09/11/18 平成21年度第13回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録 平成21年度第13回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 （１）日時　　平成21年11月18日（水）14：30〜16：30 （２）場所　　厚生労働省専用第21会議室 （３）出席者　委員：西岡清分科会長、小山信彌分科会長代理、池上直己委員、 　　　　　　　　　　金田道弘委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、齊藤壽一委員、 　　　　　　　　　　酒巻哲夫委員、佐藤博委員、辻村信正委員、難波貞夫委員、 　　　　　　　　　　松田晋哉委員、美原盤委員、山口俊晴委員、吉田英機委員、 　　　　　　　　　　邉見公雄オブザーバー 　　　　　　　事務局：佐藤医療課長、迫井企画官、他 （４）議題　　１　新たな機能評価係数について 　　　　　　　２　その他 （５）議事内容 ○西岡分科会長 　ただいまより、平成２１年度第１３回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を開催 させていただきます。 　本日の委員の出欠状況でございますが、相川委員、伊藤委員、嶋森委員、山口直人委員 が御欠席となっております。 　それでは、審議に移りたいと思います。 　初めに、私のほうから１１月４日に行われました基本問題小委員会の議論の結果につい て御報告させていただきます。 　去る１１月４日に開催されました基本問題小委員会におきまして、平成２１年度特別調 査の結果を報告させていただきましたと同時に、新たな機能評価係数に関する検討状況に ついて報告いたしました。今後のＤＰＣ分科会で議論を進めるようにということで御了承 いただきました。 　なお、基本問題小委員会の委員のほうから３つのポイントを御指摘いただいております。 １つ目は新たな機能評価係数の素案を早急にまとめること、２つ目は調整係数の段階的廃 止の方法を検討すること、それから３つ目は、これは前から宿題になっていたものでござ いますが、効率性指数、複雑性指数等の名称を再検討することという御意見をいただいて おります。今後、分科会におきまして、これについても議論を進めていきたいというふう に思っております。 　私の報告としては以上ですが、事務局のほうから追加がございましたらお願いします。 ○長谷川補佐 　事務局からですが、特段ございません。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。 　今の私の報告に関しまして何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。 　効率性指数、複雑性指数という言葉が一般の方にとって分かりにくいと。私たちの間で は非常にいい言葉だというふうに思っていたのでございますが、分かりにくいということ で、もう少し分かりやすい言葉に変えてはどうかというふうに御指示いただいております。 もしこれに関しましてアイデア等ございましたら、ぜひとも事務局のほうにお寄せいただ きたいというふうに思いますのでよろしくお願いします。 　それでは、特になさそうでございますので、続きまして、新たな機能評価係数につきま して議論に入りたいと思います。事務局から資料の説明をお願いします。 ○長谷川補佐 　恐れ入ります。その前に、資料の確認をさせていただきます。 ○西岡分科会長 　失礼しました。 ○長谷川補佐 　まず、本日の資料ですが、一番上が議事次第。その後が委員名簿一覧、続きまして「新 たな機能評価係数について」、Ｄ−１でございます。次が別紙でございまして、「新たな 機能評価係数の具体案（たたき台）」、続きまして、参考資料１でございます、「基本的 な考え方」。続いて参考資料２、こちらは左上に「ＤＰＣの正確なデータを提出している ことの評価」と書かれておりますが、その関連の資料、あと、さらに参考資料３、「年齢 階級ごとの平均在院日数と１日あたり点数」、続きまして、参考資料４、「新たな機能評 価係数に係る特別調査（散布図）」、さらに参考資料５、これは基本問題小委の資料でご ざいますが、「入院医療における多職種共同の取組み」という内容でございます。 　資料がそろっていますことを御確認いただきまして、過不足等ありましたら事務局まで お願いいたします。 　大変失礼いたしました。 　それでは、引き続き資料の説明に移らせていただきます。 　まず、Ｄ−１の資料をごらんください。「新たな機能評価係数について」というもので ございます。こちらも先生方も御承知のことと思いますが、改めて確認いたしますと、昨 年の１２月１７日の基本問題小委におきまして、新たな機能評価係数に関する基本的考え 方をつけておりますが、こちらの考えをもとにこの分科会で議論を重ねてまいりました。 また、特別調査等々も行って、救急医療、診療ガイドライン、病棟の職員配置等について も調査結果がまとまっております。引き続き中医協の基本問題小委からも引き続き検討す るようにと指示をいただいておりました。 　前回、こちらの分科会で御議論をいただいた際に、たたき台がないとなかなか議論が進 まないということでございましたので、本日、僣越ですが、事務局案としてたたき台案を お示ししております。そちらの御説明をいたします。別紙１、大きなＡ３紙をごらんくだ さい。それと、つけています参考資料１の３枚目でございますが、絞り込みについての案 と、これとあわせてごらんいただくと分かりやすいかと思いますが、これまで参考資料の ほうのＩの項目、上の４つについては、基本問題小委でほぼ確定で、中身についてきちん とＤＰＣ分科会のほうで詰めるようにと指示がありました。また、II番のほうについては、 項目も含めてＤＰＣ分科会で案を作成のことという指示であったと思います。全１０項目 ございました。今回は私ども、具体的な案としてお示ししているのがこの別紙のとおりで ございます。現在、左側に番号がついておりますが、番号が９つとなっております。１つ 欠けておりますが、それはIIの６の「医療の質に係るデータを公開していることの評価」 でございますが、その部分は別紙の１番に含めてございます。データを公開していること の評価とあわせて記載してございますので、数としては同じ数となってございます。 　それでは、上から順番に説明をいたします。 　まず、１番、こちらはＤＰＣ病院として正確なデータを提出していることの評価。正確 なデータ提出のためのコスト、部位不明・詳細不明コードの発生頻度、様式１の非必須項 目の入力割合等々がこれまで議論されておりました。また、あわせて医療の質に係るデー タを公開していることの評価等々がございました。 　まず、名称の欄ですが、これは全部空欄としてございますが、できましたら本日御意見 をいただき、記載いただければと思っている次第でございます。 　考え方でございます。まず、ＤＰＣ対象病院において、十分な体制で詳細なデータが作 成・提出され、そのデータが公開されることで医療の標準化や透明化等を推進しておりま すので、体制であるとか、そういった評価でございますのでコスト面の評価になるかと思 います。 　設定の方法でございますが、こちらは、実は設定の方法以降が今回の宿題でございまし た。この項目につきましてはＤＰＣ分科会の宿題でございました。ＤＰＣ調査に適切に参 加していることで、一律に一定の係数で評価、ただし、適切に参加できていない場合は減 算となってございます。ですが、大原則といたしまして、新たな機能評価係数については、 減算ではなくて加算でということでございましたので、こういう書きぶりをしてございま すが、例えばこちらの正確なデータとデータの質に関する項目について１００点満点であ ったとした場合、きちんとできていた場合は１００点をおつけしますが、データの遅滞が あったとか適切なデータでなかった場合は数が減りまして、５０点であるとか３０点であ るとか、そういう加算になろうかと思っております。これはあくまで例示でございます。 　留意点でございます。こちらは適切に参加できていない場合ということですが、例えば、 (1)データ提出の遅滞であるとか、あとは(2)部位不明、詳細不明のＩＣＤ１０コード使用割 合が４０％以上等々でございます。これはあくまで例示でございますので、本日御議論い ただければと思います。具体的なデータの裏づけは後ほど一括して御説明をしたいと思っ ております。 　次に、２番でございます。効率化に対する評価です。これまでは、効率性指数、アウト カム評価とあわせた評価等という記載でございましたが、こちらも名称をあわせて御検討 いただければと思います。 　考え方でございますが、平均在院日数が短いと病棟業務が多忙になることから、患者の 疾病構造の違いを補正した上で相対的に在院日数が短いことを評価してはどうかというも のでございます。 　設定以降がＤＰＣ分科会の宿題でございまして、在院日数の指数、効率性指数をもとに 連続的に評価してはどうか、と考えております。 　留意点でございますが、こちらに計算式を記載してございます。計算式ですが、効率性 指数イコール全ＤＰＣ対象病院の平均在院日数を当該医療機関の患者構成が全ＤＰＣ対象 病院と同じと仮定した場合の平均在院日数で割ってございます。ですので、こちらは平均 在院日数が短くなれば点数としては上がっていくというものでございます。こちらのデー タも後ほどお示しいたします。 　３番、複雑性指数による評価でございます。こちらですが、考え方、全ＤＰＣ対象病院 の平均で補正した上に在院日数または１入院当たりの点数が大きいことを評価するという ものでございます。簡単に言いますと、難しい疾患を多く診ていることの評価でございま す。 　設定方法ですが、こちらも連続的な評価にしてはどうかという提案でございます。 　留意事項といたしまして、案の１と２をお作りしております。 　まず、案の１については、これは従来から私どものほうでお示ししたものでございまし た。こちらは平均在院日数を用いまして、当該医療機関の各診断群分類の在院日数が全Ｄ ＰＣ対象病院と同じと仮定した場合の平均在院日数を全ＤＰＣ対象病院の平均在院日数で 割るといったものでございます。簡単に言いますと、全国的に見て平均在院日数の多い疾 患を多く診ている医療機関の評価が高くなるというものでございます。 　その次が案の２でございます。こちらの式でございますが、こちらは点数で、１入院当 たりの点数に着目した評価でございます。当該医療機関の各診断群分類の１入院当たりの 点数が全ＤＰＣ対象病院と同じと仮定した場合の平均１入院当たりの点数を全病院の平均 １入院当たりの点数で割ったものでございます。こちらは簡単に申し上げますと、全国的 に平均した場合に、１入院当たりの点数の高い疾患を多く引き受けている医療機関におい てこちらは評価が高くなる指数でございます。このように難しい疾患を多く診ていること の評価となりますが、案の１は平均在院日数に着目したもの、案の２のほうは１入院当た りの点数で着目したものでございます。こちらの分布等は後ほど御説明いたします。 　続きまして４番、診断群分類のカバー率による評価でございます。 　こちらの考え方ですが、一定数以上算定している診断群分類数の全診断群分類数に対す る割合による評価ということで、多くの疾患をカバーしている医療機関において評価が高 くなるものでございます。 　設定以降が私どもの宿題事項でございましたが、こちらはカバー率をもって連続的に評 価してはどうかと考えております。 　留意点でございます。カバー率についてでございますが、当該医療機関で一定数以上の 出現した診断群分類の数を全診断群分類の数で割るといったものでございます。こちらの 一定数以上というものにつきましては、本日御議論いただければと思っておりますが、例 えば６であるとか１０であるとか、一定数以上の診断群分類でたまたま１疾患が出現した ゆえに、それによってこのカバー率に影響を及ぼすというものではなくて、毎回ある一定 程度診ているもので評価してはどうかという提案でございます。専門病院が低い評価にな るということは６月のデータ、お示ししたとおりでございます。そこで、専門病院に関し ましてきちんと評価するために、例えばでございますが、専門病院におきましては当該医 療機関が主に算定している診断群、６けた分類に限定して計算して、係数とする際の重み づけは別に設定してはどうかというものでございまして、専門病院におきましてはある診 断群分類においてそこにおけるカバー率で評価してはどうかというものでございます。で すが、こちらは幾つか問題点があることはもうお気づきだと思いますが、まずは専門病院 の定義でございます。あとは、主に算定している診断群分類をどのように定義するかとい うところでございますが、このあたりも御議論いただければと思っております。 　以上、１から４につきましては、項目についてはほぼ当確で、中身の指標等々について ＤＰＣ分科会のほうで宿題となっている事項でございました。 　以降でございます。５番と６番でございます。こちらは今回、事務局といたしまして、 項目について次期改定において候補としてはどうかということを基本問題小委に御提案し てはどうかということで挙げさせていただいております。 　まずは５番、救急の項目でございます。小児救急医療の実施状況及び救急における精神 科医療への対応状況による評価でございまして、こちらに考え方を整理してございます。 　考え方の１、恐らく２つあろうと思っておりますが、考え方の１でございます。緊急性 の高い患者を多く受け入れている医療機関では、他の医療機関より医療資源の投入量が多 くなることを補正してはどうかと考えております。これはある意味、従来からＤＰＣにお いて救急患者の初期の確定診断までのコストが余分にかかっているということの問題提起 など、いろいろございました。ＤＰＣについては救急であろうが救急でなかろうがすべて をまとめて評価して、病院全体としての評価ということで御説明してまいりましたが、特 に救急に関して余分にコストがかかっているという面の考え方を整理したものでございま す。一方で、新たな考え方の２でございます。こちらは救急医療を提供するための体制を 有していることの評価ということで、体制に関する評価でございます。ですので、考え方 の１はコストに対する評価、考え方の２は体制に対する評価になろうかと思います。 　設定方法でございますが、案の１と案の２でお示ししております。まず、案の１でござ いますが、これは救急患者の割合をもとに連続的に評価をしてはどうかという御提案内容 でございます。まず、救急患者の割合の定義、留意点のところにお書きしておりますが、 こちらは救急車あり、または入院初日の初診料において時間外・休日・深夜加算ありのＤ ＰＣ対象患者数をＤＰＣ対象全患者数で割ったものでございます。こちらは救急車あり、 それと時間外・休日・深夜加算と書いてございますが、これは私どもで客観的な数字を持 つことができるというものとしてお示ししたものでございます。また、従来の御議論の中 では、小児であるとか産科、精神科関係の評価をしてはどうかという御議論もあったかと 思います。その点を考慮いたしまして、今回新たに提案内容としてございますのが、これ は年齢は書いてございませんが、例えば小児の患者さん、また医療資源を最も投入した傷 病名が産科疾患の患者さん、また入院精神療法の算定があった患者さんについては、例え ばでございますが、何倍かを掛けてはどうか。例えば１．５倍掛けをするとか、重みづけ を少し変えてはどうかという御提案内容でございます。 　続きまして、案の２でございます。こちらは、一定の基準（患者数や人員配置等）を満 たす場合に一律の評価をしてはどうかというものでございます。こちらは、救急車あり、 または入院初日の初診料において時間外加算ありのＤＰＣ対象患者数が何人以上という定 義づけをしまして、その場合に評価をすると。さらに、常時、救急部門に専従の医師また は看護師が院内に配置されていること、常時、薬剤師、臨床検査技士及び放射線技師が院 内に配置されていることといったものをあわせて要件としてはどうかというものでござい ます。 　事務局といたしましては、恐らく案の１と案の２をうまく組み合わせて評価するのかな と考えております。 　続きまして、６番、医療計画でございます。これは地域医療への貢献を評価してはどう かということでございました。こちらは、中医協の基本問題小委でも前回、地域医療への 評価も配慮するようにという御意見をいただいております。６番の項目ですが、医療計画 で定める事業等について、地域での実施状況による評価でございます。 　医療計画と申しますと、４疾病・５事業がございますが、これらについて地域で一定の 役割を担っていることの評価でございます。※印で４疾病と５事業の説明を記載してござ います。 　設定方法ですが、医療計画での役割に応じて定数の係数による評価というものでして、 留意点等、白紙になってございますが、こちらも御検討、御議論いただければと思ってお ります。 　で今回お示ししたのはあくまで事務局としてでございますが、たしか前回、こちらは分 科会において４疾病については特定の患者さんに対する評価なのでなかなか難しいという 御意見が多かったかと思います。ですので、例えば５事業に絞って評価ができないか、救 急医療を医療計画で位置付けられている、災害医療を位置付けられている、僻地、周産期、 小児の救急関係が都道府県の医療計画において位置付けられているときに評価をするとい うものでして、これによって地域医療への評価を行うということを御提案させていただき ます。 　次の項目でございます。７番、８番、９番でございますが、こちらについてはあくまで 事務局案ですが、今回なかなか御議論が難しいところがございましたので、とりあえず今 回は先送りとさせていただき、今後２年間の検討を経て次回以降の追加項目としてはどう かというものでございます。１つが患者の年齢構成による評価、また、診療ガイドライン を考慮した診療体制確保の評価、最後に、医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価 でございます。 　続きまして、本日データもお示ししてございますので、データに基づいて御説明いたし ます。参考資料２でございます。こちら別紙、上の項目から順番に並べてございます。こ ちら、一番左上にヒストグラムを記載してございまして、上にＤＰＣ算定病床との関係を それぞれ散布図でお示ししております。 　まず、一番上のデータの提出遅延の回数につきましては、大方ほとんどの医療機関で遅 延することなく提出をいただいているというものをお示ししたものでございます。 　次をめくっていただきまして２ページ目でございます。部位不明、詳細不明のＩＣＤ１ ０のコードの使用割合でございます。こちらは以前お示ししたかと思いますが、左の上の ヒストグラムについては初めてでございます。こちらについてごらんいただきますと、台 形のような分布を示してございます。例えば、この中で私どもが本日御提案したのは４０ ％以上の場合は減算といいますか、低い点数で加算をつけるということとしてはどうかと 御提案いたしました。こちらの分布状況で見ていただきますと、大半の医療機関がほとん ど、大体３０％、２０数％から３０％あたりで平均となっておる次第でございます。こち らはＤＰＣ算定病床、算定割合等々との比較を見てございますが、こちらではそれといっ た大きな傾向は見てとれていないところでございます。 　続きまして、３ページ目でございます。効率化に対する評価でございます。こちらは平 均在院日数が短いと評価される項目でございますが、こちら、左上のヒストグラムを見て いただきますときれいな正規分布となってございます。続きまして、散布図でございます が、従来は下の３つのグラフにつきましては、前回６月に先生方にお示ししたと思います が、それを散布図に置きかえたものが右上の真ん中と右上でございます。まず、ＤＰＣ算 定病床との関係で言いますと、算定病床数が多くなると平均在院日数が若干長くなり、効 率性指数が徐々に小さくなります。一方で、算定病床割合で見ますと、割合が大きいほど 効率性指数が高くなるというものでございます。 　続きまして、４ページでございます。４ページが複雑性による評価ということで、こち らは案の１のほうでございます。案の１は平均在院日数をもとに計算したものでございま して、要は平均在院日数の全国的に長い疾患を多く受けている医療機関において評価され る項目でございます。分布については正規分布となってございます。病床数との関係で申 し上げますと、病床数が多くなると複雑性指数も徐々に上がってくると。算定割合が多く なると下がってくるという傾向でございます。 　続きまして、５ページでございます。案の２でございますが、こちらは難しい疾患の定 義を１入院当たりの点数が高いものと定義してございます。１入院当たりの点数が全国的 に高い疾病を多く引き受けている医療機関において評価が高くなる指数でございます。こ ちらもきれいな正規分布となってございまして、ＤＰＣ算定病床数の割合で言いますと、 病床数が多くなると複雑性指数は上がってくると。病床割合との関係はほぼ横ばいである というものでございます。 　４ページと５ページを見比べていただきますと、同じ難しい疾患を多く診ていることの 評価でございますが、どちらかというと、分布の傾向で見ますと、案の２の１入院当たり の点数の方がやや集約されているのかなと思います。ですが、大きな傾向はほぼ同じであ ろうかと考えております。 　次が６ページでございます。診断群分類のカバー率でございますが、これはヒストグラ ムが左上のようになっておりまして、算定病床数との割合で見ますと、病床数が多くなる とカバー率が高くなるというものでございます。こちらでお示ししたのはあくまで６件以 上に関してお示ししたものでございます。 　続きまして、７ページでございます。こちらは救急関係を見たものでございますが、救 急車あり、または時間外・休日・深夜において来られて入院された患者さんを全ＤＰＣ対 象患者数で割ったものでございますが、左上のような分布となっておりまして、病床規模 が大きくなると救急患者割合は少なくなる傾向にあります。一方で、算定割合で見ました ら、こちらは算定割合数が多くなると救急患者割合がやや減っておるという、そういう傾 向となってございます。 　次が８ページでございます。８ページは、こちらは対象患者数と絶対数で見たものでご ざいますが、絶対数で見ますと真ん中の図でございますが、病床数が増えると救急患者数 は増えてきます。割合が増えると救急患者数は増えてくるといった傾向となってございま す。 　続きまして、９ページでございます。９ページは救急における対応の評価案の２で、救 急医療体制に関して評価したものでございます。こちらも以前お示ししたものを散布図に 変えたものでございまして、要は時間外において医師、看護師が専従で配属されており、 かつ薬剤師、臨床検査技士及び放射線技師が専従または兼任で配置されていることの評価 でございますが、左にお示ししたものは、専従の医師、看護師かつ兼任以上の薬剤師、臨 床検査技士、放射線技師がいるかいないかで評価したものでございます。こちらについて は私どもの別紙のほうの定義づけとあわせてございます。これで見ますと、「なし」の医 療機関は救急患者の受け入れが少なく、一方、このような体制をとっているところでは多 くなっているという傾向でございます。また、真ん中の図でございますが、こちらは丸と 三角でお示ししております。丸が「あり」、三角が「なし」と、同じ定義でございますが、 それで見ますとこのような分布となっております。右の図については、算定割合との関係 を見たものでございます。 　以上がこちらの参考資料２でございました。 　続きまして、参考資料３でございます。こちらについては、実は別紙の数字７番の中で 年齢補正の係数を今回見送りとしてはどうかという事務局からの提案をさせていただきま すが、こちらの裏づけとなるデータでございます。これは初めてお示しするデータでござ います。これは年齢階級ごとに解析したものでございまして、こちらはＤＰＣデータ、平 成２０年度６カ月のデータを使用してございます。区分がそれぞれの年齢階級でございま して、一番下が全数となっております。 　まず、件数及び構成比がこのようになっておりまして、これで見ていただきますと、ち ょっと余談になりますが、６０歳以上というのがほとんどの医療機関、ＤＰＣ対象病院に おいて６割以上ということで、多くの医療機関が御高齢の方を中心に診ていらっしゃると いうことが見てとれます。 　続きまして、平均在院日数でございますが、これを見ていただきますと、御高齢になる ほど高くなる、一方で１歳未満については、またやや高くなっておるという傾向でござい ます。その横が患者構成を補正した平均在院日数ですが、それを相対値で見たものが真ん 中の数字、右から４つ目のカラムでございます。こちらで見ていただきますと、平均在院 日数、これは全体で１としてございますが、これで見ますと若い方において平均在院日数 は短くなる傾向があり、高齢者において高くなるという傾向がございます。 　続きましてその横でございます。１日当たりの出来高実績の点数でございます。こちら はＥＦファイルをもとに集計したものでございまして、それに対し、さらに右側でござい ますが、１入院当たりの点数ということで、これはＤＰＣの支払い点数に基づいて計算し たものでございます。 　それで、その一番右端でございます。出来高実績をＤＰＣ支払いで割ったものでござい ます。これで見てまいりますと、ちょうど全体では１でございますが、こちらはちょうど 年齢が１０歳以上から７０歳未満において、要は資源投入量が多くなっています。出来高 払いの実績がＤＰＣの支払いを上回っているという数字になっております。一方で、若年 者と御高齢の方はむしろＤＰＣ支払いのほうが多くなっているということでございました。 従来からこちらについても先生方の中でお子様と御高齢の方は手間がかかるということで、 高い評価へということで御意見をいろいろ承っておりますが、私ども今回集計した結果で 見ますと、出来高払いとＤＰＣ支払いの関係で見ますと、若い方と御高齢の方はむしろＤ ＰＣ支払いが上回っているというものでございました。ですので、今回、７番の項目で挙 げております年齢構成による評価をきちんと行いますと、むしろ若い方と御高齢の方の点 数を引き下げる方向になりかねませんので、今回はこの内容についてはさらに２年間検討 をして、次回、次々回以降に入れるかどうかの御検討をさらに進めていただければと思っ ております。 　下にチャートに示しておりますが、これは年齢区分別の出来高実績をＤＰＣ支払いで割 ったものでございまして、私が先ほど説明した傾向が見てとれるかと思います。 　続きまして、参考資料４でございます。こちらは前回、委員の先生から特別調査につい てきちんと散布図でお示しした方がよいのではないかという御提案をいただきましたので 作業させていただきました。めくって頂きまして２ページ目、これはそれぞれ初期の救急 患者数と搬送数の患者を示したもの、左下が初期の救急患者数の平均と患者割合で示した ものでございます。 　以下、３ページ以降、順に続いてまいります。３ページは二次救急の患者数の平均で見 たもの、続いて４ページが三次救急の患者数で見たものでございます。 　また、５ページですが、医療者のクリニカルパスの数と平均在院日数とを見たものでご ざいますが、こちらはわずかに右肩に下がっておりますが、これは有意な差と言えるのか というところでございます。下が患者のクリニカルパスとの関係でございます。 　６ページは薬剤師の病床当たりの病棟での勤務時間と平均在院日数を見たものですが、 わずかに右肩下がりとなっていますが、これは有意な差と言えるのかどうかは疑問のとこ ろでございます。一方で、薬剤師の勤務時間割合と後発品使用割合で見ますと、薬剤師の 病棟での勤務時間が長くなると、本当のわずかながら後発品の使用割合が増えているとい うのが見てとれます。 　次に７ページでございます。こちらはカルバペネム系等々の抗生剤の使用の、投与した 患者の割合を見たものですが、ほぼ横ばいとなってございまして、これは次の、下でござ いますが、こちらは薬剤師の病棟勤務時間と薬剤管理指導料との算定割合ですが、これは 右肩上がりになっているというものでございます。 　続きまして、８ページでございます。管理栄養士と平均在院日数を見たもの、その下は 入院栄養食事指導料との算定割合の関係を見たものですが、平均在院日数とは明らかな傾 向は見てとれず、食事指導のほうにおいては右肩上がりになっておるというものでござい ます。 　最後、９ページでございますが、社会福祉士との平均在院日数の関係ですが、ほぼ横ば いという傾向で見てとれました。 　続きまして、参考資料５でございます。別紙をごらんいただきますと、先ほど御説明し た別紙の７の要は年齢患者構成が今回私ども事務局案で入れていない理由をお示ししまし た。また、８の診療ガイドラインについては、先ほどの散布図のほうでもお示しした次第 でございます。一番下のチーム医療について、今回白紙としてございますが、その理由の 一つとなろうかと思っておりますが、こちらは１１月１３日に、直近の行われた中医協に おける議論でございますが、こちらの中でチーム医療に関する議論がなされております。 そちらの資料をお持ちしました。これは入院医療における多職種共同の取り組みというこ とでいろいろ記載してございますが、ポイントといたしましては、まず、後ろの参考資料 です、この資料で言いますと３ページ目になります。１枚めくっていただいたところに出 てくる参考資料でございますが、その下でございますが、こちらではチーム医療について 一定の整理を行っております。恐らく個々の専門職による関わりがありますし、また多職 種共同の関わりも２通りある、という議論でございました。一方、次のページをめくって いただきますと、ここはあくまで事務局からの例示でございましたが、栄養サポートチー ムについての具体的な例示を示してございます。その右下のパワーポイントの数字を書い てございますが、その４ページ、４枚目に書いてございますが、例えば栄養のチームに関 して言うと、ラウンドを行い、ミーティングを行い、コンサルテーションを行った、つま りやったことに対する評価としてはどうかという内容でございます。 　さらにめくっていただきますと、近森病院におけるチーム医療の評価が記載されており ます。 　また、１３ページ以降は呼吸器ケアチームでして、パワーポイントの数字で言いますと １４枚目、要はチームで医師、看護師、理学療法士、また臨床工学技士等々と連携をして 呼吸器のケアを行って人工呼吸の抜管に向けたチーム医療を行った場合の記載を書いてご ざいますが、このような具体例を２つお示ししてございます。 　ですので、基本問題小委のほうでは出来高の一環として議論が進んでいるということの 御紹介でございます。また、基本問題小委でも論点が２点あったかと思いますが、１点は このようなチーム医療に関してやったことの行為に対する評価を行うのか、それとも病棟 に配置しているとか配属されていることの評価、そのどちらもあるんではないかというふ うに議論は進んでいたのかと思いますが、まだ結論には至っていない次第でございます。 中医協で出来高のほうで御議論が進んでいるということを御報告申し上げます。 　事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それでは、議論に移りたいと思います。これは１つずつの項目で進めさせていただきま す。ちょっと時間がかかるかもしれませんが、よろしくお願いします。それから、もしそ のときにいい名称が思いつけば、名称も御提案いただければありがたいと思います。 　どうぞ、齊藤委員。 ○齊藤委員 　２点ほどちょっと教えていただきたいんですが、いろいろな指数が出てきますよね。あ る特定の病院について、この複雑性指数は０．８であると、それから効率性指数は０．９ であると、そういった数字がいろいろ出てきた場合に、最終的にどんなような数に落とし 込まれて結局１つの機能評価係数になるわけですよね。その間のプロセスというのはどん なものが想定されるんでしょうか。 ○長谷川補佐 　完成形のイメージとしては、機能評価係数としては１つかもしれませんが、その内訳で 幾つかの項目が入っておるというのが最終形かと思います。 　まず１点ですが、こちらの分科会に基本問題小委からいただいている宿題については、 項目の決定とあとは具体的な計算方法ですね、その内容について検討するようにというこ とでございました。 ○齊藤委員 　なるほど。最終的には、例えば１．０の周りに正規化してノーマライゼーションしなが ら足し合わせて１つの数に絞るとか、何かそういう操作があり得るわけなんでしょうか。 ○長谷川補佐 　そのとおりと考えておりますが、例えば具体的なそれぞれの項目の重みづけであるとか、 あとは分布に対してどのような評価を行うのかということに関しては、いわゆる出来高に おける点数決めと、要件決めと同じものでございますので、こちらについては基本問題小 委のほうで御議論いただく内容になるかと思っております。 ○齊藤委員 　あと一つよろしいですか。 　５番の救急・小児救急に案１と案２がありますけれども、これはそれぞれとても大事な 視点だと思うのだけれども、これはある特定の病院について、案１ではこれこれの数が出 る、案２ではこれこれの数が出ると、２つの数字がそれぞれの病院に発生してくるという ことがあり得るわけですね。 ○西岡分科会長 　簡単にお答えいただいて、１の項目のほうに戻りたいと思います。すみません。 ○長谷川補佐 　私も御説明の中で申し上げましたが、２通り考え方があって、１つは案の１と案の２、 両方私ども評価をいただくのかなと思っておるんですが、足し合わせて評価をするのか、 ２項目とも置いておくのか、それとも案の１と案の２、両方で評価しながらどちらかで重 みづけをするのか、そういうことは考えられるかと思います。 ○齊藤委員 　それぞれ出てきた数値の取り扱いということでちょっと伺ったんで、特に救急に絞った 話ではありません。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それでは、順番の項目で、全体的に何か今のような御質問ございますでしょうか。数値 の取り扱い、よろしいですか。 　はい、どうぞ。 ○小山分科会長代理 　名称なんですけれども、僕、すごくいい名称だと思うんだけれども、反旗を翻されちゃ ったんだけれども、逆にこっちも反旗を翻して、機能係数１、機能係数２というような形 のほうにする案もあるのかなと思うんですけれども、余りいい名称の仕方、結局、基本問 題小委のほうではそれをあらわすような名称に、一般の患者に分かりやすいような名称に しろということなんですか。 ○西岡分科会長 　よろしいですか、どうぞ。 ○長谷川補佐 　基本問題小委のほうで前回、御報告したのですが、名称が難しいと指摘されています。 要は一般の方が初めて見た場合に何を表しているのかよく分からないという御意見をいた だいたのかな、と思っております。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。お願いします。 ○迫井企画官 　企画官ですが、名称はむしろここにおられる専門家の方々は内容を分かっておられて、 これがふさわしいとおっしゃっておりますが、どちらかといいますと、基本問題小委員会 とか中医協とかでは、一般の方が分かるような名称ということですので、もし差し支えな ければさまざまなアイデアをいただいて、本当に名前だけの問題でございますので、私ど もとしては御意見をいただきながら、中医協なり基本問題小委の中で、一般の人の目線で 分かりやすい用語を探していければなというふうに思っております。 ○熊本委員 　格段、アイデアではないんですけれども、このたたき台のところに書いてある、ちょう ど設定方法の２と３のところに、在院日数の指数（効率性指数）、患者構成の指数（複雑 性指数）、これを逆にしてもどっちでもいいんですけれども、これであれば何も、よく分 かるんじゃないかなと思うんで、もちろん新しいネーミングで言ってきたものがあればい いんですけれども、こんな書き方でも本来は両方、基本問題小委の先生方も我々も理解で きる言葉かなと思いました。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。これは一番最初に出しましたときはこの名称で出したんですね。 途中から複雑性指数、効率化指数になったので、もとの名前に戻してもいいかなというこ とで、一つの候補として挙げられます。ですから、またさらに候補があれば御提案いただ けたらと思います。 　それでは、１つずつの項目で、一番初めの１のところで、正確なデータを出すことと、 それから医療の質のデータを公表するということに関して御議論をお願いしたいと思いま す。 　どうぞ。 ○酒巻委員 　正確なデータを出しているという点では非常に重要なものですので、これは当然なんで すけれども、一定の係数で評価というのは多段階で一定というような意味合いだったんで すかね、さっき一番最初の説明は。３０％、５０％、例えば８０％とかそういうような意 味合いでおっしゃったんですね。 ○長谷川補佐 　先生のイメージでよろしいかと思いますが、あくまで先ほど申し上げた５０点とか申し 上げた数字は、あくまで例として申し上げただけで、そこの点数決めも基本問題小委で決 めることになろうかと思います。ですが、恐らく階段で決めるということだと思います。 ○西岡分科会長 　これはＤＰＣの独特と言ったらおかしいんですが、非常にＤＰＣに特徴的なものでござ いますので、これはぜひとも評価していただかなきゃいけないというふうに思っています。 特に多く評価していただきたいなということで。それで、それに足りない部分は全体のパ イがあったところから少しずつ減らすというふうなお考えではないかとい思うんですが。 　御意見、よろしいですか。どうぞ、池上先生。 ○池上委員 　この中の、提出データの中に、様式１の非必須項目入力割合というのが含まれていると 考えてよろしいんですか。もしそうであるなら、様式１の必須項目を含めて非必須項目を 再度検討する必要があるかと存じますし、また、もしこれを導入するに際しても、次年度 から早速それを対象にするということは非必須と言っておきながら、この非必須項目の提 出度合いを評価するというのは考え方としてはおかしいんではないかと思いますが、いか がでしょう。 ○西岡分科会長 　お願いします。 ○長谷川補佐 　実は、この非必須項目、必須項目の取り扱いについてはこちらでも随分御議論があった かと思いますので、事務局案としては一番右端の留意点にあるとおり、今回、落として御 提案をしてございます。私が言うまでもありませんが、要は非必須項目というものはこち らの過去の経緯から言うと必ずしも書くことが必要ではないんじゃないかということで非 必須としてございますので、もし非必須項目について評価を行うのであれば、再度きちん とした非必須項目、必要かどうかの御議論なり検討なりが必要になろうかと思います。今 回多分恐らく間に合わないので、２年間検討事項とさせていただければと思います。 ○池上委員 　確認ですが、必須項目については対象とするわけですか。 ○長谷川補佐 　必須項目はデューティーでございますので、評価なくとも１００％求められております。 そういう意味では対象になります。 ○西岡分科会長 　これまでの御議論の中で、この非必須項目については、ＤＰＣのデータの精度とか、そ れから医療の質をはかっていく上で非常に重要なものであるというので、まだ行われてお りませんが、これからそれについては適切なものがどうなのかという検証をして、ぜひと もこの様式１の中にいろんな情報が入るような方向で検討できればというふうに期待はし ているところでございますが。 　どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員 　追加の質問ですけれども、つまり必須項目はデータの提出の遅延として表現されるとい うことですね。そういう意味ですよね。つまり、必須項目がなければ受け付けないから、 データの提出は遅れてくると、そういう意味合いですね。 ○長谷川補佐 　実はこちらについてはデータを受け付けてから、その中に、データに不適切な部分があ るかどうかのチェックをかけますが、そのチェックをかけるに当たって、実際出てくるか どうかまだ分かりませんので、そこは今後検討となろうかと思いますが、まずは一番最初 にデータを出したときのタイミングでの評価になろうかと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、松田委員。 ○松田委員 　実際にはＤＰＣ対象施設にエラーチェック項目のプログラムを配っているので、それを やっていただければ必須項目のところが入っていないとエラーコードが出てきますから、 だから多分それをやっていれば基本的には必須項目が落ちるということはないだろうと思 います。だから、多分そのルールを守らないでそのまま出してくれば、それは当然こっち でエラーコードが出てきますので再提出ということになるので、だからそれはここにある ようにデータの提出の遅滞ということで評価されるということでいいだろうと思います。 ただ、理論的にはきちんとした手続をとって出していれば、必須項目が入っていないとい うことは基本的にはないというふうに認識しています。 ○邉見オブザーバー 　この１のデータの正確な提出というのは非常に労力がいるんですね。今までほとんど評 価されていなくて、ＩＴが進んでいるアメリカでも余り電子カルテというのはないわけで すね。ところが、日本はこのＤＰＣによって随分進んだ。それから、また私どもの自治体 病院で言えば、総定員法でもう医事課というのは一応事務職ということになって、１人ふ やすのは大変なんですね。定員を削減、５年間でしなくてはいけませんから、骨太の方針 で。それで、医事課の人を、診療情報管理士というのは医療職だというふうに勝手に我々 が、本当は医療職だと思うんですが、うちの条例では医療事務、事務になっておるんです ね。それを変えて、ほかの調理師を１人首を切って雇ったりして、本当は欠員不補充です けど、こういうふうなものに物すごく力を入れてやっていますので、ぜひこういうのは評 価していただきたいというふうに思います。 ○西岡分科会長 　これは多分委員の方、皆、同じ御意見だと思いますので、これは基本問題小委員会のほ うでもぜひともご評価いただけるように、先生のほうからも後押しをお願いいただければ 非常にありがたいというふうに思っております。 　ほかにこの件に関しまして。どうぞ。 ○小山分科会長代理 　項目の中に、医療の質に係るデータを、ここに入っているんですけれども、これは選定 方法の中に適切に参加できない場合は減算というふうに書いてありますけれども、公表し ていない場合には減算の対象になると考えてよろしいんですか。 ○長谷川補佐 　項目で書かせていただいていますが、実は評価では特に記載がございません。こちらの 取り扱いについてですが、要は、医療の質に係るデータの公開については、私ども、毎年 ５月に分科会のほうに御報告させていただいております全医療機関別のそれぞれの項目の データをお示ししておりますので、その一環として医療の質に関するデータも全医療機関 に関して公表ができればと考えております。 ○西岡分科会長 　これは今までの報告書の中でも、多分委員の先生方、ごらんになれば分かると思うんで すが、報告書の中で医療の質に関するデータ、もう既に出ておるんですね。さらにそれを もっと追加して公表していくと。ですから、すべての病院がその対象になってくるんじゃ ないかというふうに考えております。 　ほかに御意見ございますでしょうか。じゃ、これに関してはよろしいでしょうか。事務 局からの原案どおりお認めいただくということにさせていただきたいと思います。 　これの名前をどうするかというのが、医療のデータの提出と公開でしょうかね。何かそ んなのが一つの候補に、もっと短い言葉にしたいんですけれども、長くなってしまうんで すが、またいいアイデアがありましたらお願いします。 　それで、次に２番目の効率化に対する評価でございます。これにつきましてはいかがで しょうか。これは今まで何度もディスカッションされておりますので、これについてはよ ろしいでしょうか。 　では、その次の、また何かありましたらさかのぼっていただきますが、先に複雑性指数 による評価ですね。これは名称としては患者構成の指数とか指標とかというのにも使える かというふうなことでございますが、これに関してはいかがでしょうか。 　はい、どうぞ。 ○池上委員 　この新たな機能評価係数は何を評価するかというのは、その中にコストを含むかどうか ということは必ずしも明確ではないんですけれども、やはり係数であるからには何らかの 形でコストを反映したほうが適切ではないかと思いましたので、そうした観点からすると、 案の２のほうがよりコストに直結するんではないかというのが私の意見です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　今、池上委員から御提案いただきました案の２のほうという形で、実際の散布図を見ま してもかなりまとまった形で出てきておりますので、これが一つの候補になるかと思うん ですけれども、よろしいでしょうか。 　どうぞ。 ○熊本委員 　散布図では確かにそう差はなかったと思うんですけれども、このいわゆる平均在院日数 とこの平均１入院当たりの点数とで、ほぼ相関していればいいのかなと思うんですけれど も、相関しているから散布図もそうなのかもしれませんけれども、その点がいかがなのか なということをちょっと思ったんですが。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。じゃ、企画官、お願いします。 ○迫井企画官 　私も前回から参加させていただきまして、これまでの御議論について、もしかしたら私 が聞き落としているのかもしれませんが、前回の御議論をお聞きしまして、私なりの理解 は、池上委員から御指摘のあったような、どういった意味合いで、あるいは資源投入との 関係で、どういう説明がつくのか、というようなことも含めてもう一度整理をするべきだ という理解でおりました、例えば同じ平均在院日数でも疾患が違えば資源投入は当然違う んですが、在院日数だけで見れば数字としては同じになりますと。そういう意味では、む しろコストとか資源投入量とかのほうがより複雑性という意味では意味づけとしてはふさ わしかろう、ということで２つの案を出させていただいたということです。ですから、厳 密にこの２つの関係があるかないかで今調べておりません。が、むしろそれ調べることに、 それほどの意味はないのかなというふうに思っております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、美原委員。 ○美原委員 　ちょっと教えていただきたいんですが、複雑性が高いということは入院期間が長いとい うことを示しますね。そうすると、入院期間が短いものよりも入院期間が長い、同じ病気 でも長くなったほうが、複雑性が高くなるという理解でよろしいんですか。 ○西岡分科会長 　違います。 ○美原委員 　違いますよね。病気の名前が違っているんですよね。 ○西岡分科会長 　そうそう。 ○美原委員 　わかりました。じゃ、結構です。 ○小山分科会長代理 　そうなると、この２つの意味、両方の意味があるわけです。その疾患構成が非常に平均 在院日数が長いような疾患をいっぱい扱っているところは難しい病気をいっぱい診ている からそれを執行しようというんですね。２番目のやつは、その難しい病気というのはやっ ぱり単価が高いだろうということで考えているのが下のという感じなんだと思うんですよ ね。 ○美原委員 　どうもありがとうございます。 ○小山分科会長代理 　池上先生、何かいい名称を言っていたじゃないですか。高度医療指数とかなんとか。 ○池上委員 　それは高度医療指数。 ○小山分科会長代理 　復活もあり得る、池上先生。高度医療指数のほうが分かりやすいというなら高度医療指 数のほうが。 ○西岡分科会長 　ほか、これに関しまして御質問とか御意見ございますでしょうか。じゃ、むしろこの場 での考え方としては、案の２をとるような形で進めていただくということに決めさせてい ただきたいと思います。よろしいですか。 　じゃ、その次、４番目の診断群分類のカバー率による評価ということではいかがでしょ うか。 　これで特に問題になりますのは、専門病院の場合をどういうふうにするかというのが、 できれば御意見ちょうだいできればありがたいんですが、例えば眼科の病院なんかの場合 には、白内障だけじゃなしに緑内障だとかいろんなものも扱っているという部分を評価し ていくというふうな形になるということが一つの御提案ですが。 　どうぞ。 ○池上委員 　すみません、ちょっとその前に、ＤＰＣの１４けたの中で１けたでも違うと、これは違 う分類になるわけですので。それとも６けただけでやるんですか。１４けた……。 ○西岡分科会長 　失礼しました。 　ちょっと御説明いただけますか。その６けた分だけでまず決まるものがございますね。 そこにいっぱいツリーがございますので、それの分布から出していくと。それから、６け た、同じ眼科の中……、眼科を例にとったらいけませんけれども、眼科の病院でも６けた そのものも違うのもあると。そこも入れていくということになるかと思うんですが。 ○池上委員 　６けたでいくか、１４けたでいくかのほうが。 ○西岡分科会長 　そうですね。 ○池上委員 　それを確認したいんです。 ○西岡分科会長 　じゃ、そこをちょっとお願いいたします。 ○長谷川補佐 　私ども、６けたと考えてございます。 ○西岡分科会長 　ということは、小さなツリーの分かれ目のほうは無視するわけですね。 ○小山分科会長代理 　手術ありかなしかだけですものね。 ○西岡分科会長 　ありなしで番号が違う。 ○小山分科会長代理 　だから、６けたでやっちゃえば同じ疾患ということですよね。 ○池上委員 　合併症とか。 ○西岡分科会長 　合併症とかそうなんですね。 ○池上委員 　そういうのは無視される。 ○西岡分科会長 　無視されるんですね。 　じゃ、すみません、ちょっと御説明をお願いします。ちょっと我々のほうも混乱してい るところがございますので。 ○小山分科会長代理 　これははっきり６けた分類と書いてあります。 ○西岡分科会長 　ここには書いてあるんです。 ○迫井企画官 　まず、カバー率の計算については、１４けたのＤＰＣコードを使ってカバー率は計算を しますという話が１点。２点目の、少し御議論いただきたいというふうに会長がおっしゃ った部分につきましては、６けた分類について、専門病院の評価については６けた分類を ベースに考えてみたらどうかということでございます。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○池上委員 　そうです、私もそう理解していましたので、１４けた分類における該当分類数が幾つあ るかという、一定患者があるということであれば、例えば副傷病名やあるいは放射線治療 など、そういう同じ６けた診断群でも副傷病名についてきめ細かく分類している病院など では、当然分類数はふえるわけですね。ですから、このカバー率というのは確かにそうい った多様な患者をカバーするという意味合いと同時に、より几帳面に細かく分類している ということにも反映することにもなるんではないかと思いましたので、そうした場合に副 傷病をより適切に評価することにもなるかもしれませんし、逆に副傷病名の分岐のある分 類の患者がふえる可能性もあるんではないかという気がしましたので、その点については いかがでしょうか。といいますのは、慢性期のほうの分類においても、より几帳面に評価 することによって分類が変わることがあり得るわけですので、このカバー率によってとに かくカバーする１４けた分類の数をふやすということによって係数が上がるということが 位置付けられると、その可能性はあるということを御指摘したいと思います。 ○西岡分科会長 　事務局のほうからコメント、よろしいですか。 　じゃ、まず第１段階の専門病院でない場合は１４けた分類で、しかもこのときに、先ほ どお示しいただきましたデータでは、６症例以上か何かで出しておられますね。これが… …。 　はい、どうぞ。 ○長谷川補佐 　私ども、６症例と言ったのは大体その病院において１カ月に１症例ぐらいはあるものを 対象にしてはどうかということで、実は今回のデータ、６カ月分でございますのでそうい う意味で６でございます。 　もし１０カ月で見るのであるなら１０、通年化されるとそれに基づいてまた増えてくる という考えでございます。 ○西岡分科会長 　ということで、そのあたりが妥当かなというところになると思うんですけれども。 ○小山分科会長代理 　ちょっと参考に。この分母は具体的に幾つぐらい。今１，２００ぐらい。もっと。２， ５００。 ○長谷川補佐 　すべて合わせますと２，５００分類になります。 ○小山分科会長代理 　２，５００分類。 ○長谷川補佐 　２，５００のうちしっかり値づけがされているものが池上先生がおっしゃった数でござ います。 ○池上委員 　ですから、その分母を１，５００にするんですか、２，５００にするんですか。どうな の。 ○長谷川補佐 　今、正確に申し上げますと、２，１５１分類でこれ計算してございますが、それを用い るのか、それとも値決めされている限られた点数で、その分類のみで計算をするのか、そ れは本日、分科会の御議論かと思います。 ○西岡分科会長 　多分値づけされていないのは全体の、全国での症例数が２０症例以下のような場合が値 づけされていなかったんじゃないかと理解しておりますが、違っていたんでしょうか。そ うだとしたら、この中へ入れても全く意味がなくなってくるような気もするんですけれど も。 　どうぞ。 ○迫井企画官 　値づけが設定されていないのは２種類ございます。１つは御指摘のとおり症例数が少な い場合。もう一つはコストの分布から見て包括評価になじまない、という場合についても 除外してあるはずです。今回、考え方といたしまして、値づけされているものだけをカバ ー率のベースにするのか、それとも現在設定されておりますこのＤＰＣの診断群分類全体 で見るのか。どれぐらいカバーをしているのかということを見る、という場合には、これ は私個人の感覚かもしれませんが、値づけの有無にかかわらず、今お話のような現状にな っているわけですから、基本的には値づけの有無によらずカバー率を計算されるのがよろ しいかなというふうに考えておりますが、最終的にはこちらの御意見を参考にさせていた だきたいと思っております。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。 ○池上委員 　値づけされない場合はＥＦファイルが提出される。 ○西岡分科会長 　出てくるわけですね。ＥＦファイルは出てきているわけですから。じゃ……。 ○小山分科会長代理 　大きな問題はやっぱり専門病院のほうですよね。上はいいんだけれども、専門病院のま ず先ほどおっしゃった定義をどうするのかというところから始まらなければならないです よね。そもそもこの診断カバー率の考え方なんですけれども、カバーしたものを多く評価 しようとした根底のところの考え方というのは、いろんな疾患を扱っている病院のほうが 扱っていない病院に比べて、より非効率と言っちゃいけないのかな、大変だから評価しよ うと始まったんじゃないかと僕は思っていたんですよ。でも、これをもし専門病院まで当 てはめるとすると、その考え方はなしということになりますよね。じゃ、カバー率は何の 目的でこれを使ったかという、そもそも論に戻っちゃって申しわけないんですけれども、 僕は考え方とすれば、やっぱり規模の大きくて、やれる疾患を扱っている病院のほうがあ る意味でとても非効率的なことをやらなきゃいけないから、ここを評価しようというふう に考えていたんですよね。でも、ここにもし専門病院が入っちゃうんだとすると、そうじ ゃなくてという話になっちゃうと思うんだけれども、そこら辺はどんなお考えなんでしょ うか。 ○長谷川補佐 　基本的には小山先生のおっしゃるとおりで、幅広く診ていることの評価だと思いますが、 恐らくその場合だと専門病院が、以前６月にお示ししましたけれども、非常に低い評価に なります。とはいうものの、ＤＰＣ全体において、がん専門病院であるとか、一定の専門 に特化した病院もきちんと役した役割を果たしているものですから、その部分の評価が何 とかできないかということで御提案差し上げた次第でございます。 ○池上委員 　すみません、私ばかりで。６けた分類に限ることによってどうして専門病院が評価でき るのか、そこを説明していただけますか。といいますのは、がんの場合ＭＤＣすべてにわ たりますので、６けたに限定してもどうやって評価できるかというのが分からなかったも ので。 ○西岡分科会長 　お願いします。 ○迫井企画官 　がんについては御指摘のとおりで、ＭＤＣの広がりから考えても、この考え方は少し議 論が必要だと思っております。少し説明が足らないとすれば、今回分科会長代理がおっし ゃったような考え方で基本的に評価をしていく必要があると考えております。ただ、実態 として単科専門病院が実際にあるのかないか、というのは議論する必要があると思います。 つまり、子ども病院とか、がんの診療を専門にやっているような病院と、総合的にあらゆ る年齢層、あらゆる疾患を診られるような体制をしいている施設とがこのＤＰＣ評価の対 象に入っておりますので、ここのカバー率の設定をうまくやりませんと、そもそもエント リーしている時点から評価に不利、あるいはイコールフィッティングにならないというこ とになります。もちろんそういう医療機関を除くという考え方もあります、この当該指数 については。ですが、可能な限り同じ指標で評価をしていったほうがいいだろうというこ とで、何か工夫はできないかと。そこで、特定の診療科なり特定の分野に特化しているで あろう施設については、例えばということで、６けたに限定して外挿的に数字を組めば評 価できるのではないのか、そういう問題意識にもとづく御提案ということでございます。 ○西岡分科会長 　どうぞ、山口委員。 ○山口（俊）委員 　多分医療のシチュエーションがちょっと違うと思うんです。例えば、地方に行ったらあ る病院で例えば食道がんがいても、甲状腺があっても、専門病院なんか近くにありません から、自分たちでやると思います。そういうところが大変なんでというこれは指標だと思 うんです。都会の病院で食道がんをやらなきゃ複雑性が減っちゃうので無理してやろうと か、こういうことは全くばかげたことなんで、ちょっとそのあたりを勘案しないと、これ を単純にやっちゃうと、今皆さんがおっしゃったようないろんな矛盾が噴き出てくると思 います。 ○西岡分科会長 　ちょっとこれ、専門病院をどういうふうに定義するかということなんですけれども、こ れは今までデータを出されたときに専門病院という項目を設定されてございますね。あれ はどういう形で設定されたか、御説明をお願いできますでしょうか。それをもとにして、 専門病院というものを考えていただけたらと思うんですが。 ○長谷川補佐 　定義でございますが、６月にお示ししたものがございますのでそちらで御説明します。 　６月８日のＤ−１のスライド３枚目になります。もう一度申し上げますが、６月８日第 ４回の分科会のＤ−１、最初の資料の３枚目でございますが、一番下に小さい字で、ちょ っと小さいのでもう私のほうで読み上げますので、がん専門病院の定義でございますが、 全入院患者に占めるがん患者の割合が４０％以上の病院となっております。その下、専門 病院という記載でございますが、がん専門病院以外の病院で全入院患者に占める特定のＭ ＤＣ患者の割合が４０％以上の病院と。この２つの定義でございまして、がん専門病院は、 もう一回繰り返して言いますが、がん患者の割合が４割以上、専門病院はがん専門病院以 外で特定の診断群分類が４０％以上と、こういう定義にしてございます。 ○西岡分科会長 　これがこれまでに使われてきました一つの定義でございますが、これに関してどうする かということがあるんですが、いかがでしょうか。 　じゃ、松田委員、お願いします。 ○松田委員 　多分、専門病院の議論は２つに分けて考えたほうがいいんだろうと思います。１つはが んと小児科に関しては、多分これもかなり専門病院という位置づけが明確になりますので、 あとそれ以外のいわゆる単科の専門病院みたいなものをどう評価するかという、これはち ょっとまた定義をどうするかという議論もあるので、とりあえずはまずがんの専門病院と 小児専門病院みたいなもの、子どもセンターみたいなものを評価するということでまず議 論をまとめて、それから専門病院についてはまたおいおい議論するということでいいので はないかなというふうに考えます。個人的には、それ以外の単科の専門病院といった場合 には、かなりの部分、効率性ですとか、それからその領域での複雑性ですとか、あるいは その後で出てくる４疾病５事業のところでの評価でかなりできるんじゃないかなというふ うに思っていますので、そこのところの議論はまた段階的にやっていくということでもい いんじゃないかなというふうに思います。というのが、例えば肛門専門病院なんていうの があるわけですね。それをどう評価するかというのはなかなか難しい話だし、なかなかそ の辺のところは少し段階的に議論したほうがいいのかなと思います。とりあえずはがんと 子どもセンターを分けるということで、とりあえずやっていくほうがよろしいように思い ました。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　一つの御提案でございますが、いかがでしょうか。確かにほかの場合の係数も勘案する と、そういったある特定の疾患だけに絞られてやられているところは別のところで評価が 高くなるというのは松田委員のおっしゃるとおりでございますが。だから、そういった意 味で、がんと小児病院ですね、がんセンターなどと小児病院というところで分けておくと いうことですが。 　どうぞ。 ○迫井企画官 　今日の御議論を踏まえてもう一度まとめてそれを次回お示ししたいんですが、せっかく いい御議論ですので、山口委員と松田委員の御指摘はとどのつまり、余り単科とか気にせ ず、カバー率をそのまま使えばいいじゃないかというふうに聞こえるんですが。 ○西岡分科会長 　はい、おっしゃるとおりです。 ○迫井企画官 　その点について、もし、もちろん事務局がまとめて次回御提案をしますけれども、そう した場合、いや、これは問題じゃないかという御指摘があれば、今お聞きをしておきたい んですが。 ○西岡分科会長 　どうぞ、松田委員。 ○松田委員 　以前、施設調査の結果とカバー率の関連を分析した結果をお示ししたと思うんですけれ ども、カバー率の高い病院というのはかなりハイテクの診断機器を持っているし、ハイテ クの治療機器を持っているし、それから分娩数も多いし、ＮＩＣＵも持っているし、救急 もかなり受け入れているということで、そのカバー率自体がやはり病院の多様の総合性を 代替している変数じゃないかなというふうに考えています。ですから、そういう意味でカ バー率でその病院の総合性というものを評価するという視点があろうかと思います。 　あと、特定の診療科ということでありますと、例えばこの後のほうで出てくる４疾病５ 事業への対応ということで言いますと、例えば前いただいた施設調査の結果で分析してみ ると、明らかにやっぱりがんと循環器の対応と脳血管障害の対応と、それから急性心血管、 いわゆる心血管系との対応というのはそれぞれ専門性の病院として出てきますので、です からそちらのほうで評価できる部分もあるのではないかなというふうに思っています。で すから、そのカバー率という言葉だけが出てしまうと、何かそれしか評価しないというこ とになろうかと思いますけれども、でも実際にはそのカバー率というものでその病院の総 合的な対応というものを評価しているというふうに僕自身は認識しています。 ○小山分科会長代理 　原点に戻ればというわけで、この最初に考えた原点に戻ればそういうことですよね。そ の中でやっぱり考慮しなきゃならないのが小児医療センターであり、がんセンターである という論点整理じゃないかと思うんですけどね。 ○西岡分科会長 　どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員 　もしかしたら突飛な考えかもしれませんけれども、お許しいただいて。 ○西岡分科会長 　ええ、結構です。 ○酒巻委員 　がんと小児の場合には、例えばどの程度のＭＤＣ分類をカバーしているかというのでも いいような気がしますけれども。ＭＤＣを超えるというのはけっこう難しいですね、施設 としては。意外と小児でもすべての分野をカバーすることは難しいと思います。そういう 意味では、どの程度のＭＤＣをカバーしているか、それはどこかにパーセンテージは切ら なくてはいけないと思いますけれども、そういう形でカバー率というのを読みかえるとい う方法もあるんじゃないかと思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　ＭＤＣになりますと、ＤＰＣのほうに下がっても、結局同じところに入ってきますから、 同じものが適用できる可能性が出てくるわけですね。だから、それをＭＤＣの項目として とるか、１４けたとしてとるか、あるいは６けたとしてとるかということで、どの程度公 平に評価できるかということになろうかと思いますが。 　何か事務局のほうから御注文みたいなございますか、これに関して。 ○長谷川補佐 　幾つか御議論いただけたようでございますので、また私どもで引き取らせていただきま して、また次回御提案差し上げるという形でいかがでしょうか。 ○西岡分科会長 　この項目に関しては、カバー率というよりも病院の総合性の評価というふうな言葉を今、 松田委員から御提案いただいたので、これも候補になるのかなというふうに考えます。そ のほうが分かりやすいのかなというふうに思いますので。 　じゃ、この４まではお認めいただいたと。それと確かにこの専門病院のところの検討が 残ったということでございます。 　それでは、５番目の救急のところでございます。これに関しましていかがでしょうか。 これは最初に齊藤委員のほうから、考え方の１と２と別々にとるのかということだったん ですが、事務局のほうでは両方を加味した上でというふうなことをお答えいただいている んですが、それも含めまして御検討をお願いします。これに関しましていかがでしょうか。 　まず、案の１のほうはいかがでしょうか。救急患者割合をもとに連続的評価するという ことですね。 　どうぞ。 ○邉見オブザーバー 　これはちょっと事務局にお聞きしたいんですが、案２をベースにして案１で追加的に評 価するというんですか。もうどっちかがどっちかにということでしょうか。 ○長谷川補佐 　一応、本日は案の１と案の２でお示ししていますが、実はどういう組み合わせ、組み合 わせるのか、そもそも組み合わせは独立するのか、そこから御議論いただければと思って おります。 ○邉見オブザーバー 　それでしたら、ちょっと意見を言わせていただきますと、私は、システム、体制にまず つけて、それをプラス実績というか、連続的評価ですかね、上の。実際にやっているのを 評価すると。まず体制をつけないとだめだろうというふうに思います。 ○齊藤委員 　すんなり考えると、案１と案２はちょっとディメンションが違うんですよね。ですから、 それぞれの救急病院が案１の要素と案２の要素とを持っていて、ある病院は体制整備に非 常に力を入れているところもあるでしょうし、体制整備とは別に数が非常に多いところも あるでしょうしと。それぞれ独立した数として出して、それを適当な方法で病院機能評価 係数に落とし込むというのが一番リーズナブルか、二者択一の問題ではないんじゃないか なという気がいたします。 ○小山分科会長代理 　私も同様な考えで、これは両方を評価していく。ただ、その割合とか比率とかに関して はこれからのリードの中だと思うんですけれども、やっぱり両方、ディメンションが違う ってまさにそうで、見方が違いますので、これはやっぱり救急は今とても大変ですので、 ぜひこの見方が必要だというふうに私も思います。 ○池上委員 　この案の２については、ここに留意点等ということで３点指摘されておりますけれども、 これは３点ともいずれもクリアしないと一律の評価の対象にならないということでしょう か。 ○西岡分科会長 　この留意点のところですね。 ○小山分科会長代理 　ここですね、薬剤師……。 ○池上委員 　いやいや、ですからこの例えばＤＰＣ対象患者数が○○人以上ということは、これは病 床規模に関係なく１００人なら１００人ということなんでしょうか。 ○小山分科会長代理 　基準が設けられているということですね。 ○池上委員 　ええ、それでこれは３つとも、３つの基準とも満足しないとこの一定の基準ということ にならないんでしょうかということが１点と、それと出来高払いの病院との整合性につい てはどのようにお考えでしょうか。 ○西岡分科会長 　事務局、お願いします。 ○長谷川補佐 　まず、１点目の御質問に関してですが、私どもの原案としては、３つすべてを満たした 場合に評価ということを考えてございましたが、場合によってはそれぞれ別個で評価する という考え方も一つあろうかと思いますので、そこは分科会での御議論かと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、美原委員。 ○美原委員 　案１と案２の２つのことになんですが、お聞きしておきたいなと思ったんですが、救急 患者割合の留意点のところで、時間外・休日・深夜と決めてありますが、普通の診療時間 内の救急というのはどのように扱うんでしょうか。実際には救急患者様というのはＤＰＣ のときに救急で入ってきたならば、それは全部包括になってしまうということが大きな問 題であって、時間で区切る理由が僕は余りないと思います。要するに、緊急入院と救急入 院はちょっと違うでしょうということは議論が必要だろうと思いますが、救急入院の在り 方というのはやはり考えていただきたいなと思っています。 　これはこの間ちょっとお話ししたんですが、じゃ緊急入院というか、予定外にすぐに入 院するものが今の様式１ではどこから入院されたのが入っていないというので、例えば施 設間のキャッチボールみたいなことが行われて救急入院と扱われるというような不適切な ことがあり得るかもしれないということは考えておかないといけないと思います。 　第２番目に案２のほうですが、これは今当局のほうで、３つ全部そろっていて点数を加 えるということをおっしゃっていましたが、これはやはり大病院志向だろうと思います。 例えば、先般とったＳＣＵの問題とかがありますね。２４時間そこのところにずっと脳卒 中の専門医がいなくてはならないと。そうした場合、現実的に脳卒中ってこれだけ多いの にもかかわらず、全国でＳＣＵとっている病院って４０もそこらもないんだろうと思いま す。すなわち地域を考えた場合、今これだけ地方にお医者さんの数が少ないといったとき に、常時緊急に専従の医師がいるというようなことを当てはめられたらば、もうそれはほ とんどとれなくなる。でも、そういうところこそ救急に対して疲弊してしまっているんで すよね。ですから、この辺、特にお医者さんの数のことに関しては現在の医師の従属、特 に地方における従属の体制というのを考えていただいて、そこでも何とか救急医療をやっ ているということが評価されるような仕組みをつくっていただきたいと思います。 ○長谷川補佐 　まず、１点目の御質問ですが、緊急入院でとってはどうかということでした。緊急入院 の定義をもう一回確認しますと、様式１に書かれますが、予定入院外のものを緊急という 定義づけしております。先ほどの使いました６月８日の資料でも一回お示ししたことがご ざいましたが、緊急入院の関係といろんなデータをお示ししました。通常は普通の考え方 で言うとやっぱり緊急入院で定義すべきだろうなということなんですが、何しろ定義が予 定入院外が緊急入院ということなので、その定義づけにおいて、病院の主観が入る可能性 があるということが問題視されたかと思います。実は現在は緊急入院、入院でないという ことは診療報酬上の評価に全く関係ございませんので、恐らく病院は正確に記載していた だいているので、きちんとした傾向が出ているものかと思います。一方で、今回御提案し てございます時間外であるとか救急車搬送ありというものでお示ししたものと緊急入院で 単純に比較したもので見ますと、傾向は同じ傾向にあるということで御提案した次第でご ざいます。ということは、最終的には、要は緊急入院、緊急入院でないというところの記 載に客観性がきちんと持つことができれば、先生の御提案内容のとおりでいけるのかなと 思っておりますが、その部分ちょっと御意見をいただければと思っておる次第です。 ○美原委員 　例えばうちでは、時間外と、当院のデータですけれども、救急入院と緊急入院に占める 救急車の入院だとか時間外の、大体半々ぐらいです。例えば、ｔ−ＰＡがいつ行われてい るかというと、大体今まで５０症例ぐらいやっていた半分がいわゆる平日のごくごく当た り前の時間で、半分が時間外だとか休日なわけです。となると、確かにそういうのはその まま統計をとっていくと同じ傾向にはなるかもしれないですが、数としては倍違うわけで すよね。ですから、割合とか傾向ではなくて、緊急入院あるいは救急入院、何でもいいで すが、突然予定外の入院をたくさん持っているというのはそれなりに大変なことであると いうことを御理解いただいて、その病院の占める割合、傾向は同じになるかもしれないけ れども、占める実数はかなり違ってきてしまうということを御配慮いただければと思いま す。 ○小山分科会長代理 　確かにそうだと思うんですけれども、やはり客観的なデータがないと、性善説に基づい ていますけれども、そこまで拾っちゃうと本当にものすごい拾い方になっちゃうんで、と りあえず第１段階とすれば、客観的な数字は出ているのでもってまずやってみて、それで もしも不都合が生じるならばその次の改善の中で考えていくという考え方はどうでしょう か。何しろ初めてですから、初めてのやることですから、ちょっと先が見えないので、と りあえずこれでやってみるというような考え方をしていただければという感じはしますけ れども。 ○酒巻委員 　もう一つ追加です。これは係数としてかかっていることですから、日中と夜間とか、そ ういう比率や個々の人にかけているわけではないので、大体同程度の比率で上がってくる ものであれば係数として評価するという意味合いで、数字が勘定できていればいいという か、そういうことなんだと思うんですね。一人一人にかけるとなったら全然話が違っちゃ いますけれども、病院に係数としてかけているわけですから、そこまで神経質になる必要 はないんじゃないかと思うんですけれども。 ○池上委員 　先ほど質問したことをまだ御回答いただいていないんですけれども。 ○西岡分科会長 　これはまだ２まで行っていないんです。すみません。 ○池上委員 　いえ、出来高との整合性という。 ○西岡分科会長 　まだ回答の続きがあると思いますので。３つ合わせた場合のということと、それから出 来高との関連性。 ○迫井企画官 　３つの部分につきましては、今の御指摘ですと、どちらかというとオール・オア・ナッ シングではなくて、地域の実情をなるべく勘案できるように、という御指摘と理解できま すので、例えばスコアといいますか、重みづけの問題はありますが、スコアのような形で 合算をしていって指標にしていくと、そんな方向であればきっとこちらの議論を反映した 形になるのかな、というふうに理解をいたしております。もし間違っていたらまた御指摘 をいただければと思います。 　それから、出来高との関係ですが、冒頭に池上委員もおっしゃいましたが、この機能評 価係数全体がコストを反映しているのか、それともそうではないのか、そこが確かに明確 にきちっと分かれる部分ではないんだろうな、という理解でここは御議論いただいている と思います。その一方で、これは中医協の基本問題小委でそもそも救急の議論がなされて おりますので、そういった意味も含めましてこの資料を提供させていただいております。 ですから、ここの救急の評価の在り方というのは実は基本問題小委と一体不可分の部分も ございますので、余り今の段階でこれはコストなんだとか、コストじゃないんだとか、余 り予断を持って議論するのは少し限界がありますので、今日のところはこの指標の組み合 わせをどう考えるのかということで少しとどめておいていただけないかなと考えておりま して、最終的にはこれは基本問題小委でお決めいただくことになろうと思っております。 ○西岡分科会長 　ということで、よろしいでしょうか。 　どうぞ、山口委員。 ○山口（俊）委員 　ちょっと私、救急は詳しくないんですけれども、そもそも救急病院というのは施設基準 みたいなものがあるわけですよね。ここにある一定の人員配置だとかなんとかいうのは、 それに加えてさらにもっとやれという意味なんでしょうか。何かそのあたりよく分からな いんですけれども、ちょっと教えていただけたら。 ○長谷川補佐 　こちらに御提案している内容は出来高のほうの点数とはまた別個で、ＤＰＣのほうで評 価をするというものでございます。 ○松田委員 　多分、基本小委のほうでの議論が中心になると思うんですけれども、救急の評価自体は 多分加算がやっぱり基本だろうと思います。やっぱり個々の換算でその加算を算定できる という条件のところにいろんな人員基準等があるんだろうと思うんですけれども、救急自 体は多分加算が主体となってやられるべきものだろうと。ただ、それを補完する意味でそ の救急をやっている体制を評価するということで多分係数があるんだろうと思います。先 ほど、休日・夜間・深夜というのはたしか相川委員がそういう休日・夜間・深夜に救急を 受け入れることができる体制を整っているということを評価するということでたしか御提 案されたことだろうと思うんですけれども。やはりこの１番も２番も体制を評価するとい うことに係数としては特化したほうがいいんだろうと思います。ただ、そのときに１番と ２番で、２番は体制そのもので、１番のほうとしては少しそれに実績が伝わってくるよう な指標で、その組み合わせを考えて係数をつけるということだろうと思いますので、やは りその２つを組み合わせてやるということでいいんだろうと思います。 　ただ、意見としては、１番の救急患者の割合の計算ですけれども、患者数でやってしま いますと、在院日数の長い、少ないというものが影響が出てきて、在院日数が長い患者さ んがたくさんいるときに救急患者数が同じ数だけ来ても、それは実は患者数で割ると係数 が高くなってしまいます。在院日数が短い患者が多くいるような病院で、患者数で、同じ 患者数の入院、救急患者を受け入れると、係数が低くなっちゃいます。そういう意味で、 多分ベッド数で、例えば１００床当たりの救急患者数という形で上の割合は計算したほう がいいんじゃないかなというふうに思います。 ○小山分科会長代理 　ちょっとベッド数で少し問題になっちゃうのは、今は非常に言われている、一時は９０ ％を超える稼働率が当然だったんですけれども、このＤＰＣとか、それから在院日数が非 常に短くなってからは大体８０％から８５％ぐらいの稼働率になってきているんですよね。 だから、ベッド数そのままでいっちゃうと、逆に不利になっちゃう可能性があるような気 がするんですよ。今、看護体制も実患者数で看護体制７対１を決めていますよね。あれも やっぱりそんなような意味があったんじゃないかと思うんですけれども、どうですかね。 ベッド数でいっちゃうと少し先生のところも大変だよね。だから、やっぱり実数のほうが いいと。やるならば現在入院している患者数、ＤＰＣ対象でも対象・非対象でもというほ うがもうちょっと近いのかなという感じがするんですけれども、いかがですかね。 ○松田委員 　そうですね。一時点決めちゃうかですね。 ○小山分科会長代理 　そこら辺をちょっと計算してというか、どこが一番妥当性があるのか、そっちで検討し てもらうのが一番いいと思うんですけれどもね。 ○松田委員 　例えば当月の１日の入院患者数で割るとか、何かそんなことでもいいのかもしれない。 ○小山分科会長代理 　そのほうが実数とるんじゃないかな。けっこう今、発生点数からすると８０から８５ぐ らいですからね。 ○西岡分科会長 　これも２種類あると思うんですね。今、ＤＰＣ病院がかなり幅が広がりましたから、非 常に在院日数の長い患者さんを、別に複雑だということじゃなしに在院日数が長くなって いる患者さんを置いていらっしゃるところもあるし、大きな病院ではすごく回転率が速く なってしまっていますので、先生がおっしゃるみたいに８０％台の稼働率になってしまっ ていると両方ありますので、ちょっとそこら辺のところを検討して、こうしたらこうなる というような、今ある１日の入院患者数であるとかなんとかいうのも出していただいてい ますので、何かちょっと計算してさらに検討を深めるということにさせていただいてよろ しいでしょうか。 　それ以外には特にこの救急に……。 　はい、どうぞ。 ○金田委員 　金田ですけれども、先ほど美原先生もおっしゃったように、大病院のない地方で中小病 院同士が工夫しながら必死で頑張っているところを何とか評価できるようにしていただき たいというのが願いであります。この案の１、案の２というのはちょうど社会医療法人の 認定要件の救急が似ていますよね。社会医療法人では、案の１が２０％で、案の２が、夜 間・休日が７５０件以上ということですけれども、じゃ、中小病院ばかりで頑張っている 医療圏が劣っているかというと案外そうでもないと。例えば昨年の１年間のデータですけ れども、救急のいわゆるたらい回しと言われていますけれども、救急隊が受け入れ先を探 すのに４回以上照会した全国平均が３．６％なんですね。岡山県で言えば、岡山市を含む 県南東部保健医療圏が１．９％です。我々の真庭医療圏は中小病院しかありませんけれど も、重症者のうち４回以上照会した件数はわずか１例、０．２％なんです。ですから、中 小病院同士が工夫しながら経営が厳しい中を何とか頑張っていることへの評価ができるよ うな係数になればありがたいと切に願っています。 ○西岡分科会長 　金田先生、具体的には何かその指標みたいなのを御提案いただけますか。その先生の御 意見は非常に大事だと思いますし、日本の医療にとっては重要なことだと思うんですが、 どういうものをとればそういうものが評価できるようになるかというのは、もしお考えが あればお願いします。 ○金田委員 　例えば案の２のような体制づくりであれば、我々田舎ではなかなかもう募集しても来て くれないわけですね、医師にしても何にしてもなかなか。その厳しい中で頑張っている。 例えば脳卒中の急性期のＡでも２人だけで２４時間３６５日やっているんですよね。もう やめたいと言っている。それをしかし、岡山県中北部では、そこはうちがやめるとなくな ってしまうと、そういう危機的な状況なんですよね。ですから、体制づくりの中でも、そ れよりもやはり案のむしろ１のほうに力を入れていただきたいなという気がしております。 ○西岡分科会長 　どうぞ、齊藤委員。 ○齊藤委員 　案の１は１で、これは確かに大病院志向という美原先生の御意見、金田先生の御意見が あって、そういう側面はあるんですけれども、大病院のその方向というのはやっぱり病院 として重要な活動だと思うんですよね。しっかりした体制を組んで２４時間受ける。だか ら、それをいたずらに低く見るというのはリーズナブルではないんで、そういうものを一 方で評価しながら、あわせて今、会長が言われたように、私たちもその地域の救急が本当 に大変でそれをどうやって評価したらいいかということに最大の関心があることが事実な んですが、どういう指標で落とし込んだら地域で本当に頑張っておられる病院の救急活動 を適切に評価できるだろうかと、そういう問題だろうと思うんですね。この案２を削っち ゃえばいいというものではなくて、案２はすごく重要だけれども、そのほかに別の切り口 というものを求めることはできないだろうかと、そういう問いかけじゃないかなと思いま す。 ○西岡分科会長 　はい、どうぞ。 ○小山分科会長代理 　そういう意味での切り口とすると、やはりそういう場所というのは補助金みたいなもの だと思うんですよね。これを全体に割り当てて評価するととても大変な話になるので、こ れはその地域における自治体なり何からの補助金という形を上乗せしてもらうような交渉 をされたほうがいいんじゃないかと思うんですね。確かに非常に重要なことは分かります けれども、ましてや大規模病院がないんだとしたならば、なおさらそれに対しての評価を するというのはその地域の特異性みたいな話になってくるので、金田先生、そこら辺のと ころの動きはどうですか、だめですかね。 ○西岡分科会長 　どうぞ、邉見委員。 ○邉見オブザーバー 　けさの中医協でも、診療報酬と補助金というか、その別のお金の援助が大事ではないか ということが、１号側からも出ましたし、２号側からも出まして、政権もかわったことで すから、いろんな切り口で議論を深めたらいいんではないかと。今までは遠藤会長は、や はり中医協は値段だけと、診療報酬だけという話で、時間ももうないですから、今回は従 前どおりやるけれども、もう少しほかの面のことも話していこうというふうなことを言っ ておりましたので、またそういうところへも今のような意見を出していきたいというふう に思っております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ぜひともよろしくお願いいたします。 ○長谷川補佐 　事務局からでございますが、５番の救急の案１の中で、年齢を一応丸で記載してござい ます。何歳以下の患者には小児をどのような提供するのかと。あと、それと要は小児、産 科、精神の患者さんを私は先ほど１．５倍と申し上げましたが、どの程度でカウントする のかというところについてもちょっと御意見いただければと思います。 ○西岡分科会長 　これはいかがでしょうか。この丸の部分を埋めろということでございますが、なかなか 悩ましいところがあるので、どうしようかなと思っていたんですが、どうぞ。 ○小山分科会長代理 　小児に関しては日本語が通じない年代だと思うんですよね。だから、やっぱり五、六歳 という就学の前だと思うんですよね。日本語が通じないのが一番苦労しますから。だから、 その年代だろうと思うんですよね。 　それから、何倍にするというのはそっちで考えてほしいな。 ○西岡分科会長 　実際にはこういう医療データがございます。例えば６歳で切った、ＤＰＣのときも６歳 以上とそうでない場合という一つの分け目が出ておりますから、そこで分けていただいて、 どのくらい負荷が必要なのかというのを計算で出していただくとこの倍率が決まるかなと いうふうには思ったんですが、いかがでしょうか。 ○長谷川補佐 　承知しました。倍率につきましては私どものほうで決めさせていただきます。 ○西岡分科会長 　ちょっと我々、言ってしまうと大変になりますので。そのあたりでよろしいでしょうか。 　はい、どうぞ。 ○美原委員 　さっき副会長がおっしゃった、地方は補助金でやれというのはちょっと乱暴だと僕は思 います。やはり補助金も地方では、特に田舎は、官尊民卑とは言わないですが、頑張って いる民間のところには来なくて、余り頑張っていない、大きな声で言ってはいけないんで すが、そこのところに補てんで行ってしまって、なかなか本当に地域の基幹病院ともうま くやりながらやっているんですが、僕はやはりフェアであってほしいと思うので、その部 分は補助金でというのではなくて、何かそこのところで地方を考えた救急体制のことに関 して御考慮いただければと思います。 　具体的な提案をというようなことがありましたけれども、僕はやはりそこのところは実 際にその地域でどのくらい救急患者を受け入れられるかというデータは出ると思うんです ね。おれのところもやっているよ、おれのところもやっているよと言ってもやっていない ところもあると思う、救急の看板は下げて。でも、その地域におけるシェアだとかそうい うものというのは十分に出せると思って。それがＤＰＣの中で出せるかどうかは分からな いですが、きちんとそういうデータはそれぞれの病院が持っていると思うんです。それか ら、僕はやはり体制ということはすごく重要だろうと思っています。体制で何が一番地域 にとって、今いろんな病院があると思いますが、どの地域でも一番問題なのは医師の確保 です。放射線技師さんだとか臨床技士さんが２４時間いろということは我々もやっている し、多くの病院でもやろうと思えばやれると思うんですね。ただ、医師の数だけはどうし ても、何ともクリアできないというのが現場というか地方の現場だろうと思います。です から、そこをせめてずっとこのとおり、専従じゃなくても担当できる人間がいればいいと かいうふうになるとずっと助かるかなというのが現場の気持ちです。 　以上です。 ○西岡分科会長 　何かここのところで、専任の場合と兼任の場合と両方を一つ候補として挙げておく必要 があるかなという御提案だと思うんですが。 　じゃ、これはまだまだ、救急についてはさらにもう一度データも出していただいて、議 論を詰めさせていただきたいと思います。救急について何か忘れていることございますか。 よろしいですか。 　じゃ、その次の医療計画のところに移らせていただきたいと思います。これにつきまし ていかがでしょうか。これは、事務局の提案では、都道府県への届け出等を重要視しては どうかということなんですが。特に５事業のほうですね。 　どうぞ。 ○池上委員 　５事業の中に、救急医療と小児救急医療を含む小児医療というのがあるわけですね。５ 事業のうち、２つは既に５の救急医療における評価で対応がなされているというような気 がいたしました。残りは災害地と僻地、それから周産期に関しても、周産期の救急が大変 ということであれば、先ほどの産科疾患の患者に対する、これは救急の場合は１．５倍か 何倍か知らないですが、カウントすることになっていますので、５事業のうち全くこれま で救急でカバーされていないというのは災害と僻地だけではないかという気がいたします が、これは私の解釈が間違っていますでしょうか。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○小山分科会長代理 　池上先生、気持ちはよく分かるんですけれども、今の救急医療の現状は非常に疲弊して おります。僕の右手にはまだ出来高を持っています。ということは、この救急医療でも十 分まだ評価できないと思っているんですよ。これだけで終わっちゃうんだったら、またも と、２４時間や４８時間、出来高のことの復活も考えながら、僕、議論しているつもりな んですよね。ですので、ここでまだ二重、三重にはなるかもしれないんですけれども、そ のくらいしても恐らく今の救急医療の体制というのは十分とは言いがたい状況になるんじ ゃないかと思うんですよね。 ○池上委員 　すみません、救急をどうするかということはここでの議論ではなく、私の指摘したのは、 ここで、それなら５についての係数を１０倍にすれば対応できることであるわけでして、 ここは重複してカウントしているんではないかということを指摘したわけでございます。 救急を決して軽視しているわけではないので。 ○小山分科会長代理 　だから、私は重複したほうがいいんじゃないかというのが私の意見なんです。５で論点 にしているのは見方が違いますので、さっき２面と言ったけれども、救急をもっと何面か でもって切り分けていって補助していかないと、救急が成り立たなくなるというのが実際 に今やっていた感想であります。 ○西岡分科会長 　企画官、お願いします。 ○迫井企画官 　ここの項目の議論は随分いろいろあったように聞いております。それで、ここの医療計 画というふうな形の御提案をしている理由は、地域医療への貢献という切り口が必要なん だろうという問題意識からです。ただ、これは簡単になかなか評価なり指数に持っていく ことが難しかったものですから、さまざまな御議論があるのは承知の上で、どちらかとい いますと、５番は直接救急医療サービスそのものに付随する直接的な評価だと思いますが、 ６で言わんとするところは本当に地域医療に対するさまざまな意味で、僻地医療とか含め ての貢献です。ですから、必ずしも従来考えているような理論的な重複という意味ではな いんですが、分野的には恐らく重複しているのは間違いないと思います。そこは御議論だ と思いまして、例えば池上委員御指摘のように、この４疾病５事業というのは、うち幾つ か除くという考え方もできましょうし、切り口が違うので残しておいて、こういう考え方 で地域医療への貢献というのを評価したらどうかということもできましょう。そういうつ もりで御提案させていただいております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ。 ○池上委員 　じゃ、その医療計画として、これについては留意点等ということは事務局として御提示 いただいていないんですけれども、全く白紙ということでございますか。 ○西岡分科会長 　いえ、これは先ほどの御説明の中で、各医療施設が地方自治体のほうに届け出をして、 その認可をもらっているというふうなことに対して評価してはどうかということですね。 ○小山分科会長代理 　５分の５から５分の１、５分の２、５分の３、５分の４……。 ○西岡分科会長 　実際、その地域でその施設がそういうものを担っているということを評価するというこ とで、それでよかったですか。 ○長谷川補佐 　留意点のところに横並びで書いておけばよかったんですが、大変失礼いたしました。 　私どものイメージでは、都道府県で取りまとめられている医療計画において、５事業の 中で当該医療機関がどのような位置付けであるのかと、きちんと位置付けられているかど うかでまずは評価してみてはどうかと思っております。医療計画もいろいろ今後発展する 可能性がありますので、まずはとりあえず入れてみまして、２年後、４年後見直しがある と思いますので、その中でよりよい指標に置きかえていくことができればと思っておりま す。 ○池上委員 　これ、関連していますので、申しわけないですけれども。 　その場合、東京都のように非常に医療圏が分かれているけれども、診療圏としては錯綜 している場所と、そうではなく例えば鳥取県のように割合、医療圏ごとにまとまっている というところとではおのずとその計画における位置付けが変わってきますので、それを全 国一律に当該都道府県の医療計画に記載があったかどうかという二者択一による評価とい うのは整合性はないというのは私の意見です。 ○西岡分科会長 　どうぞ、邉見委員。 ○邉見オブザーバー 　私、先ほどの小山委員の意見に賛成でして、以前の会議でも何回か申し上げましたけれ ども、救急などは二重評価、三重評価、四重評価していただいてもいいんじゃないかと思 っております。というのは、もう一番今困っている、国民も困って地域も一番困っている ことですから、そこをやろうというインセンティブをつける意味にはそういうふうなこと をこの会議が、あるいはＤＰＣに入るためのインセンティブか何か分かりませんけれども、 急遽やろうという気持ちが起こらないといけないと思いますので、理論的には池上先生の 言っていることがごもっともで、もう反論はできませんけれども、入院基本料の大幅アッ プを私が中医協で言っているように、これはもう、「えい、や」です。「えい、や」でお 願いいたしたいと思います。 ○西岡分科会長 　じゃ、山口委員。 ○山口（俊）委員 　私はどっちかというと池上先生が正しいと思います。救急を軽視するわけじゃなくて、 ほかで十分取り上げられていると思いますし、そこで大いにやっていただきたいと思いま す。ここでやっぱり取り上げられるべきは災害と僻地だと確かに思います。それと、先週 札幌で全がん協の会議がありましたけれども、全がん協の病院というのはかなりしっかり した病院ですけれども、かなりＤＰＣに参加できていません。それはなぜかということを よく皆さん御理解いただきたいと思います。例えば抗がん剤についてもいろんな問題があ ったということ、それからいろんな病院が最新の機器を入れようと思っても先行投資する 余裕がないとかいうことがあります。また、がん対策基本法が本当に十分に行われていな いという現状があって、やはりここで、この４疾病の中でぜひがんを入れていただいて、 ＤＰＣに十分そういう施設が参加できるようにしていただきたいというのが希望です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　じゃ、これはちょっと取りまとめが非常に難しいところではあるんですが、これは地域 への貢献ということと地域の、先ほど金田委員などからも御提案がありましたように、地 域にかなり手厚くしていくというふうなところで、それとこれは地域の中でそういう施設 に指定されてその活動を推進されているということを評価するという意味で、これは一つ の流れかなというふうには私個人は考えております。確かに基本問題小委員会に出したと きに二重ではないかというのを必ず言われると思いますので、そこのところの理論武装を ぜひとも事務局のほうでやっていただいて、持っていければというふうに思っていますが、 そんなところで……。 ○池上委員 　すみません、ちょっと。私、誤解をされると。救急を軽視するとかということは決して 申し上げていなくて、救急は救急として評価するのであるんですけれども、６で言ってい るのは地域医療計画における救急としての評価であって、地域医療計画の位置付けは東京 都と、対比的に申し上げて恐縮ですけれども、鳥取県では当該病院における救急の意味づ けは全く違うわけですので、それをここで全国一律の医療計画における位置付けとして評 価することに私は反対しているわけです。 ○西岡分科会長 　おっしゃるとおりです。 　どうぞ。 ○木下委員 　１から６までの全部の機能の項目と、各内容を見まして、これは全部カバーできるよう な病院というのは特定機能病院とか大病院でありますとか大学病院でありますとか、大体 そういったところならばできるけれども、地方の中小病院にとってはどこが可能かという と６のところしかないように思います。救急の意味合いも幾つか今御議論ありましたけれ ども、もうそれは専任であれ併任であれ、５番のところで議論したものと６番というのは、 先ほどお話がありましたように、意味合いが違うと思いますし、当然、東京と地方とは違 うかもしれません。そもそも調整係数をやめた後一番問題になるところは恐らく大病院だ ろうと思うのでありますが、地方の病院では余りそれは問題にならないのかもしれません。 地方の病院の方々からすれば、６番の機能以外にはどのような項目で自分たちの病院は評 価されたのかわからないような印象を受けます。池上先生の御意見よく分かるんでありま すけれども、都道府県の状況が違うにしても、重みづけが大事になりますので、そこでの 重みづけはどのぐらいにするのかと、ほかに比べて圧倒的に、かなり高いところにしませ んとバランスがとれません。その視点をぜひ考慮していただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　じゃ、ちょっとこれはさらにデータを詰めて次回に議論したいと思っております。よろ しくお願いします。 　その次の、時間もなくなってきましたので７、８、９で、７に関しまして、患者の年齢 構成は、先ほどデータを出していただきましたように、決してＤＰＣでは高齢者が費用が かかり過ぎているというふうなことはないということでございますので、これはまたさら にデータを集めて、次のときに出すと……。 　はい、どうぞ。 ○邉見オブザーバー 　これは全部の診療科ですね。例えば手術を要する科で、もし分かりましたら次回でも教 えていただけないでしょうか。私が思っている外科では、やはり高齢者のほうが出来高を 下回るというか、出来高に達しないというのがたくさんございますので、もし分かりまし たら教えていただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 ○小山分科会長代理 　次回ですね。 ○西岡分科会長 　じゃ、それも次回のほうに持っていくと。 　その次に、じゃガイドラインなんですが、ガイドライン、今回集めましたデータではち ょっと、ほぼ全員、全施設でございますので、今回これを採用するというのは少し難しい んじゃないかということなんですが、いかがでございましょうか。よろしいでしょうか。 これ、ここで対象にしなかったから永久にしないということではございませんで、さらに データを集めながら、ある程度いろんな方に納得していただけるようなデータでないとい けませんので、今回特別調査を行いましたデータでは納得していただけるほどのものがな かったので、じゃ、これはよろしいですか。 　それから、もう一つ、最後にございます人員配置の問題でございます。これは今別の委 員会のほうで院内でのチーム医療について御検討されているのですが、これに関してはい かがでしょうか。 　どうぞ。 ○佐藤委員 　この第９番目の項目というのはいろいろ議論がありますが、勤務医の多分負担軽減を後 押しするということで、こういう意味では医師、看護師、すべての医療スタッフの人員配 置の今まで診療報酬で評価が下がった分の評価、協議の意味では私どもも６月８日と１０ 月２６日に日本病院薬剤師会のほうからデータも出させていただきましたし、厚労省から の調査もいただきましたもので、コメディカルの人員配置の評価ということではないかと 思うんですね。それで、確かに今回の散布図を見てみましても、本来薬剤管理指導の業務 という出来高評価されている病棟のもの以外はなかなかデータが出にくいということでご ざいますので、その辺は仕方がないかと思います。今日のいろいろ議論を聞いてみてもそ うですが、１，５００病院の全部データを出してみますと、前回のデータでも、特定機能 病院とか大きな病院はかなり病棟常駐をやっております。今まで薬剤師の病棟業務という のは７つくらいございますが、医師・看護師などの医療スタッフへの医薬品情報提供とか 病棟カンファレンスの参加による患者さんへの情報提供、病棟医薬品の管理等、そういう ものが未だに評価されていないものが存在しています。地方の大学病院とかそういうとこ ろでは、特に頑張ってデータを出してきているということです。今回、全体の議論の中で 特定機能病院とかそういうチーム医療という形で評価されるのであれば、それはそれで大 きな病院はよろしいのですが、やはりモチベーションとして我々、実際、大学病院の現場 にいる人間ですと、なかなかフィーがこういうものに付かないと、病院執行部などからは、 君たちの病棟業務評価は分かるけれども、財源的に薬剤師を新たにつけられないよといわ れます。もしこういう業務に診療報酬上のフィーがつけられるのであれば、さらにもっと 薬剤師を配置して病棟全体にわたって業務をしてもらいたいというようなことも直接言わ れている状況がございます。全体の１，５００病院ですと、余りにも病床数が小さい場合 とかでは、その結果が違ってきますので、薬剤師の病棟業務に関しては、データが非常に ばらけてしまって、傾向は見えるけれども、まだ有意差が出ないというデータでもあるか と思います。特に地方の特定機能病院というのは地域の代表でもありますし、いろんな面 でのリーダーでもあって、先鞭的な、そういう教育的な配慮も持っています。モチベーシ ョンをできれば下げていただかないようにお願いしたい。調整係数が下がることによって、 君たち要らないよと言われてしまうと、今までせっかく業務として伸びてきたものも消え てしまうのではないかという気もします。先ほどの救急とか小児医療センターというその 概念とは別なのですが、全体のＤＰＣ対象病院で医療の質とかいろんなものを評価するの は当然でございますけれども、その他、少しコメディカルによるそういう機能評価的な業 務について、２年後、あるいは何年後の評価でもよろしいのですが、発展的にはある程度 頭出しとして、何らかの評価をしていただきたい。例えば病棟では、薬剤管理指導業務を やっていますが、一部先進的なものとして、特定機能病院などで薬剤師病棟常駐をしっか り行っていることに対しても、何らかのインセンティブをいただきたいという個人的意見 を持っています。ぜひよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　非常によく理解できるお話だと思いますが、これに関しましては、この入院医療におけ る多職種共同の取り組みというふうなことで中医協のほうで議論されているところでござ いますので、それと並行しながら検討していくというふうな形になるのかなというふうに 思っているんですが。 　どうぞ、一言。 ○小山分科会長代理 　これを言うと怒られる。そちらのほうでの議論というのは、どちらかというと病院全体 に対してそのチームを持っているか持っていないかという評価のほうがメインだと思うん ですよね。今、佐藤先生がおっしゃったのは病棟単位のチーム医療ということなので、あ る意味で薬剤師に特化した形での評価というのはやっぱりしてもいいのかな。９番のこの 言い方をしてしまうと全部包埋されちゃうので、もうちょっと特定的に、じゃ、病棟業務 をしている薬剤師の評価をチーム医療としてするかしないかという議論はしてもいいんじ ゃないかなという感じは持ちます。そちらの議論のほうは病院全体としてのチーム医療と いう感じですので、ちょっと２つ分けて議論したほうがいいかなというふうに思うので、 ぜひできればよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　非常に貴重な御意見です。これに関しまして何か御意見ございますか。 　どうぞ、邉見委員。 ○邉見オブザーバー 　私も、薬剤師は、今、医師が、特に抗がん剤とか中心静脈栄養とか、いろんな面で薬剤 が大変複雑になっておりますので、医師が、特に私など外科医ですから、手術室に入って いるときとかは、やっぱり病棟に薬剤師さんがいてくれると非常に安心して手術室にいれ るというふうなこともありますので、これは継続的な検討が必要なんではないかというふ うに思います。 ○西岡分科会長 　薬剤師だけの話になっているので、そうじゃなしに、ほかにも病院の中にはいろんな職 種が働いておられますので、それを含めた病院全体でのチーム医療というのをやっぱり提 案しなきゃいけないのかなと思うんですが。 　どうぞ、美原委員。 ○美原委員 　おっしゃるとおりで、チーム医療というのは何も薬剤師さんだけではなくて、栄養士さ んもＭＳＷもみんなそこにかかわる人は全部チームだろうと思うんですね。ただ、実際問 題として今そこのところで評価されるのは看護基準だけであって、７対１看護は基準され ている。しかしながら、もちろん栄養士さんが栄養指導だとか薬剤指導だとかというのを カウントされるんですが、本当にそれだけでいいのか、同じ７対１看護基準でチーム医療 が達成されているとか達成されていないとかで医療の人たち、同じなんだろうか、違うん だろうか。僕はやっぱりがっちりやっていたほうがいいと思うんですね。そのポイントは 何かというと、やはりいると今、先生がおっしゃったように、その病棟にいるということ で、配置しているよと言っても、薬剤師さんが薬局にずっといて配置されていますではな くて、実際にいることがすごく重要なんだろうと思うんです。それは、やはりそうするこ とによって医療の質というのは確実に僕は上がると確信しております、チーム医療が。そ して、今これだけチーム医療が世の中で一生懸命言われているのにも何も点数がつかない というのでは、やはり先ほどおっしゃったように先すぼみになってしまうので、何らかの 形で評価していただけるような形をつくっていただければと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ。 ○齊藤委員 　チーム医療は、ＤＰＣのみならず、出来高制度においても最重要課題の一つですよね。 病院医療を支える最も重要な機能の一つですから。ただ、診療報酬に落とし込むときにチ ーム医療をどのように定義し、その活動をどう定義するかと、そこが問題なんですね。例 えば、Nutrition Support Team、ＮＳＴのというのは物すごく重要なものですけれども、 それが、じゃ、どういう活動をしたときに評価するのか、その構成員である管理栄養士で あるとか看護師であるとか、そういうような人たちの何をどう評価するのか、その具体策 が今の診療報酬体系では求められているんですよね。漠然としたチーム医療という言葉だ けで求めようとすると、青本に落とし込むのは極めて困難だろうという気はします。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○邉見オブザーバー 　今のに関連して、ここは支払い側はいないですね。いや、いないんですよ。結局、支払 い側の人が分からないといけないです。チーム医療をやったことによって、患者さんにど れぐらいのメリットがあったか、日本の医療がどれだけ進んだか、それが分からない、あ るいはカンファレンスにはどれぐらいの人が何分で、どういう職種がありますかというふ うなこと、根本的なことを聞かれるわけですね。そうすると進まないわけですね。それで 私は入院基本料を「えい、や」でやってくれと言っているんで、それと同じようなところ があるんですね。なかなか目に見える評価というふうな、これ、科学的な評価というのは 本当は難しいんですね。それが一番の難点だなと思っています。 ○西岡分科会長 　松田委員のほうでいろいろ取り組まれていたと思うんですが、お願いします。 ○松田委員 　薬剤師の問題で言うと、チーム医療という以前の問題として、やっぱり病院薬剤師の専 門性の評価ということはまずきちんとあるべきだろうと思います。それに加えてやっぱり チーム医療の評価だと思うので。こちらのほうの分科会ではなくてコスト分科会のほうで 共同研究者の今中先生がいわゆる医療安全の評価というのをやっているわけですけれども、 やっぱり病棟薬剤師がいることによって、適切な薬物の使用、薬剤使用とか抗がん剤の使 用とかできるわけですので、それは医療安全とか医療の質という、薬物使用の質の保証と いう点から薬剤師の配置というのは非常に重要だろうと思っています。 　それを、ですから、今外来で認められているような化学療法の管理加算みたいなものを 入院に認めるのかとか、いろんな考え方があるだろうと思うんですけれども、まずその部 分できちんと薬剤師の、病棟薬剤師、病院薬剤師の評価をするということもあって、それ プラスチーム医療の評価だろうというふうに思っています。それがだから係数であること がいいのか、あるいはそれぞれの加算であることがいいのかというのはやはり本体のほう の基本小委の意見、議論とあわせて考えるべきだろうと思いますけれども、個人的な意見 としては、この薬剤師の配置というのは評価すべきだろうというふうに考えています。 ○西岡分科会長 　どうぞ ○熊本委員 　今の松田先生の意見とほぼ同じような意見ですけれども、救急のところでもやっぱり体 制を評価すべきだと、加算のみならず体制としてやるべきだという話と、今、薬剤師さん の病棟にいるということは全く同じようなことじゃないかなと思うんですね。もちろん、 加算で指導料とかそういったこともあるわけですけれども、邉見先生がおっしゃられたよ うに、いろんな意味で病棟に薬剤師さんがいるということの体制を評価するというのは、 単なる診療報酬の点数決めとかと違って、このＤＰＣの中でその体制を評価して、加算で ない、評価係数で見たいということの中では非常に合致するものだし、また佐藤先生から もいろんなデータを見せていただいておりますから、そういった意味でもまたやっぱり検 討していっていいんではないかなと思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見ございませんでしょうか。 　何となく病棟薬剤師の話ばかりになったんですが、ほかにも病院には人がいっぱいおり ますので、それも評価してあげられるようなシステムをつくっておかなきゃいけないなと いうふうに思うんですけれども。 　どうぞ。 ○酒巻委員 　今いろいろな意見があったとおりで、９番は議論として十分残すべきだと。つまり、こ の７、８、９は白紙で来ていますけれども、９については何らかの項目落としを努力して いただくというほうがいいと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○山口（俊）委員 　癌研にはもちろんＮＳＴもありますし、化学チームもあります。けれども、保険の評価 があるからそんなシステムを作るのではなく、やり始めたらみんな大変やりがいがあって、 病院の質も非常によくなりますし、患者さんにもメリットがあるので作るのです。ですか ら、もちろん評価してもらったらありがたいと思いますけれども、一番かなめになるのは 実はやっぱり医師同士のチームなんですね。例えば胃がんであれば、内視鏡のグループと 手術のグループと化学療法のグループは同じ患者を一緒に診るという、そういうシステム をつくるということは一番病院のクオリティーを上げているんです。それをどのように評 価するか分かりませんけれども、そういうところも忘れないでチーム医療を評価していた だきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　はい、どうぞ。 ○齊藤委員 　そういうことで、さっき邉見委員が言われたものと非常に近いのですが、病院の活動の 質を高めているというものは個々のユニットで評価するのは極めて難しいものは多いんで すよね。先生同士のカンファレンスであるとか。それを一々全部拾い上げて診療報酬の点 数にしていくということは技術的にも不可能というか無意味な作業なんで、そういう総体 としての病院活動を支えているすべてが入院基本料なんだろうと思うんですね。そこを求 めないと、もうユニットの積み重ねで、原資の積み重ねでやっていっても非常にゆがんだ 変なものになって、片手落ちのものになるような気がしますので、そこは余り個別を追求 し過ぎないことが診療報酬を考える上で重要じゃないかなと思います。 ○西岡分科会長 　診療報酬にまで入ってきましたので。この９番目の項目に関しては検討項目だというこ とで残しておくというのが皆さんの御意見だと思いますので、これを残しておいて、これ を即、今度の改定に使うのかどうかは別にいたしまして、さらに検討を深めるというふう な形でもって、いい形で持っていってあげればというふうに思っておりますが、そういう 考えでよろしいでしょうか。 　それでは、一応９番まで到達いたしました。まだ宿題ポイントが残っておりますので、 もう一度この宿題ポイントが残っているところは再度御議論をお願いして、最終的なもの を詰めたいと思っております。 　それじゃ、事務局から何か連絡事項ございますでしょうか。 ○長谷川補佐 　次回の開催につきましては、追って御連絡させていただきます。 ○西岡分科会長 　それでは、平成２１年度第１３回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を終了させ ていただきます。本日はお忙しい中、ありがとうございました。 −了− 【照会先】 厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）