09/12/03 第11回社会保障審議会医療部会議事録 第11回 社会保障審議会医療部会 日時 平成21年12月3日(木) 15:30〜 場所 大手町ファーストスクエア カンファレンスRoomC ○医療制度調整官 定刻になりましたので、ただいまから第11回「社会保障審 議会医療部会」を開会させていただきます。委員の先生方におかれましては、 お忙しい中をご出席くださいまして誠にありがとうございます。  委員の出欠についてご報告申し上げます。本日は代理の方にご出席をいただ いておりますが、上田清司委員、堤健吾委員がご欠席です。また大西秀人委員、 水田祥代委員、樋口範雄委員、日野頌三委員、山本文男委員、渡辺俊介委員か ら欠席の連絡をいただいております。なお、加藤委員は若干遅れて参加との連 絡をいただいております。また、事務局のほうも別件公務との兼ね合いで若干 遅れてまいる感じになっております。恐縮でございます。  資料の確認をさせていただきます。議事次第、座席表、委員名簿に続いて、 資料1は基本方針(案)です。また、ご出席の委員からの提出資料ということ で、竹嶋委員、中川委員、加藤委員からの資料、並びに参考資料1、参考資料2 を用意させていただきました。以降の議事進行は齋藤部会長にお願いいたしま す。 ○部会長 委員欠席の際に、代わりに出席される方の扱いについては、事前に 事務局を通じて部会長の了解を得ること、及び当日の部会において承認を得る ことにより、参考人として参加し、発言をいただくことを認めることとしてお ります。  本日の会議については上田清司委員の代理として埼玉県保健医療部長の石田 義明参考人、竹嶋康弘委員の代理として社団法人日本医師会常任理事の今村聡 参考人、堤健吾委員の代理として日本経済団体連合会経済政策本部長の藤原清 明参考人のご出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。               (異議なし) ○部会長 ありがとうございました。議題に移ります。本日は、平成22年度診 療報酬改定の基本方針について、意見交換をしたいと思います。事務局から資 料として基本方針の(案)が配られておりますので、事務局から説明をお願い いたします。 ○保険医療企画調査室長 資料1「平成22年度診療報酬改定の基本方針(案)」 を作成させていただきました。これについては、参考資料1に、前回までの医 療部会のご議論の概要を付けておりますが、こういうものに沿って事務局でま とめたものです。また参考資料2として、医療保険部会での議論の発言要旨も まとめてあります。参考資料2のほうは、若干文言等の精査をしておりますの で、その点をご承知ください。  資料1は「平成22年度診療報酬改定の基本方針(案)」ということで、全体 は大きく3つの構成になっております。Iは、診療報酬改定に係る基本的な考 え方ということで、基本認識・重点課題等、改定の視点をまとめております。 IIでは、基本的な考え方に沿った基本方針ということで、2つの重点課題と4 つの視点を掲げております。最後のIIIで、後期高齢者医療の診療報酬について まとめております。  全体はそれほど分量も多くありませんので読み上げさせていただきます。ま ず、1頁で基本的な考え方です。  1.基本認識・重点課題等 ○ 医療は、国民の安心の基盤であり、国民一人一人が必要とする医療を適切 に受けられる環境を整備するため、不断の取組が求められるところである。 ○ 前回の診療報酬改定においても、医師不足などの課題が指摘される中で所 要の改定が行われたところであるが、これらの課題は必ずしも解消しておらず、 我が国の医療は、危機的な状況に置かれている。 ○ このような状況に対しては、医療費全体の底上げを行うことにより対応す べきであるとの意見があった一方で、賃金の低下や失業率の上昇など、国民生 活も厳しい状況に置かれており、また、保険財政も極めて厳しい状況にある中 で、医療費全体を引き上げる状況にはなく、限られた財源の中で、医療費の配 分の大幅な見直しを行うことにより対応すべきとの意見があった。 ○ このような議論を踏まえた上で、平成22年度診療報酬改定においては、「救 急、産科、小児、外科等の医療の再建」及び「病院勤務医の負担の軽減(医療 従事者の増員に努める医療機関への支援)」を改定の重点課題として取り組むべ きである。 ○ また、その際には、地域特性への配慮や使途の特定といった補助金の役割 との分担を十分に踏まえるべきである。  2.改定の視点 ○ 「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」、「病院勤務医の負担の軽減(医 療従事者の増員に努める医療機関への支援)」といった重点課題以外にも、がん 対策や認知症対策など、国民の安心・安全を確保していく観点から充実が求め られている領域も存在している。  このため、「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」を今回の診療 報酬改定の視点の一つとして位置付けるべきである。 ○ 一方、医療は、これを提供する側と受ける側との協働作業であり、患者が 必要な情報に基づき納得した上で医療に参加していける環境を整えることや、 安全であることはもちろん、生活の質という観点も含め、患者一人一人の心身 の状態にあった医療を受けられるようにすることが求められる。  このため、「患者から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質に も配慮した医療を実現する視点」を今回の診療報酬改定の視点の一つとして位 置付けるべきである。 ○ また、患者の視点に立った場合、質の高い医療をより効率的に受けられる ようにすることも求められるが、これを実現するためには、医療だけでなく、 介護も含めた機能分化と連携を推進していくことが必要である。  このため、「医療と介護の機能分化と連携の推進等を通じて、質が高く効率的 な医療を実現する視点」を今回の診療報酬改定の視点の一つとして位置付ける べきである。 ○ 次に、医療を支える財源を考えた場合、医療費は公費や保険料を主な財源 としており、国民の負担の軽減の観点から、効率化の余地があると思われる領 域については、その適正化を図ることが求められる。  このため、「効率化の余地があると思われる領域を適正化する視点」を今回の 診療報酬改定の視点の一つとして位置付けるべきである。  II 平成22年度診療報酬改定の基本方針(2つの重点課題と4つの視点から)  1.重点課題  (1)救急、産科、小児、外科等の医療の再建 ○ 我が国の医療が置かれている危機的な状況を解消し、国民に安心感を与え る医療を実現していくためには、それぞれの地域で関係者が十分に連携を図り つつ、救急、産科、小児、外科等の医療を適切に提供できる体制をさらに充実 させていくことが必要である。 ○ このため、地域連携による救急患者の受入の推進や、小児や妊産婦を含め た救急患者を受け入れる医療機関に対する評価、新生児等の救急搬送を担う医 師の活動の評価や、急性期後の受け皿としての有床診療所も含めた後方病床・ 在宅療養の機能強化、手術の適正評価などについて検討するべきである。  (2)病院勤務医の負担の軽減(医療従事者の増員に努める医療機関への支援) ○ また、救急、産科、小児、外科等の医療を適切に提供できる体制を充実さ せていくためにも、これらの医療の中心的役割を担う病院勤務医の負担の軽減 を図ることが必要であり、そのためには、これらの医療を担う医療機関の従事 者の確保や増員を図ることが求められる。 ○ このため、入院医療の充実を図る観点からの評価、とりわけ看護師や薬剤 師等医師以外の医療職が担う役割の評価や、看護補助者等医療職以外の職員が 担う役割の評価などについて検討するとともに、医療クラークの配置の促進な ど、医師の業務そのものを減少させる取組に対する評価などについて検討する べきである。 ○ また、有床診療所を含めた地域の医療機関や医療・介護関係職種が、連携 しつつ、それぞれの役割を適切に果たしていくことが、病院勤務医の負担の軽 減につながると考えられることから、この点を踏まえた診療報酬上の評価につ いて検討するべきである。  2. 4つの視点  (1)充実が求められる領域を適切に評価していく視点 ○ 国民の安心・安全を確保していくためには、我が国の医療の中で充実が求 められている領域については、診療報酬においても適切に評価していくことが 求められる。 ○ このため、がん医療の推進や認知症医療の推進、新型インフルエンザや結 核等の感染症対策の推進や肝炎対策の推進、質の高い精神科入院医療の推進や 歯科医療の充実などに対する適切な評価について検討するべきである。 ○ 一方、手術以外の医療技術の適正評価についても検討するとともに、新し い医療技術や医薬品等については、イノベーションの適切な評価について検討 するべきである。  (2)患者からみて分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮し た医療を実現する視点 ○ 医療は、これを提供する側と受ける側との協働作業であり、患者の視点に 立った場合、分かりやすくて納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した 医療を実現することが求められる。 ○ このため、医療の透明化や、診療報酬を患者等に分かりやすいものとする ことなどを検討するほか、医療安全対策の推進や、患者一人一人の心身の特性 や生活の質に配慮した医療の実現、疾病の重症化予防などに対する適切な評価 について検討するべきである。  (3)医療と介護の機能分化と連携の推進等を通じて、質が高く効率的な医療を 実現する視点 ○ 患者一人一人の心身の状態にあった質の高いサービスをより効率的に受け られるようにするためには、医療と介護の機能分化と連携を推進していくこと などが必要であり、医療機関・介護事業所間の連携や医療職種・介護職種間の 連携などを推進していくことが必要である。 ○ このため、質が高く効率的な急性期入院医療や回復期リハビリテーション 等の推進や、在宅医療や訪問看護、在宅歯科医療の推進など、医療と介護の機 能分化と連携などに対する適切な評価について検討するべきである。 ○ その際には、医療職種はもちろんのこと、介護関係者をも含めた多職種間 の連携などに対する適切な評価についても検討するべきである。  (4)効率化余地があると思われる領域を適正化する視点 ○ 医療費は公費や保険料を主な財源としており、国民の負担を軽減する観点 から、効率化の余地があると思われる領域については、その適正化を図ること が求められる。 ○ このため、後発医薬品の使用促進や、市場実勢価格等を踏まえた、医薬品・ 医療材料・検査の適正評価などについて検討するべきである。  III 後期高齢者医療の診療報酬について ○ 75歳以上の方のみに適用される診療報酬については、高齢者の心身の特性 等にふさわしい医療を提供するという趣旨・目的から設けられたものであるが、 行政の周知不足もあり、高齢者をはじめ国民の方々の理解を得られなかったと ころであり、また、中央社会保険医療協議会が行った調査によれば、必ずしも 活用が進んでいない実態等も明らかになったところである。 ○ このため、75歳以上という年齢に着目した診療報酬体系については、後期 高齢者医療制度本体の見直しに先行して廃止することとするが、このような診 療報酬が設けられた趣旨・目的にも配慮しつつ、具体的な報酬設定を検討する こととするべきである。  IV 終わりに ○ 中央社会保険医療協議会におかれては、本基本方針の趣旨を、十分に踏ま えた上で、国民、患者の医療ニーズに即した具体的な診療報酬の改定案の審議 を進められることを希望する。  以上でございます。 ○部会長 いまから6時まで時間は十分あるということが1点と、おそらく、 これが来年度の改定に向けての基本方針の話合いをする最後の機会となります ので十分に論議していただきたいと思います。ただ、いままで、細かい各論は 各委員から既に伺っておりますので、同じことを繰り返さないように、この基 本方針の総論に沿って議論を進めることができればと思います。資料を提出し ていただいている委員もいますが、特にご指名はしませんので、補足等の説明 が必要な方は併せてご発言いただければと思います。この基本方針の順番に従 って議論を進めたほうが進めやすいような気もいたします。まず1頁目ではい かがでしょうか。 ○村上委員 これは、医療保険部会では了解された基本方針と考えてよろしい のでしょうか。 ○保険医療企画調査室長 本日お出ししておりますのは、先般の医療保険部会 に、事務局案としてお出ししたものと同じです。医療保険部会でご議論もあり まして、いま座長預かりとなって、若干の修文を行っているところです。 ○村上委員 1頁目の最初の○の3番目を見ますと、「医療費の底上げは必要で ある」とは書いてあるのですけれども、両論併記になっています。上げる状態 にはないということも配慮しろと。医療保険部会のほうは、保険財政や給付の ことを中心にやる会かもしれませんが、ここは医療提供体制を中心にやる所で すから、当然医療提供体制の中では、いままでの議論の中で医療崩壊の実態が 明らかになっているわけです。  その中に賃金の低下、失業率の上昇ということで財源のことが書かれていま す。しかも3番目に書かれている内容は、「意見があった一方で」ということで 1行半書いてあって、その下には長々と現在の医療財政が厳しいから配慮しろ という書き方をしています。私は、これを見て医療保険部会の意見かなと思っ たのです。少なくとも、この医療提供体制が破綻を来しているというところが、 いままでの議論で出てきた以上、これを見ますと、改定しなくてもいいよ、底 上げしなくてもいいよというようにも取れてしまうので、もう少し文章を書き 直すか、医療提供体制をやるこの医療部会では、この下の部分はなくてもいい のではないかと思います。やはり、医療費の底上げをやるべきだと思います。  11月26日に厚労省が発表した医療施設調査でも、初期救急医療病院が一気 に4割減少したということですが、これは極めて危機なのです。確かにデフレ などの状況はあるけれどもその問題ではなくて、やはり底上げを行うことを強 く書いた文章に直してもらいたいと思います。 ○邉見委員 私も、この3つ目の○は逆にすべきではないかと。この文章であ れば、「医療費全体の底上げ」というのが枕詞でひさかたの光みたいな、ひさか たになっていまして、下のほうに重点が置かれている。診療報酬アップ1行と ダウン4行という感じですし、財政審とか、医療保険部会という所であれば、 こういう文章になるのかもわかりませんが、いま医療が大変なときに、この医 療部会が守ってくれなければ、医療を本当に上げようとか、再建しようという 部会や委員会はどこにもないような気がするのです。ここで、ブレーキとアク セルと両方を踏むようなことをやれば誰も救ってくれない。私も中医協の委員 として、これを尊重しなければいけないということになれば、中医協での行動 もこれを尊重しろと書いてありますのでちょっと困ります。 ○尾形委員 これまで欠席してきたので、あるいは議論の流れにそぐわない意 見かもしれません。いまお話が出た点に関してですが、私もこの3つ目の○に ついてはやや違和感があります。両極のことが書いてあるのですが、実はもう 1つあるのではないか。つまり、医療費全体を引き上げる中で、かつ医療費の 配分を大幅に見直すというのがあるのではないかと思います。この2つに、も う1つ加えることを提案したいと思います。 ○海辺委員 私もこの資料を拝見したときに、この3つ目の○は非常に違和感 を感じました。「賃金の低下や失業率の上昇など、国民生活も厳しい状況に置か れており、また、保険財政も極めて厳しい状況にある中で」、適切な配分や見直 しを行いながら底上げをする、という議論がこれまで出てきたと思うのに、全 く逆の書き方だとニュアンスが随分変わってしまうので、ここは非常に問題を 感じました。  あとは、私がこれまでに発言した中で、今回の基本方針で目指すところはど こであるか、今回の診療報酬の改定で、こういうことを達成したいからこうい う方針であるということで、前回、前々回と似たような資料がずっと出てきて いるところに大きな問題を感じています。とりあえずここまでは絶対に達成す るために、この部分を厚くするというような書き方にならないと、次回の医療 部会でまた同じようなことを議論している形にならないかということを感じま した。  地域の医療が崩壊したという中で、どこがどのように崩壊しているのかとい うことはここの議論の中でも具体的には出てこなかった印象があります。その 格差がもっと見える形で、事務局にどういうデータがあるのかわからないので すが、医師の偏在などに関するデータもちゃんと出てきた中で、こういう措置 をとることによって偏在をこのように解消していく、というような書き方があ ってもいいのではないかと思いました。ここの書き方が、全体的にバケツの水 しかないときに、砂漠にバケツの水をまくような書き方だと感じました。この バケツの水は、ここに持っていって、ここに草を生やすのだというような書き 方にはなっていない印象を強く持ちました。 ○部会長 最初の基本認識のところですけれども、いまご意見がありましたよ うに私自身も、もう少し医療の置かれている現状を最初に書き込んだほうがい いと思います。いちばん上の○の2行はいいです。その後に、例えば「高齢化 率が世界一であるにもかかわらず、GDP比で国際的にも低い医療費で、国民皆 保険を維持して、国際的にも質の高い医療を提供してきた。しかし、現在の医 療費で国民はもとより、医療水準を維持することは不可能となり、医療危機が 進行している」というように言わないと、2つ目の○で、「我が国の医療は危機 的な状況に置かれている」という一言だけで言っても、基本認識としては表現 が弱いのではないかということを感じました。 ○西澤委員 いまとほとんど同じ意見なのですけれども、2つ目の○で前回の 改定においても「医師不足」云々と書いてあって、「改定が行われたけれども、 これらの課題は必ずしも解消しておらず危機的」ということは、前回改定でど うして駄目だったかということを書かないと意味がない。前回も私は発言をし たのですけれども、今回も前回とほとんど変わっていません。ほとんど変わっ ていない基本方針とか、重点項目ではまた同じことをくり返すだけです。  そうだとすれば、前回全く同じような基本認識・重点課題でしたにもかかわ らず、どうして危機的な状況になったかを説明していただきたい。原因ははっ きりしていて、診療報酬の改定率も本体が微々たるアップで、全体ではマイナ スだったということです。やはり解消するためには前提として、今回は大幅な 診療報酬アップということを書かなければ何も意味がない。このような下の項 目を書いたって前回と同じではないですか、ですから変えるためにはどうした らいいかということを、きちんと書き込んでいただきたいと思います。 ○中川委員 いま西澤委員が言ったことは私も賛成です。この会が相変わらず ガス抜きになってしまうのでは困ると思います。あえてお聞きしますが、先立 って行われた医療保険部会で、この案に対してどういう意見が出て、事務局と してどういう方向で修文しようとしているのかをまずお聞かせください。本日 の医療部会が終わった後で、両方をまとめて修文するなどと言われると、出来 てから見たらほとんど変わっていないなどということになると困るので、まず そこから始めましょう。 ○保険医療企画調査室長 何点かあります。いま私どもで部会長と相談して修 正を考えておりますのは、1頁目の2行目に「不断の取組」という表現があり ます。この中で、もう少し国民全体の自覚といいますか、特に医療現場におい ては患者さんからの多大な要求もあり、そういうことが医師の多忙にもつなが っている部分もあるのではないか。後のほうにも「患者との協働作業であり」 という言葉が出てまいりますが、そういう国民の自覚ということを追加してほ しいというご意見がありました。そういうことを踏まえ、基本認識のIの1.の ところについて、まだこの文章は部会長と相談中ですが、「医療提供者や行政、 保険者はもちろんのこと、患者や国民も適切な受診を心がけるなど、各人がそ れぞれの立場で不断の取組を進めていくことが求められるところである」とい うことを、1番目の○のところに追加・修文しようと考えております。  1頁目の1.のいちばん下の○の「また、その際には、地域特性への配慮」云々 というところでは、補助金の役割との分担のことだけを書いておりますけれど も、やはり、いまの医療が抱える問題というのは、診療報酬だけで解決できる 問題ではないというご意見もありましたので、ここをもう少し敷衍させて「ま た、その際には、診療報酬だけで現在の医療が抱える課題のすべてを解決でき るものではないことから、地域特性の配慮や使途の特定といった補助金の役割 との分担をはじめとする、他の施策との役割分担を十分に踏まえるべきである」 といった、患者や国民の自覚ということ、それから診療報酬以外の施策との関 係・役割分担ということを、1.の基本認識・重点課題のところに書き加えよう と考えていま相談中です。  それから4頁目の(4)の2つ目の○のところについては、「後発医薬品の使用 促進」とか、「薬材料の適正評価」ということについて、効率化の1つの考え方 として出しています。医療保険部会の中で、この効率化に関連して、一種古く なった技術の置き換えということも入れられないかというご意見がありました。 これについては視点(4)の中に、1つの効率化の要素として「新しい技術の置き 換え」といった趣旨の文言を追加する方向でいま相談をさせていただいており ます。  2頁目の上から4行目のところで、「医療と介護の機能分化」を入れておりま すが、ここに関連して特に医療と介護の関係というだけではなくて、保健との 関係ということで、やはり国民の視点に立った場合、日々の自己の健康管理や 維持ということも視点として重要ではないかというご意見がありました。そう いう趣旨を反映させて、2頁目の4行目の○の下にもう1つ以下のような文章 を追加してはどうかということで調整しております。「国民一人一人が日ごろか ら、自らの健康管理に気をつけることはもちろんのこと、生活習慣病等の発症 を予防する保健施策との連携を図る」ということです。  最後に4頁目で後期高齢者医療の診療報酬の関係の中で、最初の○のところ に「高齢者の心身の特性等にふさわしい医療を提供する」とあります。そもそ も高齢者の心身の特性の内容について、もう少しきちんと書き込むべきではな いかというご意見がありましたので、IIIのところに「若人と比較した場合、複 数の疾病に罹患しやすく、また治療が長期化しやすい」といった趣旨の文言を 入れるということで、大きくはいまの4カ所について具体的な修文をするとい うことで、いま部会長とご相談させていただいている途中です。 ○邉見委員 いまのことの関連なのですが、私は社会保障審議会医療部会の位 置づけがおかしいのではないかと思っています。私は中医協の委員を5年やっ ていますが、こちらはまだ半年ぐらいの新米です。中医協の基本方針などを決 めていただけるということで、いままでは私たちよりも上の段階で、いろいろ なことをしてくれているのだと思って、ある意味期待してきました。我々中医 協は、前政権の高官からも、利害関係者が談合をしているという非難を浴び、 また新政権の幹部にもそういう方がおります。その中で10月30日以来、毎週 2回9時から1時ごろまで、毎週8時間やっています。さらにDPCなどを入れ ると10時間以上やっています。しかし、この会はたまに開いて、国の医療の根 幹にかかわるようなことを決めています。これは逆ではないでしょうか。いま だったら、中医協準備委員会ぐらいの値打ちしかないですよ。ちょっとお考え いただきたいと思います。 ○部会長 基本方針に戻りますけれども、医療部会と医療保険部会は立場が違 うので、基本方針が一字一句同じでなくてもいいと思うのです。一本化という ことを事務局は言われますけれども、どうしても医療提供体制のあるべき姿か らの視点と、お金を払うほうの視点は当然違うわけです。したがって、基本方 針の強弱とか違うところがあってもいいと思うのですが、いかがでしょうか。 ○審議官 これは、中医協でも同じような議論が1度ありました。これまでの 2度にわたる改定については、お願いをして一本化させていただきました。た だ部会長からお話がありましたように、それぞれの方のポジションといいます か、スタンスが違う方も確かにいらっしゃいますので、全部が別というのはい かがかと思います。受け取る中医協のほうがどうするかということです。場所 によっては、意見が並列しているものも出てくることはあり得ると考えており ますし、中医協のほうにもそう申し上げております。ただ、できれば一緒にし ていただいたほうがインパクトは強いかと思いますが、ご指摘のように意見の 並列というところが出てくることはあり得ると思います。 ○辻本委員 基本認識と重点課題のところに戻って申し上げます。先ほど、こ のように書き換えたのですということを口頭でお読みいただいたなかで理解が 十分ではないところがあればお許しいただきたいのですが、「不断の取組」とい うことの中に、国民の役割を加えていただいた。私がおそれをもって申し上げ た「覚悟」ということまで受け止めていただいているので、非常に身の引き締 まる思いをしております。  「不断の取組」ということの中、あるいは別の項目の「協働」という文言は、 この場にいらっしゃる皆さんにとっては、日常の当たり前のキーワードと受け 止められると思いますが、一般国民にとってはそれが理解しにくいのです。で すから、そこのところをもう少し具体的にというのでしょうか、例えば「国民・ 患者側の理解」とか、「協力」とか、「応分の負担」といったことの協力を求め る姿勢を少し具体的に書いていただきたいです。  もう1つここに欠けていることは、そうした患者の成熟とか自立ということ を社会保障の中に、診療報酬の改定の中に求めるならば、その患者や家族の今 後起き得る不安や疑問に対しても、国や医療機関がきちんと支える姿勢を持っ ているということまで併せて、言ってみれば「終わりに」がある分、Iの1.と いうのは「初めに」になるわけですので、そこにしっかりと明記していただき たいということをお願いいたします。 ○中川委員 具体的に申し上げますが、先ほど西澤委員の発言にもありました が、1.の2つ目の○の「これらの課題は必ずしも」の前に、「わずかな改定財源 しか手当てできなかったために」ということを明確に入れていただきたいです。 そうでないと、これから改定率が決まってくるわけですけれども、厚労省と財 務省の政務三役の議論にも、これは非常に重要な示唆を与えるのではないかと 思っております。  3つ目の○に相変わらず「配分」ということがずっと残るわけですが、先ほ ど尾形委員も、全体的な引上げプラス配分ということをおっしゃいました。こ の「配分」は何を指すのかということが大事になります。事業仕分けのときに、 配分ということが大結論みたいなことになりましたけれども、あのときに出し た財務省のデータに基づいて配分ということの評価になったわけですが、非常 に間違ったデータではないか。その上に基づいて、そういう結論が出たわけで すから、この「配分」という言葉を是非消していただきたいと思います。 ○海辺委員 「配分」を消すことが正しいかどうかよくわからない感じがして おります。私は専門家ではなくて、医療を受ける立場の側から議論に参加させ ていただいています。私は都会に暮らしているので、医療が崩壊していると言 っても、国民として患者として、そんなに肌で感じるほど、私が住んでいる地 域の医療が崩壊しているとは感じないです。ただ、明らかに国民1,000人当た り2人しか医師がいないはずなのに、私が住んでいる辺りは非常に医療機関が 多くて、医師が多いということを感じます。片や一方でテレビを見ていますと、 人口9,000人の町に、医療機関が1個しかなくて、勤務医が3人で9,000人を 支えているというようなのを見ると、そちらのほうに、マンパワーが行かない 限り、そこの危機は止まるはずがないと思います。  もちろんそれはお金の問題もあると思いますが、お金の問題だけではなくて、 潤沢な都会の診療所からそちらのほうにマンパワーが行くような手当てをしな い限り無駄なのではないかという感じがします。そうすると、そういうことで 配分など、いろいろなことを考えていかなければいけないという姿勢を見せな い限り、国民は意味がわからないという感じにならないかという気がいたしま す。 ○中川委員 私が答えていいのかどうかわかりませんが海辺委員にお答えいた します。「医療費の配分の大幅な見直し」と書いてあります。海辺委員がおっし ゃったのは、偏在の解消の具体策だと思うのです。海辺委員のご意見は、そう いうことをやるということだと思います。ここに書いてあるのは、「医療費の配 分の大幅な見直し」ということを修文すべきだと私は申し上げました。  前回は微々たるといいますか、非常に少ない財源でいろいろなことをやろう としても足りないと。そして配分の見直しなどという姑息な手段でなんとかし ようと思った結果が、ほとんど課題が解消できなかった。反省のもとに基本方 針を策定し、中医協での議論に臨んでほしいという意味で申し上げたのです。 ○竹嶋委員(今村参考人) 本日は竹嶋委員が欠席なので、参考人として参加 している人間がこういう発言をしていいかどうか迷っています。資料は出てお りますので、どのタイミングでご説明しようかと思っておりましたが、いま配 分のお話がありましたので、そのことにもかかわることなのでご説明させてい ただきます。竹嶋の名前で出してあります「医療をめぐる控除対象外消費税」 ということで、診療報酬とあまり関係がないような話だと思われるかもしれま せんけれども話を聞いていただきたいと思います。  社会保険診療が非課税になっていることについては、本日ここにお集まりの 委員の中でも、病院経営をされている方は十分ご存じだと思うのですが、実態 をご存じない方もいらっしゃるかと思ってあえてご説明させていただきます。1 頁です。医療の中で、自由診療はもともと課税ということで、これは最終消費 者が負担することになって、医療機関は税を預かって納めるだけですので、医 療機関の負担にはなりません。しかし、社会保険診療は非課税ということで、 患者さんから税を預かることはありませんので、税を、例えば仕入れに対して かかった消費税等が全く控除できないということで、医療機関が最終消費者に なっているという問題があります。  2頁では、イメージをつかんでいただくためにこんな絵を作りました。10億 円の売上のある医療機関があって、社会保険診療が9億円、自由診療が1億円 あったとすると、真ん中にある医療機関は自由診療の1億円に対して、現在の 消費税の5%、500万円を患者さんから預かることになります。10億円の売上 げのような医療機関は、左側のように4億円ぐらい課税仕入があったとすると、 業者に2,000万円仕入れの税を払っています。預かっている金額が消費税課税 の売上げであれば、すべてこの2,000万円が控除されるということで、医療機 関は単に預かったものを支払うということで、差額はゼロということになりま す。現実には売上げ10のうち、9は非課税です。非課税は控除できないことに なりますので、払った税2,000万円に対して、10分の1の200万円しか控除で きません。したがって1,800万円の控除できない税が発生することになります。  3頁は、平成17年に日本医師会で調べた控除対象外消費税です。私立医科大 学が左側にあって、下に金額の欄があります。1病院で3億6,600万円の控除 できない消費税を払っています。これは、300万円で医療補助者を採ったら100 人雇える金額が控除できていないことになります。診療報酬に対して何パーセ ントぐらいになるかというと、私立医科大学が2.7%、自治体病院が2.8%、第 3セクターの病院が2.7%、医師会病院でも2.2%ぐらいあります。  4頁ですが、これは一時的な話なのだろう、一時的に何か設備投資をしたか ら増えているのだろうということではなくて、平成13年度から見ても、ずうっ と2.5%、2.6%という金額が続いています。これだけの控除できない消費税を 医療機関は支払い続けていることになります。  5頁は、すべての医療機関が対象になるかということです。これを診療所レ ベルで見ますと、診療所でも2%ぐらい控除できない消費税が診療報酬に対し てあることになります。しかしながら大きな病院ほど、患者さんの安全のため、 あるいは新しい機械を入れるために、消費税の負担が大きくなって、この差は 明らかに診療所との間にはあります。  この問題は、6頁にありますように、診療報酬に控除できない消費税を上乗 せして算定しているということで、財務省のほうでは、これはすべて済んでい る問題だということで言われてきています。これは平成元年に消費税が3%入 ったときに、診療報酬の中に薬価と診療報酬本体で合わせて0.76%でした。平 成9年に消費税が5%になったときに、新たに0.77%、これは診療報酬0.32%、 薬価0.4%、特定保険医療材料0.05%ということで、合わせて1.53%入ってい るということで、すべて解決済みだと医療機関は言われ続けてきたわけです。  これは我々が調べたデータですので、もっと実態を調べたら違うのではない かというご意見もあるとは思いますが、しかしながら先ほど見ていただいたよ うに、少なくとも現時点で2%以上の控除できない消費税負担を医療機関は負 っています。  7頁を見ますと、診療報酬本体に合わせて0.43%乗っていることになってい るのですが、実は診療報酬の行為の36項目だけに、先ほど申し上げた金額が配 分されているということで、すべての項目に均等に振り分けられているわけで は全くありません。度重なる診療報酬改定でなくなってしまった項目もたくさ んあるのが実態です。  8頁では、大変乱暴な結論で恐縮ですけれども、仮に3頁にありますように 2.2%の控除対象外消費税が医療機関に生じているとすると、これは1.53%が きちんと乗っているかどうかの議論もありますが、乗っているとしても0.67% の負担が医療機関に生じています。これも本当に粗くて恐縮ですけれども、平 成20年度の国民医療費の動向で試算をすると2,200億円も医療機関が税金を余 分に払っているということが毎年毎年続いてきていることになります。医療機 関は、長年にわたりこの多額の控除できない消費税を負担しています。控除対 象外消費税は、医療機関の経営を圧迫している大変大きな原因になっています。  したがって、控除対象外消費税は、医療提供体制確保のために、今後十分検 証していただかなければいけない課題だと思っています。それで、なぜ先ほど の財源の話、いわゆる配分の話にかかわるかと申しますと、医療機関ごとに大 きな病院ほど、この負担がとても大きいのです。診療所は比較的少ないという 中で、そもそも病院経営の中で、診療報酬だけで議論できるのではないという 冒頭の基本方針の中にもありましたように、こういう税の負担の大きな違いが あったりすることを、全部一体的に議論して、こちらの経営が良いから、こち らに財源を移譲する、というような話は少し難しいのではないかと思っていま す。きちんと検証した上で、この部分は診療報酬で配分を見直すという話であ ればそれは当然かもしれません。  本日は資料を出しておりませんが、未収金の問題に関しても、大きな医療機 関はとても大きな負担を負っている実態があります。そういうことを含めて病 院経営、医療機関の経営ということを議論しなければいけない。それを全部診 療報酬で、ここは経営が良いから、こちらからこちらに財源を移すという話は、 ちょっと乱暴なのではないかと思っております。この控除対象外消費税の問題 は、今後検証する機会をつくっていただければ大変ありがたいと思います。 ○上田委員(石田参考人) 1番目の基本認識・重点課題等のいちばん最後の ところで、先ほど文章を直しているという話を聞きましたが、補助金の役割と の関係です。「補助金の役割との分担を十分踏まえる」という認識ではちょっと いかがか。診療報酬の全体のほころびを、いままで補助金等で国・都道府県で 補ってきたわけですけれども、補助金の役割との明確化を図っていただきたい ということが1つあります。特に、救急医療等の財源については、私どもの医 療対策協議会でも、いわゆる特定財源化や、他の方法で何かできないだろうか という議論もしていて、それを都道府県レベルでやるのか、国レベルでやって いただくのかということもあって、診療報酬がどこまでカバーするのか、その 後、補助金の役割があるのか、それとも補助金ありきなのか、その辺の議論を もうちょっとしていただかないと、補助金があるから診療報酬はいいでしょう、 診療報酬を上げれば補助金は要らないでしょうという短絡的な議論になってし まうのが非常に怖いので、その辺の書き方をよろしくご検討いただければと思 います。 ○堤委員(藤原参考人) 代理で出席しております藤原です。先ほどから1の 3番目の○について議論がなされておりますが、ここは、それぞれの意見を列 記しているところですので、意見は意見としてあったということは残しておい ていただきたいと思います。もし底上げが必要だというご意見があるのであれ ば、ここに書き込んでいただければよろしいのではないかと思います。 ○小島委員 これまで私も何度か発言してきております。まさに堤委員が指摘 されたところです。先ほど邉見委員も中川委員も指摘されているところです。 この順番をどうするかということはありますが、そもそも医療部会の役割とい うことで邉見委員が指摘されたところは、私も10月まで中医協の委員をしてい ましたので前からそういう指摘をしてきました。まさに医療部会の役割として は、これからの医療提供体制のあり方をどうするか、ということを本格的に議 論すべきだ、ということはこれまでにも何度か私は発言してきております。ま さに、これからのあるべき姿、あるいは理想の姿をどう描くかということが医 療部会の本来の役割だと思っています。  それが出るまで診療報酬について何も言えないのかということになると、来 年4月からの診療報酬改定、それに向けて国の予算編成が詰まっている中での 診療報酬改定についての意見ということです。まさに医療部会本来の役割であ ります、これからのあるべき医療提供体制のあり方についても、並行して議論 していくという前提に立って、とりあえず来年度の診療報酬改定にこの医療部 会としてどう意見をまとめるかというのが、現実的な話だと私は理解しており ます。それが1点です。  もう1点は、何人かから意見が出されました基本認識の3つ目の○のところ で、2つの相反する意見が出されているということです。これについては、ま さにいまの医療現場の疲弊、あるいは医師不足等のところで日夜ご苦労されて いる皆さんのご意見として、医療費全体の底上げという思いは理解できるとこ ろであります。しかし、それを支える医療保険制度、あるいは保険料を負担し ている立場ということでも、負担できるかどうかということも当然あります。  これも前回お話しましたように、協会けんぽが今年度積立金を取り崩しても 4,500億円ぐらいの赤字財政になるということです。それは、保険料として来 年度で賄うとすれば、いまの保険料の2割ぐらい保険料アップをしなければな らないという現実があるということですので、そこもにらんだ上で、診療報酬 をどう考えるかというのは当然だろうと思います。医療部会なので、そういう 財源のことは特段議論するなというお話かもしれませんけれども、そうは言っ ても我々保険料を払っている立場からすると、そうですねとはなかなかいかな いということも是非ご理解いただければと思います。その点については何度か 意見を述べてきたところですので、ここはどう表現するか、順番をどうするか ということもありますので、そこは工夫の余地があるかと思っております。  それと中川委員が指摘された、医療費の配分の大幅な見直し。これも「配分」 という表現は消せということですけれども、広い意味では潤沢な財源、あるい はそれを支える医療保険の余裕があれば、全体的な底上げは当然できるかと思 います。なかなか厳しいという中では、特に今回指摘されているような救急、 産科、小児科を重点的に評価していくということであれば、それも広い意味で は配分の見直しということになるのだと思います。どこかを削ってこちらへ持 ってこいという直接的な話ではなくて、広い意味での配分の見直しということ で考えればということです。大幅がいいかどうかという表現はありますけれど も、「配分」という表現というのは、限られた財源の中では必要だろうと考えて おりますので、そういう趣旨ということでご理解いただければということです。 ここの表現は少し工夫が必要ではないかと思いますが、別に消すということで はないのではないかと思っているというのが、とりあえずの私の意見です。 ○西澤委員 藤原参考人、小島委員の意見はよくわかります、前から聞いてお りました。ただ前回も先ほど言いましたように、同じような基本認識があって、 視点があってやったわけです。具体的に中医協で小島委員もご存じのように、 勤務医の負担軽減のためにということで、例えば入院時の医学管理料を上げた り、いろいろメリハリ付けてやったわけですが、その結果どうなったかという ことなのです。結果として、いまの状況であり、さらに危機的な状況にありま す。  ですから、医療部会としては、それを打開するためにどうしたらいいかとい うことで、こうすべきだということを考えたときに、小島委員だったらわかる と思いますが、そのときには前回以上の財源がないとできないのだろうなと。 立場でお金を出せないのはわかりますが、ただ医療部会としてこういう方針で やりたいと言った、それを実現するためにという視点に立つと、やはり前回の ようにお金が付かなかったら無理ではないですか、そういう視点でものを考え ていただきたい。お金はないから出せない、だけどこれはやっていただきたい。 お金がない中で本当にこういうことができるのでしょうか。できるという確信 なり自信があってこういう指針に賛成してくださるならいいのですけれども、 お金がないとできないと思うのであれば、やはりそこはそういう立場で、国民 の視点で考えていただきたいと思います。  医療機関が私たちのためではなくて、やはり国民に質の高い医療を提供して、 安心そして安全な医療ということを願ったときに、こういうことを実現したい のです、するためにどうしても私たちは財源を得なければならないのです。で すからこの医療部会では、お金を出す立場だとか、入る立場とかというところ を越えたところで議論していただきたいと思います。先ほど部会長がおっしゃ ったように、お金をどうするかは医療保険部会でやる。こちらは提供体制、質 のよい医療を提供するためにはどうするかという議論に絞っていただいたほう が、各部会の違いが出るのではないかと思います。 ○部会長 いま議論されていることは大変重要なことだと思います。いちばん 重要なのは、国民がどのレベルの医療を求めており、そのためにどのぐらいの 資源を使うこと、どれだけの負担をすることを認めるかというコンセンサスが ないと思うのです。本当は、そのコンセンサスを得られれば負担に応じた医療 ができると思うのですが、今は期待が非常に大きすぎる、医療側に言わせれば ですが。ですから、そこがこれ以上できない。疲弊している、危機的状況にな っているというところなので、そういうコンセンサスを得るのには少し時間が かかると思うのです。したがって、来年の春に迫った改定に向けて、とりあえ ずどうするかということを今日6時までに、何とか決着をつけたいというのが 私の希望です。 ○辻本委員 少し遡るお話ですが、2000年ぐらいに医療安全の検討会で、患者 が求める「納得」という言葉を是非まとめの本文に加えてほしいと私が申し上 げたら、一笑に付されました。それでもその後しつこくいろいろな検討会で、 国民は安全と安心だけではない。納得が必要なのだと言い続けて、さまざまな 報告書の中に加えられました。また辻本が言うだろうということで、案の段階 で徐々に入れてくださるようにもなりました。「少し変わってきたな」と思って いたところ、この度の「4つの視点」の2つ目のところで、「患者から見て分か りやすく納得でき、安心・安全でQOLという」と、「納得」が最初に来ているの で驚きました。これはまさしくいま座長がおっしゃるように、国民がそこまで の医療を求めるようになってきたということ。10年かかって、納得できるもの、 安全と安心だけでは駄目なのだ、納得できるものを一人一人が求めるようにな ってきたことが受け入れられたわけです。だったら、応分の負担も引き受ける 覚悟が患者には必要であると同時に、全体的な引き上げということは避けて通 れる問題ではないことの周知徹底が不可欠です。負担する側の国民としても、 そのことを申し上げておきたいと思います。 ○山本(信)委員 いままでの議論も盛られた形で今日の資料が出来ていると 理解しているのですが、いずれにしましても、医療提供側が診療報酬等を上げ ろと言い、そうでないほうは下げろと言うという関係ではなしに、ここでは、 実際にお金を払っていただける方々にも、あるいは現に医療を受ける側も、医 療提供者側も、医療が崩壊をしている今の体制を何とかしなくてはいけないと いうコンセンサスはたぶん出来ているのだろうと思います。上げた結果どこに どう配分するかという問題が、ここの議論でありますから、方向としては上げ ていくという方向を出していただかないと、ここの議論の意味がありません。  その中で今回初めて、具体的に消費税の問題が上がってまいりました。これ は本来診療報酬の中で、非課税の中で見るものなのか、あるいはもっとそもそ もの仕組みで見るものなのか、それはちょっと分かりません。薬局の場合もそ うでありますが、医療機関も同様に、非課税の部分はたくさんございます。将 来消費税を上げるかという議論もある中で、診療報酬を上げる、診療報酬等を 引き上げても消費税率も上がる。そのためにせっかく引き上げたことをうち消 してしまうようにならないように。むしろ税制上の議論をした上で、診療報酬 は別の議論が要るのではないかという気がします。今後とも、診療報酬を上げ ることと、具体的に課税をどうするかということを分けた議論をしっかりして いただく。特に私どもは薬を持っていますので消費税率を上げることは大変大 きな影響がありますから、その辺りの議論を是非お願いしたいと思います。 ○邉見委員 小島委員や藤原参考人の意見もよく分かるのです。「中医協は利害 関係の談合」のことをよくおっしゃいますけれども、どちらが潰れても駄目な のです。医療提供側が潰れてもいけないし、保険者側といいますか、支払い側 が目茶苦茶にどんどん潰れていって解散ということでもいけないと思うのです。 そうすると、3つ目の場合は順番を逆にしてほしいと私は思うのです。部会を 見たら分かります。部会長、こちらは医師ですが、向こうは医師ではないので す。委員会の構成からして分かっているわけです。向こうは保険者側の代表の 意見をまず多くするだろうし、こちらは医療側の意見を言う。ですから、もし ここで両論併記になったら、厚生労働省の人は、財務省と闘うのに困りますよ。 ここは是非、医療側のほうを優先しないと戦略的にもまずいのではないですか。 新政権でいろいろ悩んでいると思いますから、ここではパシッとしたことを言 わないと。ブレーキとアクセス両方を踏んでいたら、またフヤフヤフヤッと。 だいたいこの国は昔からブレーキを踏む人のほうが強いので、そういう遺伝子 にまたやられてしまいますよ。そういうふうにしないと、よくないのではない かと。私は、頭は悪いけれど、勘はわりと良いのです。 ○中川委員 私は辻本委員のご意見に大賛成です。現場で「説得の医療から納 得の医療へ」を目指してやってきました。まさに医療を提供する側は本当に身 の引き締まる思いで、是非それは今後もおっしゃっていただきたいと思います。  そういう意味で国民が変に納得されたら困るというのが、小島委員が前回も おっしゃった協会けんぽの財政状況です。どうしても、協会けんぽの財政状況 は赤字が大変だから我慢しなさいというふうに聞こえてしまうので、「ああ、そ うなのか」と国民に変に納得されたら困るのです。  よくよくご存じのことを申し上げますが、健康保険法で、協会けんぽ、旧政 管健保の国庫補助率は16.4%から20.0%と決まっているではないですか。そして 92年からは13.0に据え置かれたままなのです。毎年自動的に1,200億円の社 会保障費が削減されてきて、2006年までで考えても1兆9,000億円ぐらいの削 減があるわけです。そうなると、当然協会けんぽの財政なんかは苦しいに決ま っています。だから医療部会としても、国の責任でそれを何とか建て直さなけ ればいけないという方向に議論を持っていかなければいけないのではないか。 事務局、どうかこの基本方針にそういうニュアンスを、国の責任で保険者財政 も建て直すべきだというようなことも分かるようなことを付け加えることはで きませんか。 ○部会長 事務局、答えられますか。 ○審議官 いますぐお答えは無理なのです。ただ、中川先生のご意見は非常に 重要なご意見ですし、協会けんぽについては私どもも同様の問題意識を持って おります。これは予算編成の中の非常に重要な事項として位置づけられている のですが、この「診療報酬改定基本方針」にどこまで書くかは少し検討させて いただきたいと思います。 ○近藤委員 次に移りそうなので1つ発言させていただきたいと思います。い ままで何回かの医療部会の中で、医療部会の基本的な考え方はどうなのだとい う意見が何回かあって、それを片方に置きながら具体的な話を進めてきたと思 うのです。それぞれの立場の人がいますので、自分たちの抱えている具体的な 問題点について発言して、最終的なまとめの段階になって、また元に戻ったと いう状態になっているのだと思います。それは、お金を出す方の感覚も当然あ る。しかし、医療提供体制を審議しよう、医療提供体制が壊れつつある、もう 危ないではないかという議論の中で、医療部会としての基本的な考え方を出す ときには、全体的な底上げを図るべき、ということをきちんと盛り込んでいた だきたいと思っております。 ○部会長 それでは1頁の下半分「改定の視点」に進みたいと思います。いか がでしょうか。 ○高智委員 「改定の視点」の2頁、マル4つ目について意見を申し上げたい と思います。「医療費は公費や保険料を主な財源としており」というフレーズが ございますが、医療費財源を示す場合には、保険料、税金、自己負担という言 い方が一般的だと思います。ここでは、のっけから「公費」が出ておりますが、 私の意見としては「保険料、公費、患者の負担」とする。こういうふうに書い ていただくことによりまして「主な」は消していただいても構わないのではな いかと思います。患者の負担と申しますのは、平成19年度の国民医療費の財源 負担割合を見ますと、わずか14.1%という数字が出ていますが、実際には窓口 で3割を一般的には支払っているわけです。このフレーズが「国民の負担の軽 減の視点から」というふうにもつながっておりますので、やはり、ここは国民・ 患者の負担の部分というものを明確に浮き彫りにしていただきたい、こういう 意見です。 ○部会長 1頁目の下から4行目に「協働作業」という言葉が入っているので すが、初めて読む方や一般の方には分かりにくいというようなご意見も先ほど あったので、ここのところは、もう少し具体的な表現がいいということですね。 1頁目はよろしいでしょうか。それではII、診療報酬改定の基本方針(2つの重 点課題と4つの視点)にいきたいと思いますが、そこはいかがでしょうか。 ○村上委員 2番目の「病院勤務医の負担の軽減」のところで、下から2行目 の「そのためには、これらの医療を担う医療機関の従事者の確保や増員を図る ことが求められる」では少し弱いと思うので、もっと強い印象を持たせる。「図 るべきである」とかという形にしていただきたいと思います。 ○部会長 「図る」というのがたくさん出てくるのですが、「図る」というのは どういう意味ですかね。図ろうと思っても、できない場合もあると思うのです が。 ○村上委員 求められるように図るべき、あるいは図ることが必要であるとい うような、もっと強い文章にする。実際に、これがいちばん問題のところだと 思いますので、お願いしたいと思います。 ○部会長 その続きが3頁目のいちばん上なのですが、2つマルがあります。 最初のマルでは、小さいことですが、「このため、入院医療の充実を図る観点か らの評価、とりわけ看護師や薬剤師等」となるのですが、この「とりわけ」は どうして付いているのか。むしろ取ったほうがいいような感じがするのです。 取らないと、そこだけが重要だというようになると思うのです。役割分担とか 役割の移譲だけでは入院医療の充実は図れないので、「入院医療の充実を図る観 点からの評価、とりわけ」を取れば並列していくと思うのですが、いかがでし ょうか。 ○齋藤(訓)委員 私は2頁目の、いま村上委員がおっしゃったところに加え ていただけないかなということで1点申し上げます。確保とか増員もすごく大 事なのですが、もう1つ、定着を図るということがすごく大事ではないかと思 います。勤務医がなぜ不足してきたのかと考えますと、あまりにも業務が過重 であり、過酷な労働条件だったということがあったからだと認識しているので す。そのことは「基本認識」の課題の中に少し具体的に書かれることのほうが いいかなと思うのですが。総じて医療従事者の労働環境について、医師だけで はなくて、看護職員等にも同じことが言えるわけです。  これからすごく大きな少子化を迎えます。それから、医師の中にも女医さん が増えてきた、あるいは薬剤師にも女性の方がいるということを考えますと、 どうしても出産、子育て等々で一旦現場を離れるということが分かります。そ れに伴って、いまの労働環境のままでは離職が大きくなるというのは周知のご とくですので、「医療従事者の増員」のところにつきましては、そのほかに「定 着を図る」ということを記入していただく。こういう評価をした上で、増収に なるのかどうかは分かりませんが、評価した分をきちんと女医さんであるとか 看護師、女性の薬剤師等がきちんと働き続けられるような環境整備に使ってい けるようにすることが、非常に大事だと感じております。  医師不足あるいは看護師不足等々の解決のためには、労働環境の整備をきち んとしていくという方向性が全くないままでそのことを解決しようというのは 無理な話ですし、解決にはならないと考えます。国民に安全で、そして納得の いくサービスをきちんと提供していくということを根底に置くのであれば、医 療従事者の確保、そして増員、そして定着、この3つが大きなキーワードにな るのではないかと考えます。 ○堤委員(藤原参考人) いろいろなところで医療機関同士の連携とか、医療 と介護の連携とか、医業従事者同士の連携とかという点を強調していただくの は、非常によろしいのではないかと評価しております。どこで申し上げればい いのかよく分からないので、ここで申し上げてしまいます。救急のところで「地 域連携による救急患者の受け入れの推進」というのが(1)の2番目のマルの中に あります。いま策定中のものもあるかもしれませんが、地域連携をより促進す るという観点からも、地域の医療計画と診療報酬とをある程度連動・整合させ るという考え方が、これからはもう少し強くなっていったほうがいいのではな いかと考えています。 ○海辺委員 前回申し上げた「がん医療の推進」を「充実が求められる領域を 適切に評価していく視点」に加えていただけてよかったと思っております。昨 日もがん対策推進協議会が開催されて、侃々諤々の議論があったと伝え聞いて おりますので、是非、そちらでの委員を中医協などに呼んでお話を聞いていた だけたら、そちらの議論が活きるのではないかと感じております。  あとは4頁目の3番になるのかもしれないのですが、重症化の予防というよ うなことも加えていただいたほうがいいかなと感じております。例えば医療行 為という点では、高齢者の方に胃瘻を形成するようなことがいいのかもしれな いのですけれど、口から食べるというケアの部分に対する報酬が全然ないと、 重症化を予防するという部分が欠けてしまうと思うのです。専門看護師や認定 看護師の方が重症化を予防するようなことをすることで、患者も高い生活の質 が維持できたり、医療費が総額としては抑制の方向に向かうという良い効果が 期待できると思うので、重症化の予防についても加わるといいのではないかと 感じております。  もう1点は「効率化の余地があると思われるよう適正化する視点」のところ と関連するのかなと思うのですが、事業仕分けで漢方薬は保険診療から外され るということが決まったというようなことを報道で見たのですが、がんの場合 ですと、漢方薬で副作用を軽減しているようなことがありますので、きちんと した視点で、エビデンスのないものは外していくというように、本当に正しく 適正化していただきたいと感じております。 ○竹嶋委員(今村参考人) 先ほどの地域医療計画を地域連携の中で評価する、 というお話は大変大事な視点だと私も日頃感じているのです。大腿骨の頸部骨 折のパスとか、脳卒中のパスだとか、地域医療計画の中には今、4疾病5事業 で脳卒中が入っているわけです。都道府県の策定レベルを見てみると千差万別 で、逆に、こういうことを評価することで、そういうものが進んでいくという 考え方もあるかもしれませんが、現状ではまだまだ十分に出来上がっていない ので、あまり軽々に文言として「計画」みたいなことを入れないで、あくまで 「連携」という言葉の中で評価できるもの、実態があるものについて評価して、 徐々に広げていくというほうがよろしいのではないかと感じました。 ○部会長代理 これは一委員としての発言です。視点として「病院勤務医の負 担の軽減」と書いてあることに、ほとんどの方が賛成だと思います。私たちは こう書いてあれば分かりますが、学術論文などでは、1つのペーパーの中で同 じ言葉に2つ意味を持たせないという約束があるのです。ところが、この短い 5枚ものの中に「国民の負担」という書き方が何回か出てきます。「国民の負担」 とは、この場合お金の負担のことなのです。国民の負担の軽減の観点から、税 金や社会保険料の負担が少ないほうがいい、あるいは窓口負担が少ないほうが いいと書いてあるのです。そうすると、この部屋にいる人の理解には問題がな いけれども、病院勤務医の税金を減らせばいいのかと読むこともできます。全 くニュートラルに言葉の検索だけすると、そういうふうにとれます。そこで、 ここは、はっきりと「病院勤務医の過酷な労働環境の改善」という別な言葉づ かいにしたほうが望ましいと考えます。 ○部会長 それは具体的にですね。 ○辻本委員 1の(2)の最後、3つ目の「連携」のところの2行目で、「それぞれ の役割を適切に果たしていくことが」とありますが、それぞれの役割を適切に 果たしていくと言うと、国民・患者は、人への期待をさらに大きく持ってしま います。もちろん、それぞれの医療者の努力も期待するところではございます が、何よりもシステムの構築が必要だと思いますので、「それぞれの役割を適切 に果たすシステムの構築が」というふうに、人だけではない、システムなのだ というところを強調していただきたいと思います。 ○山本(信)委員 総論的にまとめる基本方針の中に個別の職種を書くという のはなかなか書きにくい中で、3頁上のほうには、とりわけ入院ということで 「薬剤師」という名前を出していただき、大変ありがたく思っております。実 際には医療機関の中での連携が勤務している先生方の負担を軽減する、あるい は過酷な勤務を軽減するということで機能しているわけですが、入院も在宅も 共に必要だということが、ここでも論点として上がっております。  連携、分化あるいは分担ということで考えますと、地域でも、在宅を中心に すれば同じような連携が必要であろう。例えば地域のパスを作ればうまくいく ということであります。特に文言を書き換えてほしいということではなしに、 ここに書かれていることはたまたま事例として入院を挙げているのですが、地 域でも同じことが起きるのです。この中には中医協の委員の方がたくさんおら れますので、これがいずれ送られたときに、そうした議論があったということ を記憶のどこかに留めて、入院だけではなしに、必要な医療提供体制がきちん と組めるような人や設備が評価されるような議論を是非お願いしたいと思いま す。 ○中川委員 2頁の(1)の2つ目のマルに「有床診療所も含めた」という記載を していただいたのは大変ありがたいと思います。1日に2件ずつ有床診療所が 減っておりますので、これは非常にありがたいと思います。その上で、3頁の 上から2つ目のマルに「また、有床診療所を含めた地域の医療機関や」という ところがあるのですが、無床診療所というのは、この文章で1つも出てこない のです。それで、有床診療所の前に無床診療所も是非書いていただきたいとお 願いいたします。  もう1つは、3頁のいちばん下のマルに「医療の透明化や」というところが あるのですが、この医療の透明化というのは、具体的にどういうことを指して いるのでしょうか。範囲などを教えてください。 ○部会長 それは医療の過程をよく説明する、あるいはその次のパラグラフに ありますが、診療報酬を分かりやすいものにするということでしょうか。 ○中川委員 具体的に、どの部分かです。医療もいろいろなところがあります ので。 ○保険医療企画調査室長 具体的には医療情報の開示のこと。診療報酬との関 連で言いますと、内容の分かる明細書の発行を促進することを中医協の中でも 議論し、前回も少し手当てをしておりますので、そういったことも、具体的な ものとしては含まれるかと思います。 ○中川委員 患者さんの側から見て医療の透明化と、個別の医療機関の医療の 透明化とか、いろいろなこととがあるわけです。個人情報もありますし。一緒 くたに全体的に「医療の透明化」と言うと、何もかも透明化すべきだと、理解 されないようにしてほしいと思いました。  先ほど田中先生が、1つのペーパーに同じ言葉で意味の違うものがあっては 困るとおっしゃいましたが、4頁の(3)に「効率化」というのが3か所出てくる のです。ところが(4)は明らかに「医療費の抑制」です。それから(3)の最初の マルと2つ目のマルに「効率的に」「効率的な」というのがあるのですが、これ は同じ意味ではないですね。どうですか。揚げ足をとるわけではないのですが、 例えば「質が高く効率的な急性期医療」というのはどういうものですか。 ○審議官 それは同じだと私は思っています。中川先生のご指摘のように、効 率化と言う背景には、あまり点数を増やさないほうに配慮してきたのは事実で ありますが、ここで言っているのは、その資源の利用が最適に近い状態という 意味だと思いますが、その言葉自体は、もともとは中立的だと思います。恐縮 ですが、田中部会長代理にもう少し説明していただいたほうがいいかもしれま せん。 ○中川委員 効率的な急性期入院医療というと、平均在院日数を短くするとい う意味に読めてしまうのですが、もう限界を超えていますし、DPCの議論で、 さらに短くなるような方向性が見えていて心配しているのですが、こういうこ とで「効率化」とか「効率的」という言葉を安易に使いすぎているという印象 がありますので、ご検討いただければと思います。 ○村上委員 3頁に「充実を求められる領域」ということでいろいろ載ってい ます。実は、私は前回事情があって欠席したのですが、このときに結核のこと と重症心身児のことを言いたかったのです。要するに、いまままで政策医療で やっていたこと、特に国立病院機構でやっていた内容が、運営交付金も減らさ れる中で、診療報酬でそれを補わなければならないことになっている、そこが 非常に非効率的なのです。TBはここに載っていますから、改めてこの前、どな たかに言っていただいたのでしょうけれども、私の病院もやめてしまいました し、どんどんやめていく。TBの患者は、日本は世界的に多いわけで、こういう 点を載せていただいたのはいいのです。  もう1点は重症心身児です。重心児でも、強度行動障害児というのは単にじ っと寝ているわけではなくて、極めて手がかかるわけですが、それに対しても 同じ点数でやっているわけです。こういうところが他にもあるのではないかと 思います。私がここに付け加えてほしいのは、従来政策医療でやっていた内容 について、あるいは配分の低かった点数について、あるいは日の当たらなかっ た部分について、何でもいいですから、そういうことも一文入れたらいかがか と思って言わせていただきました。  もう1つ、ついでに言わせていただきます。「患者から見て分かりやすく、患 者の視点に立って」これは大変いいことですし、患者とのチームワークでやる わけですが、患者の協力は不可欠なのに、どこにも入っていないのです。単に 医療者にだけそれを求めている文章は、何か片手落ちのような気がしますので、 この辺の文章の修作もお願いします。 ○部会長 いま4頁まで含めて全体についてご意見を伺っていますが、どこの 部分についてでも結構です。さらに、いかがですか。 ○竹嶋委員(今村参考人) 教えていただきたい言葉があります。「4つの視点」 の「(1)充実が求められる領域を適切に評価する」の2つ目のマルで「がん医療 の推進」の後に「認知症医療」という言葉が出てきているのですが、それは具 体的に認知症そのものを治すような医療という意味なのか、認知症を持ってい る患者さんたちが受けるさまざまな医療に対してというのか。日頃感じている のは、認知症そのものを治療することは難しいうえに、さらに、現場では大変 苦労しているのは、外科系の手術をするときに、認知症があるということだけ で手術が受けられなくて、転院しなければいけないとか、さまざま病棟を替わ らなければいけないという背景があります。その辺のニュアンスがこの言葉だ けでは分からないので、そこを教えていただければと思うのです。 ○保険医療企画調査室長 ここは「認知症医療」と一言で書いてしまったので 分かりにくいかもしれないのですが、意味するところは、認知症の方々には医 療サービスだけではなくて、介護サービス等いろいろなサービスが必要なわけ です。ここでは特に診療報酬との関係では、いろいろな医療サービスをどうし ていくかということですので、いま委員がおっしゃられたことは、どちらかと いえば後者のほうが中心ということで、ご理解いただければと思います。 ○尾形委員 4頁について意見を1点、質問を1点いたします。まず意見のほ うは、(3)に「介護との機能分化と連携」が入ったのは大変結構なことだと思う のですが、これは今回の診療報酬改定だけではなくて、平成24年に同時改定が あるわけですから、それに向けて整合的な改定というのでしょうか、そういう 位置づけのようなものを少し書いたほうがいいように思います。  質問は「後期高齢者医療の診療報酬について」の最後のマルの後段のところ なのです。「このような診療報酬が設けられた趣旨・目的にも配慮しつつ、具体 的な報酬設定を検討することとするべきである」と書いてあるのですが、この 意味が分からないので、具体的にどんなことを考えておられるのか。例えば、 老人保健制度の時代には老人特掲診療報酬みたいなものがあったと思うのです が、そういったことを意識されているのか、内容を教えていただければと思い ます。 ○保険医療企画調査室長 具体的な点数項目のことについては今後中医協で検 討していくことになると思いますが、ここで申し上げておりますのは、いわゆ る75歳という年齢に着目した点数は廃止するということです。具体的には個別 に精査していく必要があるかと思いますが、点数そのものを廃止してしまう。 他の点数で、ある程度趣旨が汲み取れるものは、そういうもので代用していく ということもあるでしょうし。 ○審議官 これは表現をもう少し分かりやすくする必要があると思っているの です。ここで申し上げていますのは、75歳以上だけに着目した診療報酬。昔で いう特掲診療報酬は診療報酬の中で緑色の頁になっていたわけです。その中で、 例えば点数の中に、非常によい点数なのだけれども、年齢の対象が75歳以上に しかなっていないものがありますが、それだったら、全年齢に適用するような 報酬にするということもあるのではないか。やめてしまうものもあるでしょう。 年齢立ての診療報酬を廃止して、本体の診療報酬の中で位置づけるものは、適 切に位置づけるということで検討するという趣旨です。 ○部会長 後期療養者医療の件については、ここではほとんど議論はされてい ないと思うのですが、全体を通じて、いかがでしょうか。 ○海辺委員 全体を通じてなのですが、これを読んだ人の価値観によって、い かようにも受け取れる幅のある表現が随所に見られるなというのが正直な感想 です。例えば「患者一人一人の心身の状態に合った質の高いサービスをより効 率的に受けられるようにするためには」。これ自体「質が高い」というのは、何 をもって質が高いと評価するのかということもない中で、何をもって質が高い とするのか。これを読んでいると、そういう表現が随所にあるものですから、 それ自体に、私は違和感を持って読んでいるというのが1点です。  もう1つが、委員の先生方のご意見の中によく出てくる「患者の多大な要求」 という表現に関しても、どういうものが多大な要求なのか。私は一応患者の立 場なので、その言葉を聞く度に肩身の狭い気持になるのですが、多大な要求と いうこと自体も非常に漠然としすぎていて、それ自体が一人歩きするというと ころを非常に心配する部分もあって、こういう議論の場では、はっきりしない 表現はできるだけ避けたほうがいいのではないかと私は個人的に感じておりま す。 ○部会長 いまの点で、医療提供者側で何かご意見がありますか。 ○西澤委員 いまの意見はもっともだと思います。私も先ほどからよく考えた のですが、中医協委員としても考えてみて、今回こういう視点で考えると言わ れてもいま言ったようなことで、では具体的にどうしたらいいのだろうと思っ て非常に責任を感じておりました。よく考えると、診療報酬改定に対する意見 ということで議論していて、それまで何も議論しない中で、これだけの方が集 まって、それぞれの立場でものを言っているのをただ羅列しただけだ。だから、 いまのような意見も出るのだと思います。本来であれば、医療部会は何かとい うと、日本の医療のあるべき姿、医療提供体制はどうあるべきか、そのような 議論に時間をかけて、きちっとした基本方針が出来ていて、それを基にしてて、 次年度の診療報酬はどうしましょうかと、こういう順序でしないと、皆さんが いろいろな意見を言いながらも、皆さんが不満を持っているということが起き ているのではないかと思っております。これは次期改定までにそうしろと言う のは無理ですから、今回改定を終わった後すぐでもいいですから、この部会を 活性化させて、そのような議論をしていただいて、次の改定には、もっと皆さ んが共通認識のもとで議論できるような環境を作っていただければと思ってお ります。  もう1つは、先ほどの辻本委員の言葉がすごく重くて、患者も覚悟と本気。 それなりに負担すべきということを辻本委員の立場でそのようなことをおっし ゃったということは、非常に重いと私は受け止めております。現場としては非 常にありがたいという気持と、大きな責任を感じております。それを踏まえて、 どうしたらいいかと考えていたのですが、片方ではそれを受けて、私たち医療 現場の覚悟も見えるようにと言われたのですが、私たち医療現場の覚悟という のは、この文章の中に見えないと考えました。ではどうすればいいかと言われ ても、いまの私の能力ではとても書き込めないと思いますが、事務局のほうで 片方に患者・国民の方にも、ある程度の負担をしていただくということを入れ るのであれば、医療提供側もそれなりの覚悟を持ってやっていただきたい、あ る意味では、私たちの本分である医療の質の向上に努めることを、我々はしな ければならない、という一文を最初のほうに入れてバランスをとっていただい たほうがいい。そうすれば、いま海辺委員が言ったようなことにもつながるの ではないかと思っています。できるだけ、そういうことを入れた文章にしてい ただければと思います。 ○部会長 いま西澤委員が言われた点は、例えば2頁目のII「診療報酬改定の 基本方針」のすぐ下、「重点課題」の前に、どういう表現がいいでしょうか。例 えば「以下の基本方針の実現に当たっては、医療者側の努力とともに、受益者 である患者側の理解・協力、あるいは負担についても真摯に検討されるべきで ある」というように、両者が努力するという意味ですね。 ○辻本委員 先ほど初めのところで申し上げた医療者側の努力というところで、 どのようなことをしたらいいのかと西澤委員がおっしゃってくださったのです が、私が申し上げたのは、患者が不安になったり、疑問を抱いたり、納得でき ないというようなときに、国も、医療現場もそうした患者の不安にしっかりと 寄り添い、支えるという覚悟をしていただきたいということです。それも、こ れもシステムだと思います。そして、そこには人の配置ということも必要にな りますし、その人の権限と役割を確立させていくことも必要になって、逆に言 えば、それには応分の給与ということで、やる気になっていただく保証をして いただかなければいけないので、やはりお金がかかるところだと思います。 ○部会長 鮫島委員からは、今日まだご発言がありませんが、いかがですか。 ○鮫島委員 最初にいろいろ議論になりました1頁目の1のマルの3つ目につ いては、結局どうなったのでしょうか。それをはっきりさせないと、プラス表 定なのかマイナス表定なのか分かりませんが、我々にとっては非常に安心でき ないところがあります。  ちなみに、厚生労働省医療課の名前で、平成22年度予算編成上の見解という のが出ているのですが、この中では、医療費は諸外国に比べて低水準にあると か、配分の見直しで出てくる財源は大きくなく、限られている。そういったと ころから、医療費の財源も新たに必要であるという意味のことが出ていると思 うのですが、さしあたって、この予算編成に向けて、この辺のところは両論併 記ではなくて、できたら、はっきりした形で決着をさせていただきたいと思い ます。 ○部会長 いまの1頁目の3つ目のマルにつきまして、今日のおおよその意見 は、厳しい経済状況にあるけれども、いま少しでも全体の底上げが必要だとい うご意見だったと思いますので、そちらのほうを強調するような文章にする。 もちろん完全に「保険財政も厳しい」とかということを取ることができるかど うか分かりませんが、力点はそちらに置くようにしたい、部会長としてはそう 思っております。 ○小島委員 そこを突き詰めていくと、診療報酬改定、引き上げ。それが保険 料にはね返らなければ、それは私も諸手を挙げて賛成したいと思います。いわ ば診療報酬の外枠で個表に突っ込んで、それで全体を底上げするということで あれば、まさに、それはおっしゃるとおりだと思います。それが保険料にはね 返るものなら、そこは今の保険制度の現実なので、そこをどう突破するかとい うのは問題だということは、認識していると思っております。 ○邉見委員 小島委員のおっしゃるとおりで、「厳しい保険財政」というのは取 ってはいけないと思うのです。それは入れて、逆に枕詞にしていただけますか。 こちらのほうを本筋にしていただかないと厚労省に対する応援団にもなりませ んし、医療部会の存在意義を問われるだろうと思いますので、是非その辺でご 理解いただきたいと思います。 ○中川委員 報道によりますと、今年は財務省原案というのを出さないで、政 治主導で予算編成を行うと聞いております。昨日日本医師会から、厚生労働省 への応援の意味を込めて要望を出しました。資料を提出いたしましたので紹介 させていただきます。  12月2日付。厚生労働大臣長妻昭殿。社団法人日本医師会会長唐澤祥人。平 成22年度診療報酬改定に対する日本医師会の要望。「基本方針2001」以降の厳 しい医療費抑制政策により医療崩壊が現実化し、いくつもの医療機関が失われ、 外来の休止や病棟の閉鎖が起きている。また経済環境、雇用環境の悪化から、 受診抑制も懸念される。身近な医療機関が健全に存続し、国民が経済的負担を 心配することなく、いつでも医療機関にかかれる社会に戻さなくてはならない。  日本医師会は、平成22年度診療報酬改定に当たり、以下の2点を要望する。 1.診療報酬を大幅かつ全体的に引き上げること。2.患者一部負担割合を引き下 げること。  診療報酬は平成14年度以降改定の度に引き下げられ、平成20年度までの累 計引き下げ率は7.7%になった。これが今日の医療崩壊を招いたことは明らか である。新政権は「民主党政策集INDEX2009」に「総医療対GDP比をOECD加盟 国平均まで今後引き上げていきます」としている。そのためには、医療費を約 10%引き上げなければならない。  日本医師会は、診療報酬の大幅な引き上げを求める。また医療は急性期医療 だけではない。急性期、回復期、慢性期、通院、在宅医療など、どれか1つが ほころびても、国民は行き場を失う。地域医療全体が健全化し、より連携を強 めることができるよう、日本医師会は、診療報酬の全体的な引き上げを求める。 経済環境、雇用環境に回復の兆しが見られない中、国民が早期受診を控えてい るおそれがある。診療報酬の引き上げに伴う国民のさらなる負担増を避けるた め、患者一部負担割合の引き下げも必要である。患者一部負担は、入院、外来 ともに負担が大きいが、まずは早期発見、早期治療につなげるため、外来患者 一部負担の引き下げを優先していただきたい。社会保障は平時の国家安全保障 である。その認識の下、新政権が大胆な医療政策に転換することを期待し、医 療の再生を果たされることを要望する。以上です。 ○近藤委員 いま中川委員から、平成22年度診療報酬改定についての日本医師 会の要望書が読み上げられました。まさに、医療全体が崩壊の危機に瀕してい るという状況は、我々歯科の領域でも同じような状況になっています。  先ほどお話があった22年度の基本的な考え方の中の基本認識の部分につい て、私は、部会長がどのようにまとめられるのかと関心を持っていたわけです が、いずれにしても、これからは、もう1回、もう2回というようには、診療 報酬改定の中医協の議論との関連から言うと、開催できないのだろうと思いま す。そうしますと、先ほど審議官から、基本方針の取りまとめでは医療部会と 医療保険部会が、できれば一体であるのが望ましいというご意見がありました ので、その辺のところをどのような形で位置づけていただくのか。是非お願い したいと思います。  歯科の分野でいいますと、今回「4つの視点」の中に、「歯科医療の充実」、 あるいは、「在宅歯科医療の推進」という言葉を明記していただきましたので、 この部分の評価をしておりますし、特に意見は申し上げないつもりで本日も参 ったわけですが、是非、先ほどいろいろ出た総論的意見、各論的な意見、ある いは目に見えないような意見も含めて、事務局でどう吸い上げるか、どんな文 章にするのかは大変難しいと思うのですが、是非よろしくお願いいたします。 ○部会長 最初に議論がございましたように、本部会と医療保険部会が一字一 句同じでなくても仕方がないのではないか、今はそう考えております。今日は 基本方針についての最後の話し合いですので、あとで「あのことを言っておけ ばよかった」と思われないように、是非ご発言いただきたいと思いますが、よ ろしいでしょうか。そろそろご意見も出尽くしたと思いますので、本日いただ いた意見につきましては、事務局と相談の上、修正を行いたいと思いますが、 必要に応じて委員の方にもご確認をいただくことにしたいと思います。先ほど の医療保険部会の大きな修正意見は伺いました。最終的な基本方針の文案につ いては部会長にご一任いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。 (異議なし) ○部会長 ありがとうございました。最後に一言何かご発言のある方がおられ ましたら、どうぞ。 ○部会長代理 基本方針についてではなく、今後の方策です。先ほど、医療の 提供体制について部会がきちんと話し合うべきだというご意見がありまして、 私も賛成です。もう1つ重要な点として尾形委員が言われた、医療と介護の連 携、機能分化の推進も、とても大切な点である。私も介護政策分野の仕事をし てきた経験からも重要だと思う点がいくつか書かれています。尾形委員も言わ れたとおり、私たちは今回の診療報酬だけでなく、次回2012年の両報酬の同時 改定に合わせての検討も進めなければなりません。しかし、いまのままの医療 と介護の連携だけという言い方をしていても、医政局と保険局と老健局がそれ ぞれ別個に、かつ、それぞれが管轄する部会や分科会を個別に行うだけでは、 本当の連携になりません。私たち部会としての意見を言うのは当然ですが、厚 労省においても一体化された検討を行うような方策を是非していただきたい。 ここにわざわざ1項目入っている以上は、そうしていただきたいと強く思いま した。 ○部会長 ほかになければ、本日はこれで終わりにしたいと思います。委員の 皆さん、どうもありがとうございました。 (照会先) 厚生労働省医政局総務課企画法令係  吉田、荒木(2519)