09/11/13 第１４７回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 ０９／１１／１３　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１４７回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年１１月１３日（金）１０：３５〜１３：１６ (２)場所　　全国都市会館 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　北村光一委員 　　　　　　高橋健二委員　伊藤文郎委員 　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　北村善明専門委員　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　佐藤医療課長　迫井医療課企画官　 　　　　　　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○医療機関連携について 　　　　　　○入院医療における多職種共同の取組みについて 　　　　　　○感染症対策について 　　　　　 ○その他 (５)議事内容 ○遠藤小委員長 　時間になりましたので、ただいまから、第１４７回中央社会保険医療協議会診療報酬基 本問題小委員会を開催いたします。 　まず、本日の出席状況でございますが、本日は全員の方がお見えになっております。 　議事に入ります前に、事務局より報告があるとのことですので、事務局よろしくお願い します。 ○事務局（佐藤医療課長） 　御承知のとおり、一昨日１１月１１日ですけれども、行政刷新会議のワーキンググルー プ事業仕分けが開催されまして、その初日に診療報酬、薬価等についての議論が行われま した。 　私どもも新聞報道等を通して知る限りですけれども、ワーキンググループでの議論につ いては、今後行政刷新会議の本会議のほうに報告され、最終的な意見がとりまとめられ、 場合によっては来年度の予算編成に向けての参考にするというふうに承っておりますが、 いずれにしましても、当日の会場でも局長や私から申し上げましたけれども、中医協の議 論にも関連する内容であり、伝えるということを申し上げましたので、この場をかりてお 伝えをさせていただきます。 　まず１点目、診療報酬についてですけれども、結論から申しますと、病院と診療所の診 療報酬の配分を見直すべき。それから収入が高い診療科、これは診療所を念頭においたも のと思われますが、その診療報酬の配分を見直すべきとのとりまとめが行われました。 　２点目の医薬品でございますけれども、後発になる先発品の薬価については、後発品の 薬価を目指して、これを引き下げるべきだと。ただし、引き下げの方法については、今後 議論が必要と。 　それから２つ目ですが、市販品、類似薬については保険給付の対象外とすべき。ただし、 具体的に対象とする範囲については、今後議論が必要との取りまとめが行われました。 　また、先ほども御議論いただきましたが、保険医療材料については、内外価格差の是正 を求める意見がありまして、見直していくべきとの取りまとめが行われました。 　ただいまも申し上げましたように、このワーキンググループの結果、これで終わりでは なくて、恐らく本会議のほうで報告、議論されて最終的な意見が取りまとめられるものと 承知をしておりますが、いずれにいたしましても、現状まず取り急ぎ報告させていただく 次第です。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。これについては、多分御意見、御質問おありになるかと思いま すけれども、今のお話ですと、これはまだ最終的なものではないと理解してよろしいわけ ですね。ということですので、それが出た段階で、皆様からの御意見を承るということに したいのですが、質問はあるかと思いますので、時間大変押しておりますので、質問があ れば１つ、２つ、お受けしますがありますか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　あの事業仕分けを見ていると、かなり乱暴な仕分けの仕方をしているので、私の立場か ら言いますと、国立大学学部長会議から慎重にやってくださいという声明を出します。 　なぜかというと、国家が一度決めてしまうと、それをひっくり返すことは非常に困難で すので、会長は、まだ決まってはいませんねとおっしゃったんですが、決まる前に慎重に やれということは言ったほうが、中医協から言ったほうがいいのではないかと思います。 　中医協の議論を全く無視した仕分けをする可能性がありますので、その辺は会長の御見 識で、何か声明を出していただけたらというのは、私の意見です。 ○遠藤小委員長 　最初から意見になりましたけれども、これは皆さんにお諮りをしなければいけない話に なりますので、即断は私この場でできませんけれども、せっかく意見が出ましたので、も う一つぐらい意見、御質問でございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　まず御質問ですが、事業仕分けは我々テレビで放映されたものしか見ておりませんので 分からないのですが、具体的に言いますと、例えば病診間点数の是正とか、個人診療所に おける高点数診療科、あるいは伸び率の高いと言われる診療科の是正という御意見が、仕 分けをされる議員の方から出た。 　それは我々も承知しておりますが、その根拠については、何かお示しになった上で、そ ういう御指摘なんでしょうか。 ○遠藤小委員長 　これは質問ですので、事務局どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　当日現場に、財務省が作成をしたスライド用の資料が出ました。このもとになったもの は、例えば医療経済実態調査の直近の結果等でございました。 ○遠藤小委員長 　安達委員。 ○安達委員 　意見を一つ言わせていただいてよろしゅうございますか。 　病診間点数の是正という最初の問題につきましては、実調データ等も影響を与えている と思いますので、そのデータの精査を前回お願いしたところでございます。近々にそのデ ータも出していただけるということでございますので、そこでまた議論をさせていただき たいと思います。 　２番目の個人診療所の診療科における、特に皮膚科、整形。この２つが指摘があったと 思いますが、伸び率が高いという。このデータを実は、多分本日日本医師会、記者会見さ せていただくと思いますが、事業仕分けについて。日本医師会のほうの一つは、データで はそうはなりません。日本医師会の基本的データはＴＫＣ全国会の調査、データに基づい ております。それが１点でございます。 　２番目に、原則的な考え方として御意見を申し上げさせていただきたいと思いますが、 整形外科、皮膚科の伸び率が高いということが、直ちに点数設定の議論になるべきなのか ということに対しては、大きな疑問がありますということを申し上げたいと思います。 　前から嘉山委員が御指摘のように、個々の診療科の技術について、それをどう評価する かというのが点数設定の話であって、伸びたから下げようという議論は余りにも乱暴とい いますか、我々から申し上げれば、そこに社会的ニーズが増加しているので、そこの点数 が上がっているだけの話で、むしろ個々の点数掛ける掛け算の算定回数の増加のほうが、 それに影響しているということは、データからも明らかだと思いますので、それと点数設 定の議論との直結ということは、大変疑問であるということを申し上げたいと思います。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　一言は何か御意見はありますか、御質問ありますか。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　質問ではないんですけれども、私は、審議委員になったときに診療報酬が決定されるま での流れについて説明を受けまして、それによれば政府、内閣のほうで診療報酬の上げ幅、 下げ幅を決め、社会保障審議会で基本方針を決め、その方針に沿って中医協で議論すると いうふうに聞いておりました。 　それが法律の裏づけのある手続だと思いますが、今回の行政刷新会議の事業仕分けチー ムでは、どういう法律の裏づけで、ああいう意見をおっしゃられたのか理解できない。法 治国家ですから法律に基づいてきちんと手続を踏んでやるということを、我々としては主 張すべきであるというふうに思っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私もテレビを見て、特に初日は、司会の方が非常に感情的というか、高ぶっているよう な、高揚しているような感じもあって、あたかも何か人民裁判でも何か見ているような感 じがして、ちょっと恐い気がいたしましたが、やはり我々は少なくとも専門家が集まって、 数百時間にわたって議論を重ねて、一致点を見出そうとしているわけですから、わずか一、 二時間だかしりませんけれども、見るところ医療関係者はいらっしゃらないようでありま すし、そういった方々が決めたものに拘束されるというのは、私はちょっと在り方として おかしいのではないのかなという気がいたしました。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　確かに会議の雰囲気は、全く私も同感です。そんな感じを受けました。 　いずれにしても、新政権のもとでああいう形で進み出したのですから、ここの中医協で は、清々と冷静にその動きを見守って、その結論をいただいてから議論されたらいかがで しょうか。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　質問ですけれども、私もテレビだけを見ていたので、あれで何とかいうのはちょっと偏 見なるのかもしれませんので、お出になった方にお聞きしたいのです。時間は１時間なん でしょうか。 　それから、事前にこれまで中医協がやってきた、こういう議論等、そういう問い合わせ なんかが全くなく、そこに行って、ただ向こうから説明を受けて説明しろと、それに対し て向こうがいろんなことを言った。 　ただ、事前の資料要求とか、そういったこともあったのか、なかったのか。そういうこ とも教えてください。 ○遠藤小委員長 　では事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１項目について１時間ということでしたけれども、実際には取りまとめというか、結論 を出す時間があったので、私も正確に時間をはかったわけではないのですが、およそ４５ 分から５０分、１テーマ、４５分から５０分ぐらいであったように記憶をいたします。 　それから進め方につきましては、あらかじめテーマはもちろん通告があります。そうで ないと答えられませんので、あらかじめ通告があって、それに対してある程度の資料のよ うなものは提出をしたということです。 　また、当日その現場に行きますと、恐らく財務省がおつくりになったと思われる資料が 提示されておりまして、したがいまして、冒頭に、今回の場合でいうと外口医政局長が５ 分お話をしまして、そして財務省から恐らく５分ぐらいだったと思いますが、話があって、 そして後は評価者を含めたフロアーでの質疑で、省側がお答えをするという形式でござい ました。 　そして、４０分か４５分ぐらい経過したところで、もう評価表を逐次書いていただいて、 それを取りまとめられて、最終的にはコーディネーターの方がその結果を、その場で公表 されて、即断即決という形で進んだという状況です。 ○遠藤小委員長 　北村委員、何か質問ありますか。よろしいですか。 　では、西澤委員。どうぞ。 ○西澤委員 　北村委員からの、向こうの結論出てからやりましょうですけれども、それでは遅いと思 いますので、先ほど嘉山委員言ったように、やはり中医協として何らか申し上げることが、 私も必要ではないかなと思っています。 　本当に、今４５分だか１時間の中で、資料もほとんどない中での向こうでの意見だと思 いますが、私たちはこのように毎週２回ですね、３時間以上あるいは今事務局からは今後、 これじゃ足りないからもっと延長という話もございます。 　そういう中でも、膨大な資料を見ながら考えてやっているので、やはりこういうところ を尊重していただかないと、私たちも何のために、忙しい中来ているか分からないと思い ますので、ぜひ嘉山委員の言ったような、何らかの意見をここで出していただければと思 います。 ○遠藤小委員長 　森田委員、先ほどお手を挙げておられました。 ○森田委員 　少し私のほうから説明させていただきますと、私自身が厚生労働省担当の仕分け人でご ざいます。 　ただ申し上げておきますと、この中医協関係の診療報酬に関しましては、両方の立場を 代表するといいますか、利益相反の関係になりますので、最初の段階から、お話があった 段階から、これには全く参加しないということで、私の個人的な見解はともかくとして、 両方にも何も申し上げないということで、ご了解得ております。 　これは、事前に関係省庁との接触を厳密に禁止するというお達しもございまして、そう しますと、ここへ出てくること自体が非常に難しくなるわけですけれども、そういうこと もありましたので、公表される段階で、会長と一部の課長さんにはご了解をいただいてい るところでございますけれども、これについては、今回のこの診療報酬の件については、 何も申し上げるつもりはございません。 　実は、昨日、おととい、キャンセルして出席をという話もございましたけれども、そう いう事情でお断りしまして、昨日もちょっと地方へ出ていたものですから、実はこの終わ った後、また別な案件で初めて仕分けの会議に出席いたします。 　どういう雰囲気かそばにいて、出席していないものですから何とも申し上げかねますけ れども、事前の打合せその他も含めまして、いろいろと御批判が受けるやり方であろうか とは思っております。 　それは、御批判についても、批判が妥当であるとか、妥当でないとかは申し上げるつも りはございませんけれども、ただ一つ、あの仕組みがつくられました背景といたしまして は、やはり民主党の政権からの、私も大臣からの依頼でお引き受けしたわけでございまし て、厚労省担当というのは引き受けた後で聞いたものですから、ちょっと困ったわけです。 　もう一つは、やはり今の国家財政の事情のもとで概算要求の総額が９５兆円とか言われ ておりますけれども、来年度の国税の税収が３８兆円少しぐらいという、その返りの状況 のもとで、何を考えるかというのが問題意識にあるということは申し上げておきたいと思 います。 　以上でございます。 　したがいまして、ちょっとこのことについては、私なんとも発言するつもりもありませ んし、お答えもできませんし、御批判をされても困りますので、よろしくお願いいたしま す。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　この中医協に関連する話だと思いますので、意見交換は多少は結構かと思うんですけれ ども、今日は何らかの、それに関する資料とか文書がきちんと出されているわけでもない ので、ちょっとテレビで見たが、とかいう形での議論には、やっぱり一定限界があると思 いますので、病院団体や各大学医学部長会議とか何か等で、もちろん御異議を出されるの は結構かと思うんですけれども、中医協として、今日のこの段階で意見をまとめて出すと いうのは、北村委員と同じで、ちょっと無理があるのではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　はい。 ○嘉山委員 　そういうことをやってきたから、この日本がおかしくなってきたのであって、財政等制 度諮問会議の中身を見ると、その専門家が一切入っていないで、医療のことが今年の４月 ６日に出ているんですよ。 　僕は詳しくあれを読んだんですけれども、例えば、これは一つの例ですけれども、委員 は一人も医療関係者いません。はっきり言えば、こんなことをいうと叱られるかもしれま せんが、まちのおじさん、おばさんが集まって医療のことを話している。中身はどういう ことかというと、産婦人科専門の大学をつくったほうがいいんじゃないかと。産科の患者 さんは、心臓病を持っていれば、糖尿病も持っているんですよ。 　ですから、そういうふうな、何ていうかなエビデンスもなく、検証もなく、サイエンス もない、いう中身のディスカッションをして、政策立案がこの国は出てきたんですよ。で すから、我々のような専門家がここで議論していることで、やっぱり慎重にということぐ らいは、何も一つ一つの事例が、今資料がないから言わなくてもいいけれども、慎重にと いうことぐらいは声明を出さない限り、我々の存在意義はないんですよ。 　勝村委員はしたら、ここで何のために出てきているか分からないことになりますから、 存在証明をするためには、やはりきちっとした意見を言うべきだと思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。時間も限られております。お名前出ましたので、勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　いや、きちんとした議論をするならば、ちょっと資料とかも出して、議論をやっていく 手続をきちんとしてほしいということです。緊急に急ぐということもあるのかもしれませ んが、口頭だけだと、やっぱり今日具体的に決めると言っても、報道を通じてみんながイ メージしているものが、実際に文書がないと揃わないかも知れませんし、やっぱりちょっ と手続をとるべきで、まだ中医協は頻繁に行われるわけですから、今日何にも資料ないと ころで何らかの意見を出すということに対しては、報道で見聞きしたけれども、という話 で議論をやるのは、いくら急ぐにしても、ちょっと手続は踏んでほしいと思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。時間もありませんので、御発言の趣旨、双方ともよくわかります。 　中医協としての意思決定のプロセスは、基本的に全会一致であります。特に今回のよう に、中医協として外に向かって発言をするということは、基本的に全会一致ということで 決めてまいりました。 　このルールは、これまで生きておりますので、ただいまのお話を聞いておりますと、マ ジョリティは意見を述べたほうがいいだろうということではありますけれども、反対意見 もあるということでありますので、今の段階で中医協として統一声明を出す、意見を述べ るということは、避けたほうがいいというふうに思っております。 　ただ、今後の議論でどういうふうに展開するか、あるいは発言する内容についても話し 合って、それで合意が得られれば、その段階で発言をしたいと思っております。 　よろしいでしょうか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　最後に一言。そういう反対意見を言った方は責任をとってくださいね。 　日本の制度は一番問題なのは、その責任の所在が明らかでないからです、歴史上。した がって、流されてだれかが全会一致でなければだめだということで消えてった。 　ですから、私責任というのは…… ○北村（光）委員 　ちょっとひどいよ。 ○嘉山委員 　いや、ちょっと今、私すみません、しゃべっているので。 ○北村（光）委員 　ひどいよ。訂正してもらわなきゃだめだ。 ○嘉山委員 　責任というのは、どういうことかというと、言っとけばよかったと。不作為の罪はした くない。不作為の罪はしたくない。 　ですから、例えば、慎重にしていただけないかということぐらいの意見は言っても、僕 は構わないと思うんだけど、それすら言えないという中医協は、一体どういう意味を持っ ているんですか。 ○遠藤小委員長 　では順番で、まず白川委員、それから北村委員、勝村委員の順で。 ○白川委員 　非常に今の嘉山委員の発言は重大だというふうに、私は思います。 　この中医協は、それぞれ立場がございますけれども、それぞれ自由に、医療とか、国と か、患者とか、そういったことを思って、自由に発言できる場というふうに認識しており ますので、その発言そのものについて、個人として責任はもちろん持って発言はいたしま すけれども、その発言がご自分の意見と合わないからといって、責任をとれという言い方 は、これは個人の人格、意見を無視するということになります。 　私は今回の件については、嘉山委員とは意見は同じですけれども、反対の方はもちろん いらっしゃるわけで、その人格を無視するということは、非常に失礼なことに当たると、 私は感じます。 ○遠藤小委員長 　では、北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　やはり、何というんですかね、今仕分けというのは、あれこそ日本を変えようという新 しい動きなのかなと思っています。 　ですから、私はしばらく待ったらどうかなというふうに申し上げただけで。私は、本当 にそれだけですから。 ○嘉山委員 　わかりました。ただ、私はこういう委員会を、今まで審議会を見ていると、やはり委員 会でいったことが、政策になって、それが国民にとってとんでもないことになったときに、 一体だれが、何を言って、どういうふうになったのかというのは、全然分からないのです よ。私みたいな一般国民では。 　ですから、責任という意味は、何かをやめろとか、そういう意味じゃなくて、心の中で、 例えば、先生、僕は早く言ったほうがいいと思うんですよ。なぜかというと、一度政策が 決まった場合には、今度の民主党政権になって、自民党が１９兆円でしたっけ、２２兆円 でしたっけ、補正予算でやった分を、１回決まっちゃった分を直すのが、非常に困難、今 民主党やっているわけですよね。 　実際にこれ、とんでもないこれ無駄なもんだというものでも、執行しちゃったから、執 行してしまったから、これは変えられないというようなことで、それで流れてきたんです よ、この国は。でもやはり、知力があるんであれば、大人であればやっぱり悪いことは、 間違ったことは戻しましょうというのは、僕は大人の社会だと思う。それが、文明国の人 間のやることだと思っているんですよ。 　今までもう、決まっちゃったから、しようがないからそのまま行っちゃおうというので は、やっぱり国民にとってよくないことだと思うので、それで心の中で責任を感じてくだ さいということです。 　ですから、もしも白川委員の言うように人格を無視したような発言ではないので、それ は誤解しないでいただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　その診療報酬の決定については、中医協委員全員が責任を持っております。 　そういう意味で、マスメディアはある意味で厚労省をたたいておりますけれども、中医 協たたかれても仕方がないというところあるわけなんですね。そういう意味で、我々はそ ういう責任で、その覚悟で審議をしているということなので、審議の内容もできるだけ時 間をかけて、きっちりやりたいと思っておりますので、もしお許しいただけるならば、早 速審議に移りたいなと思っておりますが。 　では、安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　私がまとめる必要もないんでしょうけれども、まとめ的なことで皆様方のご了解いただ ければと思って申し上げるわけですが、一つは政権公約の中に、医療崩壊の認識がおあり になる、今の政府はですね。その中で、医療費のある程度の引き上げは適正には必要だろ うというお考えがあったはずだと。 　それと、この事業仕分けの中身とが非常に短絡的に短い時間でやられて、乖離しません かということを、医療崩壊の立場からいえば全体として危惧しなければならないというの が、我々の認識なのではないだろうかということでありまして、早いほうがいいかもしれ ないと申し上げるのは、白川委員も御賛成いただいていますが、全体の認識として、こう いう仕分けの議論が改定率幅を決めるところの数字に、そういうことで影響が出るのでは ないかということの懸念だろうと思うんです。 　そういう観点からの議論をしていただければ、ということをお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、最後にお一人、お手を挙げられている高橋委員、どうぞ。 ○高橋委員 　この中医協の場を、私はもっと民主的にいろんな意見があって、各々の立場で、各々言 って、最終的には取りまとめをするんだと、こういう委員会だと、私はずっと思っている。 今でも思っている。人を恫喝するような意見なり、それは我々が受ける側は、そういうふ うに、私はそういうふうに今受け取りました。そういう話ではないと思ってますので…… ○遠藤小委員長 　わかりました。それは、私から、嘉山委員、今のように受けとめ方、受けとめられた方 がいらっしゃるということでありますので、発言には今後御注意をいただきたい。 ○嘉山委員 　はい。ただですね、やはり、この場で決まるわけですから、医療費が。ですから我々と しては、あのことに対して、例えばそれに対して、今早い、遅いという判断があるわけで すよね、個人個人の。でも、それはいろんな思惑、思惑じゃないかもしれないけれども、 いろんな情報から判断をしているわけですけれども、人格まで否定するつもりは、全くあ りません。 　ただし、議事録にはきちっとだれが賛成だか、反対だかということは、やはり記録され るんですね。 ○遠藤小委員長 　もちろんです。もちろんそうです。 　勝村委員、手短にお願いします。 ○勝村委員 　もう一度繰り返しますけど、僕は今の、この昨日の事業仕分けに対して、賛成、反対は 一切言ってなくて、議論はきっちりしなきゃいけないと言っているんです。 　嘉山委員の言い方だと、昨日の事業仕分けは、議論はきっちりされていないんじゃない かという言い方をされているわけなんですから、ここで何を土台にして議論をするか、み んな、テレビを見た、テレビを見たということだけで議論をしていたら、まさにいい加減 な議論になる。だからきちんと議論をして、急ぎたいなら急ぐで、急ぐだけの手続がある はずなので、そういう手順をちゃんと踏んで、自分たちとして議論に責任をとっていきま しょうということを言っているので、昨日の結果に対して、賛成、反対は僕は一切言って ない。議論のやり方について言っているだけなので。 ○遠藤小委員長 　はい、よくわかりました、御意見。嘉山委員のおっしゃること、よくわかりました。 ○嘉山委員 　要するに私は、簡単に言えば慎重にしてくださいという声明を出すということで、中身 までは言ってないです。 ○勝村委員 　声明の原案を出されるとかね、文書で。 ○遠藤小委員長 　ですから、そういう意味で、全会一致には至っておりませんので、今の段階で中医協と して声明を出すということはやりません。 　ただ、御意見として、ただいまおっしゃった内容については、すべて議事録に残ります し、またメディアがいっぱいいますから、中医協紛糾とかなんとか、そういうのが多分出 ることになると思いますけれども、中医協としては今の段階では声明を出すということは いたしません。なぜなら、先ほど言った全会一致でないということなので。 　ただ今後また、議論を続けるということでは、合意が得ておりますので、議論の進め方 を見ながら議論していきたいと、そう思っております。 　よろしいですね。 　それでは、本日長妻厚労大臣がお見えになっておられますので、ではひとつ。 ○長妻厚生労働大臣 　どうも皆様、今日も含めて連日本当に頻繁に御議論をいただきまして、明日の日本国の 医療全般について、本当に皆様の御助言が必要でございまして、新たに委員になられた方 もおられますけれども、今後とも活発な御議論をいただきたいというふうに思います。 　国会では、もっとさらに激しい議論がございますので、本当に御遠慮なさらず、激しく、 時にはやさしく、議論を活発にしていただくことが、論点をあいまいにせずに詰めて詰め て、そして合意を得ると。安易な妥協は決裂への道というふうに、私は自分に言い聞かせ てこれまでいろいろな活動をしておりましたので、また今後とも御助言をいただきますよ う、よろしくお願いします。 　大変、御挨拶がこちらに出席するのが遅れまして恐縮でございますけれども、今後とも 本当にお時間のない中、頻繁にこの会に来ていただきますことを感謝申し上げて、私の挨 拶といたします。 　どうも途中で申しわけございません。 ○遠藤小委員長 　それでは、議事に移りたいと思います。 　まず、初めは医療機関連携についてを議題といたします。 　幾つかトピックスが中に入っておりますので、まとめて事務局から説明をお願いしたい と思います。 　医療課長、よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　中医協の診−１という資料を御覧ください。今、小委員長からもありましたように、医 療機関連携についてというものと、入院中患者における他医療機関からの診療・指導につ いて、それから障害者施設等の機能分化の促進のための移行措置という、この３つからな っております。そして資料は、一本化されておりまして、医療機関連携についてという参 考資料でございます。 　先に参考資料のスライドの１枚目からなんですけれども、医療機関連携といいましても、 受け取り方がさまざまでございまして、どういうものを連携というかというのはなかなか 難しいので、便宜上事務局のほうでこういうふうに分類をいたしました。 　まず１つ目、赤で書いております入院医療における患者の流れとしての連携という軸、 それから情報の流れとしての連携というブルーで書きました軸、それから紫色の医師が入 院先に赴いて行う連携という軸です。それぞれごとに、今診療報酬の項目として、どうい う項目があるかというのを、列挙をいたしております。 　それからスライドの２枚目からは概念図を書いておりますが、多少煩雑でございますし、 また時間も限られておりますのでスキップをさせていただきます。 　それで、５枚目のスライドですが、御存じのように診療報酬上、大腿骨頸部骨折とそれ から脳卒中につきましては、地域連携クリティカルパスというものについて、診療報酬上 も評価をされております。そこにありますように、地域連携診療計画管理料という形で評 価をされておりますので、それを図でお示しをしたものです。 　それから、以降のスライドも既に事前にお配りを、御説明をした内容ですから、余りく どくどとは申しませんが、８枚目、９枚目あたりは、退院調整に当たって、どういう形で 実際にやっておられるかというものを、研究者の立場等々からまとめられたものを、ここ に資料として準備をさせていただきます。 　御覧いただきますと、例えば９枚目のスライドですと、看護師だけではなくて、医療ソ ーシャルワーカーの役割分担がなされているというようなことが、スライドとして紹介を しております。 　それから、１０枚目のスライドは、急性期治療領域においては退院調整が非常に必要で あるということが書かれております。 　それから、１１枚目のスライドですけれども、ちょっとこれも２つ図や表がありますけ れども、退院調整部門の設置と職員の配置状況です。赤い点線の楕円で囲っておりますけ れども、左側見ていただきますと、一般病棟の届出区分ごとの退院調整部門の設置状況の 有無について、７対１、１０対１というのは看護師の配置であることは御存じのとおりと 思います。 　準７対１は数も少ないし、ちょっと特殊な病棟ですから、これを省くといたしますと、 ７対１から１０対１にかけて、やはり急性期と言われて看護師がたくさん配置されている 病棟ほど、退院支援の体制が整備されているということが言えるのではないかと思ってお ります。 　それから次ですが、次の１２枚目ですけれども、退院調整部門の設置状況については、 御覧いただくとおりです。 　それから、次の１３番目のスライドは、退院調整加算の平成２０年に新設したときの点 数の考え方をお示ししております。 　１４番目のスライドも同様です。 　それから１５番目のスライドは、ちょっと特殊なスライドですので、後ほどももう少し 丁寧に御説明をいたしますが、入院中の患者が、入院の原因となったけがや病気以外の、 やっぱりまたけがや病気に罹患をして、その入院している医療機関以外の診療を受ける必 要になる場合です。 　その中の一形態として、対診という取り扱いがあります。図で見ていただきますように、 Ａという病院に患者さんが入院をしているわけですけれども、そこにどうしても医療上の 必要があって、Ｂという医療機関が、言ってみれば往診の形でお出でになる。これを、こ れまでは対診という言い方をしております。 　そういう場合に、一体どういう点数の支払われ方がするかというのを説明したものが、 これでございまして、Ａ病院が出来高だった場合には、Ａ病院はこれこれの費用を算定す ることができます。一方、Ｂ医療機関については、基本診療料、往診料等を算定可能と書 いてありますが、こういう形で支払われます。 　それからＤＰＣもありますし、ＤＰＣ以外でも特定入院料という区分があるというのは、 この間も御説明しましたが、そうしたＡ病院が包括で支払われるような病院であった場合 はどうかということも、これ同様に説明をしております。後ほど、この物の考え方につい ては、本文のほうで説明をいたします。 　それからスライドの１６、１７、それから１８については、かなり細かな話となってお りますが、ポイントだけ申し上げますと、まず１６番目のスライドにありますように、特 殊疾患療養病棟と言われる、いわゆる重心とか、脊髄損傷、筋ジス、あるいは神経難病の ようなものなど、重度の障害のために医療を必要とする患者が入ってらっしゃる病棟、こ ういう病棟の本来の趣旨、目的に照らしまして、平成２０年度の診療報酬改定については、 赤字で書いてありますように、特殊疾患療養病棟については、名称を変えた上で存続はす るんですけれども、ここに入ってらっしゃる患者さんについては、やっぱりふさわしい患 者さんに入っていただくようにということで、まず整理をしました。 　整理をした上で、次の最後のスライド、１８番になりますけれども、このスライドの中 で、図の右側の右下のほうですが経過措置を設けました。患者さんが、黄土色で書かれた 部分ですけれども、脳卒中の後遺症の患者さんや、認知症の患者さん、この黄土色で書か れた患者さんが、療養病床に転床する場合の経過措置。いわゆる緩和措置。 　それから、そもそも病棟そのものが脳卒中の後遺症の患者さん、認知症の患者さん、た くさんおいてらっしゃるから、これを療養病床に転換すると、こういうふうにした場合の 緩和措置。こういうものを設けました。 　それで左の下の隅にありますように、経過措置の期限を平成２２年３月３１日までとい うことで、今日に至っているという状況でございます。 　参考資料は以上でございまして、もう一度本文に戻ります。 　診−１の資料の１ページ目の第１と第２については、もうおおよそ御説明をいたしまし たので省略をさせていただきます。第３につきましては、ただいまも申し上げましたが、 繰り返しますと、大腿骨頸部骨折に対しまして、あらかじめ作成した共通の診療計画に基 づく、いわゆるクリティカルパスを作成し、急性期の医療機関と亜急性期や回復期の医療 機関との連携を行った場合には、これを評価をするということ。それから平成２０年度に は、対象者として脳卒中を追加したということです。 　次のページをめくっていただきますと、その診療計画管理料の点数、それから退院、指 導料の点数、そしてそれぞれが届出の医療機関数がどのくらいあるのかということです。 御覧いただきますと、平成１９年と２０年とでは約倍になっております。 　それから社会医療診療行為別調査での算定の状況も、ここに書いておりますが、算定件 数はもう５倍近い算定になっていると言えるのではないでしょうか。 　それから、これは先ほどの図の中では、あんまり詳しくは説明しませんでしたけど、療 養病棟や精神病棟、先ほどの話はどちらかというと急性期病棟からの流れということでご ざいましたけれども、療養病棟や精神病棟のような、いわゆる慢性的に、あるいは長期入 院になりがちな病棟に入院する患者さんに向けても、退院に向けて計画を策定した場合の 評価を別立てで設けていたということでございます。 　一般病棟に入院する高齢者についても、同様の評価でございます。データは、以下にお 示しするとおりです。 　それから一番下の３ですけれども、医療機関同士が診療情報を共有することにより、患 者の療養に資することを評価しているわけですけれども、診療情報提供料というのがあり ますし、退院時に文書等添付した場合には添付加算もあるということでございます。 　一挙に４ページにまいりますが、第４の論点としまして、先ほども申し上げました大腿 骨頸部骨折等の疾患についての診療計画を共有して、連携を図る取り組みについて、診療 報酬上の評価を今後どう考えていくのかというのが、まず１つ目です。 　それから急性期医療機関を中心に、患者がスムーズに適切な療養に移行するための取り 組みについて、どう考えるかということです。 　それから、診療情報提供料について、医療機関同士が情報を共有することにより、継続 的な医療を確保する観点から整理することについて、どう考えるかということになってお ります。 　それが１つ目でございます。 　それから、次が入院中の患者における医療機関からの診療・指導についてということで ございます。先ほども申し上げましたけれども、入院している患者さんが、入院の原因と なったけがや病気以外で、他の病院から往診、その他の形で診療してもらう場合の中で、 対診というシステムがあると申しました。 　もう一度参考資料も御覧いただきながらと思いますけれども、スライドでいうと１５番 目のスライドでしたけれども、それと本文とを見比べていただきながらということですが、 本文でいいますと５ページ目の第２の診療報酬上の評価のところに、ある程度それらを分 類をしております。 　一般的には往診料という形で、実際の点数については、往診料という形で支払われる場 合。それから、在宅へ移行する患者について、退院後の在宅療養を担う医師等が、あらか じめ入院中の保険医療機関に赴いて、まだ入院している段階からあらかじめ指導した場合 の評価というものも、実はしております。 　それぞれの届出医療機関の状況、それから診療行為別調査の算定件数についてはお示し をするところでございます。退院時共同指導料の１と２については、平成２０年度に２つ に分かれたり、あるいは統合されたりしておりますので、その点は御注意をください。 　それから３番目の３ですけれども、他医療機関に勤務する医師が、非常勤医師として当 該医療機関で診療を行う場合については、報酬は給与として支払われると、こう書いてあ ります。 　それから、最後に第３の論点になりますけれども、入院中の患者さんに対して、他医療 機関から診療・指導に来る際の評価を、どのように考えるかということで、これは何度も 言いましたけれども、先ほどのスライドでいうと１５番目のスライドを見ていただきたい と思うんですけれども、一定の制限を加えているというわけです。 　最近、お伺いするところでは、特定の診療科の方が、頻繁に対診の形でお見えになって、 その際に基本診療料と往診料と、両方を算定していかれるというケースがふえているやに 聞いておりますので、今後こうした問題が持続するのであれば、それなりに対応が必要な のではないかという観点から論点を整理をしております。 　それから、本文の７ページ目ですが、先ほども御説明しましたが、障害者施設等の機能 分化ということで、神経難病や肢体不自由児等を中心に受け入れるということで、設置さ れた、設けられた、この施設についてのことでございまして、１、２については先ほど説 明をしましたけれども、第３ですけれども、療養病床に転換した場合等に関する経過措置 を設けたということです。 　それから、次ちょっと駆け足でいきますけれども、８ページに向かっていきますけれど も、経過措置につきましては、８ページの右上の升のところにちょっと書いてありますけ れども、平成２０年３月３１日の時点で障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院す る重度の肢体不自由児（者）等の患者については、平成２２年３月３１日までの間に限り 云々と、こうありまして、暫定的にこういう措置が設けられているということです。 　このほか、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料についても提示をしておりま す。 　論点になりますけれども、今も申し上げましように、先回改定時に設けました経過措置 について、どのように考えるかということです。会長からよく細かく、具体的にと、こう 言われておりますので、口頭で申し添えますと、私どもとしては、当分の間は経過措置を 設けたほうがいいんではないかと思いますので、こういう論点で書いております。 　以上が、診−１とそれに関する資料の説明でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。手短に説明していただきましたけれども、委員の皆様には事前 配付されておりますし、事前のレクチャーもありましたので、御議論には差し支えないか と思います。 　それでは、３つのポイントに分かれておりました。 　最初のところが連携パスのような話でありますけれども、そこのところについて、まず は御意見いただきたいと思います。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　脳卒中の地域連携パスについてなんですが、この届出の件数は確かにふえていると思う んですけれども、実際の指導料とか管理料を算定した件数というのは、どのぐらい出てい るかというデータはあるでしょうか。 ○遠藤小委員長 　事務局、ありますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　実は、この地域連携診療計画管理料がばらばらに算定することになっていないので、脳 卒中も大腿骨頸部骨折も一括した集計になっております。 ○遠藤小委員長 　わかりました。鈴木委員、御趣旨はどういうことでしょう。 ○鈴木委員 　ですから実際に指導料を申請するといっても、件数が私どもの地域でも地域連携パスで、 そういう指導料をとるふうにはなっているんですが、実際急性期の病院さんが忙しすぎて、 たしか１週間以内ですよね。たしかそういう期限があるはずで、その１週間以内にはそれ ができないということで、そういうものを行わないままに、我々に送られてくると。 　そうすると我々も急性期病院さんがとらないと我々もとれませんから、両方ともとれな いということになっておりますので、要するにもう少し、急性期病院が疲弊しております ので、脳外科なんかは特に疲弊しておりますから、もうちょっと時間的にいただけたら。 　それと家族の方も、我々の地域だけなのかもしれませんが、１週間ぐらいではまだ家族 が病院を転院するという、その何ていうんですかね、気持ちになれないということで、同 意が得られない、得られにくいということで、もうちょっと長い期間、１０日、２週間ぐ らいありますと、かなり進みやすいという意見も、我々の連携の会に通していただいてお りますので、せっかく行っているんだったら、やっぱりちゃんと点数を足していただきた いと思いますので、その辺の配慮ができるかどうか、御検討いただければと思います。 ○遠藤小委員長 　要件緩和ということになるわけですね。期日を長くするということ、具体的なお話で。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　これはもう、私が専門なので、昨日も病院に行って見てまいりましたが、済生館という 山形の市立病院と、あと済生病院という、高松宮殿下の、脳卒中が多く入っているところ なんですけれども、そこで急性期の治療をやった後、２週間は、医学的にも２週間が急性 期なんですよ。つまり脳の中、脳圧が上がっていて、脳が安定していないというのは２週 間ですから、その間先ほど、今鈴木委員がおっしゃったようなことで評価していただける と、急性期のリハビリがどんどん進む。 　以前と違いまして、今、手術終わった直後からもうリハビリをどんどんやっています。 やらないと、長嶋選手御覧になれば分かるように、あれは治療もあった、急性期の治療も あったんですけれども、やっぱりリハビリの力は非常に大きいわけで、そこを評価しない と、患者さんのためにならないというふうに思いますので、そこは今、鈴木委員がおっし ゃったような形で、この診療報酬を延ばしてもらう。つまり２週間にしてほしいというふ うに思います。 ○遠藤小委員長 　確認ですが、今お二方がおっしゃっているのは、大腿骨のほうも含めてということです か。脳卒中だけですか。 ○鈴木委員 　大腿骨はちょっと分からない、もうちょっと早くてもいいのかもしれません。脳卒中は、 やっぱり安定するまでに２週間ぐらいはかかるということで、家族がその時点で１週間ぐ らいで転院の話が出ても、ちょっとやっぱり同意が得られないという現場の御意見です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今回の提案ですが、今までもこの連携とか言いながら、急性期から亜急性期の間だけだ ったのですが、患者さんはそれで治療が全部終わるわけではないですね。その後、例えば、 さらに十分治らなくて、回復期から維持期リハも必要で、その場合は施設であれば老人保 健施設等の介護サービス施設に入ってリハビリ受ける。あるいは在宅に帰すのと。在宅に 帰っても訪問リハを受けていくということだと思います。 　そういうことであれば、やはりこの一つの連携というのは、２つの医療機関だけじゃな くて、その先ずっと在宅の生活までないと本物でないと。私たち、この地域連携パスとい うのは、そういうものだと考えております。 　言い方はシームレスとか、あるいは私たちはコンティニュアムケアとか、継続したケア ということを言っています。これ非常に大事なので、ぜひ入れていただきたいと思ってい ます。 　もう一つ大事なのは、これはやはりなかなかできないというのは、お互いに情報の共有 化が難しいということなんですよね。本当に急性期の病院から回復期、それから介護サー ビス施設、あるいは在宅まで、どうやって情報を一元化できるか、そのためにＩＴ化とい うのは大事なわけなんですね。そのことも含めて議論していただければと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　一つ確認だけさせてください。要するに、西澤委員のおっしゃったのは、この論点１と いうことに出ているところを積極的にやるべきだということと、それに伴ってＩＴ化、こ れに関連するＩＴ化も適正な評価をしてほしいと、そういうような意味合いも含めている と、そういうことですか。 ○西澤委員 　そうです。 ○遠藤小委員長 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　２点お伺いしたいと思います。医療機関同士の連携というのは、患者の視点から非常に 大事なことであり、地域連携診療計画管理料は、届出医療機関数も、算定件数も増えてい る。このことは、非常にいいことだと思いますが、これは面的に広がりがあって増えてい るのか、あるいは特定の地域とか医療機関に集中しているのかどうなのかということと、 今さっきお話がありましたが、うまくいっているケース、うまくいっていないケース、連 携が進まないケースはどうなのか。これが１点。 　それから、西澤委員の御意見と関連するのかもしれませんが、医療機関同士、それから 福祉施設とか、介護施設との連携、これも重要ではないかと思っております。 　そういった意味で、論点３について、これは医療機関同士ということでお話がありまし たが、提供料は実施件数も算定件数も相当の件数があって、件数としては大きいほうだと 思いますが、福祉施設とか介護施設については何か現状問題があるとお考えなのか、患者 の利益という観点からも、何か今の現状は問題あるのかどうかをお聞きしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　はい、ありがとうございます。 　２つですね。まず、広がりの程度について何か資料があるか。お答えください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ここに御提示しております社会医療診療個別調査ですけれども、現状、今手元にある資 料の範囲内では都道府県別が出ておりませんが、特別集計という形をとりますと、都道府 県単位では……社会医療無理か。届出施設がありますので。失礼しました、届けてをいた だいて、大体３月３１日ぐらいで締めて、この間提示をして、先般も提示をさせていただ きましたが、それで都道府県別に集計をすることは可能でございます。それが一つです。 　それから２つ目は、診療情報提供について、恐らくスライドでいうと１４みたいなとこ ろだったと思いますけれども、ここにありますように、情報提供先は他の医療機関はもち ろんのこと、市町村や保険薬局や障害福祉施設、介護老人保健施設、老人性痴呆症とあり ますけれども、私どもも診療情報提供はあればあるほどいいし、これは連携が進むとは思 っておりますけれども、この中でもやっぱり医療機関だとか、介護系の施設みたいなとこ ろにある程度重点にしていって、単なる情報提供である市町村などへの情報というのは、 多少は考慮、つまり適正な評価となってもいいんではないかというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　はい、ありがとうございます。小林委員、よろしいですか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今の小林委員の御質問ですが、脳卒中に関しては、全国市町村単位でかなり広がりがで きています。ただ、一番の問題は、やっぱりリハビリの施設がないんですよ、受け取るほ うが。 　ですからそれで、クリティカルパスを幾らつくっていても、急性期でつくっていても、 それが進まない原因だというふうに思います。 　それからあと、先ほど西澤委員がおっしゃった、この情報なんですけれども、脳卒中に 関しては、かなり急性期の我々大学だとか、それからあと鈴木先生の病院だとかと、情報 は行き来しているんですけれども、そのほかの医療情報もこの際一気にディスカッション して、脳卒中だけでなくて、このＲＨＩＯというのはこの前もお話ししましたけれども、 ＲＨＩＯというのは日本だけが一番世界で遅れているんですね。リージョナル、この前も お話ししましたけれども、インフォメーション、ヘルス・インフォメーションといって、 要するに地域健康情報機関というのあるんですけれども、これが日本が一番遅れているん です。韓国なんかは、ほとんどの患者さんの情報がついて回るんです。 　ですから、これは医療費の削減にもなるので、この議論をもとに、脳卒中だけでなくて、 医療課のほうとしては、先ほど西澤先生がおっしゃったような、情報の共有化を進めるよ うなほうに点数をつけると、医療費の削減にもつながりますので、それから連携パスも広 がります。 　ですから、２つを今申し上げたのは、かなりパスは広がって、実際にやられているんで すが、リハビリの施設がないから、それがうまく進まない、これが１点。 　もう一つは、情報をＲＨＩＯのような形にして、ＩＴ化するような、時には診療報酬を 出すというようなことをすれば、全国的に非常に無駄が省けるし、患者さんのためにもな るという意見を述べたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。御専門の立場からのご発言でした。 　それでは、勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　大体皆さんの意見と同じなんですけれども、せっかく長妻大臣も来ていただいています ので、改めて、過去にも同じようなことを言ったことがあるかと思うんですけれども、発 言させて頂きます。こういう議論をするときに、やっぱり成功するかどうかというのは、 介護保険との関連がやはりきちんとできるのかどうかということで、実質、次の次の改定 の同時改定が本当の意味で、医療と介護を初めて統括してきちんと、本当に患者のニーズ に合ったものにしていく元年になるんだろうと思いますが、やっぱりそこまで待てと言わ れると、いろんなことをせっかく決めても、結局過去の経緯からすると、いろいろ批判を 浴びてしまうことになるのではないかと思います。 　つまり、介護とうまく連携できていないということになってしまうので、ぜひこの２年 後の同時改定までにできることは急いでやっていってもらわないと、このような、リハビ リに移していくとか、そういう介護施設というところも含めたグランドデザインというの を、やっぱり早くつくっていっていただかないと、ということです。それと、同じことで、 韓国の情報ネットワークも以前ＮＨＫが特集をしたときに、一緒にいろいろ勉強させても らったことがあるんですけれども、まさにネットワークなんかも、ただネットワークを広 げたら、診療報酬上げますよということだけじゃなしに、それと同時にやっぱり政治マタ ーかなにかで、地域医療計画というのも、また介護もそうだし、やっぱりそういうところ できちんとシステムのグランドデザインが、こういうふうにやっていきたいというものが、 厚労省の別のところから出されていって、それを中医協がやっぱり補完や支援をして、価 値として診療をつけていくんだというパターンにならないと、やっぱり中医協だけが先行 して、ほかのところでは、そういうネットワークを進める話はないとか、地域医療として 行き先をちゃんと確保していくようなネットワークをつくろうというような地域医療計画 をしようとしていないのに、中医協だけが走ってしまうということがないように、ぜひそ こが大事な論点だと思いますので、お願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　はい、ありがとうございます。 　それでは、坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　今までの日本の連携の仕方というのは、病院と自宅、それから病院と病院の関係になり ます。そのインフラを整えるということも大切ですが、やっぱり人と人が会わなければな かなか連携できない状況です。急性期病院に連携の退院支援をつくれといっても、大変忙 しくて、１カ月待ち、２カ月待ちになっていくという現状がありました。 　それで、新しい発想として、例えば急性期病院の中に入れ子のように、迎えるほうが入 り込んでくるという連携を、私はぜひとってほしいと思います。これは、今まで余りやっ ていないんですが、若干やっている病院のことも聞いております。ＮＩＣＵのこともそう なんですけれども、それは大変成功しているわけですね。 　だから、ある病院の中のお部屋に外から入って、患者さんを交えて、そこで顔を合わせ ながら、情報も共有したり、それから患者さんとの関係もつくってお連れするという形は、 あまりできていないと思うので、出口のところにそのようなシステムをつくり、そこにあ る診療報酬もある程度の考え方を持っていくというような形をぜひしていただきたいと思 います。 　今は、１５０点かなんか両者のほうについているんですが、それは余りにも割に合わな いといいますか、行ってそれをやるぐらいの労力には合わないというようなことを聞いて おりますので、そこもぜひ考えていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　関連いたしますか。 　では、鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　急性期と回復期の地域連携パス、ある程度できてきていると思うんですね。それは同じ 業者同士ですから、話も進みやすいんですね。 　もう一つは、やっぱり西澤先生おっしゃったように維持期と、回復期、維持期ですね、 在宅。そういったものが、やっぱり医療を中心から介護中心になっていくので、そこがや っぱりなかなか難しいんですね、つながりが。そこはやっぱり勝村委員なんかもおっしゃ ったように、医療と介護の連携が絡んできますから、次回の報酬改定もにらんでというこ とになるのかもしれませんが、そこが我々パスをつくっているのですけれども、急性期回 復、回復期、維持期もですね、維持期がいろんなとこ多様な施設がございますので、そこ とのパスというのは非常に難しいということが一つ。 　それと、ＩＴというふうにおっしゃいますけれども、大事なのはやっぱりフェース・ツ ー・フェースなんですね。うまくいっているところは、人と人が行ったり来たりするとい うところが大事で、坂本専門委員がおっしゃったように、やはり実際に回復期から急性期 に相談医やセラピストや、医師、看護師が行く、あるいはさらに急性期から今度在日数が 短縮されてきますと、本当にもう急性期の間に事実上移ってくるような方も出てきており まして、非常に不安定な方が紹介されてきますので、むしろ急性期の先生方も回復期に来 られるような、人の行ったり来たり、そういうものが評価されますと、非常に送っても安 心、患者さんも安心、家族も安心、それから医師も、送った医師も安心、我々も安心、受 け取る側もですね。 　そういうことによって、連携が進んでいく。そういうものを支援するような仕組みがあ ると、連携がさらに進むのではないのかなというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。大体、今までのお話で意見でつくした。 　では、嘉山委員、手短にお願いします。 ○嘉山委員 　皆さんの意見に全部賛成なんですけれども、厚労省にやっていただきたいことは、一括 した、一律の、こういうことを連携すれば、こういうふうな診療報酬をつけますよという ことだけは、やめてほしいんです。 　それが、日本の医療崩壊を起こしてきた、大きな原因なんです。なぜかというと、先ほ どもお話しましたように、ある地区に、勝村委員もおっしゃいましたように、介護施設が ちゃんとあったり、なかったり、そういう場所があるんですね。あとは、リハビリテーシ ョンがすごくいっぱいあるところもあるし、ないところもあるので、要するにそういう、 私が最初から言っているプリンシプルである業務内容で点数をつける。つまり連携をやれ ばその地区でちゃんとやれば連携をつける。 　例えば、厚生省が今までやってきたことは、周産期母子センターは医者は何人いなきゃ いけない、そんなの地域では、北海道行けば、例えば産婦人科の医者は１０人いなきゃい けない。それでないとセンターにしないよなんてことを言っていればできないわけですよ ね。 　でも、実際は北海道でもちゃんと周産期をやっていて、新生児の死亡率なんて低いわけ ですから、その地区に合わせたパスさえやっていれば、そこに診療報酬をつけるというよ うなことを考えていただきたいというふうに思います。 　今までは、箱物で何人、何人いなきゃだめだ、そうじゃなければパスは認めないとか、 というような診療報酬のつけ方をしていましたが、実際は患者さんにとっていいパスがあ れば、ディシジョン、定義を決めるのではなくて、内容で診療報酬をつけてほしいという ふうに考えます。 ○遠藤小委員長 　それでは渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　医療連携ということで、歯科の立場で申し上げたいのですけれども、この参考資料のま ず(1)のところ、１の１ページといいますか、パワーポイントの１枚目ですが、そこで退院 時の共同指導料という形が記載されております。 　歯科についても、これに協力するということで、同じ退院時の共同指導料が前回の改定 で入りました。しかし、次のページですか、資料の中で見ましたら、医療全体の中でも、 この算定が非常に少ない、非常に難しい状況にあるということなので、まして歯科におい ても、病院からのお声かけが非常にないという状況で、もっと歯科の立場から申し上げま すと、医科との連携を推進しなければいけないという、そういう意味では、医科のほうか らの歯科へのアプローチについても、医科にインセンティブが必要ではないかということ が言えると思います。 　それから、このパワーポイントの２枚目拝見いたしますと、この診−診連携のところで は、まさに歯科診療所も同じように在宅支援歯科診療所という設定を前回導入いたしまし たが、ここに一切歯科にかかわる記載がないので、ここはぜひ歯科診療所の連携というこ とですね、お願いしたいし、またその下の３番目のパワーポイントにおいても、在宅の連 携においては、まさに在宅の患者さん、当然入院時、あるいは診療所との連携の中で、入 院されている患者さんのお口の機能を回復して、それによって、本当に体力の回復が早く はかれると、栄養摂取が十分にできるということですので、そうした意味での位置付けを、 多分この診療所というところに、一つにくるめられてしまっているのか、あるいは専門診 療科ということに入っちゃっているのかもしれませんが、ちょっとそこは明確に位置付け をしていただきたいというのが希望であります。 　その連携によって、患者さんのよりよいＡＤＬ、またＱＯＬも高まるということが、十 分考えられますので、よろしくお願いしたいというように思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　地域連携パスをやりたいんですけれども、パスする相手がいないというところも、いっ ぱいあるわけですね。自己完結的な医療をやらなくてはいけないというところ、いっぱい あるんですね。先ほど嘉山委員がおっしゃったように。 　そういうときに、相手が病院とか、そういうふうではなくて、診療所というのもありま すね。そういうときに、先ほど坂本委員がおっしゃったように、中へ来て頂く。１患者２ 主治医制で、我々のところはオープンベッド（開放病床）とか、そういう意味で行ったり 来たりして、そのまま、ほぼ自宅に近い診療所へ帰る。しかし、少し遅くなるんですね。 先ほども言いましたように、１週間ではちょっと難しくて、やはり２週間とかになってし まうんですね。お家へ帰すことが多いと。 　そうすると間の医療機関がないので長くなるということもありますので、その辺の要件 緩和、それから病院の方が来たときに、診療所の先生方、今開放病床の点数だけですけれ ども、また何かこういう連携にも加えていただきたいなと思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。ありがとうございました。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　論点の２ですが、この資料として、参考資料の１１ページと１２ページを見ながら説明 したいと思いますが、いくら急性期から出そうと思っても、今邉見委員が言ったように、 その先の医療機関がないとだめだということで、やはり後方の医療機関というものを、き ちっと評価していただくということが大事だと思います。 　それから、この資料で見ると、１１ので見ると看護配置が手厚い施設ほど、退院支援の 対策が整備されていますが、これは当たり前であって、７対１等では平均在日数が条件に なっていますから、それを守ろうとすれば当然工夫のないところはできないということな ので、別に看護配置が多いからできるというのとは違うと考えていただければと思います。 　次のページ見ると、やはり調整部門ではこのソーシャルワーカー、ＭＳＷの配置のほう が多いんですね。 　私、現場にいますと、やはりＭＳＷがきちっと配置しているところほど、連携がうまく いくということで、これは決して急性期病院だけではなくて、後方の例えば、亜急性回復 期、あるいは療養病床等々で、そのＭＳＷ同士の情報の中で、最近は非常に動いていると いうことですので、そこら辺はぜひ評価していただければと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　今の退院後の個人医療機関での受け皿の話なんですけれども、この前の在宅医療の議論 のときにも御紹介申し上げましたけれども、お受けする個人医療機関の側としては、退院 をしてこられる患者さん、特に高齢者の方の場合は、非常に多数の疾病条件を抱えておら れるということがあって、１人の医師で非常に続けるのが大変だと。あるいは、十分な治 療ができないものも、ここには含まれるかもしれないということが、個人医療機関が割と 腰を引いてしまう、大きな理由になります。 　だから、例えば、京都市内というのは、個人医療機関が非常に多いんですけれども、京 大病院は、それぞれの地区で引き受け先を探すのに、大変苦労をしておられる。そういう ことで、私ども京都府医師会は在宅支援サポートセンターというのを、２年前から立ち上 げておりまして、モデル地区実証も既に始めておりますけれども、地区ごとの医師会にす べての個人医療機関の会員の専門、それぞれの専門性を登録をする。それで大学病院から は、その地区へ御紹介をいただく。地区の医師会がそれぞれの専門性の医師を選定して、 応需の有無を確認をする。それで皆さんでチームで、診療に当たろうという体制をつくろ うと。 　大げさに、偉そうに言えば、これちょっと医師数の少ないところはやりにくいんですけ れども、京都市内のような医療機関の多いところは、偉そうに言えば地域全体を病棟と考 えていただいて、利用していただけるような体制にしたいということを目指しております ので、複数の医療機関がかかわるときの診療報酬上の評価って、大変難しいと思うんです けれども、何らかの形でそういうものを考えていく必要があって、そのほうが医療を受け ていただく方の治療の連続性という意味でも、非常にいい結果を生むのではないかという ふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、一言は何かありますか。白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　私どもは、医療を直接やっているわけではないので、先生方の御意見は非常に参考にさ せていただきたいし、いろいろ地域ごとに御苦労されているということは、毎回私もある 種感動を覚えて伺っております。 　ただ、診療報酬ということになりますと、皆様方のいろいろな御希望、例えば地域の実 情を考えて、柔軟性を持った診療報酬の決め方をすべきだというような御意見もございま したけれども、我々患者側の立場からしますと、何回も申し上げているとおり、同じ医療 行為であれば、同じ対価を払うというのが、最も分かりやすい患者としての費用の負担の 考え方だと思います。ただでさえ診療報酬は非常に複雑で、中医協の委員を私は仰せつか りましたけれども、私ですらよく分からないところがあります。 　したがって、一般の国民の方はほとんど分からない体系になっておりますので、方向と してはできるだけシンプルにすべきだと。ただ医療機関側の苦しい経営状況というのは分 かりますので、その辺ももちろん考慮は必要ですけれども、体系としてはシンプルにとい う方向で、ぜひ御検討いただければということをお願いしたいと思います。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　一言、それに関連いたしまして、先ほど嘉山委員がおっしゃられた内容というのは、複 雑にするということではなくて、基本的には施設基準など全国同じようにしてしまうとし ても、それは公平ではいいわけですけれども、一方でそのリソースがある地域と、ない地 域があって、ない地域では基本的に提供が行われないということで、それこそ価格に差が あるよりも、より多くの不公平が患者に来てしまうから、その辺の柔軟性をもってほしい という、そういう御要望だと、そのように理解しております。 　どなたか、お手を挙げられましたか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　地域性という意味では、私は茨城ですけれども、非常に医療過疎の県でありまして、例 えば、地域医療連携、脳卒中の二次医療圏ごとといいましても、私は医療圏を決める委員 会にも出ておったんですが、脳卒中を二次医療圏ごとにというのは、茨城の場合、とても 無理なんですね。９つ二次医療圏があるんですが、どう考えても３つ、実質的には２つに しかならないんですね。 　ですから、やっぱり地域ごとに医療格差が非常にありますので、２つにした場合は、何 とか分かるんですけれども、３つにすると１５kmぐらいしか離れていない土浦とつくばが 別な圏域になるというようなことになって、患者同士実際行き来していますから、非常に 不便で、実質２つと。そういう地域性というか、これをぜひ考えた上で、全国一律にとい うのはやはり難しいということは、ぜひ御理解いただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　先ほどと同じような話になるかもしれないので、ちょっと違う観点なんですけれども、 やっぱりすごく大事なことなんだと思うのですけれども、こういう診療報酬の点数をつけ たら、よかれと思ってつけるけれども、それが結果としていいほうに出るだろうかとか、 結果としてよかれと思ってやったけれども、一部の地域とか、例えば過疎地なんかで、ど うなってしまうだろうかという議論では、やっぱりどうしてもうまくいかないので、長期 的な視野に立てば、この地域、こういう地域ではこういう医療提供体制にしていきたい、 だから診療報酬にこういう点数つけてほしいというような論理展開で、議論が進まないと、 どうしてもいい方向にならないと思うんですよね。 　だからこそ、いろんなモデルとか、地域の事例にこういうのがあるぞとか出してもらっ たりしているので、やはりそういう不安とかを感じながら診療報酬を決めるのではなくて、 できるだけ早く厚労省としては別の部署でこういうふうな地域医療計画や医療連携の形を つくろうとしているということを出して欲しいんですね。それは学校に例えれば、すごく 専門的な、専門職を養成するような大学だったら、各都道府県に１つでいいと思いますけ れども、こういう脳卒中とかの医療連携の例に例えると、その地域には幼稚園と小学校と 高校はあるけれども、中学はありませんみたいな、あとでカバーしなければいけませんみ たいな感じの計画ではやっぱりだめなので、きちっとやっていかなきゃいけないというこ とを、覚悟していこうという意味でやっていくのですから、繰り返しになりますけれども、 いい議論をしているし、いい医療ネットワークをつくりたいと思って議論しているだけに、 別の部署での同時にこういうふうにしていくんだという考え、形をぜひ出してほしいなと いうことを、重ねて要望しておきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　西澤委員、手短にお願いします。 ○西澤委員 　今の勝村委員の意見に全く賛成です。この診療報酬の中で話ししても、これは提供体制 の話だよなと思いながら、私たちも話しています。ぜひ、例えば医療部会とか、そういう とこで提供体制の議論、又ＩＴというのは、決して点数をつけるだけではなくて、そのＩ Ｔ化の基盤整備が必要なので、これはまた別なところで、別な資金で一気にやってもらう のが大事だと。 　そういうことで、中医協からもぜひほかの部署で、そういうことも検討していただきた いというのを、発信していただければと思います。 ○遠藤小委員長 　手短にお願いします。 ○嘉山委員 　勝村委員の意見に、僕も大賛成なんですが、現時点では医者の数がまず絶対的に足りな いんですよね。それで、この医療部会をどうやって近々で防ぐかといったら、やっぱりそ の地区にあわせた診療報酬をやらない限り、みんなモチベーションがなくなって立ち去る んですよ。 　それでさっき鈴木委員が言った、ちょっと誤解を、鈴木先生の話だと誤解を受けるかも しれない。やっているんです、ちゃんと、田舎でも。例えば、新生児死亡がどこかで特別 低いということはなくて、日本は世界一の新生児死亡が低い医療 をやっているんですよ。周産期母子センターがなくても、そこでＮＩＣＵと同じことをき ちっとやっているので、ですから白川委員がおっしゃったように、業務内容で国民に分か るように新生児触ったら幾らというふうにやればいいわけで、箱物でやらないでくれと。 統一したら何人医者がいなければ診療報酬つきませんよということはやめてほしいという ことを、繰り返したいと思います。 ○遠藤小委員長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　短期的な視点で要件緩和とかしなければいけない緊急性のある問題も、もちろん議論す べきことですが、それとは別に、中長期的に、もっと本来ある課題にはどうしていったら いいのかという議論と両方するということが必要だと思います。先ほどＩＴ化と人という 問題がありましたけれども、やっぱりネットワークを、それぞれの地域でやってもらうた めには、これはどちらかではなくて、完全に両輪だと思います。インフラとしても、やっ ぱりその両輪ともきちっとやっていくんだという方向性が、社会全体というか、厚労省全 体に出てくるという中で、やっぱりこういう議論をしていくといい議論になるだろうなと 思いますので、重ねてお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。恐らく、まだ御意見おっしゃりたい方いらっしゃると思います けれども、まだ、審議しなければいけないことたくさんありまして、最初の論点の段階で、 事務局が挙げました３つについては、ほぼ十分なぐらい触れられた。若干、もう少しやっ てもいいかなというのが２番目ですね。退院時カンファレンスのところのお話、少し出ま したけれども、こんなところはもう少しやってもいいかもしれませんが、論点ほとんどつ くされたと思います。 　それ以上のことも随分お話がありましたので、引き続きまして、対診の問題ということ で、６ページでありますけれども、入院中の患者に対して、他医療機関から診療・指導に 来る評価をどのように考えるかということでありますけれども、これについて、何か御意 見ありますか。 　連携といえば連携でありますので。 　高橋委員、どうぞ。 ○高橋委員 　ちょっとお伺いをしたいんですが、これ何か特別のルールかなんかがあって、要請に基 づいて当然この病院に行かれるんだと思うんですが、これはこのまま何らかの規制なり、 何らかのルールがないと、将来キャッチボールになるんじゃないのかなという危惧もする んですよね。 　そういう意味では、これ何か片方の病院から要請があって、きちんとしたルールに基づ いて、病院に行かれるのかなと、単純な質問なんですが、ちょっと教えていただきたいな と思っています。 ○遠藤小委員長 　ルールというのは、診療報酬上のルールということではなくて、どういう状況のときに 行くとか、そういうことですね。 ○高橋委員 　そうです。 ○遠藤小委員長 　では、事務局からお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　一般論でお答えいたしますと、医師やその医療機関が、他の医療機関の応援のようなこ とを仰がないと、患者さんの健康や疾病の治療に問題があるというときに、依頼をすると いうのが一般論であります。 　補足をいたしますと、昔は総合病院型の病院が多かったので、自院で完結していたとい う部分がありましょうが、機能分化が進んでいく過程で、どうしても他の診療科の応援を 仰がなければならないというケースは、ふえてきているのだろうと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　よろしいでしょうか。それについて何か医療側のほうから、何か現状の報酬制度では問 題ありや、なしやということで、何か御意見ありますか。 　逆にこれをあえて今回課題に出しておりますので、事務局としてはこれを論点としたの は、非常勤の医師になる場合と、対診のある場合とが不鮮明であるとか、そういう意味合 いで整理したいと、そういう意図ですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そういう意味もあります。いわゆるちょっとマニアックな話だけの説明をしてしまった ようですが、実際には５ページ目の一番下にありますように、先ほどの議論の中でもまさ にありましたけれども、あらかじめ入院中の患者に対して、あらかじめ他の医療機関のお 医者さんや看護師が出向いていって、共同で議論するという話もありましょうし、また今 御質問のありましたようなポイントもありますし、委員長から指摘のあった事項以外のも のも含めて、一般論として御議論いただきたいと…… ○遠藤小委員長 　わかりました。ありがとうございます。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　いろんなケースがあると思うんですよね。一つの医療機関に診療科がなくて、どうして も緊急的に往診が必要な場合もあれば、そういう連携の観点から行ったり来たりというこ ともあると思うし、むしろこちらから行ってみてもらったりすることもあると思うんです けれども。 　どの辺まで含むのか、できるだけそれは幅広く行ったり来たりできるものを評価しても らえればいいかなというふうには思いますけれども、連携を進展させるという観点からす れば。 　その辺が何というんですか、今まで、今の話ですと、どうしても緊急上やむを得なく往 診が必要な場合のみというような、こういうふうにも聞こえますので、もう少し幅広く対 象を広げていただけるものなのか、ちょっと御意見を、お考えをお聞かせいただければと 思うんですけれども。 ○遠藤小委員長 　事務局、鈴木委員の御質問分かりましたでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほども御説明したことの繰り返しになりますけれども、退院が間近な人とか、あるい は退院をあらかじめ予定した方については、これはもう連携はどんどんとっていただいて、 あらかじめもう行き先と考えられる、あるいは将来受け持ちになるであろうと思う医療機 関から来ていただくというようなことも、どんどん進めなければいけないと思います。 　一方で、医療機関に現在入院していただいている患者さんに対して、単純に医療上の必 要があるということでならいいと、単純にといいますか、一般的にいって医療上の必要が あるということで来ていただくのも、これも全然問題がないと思いますが、それ以外のケ ースについてまで、頻繁にお越しいただくというのは、これは常識的にもあんまりないだ ろうと思いますし、問題はないと思っています。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。先ほど鈴木委員がおっしゃられたのは、あれですよね。急性期 のほうから、療養のほうにも先生が来ていただきたいなってなお話もありましたですよね。 それとの関連の話。 ○鈴木委員 　そうです。 ○事務局（佐藤医療課長） 　現状では、必要に応じて実施されているものと承知します。 ○遠藤小委員長 　ちゃんと算定もされているということですね。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　６ページの３に、他医療機関に勤務する医師が、非常勤医師として当該医療機関で診療 を行う場合には、報酬は給与として支払われるとの記述がありますが、特定の診療科にお いて単発的に高収入を得る動きが常態化するようなケースは問題がある。実際に、そうい った動きが、一部の診療科で弊害を生じさせているという話を病院から聞いたことがあり ます。 　これは特定の診療科だけではなくて、一般的にこういうことがあるのかどうか。またこ れが医療全体の診療報酬の体系を崩してしまうという懸念、あるいは勤務医と他の医療機 関から来た医師との間で収入の格差が出るということで、病院の勤務医のモラルダウンを 招きかねないということで、本当にいいのかどうかという懸念もあるのですけれども、こ れはいかがですか。 ○遠藤小委員長 　それでは事務局、お答えできる範囲があればお答えください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　大きく２つぐらいの質問をされたように思うんですけれども、これが特定の診療科のこ とであって、一般的にこういうことが行われていて問題なのかという御質問だったと思い ますが、私どもの知る限るでは、一般的にこういうすべての、一般的に他の病院からの往 診の形態をとるような対診が日常化していて、大変な問題になっているとは思っておりま せん。 　それから、後段につきましては、６ページの３番のところに書きましたように、他医療 機関に勤務する医師が非常勤医師として、当該医療機関で診療を行う場合は、普通は報酬 は給与として支払われるものだろうと思いますが、仮にこれが初再診料や往診料等の算定 ということであれば、これは多少是正と申しますか、改善の余地はあるだろうという意味 でございます。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　事務局にお伺いしたいんですが、先ほどの御説明においては、このスライドの１５の往 診料、これが非常に高く、多く申請がされていると。これが一番の問題ということで、こ れを取り上げていらっしゃったんでしょうか。 　そこをもう一度確認させてください。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　単純に答えますと、そのとおりです。 ○遠藤小委員長 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　実態というか、その辺がもう少しお分かりになれば。 ○事務局（佐藤医療課長） 　客観的なデータとして持ち合わせているわけではありません。 ○遠藤小委員長 　ということは雰囲気。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　すみません。今、往診料が非常に多いという事務局の認識なんですが、私たち現場とし ては、データを持っていなかったので、もう少しそのような詳しいデータをお示しいただ ければと思います。 ○遠藤小委員長 　それ探せばあるわけですか。事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　はい。社会医療診療行為別調査の特別集計を行えば出るようですので、推計値というよ うな形で準備ができれば、準備したいと思います。 ○遠藤小委員長 　それでよろしゅうございますか。 ○西澤委員 　わかりました。 ○遠藤小委員長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今の結構です。それともう一つは、今やはり総合病院でない限り、単科病院等々では、 やはり専門以外の医師が、このように対診というのが必要だと思いますので、問題あるの は抜きにしまして、正当に必要な場合に関してはきちっと認めていただきたいと思います。 　それともう一つですが、これは病院間の関係ですが、実は老人保健施設における対診と いうのも、かなり今問題があると思いますので、そのあたりもちょっと出していただけれ ばと思います。 ○遠藤小委員長 　出せますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　数字のデータはなかなか難しいかもしれませんが、恐らく去年の夏でしたか、老人保健 施設等における診療について、外部から医療機関の方がお出でになる場合の例について、 整理をしたものを提示しましたので、その形で提示できると思います。 ○遠藤小委員長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　関連ですが、けっこう老人保健施設では困っているみたいで、たしか全国老人保健施設 協会のほうで、このあたりをもっと緩めてくれといいましょうか、認めていただきたいと いう要望が以前出ていたような気がしますので、もしあればそれも出していただければと 思います。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　こういった流れというか、多くはやっぱり急性期の拠点病院みたいなところから、地域 の医療機関にということだと思うんですけれども、一つはそういう急性期病院の勤務医の 待遇改善という観点から、そういう診療報酬としてでない、地域の連携の病院が今あって、 連携の管理なんかも行われているわけですよ。 　そういった病院に、拠点病院の医師が診療に行って、それを受ける側の病院が、給与と して支払うことによって、その拠点病院の診療勤務医の収入をふやすと、診療報酬を絡ま ないで、そういったものが認められれば、診療報酬を上げないでも勤務医の待遇改善にも つながると思うんですが、フランスなんか、諸外国では行われていると思いますけれども、 日本でもそういったことを認めればいいのではないのかと、私は思うんですが、そういう ことについては、どのようにお考えでしょうか。 ○遠藤小委員長 　これは、事務局の意見をお聞きしたいということですね。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私立病院とそうではないところとに分かれると思いますけれども、私立病院は当然やっ てらっしゃるし、やっていただいて構わないと思いますが、国公立病院がどうなるかとい うことでございましょうから、ここは現状では、特段の定めがない限り、兼業の禁止とい うことになっていますから、現状ではなかなか難しいのかもしれません。 ○遠藤小委員長 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　そこを昨年訪れたフランスでは、公務員でも、医師に限ってはそういった兼業を認める ということに行われていますし、それからイギリスでは前回、以前お話ししたかもしれま せんが、そういう形で院内にプライベートベッドを、公立病院のですね、持ったり、ある いはそういう株式会社、私立病院に診療に行って、高い報酬を得たり、そういうことが認 められておりますので、やっぱり勤務医の待遇改善というのは、診療報酬を上げるだけで はなくて、それ以外の手段も使って、待遇を改善していくということは、財政上からも有 効な手段ではないのかなというふうに思われるんですが、ぜひ御検討いただければと思い ます。 ○遠藤小委員長 　今すぐということでは多分難しい議論だと思いますので、御意見として承って、今後の 議論の中でまたあればお話しいただきたいと思います。 　邉見委員、どうぞ、 ○邉見委員 　今のことにちょっと関連しまして、自治体病院でもやはり麻酔医とか、手術ができない ところがありますので、お互いに相互援助的なことをやって、それは条例を少し変えてい ただいたり、いろんなことでやって、給与だけではちょっとよその病院へ行って麻酔をか けるということは難しいですから、少し手当を出すとか、いろんなことをやり始めていま す。 　それからまた、一つには権限を院長に、全適とか、あるいは独立行政法人化とか、いろ んな制度面でもいろんなことを考えておりますので、少しずつですが進んでいますが、こ ういうところでも、そういう進めるもののバックアップというか、していただいたらうれ しいのですが。 ○遠藤小委員長 　実際そういうような事例等々が出されれば、またここでの議論も早急に着手することも できますので、ひとつそんなこともあれば、お出しいただければと思います。 　ちょっと、私のほうから一つ質問なのですが、これはあくまでも入院患者に対して、ほ かの医療機関からお医者さんが来るという、対診の状態ですけれども、実は私ちょっと以 前事務局に個人的にお伺いしたことあるんですけれども、逆の、逆といいますか入院患者 さんが、例えば専門病院の例えばがん治療等々で、外来に行くというようなケースもある というふうに聞いております。 　その際、出来高病棟に入院している、あるいは療養に入院している人は、行った先の外 来に行った場合は、その外来でやった医療に対してはちゃんと算定できるそうですけれど も、今回ＤＰＣに入院すると、ＤＰＣで入院している患者さんは、外来で行った先では、 その先の病院が算定できないという仕組みになっているということなので、これは何かお かしいのではないかというようなことを、ちょっと申し上げたことがあるので、ちょっと その辺のところを御説明いただけますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今、御質問というか、御意見のあった点というのは、実は大きく３つに分かれておりま す。 　今日、実は資料は自分ではつくって持っているのですが、配って説明を、お配りをして 説明しないと、ちょっと非常に難しいので、きょうはポイントだけ申しますが、今のは、 今入院をしていらっしゃる医療機関から外来受診の形で、他のＢ、この例でいうとＢの医 療機関の外来を受診するという形態を想定してお話になっていまして、それが出来高病棟 に、今Ａという医療機関が出来高なのか、それとも特定入院料というある程度包括された 病院の病室なのか、それから今の御質問がＤＰＣなのかということでございまして、それ ぞれで細かく違っておりまして、せっかくの御質問だったので、次回資料の形にまとめて、 御提示をしたいと思っております。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。ＤＰＣ病院、昔は特定機能病院でしたから、フルラインで全部 そろっておりましたけれども、今度はＤＰＣ病院、いろんな病院入ってまいりますから、 そういうケースも出てくると思いますね。がん専門病院で、抗がん剤治療を受けて帰って くるということもあり得ますので、その辺のところで患者の不利益が生じないような、す るようなことも必要かと思って問題提起させていただきました。 　それでは、特によろしゅうございますか。次の案件に移りたいと思います。 　最後でありますが、障害者施設等の機能分化の促進のための移行措置ということであり ますが、事務局としては現在の移行措置を継続したいという意味合いも含めて論点として 挙げているということでありますが、これについて御意見ございますでしょうか。 　事務局、もう一度現在の移行措置のところを簡潔に、もう一回御説明いただけますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そうですね。なかなか難しいんですけれども、１８番のスライドを御覧いただきます。 　１８番のスライドの左側ですけれども、平成２０年３月までは、こうした施設、ここで は障害者施設を例にとっておりますけれども、障害者施設においては、この水色と黄土色 の部分ですが、こうした患者さんが７割、そして残りがその他の患者ということで、おお むね７割ぐらいは、こういう神経筋難病であるとかを入れると、こうすべきと、こういう ふうに考えておりましたけれども、実際にはそうなってなかったということです。 　したがいまして、前回の２０年４月の改定におきましては、この黄土色の部分というの は、水色の部分の枠には入らないよということで、ピンクの部分という形にしました。 　そうすると、現にこの黄土色の部分というのは、実際にはこの水色の中に溶け込む形で、 かなりたくさんの方が入ってらっしゃったので、いきなりそれは３割程度にしましょうと 言われても、なかなか難しい。こういうことになります。 　したがいまして、２つありまして、患者さん自身が療養病床に転床される、別な病棟に 移りましょうと、そういうことで私がいるべき病棟といったら怒られますけれども、私に ふさわしい病棟ではないのならば、療養病床に転床しましょうという場合には、現行の医 療区分について軽減措置をするということです。 　御存じのように、医療区分１、２、３ということで分かれておりますけれども、当分の 間は医療区分１の人は２、２の人は３ということで、少し高いレベルに入れて、つまり医 療費をたくさんいただけると、こういう形にしているわけです。 　また一方、病棟自体が、ああそういうことですか、それならば、病棟、病床を療養病床 に転換しますよという場合があるでしょうから、そうした場合についても、現に入院して いる患者さんについては、当分の間はこういう形で、高いランクにみなしてやりますよと いうことです。 　そして、その左側ですけれども、それらの経過措置の期限は、実施の状況を見ながらと いうこともあるんでしょうが、平成２２年３月３１日までということになっておりました。 　そういうことで、やや事務局側の意見も込めて申しますと、この緩和措置を延長したほ うがよろしいのではないかということで、提案をさせていただいております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　まず２つあるんですが、一つは今回、この現状がどうかということですね。緩和措置が なくなった場合に、この要件を満たさなくなるような施設が、どれだけあるかということ を教えていただきたいのと、それからこの経過措置を延長する場合ですけれども、ここに 書いてあるとおり、あくまでも２０年３月３１日時点での入院患者ということはそのまま か。その２点でございます。 ○遠藤小委員長 　事務局、いかがでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１点目につきましては、大変申しわけございません。今日ちょっと準備不足ですが、次 回までにできる限り、客観的なデータを添えて御提示をしたいと思います。 　後者については、そのとおりでございます。 ○遠藤小委員長 　では、そのような準備をお願いいたしたいと思います。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　今さらといったあれですけれども、少し原則的なことをお伺いしたいんですが、こうい う経過措置をとる、つまり、区分１は２に、区分２は区分３にという、これはアップコー ディネートじゃなくて、アップエステミットですかね。 　この区分１、２、３のそもそもの対象疾患、病態に対する区分のやり方、それからもう 一つは、点数設定について、特に区分１のところの点数設定いうものについては、実態に 非常に即さないことで、療養病床側からは、大変大きな悲鳴が上がったところでございま す。 　それを転換する、あるいは経過措置でいけるならば、１を２にしてあげるよ、２を３に してあげるよという措置をすることの措置の根本的な理由というのは、その療養病床のほ うから悲鳴の上がった、余りにも実態に合わないということを認めていると考えてよろし いのでしょうか。 ○遠藤小委員長 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　分かりやすくお答えしますと、そうではないと思います。療養病床の話は療養病床の話 ですし、ここは障害者施設や特殊疾患療養病棟と呼ばれるものの、本来のあるべき姿を、 本来入所にふさわしい方という観点で整理をされたものなので、両者を明確に分けて議論 されるべきものだと思う。 ○遠藤小委員長 　安達委員、いかがでしょうか。 ○安達委員 　分かるような、分からないような話なんですよ。そうおっしゃるしかないんだろうと思 いますけれども、本来はそういうことであれば、それが受け皿ができるようなものをちゃ んとつくるべきなので、上げてあげるよと言っていただいておかしいと言うのは変ですけ れども、本来区分１、２、３は、それに対して異論は多々ありながら、それを設定したも のですから。 　それをこういう条件づけのときだけ、特例的にアップエステミットするよというような やり方は本来的ではなくて、それならば本来の実態に合う点数に、全体を直していくとい う作業というか、基本的な視点というものが必要なのではないかということの観点から、 私今それを申し上げました。 ○遠藤小委員長 　わかりました。この２０年改定のこれにつきましては、いろいろ議論になりまして、た しか特別調査などもしたというふうに記憶しておりますし、脳卒中患者さんをどういうふ うに、どういう場所で診るのかという議論で、随分議論がされたものなのでありますが、 そのときの経過措置をそのまま継続するかどうかという話でありますけれども。 　特段、御意見はないという、つまり継続をしないという御意見はないということですか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　この次、資料を用意していただけるということですので、そのときに。 ○遠藤小委員長 　そうですね、それからのほうがいいですね。失礼しました。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　同じなんですけれども、非常にこういう立場におられている、入所されている方にとっ て、大事な問題だと思いますので、ちょっと同じなんですけれども、データが足りないの で、データを用意していただけるということなので。 ○遠藤小委員長 　失礼しました。全くそのとおりだと思いますので、ではこれはまたデータを見ながら御 検討いただくということにさせていただきたいと思います。 　ありがとうございました。それで一通り、医療機関の連携については終了いたしました。 　引き続き、次の点について説明をお願いしたいと思います。 　入院医療における多職種共同の取り組みですね、よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　資料診−２、それに参考資料がついております。このテーマも、ぱっと言葉を聞いただ けでは、なかなか分かりづらいところがありますので、今日はどういうところを議論して いただくのかというのが分かるように、参考資料の１枚目のスライドに書きました。 　ブルーの部分は、個々の専門職種のかかわり。ちょっとシンプルに申しますと、個々の 専門職種がある意味単独でかかわるという例がブルーでございまして、それに対しまして、 今日御議論いただこうと思っているのは、オレンジ色の部分でございまして、多職種が共 同でかかわる場合。特にチームをつくって回診をしたり、あるいは協議をしたりという、 直接的に多職種が共同でかかわっている部分。こういったところを中心に、御議論いただ ければと思っております。 　スライドめくっていただきますと、２枚目のスライド以降で、まず一つの例としまして、 栄養サポートチームの活動というものをお示ししております。 　活動の普及状況がスライドの３枚目、それからただいまも申しましたが、スライドの４ 枚目が、どんな業務があるのか、ラウンドと呼ばれる回診。あるいは検討会、ミーティン グと言われる検討会のようなもの。それからもちろん主治医やスタッフの依頼にこたえる というようなことがあります。具体的に院内活動をやっていたり、地域活動まで含めてや っているということのようです。５ページ目が、そのフローチャートになっています。 　それから次の６ページ目ですけれども、ＮＳＴ活動にどう成果があったのかということ を、学会等でも報告をされているようでして、急性期病症、慢性期病床、それぞれに分け まして、ＩＶＨと言われる中心静脈栄養症例数がどういうふうに変化したか、経腸栄養症 例がどう減ったか、それから抗菌薬と呼ばれる薬の購入量がどのくらい減ったか等々、そ れから最終的には平均在院日数まで含めて整理がされております。 　それから、また同じことを近森病院という高知にあります病院の例をひきまして、どう いう活動したかということを７、８、９と書いてあります。基本的には、これに今説明し ましたこととダブりますので、もう説明は省略させていただきます。 　１０枚目のスライドですけれども、これも同じ近森ですけれども、哲学といいますか、 思想といいますか、この物の考え方というのが、かなり刺激的な言葉を使って書かれてい ます。絨毯爆撃とか何かそういう刺激的な言葉を使って書かれております。 　それからＮＳＴの介入症例数。それから、先ほど抗菌剤の使用云々というのがありまし たけれども、１２枚目のスライドですと、脳梗塞における肺炎ありの推移がどう変化した かというのも書いております。 　それから１３番目からは、また別なチームでして、呼吸ケアチームの活動というものが あります。 　１４番のスライドにちょっとかなり細かく書き込んでおりますけれども、呼吸ケアチー ムによる人工呼吸器の管理の概念図でございます。一番ブルーの濃い下向きの矢印で人工 呼吸器の設定と書いています。これは必ずしも気管切開や挿管を伴うものだけではなくて、 鼻マスク等々についても広い意味では、この人工呼吸器の設定というんだそうですけれど も、いずれにしましてもＩＣＵや麻酔医が常駐していない病床、病棟において、人工呼吸 器を言ってみればウイニング、抜管とか離脱といっていますけれども、それができるよう なところまで、どうやってもっていくかということです。 　一般には、通常病棟のお医者さん忙しく働いておりますので、必ずしも患者さんの状態 を、綿密に丁寧に診ていくということができないので、こうした場合に、この看護師や理 学療法士からなるチームが細かく観察をして、体位変換や機能訓練等のケアもしながら、 ウイニングに向けて努力をしていくということだそうです。 　１５ページには、その場合の合併症や、長期化の防止などの効果についても書いてござ います。 　それから先ほどから、歯科の口腔の話も出てきておりましたが、１６ページにあります ように、呼吸ケアチームは単にウイニングだけを目指すのではなくて、ウイニングまでの 間の口腔ケアの実践やもちろん安全管理、それから廃用症候群の予防などについてもやっ ているそうです。 　代表的な例として、聖路加国際病院の例を書いております。以上でございます。 　それで、もう一度診−２に戻っていただきますけれども、第１と第２は御説明しました ので、第３からの説明いたさせていただきます。 　今は説明をしませんでしたけれども、現行でも医師、看護師、薬剤師等の多職種からな る専従のチームが緩和ケアに係る診療を行うことについて、評価はしているということで す。 　それから、次のページですけれども、栄養管理やリハビリテーション等において、関係 職種が共同して計画を策定し、その計画に基づいた医学的管理を行うことについても、評 価はしております。 　先ほどＮＳＴの話もしましたが、これはＮＳＴとの違いは、世の中に知られております ＮＳＴは実際に回診をしたり、あるいはミーティングというものをやっているわけですけ れども、これはどちらかというとバックヤードの側で計画を立てているというような部分 について、評価をしております。 　したがいまして、第４の論点でも多職種がかかわるチームについて、カンファレンスの みならず回診を行うなどして、実際に患者さんの状態を観察して、治療、療養に対応して いく。もちろん、このことがひいては医師の診療の補助なり、応援になると思いますけれ ども、こうしたことについての評価を、今後どのように考えていくかというのが、論点に なっております。以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。チーム医療の評価ということで、いろいろなところから御要望 も出ているわけですけれども、現在も少しは評価しているけれども、これでいいのかどう かということの議論です。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　ＮＳＴですけれども、私は非常に重要な活動だと思っています。急性期治療はどうして も直接の医療が中心になりますが、急性期医療が一通り終わった後、大事になるのは、私 はリハビリと栄養だと思っています。 　リハビリに関しては、理解と取り組みがふえているんですね。栄養は、まだまだ遅れて いると思います。昔は、手術しても命が助かれば、大体やせて歩けなくなって帰っても、 命が助かった、何が文句あるのかというみたいな感じの時代もあったかもしれませんが、 やっぱり今は、できるだけそういう栄養を落とさないで、栄養状態も落とさないで退院と いうことですから、ＮＳＴ、特にまた高齢者にとっても非常に低栄養の方が多いので、そ ういった方の病気になりやすい、また治りにくい、そういった方がたくさんおられますの で、やはりＮＳＴ活動は非常に重要で、効果がありますので、医師の理解がまだまだ足り ない、非常に経腸栄養に対する理解も低いし、点滴についても維持輸液の非常にカロリー の低い点滴を続けたり、あるいは高カロリーの輸液をずっと続けたりと、そういうような こともまだあるようにも見受けられますので、ぜひ腸を使うということが非常に大事だと いうことで、これ自然に便通がついてまいりますし、免疫力がつくし、また感染予防です ね、菌血症、そういったものの予防になりますので、ぜひＮＳＴ活動の取り組みをリハビ リと並んで、急性期以降の治療の中で確立していただければと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　私もこのチーム医療というのは、入院基本料でエーイとやれと、前回申し上げましたけ れども、入院基本料の中で一番言いたいことは、このチーム医療ですね。病院は、もう３ ０近い資格職を持ったチームの集合体ですので、昔のの医師、看護師、薬剤師の３つだけ じゃないわけですね。 　この人たちが、ほとんど評価の対象に今までなってこなかったと、個々にはなったです けれども、全体的な評価ですね。臨床工学技士による医療管理、機器の中央管理によって 医療安全が少し高くなったり、あるいはＭＳＷの退院時カンファレンスに参加することに よって、退院時の連携相談料が少し上がりましたけれども、あまり今までこういう方々に 対して、ついてこなかったと。 　こういう人たち、どんどんふえている。雇用の続伸とか、医療が大きな産業としていく のにも、やはりこういうところでバックアップしないといけないんじゃないかなと。 　ここにＮＳＴと呼吸器と、何か数個出ていますけれども、これ以外にもたくさんのチー ムが、もう毎日夜遅くまで、あるいは土曜、日曜もいろんな人たちを集めて、あるいは製 薬業界の人なんかからの、いろんな小さいデバイスなどをもらって、工夫しながら少ない 予算でやっています。 　そういうものは、ほとんど持ち出しだから、いろんなところにお願いして、資料をもら ったりしてやっていますのが実情です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　私もこの栄養に関しては、医師、看護師、栄養管理士から薬剤師、臨床検査技士。これ は現場を見ていて必要だと思うんですが、次の呼吸ケアチームの活動というのは、これは 本来の医療なので、これを特別に認める必要は私はないと思います。 　ですから、これは現場から本当に、現場の人たちを呼んで、私も現場の人間なんですけ れども、栄養に関しては診療報酬をつけたほうがいいと思いますけれども、次のこれを全 部、邉見先生は全部なんでもかんでもというような感じだったんですけれども、そういう 意味じゃないと思いますが、やはり中身を見て、本来これは医療、医師がやる仕事なんで すよ、こんな呼吸管理なんていうのはね。 　ですから、これに関してはつける必要がないので、こういうふうなことが上がってきた 場合には、やはり一つ一つ吟味して、チーム医療に診療報酬つけるのは非常に大切なこと ではありますが、吟味をしないと、どこまでも全部になってしまって、じゃ一体本来医師 の業務とは何かとか、看護の業務とは何かというところが忘れられてしまうので、それを 何とかチームとつけるだけで診療報酬つけるのには、そのままでは賛成はできません。 ○遠藤小委員長 　わかりました。そうすると、ここであえて例として出してきたわけですけれども、これ 事務局としては、どういうお考えだったのかをお聞きしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　幾つかチームで、多職種共同でやっている例として出しましたので、一般的かどうかと いうことは、また別な話でございましょうし、また中医協の議論の中で、是とするのか、 そうでないのかというのはお決めいただければいいと思っております。 ○遠藤小委員長 　わかりました。ありがとうございます。 　それでは、渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　先ほど、鈴木委員または邉見委員のほうからも、口腔ケアの重要性、また課長のほうか らも触れられていただきましたけれども、まずこのＮＳＴにつきましても、ここに歯科、 口腔外科のある病院、そしてそこに衛生士がいるという、そういう病院ではかなり積極的 に、個々のチームに加わって、何といっても栄養はまず口からとることは非常に基本であ りまして、それにはよく咀嚼できて、嚥下できるという、それがありませんと、本当に回 復しませんですね。先ほど鈴木先生のほうからも、そういうお話がありましたけれども、 そういう現状でやっております。 　当然、歯科大学の病院等においては、当然これも積極的にやっておりますし、関連する 医科病院のほうにも、歯科の部門から出向いてやっているというのが現状であります。 　また、前回のときにも、入院にかかわるところで、資料のお話も出ましたので、またあ わせて提出したいと思いますが、いろいろなところで積極的な取り組みをしていて、効果 を上げているというのが現状です。 　このその後の口腔ケアチームにつきましても、ここでは看護師さんが専門的にという話 ありますが、本当の専門はやはり歯科医師、あるいは歯科衛生士がきちっとまず専門的な 口腔ケアをする。それに基づいて、その後看護師さんのもとでコンスタントに行われると いうのは、非常に効果的であるという報告がされております。 　また、前回のとき邉見先生が食道がんの手術される前に、お口の中をしっかり治してか ら始めていますという先生の病院のお話ありましたけれども、まさにそうでありまして、 ちなみにこれは兵庫医科大学のほうからいただいている研究報告の中身、見てみますと、 例えばＩＣＵに収容される前に、しっかりと口腔ケアを専門的にやる。そうすると、非常 にその後の肺炎の発生も少ないというデータが報告されておりますし、それからまたＭＲ ＳＡもケアしてないグループに比べると、非常に少ないということが報告があります。 　そういう意味で、特に気管切開、あるいは気管挿入をしている場合も、気管そのチュー ブを通しての感染というものの予防のためには、こうした基本的に、最初しっかりやると いうことが大事であるという報告をいただいております。 　これは、浜松医療センターからのこうした報告の中でも、最初に衛生士の専門的なケア をしっかりしますと、その後の看護師さんのケアが非常に楽に、しかも効率的にできると いう報告もいただいている。詳細は、また次回のときに、資料として提出したいというふ うに考えております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　今の渡辺委員の御意見もそうなんですけれども、やはり私どものところでも、急性期、 回復期、維持期まで含めて、そうするとＮＳＴというか、摂食嚥下の維持確保、これが非 常に重要になってきますので、できるだけ口から食べていただく。 　これはやっぱりチームで取り組む必要がありまして、そこにはＳＴ、そして歯科衛生士、 やっぱりそれと、歯科医師の方も、急性期病院で義歯を外して長期間非経口のルートで食 事をとっていますと、義歯がいざ入れようと思っても合わなくなっているというようなこ ともありまして、調整とか必要になってきますので、場合によって歯科医師の方も入って いただいて行うということが、チームでやっておりますので、こういったことも含めた評 価していただくと、経口摂取がずっとできるだけ続くということで、非常によろしいかと 思います。 　それと、この多職種共同の共同という字ですけれども、我々ちょっと違う字を使うのも 本当かなと思ったんですけれども、これは厚労省がこう書くんだから変わったのかなとい う気もするんですけど、大丈夫でしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　大丈夫です。 ○鈴木委員 　そうですか。安心しました。 ○遠藤小委員長 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　チーム医療の重要性については、私どもも非常に認識はしておりますので、ぜひとも進 めていただきたいと思います。 　ただ、論点で多職種がかかわるチームとか、カンファレンスとかいうふうに書かれてい るのですけれども、何をもってチームというのか、何をもってカンファレンスというのか という点を、ある程度明確にしないといけない。 　例としてはあまりよろしくないかもしれませんが、外来管理加算のときに、５分間とい う要件があって物議をかもしたというとちょっと語弊ございますが、議論があったわけで ございまして、カンファレンスというのは、何をもってカンファレンスというのかという のは、ある程度定義をさせていただきませんと、外来管理加算のときに申し上げましたけ れども、いいお医者はちゃんと趣旨をわきまえて、治療計画等についての説明があるんで すけれども、説明のないまま外来管理加算をつけられるといった例が、私どもに寄せられ ているという話を紹介させていただきました。カンファレンスについても同じだと思いま すし、チームということについても同じだと思いますので、その辺は次回具体的にこうい うことなんだという定義づけをはっきりさせていただければというふうにお願いをいたし ます。 ○遠藤小委員長 　そうなんですね。チーム医療を評価しましょうと言っているわけですけれども、場合に よっては、その構成要因はそれぞれ別途に評価されている場合もありますので、それがチ ームになった途端に、それまた別途評価しましょうというわけですから。 　ですから、どういう形態のチームというものを、新たに評価するのかというのが見えな いと、支払い側としてみれば、なかなか納得がいかないと、こういう御意見なものですか ら、例えばカンファレスといったときに、どんなものなのかというようなことだと、具体 的にはそれをおっしゃっているわけですね。 　もう一つあるとするならば、それによってどれだけ医療のパフォーマンスが上がったか ということが分からないと、なかなかということも含まれているんだと思うんですね。 　では、西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今、白川委員の意見もっともだと思うんですけれども、ただ例えば、カンファレンスが これだけ時間を要すとか、職種はそのとき必ずその職種全員集まるとかすると、ほかの仕 事に差し支えるわけですよね。病院というのは、特に急性期病院はいろんな患者をトータ ルで診ているわけですから、あまりこういうのをきちきちにされると、かえって質が悪く なるということも頭に置いていただきたい。 　そういうことで、やはり質の評価というものをこれからどうしていくかというのは、私 たちも考えなければならないけれども、なかなか今の段階ではそこまでいってないのが、 事実だなと思っております。 　それとまた、チーム医療でＮＳＴはすごくいいので、私も賛成なのですが、例えば近森 病院の例の８ページなんかを見ると、理事長が特にこのＮＳＴを中心にしているんですが、 この近森病院におけるチーム医療では、急性期医療をサポートするチーム、回復期をサポ ートする、今はすべてチーム医療なんですよ。 　そういうことになると、そのうちの１つ、２つ取り出して評価されても、じゃほかのチ ームはどうなんだというのが出ますので、今入院のすべてがチーム医療でやっているとい うことを御理解いただいて、やはり入院基本料のところを底上げすることによって、評価 するということも、片方では必要だと、そこら辺のバランスも考えていただければと思い ます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　北村専門委員どうぞ。 ○北村（善）専門委員 　先ほど邉見委員のほうからもお話ありましたけれども、やはり医療機関内で多くの専門 職が働いていると。それぞれ専門性を生かして、患者や治療や療養に当たっていることは、 皆さんお分かりのことだと思うんです。 　ただやはり、今それの診療体系では、あまりそのようなチーム医療に評価がなくて、さ らに個々の技術の評価ですね。専門職の技術の評価もされていないということがありまし て、それをどう評価していただけるかというのが、一番問題になってくると思います。 　チーム医療の必要性については、やはり急性期、それから療養、精神と、精神病と、ほ とんどそれは必要で、応じて、チーム医療が形成されて行っていると。 　例えば、構成例いろいろあるんですけれども、これは後でまた提出させていただきます けれども、いろいろなかかわりがあって、糖尿病医療については、やはり医師、看護師、 薬剤師、管理栄養士、栄養士ですね。その他やっぱり理学療法士、作業療法士と、いろい ろな方が加わってチームを形成して行っていると。 　ただ、やはり多くの専門職においても、やっぱり人手が不足ということも病院によって は起こっておりまして、ここに負担がかかって仕事をしているというわけでございます。 その中でインセンティブ、モチベーションをどう上げていくかということがあると思うん ですね。 　そういう中でやはり、個々の技術評価も必要だということで、今日の話になるかもしれ ない、別の話になるかもしれませんけれども、施設基準等にやはりコメディカルの名称を 明記するとか、そういう形でやっていただければモチベーションが上がっていくと。 　例えば、やはり私、診療放射線技師ですけれども、脳卒中ケアユニットの入院、医療管 理業ですね。それからコンピュータ断層診断医療施設基準、そういうものに診療放射線機 器、同じような形のコメディカルの名称を入れていただければ、インセンティブも上がっ ていくんじゃないかなと思っております。 　診療報酬に、どのような形で評価していただければと思っておりますので、よろしくお 願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　チーム医療という言葉が、独り歩きしたり、病院で働く人たちは、チーム医療という名 前はよく分かって、チームで組んでやろう、多職種で一緒にやろうというところがチーム というふうに呼んで、いろんな職種が入って、すごく効果を上げているという例はよく見 ています。その中で、まだそんなに人数が多いというわけではありませんけれども、専門 看護師、認定看護師たちがいろいろな勉強をしてきて、そしてその横断的に動くことに、 全面的にかかわっていくことによって、すごく効果を上げていると思っています。 　彼女たちが入り始めて、先生方のすごく積極的な動きをサポートし、よくコーディネー トできています。 　資格を取るに当たっては、自分のお金をかけて、百何十万出して、勉強してきて、そし てそれを病院にに貢献しているという実態がございます。チーム医療という形をどれだけ 定義するのかどうかは別として、そういうことを学んできている人たち、そして成果を上 げていることにおいては、例えば感染対策についても、随分診療報酬の費用は下げている といった研究も出ております。診療報酬でも、そういうところを考えていただきたいなと 思っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは初めての方、三浦委員どうぞ。 ○三浦委員 　多職種連携ということで、ＮＳＴにおける薬剤師の役割ということも、現場ではかなり、 実際お役に立っているのではないかなというふうに考えております。 　先ほど、カンファレンスというお話も出ましたけれども、実際にそういうところに参加 することによって、その情報交換ですとか、例えば患者さんは、多剤併用の方が多いわけ ですから、配合変化ですとか、そういう指摘をさせていただいて、医療安全に携わったり、 有益についての情報提供等も含めて、処方設計についても参加できるというような現状が あるというふうに考えておりますので、先ほどチーム医療というお話もありますが、例え ば薬剤師が、病棟に現実に配置されているということを条件にするというようなことも含 めて、評価していただければというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　白川委員の先ほどの定義、定義なんですけれども、要するに我々が業務、本来の業務、 例えば私でいえば脳神経外科医なので手術をすると。ただ手術するだけではなくて、病態 が分かっているわけですね。例えば、今頭の中に何が起きているとか、タンパクが今体の 中で分解しているとか。 　それに対して、例えば栄養士さんは、そういう病態は分からないわけなので、そこで本 来手術だけでいい業務以外にチームを組んで、患者さんのために、患者さんがいい回復す るために、脳外科医が栄養のことまで全部分かるわけでないので、だけど病態は分かると、 知識を寄せ合って、そのとき寄せ合うときに、やっぱり本来の業務以外の業務をすること になりますので、それが今白川委員が、何がカンファレンスの中身なんだというふうにい うことをおっしゃったんですけど、定義としては、本来の業務以外の業務に携わって、さ らにそれが患者さんにとっていい結果を生むというような、そういうカンファレンスであ ればチーム医療として認めるということでいいんじゃないかというふうに、私は思ってい るんです。 　ですから、この呼吸のほうは、本来看護師さんとか、医者が、患者さんの呼吸管理する というのは本来の業務ですから、ですからこれはチーム医療としては認めないということ で定義すれば、非常にクリアになるんではないかというふうに思っています。 ○遠藤小委員長 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　今のお話に関連するのかもしれませんけれども、例えば企業では、例えば安全衛生活動 だとか、企業の本来のあれと違う作業をチームでよくやることがございます。時間外でや ったり、休日に出てきたりというのがございます。 　そうすると、そのときの処遇どうしようかとか、よく労働時間外のあれでいろいろ問題 になったりしますけれども、そういうことで考えると、きっと専門職で職種がこう区分が 分かれていますから、やはりこう職種間の作業の互換性だとか、多能工化だとか、もっと 生産性が上がる話だとか、というところをうまくこのチーム医療で私は活用されているん だろうというふうに思います。 　ですから、そういう意味では大変、評価させていただきたいと思うんですが、そのとき に私、ちょっと基礎的に分からないんですが、この表の１の緩和ケアでもいいですし、そ れから裏の２ページの栄養管理、リハビリでもいいんですが、実施件数と算定回数がリハ ビリの場合は、全く同一ですけれども、例えば栄養管理ですと、実施件数と圧倒的に算定 回数が多くなってくる。この辺の算定の仕方みたいなものを、ちょっと教えていただけれ ばと思うんですが。 　そういうチームの具体的な在り方で。 ○遠藤小委員長 　それでは事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　定数の算定としては、１日につきというものと、それから一月に１回というものがある という、そういう算定の頻度、算定できる頻度の問題が大きいと思います。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか、北村委員。 ○北村（光）委員 　人数ですかね、そうなると。 ○遠藤小委員長 　もう少し詳しく説明してください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　件というのはレセプトの枚数です。レセプトの枚数ということは、人数になります。そ れに対して、回数というのは、その人が例えば２回やれば２回というふうに上がってきま す。しかし、点数は１回、１件のままと、こういうことになります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　この今、北村委員が聞かれた２つの件が、ちょっと調べれば分かるのかもしれませんけ れども、どういう要件になっているのかということと、今新たに提案されているものも、 先ほどから議論になっているのかもしれないですが、どういう要件にしていくつもりか、 もしお考えがあればお聞かせください。 ○遠藤小委員長 　現状の要件と、それからもし案を出されたいというのであるならば、どんなようなもの、 具体的に考えて、その根拠はどんなのかというようなことだと思います。 　それはまた、次回以降になるかもしれませんけれども、とりあえず分かる範囲でお願い します。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ポイントだけお答えをいたします。現行で、チーム医療、この多職種共同の点数と考え られるものは、緩和ケア診療加算でございまして、この中でも留意事項や施設基準等が決 まっておりますので、一般論でいうと、これに準ずるような形になると思います。 　また、さらにもっと具体的ということになりますと、次回以降のもう少し詳しい議論に なりましょうが、例えば近森、スライドの中でいうと、近森病院の８とか９とかいうスラ イドがありますから、こういったものを参考にして組み込んでいくんだろうと思います。 以上です。 ○遠藤小委員長 　勝村委員がおっしゃったのは、もう少し現行の要件として、いかにもチームであるとい うことが分かるような、その要件を説明してほしい、そういうことですよね。 ○勝村委員 　そうですね。現行の施設基準が、どんな施設基準にされているのかとか。 ○遠藤小委員長 　お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　緩和ケア診療加算の場合は、４名からなる緩和ケアの専従のチームが設置されていると いうことになっておりまして、まず１つ目が常勤の医師、それから２つ目が精神症状の緩 和をする医師、緩和ケアの経験を要する常勤看護師、それから先ほどから話題になりまし た緩和ケアの経験を有する薬剤師、こういう形になっております。 　それから、その場合の勤務の様態についても書いてあります。例えば、精神症状の緩和 担当する常勤医師は３年以上がん専門病院、または一般病院での精神医療に従事した経験 を有すること等となっております。 　それから先ほど話題になっておりますけれども、どういう活動かということについては、 身体症状及び精神症状の緩和を提供するとか、あるいは緩和ケアチームは、多職種共同で 診療計画書を作成し、その内容を患者に説明の上、交付する。 　それから、１日当たりの算定患者数は、１チームにつきおおむね３０人以内など等々た くさんありまして、全部説明していると時間がありませんが、こういった形で要件が決め られております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。ということであります。 　それでは、大体御議論出つくしたと思いますので、また引き続きこれは議論をすること になりますので、本日はこれぐらいにしたいと思います。 　事務局としましては、いろいろ宿題等も出ておりますので、次回提出をよろしくお願い します。 　引き続きまして、感染症対策についてをお願いしたいと思います。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それでは、診−３をお開きいただきまして、参考資料がやはりついております。最初に お断りをしておきますと、感染症対策といいましても、感染症の数はたくさんございます ので、これでつきているという気は毛頭ございませんけれども、感染症の中でも今社会的 に問題になっているであろうと思うものに絞り込みまして、３点提示をさせていただいて おります。 　それがスライドの１ページ目でございまして、新型インフルエンザを含むインフルエン ザ対策、それから肝炎対策、それから結核対策と、この大きく３つに分かれております。 　それで、スライドが次のページからスライドが始まります。新型インフルエンザの状況、 公衆衛生的な現況について、るる説明をしておりますが、これをすべて説明している時間 ございませんので、おおむねこういう状況であるということを御覧いただければと思いま す。 　ずっとこうめくっていただきまして、もう６枚目のスライド、７枚目のスライド、以下 もうほとんどが公衆衛生的な内容でございますので、参考資料はもうあくまで参考として 御覧いただければと思います。後ほど、本文で多少触れさせていただきます。 　それから肝炎対策になりますけれども、肝炎対策につきましても、現状ではここの１３ 枚目のスライドにありますように、インターフェロン療法、あるいはこれにリバビリンと いう抗ウイルス薬を絡めることによる療法の促進が進んでおります。 　また、これ以外にもやはりインフルエンザと似ておりますけれども、予防、あるいは検 診と言われる分野、さらには偏見がなくなるようにという、正しい知識の普及や理解、さ らには研究というような分野で進んでおります。 　このあたりも、もう１４枚目以降に書いてありますが、ここでは説明は割愛させていた だきますが、患者さんやキャリアと呼ばれる方の数が多いということでございます。 　それから、今も申し上げましたが、１９番、２０番、２１番のスライドを見ていただき ますと、インターフェロンやあるいは先ほど申しました、リバビリン等を使って治療がで きるようになったんですけれども、やっぱり忙しいとか、副作用が心配とか、お金がかか るからといったような理由で、インターフェロン治療を断ってらっしゃる方もいる。 　また、２０、２１のスライドにありますように、遺伝子のタイプによってよく効く場合、 必ずしもそうでもない場合という場合もあるようで、こういったところが肝炎治療がなか なか難しい部分があるということです。 　それから、２２番のスライドは、こうやって検診もできました、そしてインターフェロ ンを中心とした治療もできるようになりました。一定程度の効果が上がるようになりまし たが、こうしたことがやっぱり体系立って一連のものとして実施される必要があります。 　もう少し具体的に言いますと、日常診療してくださるお医者さんと、それから治療計画 や治療導入をやってくださっている専門的な医療機関の方、こうした方が連携をしていた だく。そして、長期にわたる療養を支えていただくということが重要ということになりま す。 　それから、次のスライドが結核になります。結核もよくテレビ、新聞等で御覧になりま すように、古くて新しい病気ということでございます。２４番のスライドにありますよう に、全体として罹患率、つまり新たに発生する患者さんというのは減少傾向にあるんです けれども、世界的に見て必ずしも低いとは言えないという状況にあります。 　以下、ここも公衆衛生的なスライドが続きますので、割愛をさせていただきますが、幾 つかポイントだけ見ますと、例えば２６番のスライドなど見ていただきますと、これも新 聞等に出てまいりますが、高齢者の結核が多いということも一つなんですけれども、最近 は２０歳から４０歳の若年層の罹患というものも出てきているようで、ある意味気の緩み とか、油断というようなこともあるんだろうと思われます。 　それから、２８ページからは、今度は結核の入院患者がどういう状況にあるかというこ とですが、先ほども申し上げましたように、高齢の患者が多いということは、単に結核だ けではなくて、合併症を有してらっしゃるということになります。 　結核自体は、化学療法で治癒の可能性が、かなり相当に高まっているわけですけれども、 しかし、時間がかかりますし、高齢化もしているので、その過程で合併症があるというこ とでございます。 　めくっていただきまして、このあたりももうずっと公衆衛生学的な基準でございますの で、飛ばさせていただきますけれども、３２が結核の退院基準、それから標準的な、先ほ ど申し上げました化学療法等々書いております。 　それからまた繰り返しになりますけれども、繰り返しになりませんね。これは病床の話 ですけれども、今度結核の病床という観点でいきますと、１日平均患者数がかなりの勢い で減っている。それにあわせて病床も減っているということです。 　その下のグラフですけれども、折れ線グラフですけれども、見ていただきますように、 結核病床は、グリーンなんですけれども、病床利用率は大体４０％台、一時期５０％ぐら いになったんですが、多少閉鎖がありながらも病床利用率は４０％を切って、３７％にな っているということです。これらは、一般病床が８０％から９０％前後にあるということ を比べますと、要するに空床が多いという状況にあります。 　それから３６ページですけれども、しばしば一般病床では平均在院日数が話題になるん ですけれども、結核の平均在院日数もこういう状況にあるということでございまして、一 般病床から比べると、大体３倍から４倍ぐらいの長さであるということです。 　それから３８枚目のスライドは、国民医療費とそれからその中の結核医療費の年次推移 ということです。 　それから４０枚目のスライドには、念のため一般病棟と比べたときの点数、それから平 均在院日数に基準がありますので、その基準をお示しをさせていただいております。 　駆け足でございましたけれども、感染症の資料についてはそこまでです。 　もう一度本文に戻りますけれども、中医協の診−３ですけれども、第１と第２はもうお おむねお話をしましたので省略をさせていただきます。第３で書いてありますけれども、 新型インフルエンザ、現行どういうことをやっているかということなんですけれども、新 型インフルエンザの国内発生に伴いまして、診療報酬上の対応として、二類感染症に係り ます診療報酬の加算の算定を認めております。 　それから、今日の参考資料の２や３につけておりますけれども、入院患者の一時的な急 増があったり、あるいは病院の職員そのものが新型インフルエンザに罹患して、看護職員 が一時的に欠員を生じるというようなことで、例えばですけれども、１０対１とか、１３ 対１とかいう基準があるときに、その施設基準を満たせなくなるおそれがありますことか ら、一定の条件のもとで、新型インフルエンザ患者を入院患者数から控除する。要するに 緩和措置を設けたということですし、また３番はその外来版とも言えるものですが、現行 の時間外加算の算定というのは、時間外に患者さんが複数お出でになった場合は、診療の 対応を解くと、診療応需の体制を解くという、ちょっと堅苦しい言い方をしておりますが、 続けて患者さんが来られる場合には２人目以降は、時間外加算の算定が認められておりま せんが、これも蔓延しているという状況にかんがみまして、診療応需の体制を引き続いて いる場合でも、算定を認めるなど、入院外来等々で緩和措置を行っているということです。 　論点になりますが、私どもも担当課であります結核感染症課等々とも、随時相談をして おりますが、現行の対応、診療報酬上の対応はこれでいいということのようですけれども、 今後何か特別に御示唆があれば御議論いただきたいというのが、論点でございます。 　それから肝炎につきましては、第１と第２については、もうおおむね資料で御説明をい たしましたので省略をいたします。現行の診療報酬上の評価ですけれども、ここに掲げて あります、Ａの１０１から３１６につきましては、ここに入れという意味ではございませ んで、２０年度の診療報酬改定において、やや高額と言われますインターフェロン等の療 法について、薬剤を包括しているような入院料等であっても、これを包括外で算定可能と できるように、今対応いたしました。 　それから、恐らく手術その他でＢ型肝炎の感染者、いわゆるキャリアと言われる方とか、 感染者が、患者がいらっしゃると大変でしょうと、お手間がかかるでしょうということで 加算を行うこととしまして、その加算もかなりの額、増加をさせたということでございま す。 　それで、５ページの第４の論点にいきます。私どもも診療報酬ででき得ることは、先ほ どのインフルエンザ同様、一定程度やったというふうには考えておりますが、なお仮に問 題を考えるとすると、職場での検診、あるいは地域での検診等々で、せっかくキャリアの 患者、キャリアの方などが発見されても、そうした方が必ずしも適切な治療を受けていら っしゃらないケースもあるやに聞いておりますので、そうしたことで専門的医療機関と地 域医療機関が連携することによって、受けやすい対策を構築していただくということにつ いて、診療報酬上どう評価するか。 　それから、それ以外にもお気づきの点や、御示唆いただけるところがあればコメントを ちょうだいしたいということでございます。 　それから、結核医療の確保についても第１と第２は省略をさせていただきます。 　一挙に７ページの現行の診療報酬上の評価ですけれども、現行では先ほど資料の最後で もお示ししましたように、７対１、１０対１としているので、２５日以内という平均在院 日数の基準を占めておりまして、点数もそこにお示ししたとおりでございますけれども、 前回第３の枠の中に書いてありますけれども、１３対１入院基本料では、当該病棟の入院 患者の平均在院日数は２５日以内であることということで、これ削除をいたしました。 　これは、時代背景、先ほども申しましたが、高齢の患者さんふえているとか、あるいは 治療方法についても、昔は短期入院で集中的に治療できるんだということだったようです けれども、結核医療のやり方そのものも多少見直しがあって、やはりある程度しっかりと、 多少入院期間が長くなっても、しっかりと治療したほうがいいというような考え方もある ようでございますが、そういうことで、平均在院日数のしばりは、１３対１はとりました ので、７対１、１０対１で、どう考えるかという話はあるんだろうと思います。 　それから、３番目で多剤耐性結核と申しまして、幾つかの３剤とか４剤使って併用療法 なされるわけですけれども、そうした場合に陰圧室、部屋の中の圧力が低くなるような、 菌が外に漏れ出さないような、陰圧室の管理を行った場合の評価を行っているんですけれ ども、平成２０年度の改定では二類感染症、それからＨＩＶ感染症にかかる個室での療養 環境について評価を行ったという状況です。 　次のページの８ページが、その算定の状況です。 　論点ですけれども、今第４のところでも御説明をしましたけれども、最近の結核の状況、 あるいは治療の方針等々、あるいは高齢者の現状等々を踏まえますと、結核病棟において、 結核の特性に基づいた療養を行うための診療報酬上の評価をどうするか。 　それから、先ほども申し上げましたが、病床利用率が極めて下がっておりまして、結核 病床、病棟を維持するということが、なかなか困難になっておりますので、一般病床、一 般病棟のような中に、陰圧室を持ったような、ある意味区分されたような特別の部屋を設 けて、こういうところで対応するというようなものについても、それなりに診療報酬上の 評価を考えていくほうがいいのではないかと思います。 　それから先ほど、説明はいたしませんでしたけれども、参考資料の２が新型インフルエ ンザについて、診療報酬以外で出ている補助金等のリストでございます。 　それから参考資料の３、それから４は、先ほど御説明しました、入院患者の急増、新型 インフルエンザによる入院患者の急増や、あるいは看護師等が欠員を生じてしまうという 場合の緩和の通知。それから次のページが同様に外来における時間外診療等についての通 知の現物でございます。 　説明はもうここまでとさせていただきます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　３つの感染症について御報告あったわけですけれども、それではインフルエンザからま いりましょうか。インフルエンザ治療に関しての、診療報酬に関して、いろいろ手は打た れているわけですけれども、さらに追加して、こういった議論があればぜひ。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ちょっと私、診療報酬かどうか分からない、現場の声としてなんですけれども、これが 診療報酬でやっていただければ一番いいんですけれども。 　まず現時点では、子どもたちが小児科なり、あと大人でも内科に新型インフルエンザの ことが話題になっておりますので、患者さんが非常にあふれているという状態であります。 　その接種の仕方は、現時点では任意接種なので、ワクチンを打った場合のいろいろな、 一般的には１００万人に１人と言われていますけれども、副作用が出たときに、これは質 問なんですけれども、たしか医薬品会社は免責になっている、免責ですよね、医薬品会社。 ところが、実際に強制接種ではなくて任意接種なので、打つほうは免責になってないんで すよ。 　これは本当は医政局の最初に分からないといったんですけれども、医政局の問題なのか もしれないですけれども、これを免責にしないと、やっぱり大変なことになるのではない かと思っているんですけれども。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。健康局所管だというお話ですが、今お答えできますか。つまり免責に ついての実態ですけれども。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から申しますと、医療課でちょっとこのかなり微妙な問題でございまして、私ども も知らないわけではありませんけれども、私もかつて予防接種を担当していたことがあり ますので、知らないわけではありませんけれども、医療課の立場として、今この時期、や やいろいろな見解がある中で説明することは、ちょっと差し控えさせていただきます。 ○遠藤小委員長 　わかりました。今の段階で責任持った回答ができないということなんです。 ○嘉山委員 　現場では今。 ○遠藤小委員長 　非常に困っていると。 ○嘉山委員 　新型インフルでは、それが一番の問題です。 ○遠藤小委員長 　はい。中医協委員の中から、そういう意見があったということ、御記憶いただければと 思います。 　ほかにございますか。インフルエンザについて。 　それでは、肝炎についてはいかがでしょうか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私どもの地域の中核病院の肝臓専門医の話をちょっと伺ったのですが、なかなかその治 療を受ける患者がふえないということですが、一つは広報が新聞とか載ってもなかなか読 まない人が多いし、テレビで最近製薬会社が広告流すようになって、それは効果があった ということのようでした。 　それから患者さんですけれども、これは所得の階層によってですかね、補助の区分が３ 階層になっていますが、これがやはり補助が少ない階層の方が月５万、というのは数千円 ぐらいの補助にしかならないということで、できれば一番低い段階にあわせていただくと、 ふえるのではないのかなというお話でした。 　それと拠点病院が、まだ都道府県によっては少ない。我々の県でも２カ所しかないとい うことで、少しふやす計画もあるようですが、通う範囲に拠点があると通いやすいと。で すから、通いやすいところで補助を充実させ、後方をしっかりすれば、もっとふえるので はないかなというお話を聞いております。 ○遠藤小委員長 　そうしますと、新医療報酬との絡みでいうと、原案といいますか、事務局提案の論点１ にあります、専門的医療機関と地域医療機関の連携の促進というようなところ、多少絡む という話ですね。 ○鈴木委員 　そうですね。 ○遠藤小委員長 　あと患者さんの自己負担の話は、ちょっと診療報酬と絡みませんので、中医協の審議で はないというふうに思うわけですけれども、そういうご意見ですね。 　ほかにございますか。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　肝炎についてですけれども、直接肝炎にかかわらず治療そのものではございませんが、 この資料、説明でもありますように、非常に多くの潜在的な患者さんがいるという状況で すね。 　これで見ますと、人口の二、三％になるんでしょうか。そういう状況の中で、実は歯科 にかかっていらっしゃる患者さんで、あらかじめ問診の中でＢ型とかＣ型とかということ をおっしゃっていただける方に対しては、十分それの対応をしてやっているんですけれど も、それ以外の方について一切それは分かりません。 　そこで大事なことは、大学における入院を伴うような手術のときには、当然これは全身 麻酔等でやるので、こういう検査を十分されてからされるというのが現状でありますけれ ども、やはり外来における抜歯等の手術や、その他の外来における手術等においても、大 変観血処置を大変な状況の中でやるという、難しい状況でやられるということがあります ので、この検査そのものがどうも歯科における、手術に伴う検査そのものが、はっきり認 められているのかどうかというところが、何かグレーなので、ここは必要が十分あるとい う認識のもとに、そのような判断をしていただければと思うのですが。 ○遠藤小委員長 　それ確認しましょう。歯科治療における肝炎の検査の算定は、どうなのかということで あります。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　もちろん歯科の治療においても、必要がある場合でしたら、算定は可能でございます。 　ただし、この必要性自体はもちろん問題がございますから、もちろん明らかに中には必 要性が乏しいものといったものも中にはございますから、算定されている事例次第の対応 になるのではないかというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　確かにグレーですね。検査してみなければ分からないという。Ｃ肝の場合は年齢とかそ ういうことで分けられるのでしょうかね。 　どうぞ、渡辺委員。 ○渡辺委員 　簡単な抜歯等でしたら、もう十分注意していれば心配ないんですけれども、いろいろと 手術器具を使ってやる場合ですね、それが針刺しとか、あるいはそれで傷つけるとか、あ るいは術者あるいは介護している、一緒にやってもらっている衛生士等に、そういうこと があっては大変なことになりますし、そういう意味では、患者さん自身にとっても、そこ の認識をちゃんと持っていただくというタイミングが必要なので、そうした方向で御検討 いただきたいと。手術に伴うものが認められるのが、患者さんにとっても重要じゃないか というふうに思います。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　論点１で診療報酬上の評価だけでは解決できない問題が一つあるのではないかというこ とで、御指摘だけさせていただきますが、各都道府県で今は各ブロックごとの近畿、我々 ですと近畿ですが、近畿厚生局の所管ですが、厚生労働省の指導大綱の中に集団的個別指 導というのがあります。 　これは高点数医療機関の指導でございまして、内科なら内科のその地域の平均１枚レセ プト当たりの平均点数をとって、それを超えるもののおおよそ上位８％を選んで、ここで 集団的個別指導をするということです。 　これは指導大綱の中の高点数指導という要綱のところに入っているので、高点数がなぜ 指導大綱に、指導対象になるのかということは、一義的にいうと我々大変疑問がございま すけれども、恐らく指導の対象にされるのは、ひょっとして高点数の中に無駄があるので はないか、そういう是正をしたいというのが、指導の要綱に入っている理由だと思います。 　そういうことになりますと、この専門的医療機関の診療が特に薬剤診療がない場合です ね、高次病院など。インターフェロン打つと発熱しますので、それは寝ている間に発熱し て、朝下がってくれれば楽なんですけれども、朝打って日中の生活稼動時間に発熱がある というのは、大変受ける方にとってはつらいことでございますので、夜間の診療で打って くれということで、我々は依頼をしょっちゅう受けるわけでございます。お受けして打ち ますと高点数になる。そこは何も無駄はないですよね。 　だから、それは患者さんの利便性を第一にして対応している中身なので、例えばこうい うものが、本来の高点数指導の趣旨とは違うはずですから、肝炎のこういうところ上げて いこうとすれば、指導要綱の中からこういうものは外さないと、受け手がなかなか広がら ないという現実はあるということを、御理解いただいておいたほうがいいと思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　これについて、事務局、何かございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　指導監査の在り方、指導監査において、特に今お話がありましたように、集団的個別指 導のことだろうと思いますが、そのときにどういうメルクマールで集団的個別指導にお出 でいただくかという話だろうと思いまして、ちょっと今日この場で明確にこうします、あ あしますというのはできませんけれども、いただいた意見をもとに、指導監査室のほうで も検討してもらうようにします。 ○遠藤小委員長 　はい、よろしくお願いします。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　その集団的個別指導の件なんですが、私も水曜日、実は集団的個別指導だったのですが、 ここへ出ておりますので、厚生局にお伺いを立てまして、どちらに出たほうがいいでしょ うかと。院長は必ず出席と言われまして、そうしたら中医協のほうを優先していただいて 結構ですと言われたので、水曜日出られたのですけれども、代理に出た者の話を聞きます と、平均点数以上高いところを抽出しました、選びましたと。 　来年も同じように、平均点数以上高いところに来ていただきますと。２年続けて来てい ただいたところは、３年目は個別指導になりますというふうに、言われたそうでございま す。 　やはり高点数ということが、そういう形で言われているのかなと。私どもも７月からＤ ＰＣに一般病棟なったんですけれども、ＤＰＣですと、高点数で個別指導されても困ると 思うんですけれども、その辺はどんなふうにお考えなのかですね。ついでで申しわけござ いませんが、お聞かせいただければと思います。 ○遠藤小委員長 　では事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今日、指導監査室長が来てまいっておりませんので、ちょっと私のほうから正確に申し 上げることはできませんが、今日ありましたお話は伝えます。 　また、この小委の場になるかどうかは別といたしまして、機会を改めて御報告できれば、 御報告したいと。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。よろしくお願いします。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　すみません。今、その話が出たので、歯科の立場でもそうなんですけれども、レセプト １枚当たりという場合、例えば、患者さんが限られて少ないところで、診療はフルにやっ ていますけれども、患者さんは少ないと。結果的に点数は、高点数になるんですね。これ １枚当たりの点数ですから。そういうところの問題点もあるんですね。 　たくさん患者さんがいるときには、結局１枚当たりの点数は低くなりますけれども、総 合的には多いとか、そういう意味で総合的な検討は、これから必要ではないかなと、あわ せてお願いをしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　一応インターフェロン治療と絡むという話を今やっておりますので、わかりました。 　それでは、高橋委員、どうぞ。 ○高橋委員 　この医療費の助成の区分Ａ、Ｂ、Ｃ階層ということなんですが、これは収入によって区 分されているのか、何がもとになって区分になっているのか、ちょっと教えてください。 ○遠藤小委員長 　これは、事務局、解説をお願いします。収入ですよね、たしか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　これ、直接診療報酬と関係がないので申しわけありません。私のところで責任を持って お答えできるかどうかわかりませんけれども、市町村税の課税の状況に応じた区分だそう です。 　これ補助金の事業でございますので、また時間があれば別の機会に、宿題返しという形 で御報告したいと思います。 ○遠藤小委員長 　高橋委員、そういう対応でよろしいでしょうか。 ○高橋委員 　はい。 ○遠藤小委員長 　ほかに肝炎についてございますか。 　ないようでしたら、結核に移りたいと思いますが、結核医療の対応。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　一つ、論点２のお考えをちょっと確認したいんですけれども、これは、結核は早く治り やすくなって、うちの病院も３３床あったんですが、いつも５人か、６人ぐらいしか入ら ないと。新しいのは来るんです。しかし、昔と比べて短期間で治ります。すぐに退院しま す。１ものすごい私より古い人がおりまして、もう４０年ぐらい入院している人がおりま したけれども、それも家のないような方で、かなり社会的入院かもわかりませんけれども、 ずっと結核菌が出ておりました。 　これ今、モデル病床といって、合併症のある方の入院は認められておるんですけれども、 今後は合併症がない方も、そういう小規模の病床で考えようということでしょうか。 ○遠藤小委員長 　事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今の御指摘のように、基本は合併症のある方を中心に考えていくんだろうと思いますけ れども、将来的にはこのように病床が減り、しかも減ってもなお空床が多いという現状で ございますから、将来的には合併症の有無と関係なく、こういうこともあるのかもしれま せん。 　それは、もちろんさっきから何度も言っておりますように、高齢化が進展すると、結核 単独ということは、むしろ考えにくくなってくるので、結果としてこういうモデル病床み たいなところで、処遇される方がふえるということはあり得ると思います。 ○遠藤小委員長 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　モデル病床、うちは３３床でずっと赤字になりまして、その二八体制もそこがとれない ということで、もらえないということで、ダブルでやられていましたので撤退しモデル病 床にしたわけです。 　そうすると、ほかの民間病院ですね、この民間病院の仲間から、ぜひこの場で言ってお いてほしいというのは、結核は逃げ遅れたところが、マイナス収支、マイナスでやってい ると。 　国立病院すら療養所が独立行政法人化して逃げていると、我々が国家的なことをやって いるという、民間病院の先生からかなり、何というか、悲鳴に似たような声を聞きました ので、その上結核病棟感染症とか、風評被害とか、いろんなことがあって、看護師さんも 結核病棟があるというと雇いにくいと、そういうふうなこともあるというふうなことを聞 いておりますので、ぜひちゃんとした診療報酬をつけていただきたいなと思います。 　私、逃げたほうですので、ちょっと言いにくいんですけれども。 ○遠藤小委員長 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私も専門ではありませんので、二次医療圏にあるかつての国立療養所ですね、結核療養 所。今国立病院ですが、そこの院長の先生からお話を伺ってまいりましたが、まず結核は 依然として重要な感染症であるということを認識していただきたいと。 　それから問題としましては、１３対１に関しては、平均在院日数のしばりが削除された ということですが、１０対１、７対１に関しては、まだ残っているということ。それが非 常に問題だということで、それをぜひ緩和していただきたいと。できれば削除ということ だと思いますが、ということでした。 　それと、やっぱり邉見先生おっしゃったように結核病棟の入院料が非常に安いというこ とで、具体的に国立病院ですからコストも高いんでしょうが、収入が１万８，０００円で、 支出が３万円だということで、大赤字ということで、国立病院でなければとてもやれない ような話だと思いますが、非常に安いということを言っておられましたので、お伝えした いと思います。 　それと、２番については、やはりそのかつての国立療養所といえども、今入院されてい る方が、１病棟に十二、三人ということで、非常に少ないということで、やはりこれは一 般病床への併設というのもやむを得ないというか、オーケーだと言ってましたですね。た だ、感染対策や、そういうものはしっかりしてほしいということを言っておられました。 　それから、３番目の陰圧等の適切な管理を提供した場合の報酬ですが、要するに、非常 に今安いので、そういうことを求める場合には、さらにそれに見合った加算なりをつけて ほしいという御意見を直接伺っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。平均在院日数の上限緩和を７対１、１０対１にも拡大しろとい う話と、そもそもが結核病床のコストがかかるので、入院料上げるべきだと、こういう御 主張だったというふうに思います。 　ほかにございますか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　感染症全般でよろしいでしょうか。 ○遠藤小委員長 　結構です。 ○安達委員 　インフルエンザについて、現場から意見、要望、苦情を申し上げたいと思います。 　そもそも新しいタイプのインフルエンザウイルスでございますので、その対応というこ とには行政も大変御苦労であったと、御苦労された、現在でも御苦労なさっている、それ は十分理解しておりますが、そもそもこの第一例の兵庫県の医療機関というのは、最初の 患者さんを見つけたときに、１回初診で診たんですが、そのときはインフルエンザ反応出 なかった。 　だけれども、非常に注意深い医師であったために、翌日の受診を再度指示をした。そし てもう一回やってみたら出た。この報告を上げて、サーベイランスをやったら新型だとい うことが分かった。それで厚生労働省にお伺いをしたら、本人は発症していないにもかか わらず、１週間の休院を指示された。 　その風評被害は、いまだに続いておりまして、その医療機関の患者数は、それ以前にい まだに戻りません。いうようなことが１点ございます。 　それから、２番目は発熱外来等々から一般診療所への診療を広げるときに、診るほうは 時間外分別か場所分別かどちらかでやってくださいという御指示だったんですね。これは 妥当だと思います。ところが、ワクチンを打つという体制になったときに、最初に出てき た指示というのは、全部時間外分別だけをやれという指示でした。 　感染もしていない方が、ワクチンを打ちに来ただけで、かかるのがひょっとしたら心配 だからというだけで、時間外分別だけを指示された。実際感染しているかもしれない人を 診るほうは、場所分別もいいということになっているのに、これは何ですかということを 申し上げて、ようやく場所分別というようなことも、指示に一緒に入りました。 　最後は、現在のアナウンスメントでございます。何歳以上の方が１回でいいとか、２回 でいいとか、二転三転をいたします。最近はまた、１３歳未満は除いて以外は、それ以上 は１回でいいということに最終的に今なっているようでございます。あわせて、ごく最近 小児を優先的に前倒しでやっていただきたいという指示もいただきました。 　ところが、都道府県に配布されているワクチンというのが、都道府県間に多分差がある んだと思いますが、例えば京都府は、我々個人医療機関も病院もまだほとんど１本もワク チンを持っておりません。配布がありません。なのに、配布方法の指示が出る。その指示 内容もころころ変わる。何が起こるんでしょうかというと、小児を前倒しにすると言われ ると、小児科の医療機関は診療ができないほど、電話の鳴りっぱなしでその対応に追われ るというようなことがありますので、やっぱり実情をしっかり把握していただいた上で、 正確な指示を出していただきたい。 　そして、それが国民の皆さんに実態として伝わるようにしていただきませんと、これは 我々医療機関だけではございませんで、実は地方の自治体も非常に困惑をして、苦慮しな がら我々と共同で作業を進めております。 　自治体も本当に大変で、もう徹夜のような作業をしておられます。特に薬務課の方々で すね。そういうことも含めて、もう少し正確な情報と、実態が国民に伝わるようなアナウ ンスメントの仕方というものを、十分に考慮していただきたいということをお願い申し上 げたいと思います。 　以上であります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。直接、中医協の議論とは関連いたしませんけど、インフルエン ザの対策についての厚労省の対策に対して、現場からの御意見と、あるいは御批判という ことだったというふうに思います。 　議事録にはちゃんと残りましたし、もし何かあれば事務局のほうから、また関連部局に こういう意見があった旨伝えていただきたいと思います。 　それでは、とりあえず感染症につきましては、これぐらいにしたいと思います。 　事務局としましては、いろいろ宿題も出ておりますので、次回もう少し整理していただ きたいと思います。改めて審議を続けたいと思います。 　それでは、本日の小委員会、これにて閉会いたしたいと思いますが、次回の日程等につ いて何かございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１１月１８日を予定しております。詳細判明次第、また御連絡いたします。 ○遠藤小委員長 　はい、よろしくお願いします。 　それでは、本日の小委員会、これにて閉会といたします。 　長時間、どうもありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）