09/08/27 平成21年度第6回診療報酬調査専門組織・慢性期入院医療の包括評価調査分科会議事録 平成21年度第6回診療報酬調査専門組織・慢性期入院医療の包括評価調査分科会議事録 (1)日時  平成21年8月27日(木) 10:00〜12:00 (2)場所  全国都市会館 第1会議室 (3)出席者 委員:池上直己分科会長、高木安雄分科会長代理、猪口雄二委員、           左桝進委員、椎名正樹委員、武久洋三委員、三上裕司委員        事務局:佐藤医療課長、佐々木課長補佐、他 (4)議題  1 平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査および平成20          年度一般病棟で提供される医療の実態調査について        2 平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査 報告書(案)        3 その他 (5)議事内容 ○池上分科会長  ただいまより、平成21年度第6回診療報酬調査専門組織(慢性期入院医療の包括評価 調査分科会)を開催させていただきます。  本日の委員の出欠状況につきましては、大塚委員、酒井委員が御欠席となっております。 武久委員については、特に遅れられるという御連絡をいただいていませんので、間もなく いらっしゃると思いますので、始めさせていただきます。  それでは、まず資料の確認を事務局からお願いします。 ○佐々木課長補佐  では資料でございます。まず議事次第1枚と、それから座席表、それから委員一覧、名 簿でございます。その次が、慢−1という1枚ものでございます。それから、右肩に慢− 2とある、これも1枚ものでございます。それから、慢−3としまして、「コスト調査 《再提出》」という冊子が1冊。それから、「参考資料21.8.27」といった冊子。 それから、慢−4という、これも1枚紙でございます。それから最後の資料で、慢−5と いうことで、報告書案、冊子でございます。  資料は以上でございます。 ○池上分科会長  資料についてはよろしいでしょうか。  それでは、平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査および平成20年度一 般病棟で提供される医療の実態調査についての議題から行いたいと思います。  それでは、事務局から説明をお願いします。 ○佐々木課長補佐  では、御説明をいたします。資料は、慢−1から慢−4までを用いまして、あと参考資 料も用いまして御説明をさせていただきます。  まず慢−1という1枚紙をごらんいただければと思いますが、第5回分科会での指摘事 項ということで、3点ほど宿題として残っていたものです。  まず1つ目が、評価票の分析。これは、レセプトに今回任意に添付していただいた医療 機関がございまして、それを活用したわけですけれども、その協力をしていただいた施設 の特性が分かる資料ということでございます。それが慢−2でございます。  慢−2をお願いいたします。次の1枚ものでございます。これが評価票を添付していた だきました57病院の施設特性ということでございまして、まず一番上の図が、病院番号 順にといいますか、総病床数の順番に並べたものでございますけれども、灰色の部分が一 般病床、白抜きがその他一般病床、黒いところが医療療養病棟、それから黒いところの上 にかぶさっております白抜きがその他療養病床、さらに線が引っ張ってあります白抜きが その他ということで、少々分かりにくくて恐縮ですけれども、以上のような形でございま して、医療療養病棟というものだけの病院もありますれば、その他の療養病床等も非常に たくさんあるような病院もございますし、一般病床もある、このような状況でございます。  それから、開設者別施設数ということでございますが、一番右の列に全施設136施設 の分布も書いておりますけれども、今回評価票を添付いただいた57施設につきましては、 公立病院が9施設、公的が2施設ということで、大体全施設から任意に協力いただいてい るという状況であります。  それから、救急体制別施設数ということでございますけれども、二次救急の告示のある ところ、それから該当なしという形が多いのですが、ということで、これもおおむね全施 設に参加しておられるところから出てきている。  それから、承認等の状況別施設数ということで、地域医療支援病院、それから病院群輪 番というもの、それから在宅療養支援病院、それから地域連携診療計画に記載された連携 医療機関ということでございますが、このような傾向ということで、これをどう見ていた だくかということでありますが、特段偏って協力いただいているというよりは、さまざま な今回の全数施設調査とおおむね対応したような形ではないかと見受けられます。これは 御議論いただければと思います。  それから2つ目の宿題、また慢−1に戻っていただきまして、2番目でございます。医 療療養病床の関係でございますが、コスト調査につきまして、実はレセプト調査とコスト 調査の両方に参加した病院のデータだけで分析してはどうかといった御指摘がございまし た。それを実施しましたものが慢−3と右肩に書いてあります「コスト調査《再提出》」 というものでございます。実は前回、既に第3回の分科会でお出ししたものにつきまして も参考資料という形でつけておりますので、あわせて比較していただきながらと思います。  表紙に解説を書いておりますけれども、第3回分科会においては、共通病院ということ で、平成18年度と20年度の両方の調査に共通して参加した病院のデータをコストとい うことで出したと。その際の資料において、10病院については今共通病院でやっている わけですけれども、いわゆるレセプト調査という部分については66病院、つまり協力い ただいた全病院のデータを用いていたということがございまして、今回はその共通の10 病院のレセプトデータのみにして解析してみたというものでございます。   まず、慢−3という資料のページをめくっていただきまして、2ページ、3ページは、 実はこれは変更点、前回の参考資料にもつけておりますけれども、前回の第3回にお出し した資料と同じでございますので、省かせていただきまして、4ページ、5ページをお願 いいたします。  4ページ、5ページの図表4、これは18年度のデータそのままなのですが、図表5の 職種別賃金というところにつきましてはデータが変わっておりまして、前回と変更がござ います。賃金の時間単価のところでございますけれども、おおむね前回よりは高い値とい うことでございます。ただし、18年度の賃金も実は共通病院で見ますと高い値というこ とになっております。  それから、次が5ページでございますけれども、図表6、7でございます。こちらもデ ータとしては違うデータということになっております。  それから、続きまして6、7ページですけれども、こちらも変更がございまして、その レセプトのデータというものもあるということもありますけれども、7ページの図表9、 10につきましても、18年度調査と20年度調査のところのデータは修正が加わってお ります。  さらに8ページ、9ページもお願いしたいと思うのですが、ここにつきましても、医療 区分ごとの金額というのが変更、図表12はいわゆる診療報酬の告示の点数をそのまま書 いておりますので、ここは変更ございませんが、特に図表11、それから図表13にも変 更がございます。  その結果のところですけれども、9ページ、図表14、15というところですが、これ が前回お出ししたものから大分変更が出ておりまして、結論から申し上げますと、全体的 にマイナスのところは、第3回にお出ししたものよりは縮小しており、プラスの部分は大 きくなっているということでございまして、18年度と20年度を比較していただくと、 これは前回と同じ傾向ですけれども、医療区分1のところはマイナスが縮小しておりまし て、その他、医療区分2のADL2と3のところはプラス幅が縮小、それから医療区分3 も全体的に縮小しているということでありますけれども、医療区分1のところのマイナス も縮小しているということでございます。これは大きな傾向としては第3回に出させてい ただいたものとかわらないということでございますけれども、コスト調査を協力いただい て、かつ共通病院で、そしてレセプトを出していただいているというところに限ってのデ ータが以上のようなものでございます。  それからまた慢−1の最初の資料に戻っていただきまして、宿題事項の3番目でござい ます。一般病床関係と書いてありますが、13対1、15対1病棟の在院91日以上の患 者に関する検査・投薬の実施状況について、医療区分別のデータを提出してほしいという 御要望でございました。これに関しては慢−4という資料にまとめております。  これは、13対1、15対1病棟の91日以上の検体検査やエックス線単純撮影、過去 7日間に9種類以上与薬というものを上段のものに書いてございます。下の段に医療療養 病床を同じように、診療行為、それから区分別ということでまとめさせていただいており ます。これを図示したものがさらに下の左右でございますけれども、左側が13対1、1 5対1病棟の91日以上、右側が医療療養病床でございます。これは、ざっと見ていただ きますと、検体検査、エックス線、与薬、いずれも一般病床の91日以上よりも13対1、 15対1病棟の91日以上が高いという傾向でございます。なお、これは両方、一般、療 養と共通でございますが、過去7日間に9種類以上の薬を出されている方ということに関 してだけですけれども、医療区分2が一番高い値ということでございます。  そのような傾向がございまして、これが宿題をいただきましたデータでございまして、 これも踏まえましてまた御議論いただければと思っております。  前回の分科会での指摘事項につきましては、以上でございます。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  それでは、ただいまの説明につきまして、何か御意見、御質問等ございましたらお願い いたします。 ○三上委員  ちょっと教えてください。慢−3で、コスト調査で以前出されたものと比較して、共通 病院だけに絞っていただいたのですけれども、図表8、1人1日当たりの費用推計と参考 資料のほうの図表16というのは変わっていないのですけれども、1人1日当たりの費用 推計についてはどうなっているか、説明もなかったと思うのですけれども。 ○佐々木課長補佐  御説明いたしますと、この部分につきましては、今回のところでは、総額といいますか、 全体としてはこれは変更がなかったため、同じデータといいますか、同じものを用いてお ります。これにつきましては、今回の病院の患者1人当たり、ここの部分につきましては 全体の平均値ということを出しておりますので、個々のデータの比較といいますか、全体 費用を見込んでいくところには共通病院ということでやっておりますが、ここの部分につ いては全体の病院の平均というものをお出ししているため、同じデータになっているとい うことでございます。 ○三上委員  ということは、収入・費用差のときには、収入の部分は共通病院で、費用の部分は全体 病院ということで差を出したということですか。 佐々木課長補佐  ちょっと私の理解といいますか、説明に誤りがございまして、申し訳ございません。見 比べていただきまして、まず慢−3の資料の今御指摘のあった図表8と、それから参考資 料のほうの、これはページ数が打っていないので恐縮ですが、3枚目の図表16というと ころでございますが、これはよく見ていただきますと、20年度の変動費用の総額という ところの数字は11,848で図表8と図表16は同じでございますけれども、そこの内 訳のところ、人件費の内訳、それから材料費の内訳等、これにつきましては、今、共通病 院とレセプト調査に協力していただいた病院ということで今回絞って検討しておりますの で、そこの内訳の部分についてはその3つ、コストとレセプトと調査、それから共通病院 の協力いただいたところというものの値を使って按分しておりまして、総額につきまして は、1日当たりの費用ということでは、これは全体の平均というものを使っておりますの で、按分のところが変わっているといった使い方をしているということでございます。 ○三上委員  全体の数字11,848はそのまま全体を使って、按分を共通病院だけにしているとい うのは、何かちょっとどうなのですかね。おかしいのではないですか。 ○佐々木課長補佐  了解いたしました。これはちょっとそういう意味では按分のところを変えて出している ということでございまして、1日当たり費用については総額ということで今回ちょっと出 してしまったようですので、ここについては修正を加えて、再度御説明したいと思ってお ります。失礼いたしました。 ○池上分科会長  ほかに御質問等はありますでしょうか。どうぞ。 ○武久委員  慢−4に出ていますけれども、これは前に出た全体の傾向とほとんど変わっていないと いうことですけれども、同じように、出来高の一般病床に比べて包括のほうが少し少ない のですけれども、患者の状態や診療報酬の支払体系から考えてみても、けっこう医療療養 は、検査というのはほとんど医療行為に関係ありませんので、医療行為に関係なくても検 査はちゃんとやっている。それから、9種類以上の薬を投与するというのはどういうこと を意味するか、薬が多いほうがいいということなのでしょうか、ちょっと分かりませんが、 高齢者か慢性期の人に9種類以上投与するのがいいか悪いかは別として、一般病床に比べ てもそんなに遜色がない程度薬は出ているということが分かりました。ここで13対1、 15対1病棟というふうに前のこの調査でやっていますけれども、この調査の範囲内では、 特定除外が3万6,500とかというレセプト枚数のように聞いておりますけれども、こ れは10対1のところにはこういう慢性期の特定除外の患者さんはいないということで1 3対1、15対1について調査をなさったのか、それとも、一般病床の中で7対1、10 対1、13対1、15対1とありますけれども、13対1、15対1を7対1、10対1 と今後分けるといった意図のもとにこういうところを調査なさったのかということをちょ っと教えていただきたいと思います。 ○佐々木課長補佐  一般病棟は7対1と10対1と、13対1、15対1ということを峻別するという考え があるかということですが、実は一般病棟の15対1、13対1につきましては、どうい う患者さんが入っておられるかとか、そういうデータが今まで全くないという状況でござ いました。7対1、10対1につきましては、今DPCにかなりたくさんの病院が参加し ておられるということもあり、大体その疾病とか、さまざまなデータがあるということも ありましたので、今回につきましては、7対1から全部とるということではなくて、13 対1、15対1に絞って調査をさせていただいたということでございます。 ○池上分科会長  よろしいでしょうか。  それでは、ほかに御質問はございますでしょうか。どうぞ。 ○三上委員  慢−3の図表1の委託費のところが、20年度で非常に減少しておりますが、その内容 について、もし分かれば教えていただきたいと思います。 ○佐々木課長補佐  今の御質問は、慢−3の資料の2ページ目に人件費、委託費等と書いております。これ につきましては、委託費というのは、備考の3つ目に書いてありますけれども、検査委託 費、給食委託費、寝具委託費などということで構成しておりまして、これが細かく、例え ば検査委託費がどのくらいで、給食委託費がどのぐらいで、寝具委託費がどのぐらいでと いうことになりますと、またデータに戻ってちょっと見てみないと、ということがありま すので、それは今回お出しするということはないのですが、必要ということであれば、次 回お出しするということは可能かと思います。 ○池上分科会長  これは10病院しかないので、1病院が変わるだけでもかなり影響が出る可能性があり ますね。  ほかに御質問はありますでしょうか。  では、これは御要望のあった資料についての課題でございますので、もし何か先ほどの ような数値的におかしいところなどがございましたら、また事務局に御連絡いただいて、 改めて集計し直すなどの対応をしていただければと思います。  では、次に移ってよろしいでしょうか。  それでは続きまして、事務局より平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査 報告書(案)が提出されております。  それでは、事務局から説明をお願いいたします。 ○佐々木課長補佐  資料は、右肩に慢−5と書いたものでございます。報告書(案)ということでございま すが、まずその内容を御説明させていただく前に、今の報告書(案)の状況といいますか、 提示させていただく前提ということをお話しさせていただきたいと思います。余り細かく 全体を御説明するといった形ではなく、ポイント、ポイントでお話しさせていただきたい と思いますが、基本的には今まで第5回までさまざま宿題などもいただきました中での資 料を使いましてまとめさせていただいております。特に、まとめとか今後の課題というと ころにつきましては、事務局のほうでいろいろと議論していただくためのたたき台といっ た意味を込めましてかなり書き込ませていただいておりますけれども、これにつきまして は、今日ディスカッションしていただきまして、必要な修正等なり追記ということはして いただくような段階と思っておりますので、まず議論していただくための参考資料として 本日は提示させていただいているということで御理解をいただきたいと思います。  では、まず1ページをお開きいただきますと、1ページ、2ページでございますが、こ れは分科会の検討の経緯についてまとめたところでございます。  まず背景ということにつきましては、分科会の位置付けということで、基本小委におけ る議論に資するために平成15年に設置されたと。平成18年度の診療報酬改定において 医療区分とADL区分からなる患者分類というものを導入している。それから、改定後、 20年度診療報酬改定において、一部の医療区分の基準が見直されまして、「治療・ケア の内容の評価表」というものが導入されているということでございます。  2のところですけれども、平成20年度診療報酬改定後の医療課による調査の実施とい うことで、今般の議論に用いた資料というのは、医療課のほうで調査をさせていただきま して、それで提示させていただいているということでございますので、それにつきまして 記載させていただいております。  それと同時に、例年とは違いまして、一般病棟の入院基本料のうち、13対1、15対 1入院基本料につきましての調査というものをしていたということについて記載しており ます。  当分科会における検討という3番目のところでございますけれども、まず1つとして、 21年6月に当分科会が再開されたということでございますけれども、その中で役割とか 議論すべき範囲について議論がございました。それに際して、基本問題小委に報告しまし て、付託事項というものの確認という作業が出ております。  2ページ目でございますが、当分科会に付託された検討事項、これは中医協の基本問題 小委から付託されたということでございますけれども、2つございまして、短期的課題と して、次期診療報酬改定に向けまして、医療療養病床に関しての項目ということで3つ、 患者分類の妥当性の検証、それから各医療機関における分類の適切性の検証、提供されて いる医療サービスの質の検証ということで、[2]中・長期的課題として、医療療養病床と機 能が近接している病床等を含めて、慢性期医療に係る調査・分析を行うこととなったとい うことでございます。  具体的な検討事項ということで、まずは医療課が実施した20年度慢性期調査というも のを用いまして検討していただいたと。それから、同時に一般病床の一部において提供さ れている医療の実態について、これも医療課で実施していた一般病棟の調査というものを 用いまして御議論していただいたということでございます。これが一応経緯というところ であります。  それから、3ページからは、慢性期入院医療の包括評価に関する調査に関してでござい ます。この調査の目的としては、医療療養病床における医療の実態を調査して、診療報酬 改定の検討資料とするということでございます。  調査の対象・手法については、これも会議資料でお出ししておりますけれども、患者構 成とかコストの変動、医療療養病床の実態ということで、1月から3月にかけて実施とい うことで、対象としては、無作為抽出を行って、病院700、診療所650ということで ございます。項目としては5項目実施して、施設特性調査、それから患者特性整調査、コ スト調査、患者特性調査対象施設請求分レセプト調査、国保支払分レセプト調査を実施し たということであります。  結果の概要、4ページでございます。これも既に先ほどもお話ししました会議に提示し た資料を活用しておりますが、病院数につきましては全136施設ということでございま して、コスト調査は44施設ということでございます。診療所につきましては、18年度 にはやっていないのですけれども、20年度には97施設ということで参加していただい たということであります。  5ページ目は主な調査結果ということでございまして、患者分類の状況を記載しており ます。これに関しましては、まず全病院のデータを図表3に書かせていただきまして、医 療区分1に該当する患者さんが31.9%、医療区分2が48.3%、医療区分3が19. 8%で、3:5:2ということで、18年度とほぼ同様の傾向という記載をしております。  一方、図表4で、18年度と20年度の共通病院ということで24病院について見ます と、医療区分1と2と3の割合に多少変化がありまして、医療区分1が26.7%、医療 区分2が48.6%、医療区分3が24.7%ということで、医療区分1の割合が減少し、 医療区分3の割合が増加する傾向が認められたという記載をしております。  6ページでございますけれども、診療所については、患者特性調査に基づく患者分類を 初めて実施したということですけれども、医療区分については、病院と比較しますと、医 療区分1の割合が高く、医療区分3の割合が少ないという特徴がございました。  それから、医療区分評価項目の該当状況に関する経年変化というところでございます。 これにつきましては、次の7ページに図表で載せておりますけれども、それを文章が書か せていただいておりますのがここの6行です。18年度と比較しますと、「尿路感染症に 対する治療を行っている状態」「経鼻胃管・胃瘻等の経腸栄養が行われ、発熱又は嘔吐を 伴う状態」「1日3回以上の血糖検査を実施」について、3%以上の増加傾向を示した。 また、20年度改定において下の点線で囲っております参考のところの3つの項目の見直 しを行っておりますが、それについては著変はなかったということでございました。  7ページはその図表でありますので、次は8ページでございます。入院料算定の状況と いうところで、患者特性調査対象施設請求分レセプト調査というもの、これは全病院のデ ータでの比較となりますけれども、図表7で、医療区分1が20.4%、医療区分2が5 4.5%、医療区分3が25%ということでございました。  共通病院が図表8でございます。これを見てみますと、医療区分1と医療区分3が減少 し、医療区分2が増加しているという傾向がございました。  また、国保支払分レセプト調査では、これは次のページにまたぎますけれども、医療区 分1、2、3の割合が20.9%、48.8%、30.2%ということで、医療区分3の 割合が比較的高い結果ということでございます。  図表10についての解説としては、患者特性調査、患者特性調査対象施設請求分レセプ ト調査、国保支払分レセプト調査の3調査における各医療区分の割合を比較すると、患者 特性調査よりもレセプト調査のほうが医療区分3の割合が高い傾向にあることが分かると いうことでございます。  9ページは、今申し上げた文章の図表が続いておりまして、参考として療養病床の点数 を載せております。  次に10ページでございます。今度は診療所の分析ですが、診療所におけるレセプト調 査について、各医療区分の割合を病院と比較すると、医療区分1が多く、医療区分3が少 ないという特徴があったということで、これは図表11、12というところでございます。  また、患者特性調査、患者特性調査対象施設請求分レセプト調査などでは、医療区分の 割合はほぼ同様の傾向を示したということでございまして、これは先ほどの病院と違いま して、各区分の分布はほぼ共通ということでございます。  10ページの下に有床診療所の療養病棟の点数をつけております。  11ページ、12ページにつきましては、まず患者1人当たりの費用ということです。 まず、図表14については全病院の比較ということでございまして、1人当たりの費用は 1万7,735円ということで、平成18年度とほぼ同様という記載をさせていただいて おります。一方、平成18年度と20年度のレセプト調査・コスト調査の両方に参加した 共通病院10病院の費用を見ますと、図表15でございますけれども、合計費用が1万7, 840円ということで、全病院と比べますと、共通病院のほうでは700円ということで、 若干開きがあるという記載はしておりまして、しかし「大きな変動は認められなかった」 という書き方にしております。内訳では、人件費、材料費が増加し、委託費が減少という ことでございます。  続きまして、12ページでございます。これも共通病院で書いておりますけれども、平 成20年度のコスト調査から求めた医療療養病床における患者1人1日当たり費用を、変 動費と患者状態にかかわらず一定である固定費とに分けて、患者分類ごとの費用を推計し たということでございます。費用につきましては、全体的に増加ということで記載してお ります。この辺のデータにつきましては、先ほども宿題がございましたので、再度、共通 病院で、かつレセプト調査ということで協力していただいているところのデータに全体的 に置きかえるということで作業をしておりましたけれども、先ほどちょっと御指摘もあり ましたので、そういう意味ではデータが置きかわるという可能性がありますが、一応はそ ういう前提でお聞きいただければと思います。  13ページに移りますと、患者分類ごとの患者1人当たりの収入ということで、診療報 酬の点数にレセプト調査結果を加えて比較したものが図表18でございます。これにより ますと、入院基本料は減少しているものの、入院基本料等加算、出来高部分、リハビリテ ーション等収入が増加していたため、全体としては増加ということになっております。  それで、14ページが患者分類ごとの患者1人当たりの収入・費用差ということです。 会議資料では最大と最小というものは表を分けて記載しておりましたが、これは区間とい う形で、最小と最大というものを同じ表の中に記載させていただいております。文章とし ては、そういう意味では最終的なデータを見てみないと分かりませんが、現状では経年変 化として明らかなものは認められなかったという記載にしております。  次は15ページでございます。職員配置等の状況につきまして、まず看護職員・看護補 助者の1人1日当たりの患者数ということでございまして、平成18年11月と20年2 月と21年2月ということで書いております。これは共通22病院でございますけれども、 看護職員及び看護補助者1人1日当たりの患者数は、ほぼ横ばいということでございます。  一方、診療所では、20年2月と比較して21年2月では減少ということで、職員配置 がやや手厚くなるといった、数字的にはそう見られる傾向ということでございます。これ は図表21でございます。  16ページは、職種別賃金ということで、20年度と18年度に共通して参加し、かつ 一般病床を有しない5病院における変化を見ると、全体的に増加傾向にあったということ です。特に、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の賃金の増加が顕著であったというこ とで、図表22でございますが、そういう記載をしております。  17ページは、病床転換の状況ということでございます。これは、全136病院のうち、 20年3月と21年3月を比較して、医療療養病床の病床数が増減した30病院の状況を 見たということでございます。これは、医療療養病床が減少した12病院では、医療療養 病床を療養病床の回復期リハビリテーション病棟や特殊疾患病棟に転換する場合が多かっ た。また、医療療養病床が増加した18病院では、介護療養病床から医療療養病床に転換 している例が目立ったという記載をしております。  18ページは、入退院患者の状況ということで、施設特性調査においての平成21年2 月中の医療療養病棟への新入院(転棟)患者の入院元を調査した結果でございます。一般 病床の入院患者が医療療養病棟に転院・転棟するケースが約65%を占める一方で、自宅 からの入院も約16%認めた。また、診療所については、これは次のページの図表ですが、 自宅からの入院(36%)、自院の一般病床(29%)が高い割合を示したという傾向で ございます。  次に20ページでございます。また、同じく施設特性調査を用いて、今度は退院の状況 ということについて記載しておりますが、図表27、これは病院のほうですけれども、自 宅退院が約26%、その次に多いのが死亡退院ということになっております。  診療所については、自宅退院が約50%、死亡退院は約14%、自院の一般病床への転 床が約12%という傾向であったということでございます。この図表は次のページにあり ます。  21ページの下のほうですけれども、入院時点の患者及び退院直前の患者について医療 区分の分布を見ると、入院時点では、医療区分2の患者が4割以上を占めている。これは 右の22ページの図表29でございます。また、転院又は転棟する時点では医療区分1及 び3が増加した。すなわち、入院時点よりも退院直前のほうが医療区分3の患者の割合が 高くなっていた。これは図表30です。  一方、診療所においては、退院又は転棟する時点で医療区分1の患者割合が高まる傾向 にあったということで、これは図表31と図表32でございます。  次は23ページでございます。提供されている医療サービスの質に関する状況というも のです。これについては、QIの算出ということで、平成18年度と20年度の患者特性 調査に参加した25病院のデータを用いてQIを出したところ、全体的な傾向としては大 きな変動を認めなかったということです。個別の項目では、身体抑制の減少、留置カテー テルの増加、尿路感染症の増加という結果であったということを記載しております。  24ページは、はずれ値ということで、100%というものが身体抑制にもございまし たし、尿路感染症が6割というものがありましたので、それを個別に調べたものが図表3 5ですが、はずれ値というわけではなく、実際にそのデータのとおりの結果であったとい うことでございます。  参考として、図表33及び図表34におけるQIの定義ということで、痛みとか褥瘡ハ イリスクというもののおのおのの定義が24ページにつけてあります。  ここまでがいわゆる医療療養病床に関する調査の結果ということでありまして、25ペ ージからは一般病棟で提供されている医療の実態調査ということでございます。  目的でございますが、一般病棟のうち、13対1、15対1というものについて実態を 調査し、診療報酬改定の検討資料とすることを目的としたということでございます。  手法としましては、13対1が250施設、15対1が500施設ということで、対象 として依頼したわけですけれども、実際に対象となったのは13対1が33施設、15対 1が47施設ということでございます。  主な調査結果といたしましては、13対1、15対1病棟の両方において、91日以上 入院している患者が約2割認められたので、当分科会では、これらの患者さんに着目して 検討を行うということで議論していただいておりますので、そう書かせていただきました。  在院91日以上の入院患者は、医療療養病棟の患者と比較して、医療区分を適用した場 合の分布状況や疾病構造が類似している一方で、検体検査とエックス線単純写真の実施率 や多種類の投薬頻度においては比較的高い値を示したということでございます。  26ページの図表37がその医療区分の状況、それから27ページ、28ページには各 一般病棟と医療療養病棟の患者さんの病名とか病像といったことを書いております。  29ページには、本日も一部分を御紹介しましたが、検体検査とかエックス線、9種類 以上の与薬についての比較というものをつけております。ここまでが一般病床の調査結果 の概要ということでございます。  30ページから、その調査結果のまとめと今後の課題を事務局のほうで書かせていただ いておりますので、ここにつきましては、全体的に意見交換といいますか、ディスカッシ ョンをお願いしたいと思います。  まずは、平成20年度慢性期入院医療の包括評価に係る調査に関してのまとめというと ころです。調査手法について。まず施設特性調査・患者特性調査については、20年度慢 性期調査は、18年度慢性期調査の手法を踏襲した調査票を用いて実施されたということ です。サンプル数は同規模でありましたけれども、経年変化に必要な両調査に共通する病 院数は24病院にとどまった。また、18年度慢性期調査と比べて病棟数が若干減少した。 これらの共通病院は、調査対象病院全体と比較すると総病床数(平均185床)・医療療 養病床(平均84床)がともに多いものの、それ以外の要素に明らかな偏りはなく、比較 的規模の大きい医療療養病床を有する病院を代表していると考えられたということでござ います。  レセプト調査・コスト調査に関しましては、平成18年度と同様に、レセプトの収集と コストの階梯式配賦を行ったということでございます。それから、経年変化の検討に必要 な共通病院数は、10病院にとどまりました。これらの病院は、総病床数(平均204 床)、医療療養病床(平均122床)ともに大規模な施設を調査したデータと言えます。  なお、コスト調査では、医療機関側の事務的負担が特に大きい調査であるため、小規模 病院では調査協力を得ることが容易ではなかったということです。  タイムスタディ調査につきましては、今回実施していないわけですけれども、調査に関 する時間的・費用的制約があったこと、また、調査協力病院に対する負担軽減の観点から、 タイムスタディ調査や、薬剤費及び特定医療保険材料費の調査は実施していません。コス ト調査の費用の推計については、これらのデータを必要としますが、18年度慢性期調査 の結果を外挿することで対応しており、平成20年度の費用推計としては参考値であると いうことでございます。  調査結果の分析ですが、患者分類と診療報酬請求につきましては、医療区分・ADL区 分の分布状況と経年変化ということで、病院の医療療養病棟では医療区分1・2・3の割 合がほぼ3:5:2であったが、経年変化を見ると、医療区分1が約5%減少し、医療区 分3が約4%増加していた。この結果は、急性期病院の平均在院日数短縮傾向を反映した 重症化の証左であるとの意見がある一方、医療と介護の機能分化が進んだ結果であるとも 評価できます。  それから、評価項目の該当状況の経年変化でございます。平成18年度と比較すると、 「尿路感染症に対する治療を行っている状態」「経腸栄養が行われ、発熱又は嘔吐を伴う 状態」については医療区分3において増加が著しく、「1日3回以上の血糖検査を実施」 については、31ページに移りますが、医療区分2及び3のいずれも明らかな増加を認め た。なお、平成20年度診療報酬改定において、医療区分2及び3の評価基準が一部強化 されたが、当該項目の実施頻度に著しい変化はなかったということであります。  次は、患者特性調査とレセプト調査結果の医療区分分布の比較であります。患者特性調 査、患者特性調査対象施設請求分レセプト調査、国保支払分レセプト調査の3調査におけ る医療区分の分布状況を比較すると、患者特性調査よりもレセプト調査のほうが医療区分 3の割合が高い傾向にあった。なお、診療所ではこうした傾向は認めなられませんでした。 これについては、患者特性調査の実施時期とレセプト調査の実施時期のずれを考慮する必 要があるものの、患者特性調査におけるアセスメントと診療報酬請求時の分類に差が生じ る理由の一つとして、データの質に問題がある可能性が示唆されたと記載しております。  病院と診療所の医療療養病床における機能についてです。病院の医療療養病床の機能と して、まず病院の医療療養病床への入院(転入)については患者の3分の2が一般病床か らの転院・転棟であり、また、退院(転棟)については自宅退院と死亡退院がそれぞれ4 分の1を占めました。退院(転棟)時点では入院(転入)時点よりも医療区分1及び3の 割合が高まる傾向にあることを踏まえると、病院の医療療養病床は、一般病床から受け入 れた患者について看取る一方で、それとほぼ同数の患者を自宅退院させていることを示唆 する結果となりました。ただし、この結果の分析においては、1カ月分の入退院(転棟) 患者が100床当たり14人にすぎず、サンプル数の少ないデータであることに留意する 必要があります。  それから、診療所の医療療養病床の機能でございますが、診療所については、入院患者 の3分の1が自宅からの入院であり、退院患者の約半数が自宅に退院するという結果であ った。これは「他院」ではなく「退院」です。訂正が必要だと思います。すみません。  これに加え、診療所は病院と比較して、医療区分1の割合が多く医療区分3の割合が少 ないことや、退院(転床)時点で入院(転入)時点よりも医療区分1の割合が高まる傾向 にあることを踏まえると、診療所の医療療養病床が、地域住民にとって身近な入院施設と して機能していることを示唆すると考えられます。また、死亡退院も14%を占めており、 診療所の医療療養病床が看取りまで対応していることを示していると記載しております。  病院の収支についてです。費用の経年変化ですが、患者1人1日当たり費用については、 人件費及び材料費が増加する一方で委託費が減少した結果、平成18年度より微増し、2 0年度慢性期調査では1万7,840円でした。ただし、患者分類ごとの患者1人1日当 たり費用は、前述のとおり18年度慢性期調査の結果を外挿しており、参考値です。  32ページに移りますが、収入の経年変化。医療療養病床の患者分類ごとの収入の推計 を平成18年度と比較すると、入院基本料は減少しているものの、入院基本料等加算・出 来高部分・リハビリテーション等の収入が増加し、結果として各区分において収入は増加 していました。なお、この収入には保険外収入が含まれていないことに留意する必要があ るとまとめております。  収支差の状況と経年変化。患者分類ごとの収入・費用差を推計したところ、平成18年 度と比較して患者分類ごとの収支差に大きな変化は認められませんでした。平成20年度 診療報酬改定で療養病床入院基本料が引き下げられたものの、入院基本料等加算やリハビ リテーション等を積極的に請求する傾向が見られることから、医療機能を向上させる意欲 が高いことを示唆する結果となりました。  続きまして、提供されている医療サービスの質についてであります。経年変化を確認で きた25病院において、全体的な傾向としては大きな変動を認められませんでした。個別 の項目では、身体抑制のQIは減少したものの、留置カテーテルや尿路感染症のQIは増 加していた。医療療養病床全体の医療サービスの質の向上や低下をより正確に把握してい くためには、患者ごとのリスク調整を要すること等から、さらに多くのサンプル数を要す ると考えられるということであります。  続きまして、一般病床の実態調査に関しましてのまとめであります。調査手法について。 施設特性調査・患者特性調査について、平成20年度慢性期入院医療の包括評価に係る調 査とほぼ同様の調査票を用いました。調査対象とした医療機関のうち、分析対象とできた のは約1割であり、最終的な抽出率は13対1病棟が5%(33病院)、15対1病棟が 3%(47病院)でした。調査協力依頼を積極的に行ったにもかかわらずこのような抽出 率にとどまったことについては、13対1病棟や15対1病棟においてこのような実態調 査の経験がいまだかつてなかったこと、調査協力自体が医療機関側に大きな負担をかける ものであったこと、年度末の実施であったこと等により協力が得られにくかったこと等に よると考えられます。  調査結果の分析でございます。在院日数による患者像の比較ということで、13対1及 び15対1病棟において91日以上入院中の患者に医療区分を適用したところ、その分布 は、医療療養病棟の入院患者の分布に近似していました。その他の調査結果から、90日 超入院患者と医療療養病棟入院患者に医療区分採用項目の分布状況や疾病構造の傾向に明 らかな差異はなく、患者像としても近似していると考えられました。  33ページに移ります。在院日数による医療サービス提供状況の比較でございます。9 0日超入院患者に係る検体検査や単純X線写真撮影の実施状況は、医療療養病棟に比して 多く、むしろ、在院90日以内の患者の実施状況に近い頻度で実施されていました。また、 過去7日間に当該病棟において9種類以上の薬剤を使用した患者の頻度についても、同様 の結果でした。これは、前者が出来高払いの病床であり、後者が包括払いの病床であるこ とを反映していると考えられる一方で、包括払いである医療療養病棟においても検査や薬 剤を一定程度使用していることを示すデータであると言えます。ただし、9種類以上の薬 剤を使用すること自体は、米国においてケアの質が低い指標として用いられていることか らも分かるように、高い数値を示したこと自体は必ずしも評価されるべきものではないと 考えられます。  在院日数と診療報酬請求の関係であります。一般病棟入院基本料を算定する病棟に90 日を超えて入院している75歳以上の患者(以下、「特定患者」という。)は、後期高齢 者特定入院基本料を算定することとなっています。一方、一定の基準を満たす患者の場合 はその対象とならず、引き続き一般病棟入院基本料を算定することとなっています。本調 査において、90日超入院患者1,121名のうち75歳以上の患者は741名であり、 特定患者は16名、特定除外対象患者は716名であったという結果であります。  上記の[1]〜[3]を総合すると、13対1病棟及び15対1病棟において90日を超えて入 院している患者のうち、継続して一般病棟入院基本料を算定している患者は99%であり、 これらの患者は医療療養病棟に患者の状態像が近似している一方で、在院90日以内の患 者と同程度の医療資源が投入されていると考えられるとまとめております。  34ページからは今後の課題ということであります。まず、短期的課題とされた事項に ついてであります。前述のとおり、当分科会は、中医協基本問題小委員会から医療療養病 床について、「患者分類の妥当性」「各医療機関における分類の適切性」「提供されてい る医療サービスの質」の3点につき検討するよう付託されています。  まず、患者分類の妥当性についてです。患者分類は、医療区分及びADL区分を組み合 わせた9のケースミックス分類であり、慢性期入院医療の包括評価に採用されています。 もともと、当分科会の提案により平成18年度診療報酬改定で導入され、平成20年度診 療報酬改定に際して部分的な修正が行われたものです。  その妥当性について、当分科会は既に、平成18年度慢性期調査の結果に基づいて「概 ね妥当である」と評価しました。  平成20年度診療報酬改定の際にも大きな変更を行っていないことから、現在において も9分類の妥当性は維持されていると言えます。  いずれにしても、高齢化の進展や医療技術の進歩等を勘案しながら、医療区分採用項目 の該当状況やその経年変化等に関する調査を今後引き続き実施していく必要があるとまと めております。  なお、※1のところについては、前回の報告書の「概ね妥当である」と記載していると ころの引用でございます。  続きまして、各医療機関における患者ごとの分類の適切性というところであります。各 医療機関が、療養病棟入院基本料A〜E又は有床診療所療養病床入院基本料A〜Eを請求 する際に、患者ごとの分類を適切に行っているかどうかを、20年度慢性期調査のうち患 者特性調査を用いて検証を試みました。  しかしながら、20年度慢性期調査では、診療報酬請求時に求められる種々の細かな要 件に関する資料の提出を求めておらず、患者特性調査に基づく分類の結果と診療報酬請求 時の分類の結果とが合致しているかどうかの確認ができないため、現行の調査内容では検 証できないと判断しました。  今後、本課題を検証するに当たっては、例えば診療報酬請求時に求められる種々の細か な要件に関する資料の提出を別途求め、レセプトと照合するといった方法も考えられるが、 その検討に当たっては、協力医療機関の事務的負担にも配慮する必要があると記載してお ります。  続きまして35ページございますが、提供されている医療サービスの質についてでござ います。  当分科会は平成19年に、慢性期入院医療の包括評価に関する調査のうちの患者特性調 査を用いて、治療・ケアに問題のある可能性の高い褥瘡等の患者を把握し、分野ごとのQ Iとして評価する方法を提言しました。  この提言に基づき、平成20年度診療報酬改定において、QIのうちの4分野が、一部 修正の上採用されました。すなわち、QIを「治療・ケアの内容の評価表」として、病棟 ごとに継続的に測定・評価することになりました。  一方、平成20年度慢性期調査においては、患者特性調査を用いて、その全体的な傾向 や個別項目の変動、及び経年変化を確認しました。今後QIに関してさらに正確な評価を 行うためには、サンプル数を増加させて患者ごとのリスク調整を行う必要があります。  しかし、患者特性調査は、協力医療機関に対して多大な負担をかけ、また任意のアンケ ート調査であるために精度が必ずしも担保されていないことから、現行の方式のままでは 限界があります。また、「治療・ケアの内容の評価表」を収集して分析する方法も考えら れるが、そもそも病棟単位の資料であるため、患者ごとのリスク調整を行うことができま せん。  そこで、正確かつ簡便な調査手法の開発を目指して、試行的に、レセプト調査において 収集したレセプトに任意で添付されていた「医療区分・ADL区分に係る評価票」の分析 を行いました。  その結果、評価票に基づく分析は、患者特性調査のように調査協力医療機関に多大な負 担をかけることがなく、かつ個々の患者の状態やケアの内容について日ごとに把握可能で あることが分かりました。  ただし、現行の評価票については、診療報酬請求に際して医療区分及びADL区分を確 認するチェックリストとして用いられているため、必ずしも該当する項目すべてに記載が なされているわけではないこと、レセプトへの添付が任意となっていることの2点に留意 する必要があります。  以上より、当分科会は、本課題の検証に当たり、患者特性調査を用いるよりはむしろ、 レセプトに添付された評価票を利用するほうが有効であると考えます。  その際には、該当項目への記載を必須とする、レセプトへの添付を必須とする、の2点 について、評価票の運用の変更を提案いたします  36ページ、最後のページでございますが、中・長期的課題とされた事項について。検 討に当たっては、慢性期医療の定義・範囲を明確にしておく必要があるが、現時点では、 さしあたり一般病床の一部から介護保険施設の一部までが想定されます。当面は、このう ちの一般病床に係る部分から検討することといたしました。  本年度の分科会においては、医療課が平成20年度末に実施していた平成20年度一般 病棟で提供される医療の実態調査を利用して分析しました。この調査により、現在の医療 療養病床に入院している患者と同様の状態像である患者が、医療療養病床以外でも入院医 療を受けている実態があることが示唆されました。  抽出率が著しく低い等の問題があるものの、13対1病棟及び15対1病棟の入院患者 や提供されている医療サービスに関する実態調査はこれまでに実施されておらず、今回の 調査によって一定の知見が得られたものと考えられます。  来年度以降、慢性期医療を担う医療機関や施設について新たな横断的調査を実施する必 要があり、その際には上記調査結果を踏まえ、調査設計の段階から慎重に議論を進めてい くべきであります。  以上でございます。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  それでは、ただいまの説明につきまして、何か御意見、御質問等がございましたらお願 いいたします。  どうぞ。 ○武久委員  まず、今の案の22ページですけれども、退院直前の患者さんの医療区分3の増加率が 高い。医療区分1も増加している。医療区分2が著明に減っている。退院直前ということ は、死亡退院と軽快退院も含んでいるのだろうと思いますので、これを軽快退院と死亡退 院とに分けていただくとよく分かると思うのですけれども、多分、我々の協会の調査でも、 死亡退院の場合は医療区分3になって死亡退院する、軽快退院は医療区分1になって軽快 退院される方が多いというところがありましたので、退院直前というのはトータル全部、 よくなったのと亡くなったのとが多分一緒になっているのではないかということで、ここ をもう少しクリアにしていただきたい。  それから、30ページですけれども、(2)の[1]の(ア)ですけれども、医療区分1が 減少して、医療区分3が増加したと、同じ程度減少し、増加したと。これは、ここにも書 いてありますけれども、条件が厳しくなっているんです。要するに18年度よりも判定基 準が厳しくなっているにもかかわらず、こういう傾向であるということは、判定基準がそ のままだったとしたら、これはもっと顕著に、医療区分3が上がったのではないかと類推 するところでございますけれども、これについての御意見をちょっとお伺いしたい。  それから31ページの[1]の(ウ)のところでございますけれども、この患者特性調査と いうのは、多分何月何日時点ということでなさったのではないかと思うのですけれども、 このレセプトでは、1カ月30日間のうちの30日にそれぞれ1とか2とか3というのが 多分ばらばらに分布すると思いますので、それを全部足したものと、ある何月何日時点で の患者特性調査とでは差が出てくるのは当たり前のことであって、これはここにも書いて あるように、評価票でやるようにすれば、すべて解決するのではないかと思います。  それから、33ページですけれども、実際上、13対1、15対1、そしてさっき言い ましたけれども、10対1ですね。7対1は病院全体ですので、多分DPCがほとんどだ と思いますが、10対1は病棟ごとになっていますので、この辺がどうかということと、 私は、一般病床の中でのこの特定患者はほとんどいなくて、特定除外の患者さんはレセプ トとしては多分7万人ぐらいいるのではないかと自分で類推しています。その証左として は、ここに書いていますように、75歳以上が66%ということは、75歳までの人が3 4%か、要は3分の1は75歳以下であると。それを3万6,500に足しますと、6万 ぐらいになって、10対1の中にも少し入っているとなると、7万ぐらいのレセプト枚数 が毎月一般病床の中であるのではないかと思います。別にこれは必要だから入院している わけですけれども、この調査で出たように、同じような患者さんについて診療報酬上の差 があるということが少し問題ではないかなと。というのは、いわゆる診療報酬が高いとこ ろに療養病床で診ても診られる患者さんが入っているということは、ある意味ミスマッチ ングではないかなとは思うのですけれども、いずれにしても医療療養の患者さんの状態は、 18年度に比べるとかなり重症化したと。そして、それぞれがまじめに必要な検査をして、 必要なレントゲンを撮って、必要な薬も出していると思います。  以上です。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  幾つかコメントと、それから追加の集計も一部ございましたので、事務局、それぞれお 答えになりますか。それとも、対応していただくということでよろしいですか。 ○佐々木課長補佐  多分、追加の作業というのは、ちょっと今お聞きしましたのは、まずは最初のほうです か、22ページのほうで、図表30あたりでしょうか、退院、転院の患者さんと医療区分 の図というところで、軽快と死亡というのを分けて表記してはどうかという御提案だと思 います。これはできるかどうかというところですけれども、実はこれは患者調査によって、 患者調査というのは、個別の患者さんの状態から導き出してやっているわけですけれども、 こちらのほうは実は施設特性調査のほうでつくった数字でございますので、どの患者さん が軽快か死亡かというのを分けて表記するのはちょっとできないような状況ではあります。  その他のところは、御意見ということで、記載をどうするかというのは宿題という形に なるのかどうかというのは、ちょっと意見交換をしていただいてと思いますけれども。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  では、ほかの委員のほうから何か御指摘……。はい、どうぞ。 ○三上委員  文言について、考え方ですが、25ページの3の主な調査結果のところの3行目から、 在院91日以上の入院患者と医療療養病床の患者の比較ですけれども、「医療区分を適用 した場合の分布状況や疾病構造が類似している」と言い切っているのですが、これはちょ っと「類似している」とは言わないほうがいいのではないかなと思います。これは、例え ば医療区分3の数で見ますと、医療療養と比べて、医療療養のほうが20%弱、19.7 %で、13対1、15対1の91日以上が32.3%ということで、これはかなりの差が ある、10%以上の差があって、1.5倍以上という状態です。また疾病構造についても、 次の27ページを見ますと、IVHなどは、5%対18%ぐらいですか、3倍以上ありま すし、黒いバーと波線のバーで見ますと、差がかなりあるように思います。一方でX線、 検体検査とかは、比較的高い。これは、同じような感じだったということを言われている のですか。私は、これは疾病構造も分布も少し違うのではないかと言うべきじゃないかな と思います。  それから、31ページの患者特性調査とレセプト調査結果の医療区分分布の比較、上の (ウ)の最後の4行ですけれども、レセプト調査と患者特性調査の違いということについ ては、どういうところが違うかということを具体的に書かれたほうがいいのではないかな と思います。  それから、32ページの一番上の(イ)収入の経年変化について、入院基本料等加算・ 出来高部分・リハビリテーション等の収入が増加しているということですけれども、これ は実際に増加しているのですが、一つは、加算についてはそれぞれの施設が非常に努力さ れたということ、リハビリについては維持期でも13回までできるようになったというこ とで、少し変わったのでしょうけれども、それに関する費用の変化というのが恐らくある はずなのですが、中身を調べていただいて、費用の変化についてどのような影響があるの かということはやはり知りたいと思います。  一方で31ページの下にある費用については、18年度慢性期調査の結果を外挿して参 考にしているということなので、この収入の部分の入院基本料とリハビリについての費用 がどの程度ふえているかということについては、少し教えていただきたいと思います。  以上です。 ○池上分科会長  事務局のほうでお願いします。 ○佐々木課長補佐  幾つか御指摘いただいたのですが、例えば25ページの一般病棟の主な調査結果の部分 の記載については、分科会のほうでディスカッションしていただいて、そのとおり、修正 が必要であればさせていただくということだと思いますので、御議論いただければと思い ます。  あと31ページ、どういうところが違うのかということですが、これは恐らくどういう 傾向の違いがあったかということをもっと書くということだと思います。それは、そのよ うな形で修正を加えることはできるかと思います。  もう一つ、31ページから32ページにかけて、費用と収入のところの御指摘ですが、 これについては、少なくとも全体の報告書でもう既にお話をさせていただいておりますが、 いわゆるタイムスタディというものも今回はしておりませんので、18年度の結果を外挿 して分析しているということがありますので、どの程度細かく出せるかというのは、ちょ っと限界がありますので、ここについてどの程度記載ができるかというのは、手法も含め て、分科会で今まで出ていない議論でございますので、これから追加して書くためには、 かなり時間がかかる解析とか、そういうものが必要になってくるかもしれませんという状 況でございます。 ○三上委員  今31ページ、32ページでちょっと言っているのは、14ページの図表19にありま すように、18年度、20年度のいわゆる収支差の比較が出ているわけですが、医療区分 2、3についてはプラスの部分が減っている傾向、これは当然、診療報酬の引き下げがあ りましたので、そうなんだなと思いますが、医療区分1のマイナスも縮小している、減っ ている。ですから、形としてはばらつきが少なくなったという感じがするのですが、現実 には医療区分1のADL区分1、2についても引き下げられたので、ここもマイナスが大 きくなるのではないかというのが実感ですけれども、ここがこういう形で出るということ が少しどうかなと疑問があるということなので、その辺のところをもうちょっと精緻な調 査にしてもらいたいなと思って申し上げたのです。 ○佐々木課長補佐  今申し上げましたように、これをもうちょっと詳しいデータなり解析ということになり ますと、ちょっとレセプトに個別に当たっていって、備考欄も見ていろいろやっていくと いうことにもなりますので、そういう意味では追加の作業としてはかなりボリュームのあ る作業ということにはなりますけれども、それは不可能ではないという感じですが、御期 待といいますか、御要望に沿った資料がつくれるかどうかというのは、ちょっとやってみ ないと分からないところが正直ございます。 ○武久委員  日本慢性期医療協会での調査におきましては、この2年間、17年度も調べております ので、3年から4年にわたる経過で、医療療養には重症患者が多くなったということ。そ れと、いわゆる巷でアップコーディングがあるのではないかとか、また社会的入院が非常 に多いのではないかとか、まともな医療をやっているのかといった中傷をかけられたとい うところがあります。確かにどのような制度でも一部に適切でない場合もあると思います けれども、これは、我々の協会でやった調査では、非常によくやっているというところが 出ていると思います。それは日本慢性期医療協会の会員だけで調べておりましたけれども、 今回のものは全国で約4,000ちょっとある療養病床を持っているところを担当課がア トランダムに抽出してやった結果、日本慢性期医療協会がやった調査とよく似た結果が出 ているということで、私は医療療養病床をお持ちの病院が非常によく医療をやっていただ いているのではないかと思いますし、その結果はそれの証左でもあると思います。そうい うことで、慢性期医療を適切に行うということが日本の医療を支えるという意味で、私は 一般病床においても療養病床においても適切な医療が行われているという傾向が強いとい うことが分かりまして、我々としても非常に満足はしているところでございます。  以上です。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  先ほど事務局からここで議論をしてほしいという御要望があった25ページ、一般病棟 で提供される医療の実態調査の概要のところで、「医療区分を適用した場合の分布状況や 疾病構造が類似している」か否かという問題については、ほかの委員の御意見はいかがで しょうか。どうぞ。 ○猪口委員  まず一つは、たまたま13対1、15対1、それも全体の回答率が5%とか3%という 中で、しかも全体の20%の人たちのサンプルで集めたらこうだったという結果なのであ って、断定的に物を言うには数が少ないし、まだまだ調査が必要なのかなという気が一つ します。  それから、33ページのところを見ると、最後に「90日以内の患者と同程度の医療資 源が投入されていると考えられる」ということですが、ここの13対1、15対1ではた しかコスト調査はされていないですね。当然のように、そこの13対1、15対1の場合 には、医療療養よりももともと人件費等が多くかかっているはずなので、当然コスト的に も多くかかっているという結果にはなるはずなので、そこは調査しないと、本当に同程度 の医療資源が投入されているかということは多分分からないであろうと思います。ですか ら、この点に関しましては、もう少し精緻な調査の上で結論を出す必要があるであろうと 思います。  それと、あえて言わせていただきますと、今、医療療養の状態像というのがかなりはっ きり出てきているわけですが、状態像がはっきり出ないのはむしろ一般病床の中の多分除 外規定の状態像で、あれが導入されたとき、180日もその後導入されましたが、余りき ちんとした調査の上で行われないであの規定がつくられたと私は記憶しております。  それから、その後、去年ですか、脳卒中・認知症を外す、外さないといったこともあっ て、私は、今後の課題のほうの話ですが、もしも今後横断的な調査をやるならば、除外規 定とはどうあるべきなのか、むしろ急性期医療はどういうものを診るべきであって、慢性 期医療はどういうものを診るべきであって、亜急性というのがもしあるならば、それはリ ハビリテーションに加え、社会復帰とか自宅復帰を目的としてどうあるべきなのか、その ようなことを大きくどこかで議論しないと、今ある90日規定で医療療養が出てきた、そ れでこの90日規定を見たら、ちょっと違うのではないかといった話を今しているわけで、 これは最初からの制度設計ができていないので、余りそこだけ取り上げていっても解決に 向かわないのではないかなと個人的に思いますので、ぜひそういう広い見地での調査を進 めていただくようにお願いしたいと思います。 ○佐々木課長補佐  今御指摘いただいたもののうち、すぐ答えられるところをまずお答えしたいと思います。  33ページのところの「90日以内の患者と同程度の医療資源が投入されていると考え られる」ということ、これは先生が御指摘のとおり、確かに医療資源のコスト調査などは 行っておりませんが、今回「医療資源」という言い方をしていますのは、29ページにあ ります検査とか投薬の状況のところを見て、医療資源は同等ではないかという言い方をし ているということで、これはそういう指摘といいますか、記載が適当ではない、もしくは ちょっと書き過ぎであるということであれば、それは適切な表現に修正ということも分科 会の御議論を踏まえて対応させていただこうと思っております。これはある意味、たたき 台といいますか、そういうニュアンスのものです。  全体の調査につきましては、今後の課題の記載に付記するかどうかということについて は、またそれは今日の御審議の結果を踏まえて記載させていただく。ある意味、中医協へ の提案の一部かと思いますので、そういうニュアンスであれば、十分記載可能かと思いま す。 ○武久委員  猪口委員の御発言がごもっともでして、要するに看護婦の数が多いわけです。20対1 と15対1、13対1で、10対1はもっと多いということでありますけれども、ここは 慢性期医療の分科会ということですけれども、では慢性期医療とは何かと、猪口委員のお 言葉をかりますけれども、そうすると急性期医療とは何かということが決まらなければ、 多分慢性期医療とは何かというのは決まらないと思うのですけれども、ここで分かりまし たことは、亜急性期というレセプトは実際上は非常に少ないだろうと思うのですけれども、 急性期の定義と、あとは回復期も含めて慢性期という概念なのか。ここで明らかなのは、 一般病床は急性期病床とイコールではないということだけははっきりしているようなので、 全くイコールではない。一部にそういう慢性期の高齢者もいるし、慢性期の難病の方もい らっしゃいますし、そういうことからいうと、社会保障国民会議が提唱している将来の医 療体系ということでは急性期、慢性期があると大きく2つに分けておりますけれども、そ の辺のところを含めて、果たして一般病床、療養病床という分け方が適切なのかどうか。 また、診療報酬上で異なった診療報酬体系をとるのが適切なのかどうか。また、一般病床 の中でも7対1、10対1、13対1、15対1といろいろありますけれども、今問題に なっている13対1、15対1と医療療養との一部のところの重なりというのをどう考え るか等は、慢性期医療の委員会としては、慢性期医療を横断的にいろいろ調査して考えて いく上で非常に大きなテーマだと思います。その辺のところを委員の皆様も御理解いただ いて、さらなる詳しい調査をする必要があるのではないか。そのようにして、病床機能に 合った適切な患者さんをその病床機能で診るといった、いわゆるミスマッチングがないよ うな状態にするということが診療報酬の効率的な使い方になるのではないかと思いますの で、発言させていただきました。 ○佐柳委員  急性期と慢性期の考え方でいけば、基本的にいったら、どれだけ迅速に対処しなければ いけない状態であるかということに尽きるわけです。そうすると、余裕のあるのは慢性期 ということなのであって、急性期は余裕がないのです。したがって、一人一人の患者様に とってもいろいろなステージがあるわけでして、ある段階を過ぎたらすべてその人はずっ と慢性期という状態にあると割り切ることもできない状況だと思います。したがって、も ちろん効率のいいシステムをつくり上げていくためには、どこかでこのように仕分けして いくということも知恵だとは思うのですけれども、整理の仕方としては、基本的には、大 いに分析してもっともっと調べていこうということには大賛成です。一番いい形にしてい けばいいと思うのですけれども、急性期で求められている、国民が困ったときにはとりあ えずすぐ何とかしてあげようといったセーフティーネットの最たる部分を基本的にまず整 理して、その上でもっと余裕があるところにどれだけのシステムをつくり上げていけばい いかという考え方が、私は基本的には必要だろうと思います。そうでないと、御存じのと おりですけれども、ここの患者さんについては、本当に慢性期といいますか、そういう入 院をなさっている段階ですぐさま対処できる状況にない患者さんもいっぱいおられるわけ です。それをある意味では無理にというか、効率よくシステムをつくるために、施設を少 し分けて、全体としてケアもこの程度だったらこちらに重点を置いた形で集めておいたほ うがよかろうとか、こちらはもっとマンパワーをいっぱい入れてやる体制の中に今は入れ ておいたほうがよかろうといった形でかなりやられていることは事実です。だから、私自 身は、無理に効率よくやっていくことと、実際に必要とされているところのグレーゾーン の部分が多少あるのではないかという気がするのです。そこの部分を斟酌しながらやって いかないと、非常に難しい、現実に合わないシステムができ上がるのではないかなという 気がちょっとしますけれども、調査を大いにやっていくことは大賛成でございます。  それともう一つ、今の話ともちょっと関連するのですけれども、この委員会などで検討 しているものというのは、基本的に一つの経済行為としての医療というものは、どこかで 切っていかなければいけないということで、ある程度ドライにやらなければいけないとこ ろがあると思いますけれども、この報告書でいったら、前から非常に気になっていたこと があります。慢性期の入院の中で、31ページ、先ほどもちょっと話が出ましたけれども、 いわゆる患者調査とレセプト調査のデータのずれです。これは前から区分ごとに5%から 10%ぐらいずれていて、今回の調査のときに、この書き方でいけば、データの質が問題 だから、今回はむしろレセプトのほうに合わせてしまおうという考え方になっております。 これは非常に難しい話ですけれども、私自身は、患者調査でやられてきたことのほうがむ しろ真っ正面からで、余り動かない、きちんとしたデータではないのだろうかと。むしろ レセプト云々というのは、経済行為の中でかなり誘導される形で分類されてきているもの で、当然そういうモチベーションが働くわけですから、そこに全部準拠してやるという形 で果たしていいのかどうか。当面は、今回の検討会の中で議論もありましたように、非常 に負担が大きいので、なかなか難しいということもよく分かるのですけれども、通常はレ セプト調査という形でやられていったとしても、もう少し第三者的なデータをしっかり持 った、第三者という表現がいいかどうかは知りませんけれども、患者調査ということにな ってくると、かなり純然たる、サイエンティフィックに近いデータだと思います。そうい うものもおいて、それと少しはモチベーションがいろいろ働いたものとのずれというのを いつもどの程度見込みながらこのデータを見ていっているのかという手法も要るのではな いかなかという気がちょっとします。どちらの話も含めてなんですけれども、実際にやっ ている人の気持ちが入ってくるデータになるものですから、非常にクリアカットに分けら れない話が入っているのですけれども、ちょっと2点、難しい話ですが。 ○池上分科会長  では、御意見として伺いまして、急性、慢性という場合を入院期間で分けるというこれ までの診療報酬上の対応が適切かどうかです。ICUに90日超いる患者にも対応できる 制度設計もあると思うのですけれども、これまでの診療報酬上の対応は入院期間が基準に なっています。それが適切かどうかというのはまた別の議論が必要だと思いますけれども、 ここで90日超としたのは、これまでの診療報酬上の対応の急性と慢性の区切りとして入 院期間というのを用いたからではないかという気がいたします。  すみません、私は座長として余り話すべきではないのですけれども、レセプトにおける 医療区分というのは、これまでも3分の1ぐらいの方の医療区分が調査月の中で変更にな っていますけれども、ここでいうレセプト調査の医療区分というのは具体的に何日の時点 の医療区分なのかということがこの話を伺っていてちょっとよく分からなくなったもので すから、それを検証するのは難しいですけれども、現時点での集計として、例えば月のう ち20日間は医療区分2で10日間は医療区分1といった場合に、どういう対応をなさっ ているか、もしそういうことがずれを生じているほどの要因になっているのかどうか、ち ょっと私から質問させていただきたいと思います。 ○武久委員  レセプトで1カ月30日ありますね。スモンなら30日間ずっと一緒ですけれども、変 わります。30日間のうち、1が何日、2が何日、3が何日となって、それを全部足して 出てきたのがレセプトなんです。この患者調査というのはある1日を見ていますから、そ こで差が出るのは当たり前の話なんです。 ○池上分科会長  ここでは一応、レセプトに基づいて構成比を出しているわけですね。それをどういう形 で……。 ○佐々木課長補佐  まずレセプトでございますが、31日間であれば、1日から31日まであるわけですが、 1日の時点で当然その日の割合というのが出てきますので、この表に落とす場合には、病 院から出てくる1カ月分の全体を足し上げて、それを患者数で割って割合を出すという、 ある意味で延べの比率というのを掲出しているわけであります。 ○池上分科会長  分かりました。私の理解では、そうしますと、もし医療区分が重くなる、軽くなるとい うのが同じ割合であったとしたら、そういう延べでやった場合には1日調査と基本的には 相違しないということで、例えばその暦月の中でインフルエンザが流行して医療区分が重 くなるとか、暦月内の変動が激しくない限り、通常考えられることは、悪化と改善が同じ 割合で生じると考えてよろしいのではないかと思ったのですけれども、それはいかがでし ょうか。 ○武久委員  それは当然、入院してくる患者さんにもよりますけれども、治療を適切にすればよくな る割合が多くないと本当は病院としてはいけないかなと思うのですけれども、我々の協会 から前のこの委員会に出しました調査結果でも、3カ月間でよくなった患者さんのほうが 悪くなった患者さんより多いところが多かったということは出ております。それは我々の 協会での調査でございますけれども、同等になるかどうかはちょっと病院によって違うと 思います。 ○池上分科会長  すみませんが、その点に関して、前回、評価票によって日数ごとのサンプル調査を出さ れまして、大体一定であったという……。 ○佐々木課長補佐  お手元に配っておりませんで恐縮でございますが、前回の会議にそういう変動の状況を 示すようなデータという御依頼が委員からございましたので出させていただいたものがあ って、その中では区分1・2・3の割合はおおむね一定ということでございます。 ○池上分科会長  どうぞ。 ○三上委員  課題のところにあるのですが、最初に、患者分類の妥当性について、20年度には大き な変更を行ってはいないことから、「現在においても9分類の妥当性は維持されていると 言える」と言い切っているのですけれども、この妥当性については、何が妥当なのかとい うと、本来分類については、患者特性とか、あるいは医療資源の投入量がある一定幅の中 に収斂するようなものを一つのくくりにしようと、これは包括評価のための分類ですから、 そういうことですけれども、今回は費用調査をしていないということで、20年度につい ても妥当であると言い切ることはちょっとできないのではないかと一つ思います。  それから、35ページの[4]のところで、(ア)該当項目への記載を必須としてレセプト に添付された評価票を利用するほうがいいということですけれども、ここにそのためのイ ンセンティブも必要であるといったことも書き加えていただきたいと思います。  それから、36ページの最後の課題のところでは、さまざま書いてございますが、一番 上のところでは、「一般病床の一部から介護保険施設の一部までが想定される」という慢 性期医療の範囲が書いてありますけれども、今後一番大きなのは介護療養型におられる人 たちがどうなるのかということで、今度政権が変われば分かりませんけれども、その部分 については触れておく必要があるのではないかと思います。 ○池上分科会長  課題について3点御指摘がありましたけれども、これについてはほかの委員の方はいか がでしょうか。あるいは事務局としてこの3点についてはいかがでしょうか。 ○佐々木課長補佐  この課題のところとまとめのところは、これはあくまで今までの議論を踏まえて事務局 でたたき台としてまとめさせていただいたものですので、分科会の審議の結果を踏まえて 修正というか、全体的にはさせていただくことはできると思って今回提示させていただい ております。  妥当性のところにつきましては、18年度で妥当ということで、もうそれで一定の結論 が出ているという理解から一応書かせていただいておたますけれども、それにつきまして は、分科会としてこういうまとめ方が適当かどうかということは御議論いただければと思 います。  それから、35ページのところでのこういういろいろなデータ提出とか、そういうこと について何らかのインセンティブといった御指摘かと思いますけれども、それについては、 今実施している調査を簡素化するという面も一部分含まれているということもありますの で、それを全体的に踏まえて、どういう提言をしていただくかということも御議論いただ ければと思います。  それから、36ページの中・長期の課題というところでございますが、施設の例示とし て介護療養病床を入れるかどうかということはありますけれども、基本的にこれも中医協 の基本問題小委で高木分科会長代理からも御報告いただいたときにも、御指摘といいます か、意見交換の中で出てまいっておりますけれども、介護の関係の施設の調査ということ については、中・長期の課題の中で触れさせていただいておりますが、具体的な実施につ きましては、老健局もしくはそれを担当しております審議会であります介護給付金分科会 というのもございますので、そこらあたりとの役割分担、それからどういう形でやってい くかということについては、ある意味、この分科会だけで検討し切れるものなのかどうか という御指摘もありましたので、その辺も含めまして全体的に修正をしつつ触れるという ことはあり得るのかなと思っておりますけれども。 ○椎名委員  別のことでもいいですか。 ○池上分科会長  はい、どうぞ。 ○椎名委員  まず1ページの経緯ですけれども、そもそもの分科会の位置付けから始まって、現在ま での動き、その後、医療課による調査、さらに3番目で分科会における検討と、この分け 方は非常に整理されていると思います。それで、事実をきちんと記載する必要があるとい った意味から、(2)の[2]です。20年度改定において、「医療の質の評価が採用され た」と、そこで終わっていますけれども、その後に、「その後、当分科会は2年間開催さ れなかった」と、これは厳然たる事実なので、ぜひ記載していただきたい。要望です。  関連して、1ページの下から4行目、「平成21年6月に当分科会が再開された」と、 これは「2年ぶりに」とぜひ入れていただきたいです。そうしないと、今までの議論で、 突然医療課の調査が出てきたり、あるいは後出しじゃんけんみたいな形で突然一般病棟の 医療課調査が出てきたり、これは非常に大変不思議な経過をたどった今回の分科会の議論 なので、事実をきちんと記載するとうい観点から、今申し上げた2点に関してぜひともお 願いしたいと思います。  それから、一気に飛んで30ページ、調査結果のまとめですけれども、まず一つは、こ のまとめの何枚かの部分に関して、アンダーラインが引いてあるんですけれども、このア ンダーラインは一体何を意味するのか、教えていただきたいと思います。 ○佐々木課長補佐  30ページ以降のまとめのところでございますが、これはあくまでも本日議論していた だくに当たって記載ぶり等についてよく御検討いただきたいと事務局のほうで思ったとこ ろについて引かせていただいただけで、最終的なまとめの段階ではアンダーラインを取っ たものにしていただいても差し支えないというか、そういう意図で、アンダーラインを残 したものを報告書としたいという意図はございません。あくまでも本日の議論の参考まで に用意させていただいたというところでございます。 ○椎名委員  医療サービスの質について幾つか教えていただきたいんですけれども、32ページ、こ れはアンダーラインは引いていない部分ですけれども、[4]、下から2行目、今後の課題的 な部分で、「患者毎のリスク調整を要すること等から、さらに多くのサンプル数を要する と考えられる」という記載があります。さらに、医療の質については、35ページ、 (3)の[2]にも同様な表現として、これはアンダーラインを引いてありますけれども、 「今後QIに関してさらに正確な評価を行うためには、サンプル数を増加させて患者毎の リスク調整を行う必要がある」という記載があるのですけれども、実はこの必要性はもう 既に18年度の報告書に文章として載っているんです。指摘しているわけです。18年度 だから、3年前の調査です。これは、再開された分科会、正確には6月ではなくて5月2 7日の診調組慢−1の18年度の包括評価に関する調査という資料の27ページの「医療 の質の変化について」という項目にこう書いてあるんです。「より正確に評価するために は、各病院における患者データを蓄積し、患者の特性でリスク調整をさらに行う必要があ る」。はっきり言えば、18年度の調査結果で指摘されていることが、なされていなかっ たわけです。20年度改定後に、20年度調査を医療課独自でやられたと。これは今から 言ってもしようがないので、報告書案に戻りますが、このリスク調整等に関する記載につ いては、これも事実関係ですから、ぜひとも「既に18年度報告書において指摘したとお り」とか「指摘したように」とか、その辺をきっちり記載していただきたいと思います。 ○佐々木課長補佐  申し訳ございません、今のところは何もやっていないということではないわけでござい まして、まず今回の改定の際に病院に、月ごとではありますけれども、病棟の状態を把握 するような評価票というものをつけておいてくださいということを義務化している。ただ し、それは提出の義務をつけてはいないということはあります。そういう意味では、18 年度の報告を受けて、ある意味、現場での取り組みというのをお願いするようなことはし ておりますので、全く何もしていないということではございません。ただし、そういった 取り組みをして、そのようなデータを今回病院の協力を得ていろいろと集めてみたわけで ございますが、それ単独ではQIの項目に該当するということまでは十分評価できないこ とが分かったということもありまして、もうちょっとデータをとるような改善策として、 今後の課題のところに、それには2つの様式があるわけですけれども、それを統合するこ と、それからレセプトに添付していただくようなことをお願いしてはどうかという新たな 提案をさせていただいているということでございますので、そういう意味では今御指摘の あったような経緯も含めまして多少丁寧に書く必要があるということであれば、そのよう に対応させていただきたいと思います。 ○椎名委員  今のお答えは、私が申し上げた趣旨とはかなり違うお答えだと思います。つまり、医療 の質を基本的に各病棟あるいは各病院等できっちり比較するにはリスク調整が必要だと、 それは既に18年度の調査結果に基づいて報告書に記載したにもかかわらず、それに関し ては20年度に行われていなかったと。今いただいたお答えは、20年度の改定でサービ スの質の評価票とかチェックリストは当然書いてもらい、質の向上に関して活用してもら うと。それはやってもらっているわけです。それに関して前々回健保連の調査として御報 告申し上げたように、それは記載されていても、質の向上には余り役立っていないという 結果であるわけです。ですから、今のお答えで、全く何もやっていないとは私は申し上げ ていない。  以上、今のお答えに関する私の意見です。 ○池上分科会長  そろそろ時間が来ましたが……。どうぞ。 ○猪口委員  35ページのことでちょっと教えていただきたいのですが、「レセプトに添付された評 価票を利用する」。これは武久先生の日慢協としては、質の向上にいいのではないかとい うお話だったのですが、実際に来春からはもうオンラインレセプトが義務化されていて、 そこでは多分CSV方式への転換ということがあるので、前にもこれが出て、廃用症候群 のことについて毎月添付せよとかと出て、それを全部手書きでまた書きかえたりするのが すごく大変で、ですからその辺の様式の問題と、オンラインレセプトの対応と、CSVへ の転換と、その辺のことはちゃんと考えられてこれを提案されているのかどうか、ちょっ と教えていただけますでしょうか。 ○佐々木課長補佐  もし今回このような分科会で御提案という形であれば、中医協に最終的に報告していた だくということになりますけれども、どのような対応が可能かということを含めて、例え ばそれを受けて中医協のほうで、ではこういう形でやれということであれば、具体化に向 けて検討するということになると思います。現時点では、今御指摘の点も当然踏まえなけ ればいけないと思っておりますので、どういう形でお願いするかということは、そういっ たレセプトオンラインということであれば、審査支払機関等との調整も要ると思いますの で、それは実施するということになれば、そういうことも検討の対象になると思います。 ○池上分科会長  高木分科会長代理から何か最後に……。 ○高木分科会長代理  今のところが一番ポイントになってくると思いますけれども、先ほども三上委員からあ った、それに伴うフィーというのは、僕はまだここに書く必要はないと。今のお話も含め て、実行の可能性も含めて、上の指示を見ながら、基本小委の意見を見ながら、まずは書 く話だと思って、こちらとしては、こういう形でやってみたいというぐらいでいいのでは ないか、インセンティブまではちょっと踏み込み過ぎかなと思っています。  それと、先ほども事務局のほうから出ました介護保険と一般病床両ウイングの話は、座 長にかわって私が説明にいったのですが、基本的に基本小委の中で動かすというのを再三 再四言われましたので、私たちとして今回様子見をした一般病床の一部についてというの は書いておくのはいいと思いますが、介護保険については慎重に考えないと、また途中で つぶされたら困るなという意味では、この程度の書きぶりで私はいいと思っています。  以上です。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  まだ御意見や御質問はあろうかと存じますけれども、時間となりましたので、もし追加 のコメントあるいは修正案などがございましたら、この1週間以内に、来週の水曜までに 事務局にお寄せいただけますでしょうか。そうしたら、それを整理して、次回の分科会で また改めて議論するということでよろしいでしょうか。  では、ありがとうございました。それでは、本日の議論は以上としたいと思います。  事務局から連絡事項などはございますでしょうか。 ○佐々木課長補佐  次回の開催につきましては、現在調整中で未定でございます。正式な日程が決まり次第、 追って事務局から御連絡させていただきます。 ○池上分科会長  ありがとうございました。  それでは、平成21年度第6回診療報酬調査専門組織(慢性期入院医療の包 括評価調査分科会)を終了させていただきます。本日はお忙しい中、ありがと うございました。 −了− 【照会先】 厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 代表 03−5253−1111(内3289)