剤処理料というのは、施設で全体的にやるかやらないかほぼ決まってしま いますと、すべての患者さんに関して対応するような話でございますし。術中迅速病理組 織標本作製というような評価も同様でございます。 　それから、下３つ、ＨＩＶ感染症に使用する抗ウイルス薬等々この３つにつきましては、 特に当該患者さんにつきましては継続的に使用したりあるいは処置をしたりする内容でご ざいますので、これにつきましては現行では算定が包括範囲に入っておりますが、継続し て算定されるようなケースが多うございますので、むしろ別立てでちゃんと評価をすると いうことで対応したらどうかということでございます。 　それから、（２）はルール上の明確化でございまして、経緯でも御説明しましたが、当 初は特定機能病院を想定してこの制度設計なされておりますが、今一般医療機関にも広げ ておりますので、そういう意味でいいますと、例えば医療法標準に係るような規定でござ いますとか、一次的に看護のマンパワーの関係で特別に基本料を算定するような場合もあ り得ますけれども、そういった場合の規定が明確になっておりませんので、ルールを明確 にさせていただきたい。 　こういった算定ルールの見直しを含めまして、３点、御議論いただいた後にお認めいた だきたいと、こういう趣旨でございます。 　最後、簡単に残りですけれども。第２のポイントにつきましては、これは今後の対応に ついて確認を込めまして明記をさせていただいております。 　（１）と（２）とございますが。（１）は先ほどちょっと前後しましたが、あえて将来 のことですのでここにまとめさせていただいておりますが。確認といたしまして、４回の 改定を経て、平成２８年ということになろうと思いますが、最終的な係数に到達をすると いう確認でございます。 　それから、（２）のところは、今回この御議論いただくに当たりまして、当然最終的に 平成２８年にどういった評価係数、あるいはどういった評価の在り方をするのかというこ とが当然前提となって議論すべきだという御指摘を多々いただきました。しかしながら、 なかなか本質的な本来的な議論を十分に踏まえて今回対応するには時間が現実の問題とし てございませんので、あくまでそういった問題を棚に上げて今回２２年改定の対応を先ほ どお認めいただきたいという内容でまとめさせていただいておりますが。我々事務局の問 題意識として、これは宿題ですよということで、平成２２年度診療報酬改定を踏まえて、 新・機能評価係数と暫定調整係数の設定方法等々を引き続き検討いたしまして、次々回改 定、２４年度の診療報酬改定を目途にこういったさまざまな評価の在り方について整理を してお示しをしたいという、これは事務局として宿題ですよということを明記をさせてい ただいたということでございます。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　前回も御議論いただきましたのですけれども、本日もう一度事務局から整理した形で御 提案がありました。１つ目は、新・機能評価係数として採用していいかどうかということ について３つほどの案がありました。 　２つ目は、全体の新・機能係数に配分する財源をどういう考え方で割り振るのかという こと、及びそれに基づいて新たな価格の決め方ですね、暫定調整係数と新・機能係数の組 合せになりますけれども、このような形にしたいという御提案だった、ということがメイ ンです。 　さらには、現行のＤＰＣの算定ルールの中で幾つか修正が必要だと思われるところ、包 括から外す対象というようなもの。あるいは、医師等の基準を満たさない場合のペナルテ ィルールが決まっていないということなので、そこを明らかにしたいと、こういう御提案 です。 　最後は、４回をもってこの激変緩和措置を終了したいというようなこと。ただし、最終 的な形については現在まだ不確実なところがあるので、それは宿題にさせてほしい。当面 は２２年度の改定に向けての決定をしていただきたい、そういうことが事務局からの提案 されたわけですけれども。 　御質問、御意見ございますか。これらは相互に非常に絡んでおりますので、余り分野を 区切るのも問題なのですけれども、とはいえ、余りあちこちいっても何なので、まずは新 しい機能係数について提案が出ておりますが、これについていかがでしょう。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員　御承知いただいていますとおり私開業医ですので、こういうＤＰＣの計算算 定というのはしたことないわけですけれども。まず、この係数の提案に至った基本方針、 診−１−１の１の（１）と（２）、この方針について多大の御検討をいただいた西岡分科 会長はじめ、皆様方には大変敬意を表したいと思いますけれども。新任の委員であります のでそれは申し上げておきます。 　その前提でですが、今遠藤会長おっしゃいました、新しい機能評価係数の導入について 前回も議論がありましたが、診−１−２の１．四角の(1)、この４項目。この４項目につい ては分科会のほうでも分布表もお出しいただいて御検討いただいたと思いますけれども、 それについては前回も例えば鈴木委員からはいろいろ異論が出た。 　つまり、これは何だったかというと、前回の改定も今回の改定も間違いなくそうであり ましょうが、やはり日本の医療提供体制の中での病院をどうするか、窮状をどうやって解 決するかということが中心議題だろうと。その中でやはり一番今危ないのが、地方で大切 な役割を果たしている中小病院の部分ではないかというふうに思うわけでございまして。 そのことについて、この４項目が果たしてこれで救えることになるのかどうか、その疑問 を鈴木委員が前回呈されたんだろうというふうに思っておりますので。 　まず、私は同じ我々いわば２号側委員でございますけれども、病院の皆さん方がそれぞ れのお立場でこれを見てどう評価あるいはお感じになるのかということをお聞きしたいし。 分科会で精緻に、最終的に最後には分科会で精緻に分析をいただきました西岡分科会長に 改めてこの参考資料のそれぞれの係数の分布図というもの、それぞれの項目の分布図とい うものから、今私が申し上げた視点、すなわち地方で大切な役割を果たしている中小病院 が救えるのかどうかという視点から見て、この御検討がどういう結論になったのかという ことをお伺いしたいというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　２号側のほかの医療関係者の御意見については後回しでよろしゅうございますか。先に 今の御質問のほうの回答ということでよろしいですか。 ○安達委員 　皆さん率直にどう思っておられるか。私がそれをここで皆さんがおっしゃっていただく ことが議論のとっかかりになるのではないかと思ってそう申し上げたわけでございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。前回も同様の議論が出されまして、地方の病院の機能をどう評 価していくのか、あるいはこれを導入することによって地方の病院の経営にどういう影響 を及ぼすのかということの懸念が示されたわけでありますが。前回の議論ではこれをつく った場合のシミュレーションを行って、それを見ながら検討していくということであった かと思っておりますので。そういうことも今後やるということもお含みいただきたいと思 います。まずはその御質問にありましたように、地方の中堅病院のＤＰＣ対象病院として 名乗りを挙げている病院にどう影響を及ぼすかというような視点から、専門組織としてど ういうことが議論されたのかというようなことの御質問だと思います。こう理解してよろ しゅうございますね。 　これはグラフが出ておりますので、それがまさにそのお答えになるかと思いますけれど も。西岡分科会長、恐縮ですけれども、そのような視点からの議論と、それから配付資料 の中の御説明できる部分があればお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　西岡でございます。 　今の御質問に対してお答えいたします。参考資料にございます散布図をごらんいただき たいと思います。この中で規模の小さな病院、病床数の少ない病院、それから病床数の多 い病院というような形で、その間にどういった分布になるかというのがこれで示されてお ります。 　特に最初のデータの提出に関します、これは余りそれぞれの病院が関係いたします、そ れは問題にならないというふうに思っております。ここで最もお気づきのところは、例え ば診断群分類の前回御議論いただきましたカバー率でございますが、ここでは大型の大規 模な病院のほうがやはりカバー率が高くなるということで、そちらのほうが有利になる形 になります。 　ところが一方、その１つ前のページの効率化に関する係数のところを見ていただきます と、これは規模の小さい病院で非常に効率化の高い病院がございます。これは主として専 門病院に相当するところがここに多く入ってくるということもございますし、小規模な病 院でも総合的におやりになっているところに非常にこれが高いということになっています。 かえってここでは大規模な特定機能病院などの場合の効率性がまだ低いというふうな形の 答えが出てまいります。 　それから、複雑性に関しましては、これは複雑性の係数で見ますと、やはり小規模病院 でもかなり大きな非常に高いいい係数になるところもございます。 　そこで私どもといたしましては、これらの点数をすべての病院が全部１００点をとると いうふうなことは考えておりません。ですから、あるところでは大規模な病院が有利な配 点になる係数、それからまた別に小規模病院が有利になる係数といったような形で御判断 いただければと思います。 　それぞれの係数に関する重みづけに関しましては、どれを高くするか低くするかはやは りこの場で御検討いただければというふうに考えておりますので。決して今話題になって ます中小規模の病院が不利になるというふうな形での設定ではございません。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　分科会長、ありがとうございます。 　そういうことでして、１つはある種のシミュレーションをやってみる。それを見ながら、 各係数のウエイトづけを考える。それはここで決めることですので、そのときの議論とし たいと思います。 　ほかに何か御意見御質問ございますでしょうか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　前回もお話しさせていただいたんですが、まず、地域の一般病院、ＤＰＣをとっている 病院はその中でも積極的に地域医療に貢献している病院が多いと思うんですが。一般病院 の経営が非常に悪化しているということが１つ前提にあります。 　それから、さらにこのＤＰＣの新しい機能係数というのは、当初私は医療費抑制政策の 一環として導入されたのではないのかなと思うんですが、やはりそういう考え方がいまだ に残っていると思わざるを得ない。いわゆる減点主義なんですね。これこれの機能を果た せないと減点しますと、そういうような感じでやはり地域で頑張ってる病院が脱落してい くような仕組みになっているというところに問題があると思います。その結果として地域 医療が崩壊していくと。決して大病院だけが残れば地域医療が守られるのではないという ことをぜひ御理解いただきたいと思いますし。 　特に前回も問題があるというふうにお話しさせていただいた診断群カバー率ですか、こ れはやはり明らかに大病院が有利でございますので、中小病院でも有利な指標もあるとい うんですけれども、今回には入っておりませんし。やはりちょっとでもそういうものが入 ってきますと非常にぎりぎりで経営しておりますのでそういうものが大きく影響する。そ ういうものをあえて入れる必要があるのかということはやはり考えざるを得ないというふ うに思いますので。 　ぜひ、頑張ってる、さらに高機能を目指す病院、機能を果たしている病院にどんどん加 点していくというのはいいんですけれども、やはり今地域で一定の役割を果たして頑張っ ている病院もどんどん脱落させていこうというか減点させて経営が成り立たなくしていく、 そういう考え方ぜひ政権も変わったことだしやめていただいて、ぜひ加点主義 で、ぎりぎりで頑張ってる病院をベースにさらに機能が上がればそれに加点していくとい う形で考え方をぜひ変えていただきたいというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　前回も同様の御趣旨の御発言いただきまして内容はよく理解しました。そうすると鈴木 委員のおっしゃっていることは、ここではカバー率を入れるにしてもそのウエイトを低く するということが１つ考えられるという御意見ですね。 　それと、地域で頑張っているところを高く評価するという場合に、新たな係数をつくる ということですけれども、それは今回は無理だということは前回申し上げたと思います。 より具体的にこの提案に対してはどのようにお考えになるか、もう少し具体的にお話しい ただくとありがたいのですが。 ○鈴木委員 　前回は診断群カバー率は廃止したほうがいいというお話をしたんですが、その後いろい ろ御説明をいただきまして、長い経過で出てきた話であるというようなことでもありまし たので、そういったものを尊重するということであれば、やはり民間の中小病院に影響の 大きいようなものは非常にできるだけ薄くするというようなことを１つ具体的な現実的な 方法としてはあると思いますし。ぜひそれによって、２年間かけてですか、次の次の改定 に向けてもっと具体的な検討をするということですけれども、やはり経営状況とかそうい ったものはどうなっていくのか、そういったものをちゃんと検討した上でもう一回見直す という仕組みをぜひ決めていただければというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　それは重要な御指摘だと思います。常に制度の見直しはありえます。余り制度が頻繁に 変わってしまうのは問題ではありますけれども、逆に余り硬直的であることもまた問題で もありますから、常に検証と修正を行うことは、すべての診療報酬体系についてやってお りますので、本件もそういうことになると思います。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　ちょっと鈴木委員の御意見に私よく分からないところがあったんですけれども。減点主 義とか加点主義という御主張がありましたけれども、基本的には包括点数があってそれに 機能別の加算をつけようというのがそもそもの発想だというふうに私は理解をしておりま して。今までの、私も新任委員でございますので今までの流れを詳しく承知しているわけ ではございませんけれども、病院のさまざまな機能をいろいろな角度から評価をしようと いう思想でございまして、そのどれが適正かということはＤＰＣの分科会のほうで随分議 論をしていただいてこういう形になったということだというふうに私は理解をしておりま して。今までの進め方とかこの内容については賛成をしております。 　ただ、おっしゃるとおり、現実にこれが病院経営に与える影響というのは非常に大きい というのは私どもも認識をしておりまして、特に各項目別のウエイトづけ等につきまして は、実際にこれをベースに計算をしていただいて、その結果を見てこのウエイトづけ等は 議論をこの次するというステップをとるべきではないかというふうに私は思っております。 　それで、１件、事務局に御質問なんですが。次のステップでシミュレーションやりたい という御提案でございますが、それは期間的にはどれぐらい必要ものなのかという単純な 質問でございますが、それだけちょっと質問させていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　それでは、事務局、お願いいたします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　これは作業に要する時間といたしましてどれぐらいかという御質問と、それからもう１ つ実は診療報酬改定の改定の枠も含めまして、そういった今回のこの基本小委の議論の成 り行きそのものの影響もございますのでちょっとお答えが難しいんですが。作業について は、作業に要する期間はおおむね１月前後かかろうというふうに事務局としては見積もっ ております。それプラスですから改定のレベルなりが定まった時点から１月ほどちょっと お時間をいただいて、例えばこういうふうな配分係数を、どこをどうやってこうやってこ うやったら、今調整係数が大体これぐらいの病院はこういうふうになりますというふうな 資料はお示しできるのではないかというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　けっこうかかりますね。できるだけ早くお願いしたい。 　実際の点数の変化を見るわけですから、改定率の決定はどうしても算定上必要になると いうこと。もう１つは、λというのを決めなくてはならないということ。このλをどのぐ らいにするかによってそもそも新機能係数に回る財源をどれぐらいにするかが決まるわけ です。λを高くとれば新機能係数がどう変わってもほとんど変化ないわけです。λを１０ ０％にしてしまえば現状の調整係数をそのまま維持するという形にもなってしまいます。 ここをどう決めるかということもここで決めなければいけない議論です。 　それでは、嘉山委員、お待たせしました。 ○嘉山委員 　まず、質問を２つさせていただきたいんですけれども。中医協の、先生から何度も教え ていただいていますが、中医協のこの会議の中身というのは、例えば西岡先生が御苦労さ れて答申を出されてきているんですけれども、その答申に対しても別に制限はないんです ね。つまり、ここで議論をして修正を加えるということもできるわけですね。今トモチ局 長ははいとおっしゃったんですけれども。 ○遠藤小委員長 　もちろんここで決めることでありますから可能です。ただし皆さんの合意が得ればとい うことですけれども。 ○嘉山委員 　分かりました。それが質問の１つです。分かりました。 　あと、調整係数の段階的廃止が、前回廃止するということは閣議決定だということはど なたかがおっしゃったんですけれども。事務局にお聞きしますが、それは事実ですか。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　冒頭にそのことは御説明すべきでした、失礼いたしました。閣議決定ではございません。 それで、まず、ＤＰＣに係る閣議の決定は別の話でございまして、平成１５年の特定機能 病院を導入する際に、短いので読み上げます。 　平成１５年３月２８日に閣議決定があります。内容は、急性期入院医療については、平 成１５年度より特定機能病院について包括評価を実施する。また、その影響を検証しつつ、 出来高払いとの適切な組合せのもとに、疾病特性及び重症度を反映した包括評価の実施に 向けて検討を進める。これが閣議決定の内容です。 ○嘉山委員 　分かりました。そうすると、質問なんですが。調整係数の段階的廃止というのは中医協 で話し合われたことですから、またこの中医協でその段階的廃止を廃止するということも 可能なわけですね。質問です、まず。 ○遠藤小委員長 　議論することは可能であります。ただ、最終的に合意が得られるかどうかは別問題とし て。 ○嘉山委員 　ここからでは具体的な質問にいきます。会長がおっしゃったこの別紙２の、これ非常に 説明が分かりいいように書いてある、解ですね、Ｘ分のＹ。これは今上の図を見ますと、 要するに基本的なＩＣＴの診断群をつけた点数に調整係数を上積みしてありますね。です から、これは絶対に、４分の３なのか４分の１なのかよく分かりませんけれども、絶対に この白いところがあるわけですよ。その白いところを積み上げたやつをＸとして、全体で すね。全体の部分をＸにして、Ｙというのは絶対に上積みの白いところがあるので、解は 絶対に１より小さくなるんです。絶対に１より小さくなるんです。１より小さくなる係数 を使っていくと、ボリュームとしてはとんでもなく、先ほど鈴木委員が心配したようなこ とは起き得ます。ですから、Ｘ分のＹですからね、これは１より小さいんですよ、絶対に この係数は。そうですよね。そうですね。 　そうすると、これを使うことによって医療費のボリュームがもちろん小さくなる可能性 があるところがなければ、ということはこれは何を意味しているかというと、ただ単にあ るところの医療資源をあるところに回すだけであって、全体は全然ボリュームはふえない という計算式でしかないんですよね。したがって、これは仕分けでされたように、どこか からどこかへもってきてボリュームは変えないよという計算式でないというふうに数学的 には思えるんですが、いかがですか。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員の御発言、少し整理をしますと、要するにこの別紙２の上のほうの図ですけれ ども、結果的にこの暫定係数として現在の調整係数よりも減るわけですけれども、その減 った分をそのまま新機能係数に回しますから、財源はこちらへシフトしただけであって、 プラスマイナスゼロであると、そういう理解でいいのかどうかということ。また改定率プ ラスの影響等々はここにどう反映されるのか、そういうことについて説明いただけますか。 事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　結論から申し上げますと、これは改定率の勘案をしていない計算式でございます。改定 率が例えばプラスであれば、改定率の値がプラスであれば一点ゼロなんぼ、一点なんぼと、 マイナスであれば零点なんぼになるんだと思いますが。その改定率を基本的にはこの最終 的に算出されてまいります医療機関ごとの係数に掛けて、改定率を最後に勘案する形にな っています。嘉山委員の御指摘あるいは御懸念は、改定率がこれに反映されてないんじゃ ないんですかということだと私は理解しているんですが、改定率はですからこの後に最終 的に勘案をしてというか掛け算をして最終的な係数を設定いたします。ということでござ います。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員の御質問は、もう一度お願いいたします。 ○嘉山委員 　要するに解は絶対に１より小さくなるということで、私は非常に影響が大きくなる可能 性があるので、やはり何かしらの、この前西村先生にもちょっとお願いしたんですけれど も、シミュレートしてどういうふうなことになるのかという具体的な、ある病院のでもい いですから、出してもらえれば、一番鈴木委員が心配しているようなことはなくなるので はないかと思います。 　それからあともう１つは、私自身はこのＤＰＣは、これも白川委員がおっしゃったよう に、取り入れる、ボトムアップですから、いいことだと思っています。いいことだと思っ ているんですけれども、大学からいうとこれはとんでもないことだと思っていますけれど も、大学病院はこれあわないですね、ＤＰＣは。アメリカだとかあわないんですね。なぜ かというと、新しいことをやっていくときはＤＰＣは全部足かせになるので。ですから、 不採算というのが出ちゃうんですよ。後からもお話ししますけれども。このとんでもない、 例えば過剰医療だとかそういうのをチェックするにはこのＤＰＣはいいことだと思ってい ます。 　ただ、皆さんの今までのお話を聞いていると、多分全員ちゃんと理解してないんじゃな いか。私病院長のときにこれが始まったんです、今から９年前に。ちょうどそのとき病院 長で、これを説明されたときに、本当に計算を、係数をこういうふうに変えるよと言われ たんですけれども、ほとんど理解している人はいない。つまり、非常に複雑なんですよ、 言いたいことは。今のこの議論でも、この前も係数を何で面積にするんだというお話もあ りましたけれども、非常に複雑すぎるんじゃないかというのが私の皆さんに対して言いた いことで。 　これをわざわざこんなことしないで、現時点の、先ほどの白川先生のお話にもあったよ うに、中身はいいんですけれども、方法をもっと単純にできないんですか、これ。例えば 基礎係数というのを、現時点での各病院での基礎係数でＩＣＤの疾患群に基礎係数を掛け て、それに対して機能別の何％何％というふうに掛ければ非常に単純で分かりやすくて。 ここは重点的に例えば在宅点数を上げたんだなということが分かるし。そういうふうにや ったほうがいいんじゃないかと。これで、例えばここにいるマスメディアの方々もこれを 理解して私に説明できる人いますか。 　ですから、私の提案は、もっと単純にこれをできないか。単純にするためには基礎係数 と、あとは機能係数を掛け合わせればそれで終わりなんですけれども。 ○遠藤小委員長 　事務局、技術的な話ですけれども、今の嘉山委員からの御提案に対して何かコメントあ りますか。事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　確かにこれは分かりにくいという御指摘はごもっともだということで、なるべく分かり やすく御説明するように心がけて、今までもそうですし、今回も特に資料もつくり直させ ていただきましたし、今後もそのつもりでおります。 　その前提で、私どもが将来的に２８年の絵姿も含めて考えておる姿は、私の理解が間違 ってなければ、嘉山委員の御指摘にむしろ沿う形で整理をさせていただくという御提案で もあろうかと思っております。なぜかと申しますと、今回の調整係数というのが、言って みればこれが議論そのものなんですが、前年度の報酬レベルに合わせるという調整のみが なされておりまして、その中身が何が評価されているのかよく分からないと、そこが出発 点になっておりますので、それを、本当ですと、ですからここに至るまで骨太の議論をい ろいろやっていただく必要があったと思うんですが、いろいろ経緯、時間的にもこうなっ たということですので、次々回改定までにと申し上げているのはまさにそこの部分でして。 このいろいろなものが種々混ざっております評価の部分をひもといて、いろいろな機能な ら機能、それから赤いところで、これ仮の名前で基礎係数と呼んでますが、今回ですから 議論、基本的にはプラスアルファの機能の評価を念頭に議論していますけれども、そもそ も根っこの診療を当然やっておられるからこそ診療報酬の算定ができるわけですから。そ の基本的な機能の評価の在り方を御議論いただいた上でこれが整理できれば、嘉山委員御 指摘のように、ある意味単純化といいますか明確化できて、それを今度はどういうふうに 変えていくのかという議論につながっていくのではないのかなというふうに理解をいたし ております。お答えになっているかどうかちょっと自信がないですが。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　その複雑さの１つの危うさというのは、調整係数による上積み相当を４分の３と４分の １に分けていますが、この根拠が全く示されていないんですね。なぜ４分の１なのか、４ 回に分けてやるから４分の１だということらしいんですけれども、５回じゃだめなの、３ 回じゃだめなのというのは全然根拠はないんですが。 ○遠藤小委員長 　それはまさにここでの議論することです。そういう意味で、先ほど申し上げましたよう に、最終的な基礎係数の割合をどのぐらいにするのかということとも絡むわけですしある いは来年度の話ですが、このλとして考えているところをどのぐらいにするのかというこ ともあります。それから、その４分の１がいいのかどうかという問題もここでの議論にな ります。少なくすれば少なくするほど現状を維持するという形になるわけでありますので、 それをどうバランスするか、ここでの決定事項です。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ですからこそ私が先ほどお話ししたように、西岡先生にお話ししたように、シミュレー トしていただいて、どこどこの病院はどうなります、どういう診療がこういうふうに変わ りますよということを提示していただければ、４分の１でも５分の１でもというのは具体 的にこういう議論できるのではないかというふうな御提案です。 ○遠藤小委員長 　シミュレーションはやるということになっております。ただ、どのぐらい細かい病院属 性との関係で出てくるかというのはよく分かりませんが、病床レベルとかそういう感じで しょうか、事務局。シミュレーションのイメージは。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　そこは少し整理が必要かとは思いますけれども、例えば今どれぐらいの範囲にある、調 整係数はそれぞれ医療機関によって当然個別に違いますので、今の現状で例えば最大最小 値これぐらいですと、これぐらいの数値の幅に大体どれぐらいの医療機関がいますという ようなものが例えば、今回のようなシナリオなのか別のシナリオなのかも含めて、導入し たら例えばこういう幅になりますよとか。あるいは施設の特定機能病院であればこんなふ うになりますよとか、そういった数字をなるべく御議論いただけるように整理をさせてい ただきたいとは思っております。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いいたします。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　しつこいようなんですが、要するに会長も含めて我々は国民の健康を守らなきゃいけな い、１号側も２号側もないわけですから。ルールを４分の１とか５分の１でやった場合、 大きく医療崩壊してしまったら我々責任を問われるわけですよ。私は責任感じます。です から、慎重に議論を進めさせていただいている。 ○遠藤小委員長 　ですから、シミュレーションは行いますので、そういう方向でいきたいと思います。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　これ、平成１５年ぐらいからずっとこれ議論がされてきてここに至っているわけですけ れども、今の先生方の御意見を伺っていても、なるほどそういう点もあるのかなという部 分もございます。私個人の意見ですけれども。それで、今ここでシミュレーションをとい う話になっておりますので、私ですからシミュレーションをきちんとしていただいて、そ してそれを見て、もう一度皆さんで議論するというのが必要かと思うんですが。 　じゃあ、事務局としてシミュレーションをするには何と何と何をとりあえず暫定的にこ の場で決めて欲しいのかということを明確化されてはいかがですか。 ○遠藤小委員長 　今後の議論で、まずはλを決めないといけないのですが、ただλも複数決めなくてはな らないわけですね、シミュレーションと言ってるのですから。λが幾つかあったときにど うなるかという、そういう感じでしょうね。λそのものもシミュレーション結果を見て決 めるということになるのではないかと思います。 　事務局のイメージを教えてください。今まさに北村委員がおっしゃったように、どうい う情報があればシミュレーションが可能かどうかということ。事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　別紙２でお示しをしておりますように、いずれか１つを決めていただきたいという趣旨 で。つまり、どれぐらいのボリューム、相対割合ですね。御提案で４分の１としています。 根拠はですから４回なのでということなんですけれども、これはここで御議論いただけれ ばよいことで。どれぐらいの割合今回機能評価係数に振り向けますかということを決めて いただければ、従属変数としてλは定まります。逆に、λを定めていただくことももちろ ん可能ですが、その場合には結果としてどれぐらい機能評価係数で振り向けましたという 形になります。 　ですから、我々としてはできましたらやはりそのボリュームのほうを決めていただいた ほうが作業としてはしやすいということでございます。 　それから、個々の医療機関についてすべての計算をしますので、もちろんそれなりの性 能のコンピュータを使ってやるんでしょうけれども、データ数が膨大ですので、作業時間 がかかるというところだけは御理解をいただきたいということです。 ○遠藤小委員長 　分かりました。私がさきほど余計なことにλと申し上げましたけれども、これはλとそ れからここの上乗せ部分４分の１というのは完全にリンクしていますので、どちらかを決 めればいい話であって。そういう意味ではむしろこの４分の１、２５％というのを幾つか に決めまして、それをベースにシミュレーションをするという形のほうがやりやすいと、 こういうお話ですね。それをまずここでは決めなければいけないということと。もう１つ は、改定率が決まらなければならないと、この２つだということですね。 　牛丸委員が先なので、牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　今のことに関してちょっと御質問いたします。４分の１というのは、結局これですと４ 回分けて、４回でやっていくということで４分の１だと思います。もう１つ、現在決めな いで将来的なことだと思いますけれども、そういうのはちょっとおかしいなと思います。 基礎係数というのは病院に関係なしに考えるのですね。病院の違いなしに、基礎係数とい うのは。平均的というか。 　ですから、全体における基礎係数とそれの違う部分というのですか、その比率というの は、それはどうなんですか。それと今度は基礎係数ではない部分を何年かけてという２つ の話があるのではないかと思いますが、いかがでしょうか。 ○遠藤小委員長 　基礎係数というのは、最終的に暫定調整係数が当初決めた分だけすべて機能係数に回っ ていったときに残った部分が基礎係数だという位置付けです。ですから、それを決めると いうことはある意味で暫定調整係数を毎回どのぐらい減少させていくかということが議論 になる。事務局提案では、そこをどうするかについては次年度以降考えさせてほしいと、 こういう提案になってます。 ○牛丸委員 　私の解釈間違っていたら御指摘いただきたいんですけれども。要するに病院の違いとい うものを関係なしに平均的に設定する、それが基礎係数だと思ったのですが、そうじゃな いのですか。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　牛丸委員の御指摘は、議論そのものでございます。ここの基礎係数と仮に名前をつけて おりますが、ここの設定の仕方そのものに大きな御議論があります。例えばこれは医療機 関の種別にかかわらずある定数であるべきだというお考えもあります。逆に、医療機関の 機能に応じて一定の定数にすべきだというお考えもあります。もっと言いますと、医療機 関ごとに異なってしかるべきだという御議論もございます。ですから、これはかなり大き な議論になりますので、軽々にここで決められる話ではないという私ども理解をしており まして、時間をかけてちゃんと整理をして御議論いただく必要があると思っております。 　そういう意味で、今回とにかくボリュームを決めていただきたいという趣旨で４分の１ と提案しておりますが、強いて言えば、何で４分の１なんだということを聞かれたときに、 おおむね４回ぐらいで着地をしたらどうですかということです。ですから、２４年以降ど ういうふうにするかというのはここでの決定が将来束縛するのも適切ではないと思います ので、そこも含めて、基本的には将来御議論いただくことになると思うんですが、基礎係 数の設定の仕方についてはもう議論が必要な事項そのものでございますということを御紹 介しておきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　今基礎係数の話を初めてお聞きしたんですけれども、私はこれはもう全病院同一でなけ れば意味がない、何が基礎係数だか言葉の定義自体がおかしいんじゃないかと思います。 そうしたら何が固定なのか、もう全部変わるものばっかりでどうにでもなっちゃうという か、非常にこれはもう議論の対象にもならないような話になっちゃうんじゃないでしょう か。私はちょっとびっくりいたしました、そういうことをお考えだと、びっくりした次第 でございます。 ○遠藤小委員長 　基礎係数についてのお考えは事務局としてありますか、出されているわけですが。ただ いまの御発言ではどうするかということは今後考えればいいという話なんですが。この基 礎係数というものを今の段階で議論する必要があるのかないのか、そこのところは事務局 の考え方を言ってください。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　これは確かに議論の混乱を招くことになろうかと思いますが、これはもう避けて通れま せんのであえて整理をさせていただいております。もともとこの本来いただいたミッショ ンが調整係数そのものを機能評価係数に置き換えるという議論が出発点です。ですから、 最終的には、例えばこの別紙２でお示しをしております黄色の部分が最後には全部真っ黄 黄になるというふうなイメージで本来議論を進める必要があるものと思います。 　ところが、基本的にさまざまな御議論をいただいておりますが、今お示しをしておりま すそれぞれの項目は本来の診療機能の部分ではなくプラスアルファのさまざまな機能につ いて評価をされておりますので、この係数自体が診療報酬全体をボリュームを決める係数 でございますから、やはり最も基礎となります基本的な診療機能、診療機能の評価の部分 をちゃんと数字に入れませんと、例えば分かりやすく言いますと、今回いろいろ検討され ています項目がすべてとれなかった場合は診療報酬はゼロになってしまいますので、そう いったことは現実的にはあり得ない話でございますから。根っことなるような診療機能を どう評価するのかという概念が必要ですという問題提起です。 　その上で、そこの設定の仕方には、鈴木委員御指摘のような御意見もございますし、逆 にすべての医療機関が同じで本当にいいんですかという御議論もあります。ですから、事 務局としてはそこは幅がかなりあるというふうに認識しておりまして、そこの整理を今後 ぜひしていただきたい、させていただきたい、こういう趣旨でございます。 ○遠藤小委員長 　鈴木委員、よろしいでしょうか。つまり、これまでの議論からいうと、すべてがこの新 機能係数で評価する形になってしまうと、新機能係数が場合によって適切に評価されてい ないと、非常にばらつきが大きくなる。そうすると病院収益のばらつきが大きくなってく る可能性があるので、最終的に暫定調整係数というものをゼロにするのではなくて、ある ところで残したらどうかというのが基礎係数の考え方だといえます。ただし、この暫定調 整係数というのは個々の病院ごとに決まるというのでいいのかどうか。いや、それは個々 の病院ごとではなくて、すべて共通して決めるべきだという議論があるということです。 いずれにしても、それは今後の議論として考えたい、というのが事務局の意見です。 　鈴木委員、何かありますか。 ○鈴木委員 　ちょっとやはり基礎係数というのは全病院統一じゃないと、それにやはり機能を課した 場合に上乗せしたような考え方じゃないと、本当にこれが基礎係数自体も下がるようなこ とになりますと、病院の経営にとっては非常に厳しい状況になりますので、これは ぜひ避けていただきたいと。現時点でももう既に申し上げとかざるを得ないと思いますけ れども。 ○遠藤小委員長 　ただし、個々の病院ごとの現在の調整係数の何割かはこの基礎係数におきかわるので、 今のようなやり方でやっても保証されるわけです。共通でなくても。ということで、最初 の概念は基礎係数というのはないという考え方でしたからすべて機能係数で評価されると いう話になったわけですけれども、そうではなく一部の現状の調整係数は残るという…… ○鈴木委員 　いや、それはそうですよ。それはだって、今言ってるような調整係数入れられたら…… ○遠藤小委員長 　分かりました。この議論は、２２年度改定を議論するときに、本来議論しておいたほう がいいと思いますけれども、今すぐ議論しなくても、今後の議論でできると判断をいたし ます。当面２２年度改定にとって必要なことについて議論しましょう。まずこの中で新し い新機能評価係数として事務局が挙げてきたもの、つまり(1)について。これはもう決定形 ですが、それぞれのウエイトは今後議論するということで。(2)については、もう少し具体 的な算定方法を事務局として考えたいので、それは新たにここで出されますから、それで また議論をしていただきたいということです。採択するかどうかは議論してほしい。 　３番目のチーム医療については、これは診療報酬全体の話であるので、ＤＰＣの対象病 院に限定した加算の方法ではなじまないのではないかということです。診療報酬全体の議 論としたいということをまずここでお認めいただければと思います。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　さっき会長、手をお間違えになりましたが、挙がっておりましたのは私でございます。 嘉山委員もびっくりされたと思いますが、お待ちどうさんと言われて。すみません、余計 なことを言いました。 　シミュレーションの話でございます。この(1)の４項目でシミュレーションやるというふ うに理解、まずしてよろしいんですか。まずそれ質問でございますが。 ○遠藤小委員長 　これは恐らく事務局への質問だと思いますけれども、ただ、(2)が提出されてくると思い ます。この場で(2)を次回使うべきだと決定されれば(2)も含めたシミュレーションという形 になると思います。 　事務局、それでよろしいですね。はい。 　安達委員。 ○安達委員 　私診療報酬について申し上げたいことは、参考資料の分科会からお出しいただいた１か ら４までの分布図がございます。先ほど西岡分科会長からも御説明いただいたんですけれ ども、診断群分類のカバー率、後ろの４番、ここのところは確かに大病院が有利になるよ うな形だとおっしゃるんですけれども、確かにそうですが。この傾斜はかなりきついんで すよね。ところが一方、大病院じゃないところも例えば２番の効率化評価で救われる部分 があるだろうという御説明だったんですけれども、この傾斜はそんなにきつくないんです よね、それが重みづけの話だろうと思いますけれども。そういうことでは重みづけを非常 に慎重にやらないと困るということがまず第１点。 　それから２番目は、この効率化そのものが分科会長が御説明いただきましたように、あ る時期では専門特化していく病院というのが効率化上がってくるわけだろうと思いますけ れども。私がイメージしております地方での基幹的なというか大切な役割をしている中小 病院というのは専門特化というんじゃなくて、病院の数も少ないし、非常にたくさんの患 者さん方を引き受けざるを得ない状態なので、ひょっとするとここでも点数が上がらない んじゃないか。傾斜が少ないのに加えてここでも点数がとれないとすると、そういうとこ ろがこぼれ落ちるんではないかということを懸念している。 　そういうことになると、(2)の６番の地域医療への貢献度に係る評価というのをどういう 条件を設定してそれを拾い上げるか、そこにどういう重みづけを置くかということになる のではないかということでございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ですから、さっきからこれ複雑すぎて分からないというのが皆さん分かったと思うんで すけれども、分からないということが分かったと思うんですけれどもね。 　もう１つは、自然科学でも経済学でも同じなんですけれども、こういう例えば４分の１ とか４分の３出してくるときは、本来は自然科学でもシミュレートしてからやるとこうな るから４分の１ですよというのは当たり前の、さっき牛丸先生がおっしゃったように、当 たり前の常識ですよ、科学やる、科学というかこういうのを出すときの。ですから、やは り４分の１を出すのであれば、５分の１でやってみてこういうふうになるから５回に分け ましょうとか６回に分けましょうと。それで我々初めて判断できるんですよ、そのデータ があってね。それをやはり事務局のほうできちっとやってもらわないと、これは科学にも 何もなってないですよ、これ。そこをやはり会長にきちっとやれと御命令をしていただけ ればと思います。 ○遠藤小委員長 　新機能係数がまだ確定していませんので、そういう意味でシミュレーションができない ということもあったわけですけれども。いずれにしましても、この事務局提案２５％です けれども、これは前後で幾つかを考えてシミュレートしていただくということはぜひやっ ていただきたいと思います。 　ただ、事務局に一言苦言を呈しておきたいのですけれども、この新機能係数の候補の作 成は専門組織で十分な議論をしていたためにここまで時間がかかっているということは理 解していますけれども、ただいまの２５％などという議論はファイナンスの話ですから、 新機能係数がどのようなものであろうとこの考え方の整理は十分できたはずです。それを 何でこの時期に出してくるのかということです。もっと早い段階にそもそもこのファイナ ンスをどうするのかということをやるべきだったと私は思います。今さら言っても始まり ませんけれども、そういう意味で反省をお願いしたいと思います。その分をシミュレーシ ョン作業で挽回していただきたい。期待しておりますので、よろしくお願いいたします。 　それでは、三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　先ほど遠藤会長のほうからこのチーム医療の医療指数についてはというお話があったか と思うんですけれども。私はこのＤＰＣの評価分科会において今後の取り扱いについてさ らに検討するというふうになっております、医療安全ですとか勤務医の負担軽減等々、こ れについては医師、看護師、薬剤師の人員配置も含めたその評価についての係数の検討に ついて、今後引き続きＤＰＣ評価分科会で続けていただきたいというふうに考えておりま す。 ○遠藤小委員長 　ここでの考えは、ＤＰＣの評価から外して、むしろＤＰＣを採用していない病院でもチ ーム医療を評価するというということも含めて「今後検討する」と記されていますので、 そのようなことでよろしくお願いいたしたいと思います。 　では、関連だと思いますので、北村専門委員、どうぞ。 ○北村（光）専門委員 　現時点の今後の検討に図るという形ですけれども、現時点の方向性とか考え方がどのよ うになっているか、検討会の中で話されていると思うんですけれども、そこをちょっとお 聞きしたいなと思います。 ○遠藤小委員長 　チーム医療、７番ということですけれども、どういうことが専門組織の議論としてあっ たのかということ、これは西岡分科会長、突然でございますけれども、よろしくお願いい たします。 ○西岡分科会長 　このチーム医療に関しましてはかなり強い御要望が出ております。特に急性期医療にお いてチーム医療が非常に大事であるという観点から、これをぜひとも取り上げようという ことで分科会のほうでは出ております。 　ただ、その中で、これまで別にチーム医療の委員会がございますそちらで栄養サポート チームの評価だとか、それから褥創対策チームの評価であるとかといったような形の評価 が出ているのですが。むしろＤＰＣの分科会で議論になっておりますのは、病棟の中での 医師、看護師、薬剤師、それからＭＳＷ、社会福祉士、そういった人たちのサポートが医 療安全、それから勤務医の負担軽減、それから医療の質、そのようなところでの評価をし ながら進める必要があるのではないか。特に強く御要望がありましたのは、病棟薬剤師さ んの働き、これが非常に重要であるし、医療安全にも重要であるので、ぜひとも評価して ほしいという形での議論が現在進んでいるところでございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　北村専門委員、よろしゅうございますか。 　ほかに。勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　ＤＰＣの議論なんですけれども、いろいろ御意見させていただいているということなん ですけれども、とりあえずはやはりこれまでの調整係数というものをどういうふうに機能 評価係数に変えていくかということで。それを変えることが一律に病院に対して困ったこ とになるんじゃないかという危惧するよりは、やはりそれぞれの医療機関の機能を評価し ていこうという機能評価なわけですから、それぞれの役割、それぞれの医療機関に果たし てもらうべく役割をそれぞれ評価していって、それがちゃんと満たされて、それぞれの現 場で生き生きと働いていただくという方向に変えていこうという方向で、だと僕は理解し ていますし。だから、それぞれ１から４においても、特定機関病院においても、地域の病 院においても、さらに５、６、７といろいろな新しいアイテムが出てきてということで見 させていただく範囲では、僕はとりあえずまさにシミュレーションを見てもっと具体的に やっていけばいいんでしょうけれども、今日のこの段階の議論としてはこういう方向で僕 はいいんじゃないかというふうに理解しています。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　鈴木委員、手短にお願いします。 ○鈴木委員 　１から４については私が議論に加わる時期が遅かったという意味では、薄さによってあ る程度カバーしていくということも考えないといけないと思いますが。その２番の５、６ ですね、この中で６に関しては地域医療の貢献に係る、これはやはりこれから議論という ことなんですが、これこそ地域によって非常にばらつきが多い分野でありまして、やはり 地域医療計画なるものもありますが、なかなか現実には絵に書いた餅のような形になって 全然進んでいないと。そもそも地域に医療資源がないというようなところもありますし。 二次医療圏内なんかで、とてもじゃないけれども、私どもの地域でも何一つカバーできる ようなものもない中で、こういうものだけが進んでいくということは私は非常に危険だと 思いますので、これに関しては現時点では時期尚早ということを主張したいと思います。 ○遠藤小委員長 　６番に一応計算式の視点１、２というのが出ているわけですけれども、この内容では必 ずしも地域の病院の地域貢献の実態は反映していないのではないかと、こういう御意見だ と考えてよろしゅうございますか。 　はい、そういう御意見もあったということも踏まえて、計算式等々についての整理もお 願いしたいと思います。 　そういうことですので、いかがでございましょうか、この事務局提案の四角１、導入す る具体的な機能評価係数、これについてはお認めいただくということでシミュレーション が出てきた段階でウエイトづけをするという手順にさせていただきたいと思いますけれど も、よろしゅうございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　ですから、１から４までは仕方ないにしても、６に関しては認められないということは。 ○遠藤小委員長 　これは今後検討というのが原案であります。具体的な計算式が今度出てきますので、そ こで受け入れるか受け入れないかの議論をするというのが提案でありますから、その提案 をここで受け入れるかどうかということです。鈴木委員のおっしゃっていることよく分か りますので、したがって、それはまさしくこの事務局提案四角の１であるということでよ ろしいですかとお尋ねしたわけであります。 　よろしゅうございますか。また具体的に出てまいりますので、地域貢献に対する問題は。 　２号、よろしゅうございますか、何か首をかしげている方もいらっしゃいますが。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　鈴木委員がおっしゃったこと、ちょっと僕補足したいんですが。経営だけを考えている んじゃないんですよ、鈴木先生は。要するに、勝村委員のおっしゃられたとおりで、やは り機能をちゃんと見て、中小病院も機能を果たしているんですね。そうでないと医療難民 が出る可能性があるということでその機能をはかるということで、そこは誤解されないよ うにしていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　地域医療に貢献していただいていることはすごく大事だという、そういう観点でやはり みんなで医療を見ていかなきゃいけないということでここに１つのアイテムとして入って きているので、それが否定のほうに回るというんじゃなくて、やはりここに出てる項目は すべて大事な観点ですよねということで、地域医療もそういう機能、地域に貢献している というような機能を評価したいからこそ機能評価ということで入ってきているんだという 面もある、そういう理解をしているということなんですね。 ○遠藤小委員長 　ですから、そこの対立はないわけですけれども、ただその機能を評価するというときの 指標として、そのリソースが余りないようなところとそうでないところを分けて考えてく れないと困りますということが鈴木委員のおっしゃっている話だということで、その辺を 踏まえて今後議論していきたいということです。 ○勝村委員 　今日はあくまでもアイテムとしての意味ですので、それにどういうボリュームをつけて いくかというのをシミュレーションでやっていこうということなので、今日の段階では僕 はアイテムとして大事なアイテムだということを。 ○遠藤小委員長 　地域医療貢献の評価については具体的な案が出てまいりますから、そのときにまたこち らで、もう近々だと思いますけれども、御議論いただくという形で。四角の１については お認めいただくということでよろしゅうございますか。 　ありがとうございます。 　それでは、２番目でありますけれども、ここのところはただいまの議論で幾つか既に議 論が出ておりますから、要するに原案は２５％にしたいということですけれども、今まで の議論でシミュレーションをしないとやはり２５％ということは言えないかもしれないと いうことでほぼ議論が出ていますので、ここは幾つかパーセントを区切ってシミュレーシ ョンをつくっていただくという形で対応をさせていただくということでよろしゅうござい ますか。 　ここではそれだけですね、主として聞いていることは。２５％。暫定係数の考え方とい うのはこのようにします。また、基礎係数がどうあるべきかということについては、今の 段階では議論できないということです。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　ちょっと１に関してですけれども、急がれたのでちょっと言いそびれたかもしれません けれども。１を認めるに当たって、シミュレーションをするという話があったと思います が、それはいつの時点でやるということでしょうか。 ○遠藤小委員長 　シミュレーションは必ずやるということになります。ただ、シミュレーションは今から １カ月間かかるという話です。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　改定率が定まり、点数表の設定ができる状況になってから１月お時間をいただきたいと いうことです。ですから、今からではございませんので。 ○遠藤小委員長 　改定率が決まってからいつ頃。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　はい。分かりやすく言いますと、１月末めどでお示しをさせていただきたいと。 ○遠藤小委員長 　できるだけ早くお願いいたします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　ええ、もちろんです。 　それと、確認ですけれども、よろしいですか。 ○遠藤小委員長 　どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　確認させていただきますが、御議論の中で今幾つか、例えばこの４分の１、２５％を１ つの軸にして、例えば２０％とか３０％とかそういった幾つの数字を仮説で立てて、その 場合にこうなりますと、そういうふうな資料を提供していただいてお決めいただくと、そ ういうイメージで理解してよろしゅうございますでしょうか。 ○遠藤小委員長 　私はそういうイメージだったんですけれども、それでよろしゅうございますか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　それはもう本当はこれを出す前にやらなきゃ、科学的にはいけないんです。例えばこれ が論文だとしたら僕は絶対通さないですよ、こんなの。 ○遠藤小委員長 　ただ、改定率が決まってないから。 ○嘉山委員 　いや、改定率じゃないです、先生。改定率じゃなくて、要するにさっき勝村委員もおっ しゃったように、やはりこの結果、病院がどういうふうになるかというのを見えるんです から、４回に分けた場合、５回に分けた場合、６回に分けた場合、こうだよというのが見 えるんですから、それをやっておかなければあなた、会社だって経営できないですよ、そ んなこと。 ○遠藤小委員長 　分かりました。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　間違っているかもしれませんけれども、このシミュレーションに改定率というのは必要 なんでしょうか。決まってから、二度手間になるのは大変かもしれないけれども、でも現 在までのデータで皆さんが心配されているようなところをよくシミュレーションして、そ れで改定率が新たに決まれば、それちょっと手間かかるかもしれませんけれども、もう一 度やり直すというのでいかがですか。 ○遠藤小委員長 　それも非常に重要な。改定率がないという前提でシミュレーションをするというような こともやろうと思えばできると思います。ただし、その場合は少し実際に誤差が出るけれ ども、そのかわり少し早くなるわけですね。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　嘉山委員、それから北村委員の御指摘にお答えをさせていただきますと。まず、項目が 定まりませんとさすがにシミュレートのしようがないので、そこはぜひ御理解をいただき たいということが１つと。 　それからもう１つですが。確かに改定がないという前提で数字を出すこと自体は理論的 には可能なんですが、かなりの作業を要しますので、そこの部分はむしろ、この時期でご ざいますので、診療報酬の改定が現に目の前に迫っておりますから、それを踏まえた作業 にさせていただいたほうが作業効率としては我々としては仕事を進めやすいと、そういう ことでございます。 ○遠藤小委員長 　項目５、６についてはまだ未定ですから、それを決めるとほぼ同時ぐらいには改定率も 決まっているからというそういうことでございますね。 　それでは、森田委員、どうぞ。 ○森田委員 　１つ確認させていただきますけれども、２のところで今２５％の変数として扱うという ようなお話だったと思うんですけれども。今日いただいた別紙の２の資料でいいますと、 上積み部分について、４回の改定で全部カバーするという意味で、１回目が２５％という ふうに御説明があったと思って、そのように理解しているのですけれども。この比率を変 えるということになりますと、例えば５分の１にすると、将来的には５回の改定でもとの といいましょうか完全に上積み部分について調整係数を置き換えるということになる。そ うしますと、時間的に変わってくるんじゃないか。そうじゃなければ、４分の１をこのま ま５分の１にしますと、青い部分の比率が変わってくるということになろうかと思います。 　その意味でいいますと、ここで議論するのはλの値というのはあくまでも今回、次回の 改正までの数値というふうに理解してよろしいですね。 　したがいまして、例えばこの上積み部分がこの幅で変わらないとしますと、今回５分の １だとした場合には、その後この比率も変わってくるということになるわけですね。年数 を延ばすか、あるいは回数を伸ばすか、あるいはこの比率を途中で上げていくということ にならざるを得ない。 　したがいまして、今回２２年の改定のときにこのλをどうするかというのはここでの議 論だということですね。 　分かりました。 ○遠藤小委員長 　それは当初の事務局案はそうではないようです。５年でやるという話は。ただ、ここで の議論でそれも可能という話になりました。したがって、これは第２の（１）の４回でと いうことと関連するわけですが、今回仮に２５％でなくて１０％にしたけれども、やはり ４回で終わりにするというやり方もできるわけです。それは今後の議論として考えましょ うという話です。 　四角の２のところで２５％ということに関しましては、これは幾つかつくっていただい てシミュレーションするという形になります。 　それが決まれば当然λも決まりますから問題はないということですので、（２）につい てはそのような形で対応させていただくということ、四角２はよろしいですね。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　１の話でまことに申しわけないんですが、そのシミュレーションの結果が出るというこ となので、それを待って最終的に決めるということでよろしいでしょうか。 ○遠藤小委員長 　ウエイトづけをするというときに、そのシミュレーション結果が必要だという皆様方の 御意見で議論していますので、そのように考えておりました。何か御異議ありますか。 ○鈴木委員 　ですから、ぜひそのシミュレーションの結果を見て最終的に決めさせていただきたいと いうふうに思います。 ○遠藤小委員長 　シミュレーション結果を見てからということで、１号側もよろしゅうございますか。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　項目自体は、前回も今回も私発言させていただきましたけれども、今までのさまざまな 議論を経て決まった項目でございますので、それについて今異論と言われてもいかがなも のかなと思います。具体的にいえば、シミュレーションの結果を見て、個々のウエイトを 限りなく小さくするだとかそういうことで対応すべきだというふうに私どもは考えており ます。 ○遠藤小委員長 　失礼しました。私が鈴木委員の御発言の理解を正しくしていませんでした。鈴木委員は シミュレーション結果を見て、この項目を外すということも選択肢に入ると、こういう御 意見だったですか。 ○鈴木委員 　そうです。 ○遠藤小委員長 　それは違います。それはここで決めた係数についてウエイトで評価をするという形でお 願いしたいと思います。 ○鈴木委員 　５、６に関しては少なくとも…… ○遠藤小委員長 　５、６についてはまだ採用するかどうかは未定でありますから、今後計算式が出てきた 段階で議論する。場合によっては計算式を暫定的に採用して、それでシミュレーションを 行い、結果によっては外すということもあるかもしれません。少なくとも１−４に関して はもう決まったということです。 　嘉山委員、手短にお願いします。 ○嘉山委員 　大事なことなので基本的なことで、森田先生が先ほどお話になった、今回の改定率です ねということは、廃止にならないんですよ、それが。なぜかというと、事務局の前提は４ 回で廃止にするということなので、例えば４回でも５回でもいいんですけれども、２５％ といったのであって。例えば今回変えますよね。次回改定のときに変わってますよね、全 部。そうすると、先生またそのとき変えなきゃいけないんじゃないかというお話ですから、 そうすると廃止にならないですよ。前提から崩れちゃうんです。僕は森田先生が正しいと 思っているんですけれども。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員のおっしゃるのは、要するに何年目に終了するかを今決めなければいけないと いうことですか。 ○嘉山委員 　いや、そうじゃなくて、結論的に、現実は森田先生のとおりなるんですよ、また次回改 定のときにλが変わってくる可能性が十分あるんですね。ですから、このもともとの４回 で廃止するという、何回かで廃止するというのは、その廃止する回数でパーセンテージを 決めることはできないということじゃないかと思うんですけれども。 ○遠藤小委員長 　４回で廃止するということもここで議論をしてほしいということであって、あくまでこ れは事務局の仮の提案にすぎないということで。ただ、そのときに何回で廃止を今ここで 決めるか、あるいは今決めないで次年度以降にきっちりするかということにするかという ことは次年度以降議論したらいいんじゃないんですかという。 　森田委員、関係して、何かありますか。 ○森田委員 　私申し上げたかったのは、４分の１、５分の１にした場合に、その廃止までの期間が変 わってくるわけですから、そういう意味でいいますとシミュレーションが非常にケースが 複雑になってくるということで。 　ただ、もう１つ申し上げますと、こちらの先ほど基礎係数という御議論がございました けれども、論理的にいいますとこの基礎係数というのは左側の青いところと一致しなけれ ば理論的にはおかしいはずですね。要するに上の上積み部分を４回にわたって削っていっ た結果がここにくるとすれば。 ○遠藤小委員長 　そうです。 ○森田委員 　そういうことですね。だから、そういう意味でいいますと、点線も平成２２年まであり ますけれども、それ以後右側点線でつながれてないことも含めて、その辺まだその部分ま で固めるというわけではないという趣旨ですねということを確認したかったということで す。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　やはりこれは重要な案件ですので、森田委員の御指摘なり御意見をお聞きしておりまし て、再度確認をさせていただきますが、事務局が想定しておりますシミュレーションとは、 今回項目を少なくとも４から６項目というふうに決めていただきたい。それから、ボリュ ームを決めていただきたい。その結果に基づいてシミュレーションしますが、それは重み づけなり、その使うボリュームのバリエーションを幾つか御提示をする。ただし、２４年、 ２６年、２８年どうなるかという数字についてはお示しはできませんので。 ○遠藤小委員長 　おっしゃるとおりです。そのつもりです。ですから、森田委員がおっしゃったのは、こ こを決めないとシミュレーションできないとおっしゃったのは、２４年、２６年までシミ ュレーションするというお考えだったように思うのですが、そうではありません。あくま でも次回の２２年改定に伴う影響度の調査をするというだけの話です。事務局もそう考え ておりますし、私もそういうことだろうと理解しております。 　ということですので、何年にするかというようなことは言ってみれば次年度持ち越しと いう形で議論してはどうでしょうかということです。 　それでよろしゅうございますか。 　はい。 　それでは、四角の（２）についてはこのようにやっていただきたいということで。 　次に、四角の（３）につきましては、これはちょっと毛色の違う話でありまして、 （１）では包括化になじまないと思われるものが幾つか挙げられております。その根拠に ついても事務局から御説明があった。 　（２）につきましては医療法標準等による人員基準を満たさなかった場合のルールが不 明確なので明確にしたいというようなことが事務局提案として挙がっております。 　まずその（１）の出来高へ出すということについて、これについて何か御意見御質問ご ざいますでしょうか。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　恐れ入ります。資料の訂正といいますか、実はこの５項目で言い切っておりますので、 念のためなんですが。実は前々回あるいは前回お示しをしたときの実は追加したいもう１ つの項目が抜けております。ですので、申しわけございません。検体検査管理加算につき ましても、同様に施設によって算定するしないが決まってしまっておりますので、この５ つのポツに加えまして、検体検査管理加算、これについても同様に扱っていただきたいと いうことでございました。前回までの資料にはのっけておりましたが、今回申しわけござ いません、策定の過程で抜けております。訂正をさせていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　分かりました。それが追加された形でこれを出来高評価にしたいということですけれど も。これについて何か御意見御質問ございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　検体検査管理加算もそうなんでしょうけれども、この中に入っているものは、いわゆる ＤＰＣの診断群別分類の主病名の治療にかかわるものと、それからそれに随伴して併存し ている病態の部分とが一緒になっているんだろうというふうに理解いたしておりますけれ ども。その主病名の部分でここに挙がっているのは、恐らくＨＩＶ感染症に対する抗ウイ ルス剤、ＨＩＶ治療薬、これが一番はっきり主病名そのものに対する治療薬であって、高 価であるために外そうというお考えで提案だろうというふうに理解いたしますが。 　そうだとしますと、主病名にかかわる治療剤というのは、特に抗がん剤なんかの新規の ものというのは非常に高額になるので、我々もいろいろとＤＰＣの包括の中ではいわゆる 間尺に合わないというか、医療機関としては、というものが出てくるという意味でいうと、 これだけに限定されていいのだろうかということをちょっと御検討いただければと思いま す。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　まず、今の御指摘の点ですけれども、先ほどちょっと私口頭で申し上げたことが若干不 明確でしたので、再度御説明させていただきます。まず、安達委員の御指摘ですが、この ポツ５つございます。そのうちの下３つにつきましては主病ではなくて負傷病名を念頭に 置いております。つまり、ＨＩＶエイズあるいは血友病、それから慢性腎不全、こういっ た基本的に慢性的な疾患あるいは継続的に一定の薬剤の治療が継続されるという前提で、 例えばＨＩＶエイズの方ががんの治療で入院をされる、あるいは血友病の方が別の管理を しなければいけない、その主病の場合にこれが副症病名ですと包括範囲にこういった薬剤 なり処置なりが入ってきますと。しかし、それはそもそも主病にかかわらず継続的に必要 な薬剤なり処置ですから同じような扱いをするには基本的にやはり高額ではなかろうか、 あるいは評価が適切ではないのではなかろうかと、こういう趣旨でございます。 　それから、上２つにつきましては、施設の性格に応じてこのような算定をするしないが ほぼ決まってしまいますのでということです。 　それから、先ほど口頭で御説明をしました検体検査管理加算、これにつきましては包括 対象で外すということではございませんで、係数として医療機関全体の評価の形で算定ル ールを見直させていただきたいと、そういう趣旨で。若干ここの１に混ぜて御説明するの が適切ではなかったかもしれませんが、前回までの資料で説明しておるんですけれども、 検体検査管理加算につきましては医療施設全体についてかかる話ですので、機能評価係数 の加算の形でやらせていただきたいと、こういう趣旨でございます。 　それと、高額の薬剤に関しましては個別に、主病に対する、例えば抗がん剤の取り扱い につきましても、やはり一定程度以上の高額の薬剤につきましてはやはり適切ではないと いう御指摘をその都度受けまして、適宜御判断させていただいているところでございます。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　下の２点についてはそういう意味では主病名ではなくて、しかしその割には非常にコス トがかかるということなので、外出しにしないと病院としてはこういう患者を受けられな いという話でありますし。 　それから、非常に高額な薬剤につきましては、ある一定ルールのもとで出来高評価をす ると、次回薬価改定までは出来高評価をするという対応をしております。次回薬価改定の ときにはそれを包括化して高い点数にするか、あるいは出来高で継続するかという判断を するという対応をこれまでもしてきておりますので、そういう形になるかと思います。 　それでは、（１）について新たに追加されたものも含めて６つあるわけでありますけれ ども、このような見直しをするということでよろしゅうございますか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　がん対策法が国の施策として出てきているので、ここにあえて抗がん剤を挙げないのは、 今課長の御説明、高額のものは適宜対応するというお話ですが、やはり現場では抗がん剤 を使うときに非常に躊躇する場合があるんですよ。私もがんセンターの運営委員ですから、 そういう話があるので、ここに挙げても別に構わないんではないか。なぜあえて挙げない のか。 ○遠藤小委員長 　これは抗がん剤治療をしているけれども、がんが主病名でなく入院した場合にというそ ういうケースとしてなぜ挙げないかという、そういう理解でよろしいですか。 ○嘉山委員 　それで結構です。何しろがんの現場がやりやすいように。 ○遠藤小委員長 　抗がん剤治療を受けている人が主病名は別で入院しているときというケースの抗がん剤 治療を出来高評価する必要があるのではないか、そういう理解でよろしいですか、嘉山委 員。 ○嘉山委員 　だから、例えばメンテナンスで維持療法やっていて、ほかの病気になって入院したとき に、それはＤＰＣになっちゃうと。 ○遠藤小委員長 　分かりました。全く慢性透析と同じ話ですね、そういう意味では。その辺についてどう 考えるかということ、事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　今の御指摘に対してはもちろん今後御議論の余地はあろうかと思いますが、我々が分科 会含めまして御相談している中では、基本的にがんは主病名で主たる治療として対応され ているケースが多いということが１点。その場合に化学療法ありなしで診断群分類分けて おりますから、そこの評価がなされるということで。 　それで、今御指摘のようなケースについて取り扱い…… ○遠藤小委員長 　化学療法ありなしというのは、主病名が何でもそうなっているのですか。そうじゃない ですよね。今言っているのは、主病名ががんでない場合ということですから。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　はい、それを御説明しようと思って、今、申しわけございません。そこについては現時 点で取り扱いはこういった形ではしておりません。それはまず事実関係で。もちろん今後 検討の余地はあろうかと思います。現時点ではこういう整理でございます。 ○遠藤小委員長 　では、中医協からそういう意見があったということをお伝えいただいて、また今後の検 討をお願いしたいと思います。 　嘉山委員、それでよろしゅうございますか。 ○嘉山委員 　もし、あなたはまだ現場分かってないんだけれども、抗がん剤で今飲み薬のかなり効く 抗がん剤が出ているわけですよ。そうすると、維持療法で外来でもおうちで有意義な生活 を送っていて、たまたま肺炎になっちゃったと。そのときは肺炎の治療をするわけですよ、 まっとうに。それをＤＰＣでやるわけですから、入った病院によっては。そのとき抗がん 剤のすごい高いんです、それね。それが使いにくくなったら、患者さんのためにならない んですよ。だから、あえて何もここに入れておいたっていいのではないかというのが僕の 考えで。なぜ外すの。 ○遠藤小委員長 　回答は今後の検討ということです。さっきの言われた理由では、要するに基本的には抗 がん剤を使っている人は主病名もがんで入っている人が多いというケースが多かった、そ ういう趣旨ですよね、事務局の発言は。 　もう一回言ってください、何かちらっと言ったからよく分からない。 ○ 事務局（迫井医療課企画官） これは分科会のほうでいろいろな御議論いただく中でこういった問題があるのではないか とかさまざまな御意見をいただいた中で整理をしております。ですから、もちろん私どもが 主体的に整理するというよりは、現場の御意見を反映して今後検討の余地は当然あろうかと 思っております。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いいたします。 　それでは、（１）についてはお認めするということでよろしゅうございますか。重要な 御意見も出たということでありますので、事務局ではそういう対応もお願いしたいところ です。 　よろしゅうございますか。 　２号側、よろしゅうございますか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　やはり中医協で決められるというふうに先生最初におっしゃったので、これは今後とい うよりは分科会に本当に抗がん剤の現場でやっている人間も入っているかどうかも僕分か らないし、私は現場でやっているわけですよ、今。ですから、この場で入れるということ は何でできないのか。 ○遠藤小委員長 　いや、もちろん御同意があればできますが。 　それでは、西岡分科会長、よろしくお願いします。 ○西岡分科会長 　この問題に関してもやはり分科会で議論されております。実際に外来で化学療法をやら れている方が肺炎などで入院されたときには、むしろそれはがんのほうが主病名になりま して、副傷病、すなわち、合併病あるいは併発症のところで肺炎という分岐を作って分け ているという形になっております。 ○嘉山委員 　そのとき、先生、肺炎のあれとらないですよ。 ○西岡分科会長 　いや、とれるようにしてございますが。 ○嘉山委員 　いや、例えば脳卒中で、脳卒中が主病名で、急性期で肺炎になるわけですよ、意識が悪 い患者さんはですね。その場合は肺炎の医療費がとれないので我々は非常に現時点では困 っている。 ○西岡分科会長 　それは副傷病のところで分岐されています。副傷病については、さらに検討するという ことに今なっております。実際の現場で医療費がどう変わってきたかということをこの副 傷病がある方とない方とですべて統計をとりまして、医療費がたくさんかかっているとこ ろはそれを分岐していくという形で進めております。 　確かに今御指摘のように、副傷病のところでの整備が十分でないところは確かでござい ますが。 ○遠藤小委員長 　ただいま今嘉山委員からの提案がありました。要するに抗がん剤を使っている患者さん の場合に、それを出来高評価にするかどうかということの御提案です。これについてここ で決めてほしいという提案が今あったわけですが、それについて何かお考えございますか。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　私どもも医療の現場は知らないので大変申しわけないんですけれども。ただ、ものを決 めるステップとしてはＤＰＣ分科会できちっと検討していただいて、それからここに上げ るというルールというふうに私は承知をしておりますので、この場で突然発言されてこの 場で判断しろと言われても、ちょっと私どもとしても、この件だけに限らず、一般的な話 として理解できない、賛否が判断できないというケースもあるかと思いますので。とりあ えずルールどおりやっていただくようにお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　つまり、嘉山委員としては、非常に重要な問題なので、できるだけ早急に議論してほし いということです。やはりこれまでの議論としましては、専門家、専門組織の意見を踏ま えていたのですが。ただ、これを２２年改定から入れるということになりますと、ＤＰＣ 分科会に諮ってそこからまた案を出すということで、時間的にはどんな感じでしょうか。 これは事務局にお聞きしたほうがよろしいかと思いますけれども。事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　これは今この場で対応ができるというふうに言い切るには少し作業のボリュームが見え ない部分もございますので、できましたら、この時期の御提案ですから、可能な限りもち ろん事務局として対応させていただくという前提で、少し検討の可否も含めて整理をさせ ていただきたいなと思っております。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、そういう事務的な問題もありますので。ただ、強い御要望は今伝わりました ので、そういう対応をさせていただいてよろしゅうございますか。 ○嘉山委員 　がん基本法があるので、これからがん患者がふえますから、早急な対応をお願いします。 ○遠藤小委員長 　次のテーマががん対策でありますので、それとも絡みますので。 　それでは、西岡分科会長には非常にまた御迷惑おかけいたしますけれども、よろしくお 願いいたします。事務局もその辺のところ、よろしくお願いいたしたいと思います。 　したがって、（１）についてはお認めいただいたということでよろしゅうございますね。 　はい、ありがとうございます。 　（２）のほうです。基準を満たさなかった場合のルールを明確にしたいということです けれども。これについて何か御意見ございますか。 　では、これはお認めいただくということでよろしゅうございますか。 　では、お認めいただいたということにさせていただきます。 　次、第２でありますけれども、第２の（１）については先ほど事務局のお話では４回で 廃止するということについてどうかというお話だったので、これはもうこれまでの議論で 何回にするかは今後考えますということに一応なっているかと思いますけれども。そのよ うな対応でよろしゅうございますか。 　はい、ありがとうございます。 　２番目については、これはいろいろ書いてありますけれども、２２年度診療報酬改定を 踏まえながら、新・機能評価係数と暫定調整係数の設定方法やそれに基づく診療報酬の評 価方法について引き続き検討し、２４年度診療報酬改定を目途に医療機関別係数の在り方 について整理すると。 　したがって、基本的な方針は２４年度ぐらいまでには決めたいということが事務局案で あります。それでもよろしゅうございますか。 　よろしゅうございますね。 　はい、ありがとうございます。 　それでは、そのような形で対応させていただきたいと思いますので、事務局、よろしく お願いします。何か今までの議論で、事務局として何か不明な点ございますか。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　いえ、明確にしていただいてありがとうございます。作業にかからせていただきたいと 思います。 ○遠藤小委員長 　では事務局としても大変でしょうけれども、よろしくお願いいたします。 　それでは、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。 　西岡分科会長におかれましては長時間本当にどうもありがとうございました。 　それでは、引き続きまして、がん対策等についてを議題といたします。事務局から資料 が提出されておりますので、説明をお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それでは、資料は診−２、それにいつものように参考資料がついております。先にもう 参考資料のほうから説明をさせていただきます。スライド番号でいいますと２、３、４に つきましてはがんに関する統計、患者さんの年次推移や部位別死亡者数の年次推移でござ いまして、ここはもう割愛をさせていただきます。 　５番目のスライドですが、平成１９年４月に施行されましたがん対策基本法に基づきま して最近のがん対策が進められております。ここも簡単に御紹介するにとどめます。 　６番目のスライドがその基本計画の概要でございますけれども。一番上のブルーの枠の 中にあります重点的に取り組むべき課題の中で１、２、３と掲げられておりますが、放射 線療法、化学療法の推進、それからこれらを専門的に行う医師等の育成、それに治療の初 期段階からの緩和ケアの実施、がん登録の推進というこの３つが今後のがん対策の中の重 点課題というふうにされております。 　この中ではじゃあ具体的にそれを進めていくときにどうするかということで、７番目の スライドにありますように、都道府県におかれますがん診療連携拠点病院、さらには地域 がん診療連携拠点病院、こういったところが中心になって専門的ながん医療を提供するん ですが、その周辺に輪っかが書かれておりますように、診療所だとかもちろん在宅も含め てそういったものが連携をしながらがん診療を進めていくという構造になっております。 　とりわけ８ページのスライドが重要になってまいりますけれども、今回後ほど論点のと ころでも御相談するのは、がん診療における地域連携でございます。こうして都道府県で あれ地域であれ、拠点病院を設けまして診療を行っていただくわけですけれども、実際日 ごろは診療所やあるいは在宅にいて定期的な診察や検査等を受けていただくということに なっております。この中では共同診療計画表、その下の９番のスライドになりますが、こ ういったものを使いながら日ごろは在宅にいて診療所の先生方の定期的な検査や診察を受 けながら、ときどき拠点病院で見てもらうという構造になっています。 　８番のスライドの下のほうに書いてありますように、例えば少なくとも最低３月に１回 とか月１回を限度として患者の経過報告書を作成してもらって、計画管理病院に対して送 付をするというようなことで、繰り返しになりますが、９番目の例えば治療計画みたいな 表を用いながら対応しているということです。 　１０番目のスライドからは、先ほども申し上げました重点的に取り組むべき課題の中の 治療法等の変化の話でございます。まず１つ目は、放射線治療でございまして、１０番目 に現状を書いております。 　一方、１１番目のスライドは、放射性同位元素を用いた放射線治療でして、ヨウ素１３ １からイットリウム９０まで３つ例に出しております。この中で、次の真ん中あたりに書 いていますけれども、この中では特に甲状腺がんにおけます放射性ヨウ素１３１の話を話 題にとっておりまして、これまでは外科的な甲状腺全摘術にＲＩ療法の対象ということで、 肺転移や骨転移のある甲状腺がんを中心にしておりましたが、左側のグラフにありますよ うに、ＲＩ治療によって転移発生率が低下するなどのエビデンスも出てまいりまして、現 在では転移のないローリスクの甲状腺まで拡大されるに至っております。 　このように、対象者が拡大されたということで、１２番目のスライドを見ていただきま すように、症例数は２００２年から２００８年の間に激増というほどではありませんが、 かなりの増加を示しております。ところが一方では、こういった治療をする治療病室とい うのがなかなか大変な手間がかかりますので、病床はむしろ減っているという状態になっ ております。そのことが水色の枠の中に書かれている表です。こういう状況がまず放射線 に関する状況。 　それから、化学療法のほうですけれども、化学療法につきましては現状を放射線同様書 いておりますが、次のスライドを見ていただきますとよく分かりますけれども。１４番目 のスライドですけれども。外来化学療法の加算の届出施設を見ていただきますと、平成１ ８年、１９年、２０年と順調に増加をしておりまして、社会医療診療行為別調査で見まし ても、特に病院等で外来化学療法が進んでいるというのが分かります。 　また、その背景には新しい薬が出てきたということでありまして、１５番目のスライド にありますように、新しい分子標的薬と呼ばれるようなものが出てはおりますが、こうし たものについてはかなり患者さんの個々の病状に応じた、あるいは広い意味でいう体質に 応じた治療がなされるわけですけれども、副作用の管理が重要ということです。 　それから同時に、レジメン数についてもふえてきているということのようです。 　具体的な例として１６番、１７番のスライドで、大腸がんの場合のＦＯＬＦＯＸやＦＯ ＬＦＩＲＩを使った場合の化学療法ですけれども。化学療法の多様化という意味では、外 来でこういうＦＯＬＦＯＸのような治療をするのはもちろんのこと、居宅においても、自 宅においても５−ＦＵの持続注入をするなどやっていただいていますし、ＦＯＬＦＯＸ、 ＦＯＬＦＩＲＩ、どっちがいいのかみたいなことも引き続き検証が行われているようです。 いずれにしましても、多様化をしているし、また居宅、在宅でも薬剤の持続注入など、な かなか治療方法が多様化している。 　そうした中で、１８番目、１９番目にありますように、薬剤師さんによる化学療法に関 する説明や副作用管理をしたり、あるいは居宅において症状を記録していただくというこ とをやっていただいているというのが１９番目のスライドです。 　それから、２０番目からは緩和ケアの話でございます。従来緩和ケアといいますと、緩 和ケア病棟において、もっぱらがんの痛み、激しい痛みを緩和するというようなことで話 が進んでまいりましたが、今申し上げました身体的苦痛以外に精神的な苦痛とか社会的な 苦痛といったようなものが非常に重要だということで、２１番目のスライドの右側に書い ておりますけれども、緩和ケア診療加算ということで、現在では８７の施設において、身 体的苦痛はもちろんのこと、精神的苦痛等々についても対応していただく体制をとってお ります。そうしたところで加算が行われる条件というのは医師の要件、看護師の要件、そ の他のコメディカルな要件等々についても書いております。 　一方、２２番のスライド、２３番のスライドはがんの手術前後のリハビリテーション、 周術期のリハビリテーションということで紹介をしております。一般的にリハビリテーシ ョンといいますと筋骨格系や脳卒中が中心でございますけれども、手術の前後でもリハビ リテーションするというのが最近の趨勢のようでございまして、例えば呼吸器のリハビリ テーションや頭頸部のがんの場合、あるいは乳がん、婦人科がんにどうするかということ で２２番のスライドにお示ししたようなところでございます。 　２３番は胸部食道がんの場合を例にとりまして、どういうふうに術前のリハビリから術 後の、いってみれば広い意味でのリハビリまでどういう形でやっていくかということでご ざいます。 　それから、２４番のスライドはまた開胸開腹術後の呼吸合併症の発生率を比較したもの でございます。 　それから、２５番のスライドですが、ちょっと多少関係するかもしれませんけれども、 特に婦人科がん等でリンパ節を郭清するような場合に非常に多いと思われますけれども、 リンパ浮腫ということが起こります。婦人科がんのみならず、最近は前立腺がん等でもこ のリンパ浮腫の問題が話題になっておりまして、入院中１回に限りリンパ浮腫指導管理料 というのが算定できているわけですけれども。 　こうしたことについても、次の２６番のスライドですけれども、その右側ですけれども、 術後に受けたリンパ節郭清後の注意点、管理料をもらって指導しているんですが覚えてい ますかというと、何となく覚えているとか忘れたという人がけっこう多い。それから、実 際に、逆に左側のスライドですけれども、退院後６カ月以内のリンパ浮腫の発生割合が約 ６割ということで、退院して家に帰ってからも結局やはり発症しているということですか ら、こうしたリンパ浮腫の管理あるいは指導というのが非常に重要だということになりま す。 　それから、２７からは関連ということで、直接がんとは関係ありませんけれども、ニコ チン依存症、要するにタバコに伴います管理料の話を書いております。 　２８番目のスライドにありますように、ニコチン依存管理料が新設されるに当たっては 幾つかの議論がありました。２８のスライドの上の段は評価を新設したときの経緯の概要 ですのでこれはいいとしまして。改定の答申書の中には、ニコチン依存症管理料は保険導 入の効果に係る検証の作業をしなさいと。そもそも禁煙指導ということに国民の保険料財 源を充当するということについて、やはり十分国民的なコンセンサスの形成に努めなさい ということでした。 　したがいまして、２９番のスライドにありますように、禁煙成功率の実態調査の結果や、 あるいは我が国の禁煙率の推移等々も検討していただきましたし、そのあたりが３２番ま で続いております。それから、３３番ですけれども、指導終了後９カ月後の禁煙／喫煙の 状況が書かれております。 　総じて言えますことは、検証部会の中でも検証していただいたんですが、総じて言えま すことは、５回目が１つのシリーズ、セットになっているわけですが、５回目を終了した 時点で禁煙が継続している人が５０％近くに達しているということで、それなりにこうし た管理料をつけて取り組んでいただいたことが成果を生んでいるんじゃないかという資料 になっております。 　もう一度診−２の資料に戻っていただきます。第１と第２についてはもう説明をいたし ましたので省略をさせていただきまして、２ページ目の第３から始めたいと思います。第 ３のところですけれども、現行の診療報酬上の評価の概要ということで、先ほども御説明 しましたがん診療連携拠点病院の加算について、点数を倍増して対応しておりますが、そ の状況と、それから届出医療機関数、それに算定状況についてお示しをしております。先 ほどお示ししました放射線治療機器についても、医療機器安全管理料に、３ページのＢ０ １１−４とありますけれども、医療機器安全管理料の中で放射線治療機器についての管理 を行う場合には計画策定時１回ということで高い点数がついておりまして、それを丸新の 形でお示しをしております。また、放射線治療管理料の中で、外来放射線をやった場合の 治療加算、それから強度変調放射線治療についても新設をして、点数を評価したところで ございます。届出医療機関数はごらんいただきますとおりです。 　それから、その下の算定状況ですが、ごらんのとおりです。なお、強度変調放射線治療 の放射線治療管理料や体外照射の２回目のところはマイナスになっておりますが、これは 算定されていないということではなくて、社会医療診療行為別調査はあくまで抽出調査で ございますので、抽出の中には引っかかってこなかったということです。恐らくは日本全 体で見てもそう多くはないということだろうと思います。 　それから３番目ですけれども、専門の医師や看護師がより高度な体制が整っている医療 機関において提供される化学療法について評価を行いました。具体的には、抗悪性腫瘍剤、 抗がん剤の無菌製剤処理を行った場合の評価を動脈注射等にまで拡大をしたということで あります。その結果が４ページにございます。 　それから、届出医療機関算定状況。算定状況のところの外来化学療法加算の１５歳未満 １、２というところがマイナスになっていますが、これも先ほど申しましたように、ここ では抽出に上がってこなかったということです。 　それから、５ページですけれども、先ほど緩和ケアのところで申しましたが、緩和ケア の前段はがん性疼痛の緩和を目的に医療用麻薬を投与しているがん患者に対して計画的な 治療管理と療養上必要な指導を継続的に行った場合のがん性疼痛指導管理料というのを新 設をいたしました。また、箱といいますか体制ということでは、緩和ケア診療加算という のについて、薬剤師、専任の薬剤師を配置してらっしゃるという場合を要件に追加して、 さらに点数の引き上げをしております。 　それから５番目は、リンパ浮腫の指導管理料のお話でございます。 　論点にいきますけれども、論点は先ほどスライドの中で説明しましたけれども、がん治 療に関して、拠点病院はもちろんのこと、拠点病院と地域の診療所等との連携について計 画表みたいなものを用いて取り組みが進められております。現行での診療報酬は通常の情 報提供料その他で対応されているわけですけれども、こうしたことについて診療報酬上特 段の評価をするということについてどうお考えでしょうかということで。 　それから、２番目としまして、放射線療法の重要性が高まっているというお話をしまし た。先ほどのＩ−１３１のお話をしましたけれども、こういう場合に特別な治療室を設け て実施をしているわけですが、治療室、治療病床が必ずしも十分数がないということなの で充実をしたいというのが事務局の考えですが、こうしたことについてどうお考えでしょ うかということです。 　それから、３番目が先ほど御説明いたしましたが、化学療法の実施方法あるいはレジメ ンといったものが複雑化していく中で、より質の高い外来化学療法ということで診療報酬 上の評価、前回も評価かなり充実させたわけですけれども、一層評価させていきたいと考 えておりますが、こういうことについてどうお考えでしょうかということです。 　それから、４番目も、先ほどから何度も申しました、緩和ケア病棟はもちろんのこと、 緩和ケア診療加算ということについても今後また充実をさせていかなければいけないんで すが。現実には先ほど申しましたように、薬剤師はもちろんのこと、精神科医の専任専従 等々の問題がありまして、やや基準が厳しい部分もあります。点数も充実させながら、ま た基準等々もまた同時に緩和しながらということについてどうお考えでしょうかというこ とです。 　それから、５番目は周術期、もちろんこの中にはリンパ浮腫の話もありますが、こうし たことも含めて診療報酬上どう評価するかということです。 　それから、引き続いてそのままニコチン依存症管理料の話です。これももうたくさんお 話をしましたが、もう一挙に８ページにいっていただきたいと思います。スライドの中で も御説明をしましたように、ニコチン依存症患者についてはこうした一連の指導について、 保険財源を使うということについて幾つか議論があった中で試行的に実施をしてみました が、結果だけ見るとある程度うまくいっているというようなことですが、こうしたことに ついて引き続きこの方向で評価していくということですが、それについてどうお考えでし ょうかということです。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、御議論いただきますけれども。 　その前に、資料の中にがん対策推進協議会からの提案というものがあるかと思いますが。 この中はかなり詳細な診療報酬に対する要望も書かれておるわけですけれども、これと今 回事務局提案の中身ですね、論点として挙げられているものとがどういう関係であるのか ということについてお聞かせいただきたい。 　どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　申しわけありません、資料の説明が遅れました。厚生労働省のがん対策推進協議会の会 長名でがん領域に対する提案ということがなされておりますので、資料という形で準備は させていただきました。今日はもうたくさん書いてありますので御説明もしませんが、参 考までにしていただければというのがまず１点です。 　それから、２つ目は、今会長から御質問がありましたのは、これと今日御説明したこと の関係はということでしたので、私どもこの協議会を所管します担当部局とも相談の上、 この中で、特に平成２２年度に対応することが望ましいあるいは対応してほしいと思われ る項目について、重点的に本文の資料のほうに入れました。もちろんここに書かれていな いから充実しないというわけではありませんが、緊急性を要するもの、優先度の高いもの についてはおおむね本文の資料やスライドの中に盛り込まれているものと承知しておりま す。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。そういう関係にあるということです。 　それでは、皆様の御意見御質問をお願いします。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　がん対策については国民の関心の高い分野であり、平成２２年度の診 療報酬改定の基本方針においてもがん医療の推進に対する適切な評価について検討すべき としておりますので、がん対策について論点の１から５も含めて、積極的に取り組んでいく 必要があると考えます。 　また、今資料の御説明がありましたが、厚生労働省のがん対策推進協議会から出されてお ります意見、要望は非常に多岐にわたっており、これらすべてを今回の診療報酬改定で対応 するというのは難しいかと思いますが、医療現場からの声とか患者の皆さんの意見が反映さ れているのではないかと思いますので、事務局案として取り上げることができるものがあれ ば、取り上げていくといった方向が必要ではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。御意見ということで承っておきたいと思います。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　がん対策基本法ができまして、がん治療の均てん化ですね、田舎のほうでも都会と同じ ような治療が受けられるということで、このような拠点病院もたくさんつくっていただい て、ある程度の評価進んでいっているのはいいんですけれども。やはり人ですね。腫瘍精 神科医といいますか、サイコオンコロジストといいますか、そういう人たちとか、あるい は放射線治療医とかも絶対的に少ない上にまた地域偏在がありまして、田舎のほうでは拠 点病院あるいは一番のセンターの病院でもいないところがあるというのはもうマスコミな どで報道されておるところでございますので。点数だけじゃなく、やはり別のほうの体制 で進めていかないとちょっと、点数だけでは無理なんじゃないかなというふうに思ってお りますので、よろしくお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　今の話点数と絡めるとすると、体制整備、人材育成と点数とを絡めるべきだという意見 も、御意思も入っているわけですか。 ○邉見委員 　例えばですね、よろしいでしょうか。 ○遠藤小委員長 　引き続きどうぞ。 ○邉見委員 　例えば一人何かの部分が欠けるととれないとかいうところがたくさんありますね。例え ば精神指導医がいないとか専従でないとだめだとか、そういうふうなところ割とあります ので、そういうふうなことも少し要件緩和する。 ○遠藤小委員長 　むしろ要件を緩和するということですね、地域の実態に合わせてと、そういう御意見だ と承りました。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今小林委員が非常にすばらしいことを言っていただいたのでつけ加えさせていただきま すと。私自身はがんが専門で、トウホクがんネットワークの実質動かしている人間なんで すけれども。今の２つのことを同時に進めなきゃならないんですよ。１つは、政策的に医 療費というか診療報酬を上げないと、放射線治療医と抗がん剤の専門医が日本ではこの２ つの部分が非常に遅れているわけですね。がんがナガソネ１０カ年で全然成果上がらなか った大きな理由は、要するに放射線の専門医がいなかったからです。東京でもがんの放射 線受診率はわずか４割です。アメリカでは６割ぐらいにいっていて、放射線と抗がん剤の 専門医、これは合併症もうまく治療できるというのは、要するにかなり量を大量に使って も合併症を防ぐことができるというような専門家ですね、この２つがないために、日本は 管、つまり消化管の胃がんだとか大腸がん以外は全部アメリカに負けてるんですよ。それ 以外の医療ではほとんど圧勝しているんですけれども。それを政策的にやはりやっていか なきゃいけないというのを基本的にこの診療報酬の場では考えなきゃいけないというふう に考えています。 　ですから、１つは邉見先生がおっしゃったように、そういう資格がない人がいるところ でもがんの治療ができるようにしなきゃいけないのが１つと。それからもう１つはやはり そういう専門家を育てるための医療費の配分をしなきゃいけない。この２面でやっていか なきゃいけないというふうに思いますので。まず、基本的にはそのことを申し上げたいと 思います。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員のおっしゃることよく分かります。この場合は論点から２と３が放射線療法と 化学療法の話出ているわけなんですが。ここでは放射線の管理体制を高く評価しようとい うことと、もう１つは質の高い化学療法を提供する体制について評価しようという、こう いう流れで嘉山委員のおっしゃっていることはよろしいかどうかということを確認したい です。 ○嘉山委員 　では、次の場面に進まさせていただきます。最初に総論をちょっとお話しさせていただ いたんですが。今度は各論にいきますが。１番のがん治療に関して拠点病院を中心とした というこのところは、連携ということは簡単にいうとがん登録をまず進めなきゃいけない んですね。がん登録に一切お金出ていません、現在。がん登録したことに、我々もほとん どボランティアでがん登録をやっているという状態で。先ほど邉見先生おっしゃったよう に、均てん化するためには北海道から沖縄までのがんの患者さんが同じような等質な医療 を受けるためにはまず情報がなきゃだめなんですね。その情報がやはり在宅までいかなき ゃなりませんので、急性期から。そのときに医者がやろうがだれがやろうが、これについ て診療報酬は１円もついてないんじゃないかと思うので、まずここはつけなきゃいけない ところですね。情報がまずもとですから。それが１番の論点で。これは地域の診療所の連 携ですけれども、連携をする場合に連携のもともとがないとできませんので、がん登録に きちっとした診療報酬をつけるということですね。 　２番です。これに関してはもちろんここに書いてあることは大事なことではあります。 しかしながら、これだけでは、やはり先ほど政策展開やった、例えば医者だけじゃないん ですね、医学物理士とか放射線品質管理士とか放射線技師の方、こういう方がかかわらな い限りうまく動きません。したがって、チーム医療というところで点数をつけるしかない と思うんですけれども、そういう方がいらっしゃるところではやはり、これは政策的です、 政策的にいろいろあげるということが大事じゃないかと思います。 　あと、先生が先ほど会長がおっしゃった箱ものの、佐藤君が言ったのかな、箱ものをつ くると。放射線フウニュウタイを入れて、例えば甲状腺がんなんかでそういう施設がない というけれども、そういう場合にも地方でもそういう患者さんがいる場合には地方にもつ くらなきゃいけないんですが。私がこの１０年間文部科学省の管理職をやっていて、ほと んどが厚生省の国立病院しかついてないんですよね。ですから、そのことも、こんな放射 線のやつ１億のやつ全部厚生省の大学だけで、全部あんた来なかったよ、まあいいけど。 その辺も含めて勘案して、厚生省関係だけじゃなくて、お国は何も厚生省は国立病院の面 倒見るだけじゃないですから、エビデンスそれ調べてもらって結構です。そこを勘案して やっていただきたい。 　ですから、２番に関しては、チーム医療とあと箱ものは厚生省の関係の病院だけじゃな いところに回してもらいたいということですね。 　それから、３番に関してはこれはとりとめのところが一番大事でありまして、日本の外 科医が、私も外科医なんですけれども、外科医が患者さんをそのままそこだけで完結型を しようとしたというところが治療成績が悪くなったので、ここはチーム医療で放射線だと かいろいろな方が入りますので、ここも先ほどお話ししたような政策的にはがんの化学療 法の専門医を育てるということと、あと看護師の専門看護師、認定看護師ががんにおりま すので、ここにもちゃんと厚くつけないと、現場は動いていかないということになります。 　４番も同じように、緩和にはもちろん麻酔科の先生必要なんですけれども、あと本当は 精神科の先生も必要なんですよね。やはりがんというのは生命にかかわる病気で、ちょっ と普通の病気とは患者さんの心持ちが違ってまいりますので、精神科。がんセンターには います。築地のがんセンターには精神科の先生がいて、そしてそういう心を聞いてあげる、 コンサルトするというような先生がいる。こういうのをサイコオンコロジストというんで すけれども、精神科の先生も必要になってきますね。その辺のこともどこか今後考えてい かなきゃいけないんじゃないかというふうに思います。 　以上です。 　５番についてはちょっと私意見ありません。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ただ、先ほどの御意見と、嘉山委員のおっしゃっていることで、２つの方向のことをお っしゃっているようにも思えます。１つはやはり専門家を強化しましょうということをお っしゃっているんですが、一方で地域によってなかなか充足できない場合は要件緩和が必 要という話がある。その辺のところはどのように整理されますか。 ○嘉山委員 　結局白川委員が、私はその点全く一致なんですが。要するにやった業務内容で医療点数 を診療報酬をつけるというのを基本にして、さらにそういう政策的にそういう医者をふや していくというのを考慮した、加えるといってもいいですけれども、簡単に言えば。加え る診療報酬の配分をすればいいのではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　もう１つ、１番のところで連携ということの重要性ということはおっしゃったんですけ れども、具体的にはここにがん登録の話を具体的に挙げられました。がん登録の話は、協 議会からの提案事項の中にもがん登録に対して報酬をつけるべきだということが出ている わけでありますけれども、それも含めて１番のところではやるべきだと、こういうような お考えだということですね。 　はい、ありがとうございます。 　では、お待たせしました、関原委員、どうぞ。 ○関原委員 　私もいろいろ意見あるんですが、さっきのペーパーで御説明になった今回のがん対策基 本計画の重点的に取り組む課題というこのスライドの６ページのところの一番上に３つ挙 がっているわけです。放射線化学治療の話と緩和ケア、その右にがん登録と３つ並んで、 これが重点であるということとさっきの論点で、この３だけがないというところはややバ ランスを欠いているのではないかな。とりあえずそのことをもう一度御指摘をさせていた だきます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　この分野も私は専門ではありませんので、本県のがん診療拠点病院の病院長の話をち ょっと伺いました結果をちょっとお話しさせていただきたいと思います。１番に関しま しては、本県のような医療資源の少ないところでは特にそうなのかもしれませんが、ここ の拠点病院を中心とした地域の診療所等との連携ということですが、この等には当然中小 病院も入ると私どもは理解しておりますが。この絵に書いてあるような、絵の８番です か、そういう定期的な診察、検査等というような程度のものではとても足りないと。やは りがん専門病院での抗がん剤導入の後、地元で抗がん剤治療の定期的実施もしていただか ないと、とても見きれないと、専門病院としてですね。ですから、かなりそういう 連携先の病院にもある程度のレベルのものは要求されるということで、それはきちっと評 価してほしいということでした。 　それから、２番、３番に関しては皆さんおっしゃったように、とにかく専門家がいない と。例えば放射線の治療専門医ですか、これは本県の場合県央、県北、１００万人以上人 口はいますが、治療医の常勤医は一人だけということで、それも専門医ではないと。ある いは３番の化学療法の専門医ですね、腫瘍内科医、これも１名、レジデントがやっと最近 来たぐらいということで、とにかく専門医がいない。ですから、１つはやはり要件の緩和。 それからもう１つはやはり専門医の育成というか、そういったものも考えていただかない と、とても地域には人が回ってこないと。 　それから、もう１つは、チーム医療にも関係しますが、がん化学療法、３番なんかに関 しては医師以外に説明を担当していただくような方、がん専門看護師とかがん専門薬剤師、 こういったような方もぜひ雇用できるような報酬にしていただきたいということでした。 　それから、緩和ケアに関しましては、これも非常に要件が全部専従で厳しくて、緩和ケ アの専門医はいても専従にする余裕がないということで、ぜひそういった要件を緩めてい ただかないと、今現在同じことをしていてもボランティアでやっているということですの で、非常に我が県で唯一のというか最高のがん拠点病院でさえそういう状況ですから。先 ほど申しました地域連携についても、こういう地域計画ですか、医療計画についても、こ ういう状況で現実的に考えていただかないと、とても連携の成果というのが期待できない。 　それから最後の５番ですが、これはリハビリということだと思いますので、これはやは り当然必要だと思いますので、リハビリのところでも申しましたが、そういう担当する病 院において理学療法士等を雇用できるようなやはり診療報酬を確保してほしいということ になるかと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　質問なんですけれども、せっかくこんなふうに推進協議会おまとめいただいたというこ とでちょっと十分熟読はできてないんですけれども。３ページ目、４ページ目に表になっ てまとめてもらっているところがあるかと思うんですけれども。今議論が出ているがん登 録のことも含めてなんですけれども。特に３ページ目のところの表で、通し番号の横に例 えば分野番号というのが書かれてありますけれども、そこで全体と書かれているやつとか、 個別４とか、個別６とか７という観点は非常にやはり大事な観点じゃないかなと思うんで すけれども。でも、今回の論点にはこれらは挙がってないのかなという感じがするんです けれども。もしかしたらほかの診療報酬以外の手立てが考えられるとか。先ほど優先順位 をつけてという話もあったんですけれども、もう少しこのあたりとの絡みがどうなのかと いうこと、そのあたり、実はここで評価されているということがあったりするのか、もし 御説明いただけたらお願いしたいということと。 　もう１つは、論点の３番目の外来化学療法という点なんですけれども。これは入院の場 合も同じではないのかなとか思うんですけれども、そのあたりを教えていただければ。 ○遠藤小委員長 　事務局、お願いします。医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　幾つか質問がありましたので、ちょっと順を追って説明しますが。まず１つ目、個別の ５とか６とか７みたいなものが挙がっていて、そういったものの中で今回お示しした論点 の中あるいはスライドの中にないものもあるがそれはどういう整理をしているのかという ことですが。繰り返しになりますが、基本は担当部局や協議会と、その協議会を担当して います部局と相談の上、優先順位が高いもの、ないしは勝村委員の御質問がありましたよ うに、例えば公衆衛生的な活動ないしは補助金等々で対応できるというものについては、 今回の論点の中から外したということです。 　個別具体的に名前が挙がっているものとしてはがん登録の話がありましたが、がん登録 について少し説明しますと、がん登録は大きく分けて地域がん登録と院内がん登録と２つ ありまして、前者につきましてはどちらかというと公衆衛生的な取組で補助金や厚生労働 科学研究費の中で実施をされてきたということになります。もっぱら診療報酬と関係の深 い分野は院内がん登録といわれる病院に来られたがんの患者さんで、その方が初診から、 それから退院され、そしてテンキまでというものを統計できちっととっていくということ だろうと思います。 　現実にはここに着目をして点数がついているというわけではありませんけれども、例え ばでいうと、先ほど御説明をいたしましたけれども、現行の診療報酬上の評価の概要でい うＡの２３２のがん診療連携拠点病院の加算みたいなところで点数をつけておりますが、 その中に広く言えば包括をされたような形で設けているところです。 　いずれにしましても、この問題も含めて補助金でいくのかシステムでいくのか、あるい は公衆衛生的なアプローチでいくのか等々も関係部局と十分話をしながら進めていきたい と思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　そういうことで事務局としては考えてこれを提案したということでありますけれども、 具体的にはがん登録でいうならば、お二人から重要であるという御指摘があったわけです。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　　今のは全く現場から…… ○遠藤小委員長 　失礼しました、嘉山委員、そもそも勝村委員の質問に答えてからお願いします。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　１つ答えてもらってなかった。論点３番は入院でも同じではないのかということに関し て。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　入院は入院で化学療法ということで係数がありますので、十分評価をされていると。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今の登録のことですけれどもね、やはりこれは患者さんに一番還元するためにやる必要 があるんですよ。佐藤課長。公衆衛生学的な補助金はほとんど患者さんのためになってま せん。あれは要するに学問的に統計をとることにほとんど使われておりまして、公衆衛生 でやられたもので患者さんに、つまりどういうことかというと、それが治療に回ってその データが、そしてそれが患者さんの役に立つような情報にフィードバックしてきているの ではないので、やはり診療報酬ってこれ、つまり患者さん一人一人に全部つけるんですよ。 登録すればどうなると。そうすると生きた登録になりますから、私自身も山形で全部もち ろん院内登録もやってますし、県の登録と一緒に同時にできるようなコンピュータシステ ムを開拓したんですけれども、それを診療報酬でやらない限り患者さんにはフィードバッ クしません。ですから、それが１点。 　それからもう１点は、今の勝村委員と同じ質問なんですけれども、がんの治療の、抗が ん剤になりますけれども、入院中の治療の診療報酬と外来では２倍ぐらい違うんじゃない んですか。それは非常に現場で困っていることなので、同じにしていただければと思いま す。ちょっとお答えしてください。違うと思いますよ、たしか。 ○遠藤小委員長 　外来のほうが安いということですね。 ○嘉山委員 　いや、外来のほうが高いんです。 ○遠藤小委員長 　外来が高いのか、失礼しました。外来が高い。そうですね、入院のほうが低い。そこは この協議会からも要請は出ておりますよね。ですからその辺のところをどう考えるかとい うことですね。がん登録の話もより具体的に出ました。要するに院内登録を診療報酬で見 るべきだという御判断があったわけですけれども、それについても事務局のお考えをおっ しゃってください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず、十分かどうかは別としまして、入院に伴う化学療法につきましては、入院基本料 等々で根っこの部分は評価をしているというふうに考えております。外来化学療法の場合 は、やはりこの場合は専用の治療室でリクライニングシートを準備しろとか専用のベッド で云々というような条件をつけましたので、そうしたところについては普通の外来、一般 的な外来のままではそのままでは外来化学療法ができないので、そういう設備を新たに設 置する等々について現行では充実して評価をしているというところが１つ目です。 　それから、院内がん登録の現状での厚生労働省内の位置付けや評価について、ちょっと がん対策室長からお話しさせていただきます。 ○遠藤小委員長 　がん対策室長、お願いします。 ○事務局（鈴木健康局がん対策推進室長） 　がん登録についての御質問がございました。がん登録につきましては先ほど佐藤課長の ほうも申しましたが、院内がん登録、地域がん登録という２つの大きながん登録の制度が ございます。院内がん登録につきましては、現在の取り扱いですけれども、今厚生労働省 で指定させていただいております拠点病院につきましてはがん登録を行うことという指定 要件の中に入れさせていただいております。また、地域がん登録につきましては、現在３ ５の県、市で行われているところでありまして、全体的にはまだ普及していないというの が現状でございます。 　いずれにせよ、このがん登録の問題につきましては地域のほうに地域がん登録を行う際 ですとかそういった個人情報の問題がございますので、今現在検討していただいていると ころでございまして。今回の民主党のマニュフェストの中でも将来的には法制化も視野に 入れた検討を行うことというふうに考えておりますので、今後ともがん登録の推進に向け て担当課としては推進してまいりたいと考えております。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　入院に関しては、もうあなた方臨床から離れて何年か分からないけれども、今の抗がん 剤のレジメンのつくり方って患者さんの安全考えたらすごい手間がかかっているんですよ。 もう普通の医療の数倍ですよ。命にかかわるからですよ、これは、がんのレジメンをつく るのは。これはもう主治医がつくって、その上オウベンが見て、また助教授がチェックす るぐらいの手間をかけてやっているわけで。最初のスタートで、カキゾエ先生からきてい る、これは当然のことだと思いますね。 　ですから、ただ単にこれはやっていますよというんじゃなくて、実際にすごい時間と手 間をかけている。それが患者さんに還元されているかという、そこをちゃんと勘案して診 療費をつくってもらわないと現場は非常に、現場というか、さっき言ったようにがんの専 門医をつくるのにもそれは必要なんですよ。ですから、それが１点です。 　それからもう１つ、先ほどの登録の話ですけれども、個人情報なんて冗談じゃないです よ。今全部そんなのはきちっと管理できてやれる時代ですからやっていますよ、そんなの は。 　あと、県単位でやる、補助金でやるのは、県の考え方によって全然違うんですよ。均て ん化とはほど遠い考えです。ですから全部は普及してないというのはそれがエビデンスで す。したがって、診療報酬できちっとつければ、全国民が同じように恩恵を受けるわけで すから、その辺は外す必要全くないわけで、診療報酬でやるのは妥当だと思うんです。 ○遠藤小委員長 　それでは、直接のお答えということで、医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　後段について、ちょっと繰り返しになりますけれども、先ほども申し上げましたように、 病院全体ということでいいますと、がん診療連携拠点病院についての加算の中にある程度 評価をしていると言えますし、また個別具体的に手間がかかるということについては、一 度お話をしましたが、医師事務補助体制加算、つまり事務クラークあるいは医療クラーク と呼ばれる人を配置する場合の業務の１つとして、通知等の中でがん登録等と書いてあり ますが、もしかすると嘉山先生がよくやってらっしゃる脳卒中登録等も入るかもしれませ んけれども、こうした疾病登録に係る部分も業務としてやっていいんだということで明示 をしておりまして。コンピュータから含めて全部がこの中にインクルードされているかど うかというのは別としまして、近年こういった形で診療報酬上評価も進んでいるというこ とを御報告いたします。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　がん対策基本法、厚生労働省がつくっていながら、まず均てん化が一番の眼目なんです よ。つまり、だれでも国民は等しくスタンダードの、少なくともスタンダード以上のがん の治療を受けられると。そのスタートのところのがん登録がされなければ均てん化なんか できませんよ。私は５年間毎年市民に向けてがんの啓蒙の講演会やっていますけれども、 まずその当録がなければどうしようもないんですよ、均てん化は。だから、均てん化が一 番の目的でうたっているのに、その登録を診療報酬がきちっと認めれば進みますよ、現場 は。進む方向でやらなければ。よろしくお願いします。 ○遠藤小委員長 　つまり、事務局のお話では、その他のメディカルクラーク等々で費用をつけているんだ から、そのコストは吸収できているのではないかというお話ですが、嘉山委員その他の方 々の御意見では、むしろがん登録をもっと明示的に重視して、インセンティブとして明確 な形で診療報酬で対応するべきだという御意見だと理解します。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　先ほどの質問についてのちょっとこれは意見というかあれなんですけれども。やはりそ うやってお聞きした感じでは、ここの対策協議会から出ているいろいろな項目の中ではや はり分野番号というところで全体とか個別４とか個別６、７というのは優先順位が低かっ たという理解でいいかと思うんですけれども。よい医療をしたいという医療機関の方々の 思いであれば、とりあえずやることをやって、それに診療報酬がついてくればということ だと思うんですけれども。もっと患者の視点に立てば、ここで優先順位が低いとされた部 分は意外と優先順位が高いんじゃないかと、やはり患者の視点というものでいくと、こう いうところも厚く推進してもらわないといけないんじゃないかという気がするのが１つと。 　もう１つの論点の３つ目の化学療法の外来の件なんですけれども。入院のほうは既に診 療報酬評価されているというお答えだったんですけれども、そうではなくて、ここの３番 の論点には、患者に対して薬剤の投与スケジュールとか副作用とか詳細に説明するとか、 質の高い化学療法とかそういうものに対して評価をしていくということがうたわれている ので、入院に対してもそういうことを今回やる仕組みというのと同じ形での評価になって いるのかどうかということだったんですが。その点確認というかそれであればいいんです けれども、そうでなければそういう方向に同じようにすべきなんじゃないかなという意見 です。 ○遠藤小委員長 　まず質問のほうで、入院についても外来化学療法と同じような考え方の点数設定という のを考えているのか、提案の中にですね。これを見る限りはそう書いてないんですけれど も、そこはどうなのかという、それを事務局にお聞きします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　けっこうたくさんあるので幾つかだけ御説明しますが。例えば注射薬の無菌製剤処理加 算の中では２以上の抗悪性腫瘍剤を同一使用のために製剤すると、１日分でプラス５０点 というような形で、例えばですけれども、抗がん剤の使用に伴います困難性等々に着目を して、薬剤師が実施するこういった体制についても評価をしているということですので。 外来だけを重視して入院で手薄になっているということはちょっと乱暴な意見かもしれま せんけれども、そういう状況にはなってるということは御理解いただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　それは、従来から入院の場合は手当てしてあるということですね。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そういうことです、はい。 ○遠藤小委員長 　ここでは外来で質の高いものについては高く評価をしようということを言っているので、 勝村委員のおっしゃっていることは、そうであるならば入院についてもそういうようなロ ジックで高い評価をしてはどうかということ、そういうふうに考えられないですかと、こ ういうことなんですね。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほどから何度も申しておりますように、無菌製剤処理加算のようなものもありましょ うし、この間いろいろと議論がありましたチーム医療やチーム医療の流れの中で、病棟へ のコメディカルな配置、特に看護師も含めたコメディカルな配置のようなことも議論にな りましたので、そういった形で対応するという方法があるんだろうと思います。 ○遠藤小委員長 　ということは分かりやすくいえば、もう既に手当てはしてあるということだと、私は理 解したんですが。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　本当にそう考えてるんですか、あなたは。だって、この前の外科系の先生方が来たとき に…… ○遠藤小委員長 　ただですね、先生、チーム医療のところ等で議論すればいいわけですが。 ○嘉山委員 　ですから、厚いと言ってるから厚くないというのを、この前外科系の先生方が外科の手 術の、あれは全部がんですから、ほとんど、切るというのはほとんどがんですからね、血 管吻合もありますけれども。あれで厚いんだったらばもう特定機能病院というかそういう 最後のとりではあんなふうになってませんよ、焼け落ちてないですよ。ですから、そこを 技術料含めて入院の加算をしてほしいということなんです。 ○遠藤小委員長 　邉見委員、お待たせしました。 ○邉見委員 　やはり昔と違うんですね、がんの化学療法も、がんの治療も。チーム医療とかレジメン とか数段レベルが上がっているんですね、それの評価が、入院基本料が上がってないので 追いついてないんですね、それが私一番だと思うんです。評価はしてきてくれていたとは 思うんですが、追いついてないんですね、現場に。いろいろな人とかあるいは難しい場面 がどんどんふえてきているわけですね、心の問題とかケアとかいろいろ、チーム医療とか、 それが追いついてない、現場に、が一番だと思います。 　先生、会長、ほかのことを質問しても。 ○遠藤小委員長 　結構です。 ○邉見委員 　総論ばっかりですので、ちょっと各論で申し上げたいんですが、この論点であれば５番 になるんだと思うんですが。外来医療につなげるというふうな周術期ですね。このスライ ドの２５番のリンパ浮腫指導管理料という、ちょっと各論になって細かい話で申しわけな いんですが。これは骨盤の中のリンパ節、子宮がん、前立腺がんあるいは膀胱がんでもそ うですね。それから腋窩（エキカ）郭清、わきの下を乳がんのリンパ節をとったときに手 が腫れる、足が腫れるというのをリンパをするやつですけれども。これ入院のときだけ１ 回のみ１００点いただけるんですね。実際には帰ってからが腫れてきたり、あるいは外来 でいろいろなことやっている間に腫れてきたりして、発症が通院中に起こることもありま すし。 　それから、この例の垣添先生の１４ページにも書いているんですが、ウですね、個別分 野１１の疾病別対策現状と課題の小児がん、長期生存者、その次のウにリンパ浮腫という のがありまして、ここでもリンパ浮腫指導管理料は入院治療に限られているが、放射線治 療とかあるいは後から外来治療中に発症する患者さんも多いということで、ぜひお考えい ただきたいというふうなことを、要望もありますので。我々現場からも、外来でやってい てもほとんどボランティアで、一所懸命足さすってあげたりいろいろなことして、立たせ たり寝かしたりして腫れるかどうかとかやってるわけですが、これ評価全くございません ので、この辺のところは少しお考えいただきたいという。 ○遠藤小委員長 　１回だけというのは現実に合わないということですか。 ○邉見委員 　合わないし、外来で初めての方もおられるので。一番初めだけとすれば入院中も外来も 同じじゃないかということです。 ○遠藤小委員長 　分かりました。ありがとうございます。 　三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　論点３のところで私は手を挙げさせていただいたのでそちらのほうのお話なんですが。 参考資料のスライド１８にありますように、化学療法に関する薬剤師の説明と副作用の管 理ということなんですが。私実際国立がんセンター東病院に行ってちょうど見てきたんで すけれども。最初にドクター、お医者さんが患者さんに対して化学療法の説明をするとき あるいは副作用の説明をするときに、１時間ぐらいかかるんだそうです、患者さんに対し て。それを一番最初から薬剤師も立ち会って、ずっとドクターが患者さんに説明する、そ して途中から抗がん剤についての副作用の説明等々をするときに、薬剤師が変わってずっ とその外来で説明をすると、ドクターのその患者さんに対する時間が本来１時間かかって いたところが３０分で済むというふうにお医者さんが言っておりまして、大変助かると。 患者さんも最後の最後まで納得いくまで話が聞けるということで、大変うまくいってる事 例だなというふうに感じておりまして。このチーム医療というか医師の役割分担という点 も含めて評価をしていただければというふうに考えます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　北村専門委員、どうぞ。 ○北村（善）専門委員 　先ほど邉見先生の話ありました、リンパとレナジンの件なんですけれども、やはりこれ の技術というか治療法が適切にまだ世間に対して評価されてない、知られていないという のが一番多くて、現在やはり９万から１０万人ぐらい患者数がいるということなんですね。 それに対する専門的なやはり治療法、セラピストというのもまだまだ少なすぎるというこ とも含めて、これを評価してやらないとなかなか難しい。これは患者さんにとってＱＯＬ がかなり上がるということもありますので、重要なことだと思ってます。 　それから、先ほどの論点２の件でちょっと説明させていただきます。放射線療法につい ては現在７５０施設ぐらいで放射線治療を行っているわけですけれども、やはり先ほどの 資料の中で放射線専門医が足りないということで、週１回とか２回来ていただいて計画を 立てて、それを放射線治療の専門技師という、今８００人以上おりますが、その人たちが 管理をして治療をしていると。 　さらに一番重要な放射線管理体制ですね、これについては品質管理機構ということをつ くって品質管理士ということを育てて、今５００人以上育っております。その方たちが対 応しているということで、この施設要件の形でどういう形しているか、今後この対策をし ていただければ、放射線治療医の指導のもとにほかのスタッフが治療に当たっている、医 療安全に当たっているという方向で今進んでいると思います。それを評価していただきた いということでございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　私はがんの患者さんたちをずっと見てきた中では、やはり闘病というのがすごく長いの で、それをがん特定病院で行われることももちろんですけれども、それをどのように支え ていくかということが大変重要であるというふうに思います。 　支え方としては、１つは人ということになってくるんだと思いますけれども、それをチ ームで支えていくかということになるんだと思います。看護のほうでは専門家の人が認定 看護師ががん看護に関して大変急激に数が多く、ほとんどの拠点病院には半分ぐらいいる ぐらい伸びてきているということで。その彼女たちがやっていることにおいてもっとそれ をどんどん活発に行っていくということが大変重要だなというふうに思っておりますので、 ぜひそういうところのチームとか専門で学んできた人たちに対する評価もしていただきた いと思います。 　それからもう１点は、鈴木委員が言われたことなんですけれども、がん拠点病院に患者 さんがそれは集まりますけれども、入院日数も短くなって、そしてそれは在宅でいるとい うことになるわけですけれども。その在宅でいられない場合もあるわけで。やはり連携を どのように評価していき、それを促進させていくかということが大変重要だと思います。 例えば化学療法は今ほとんど外来で行われていますけれども、化学療法を受ける患者さん の苦しみというのはそう簡単に家に帰って消えるものではなくて、病院ではいろいろなこ とを指導しても消えるものではありません。そうなると、その患者さんがどこに行けばい いのかというと、がん拠点病院に行くとそれは恐らく入院させてくれる可能性は余り多く ありません。そのときにどのように地域の病院と連携するかということは大変重要だと思 いますので。そこに対してはやはり評価していきながら、促進していって、どこにいても 何かあったときには闘病生活の中では支えられていると、自分が手術した病院だけで支え られるんではなくていろいろなところで支えられているというようなところの仕組みをつ くるべきだというふうに思います。 　それで、それにはやはり、先ほどリンパ浮腫のことが出ましたけれども、外来において の機能も高めていきながらその患者さんをサポートしていかなければいけないので、やは り２週間、６カ月、５カ月ぐらいに出てくるリンパ浮腫に関しても、もう病院には入院で きないというのではなくて、外来でどのようにサポートするかということも診療報酬の中 では大変評価していくべきだというふうに思います。 　それからもう１つは、やはりチームということなので先ほど何回も委員の先生方から出 られましたけれども、やはり精神的なもの、うつ状態になるということが半分ぐらいの患 者さんがやはりうつ状態であるということになりますと、大変不安になるので、それをど のように支えていくかということもやはり診療報酬の中で考えていくべきだと言うふうに 思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　おおむね御意見は、特に２号側の御意見は承りましたので、今度１号側、もし何かあれ ば。 　中島委員、どうぞ。 ○中島委員 　ありがとうございます。２つあります。１つは質問なんですけれども。まず、先ほどか ら言われていますリンパ浮腫の治療なり指導の話なんですけれども、これについてはやは り退院後に生活レベルでかなり多くの方がやはり悩んでらっしゃる。たまたま私は女性と いうことなので女性の患者さんからのやはり相談を受けることが多いんですね。やはり相 当経ってから長く苦労されるということがありますので、やはり、もし先ほどお聞きした とおりの評価しかないんだとすれば不十分であろうということを意見として申し上げたい と思います。 　それからもう１つは、これはよく分からないので質問なんですが。がん対策だけでここ の部分だけでどうこうできることではないかもしれませんけれども、例えばがんの放射線 治療を受ける患者さんの場合に、やはり施設なり人材が限られておりますので、地域の病 院に入院しながら放射線治療だけほかの病院に外来で受けに行くというケースがけっこう あるように思われるんですね。そうすると、主治医が二人いらっしゃる形で、また治療は 放射線の専門家の方がやるということで。患者さんの訴えなり症状を複数の方が見ておら れて、これはうまく連携がいけばいいんですけれども、逆にエアコウテイが落ちてしまう ようなケースがあるように思います、経験上。これは連携としてどういう形で考えればい いのでしょうか。やはり一番治療できるところに入院できるのが一番いいんですけれども、 やはりベッドが足りない、特に末期などで発見された場合に、なかなか即希望する病院に は入れないのでそういうケースが出てきているように思うんですけれども。これもし教え ていただきたいんですけれども。 ○遠藤小委員長 　２つ目は御質問ということですけれども、これは事務局ですか。がんの治療している方 についてですが、どこかに入院している患者が専門病院で外来に診療するというときの、 二人主治医の問題、その連携をどうするかということ。あるいはその連携に対する評価は どう考えているか、そういう御質問だと理解いたしますが。 　それでは、事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　診療報酬上の問題だけちょっと御説明しておきますと、ちょうど次回、対診とか往診の 話をしようと思っておりましたので、その中で例えば患者さんが歩いて外来に行った場合 とか、それから逆にお医者さんが向こうから来てくれる、対診の場合ですね、そういった ことを整理しようと思っていまして、その中でも触れようかと思っております。可能であ れば、今回の診療報酬改定の中でもそういったことの整理ができればと思って次回恐らく 金曜日になると思いますが、提案をしようと思っていましたので、その中で説明をいたし ますが。 　現状では往診料がとれる場合あるいはとれない場合、往診料に相当する、初診料、再診 料に相当するのがとれる場合とれない場合等々、多少整理すべき問題がありますので、次 回資料で説明させていただきます。 ○遠藤小委員長 　恐らく中島委員の疑問とは直結していないお答えだと思いますが、要するに入院患者が 専門病院に外来で行ったときに、診療報酬は入院している病院と外来でやった病院にどう いうふうに配分されるのかということは一応整理されているので、その整理した内容につ いて御説明をしていただいたわけです。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　私が答えるのが一番いいと思うので、実際にやってるので。そういう事例はそんなには 多くないとは思いますが、あると思います。それに関してはがん基本対策法にのっとって、 各都道府県でがん治療の協議会をつくり始めています。もううちはつくっちゃっているん ですが、つくってない県もあるかもしれませんが。県の健康福祉部とかそういうところが 中心になって、診療部門あるいは登録部門とかそういう部門をつくっていて、その連携を スムーズにやるような、つまり医師同士がコミュニケートできるような組織をつくり始め ておりますので、今後解消されるのではないかというふうに思います。 　それからもう１つは、今ここではちょっと余りにも先に進みすぎているので僕はまだ話 題に出してないんですが、中島委員がちょっとおっしゃった、末期の、要するにガイドラ インに載らないような、もはやもう普通の治療では手に負えないような患者さんが、がん 難民という、いろいろな病院に来るんですよ。でも自分は何とか家族としては治療してあ げたいというような人たちをどこが受け取るかという、受け取って治療するかというとこ ろがまだ全然整備されてないんですよ、医療界でも。将来的にはこれも大きな問題になる んじゃないかと思います。全部が治るわけじゃ、５０％のがんの患者さんは治ります。し かしながら、あとの５０％はいずれエンドポイントは決まっているわけですから、ただそ の間も、社会的地位のある方もいろいろな方もいらっしゃるんですけれども、関係なく病 気になるわけですけれども、その間の最後の看取りといいますか、そこまでの間の整備が されてないので、我々としては早急に。それにしても結局はやはりがん登録をきちっとし ておかないと、どこに何やられているのか、どこの病院でどういう治療をされているのか というのが全然目に見えてこないんですよ、私にしても今までで。それをまずやりたいの で、それを解消するためにも、がん難民をなくすためにも登録からというのが大事じゃな いかと思います。 ○遠藤小委員長 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　今中島委員が言われたことで嘉山先生が言われたことですけれども、がんの患者さんと いうのは本当にちょっとしたことでもとにかくいろいろなことで分からなくなって不安に なるというのがあって。そして先生方に聞くというのは、大変忙しい状況の中では聞けな いんだと私は思うんですね。それで、私も経験としてがん専門看護師を一度随分前に入れ たことがありまして、大変それは効果が出ています。だから、ぜひドクターにすべてをい ろいろなことで手配をしてもらうというよりも、そういう人を、別にナースだけじゃなく ていいと思いますけれども、やはりつくるべきだと思うんですね。ちょっとしたこと、夜 間、夕方になると不安になってきたりすること、そういうことを随分やってあげれば、恐 らく難民というふうな名前で呼ばれているようなことというのは少なくなるんじゃないか と私は思うんです。 　だから、やはり仕組みとしてそれを、こういうふうにいろいろなことでお願いされてい るわけですから、やはりそれは診療報酬の中でもそういうほうに方向を向けていくべきだ と思います。ほとんどの人ががんになっていくわけですから、そして長いわけですから、 それをぜひ。 　今専門看護師や認定看護師は大変それについては活躍していますけれども、ただ頑張っ てるだけで、それに対しての評価がどれだけされているかということについてはそう多く ないと思いますので、ぜひお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　大体もうこの御意見を承りましたので。 　では、嘉山委員、最後に一言、手短にお願いします。 ○嘉山委員 　現場の看護師さんからの希望なんですが、坂本委員がそこまでおっしゃるのであれば、 認定看護師とるときに１５０万という授業料は高い。安くしてください。そうでないとか わいそうですよ、現場の看護師さん。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　関原委員、どうぞ。 ○関原委員 　この話はずっとやっています。結局このがんをみんながん対策といいますかがんの治療 をもっと充実しなきゃいかんというのはかなりコンセンサスになっているわけですね。そ のためにはものすごいお金がかかるわけです。私は実は、アメリカの病院と日本とは桁外 れに違うわけです。僕は何もそんなお金使えとは言わないけれども、今のようなことをや っているということは相当お金と時間がかかるということで。結局これは診療側の方に、 診療報酬といいますか、容易に上げられないというふうな気持ちは分かるんだけれども、 それとこういう議論を聞いて、一体どういうふうにお考えになっているのか。小林委員は がんは一所懸命やらなきゃいかんという最初に力強いお話をされましたけれども、結局そ こに行き着くので。これは今ここで結論が出るわけじゃないんですが、このがんの話とい うのはすべての医療の問題を含んでいるということなので、それについてちょっと御感想 を聞かせていただいたら大変ありがたいなというふうに思います。むしろ支払い側の方の。 ○遠藤小委員長 　つまり、今２号側がおっしゃっていることは、総じてこの協議会からの提案事項の中に 大体含まれている話です。事務局はそれを一部その中で優先順位の高いものということで ５つ挙げたということですが。ここでの議論で、さらにもう少し重要なことがあるだろう ということが随分言われた。その場合、それをやっていく上での費用負担について、支払 い側はどう考えるのかという御質問です。 　これは今後の議論でそれが明らかになると思っているのですが、それをあえて聞くかど うかですね。それは今後の議論の中でどういう考えなのかということが明らかになってき ますので、そのようにさせていただきたいと思います。よろしゅうございますか。 　邉見委員、お待たせしました。 ○邉見委員 　先ほどの中島委員の質問に私のほうからも、嘉山先生、大学ということで。一般病院か らお答えさせていただきますと。１０年ぐらいあるいは５年ぐらい前までは２つの病院に かかっているがんの患者さん大変多かったです。それはやはり放射線治療がない施設が、 乳がんの手術をした後行くとか、あるいは食道がんの術前に術前照射、治療に行くとかい うことで。ただ、遠いところへ行きますと、放射線宿酔といって船酔いみたいになるんで すね、放射線当てた後。行って戻ってきたら、先生、ここに放射線治療機どうしてないん ですかとよく言われたので。田舎の病院だったんですが、うちも買って、大赤字ですけれ ども、やってるわけです。そういうのをやってるところに今度がん対策基本法ができて、 ある程度の、少ないですけれども補助とかこういうのを二次医療圏に１つずつつくろうと いうので。少しずつ進んでおりますので、そのように苦しい目に遭う人は減っていってる だろうということだけ申し上げておきたいというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　本日は皆様方の御意見を聴取をするということで、論点についてそういう中で御意見を 聴取したということであります。論点の中でもこれに把握されてない、補足されていない ようなことも重要だということで、例えばがん登録等々についても御意見があったという ことでありますので、ただいまの意見を反映した形で、また次回検討するときの資料の作 成をお願いしたいと思います。多分そういうものが出てきたときに、今度は支払い側とし てどういう考えがあるかということが明らかになってくると思いますので、ひとつよろし くお願いいたしたいと思います。 　それでは、がん対策等につきましてはこのぐらい。 　失礼しました、禁煙がありました。そもそも禁煙については１８年度から禁煙対策入れ ているわけですが、これについてはとりわけ１号側の委員からこういう嗜好品の問題につ いて診療報酬で見るのはいかがなものかというご意見が当初ございましたので、継続して いいかどうかということを改定期に一応確認をしていると、こういうことであります。検 証結果は比較的いい成績が出ているということでもあります。 　それでは、北村委員からお願いしたいと思います。といいますのは、前任の方がむしろ 反対をされていたということもあるので。 ○北村（光）委員 　最近のタバコ税の論議を伺ってますと、税を上げると喫煙をやめる方がいるという論議 があるように感じます。これはやはり古くて新しい話なんですけれども、やはり非常に嗜 好性が強い側面を示しているのではないのかなというふうに私は感じております。ですか ら、公的な財源である健康保険料を、こういうところに使うということ自体、やはり私は ちょっと素朴に疑問を感じております。今後の取り扱いについてここに論点がございます けれども、やはり一定の追跡をこれからも続けていただきたいというふうに私は思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　検証を続けていけば、とりあえずはこのままでよろしいということですね。 　順番からいきますと鈴木委員なので、鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　私は非常に有効だったと思っておりますので、ぜひ継続していただきたいと思うんです が。私どもの県の医師会に非常に禁煙運動に熱心な先生がいらっしゃいまして、その御意 見を聞きますと、まだ不十分であるということでして。１つは若年層ですね、ブリークマ ン指数というのがあって、２００以上ということ、２０本を１０年とか、そうすると青少 年が入らないということで、そういった人ほど早くから禁煙をしていただくために必要な ので、そういった方にも適用できるようにしてほしいといことと。 　それから、入院のときに、脳卒中なんかでもそうなんですけれども、非常に禁煙 するいい機会なんですよね、きっかけとしては。ですから、そのときに初回の治療 の対象に入院患者もぜひ含めてほしいと。それをおっしゃっていましたので、お話しさせて いただきます。 ○遠藤小委員長 　新たな御提案ということです。ありがとうございます。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　これは検証部会でも割といい結果が、よその国と比べると、よその国は二、三十％とい うのが多いですが、５０％に近いといういい結果が出ておりますし。それから、私はこれ が導入されるときにも申し上げましたが、やはり健康日本２１の大きな柱の１つであると いうこと。それからやはり喫煙者は肺がんのみならず、胃上部がん、食道がんあるいは心 筋梗塞にも関係していると。それから、例えば手術室で術後の患者さんですね、夜看護師 さんが喀痰吸引する頻度が全く違うし、肺炎の合併症も全く違うというふうなことで、医 療費の削減に大きな役割をしているということで、支払い側の方々にも福音があるんだろ うということです。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　高橋委員、どうぞ。 ○高橋委員 　私はやはり一人の嗜好品という観点から、これが果たして今言われるような病気なのか という問題が非常に、前回の診療改定の評価で疑問に思っていた１つなんですが。テイケ イの問題、それからタバコの吸える環境の問題、今の世間の状況を見ますと、決して医療 行為を行ったがゆえにできるこういうことだけではないと思っております。やはりこれが 将来的にどういうふうな傾向をたどっていくのか、嗜好品は嗜好品としてやはり個人を尊 重しなきゃいけない部分もあるだろうし、またこの調査研究というのもかたや必要なんで あろうと。全く私はこれは今皆さんが２号委員の皆さんが言われることを否定しているわ けではないです。ただやはりたしなむという、人間本来の持っている嗜好的なものを阻害 をするということではちょっと問題があるだろうということで。でき得ればこのまま調査 を続けていただくか何かそういう観点から慎重な対応をしていただければなと思っており ますので、よろしくお願いいたしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。恐らく医療側の結論としましては、また検証を続けながら現行どお りやっていこうということだと思います。 　少し補足いたしますと、これは同じようなことを先行しておりますのはイギリスでして、 イギリスとの比較では、これはちょっと調査の仕方、分析の仕方が違うものですから直接 比較はできないのですけれども、専門家がおっしゃるには非常にいい成績であるというこ とです。また、今その専門家によって比較可能なような形で再集計をしていただいている ということが１つあります。 　これを導入したときの議論としましては、ある種の病気の発生率を少なくするという高 い蓋然性があるという先行研究をベースにしたということ。 　それと、これはたばこを吸いたい人をやめさせるという話ではなくて、たばこをやめた いという人を助けるという話であって、そういうことですから個人の自由を云々という話 では全然なく、むしろそのときにやめたいと思っているのにやめられないというのはこれ はもう病気なのであるという位置づけでとらえた。ＩＣＤの中にもニコチン依存症が入れ られたということでもありました。また、アルコール依存症は医療保険で見てるわけです から、そういうような意味合いでここで入れたということです。あくまでも病気治療とい うことで医療保険の適用にしていると、そういうような位置付けになっていることをつけ 加えておきたいと思います。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　１つ質問を事務局にお願いしたいんですけれども。今のような議論の中でやはり費用対 効果という観点も必要かなと思います。この管理料というのはどのぐらいの金額が払われ ているんでしょうか。 ○遠藤小委員長 　そうですね、今分かりますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　このあと８ページ目の一番下をごらんいただきますと、平成２０年で初回から２〜４回、 それから５回目とありまして。ちょっとこれ加重で計算をしないといけないのであれです が、それにそれぞれ初回で２３０点、２回目で１８４点、それから５回目で１８０点とな ってますが、ちょっと急いで計算をしてみますので、しばらくお待ちください。 ○遠藤小委員長 　それでは、分かり次第御発言いただきたいと思います。 　それでは、基本的には現行のルールで検証を引き続き行いながら次年度以降も続けると いうことでよろしゅうございますか。 　はい、ありがとうございます。 　そのようにさせていただきたいと思います。 　計算結果は次のときでも、もう出ましたか。組み込んで結構でございますので、あるい は後発品のときでも組み込んで結構でございますので、そのときに言っていただければと 思います。 　それでは、がん対策等につきましてはこれで終了したいと思います。 　引き続き後発医薬品の使用促進ございますが、ここで小休止を入れたいと思いますので、 １２時１５分を再開の目途という形で小休止したいと思います。 午後　０時０７分　休憩 午後　０時１６分　再開 ○遠藤小委員長 　それでは、予定した時間になりましたので、基本問題小委員会再開したいと思います。 　次に、後発医薬品の使用促進についてを議題といたします。事務局より資料が提出され ておりますので、事務局から説明をお願いします。よろしくお願いします。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　薬剤管理官でございます。私のほうから資料の説明をさせていただきます。 　資料は中医協診−３の資料、それからその関連の参考資料ございます、それをお開きい ただきたいと思います。 　診−３の資料のほうでございます。表題に後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨 子（案）とさせていただいております。これについては予算編成の関係等もございまして、 私どもとして年内にこの後発医薬品使用促進の対応についてお決めいただければ幸いと思 って、骨子（案）として御提出させていただいております。 　最初に基本的考え方でございますけれども、具体的内容に入らせていただきます。具体 的内容、１ページの第２の１でございます。まず薬局の調剤基本料における後発医薬品調 剤体制加算の見直しということで、現行処方せんベースでの規定をしておりますけれども、 今後数量ベースでの使用割合で規定をしていただけないかということでございます。 　２ページにいっていただきまして、その率としましては、２０％以上、２５％以上、３ ０％以上と段階的な加算の適用ということはどうだろうかということでございます。 　（３）でございますけれども、前回の後発医薬品の議論の際に、一部なかなか数量ベー スでカウントするときに難しいものがあるということで御指摘ございまして、（３）に加 えさせていただいておりますけれども。基本的には数量ベース、薬価基準の規格単位ごと に数えた計算ということでございますけれども、実際の使用量と規格単位で大分差がある というようなもの。具体的にはここにございますような経腸成分栄養剤、それから特殊ミ ルク製剤についてはそのようなことがございますので、この算出する際には除外してはど うかということでございます。 　２ページの下でございますけれども、薬局における含量違いまたは剤形違いの後発医薬 品への変更調剤ということでございます。これについても薬局の在庫管理の負担を軽減す る観点から、ここに書いてございますような点を踏まえて、含量規格が異なる場合、それ から次に３ページにございますけれども、類似した別剤形の後発医薬品の調剤を認めるか どうかということについて、ここに記載したような形でどうかということでございます。 　また、処方医については、それがどうしても患者さんによってそれは変更だめだという ようなことであればここに記載してございますような書き方で記載をしてはどうかという ことでございます。 　また、薬局のほうでは原則としまして変更した場合については処方医の、保険医療機関 のほうに情報提供、フィードバックをするということではどうだろうかということでござ います。 　３ページの下のところでございますけれども、今度は医療機関における後発医薬品を積 極的に使用する体制の強化ということでございます。医療機関のほうでの後発医薬品の使 用を進めるため、薬剤部門が後発医薬品の品質安全性、安定供給等の情報を収集・評価し て、採用するような院内の体制を組んで、なおかつ後発医薬品の採用品目数の割合が２０ ％以上の医療機関について入院基本料の加算としてはどうか。基本的には前回もいろいろ なＤＰＣでもという御議論もございましたけれども、ここでの提案では包括外で算定して いる患者さんに対してはどうかということでございます。 　４ページをごらんいただきまして、上の（２）でございますけれども。この加算を取得 するに当たりましては、院内に入院・外来を問わず後発医薬品の使用に積極的に取り組ん でいるという旨の院内掲示を求めてはどうかということでございます。 　それから、４番でございますけれども、療養担当規則等の改正ということでございます。 現時点でもここに書いてございますような保険医は投薬等を行うに当たりまして、後発医 薬品の使用を考慮するよう努めなければならないという規定が前回の改定で入れさせてい ただいたところでございますけれども。今般の検証結果、特に患者さんのほうからいいま すと、やはり医師のほうから使用の意向を尋ねたりすることが患者の選択に非常に有益で あるというようなことの検証結果もあることも踏まえまして、ここに書いてございますよ うな、下線部でございますけれども、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等、 患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなきゃならないという旨を規定を 追加してはどうかという提案でございます。 　参考資料のほうでございますけれども、簡単に御説明したいと思いますが。特に関係す る部分といたしまして、入院患者への後発医薬品の積極的使用と備蓄状況ということで、 特に４番のスライドでございますが、先ほど品目割合２０％以上というお話をさせていた だきましたが、検証結果で３３９の医療機関を調べたところ、２０％以上というのが右側 のほうにございますけれども、大体２割強の医療機関の方がそのような状況にあるという 状況でございます。 　それから、続きまして、宿題事項の関係でございます。前回のときに宿題事項の１とい たしまして、９番というスライドのところに記載をしておりますが。国立病院でどの程度 後発医薬品を使用しているのかという御指摘ございました。これについて私ども調べまし て、ナショナルセンターについて９ページにございますし、それから次のページをめくっ ていただいて１０番のスライドをごらんいただきますと、国立病院機構１４５病院の採用 品目数が出ておりまして、先発医薬品４，０００品目余りに対しまして後発医薬品２，０ ００品目を大体採用しているという状況でございます。 　金額シェアということでございますけれども、単純平均で８．４％ということで、薬価 調査の結果からの金額シェアが平均して７．７％でございますので、それよりも高いレベ ルの金額シェアになっているというところでございます。その下にＤＰＣ病院の全体の状 況をお示ししております。 　それから、具体的なリストもお出ししろということでございまして、１２ページ以降に 国立循環器病センターの採用後発医薬品リストについてそれをそのままおつけしておりま す。ただ、事務局の注をふっておりまして、一番右側の欄に販売会社名と書いてございま す。病院側のほうでは実際の販売会社のほうを記載をされておりますが、後発医薬品によ りましては販売のみ先発メーカーにやっておられるケースが多くて、それだけ見ると先発 メーカーがいろいろ並んでいるじゃないかという御指摘もあろうかと思いまして、実際に 製造販売承認を取得した企業名を括弧書きで追記をさせていただいております。これがず っと続きましていきますが。 　次のことでございますけれども、資料１８番のスライドからでございます。これも宿題 事項、嘉山委員のほうから、ジェネリック医薬品の品質についての御指摘ございました。 これについては医薬局の関係でジェネリック医薬品品質情報検討会というのを設けてござ いますけれども、それについての状況をここに資料としておつけしております。この中に おつけしたのは、資料は医薬品医療機器総合機構のホームページにすべて記載をされてお ります。議事概要、それからその際に使用した資料、すべて載っておりますけれども、枚 数の関係もございまして議事概要等の資料に抜粋いたしましておつけをしております。今 までに３回実施されておりまして、１９番目のスライドから第１回、第２回、第３回と続 けておつけをしております。 　特に前回も御議論ございました、品質に問題あるやつがあるじゃないかという御指摘に 関しまして、２０番のスライド、第２回のジェネリック医薬品品質情報検討会の議事概要 を書いてございます。特にこれまでたくさん指摘を受けていただいておりますが、イトラ コナゾール製剤、商品名でイトリゾールという先発名でございます。これは抗心筋剤でご ざいまして、内臓や心ザイ性の皮膚に心筋症を起こすときに使うような抗心筋剤でござい ます。それとあとは、ここに書いてございます球形吸着炭製剤、いわゆる活性炭の製剤で ございますけれども、先発名称がクレメジンという薬でございまして、これについての後 発品についての御議論があります。特に第２回の検討会でここに下線を引いたような御議 論があって、その対応策がまとめられてございます。 　次の２１ページをごらんいただきたいんですが、特に御議論があったもんですから、そ の際のワーキング・グループ、これに従ってやっていくということでございますけれども、 イトラコナゾール製剤につきましては特に内用性の薬物ということで、実際に生物学的同 等性試験を後発医薬品によりましては先発が食後に飲む薬で食後でやっておりますけれど も、食後でやるケースと、それからガイドライン上は生体のほうの個体間差をなるべくば らつきを少なくするという観点から、基本的には絶食状態であるのが基本でございますの で、絶食状態でやった同等性試験と、それから食後に投与したケースとございまして、そ ういったケースでいろいろこういった御指摘を受けるもとであろうということで。基本的 にはいろいろ御指摘いただいている内容についてワーキング・グループのほうではいろい ろ疑問もあるんだけれども、さらなる信頼性の確保の観点から同一プロトコルでの試験を 実施していこうということでこの試験が今実施中でございます。 　２２ページでございます。もう１つございます、球形吸着炭製剤につきましては、実際 にこれも臨床的にいろいろな問題を指摘する論文等ございまして、それを受けましてここ でかなりワーキング・グループをつくって検討しておりますけれども、実際にはある程度 の指標物質をいろいろ見て、実際にそれでの吸着量がどの程度かということをきちっと見 れば、十分な評価が可能であろうということで、ここに書いてございますような４つの指 標物質につきまして調べて今検査をしているところでございます。 　ここら辺の点についてはまた近々この検討会開催されると聞いておりますので、近々そ の結果をまとめられて対応が決まるというふうに思っております。 　それから、２３ページでございますけれども、当然ながらこのワーキング・グループで 議論する際には臨床的な文献の評価もする必要がございますので、特にこのイトラコナゾ ール、球形吸着炭製剤のワーキング・グループにおきましては、臨床の専門家、特に腎臓 の関係の専門家としてここに書いてございますような、西沢先生、重松先生にも入ってい ただいて検討が進められたというふうに聞いてございます。 　続きまして、それから２６番のスライドで、そもそもこの品質保証情報検討会、どうい うメンバーでやっているのかということで、座長が国立医薬品食品衛生研究所の所長の西 島先生以下こういったメンバーで議論が進められているところでございます。 　その関連の資料でございますけれども、後発医薬品の審査基準、同等性がどうなのかと いうことでございますが、２８番のスライドにございますけれども、通常のジェネリック 医薬品の後発医薬品の開発フローを書いてございますが。メーカーのほうで原薬評価や製 剤研究いたしまして、実際に医療機関にお願いをして、ヒトでの血中薬物濃度の先発品と の比較試験をするということで、生物学的同等試験と呼んでおりますけれども、それが実 施をされた上で、そのデータが整理されて、実際に厚生労働省に承認申請がされます。 　厚生労働省が承認申請受けますと、実際には医薬品医療機器総合機構というのが実際の その審査の実施機関でございますけれども、そちらのほうで実際に具体的な審査が行われ まして、その中では実際にその品質がどうかとか、同等性試験の結果が適切かどうかとか そういったことの確認がなされるとともに。また、実際にその確認されたものが実際の工 場で同じように生産できるような体制があるかどうかということにつきまして、この品質 管理の基準がＧＭＰというふうに言っておりますけれども、そういった工場での品質管理 が十分にできる体制にあるかどうかの確認もいたしまして、それがその審査結果が厚生労 働省に送られ、厚生労働省で承認をするという段取りになってございます。 　それから、２９ページ以降、これは最初の委員会でもおつけをいたしましたけれども、 承認審査の基準等について簡単にまとめさせていただいたものを４枚つけさせていただい ております。 　それから、３２ページに下に生物学的同等性試験書いてございますけれども、特にヒト での同等性試験を要求するようになった時期については、昭和５５年６月３０日以降の承 認申請品から実際に提出が求められておりまして、これについては薬事法上の治験という ことに位置付けられておりまして、ＧＣＰというその基準も適用されているということに なってございます。 　そのガイドラインの具体的なものも３３ページ以降に、これは医薬食品局審査管理課長 通知で公表されているものでございます。それの大部なものですから抜粋でございますけ れども、特にこの生物学的同等性試験の関係の具体的な規定ぶりについておつけをさせて いただいております。 　これにつきましては、国際的なガイドラインといたしましては、ＷＨＯにこの国際ガイ ドラインを決めておりまして、各国ともそのＷＨＯガイドラインに準拠してつくっており ます。このガイドラインに今の形になりましたのがＷＨＯが１９９６年にガイドラインを 発表いたしましたので、日本のガイドラインもそのガイドラインに準拠するために、その 次の年の１９９７年にガイドラインを見直しまして、このようなガイドラインに今に至っ ているところでございます。 　それから、実際にどういう、ちょっと１例でございますけれども、３９ページからよく 使われております降圧剤、アムロジピンというのがございますけれども、それについて沢 井製薬さんの添付文書をおつけしておりまして、ごらんいただきますと。その後発医薬品 の添付文書の中には、実際に使っている添加剤がどういうものを使っているか、また効能 ・効果、用法・用量は先発と同じでございますけれども、そのような規定がされておりま して、実際に４０ページをごらんいただきますと、実際に先発医薬品のこのアムロジピン の先発医薬品との薬物動態を見た試験の結果の概略が４０ページ以降、グラフつきでこの ような形でまとめられておるところでございます。そういった形で情報提供なされている ということでございます。 　私の説明は以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　事務局からこれまでの議論を反映した形の骨子（案）が出ております。でき得ればこの 内容について今回できるだけ決めていきたいと思っております。 　また、宿題返しとして、とりわけジェネリックの承認に関した、安全性に関連したデー タ等々が報告されたということです。 　ただいまの報告につきまして、何か御意見ございますでしょうか。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　先ほど関原委員から御指摘がありましたが、診療報酬の中には適正化の余地のあるもの、 要するに効率化の余地のあるものについては効率化を進めていかなければいけないという ことで、その１つがこの後発医薬品の使用促進であります。そのために環境整備の骨子、こ れを御提案いただいたわけであり、ぜひこれは進めていただきたいと思っております。 　今の資料の中にも、これは患者調査で診療時に医師が説明をしてくれたり、使用の意向を 尋ねてくれたりすることが後発医薬品の処方や調剤を頼みやすくするために求める対応で あると、６割以上の方が回答をしております。 　それから、私どもの独自の調査でも、ジェネリックがどういうものか知っているが使った ことのない理由として、なかなか患者のほうから言い出しづらいとお答えいただいた方が４ 割いたということでありまして、療担規則等の改正もございますが、医師が後発医薬品の使 用について話をする取組自体、これをぜひ進めていただきたいと思っております。 　それからもう１つ、大きな話としまして、医療現場でジェネリック医薬品について一部 不安があるというのが現状だと思いますが、品質面での信頼性向上のための取組を進めてい ただくとともに、私どもも保険者として、品質確保の取組を加入者の方々に伝えていく予定 にしておりまして、国においてもぜひ品質確保の取組をＰＲしていただくなど、診療報酬以 外の取組が必要だと思いますので、こういった点もぜひお願いしたいと考えます。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。 　品質確保のＰＲということはこれまでもこの場で出てきた話であります。 　それから、小林委員、４番目の療担規則について言及されましたけれども、その他のこ とについても基本的には事務局原案を同意するという、そう受け止めてよろしゅうござい ますか。 ○小林（剛）委員 　結構です。 ○遠藤小委員長 　はい、ありがとうございます。 　ほかにございますでしょうか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私も基本的にはジェネリックの使用を推進するというのは、安全性が確保されている分 においては結構なことだと思うんですが。医師や薬剤師にその使用を推進させようとして も、なかなかよりよいものを性能をお薦めするんだったら何となく分かるんですけれども、 同等はいえ、日本人はブランド信仰も強いし、やはり価格の差がそんなにない場合はやは りもとのままという方も多いので。私はぜひ価格の差を。きのうあるジェネリックのシン ポジウムに出ましたら、どこかの健保組合で価格の差をお知らせしているというような報 告がありまして、広島かどこかかな、非常にそれが有効だということも報告ありましたけ れども。私もそういう形で、やはり値段で、患者さんに選んでもらうのが一番いいんじゃ ないかなと思うんですけれども、そこをもう少し推進されてみたらよろしいんじゃないで しょうか。 ○遠藤小委員長 　そうしますと、療担規則のところはこれはこれとしましても、同時に価格差がもっとは っきりするような形で進めるべきということですね。 ○鈴木委員 　ええ、もうあとは値段だと思いますけれども。 ○遠藤小委員長 　なるほど、そういうことですね。 　ちなみに、その他の事務局提案については、これまでの議論を大分反映しているわけで すけれども、これは御賛同いただけるということでよろしゅうございますか。 ○鈴木委員 　ええ、まあよろしいんじゃないでしょうか、おおむね。 ○遠藤小委員長 　分かりました。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　今の価格のお話は、小林委員お答えになろうとされたのかもしれない。協会全体として もう取り組まれることでございますよね、というふうに私ども承知しておりまして、都道 府県単位でもいいかみたいなお尋ねをいただいているんですけれども、だめという理由は ございませんので、私ども医師会としてもだめとは申し上げていない。 　だから、リョウタン規則にこう書かれることはかなりこれ文学的な表現なので、何を我 々が義務付けられているのかなというのが具体的にはなっていないんですけれども。お薦 めすることに基本的に我々何の問題もないんですよ。前から申し上げていますけれども、 完全に同等性だということを広くＰＲしていただければ。それが今小林委員がおっしゃっ たことですね。私どもは環境を整えていただきたいということを申し上げた。これは我々 中間ユーザーにとっても、あるいはもっとエンドユーザーである患者さんにとって大切な ことなので、同等性をまずちゃんと周知してほしいということが第１点で。 　もう１つ、前から申し上げているんですけれども。１つの先発品に対して例えば２０種 類とかいうような後発品があるときに、例えばじゃあこれを説明しなさいと言われて後発 品どうしますかと患者さんに言いますよね、先生、何がありますかと言われるとしますよ ね。２０言うとしますよね、例えば。まあ時間かかりますけれども。それはおいくらです かと聞かれたときに、その後発品間でも一番安いのと高いのとで１０倍ぐらい値段が違う と。そうすると患者さんは一体先生どれがいいですかと言われたら我々答えようがないと いう話です。つまり、その環境を整備してください。 　先発品は要するにその先発価格を薬価で決めているわけですよね。ところが、後発品に 限ってはどうしてこんなに価格差があるのかとお尋ねをすると、薬務課の法の確か御返事 は、それは各社の経営上の考え方でしょうとおっしゃるわけです。高くして少なく売れる か、安くしてたくさん売れるか。さっきのタバコの値段と同じような話でありまして。そ れでいいんでしょうかというのは非常に違和感が私あるのと。この間沢井社長にもお願い を申し上げましたけれども、少しやはり整理をしていただけないかということが我々の望 む環境でありますと、こういうことを推進せよと言われるのはもちろんやりますけれども、 望む環境としてはそういうことでございますということなんですが。 ○遠藤小委員長 　よく分かります。したがいまして、ここに療担規則に書いてあることはそれとして、同 時に安全性のＰＲと、それから価格差がある理由を明らかにすることを進めるべきという こと。それから、ジェネリックが多すぎて、それが基本的に銘柄別収載ですから銘柄別に 価格がつくために、同じ成分でありながら非常に多様な価格が設定されている。そこら辺 は少し整理してもらわないと、現場としては混乱すると、こういうことだったと思います。 　小林委員、先ほどお手を挙げておられましたけれども、何かございますか。 ○小林（剛）委員 　私が申し上げたいことは今安達委員から言っていただきましたので、１点目、２点目、こ れについては、これで結構でございます。 ○遠藤小委員長 　事務方にお聞きしますが、このジェネリック間の価格差の問題ということについてはど んなふうに考えておりますか。現行制度ではいたし方がないという理解ではいるのですが、 どのようなお考えがありますか。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　確かに安達委員おっしゃるように、かなり後発品間で大きく薬価の差がつくのはなぜか という非常に疑問があるのは私もよく理解をできます。現実に私どもも実際には市場実薬 価を調べて薬価を決めておりますので、そういう中ではある程度はそういう差がつくのは あるんであろうと思いますけれども、そういった大きく開くものをどういうふうに見てい くのかということであります。 　それはどちらかというと、今後、なかなかすぐに我々もいい方策を思いついているわけ ではありませんけれども、そもそも後発医薬品の薬価の設定をどういうふうにしていくの かと。逆にいえば、安くできるものは安くしていただくほうが当然いいわけでございます ので、そういうところはどうなのか。 　もう１つは、各社販売戦略確かにあろうかと思います。ただ、私どもも言ってみればあ る程度短い期間で売って安くしてやめてしまうということもまた後発医薬品の信頼確保す る意味では十分でないと思いますので、ある程度長い期間きちっと安定供給していただく ということも大事でございますので、そういった部分とのバランスを加味してどのような 形が今後考え得るのか、現時点で具体的な案があるわけでも何でもありませんけれども、 これだけ御指摘を受けていただいておりますので、何らかそういう現状の改善ができない かというのは今後引き続き考えていきたいというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　これまで先発品とジェネリックとの価格差についてはいろいろデータも出していただい たということもありますし、その価格の設定メカニズムというものはある程度分かってい るわけですけれども。ジェネリック間の価格差については、実態がどうなっているのかと いうことも含めて、これは薬価部会の話になるかもしれませんけれども、一度検討してみ て、もしそのジェネリックの薬価制度について見直しが必要だということになれば、また 御検討いただくという形で今後継続的に議論していきたいと思いますが。 　それでよろしゅうございますか。 　はい、ありがとうございます。 　安達委員、そうしますと、今は療担規則のところを御発言いただいたわけですけれども、 その他について、これまで事務局の提案についてここで御議論させていただきまして、修 正された案がここに出ているわけですけれども、基本的にはこのような事務局提案でよろ しいと考えてよろしゅうございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　１番の病院のほうの話は西澤先生にちょっとお願いしたいと思いますが。この加算の話 ですね。あるいは嘉山先生も御意見があるんじゃないかと思うんですが。 ○遠藤小委員長 　分かりました。 ○安達委員 　３ページの３の（１）ですね、後発品の使用を進めるために、病院がやるいろいろな対 応に対しての入院基本料への加算という部分ですね。 ○遠藤小委員長 　西澤委員、お願いいたします。 ○西澤委員 　これは包括外で算定している、要するに出来高で算定している病院についてということ ですが、これはよろしいと思います。これを含めまして、私たち全部１から４まですべて このとおりで結構だと思います。 ○遠藤小委員長 　分かりました。ありがとうございます。 　そうしますと、２号側は先ほどのような環境整備についての検討課題はあるけれども、 今回の骨子については賛同するということでよろしゅうございますか。 　はい。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　できれば、要するに包括の出来高じゃない病棟でも、やはり前もお話ししましたけれど も、安けりゃいいという基準で選んでいるわけではないので、３の（１）ですか、ですか らそういう体制は同じように整えて取り組んでいると思いますので、それも評価していた だければというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　失礼しました。どういうことでしょうか。ちょっと私今一瞬分からなくなってしまった んですが。鈴木委員、もう少し詳しく。 ○鈴木委員 　ですから、今西澤委員がおっしゃられたところですけれども、３の（１）のところです よね、ですからＤＰＣとかそういう包括性の病棟でもジェネリックの推進、もちろんそう いうインセンティブも働くわけですが、それでもただ安いからといって選んでいるわけじ ゃないし、きちんとした体制をやっているところは評価してほしいということです。 ○遠藤小委員長 　分かりました、失礼しました。包括病棟においてもジェネリックある一定比率数量ベー スで使っていれば、何らかの加算をしてほしいというそういう御意見だというわけですね。 　これは恐らく今後の議論ということになるかと思いますので、御議論としてあったとい うことを記憶するにとどめたいと思います。 　１号側、いかがでございましょうか、事務局提案につきまして。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　今小林委員が申し上げたとおりでございまして、私どもとしてはこの事務局案に賛成で ございます。 ○遠藤小委員長 　分かりました、ありがとうございます。 　そういうことであれば、両側とも事務局案に対して御賛同いただいたということで、こ のように中医協としては決定したということにさせていただきたいと思います。 　ありがとうございます。 　それでは、本件に係る審議はこのあたりにしたいと思います。 　引き続きまして、初・再診料についてでございますが、これは内容的に非常にいろいろ と議論のあるところでありますので、本日は頭出しであると同時に、皆さん方の基本的な お考えをお聞きするというぐらいで終わるだろうと思いますが、例年改定期の例でいきま すと大体１月末までずっとこの議論が続くと考えられます。早速事務局から資料が出され ておりますので、それについて御報告いただきたいと思います。 　事務局、よろしくお願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほどニコチン依存症管理料の話がありましたので、まず先にその数字だけお示しをい たします。平成２０年６月審査分が約５，０００万円ということです。それで、これ単純 にちょっと社会医療診療行為別調査の性質上単純に１２倍はできないんですけれども、１ ２倍しますと大体６億円から７億円ぐらいの状況ということになります。 　それから、同様に、平成１９年も計算してみますと、１月分で７，５００万円、そして これもやはり同様に１２倍できないんですが、９億から１０億円年間かかるということに なります。これは当たり前のことなんですけれども、実施件数が２万２，０００あります ので、割ってみますと、大体平均が２，２００円ぐらい、初回の１周目が２３０点、つま り２，３００円ですから、大体想像もつくところですが、平均でこのニコチン依存症管理 料に係る部分だけで２，２００円が平均というところです。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　北村委員、よろしゅうございますか。 　はい、ありがとうございます。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それでは、引き続き初・再診料についてを説明いたします。これは今も委員長からお話 がありましたように、これまで何回か御議論いただきましたことを議論の流れみたいな形 で要旨の形で準備をさせていただいておりまして、ポイントのみ説明をさせていただきま す。診−４からですけれども。 　前回の論点はそこに書いてありますように、１、２、３でお諮りをしたところでござい ます。病院と診療所との役割分担、初・再診料における評価。それから、各診療科が担う 役割、それが初・再診料における評価でどうするべきか。外来管理加算における診療報酬 上の評価、特に時間の要件等々がありましたが、それについてどう考えるかということで す。 　この件につきましては、今年のもうかなり早い段階から御議論いただいたんですが、直 近では１１月６日でございますので、１１月６日を中心にまとめてまして。４月、５月の 早い段階でもおおむね似たような傾向ではあったんですけれども。１つ目は再診料におけ る病診格差の中では、病院の再診料診療にあわせ引き上げるべきとか。病院は入院に特化 して、個人診療所は外来機能に特化するべきという意味合いがあると聞いているが、実際 の患者の行動様式は違う等々、政策誘導的な意味合いの話。 　それから、一物一価論あるいは一物二価論というのが出てきましたので、低いほうを高 いほうに合わせるという前提ならいいよというお話とか。 　あるいは、再診にもコストが生じている。これは病院の複数科受診、２科目以上の再診 料の場合の取り扱いについて御意見があったということです。 　それから、２つ目の診療科間格差につきましては、診療科によって初・再診料の占める 割合は異なっている科もあるので、バランスよく考えながらも各診療科と初・再診料の考 え方を整理すべきと。 　それから、外来管理加算の５分ルールについては、外来を時間で制限するのはよくない というお話が中心だったかと思います。 　それから、次のページにいきますけれども。もともと、遠藤委員長からありましたけれ ども、過去の経緯もあって、再診料の引き下げと外来管理加算のどちらを選択するかとい う議論の結果、このルールになったんだという御紹介でございました。 　それから、懇切丁寧な説明が行われるという趣旨が生かされれば時間に必ずしも拘泥し ないという意見がありました。 　それから、外来管理加算は医師の技術料だということでございました。 　第３からはちょっと意見の話とまた相前後しますが、初・再診料の病診格差等々につい ての過去の経緯を書いておりまして、ご存じの方が多いと思いますので、余り申し上げま せんが。スライドの１にありますように、初診料についてはかつては一本化され、甲表、 乙表という違いはあるものの、病院と診療所では一本化されていたものが、平成４年に病 院、診療所でそれぞれ差がつけられまして、また平成１８年に統一されたという経緯があ るということを文章でも書いております。 　スライドと本文と両にらみで見ていただきますが。２ページ目のスライドにありますよ うに、再診料については両者が離れたというか、違う点数のまま経緯をたどっておりまし て、その間に平成４年には外来管理加算という名前で導入されるというような経緯があっ たということです。こうしたことが本文の第３の１等々に書かれております。 　それから、今説明はしませんでしたが、２ページ目の第３の２の初・再診料に包括され る範囲。これも前回、前々回等々にも御説明をいたしましたが、特に（２）ですけれども、 医師による診断と適切な指導があれば、必ずしも医師等の医療従事者による高度な技術を 要せず、患者本人または家人により行うことが可能な処置について、基本診療料に含めて 評価を行ったということで、※に書きましたような小さい部分の皮膚科軟膏処置とか湿布 とか点耳とか点眼、あるいは耳垢栓、耳垢の除去、こういったものについては初・再診料 に含めるということをやってきましたし、眼科の分野ではコンタクトレンズに係る点数等 々についても対応をとってきたというところです。 　先ほど簡単には御説明しましたが、３ページにいきまして、外来管理加算に関する過去 の議論ということを一応整理をしておりまして。もともと昭和４２年に新設された内科加 算に源流があって、平成４年に外来管理加算になったものですということです。 　これは検証部会の中でもありましたが、一定の処置や検査を実施せずに、患者さんの相 談に応じるとか、あるいは丁寧に説明するというデンタイとして見れば計画的な医学管理 を行った場合に算定できるということにしていたわけですけれども、実際には患者さんに とってみれば処置や検査が行われない場合に加算されるということについては理解が難し い、あるいは医療関係者からも理解が難しいということはあったのかもしれません。 　いずれにしましても、３番に書きましたように、平成２０年の診療報酬改定については 一本化がなされた。そのときに（３）にありますように、時間の目安が設定されたという ことです。 　４番はかなり裏話ふうに書いておりますが、公益委員の裁定により、再診料を引き下げ るのではなくて、外来管理加算に時間の目安を導入ということでやってみようということ になって、公益で裁定をいただいて、そのときに５分ということはおおむねということで スタートしたということです。 　こういう経緯がありましたので、この２年の間にも検証を行っていただきまして、いろ いろと御意見をいただいたわけです。委員の中からも即時の改定という意見もありました けれども、検証をきちっと行った上で対応するということで今日に至っているという状況 です。 　次のページですけれども、その検証の結果では、時間要件については廃止してもいいん じゃないのかと。時間以外の何かをもって担保できるのであれば廃止してもいいんじゃな いかという意見があったようです。 　第５の論点に入りますが、先ほど申し上げました論点をもう少し具体的に書きまして、 病院と診療所の再診料についての一物一価論ないし一物二価論ということについてどうお 考えでしょうか。 　それから、先ほど御紹介しましたけれども、同一日に病院の複数の診療科を受診した際 の再診料。初診料は今２分の１とれるわけですけれども、再診料の算定についてどう考え ますかという話です。 　それから、各診療科が担う役割、先ほど診療科ごとに初・再診料の意味づけが違うとい う話もしましたけれども、そういったことも含めてバランスについてどう考えますかとい うことです。 　それから４番目が、外来管理加算と絡むわけですけれども、外来管理加算と再診料が一 部絡んでくるわけですけれども、外来管理加算については懇切丁寧な説明や計画的な医学 管理の担保として５分という目安、時間の目安を導入したわけですけれども、これまでの 意見の経過を踏まえて、改めてどうお考えになるか、現時点に関する御議論をいただけれ ばという趣旨です。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　これまでの初・再診に関する議論の経緯の説明と、論点という形で４つにまとめていた だいたものがあります。時間も限られておりますので、論点ごとに特に絞るということは せずに、御意見御質問をいただければと思いますが。どなたでも結構です。 　伊藤委員、どうぞ。 ○伊藤委員 　論点１の再診料についてでありますけれども。やはり国民といたしましては一物二価と いうのは非常に分かりづらいというぐあいに思っております。できれば一物一価というの が正しい方向だというぐあいに思っておりますが。しかし、今現実の社会の中の医療崩壊 という現場からいたしますと、やはり診療所のほうへできれば病院のほうから勤務医の負 担軽減ということも考えまして、そちらのほうへ誘導するというのも非常に大きな有効な 手段ではないかなということを思います。 　現在のところどうも診療所のほうが高くて、病院側のほうが低いというのは実は反対で はないかなというぐあいに思います。診療所のほうを低くし、病院のほうを高くし、なお かつそれをしっかりとアナウンスして、国民の皆さんにお知らせをして、そちらのほうに 誘導すると、これは１つの時限的なものでも結構でありますが、できれば２年限定でも結 構でありますが、私はぜひ試行していただきたいなということを思っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　２つありますけれども。今の伊藤委員の御意見は私一定理解いたしますが。前にも申し 上げましたけれども、多少の再診料の差があったとしても、患者さんの受診動向というの はそのレベルの金額負担では決して誘導されていないのではないかと、現場の多くの医療 機関の御意見等聞いているとそういうふうに思う。 　例えば、東京でも大学病院の内科の先生が、前に私シンポジウムで御一緒したんですけ れども、長い時間待たれて、受診までですね、やっと順番がきて、御自分の前に医師の前 に座られる。医師のほうは当然どうされましたと聞きます。患者さんはいや、別に何もと おっしゃると。じゃあ何で来られたんですかということになって、よくよく聞いてみると、 要するに救急医療や入院等のための事前登録、ここの診察券を持っていればここへ連れて 行ってくれるだろうというそういう登録意識というのが非常に強いというのが非常に顕著 にふえてきたというふうなことをおっしゃるわけで。 　そこら辺の話が一番大きくて。多少の点数誘導をしても余りそういうインセンティブの 在り方というのは変わらなくて、もう少し国民医療の在り方として、そうではなくて、病 院を適正に使ってくださいというアナウンスメント、社会に対する、患者さんのですね、 そして外来診療については個人医療機関で十分ですよということを言っていただくと同時 に、それについては私ども開業医もみずからのピアレビューとしてみずからの能力をしっ かり患者さんの期待に応えるレベルに全体として上げていくということの努力もしなけれ ばならないのではないかと、そういうふうに思うということが１点であります。 　仮にもし伊藤委員がおっしゃるように格差をつけるとすれば、点数の数字はまだ先の議 論でございましょうけれども、現状の再診料が我々決して高いと思っておりませんので、 それは病院のほうをビュッと上げるということなら格差をおつけいただいても考え方とし てはありかと思いますけれども、格差をつけても、今私が申し上げたようなことで変わら ないのではないかなというのが現状だろうと思いますということでございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　やはりその考えはちょっとおかしいと思うんですね。やはり伊藤委員がおっしゃったよ うに、受けた医療で同じ診療報酬にするのが国民のコンセンサスを一番受けると思うんで すね。患者さんを誘導するとか誘導しないという問題ではないと思うんですね。ですから、 これは病院と診療所の再診料については同じにしたほうが、もちろんするのが当たり前だ と思うんですが。私はそう思います。国民としても思うし、診療側としてもそういうふう に思いますが。 ○遠藤小委員長 　安達委員。 ○安達委員 　私も同じ意見で、私が今申し上げたのは、伊藤委員が病院のほうをむしろ上げて診療所 を下げたらどうかとおっしゃったので、その点についての意見を申し上げたということで ございまして。同一という考え方は当然私もあってもいいと思います。紆余曲折が今まで の点数設定の中にあるようでございますが、そういうもろもろを全部収集して国民の目線 からとおっしゃるならそれはそれでもいいんだろうというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　前回のときも申し上げましたけれども、やはり病院が安くて診療所が高い、これは特に 次の２番にもかかわりますけれども、複数の科をかかるとさらにそれが顕著になるという ことで、やはり病院のほうが安いということで、やはりそういう意味では政策的意図と逆 になっているという事実はどうしてもあると思いますので、やはりそこら辺は再診料も同 じにすると。むしろですから、逆に診療所を下げてという逆一物二価にもしないで、同じ がいいだろうと。 　それから、２番に関しては、複数科を受診した場合、ゼロということはないと思います ので、ぜひ再診料も、どの程度にするかは議論の余地があるのかもしれませんが、認める べきだろうと。 　それから、３番に関しては、診療科によってその辺に差をつけるというのは私は非常に これは現実的には難しい話だと思いますし、例えば不足している科を高くすると、逆にそ ちらの開業に勤務医が流れてますます勤務医不足に拍車をかけるということにもなりかね ない。これは私の親しい開業医の方の御意見なんですが。そういうことも考えられるとい うことで。そこに初診料、再診料、そういったものに差をつけるということは、科によっ てですね、これもやるべきではないというふうに思います。 　あと、外来管理加算については非常にこれは、前回もお話し申し上げましたけれども、 本当にはしの上げ下ろしまで指図されるようで非常に現場、私自身も非常に不本意でして。 うちの患者さんの中で、私が見た方じゃありませんが、私は５分見てもらってないと県の 医師会に苦情を入れた方がいまして、第１号がうちの患者さんだったというので非常に私 も面目を失ったわけでございますが。患者さんにも非常に問題がある方ではございました が、私の外来は基本的に時間がかかりすぎるのでクレームが出るぐらいで、とてもそんな ものでは済まないということですので。その辺は余り常識に委ねるということでよろしい のではないでしょうか。何か文章を提示とかそういう方法もあるのかもしれませんけれど も、またそれはそれでまたいろいろなことを考えることができます方もいらっしゃるでし ょうから、必ずしも実行が伴わないということもあるでしょうし。やはりその辺は信じて いただきたいと私は思っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　４番については、５分要件は撤廃したほうがいいということと、懇切丁寧な説明を担保 する手段としてもとりたててつくらなくても、信じてほしいということだと、そういうふ うに理解してよろしいですね、御意見としてはですね。はい。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　論点１は、できるだけやはり一物一価のほうがいいと思いますね。そうしないとおかし いですね。やったことに対して２つの見方というか評価があるというのは、これはやはり 普通ではないと思いますので。いろいろな事情はあったかと思いますが、この際一物一価 にすべきだと思います。 　２つ目は、私以前から言っていることで、初めに見た科がもらえて２つ目はもらえない というのはもう統計もおかしくなりますし、２つ目の科の先生はもう全く技術料がないわ けで、そこで医療ミスとかもしあったら、お金をもらってないのに訴訟ではお金を払うと いうことで。本当に契約社会としておかしいと、法治国家としてもおかしいんじゃないか というふうに思います。ので、ここはぜひお考えいただきたい。 　３番目は、これはやはり鈴木先生おっしゃったように、現実には混乱するんじゃないん でしょうかね、なかなか難しいんではないかというふうに思います。考え方、いろいろな ことがあるんだろうとは思いますけれども、なかなか現場では難しいのではないかなとい うふうに思います。 　４番目は、検証でもはっきり出ていますように、時間要件は余り意味ないんじゃないか。 患者さんのほうもそんなに毎回毎回５分以上というのは必要視していませんので。ただ、 いつも、何をそれでは代わりにするのかということが、これ時間以外のもので何があるか なというのを言われたときにはちょっと難しいところがあるかなと。入るときから、これ が採用されるところからいろいろな意見があったところですので、ちょっと私も分かりま せん、ここは。 ○遠藤小委員長 　外来管理加算につきましては、５分要件ということについては、検証結果から見ても検 討するべきだということになっているわけですけれども。一方で先ほど事務局からのお話 にもありましたように、何もしないのに点数が発生しているということをどうするのかと いうそういう考え方がある。それについては何かお考えありますか。 　邉見委員、引き続きどうぞ。 ○邉見委員 　すみません。まあ何かやはり今後の治療方針とか生活指導とか、日本人は何かものが好 きですからね、絵書いて渡すとか、そういう事を、私よくそれやってるんです。それ一番 分かりやすいですからね。それから、熱型表といって、温度と脈を書くのを渡して持って きてもらって、血圧もたまには測ってくださいとかいって。そういうのでもいいんじゃな いかなと。何かあったほうがいいかも分かりませんね。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　順番からいくと安達委員ですので、安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　何もしてないのにと言われるんですけれども、これきのうも確認していただきましたけ れども、今回２０年度改定で懇切丁寧な診療を行うことの技術料ですという設定がされた わけですね。これ変わったのですかということを事務局にもお尋ねしましたけれども、２ ０年度改定以前はこれは計画的医学管理に関する技術料であるという設定になっておりま した。変わったのかとお尋ねしましたら、いや、追加ですとおっしゃいました。というこ とは、計画的医学管理をやることについてなおかつ懇切丁寧な説明をすることと、そうい うふうに我々は理解するわけで。 　計画的医学管理というのはもともと目に見えるものじゃないんじゃないでしょうかね。 診察をしているほうが一所懸命考えている話なのでありまして。そのことはむしろ国民の 皆さんにそれはそういう点数ですよということをちゃんと説明していただければいいので はないかというふうに思うということと。 　５分については患者さん方もこの検証結果でも、以前と変わらなく分かりやすいとおっ しゃっているわけですね、それが八十何％ある。ということは、５分を設定しなくても前 からよく分かっていたと。それがこの条件を設定してもやはり同じように分かりますよと いうお答えだと思いますので。ということは、余り我々が信用されてなかったのかな、５ 分という要件を設定されたんだと思って。前から基本的にはちゃんと我々は御説明してき たし、計画管理をしてきたんじゃないのかなと、そういう理解なので。別に新たに懇切丁 寧の条件をわざわざ設定するという必要はこの患者さんの方のアンケートのお答えからす ると、ないんじゃないんですかというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。私が何もしないでと言ったのはちょっと言いすぎかもしれませんが、 この文章の中で、処置や検査等が行われない場合に加算されることから患者にとって分か りにくいとの指摘があったというような趣旨のことが書いてあったものですから、そうい うことを代表してお聞きしたわけですが。今のようなお考えだということが了解いたしま した。 　嘉山委員はありますか。どうぞ。 ○嘉山委員 　さっきは１番しか言わなかったんですけれども、伊藤先生がおっしゃったので、２番、 ３番全部あります。まず２番なんですけれども、これ病院の複数の診療科を受診した際に、 ２番目はないんですよね。これはやはりいつも言ってるように、労働対価、やった診療に 対して出ないというのは全く異常なことだと思いますので、これはつけるべきだと思いま す。なぜかといえば、そこでカルテも全く別個にあるわけですから。カルテも書きますし、 診察もするわけですからね。 　３番は、科によってというのは混乱するので、私もこれ差をつけるべきではないと、同 一でいいと思います。 　あと４番目は、この前人頭税だという話をしましたが、我々の判断力がもうそこに入っ ているわけですよ。患者さんが私の外来の部屋を開けて入ってきた瞬間に、この患者さん は神経症状は何があるかというのは全部見ていますから、ドウガン神経が起きているのか 顔面神経がちょっとあれなのか、全部診察していますからね。それの判断で薬を変えるこ とは十分にあるわけですね。内科の先生がどうやっているか分かりませんけれども、もし もそうだとしたらば、３番で脳外科だけちょっと高くしようとかそういう考えになります けれども、それはないので。内科の先生も泌尿器の先生も眼科の先生も全部判断をそこで しているわけで、これは時間で制限すべきではないというふうに思います。 　ですから、何もしてないということはちょっと、先ほどの専門職の技術のという点に関 してはちょっと問題だと思いますので。 ○遠藤小委員長 　見えないだけだということとですね。ありがとうございます。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　では私も２号側の先生に習って、１番目から順番に申し上げますと。私の意見は１番目 についてはやはり一物一価ということでやるべきだという意見でございます。 　２番目の問題は、確かに診療側の先生方おっしゃることも分かるんですけれども、患者 の身になってみますと、病院に行って診察を受けたらまた次のところに行けという指示に 従って次のほかの診療科に行くなんていうケースがしょっちゅうあるわけでございまして。 そのときの負担をどう考えるかということにも、患者側としてはなるわけでございますの で。病院側の経費としてあるお金が発生するということはもちろん理解をいたしますけれ ども、ちょっと患者の視点でも一度考える必要があるのかなというふうには思っておりま す。 　それから、３番目と４番目の話、非常に絡む問題だと思いますけれども、５分要件は前 にも申し上げたとおり外すということは賛成でございます。ただ、ここに論点として書か れておりますとおり、懇切丁寧な説明を何をもって担保するのかというのは、別に書面で くれとか絵を書いていただける先生もいらっしゃるみたいですが、そういうことを要求し ているわけではございませんで、ぜひとも、大半の先生方はそういうお気持ちでいろいろ 治療計画の説明等、あるいは判断含めてやっていただいているとは思うんですが。患者側 としては要するにこれの外来管理加算というものの意味合いがどうもはっきりしないもん ですから、何もしてないからとかしているからとかいう問題ではなくて、外来管理加算と いうものの性格がどうもはっきりしないので、患者側としては混乱をすると。１時間も話 を先生方にしていただいてこんな値段でいいのかという患者さんもいれば、何もないのに 今日元気ですかと言われただけでついちゃうというのが納得できないというのが我々の気 持ちでございまして。 　したがいまして、個人の意見としては外来管理加算のような不透明な意味合いがはっき りしないものについては今回すぐどうこうしろというつもりはないんですけれども、将来 的にはなくしていって、適切な加算でありますとか、実際に医療行為が行われたところに 対してつけていくというふうに変えていくのが筋ではないかなというふうには思っており ます。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　少し確認をいたします、よろしいですか。まず、一物一価にしたほうがいいのではない かということは２号側からも出てまいりました。２号側の複数の先生から出ております。 ただ、１号側もそういう意向であろうと思います。白川委員からもそのように承りました ので。したがってここについては１号、２号、一応合意を得たということでよろしゅうご ざいますか。ただ、ある種、同床異夢でありまして、どっちを引き上げるのかどっちを下 げるのかでまた具体的なところで大きく議論になりまして決裂する可能性はありますけれ ども、当面は一物一価ということで合意が形成されたということでよろしいでしょうか。 　はい、嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ちょっと僕は３番、ちょっと言い間違えたみたいで、やはり外来管理加算というのはも し何もしてないんだったらいらないですね。いや、私が言ったのは何もしてないというの は判断はしていますよと、医療というのはそういうもんですから。ただ、初診料をとって、 再診料をとって、再診料をとっているんだったらもうそれに入っているんじゃないかと思 うので、この外来加算というのは多分政治的に入れたんだと思うんですよ、昔。ですから、 これはやはりとる必要があるんじゃないかと思います。 　ただし、先ほどの、それはどういうプリンシプルで言っているかというと、白川委員が 前からお話ししているように、受けた医療に対して配分するというのであれば、やはり２ 番はやはりカルテも書くんですよ、ちゃんと。例えば内科に行って、次に泌尿器科に行っ てというのは、それは患者さんの目線ですよね、それ。でも労働対価としては２つやって いるんです。ですから、やはりちゃんときちんと払ってもらわなければこれはだめだ。そ のかわりこの外来管理加算というのは先生おっしゃるように、何が何だか分からないので 私としても、これは取っ払ったほうがいいんじゃないかというふうに。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。外来管理加算については２号側の中でも御意見が分かれるところで すが、まず私が皆さんにお諮りしましたのは、一物一価という形で今後議論していきます が、よろしいですかということです。 　それで、合意を得たということであります。具体的な議論では決裂するかもしれません が、そういうようなお話で検討を進めていきたいと思います。 　今度は２番目のところです。今嘉山委おっしゃられたような内容で、病院においても初 診料については複数受診した場合でも一部払っているわけでありますけれども、再診料に ついてはそうなっていない。あるいは病院ではなくて単科の診療所でかかれば当然再診料 は別途支払われるが病院だけこうなっているという状況をどうするか。２号側は再診料も いくばくかは徴収する必要があるだろうという御意見なんですが。白川委員はちょっとそ の辺は違う御指摘でしたね。 　これについて何か御意見ございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　２番について、事務局に御質問したいんですが。もともとこれとれてましたよね、過去。 途中からだめにした。そのところで今白川委員が御指摘のような条件というか考え方があ ってだめにしたのか、なぜだめに途中からしたのかということです。 ○遠藤小委員長 　事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　全体としてみれば病院を１つとみなして、一人目の先生で大体全身状態も含めて見てい ただいているだろうという判断のもとだったというふうに理解しております。 ○遠藤小委員長 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　例えば内科と泌尿器科としました場合に、単独で泌尿器科へ来られたら再診料は当然発 生するんですよね。そういうことを考えると、今の嘉山委員の御意見と同じですが、同じ 診療行為をやっているということについてはやはり何らかの手当てというものが必要なの が当たり前の普通のような気がするんですけれども。 ○遠藤小委員長 　初診料については複数科の場合でもとれるわけですが、なぜ初診料と再診料で違いがあ るのか。それはどういう理由なんですか。事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今まではっきりと明示されたものはありませんけれども、初診についてはやはり初めて の患者さんですから、例えば内科にかかっていて泌尿器科に行く、皮膚科に行くとこうし た場合に、やはりそれぞれのところでそれなりの検査や処置あるいは診断が必要だろうと いうことで全体的に評価する必要があるだろうということで、初診料については複数科以 降については２分の１ということになって。再診については、一度もう見ていただいた方 だろうということがありますし。また、議論が進んでいく過程で、初診料も再診料もそう だったんですけれども、病院１つで１つの医療機関というものの考え方でしたので、１カ 所で再診料なりがとられていれば、全体として患者さんの病状や経過を把握されているん だろうという想定のものだったと理解します。 ○遠藤小委員長 　初診よりも再診のほうが大変ではないからというような感じですかね、今のお話は。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　もちろんそういうこともあると思うんですが、一方では再診料に何が含まれているかと いう考え方だと思うんですね。いわゆる簡単な処置等は再診料に含まれるという考え方に 確かになっているはずですので、それ以外、次の科に行って例えばレントゲンを撮るなん ていうのは、これはまたレントゲンを撮るということで診療報酬がつけられますから、再 診料とは別ものだという考え方と私は認識をしておりますけれども。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　先生、やはりカルテも書くんですよ。それで、看護師さんもそこにつくので、何もしな くてもですよ、要するに先生方から見れば何もしてないなと思われてもですね。いやいや、 要するに判断をしているわけですよ。例えばレントゲンを撮る必要があるとかというのも 判断ですよね。そこに、医者じゃない人間がいて再診できるかといったらできないですよ。 そうですよね。それはレントゲンを撮るか撮らないかも全部判断をするわけです。ですか ら、それが私は再診料だと思っているんですけれども。 　ですから、この外来管理加算というのはいらないというのはそういう意味なんですけれ ども、何も意味がないから。だけれども、観察して診察するというのも、これは立派な我 々が蓄積したスキルであって、それをサービスとして、サービスという言葉はおかしいか もしれんけれども、業務として出すわけですから、それは再診料として認めていただかな いと。 　こういうことも起きるんですよ、先生。例えば内科に行って内科は再診料出るんですよ。 次に脳外科に来ると、脳外科は再診料はないんですよ。だから、科によるはっきり言えば 診療報酬の、余り品がなくて言いたくないんですけれども、企業でいえば売上という言葉 を使えば、こっちは最初に行ったから再診料でつくんですけれども、２番目に行ったとこ ろはつかないというふうになって、それこそ同じ診療をした医師のモチベーションは全く、 何なの、私のやった行動はということになってしまうので。やはりそこはきちっと、やは り医師がそこで見ているんですから、認めていただかないと。最初の科に再診料があるの に、次の科に再診料がないというのは非常に異常な世界だと思いますよ、僕は。 ○遠藤小委員長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　事務局に質問ですが、医療法で病院の医師と看護師は患者数に応じて決まって、例えば 医師の例でいうと、外来患者４０人に医師一人ということになっていると思います。それ が複数科を受診した場合どうなっているかを教えていただければと思います。 　私の勘違いでなければ、一人の患者が２つの科に行ったときにはそれぞれ１とカウント されていると認識しているんですが、いかがでしょうか。 ○遠藤小委員長 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　担当課が医政局ですので、ちょっと今日確実にお答えできるかどうか分かりませんけれ ども、のべ外来患者数になってますから、恐らく先生がおっしゃったように、複数科を受 診したら、プラス１が加えられていると思います。ちょっと確認は次回までに。 ○遠藤小委員長 　医政局で確認しないと正確なことは言えないということですが。西澤委員、何かありま すか。 ○西澤委員 　ということは、片方では２つの科にかかった場合にはそれぞれの科で患者一人というこ とでカウントされます。極端なことをいうと、４０人患者さんが内科に来て、医者一人必 要だと、その４０人の患者さんが別の科に行ったらさらに医者一人ふやしなさいという事 です。点数が最初の４０人の内科でしかとれなくなると、後の科は医者を４０人に一人置 けという規則がっても、その人件費は全くどこでも見ていないということになるんですね。 そういうことも踏まえて、やはり複数科受診というのをそういう視点でももう一回考えて いただければと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　御意見は恐らく出尽くしたと思います。またそういうような意見も踏まえまして、もし １号側で追加の意見があればお願いいたします。今まで白川委員しかこれについてはおっ しゃっていないものですから。 　特にないようならば、こういった意見が診療側からはあるということも踏まえまして、 また今後議論していきたいと思います。 　３番目については、これは診療科間のバランスについてどう考えるかということで、そ の心は、これは事務局にお聞きしたいのですが、診療科間で初診料や再診料を変えるかど うかということを視野に入れた問題設定になっているという、そういう理解でよろしいで しょうか。事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論からいうと、２通り考えられると思います。 　いろいろな議論がある中で、初診料、再診料について診療科間ごとに明示的に分けると いう話もあれば、先ほど２ページ目の一番下のほうに挙げましたように、初・再診は同一 であるけれども、同一のまま一定の処置や検査について初・再診料に含むことで、結果と して初・再診料の意味合いが違ってくるという方法と２通りあろうかと思いまして、その あたりも議論していただければという趣旨でした。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　これはしたがって、診療科間の収益のバランスというものを考えたときに、それを調整 するのかどうかという問題が１つありますが、調整するとするならば、どういう方法でや るのかという話で、同じ初診料、再診料といってもその包括の枠を変えていくことによる 調整の仕方。あるいは、初診料、再診料を診療科によって違う値段にするというようなも のもあり得る。その辺についてどう考えるかということでありますね。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　前からそれも私申し上げておりますし、嘉山委員も同じようなことをおっしゃっている んだと思いますけれども。全体の医療提供体制の中でそれぞれの病院から個人診療所まで、 あるいは個人診療所でもそれぞれの診療科が何を担って、その評価が国民医療の全体の提 供に対してどういう評価なのかということを非常に難しいけれどもきっちりと議論しきら ないと、例えばジッチョウのデータ等々をもとにしてというような安易な考え方の中で現 実に、現在の時点でこの３つの項目を科によって意味づけを変えよう、あるいは実際の数 字を変えようということは非常に乱暴なのではないのかなということがありますというこ とが１点であります。 　それから、これは２号側で意見が分かれるわけじゃないんですけれども、先ほど嘉山委 員がおっしゃった５２点、外来管理加算いらないよねとおっしゃったのは、歴史的にいい ますと、外来管理加算って御承知のように内科加算だったんですね。つまり、処置の少な いけれども、全体像を比較的長期にわたって見ている内科の技術というものを何らかの形 で評価しようというので加わって、それが計画的医学管理という位置付けになった。 　ですから、中身としては確かに再診料と似ているかオーバーラップしている部分は確か にあると思う。再診料とくっつけるという考え方あると思います。だけれども、そこで何 で分けられていたのかということを考えてみると、１つは検査、処置をしたときにはこれ は算定できませんということになっているわけですよね。それをどう考えるかですが、検 査、処置はその日それに集中するから、例えば計画的医学管理についてはその次回しにな っているのではないか、だからヘイ算定はだめだよということで、例えば医療費の適正化 というような考え方からそういう処置がとられたんじゃないかというふうにも私たちは思 うわけでございますので。 　だから、これ単純に形で分かりにくければなくすというのはいいけれども、それだった らば再診料等含むかという話になりますが、そうすると検査をしたときも算定してしまう ということにならざるを得ないので、その点がどうかという議論のポイントが１つあるの ではないかと私は個人診療所の立場としてはそういうふうに感じます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　私が言った、白川委員の意見に対して逆のことを言ったのは、やはり受けた医療に対し て配分するという、それを守りたいからなんです。ですから、そうなりますと、再診料を 検査したときはなくすのであれば外来管理加算はやはり必要ではないかというふうに思い ます。ただし、外来管理加算をなくす代わりに、検査しても再診料をとるというのであれ ばスムーズにいきますから、プリンシプルが、そういうふうに修正したいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　すみません、若干さっき申し上げたことの繰り返しになりますけれども。本来的には嘉 山先生のおっしゃるとおりに、実際に治療行為、診療行為を行われたときに対してサービ スに対して報酬をつけるということは正しいと思います。 　ただ、今の診療報酬のつくりが必ず１対１という形になってなくて、トータルとして特 に病院とか診療所の経営を成り立たせるというふうなつくりになっておりますので。今外 来管理加算を急にやめましたというとこれはもうとんでもない影響が起きるというふうに 危惧をしておりまして。そういう私が申し上げたような、あるいは嘉山先生がおっしゃっ たような思想を生かしながら少しずつ性格を変えていったらいかがでしょうかというのが 私の提案でございます。 　それからもう１つ、先ほど初診料、再診料の件については余り言わなかったんですが。 診療科別に初診料、再診料を変えるということはこれもやはりちょっと相当な混乱を起こ すと思いますので、これは今までどおり診療科にかかわらず同じ額ということでよろしい んではないかというふうな意見だけ申し上げたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　では、坂本専門委員、初めてですのでどうぞ。 ○坂本専門委員 　外来管理加算なんですけれども、ナースも西澤委員が言われたように３０人に一人とい うところで、外来の看護師に対してもそういう制約があります。そういう意味からすると、 初・再診療というところに含まれていくのか、それとも外来管理加算としてそういうチー ム的にかかわっている人たちに加算をしていくのかというのは、少し働きがいからすると、 やはり管理加算というのは残していただいたほうがいいような気がします。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　まだまだ当然御意見はあるかと思いますけれども、この論点に沿ってみますと、病診の 再診料は一物一価という方向で調整していこうということでは１号側、２号側の合意が得 られたと判断させていただきます。 　第２番目の病院の複数診療科の再診料の問題ですけれども、これは２号側の医師委員は ほぼ全員これは再診料はとれるようにするべきだというような御意見ですが、１号側につ いてはそれに対してもう少し検討する必要があるのではないかというような御意見だった と理解しておりますので、今後また検討させていただきたいと思います。 　３番目につきましては、各科バランスについてということでありますが。これは１号側、 ２号側ともにこの初診料、再診料を診療科によって変えるということについては現実的で はないのではないかというところでは恐らく合意が得られたのだろうと思います。１号側 の御意見全員聞いておりませんが、恐らくそういうことではないかということです。そう なると、診療科の収支バランスというものを調整する必要があるのかないのか。あるとす るならばどういう方法をとるのかということが議論になるのかなと思います。 　それから、４番目につきましては、現在の外来管理加算、これは金額的にも大変大きい わけでありますので、これをすぐなくすというようなことは必ずしもよくないのではない かという御意見がマジョリティーだったと思います。なくしてもいいという御意見もあっ たわけですが。 　いずれにしましても、そもそもこの点数の性格というものをもう少しきっちり検討し直 して、修正する場合でもある程度段階的にやっていくという方法もあり得るだろうという ような御提案もいただいたと思います。具体的にはまだ踏み込んではおりませんけれども、 その辺について今後も検討していきたいと思います。 　そういう意味で、大変生産的な議論ができまして、予想外でした。 　何か最後に一言という方いらっしゃいますか、よろしゅうございますが。 　はい。それでは、初・再診料につきましてはこれで終了したいと思います。 　事務局におかれましては、本日の議論を踏まえましてもう少し具体的な資料をつくって いただくということをお願いしたいと思います。 　それでは、本日の小委員会、これにて閉会したいと思いますが。 　次回の日程等につきまして、事務局何かございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１２月１８日を予定しております。 　それから、冒頭に申し上げましたが、インターネットラジオ等につきましては、今日は こういう形になりましたけれども、また今年は限られておりますので、御意見を事務局に ちょうだいできればと思います。 　以上です。よろしくお願いします。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。 　それでは、本日の小委員会、これにて閉会したいと思います。 　ありがとうございました。 　 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）