09/06/19　第９回高度医療評価会議議事録 第９回　高度医療評価会議 （１）日　時：平成21年6月19日(木)　13：00〜15：00 （２）場　所：中央合同庁舎第７号館西館（金融庁） 　　　　　　　９階９０３共用会議室 （３）出席者：猿田座長、山口座長代理、飯沼構成員、伊藤構成員、 　　　　　　　竹内構成員、川上構成員、柴田構成員、山本構成員、 　　　　　　　藤原構成員、村上構成員、田島構成員、金子構成員、 　　　　　　　（事務局） 　　　　　　　医政局研究開発振興課長 　　　　　　　医政局研究開発振興課治験推進室長　　　他 （４）議　題 １　新規申請技術（５月受付分）の評価結果等について ２　高度医療評価制度の対象となる医療技術について ３　その他 （５）議事録：以下 ○猿田座長　 　時間になりましたので、第9回高度医療評価会議を始めさせていただきます。委員の先 生方におかれましては、暑いところ、また、大変お忙しいところをお集まりいただきまして、 どうもありがとうございました。 　本日の構成員の出席状況ですが、佐藤構成員と関原構成員がご欠席とのことです。それか ら、金子構成員は少し遅れるかもしれないということですので、早速、審議に入らせていた だきたく思います。最初に、配付資料と審査要件の確認を事務局からお願いいたします。 ○事務局 　配付資料につきまして確認させていただきます。まず表表紙、議事次第に続きまして、 座席表、開催要綱、構成員名簿となっております。 　続きまして、資料1-1としまして「新規申請技術（５月受付分）の評価結果」、資料1-2 としまして「高度医療評価表（番号015）胃癌腹膜播種に対するパクリタキセル腹腔内投与」、 資料2としまして「高度医療評価制度の対象となる医療技術について」となっております。 資料1-2には別紙が付加されております。 　続きまして、参考資料の1としまして「高度医療評価制度の概要」、参考資料の2としま して「第３項先進医療技術及び医療機関一覧」となっております。 　本日の資料は以上です。過不足等がございましたら、事務局までお知らせいただくようお 願いいたします。 　続きまして、審査案件の確認をさせていただきます。資料1-1をご覧ください。資料1-1、 胃癌腹膜播種に対するパクリタキセル腹腔内投与の医薬品の製造販売企業としましては、ブ リストルマイヤーズ株式会社、実施医療機関としましては、東京大学医学部附属病院となっ ております。製造販売企業または競合企業に関しまして、特別に関与するような事例はござ いませんでしょうか。回答はなしということでよろしいでしょうか。以上であります。 ○猿田座長　 　どうもありがとうございました。では皆様方、資料は大丈夫だということで、早速、案 件の審議に入りたいと思います。整理番号015の評価につきまして、これは竹内先生のほ うで見ていただけますので、竹内先生のほうからよろしくお願いいたします。 ○竹内構成員　 　本日の資料1-2の別紙をご覧いただきますと助かります。本申請は、胃癌腹膜播種に対す るパクリタキセル腹腔内投与についてです。現在、パクリタキセルの経静脈投与でも、この 疾患に対して治療効果の報告はされておりますが、腹水中の濃度を上げるために腹腔内投与 が開発され、この高度医療に申請されました。治療としましては、全身化学療法、現在の場 合、S-1及びパクリタキセル経静脈+パクリタキセル腹腔内併用療法は、海外ではまだ承認 されておりません。 　申請者は、第I相試験を実施いたしまして、推奨用量と最大耐用量については判断してお り、その後、推奨用量におきまして第II相試験が実施されており、現時点までの40症例が 登録されております。第III相試験実施のために本申請がなされました　実施体制の評価は山 口先生に評価していただき施責任医師等の体制は「適」、2番目実施医療機関の体制は「適」、 3番目の医療技術の有用性等に対しては「適」というご評価をいただいております。 　倫理的観点からは田島先生にご評価いただき、4番目の同意に係る手続き、同意文章は 「適」、補償内容につきましても「適」という評価をいただいております 　コメント欄としましては、「治療に対する保険外費用」については、「1回分の費用のみで はなく、通常必要な投与回数と合計金額も記載すべきである」というコメントをいただいて おります。「問い合せ、苦情などの窓口、連絡先」につきましては、担当医師の内線番号の みではなく、常時受け手のいる事務局窓口も設置したほうがよい」というコメントをいただ いております。 　プロトコールの評価は私がさせていただきました。まず6番目の期待される適応症ですが、 「適」と判断いたしました。7番目の予想される安全情報も「適」と判断させていただきま した。9番目の評価項目ですが、これは、8番目の評価項目として、被験者の適格基準があ り9番目の評価項目に少し関わってきますので、9番目の評価項目を先に述べさせていただ きます。 　9番目の評価項目の治験の内容ですが、「不適」と判断させていただきました。その理由 としましては、本申請では既に第II相試験が実施されており、本申請はその継続試験と考え られます。既に卵巣癌のほうでも、第III相試験とし全身化学療法と全身化学療法+パクリタ キセルの腹腔内併用療法の比較試験が実施され承認されております。今回、第III相試験実施 のための申請ということであれば、第II相試験をそのまま継続するのではなく、何らかの形 で申請の臨床研究のデザインを少し考察していただけたらと考えております。 　本申請におきましては、第I・II相試験では、全身化学療法につきましてはS-1及びパク リタキセルに限定されているため、本申請の中には「シスプラチンとの併用をします」とい う記載がありました。ただし、現時点におきましては、シスプラチンとの併用は、第I相臨 床試験がまだ実施されておらず、その結果が出るまではシスプラチンとの併用はやめていた だきたいと判断いたしました。この9番に関しましてどのような臨床研究が実施されるかで、 8番目の被験者の適格基準及び選定方法が変わってきます。 　10番の有効性及び安全情報の評価法につきましては、「適」と判断させていただきました。 　11番目のモニタリング体制及び実施方法ですが、これは9番目の治験の内容に依存しま すので、現時点におきましては「不適」と判断させていただきました。 　12番目の被験者等につきましては、重大な事態が起こった場合の対処法は「適」と判断 させていただきました。 　13番目の記録の管理または保存方法ですが、やはりこれは9番目の治験の内容に関わっ てくることですので、現時点では「不適」と判断させていただきました。 　14番目の患者負担の内容につきましては「適」、15番目の利害関係につきましては「適」 と判断させていただきました。16番目の個人情報保護の方法も「適」と判断させていただ きました。 　以上より、実施条件としましては、第III相臨床試験デザインについて、検討していただい て、関連する11番、13番についても検討していただきたいと評価いたしました。 　総評ですが、総合評価としましては、「条件付き適」、その実施条件としましては、パクリ タキセル及びシスプラチンとの併用を隔週投与することについては、現在、計画中の第I相 試験及び安全性確認試験が実施されたのちにもう一度考察すべきであると判断いたします。 現時点におきましては、S-1及びパクリタキセルの併用療法に限定することにしたいと考え ております。先ほど述べましたように、既に第II相試験において至適用量で40症例のデー タがありますので、新たに80症例を追加して第II相試験を継続するのではなく、やはり新 たな試験デザイン、例えば比較試験等を考案していただいて、もう一度提出していただきた いと考えております。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。いまお話がありましたように、治療の計画のところを もう少し変更する必要があるのではないかと。特に第II相でも40例ありますが、これから のやり方としての問題があるということで、これに関しましては、山口先生にも見ていただ いているので、山口先生、コメントいただけますでしょうか。 ○山口座長代理 　まず対象症例についてですが、この計画書の5の被験者の適格基準及び選定方法という所 をご覧いただきたいのです。ここに「進行胃癌で根治手術は不能と考えられる腫瘍及び」と 書いてあって、また、腹水細胞診により遊離癌細胞を認めた症例ということで、大きく予後 の違う2つの部分が混じっています。というのは、根治手術は不能だとか、明らかに肉眼的 に腹膜播種のあるものというのは、治癒は100％望めない症例です。それから、腹水の細胞 診が+というのは、実は臨床的にはしばしばありまして、これも予後は悪いのですが、10％ ぐらいは手術や化学療法をしても助かる症例なのです。必ずしも絶望的なわけではないので す。これが一緒になっているところがちょっと問題かと思います。むしろきれいに分けられ たほうがいいと思います。 　それから、竹内先生がおっしゃったように、最初の40例はやって、ある程度の安全性は 確認されているので、では、このまま第III相試験に持っていくかということになりますと、 やや問題があります。研究計画書は、竹内先生も触れられましたが、この6番の治療計画の 所にちょっと書いてあるのですが、いろいろな組合せがここに書いてあったり、症例数の設 定もおかしかったり、第III相試験をやるにはとても難しいレベルの内容だと思います。むし ろ、安全性が40例で担保されたのであれば、切除不能進行胃癌と単に腹水洗浄細胞診が陽 性を別に分けて、第II相的に少し、奏功率がどのぐらいかをやられたほうがむしろ現実的で はないかと思います。第III相に持っていくとしたら、やはりこれは、メーカーとの関係もあ りますので、きちんとした臨床試験としてやられたほうがいいのではないかという具合には 感じました。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。竹内先生、何かご意見はございますか。 ○竹内構成員 　いまの山口先生のご意見ですと、いま、40症例の中では2つの患者層が混じっていると 理解してよろしいでしょうか。 ○山口座長代理 　そう思います。 ○竹内構成員 　ですので、いま先生のおっしゃられた初めの画像診断、診査票によって腹膜播種が確認さ れた症例について奏功率をもう一度再確認したらどうかというご意見だと理解していいの ですか。 ○山口座長代理 　治療のコンセプト自体は大変優れたものだと思います。特に肉眼的に腹膜播種があるよう な症例に関してはなかなか難しいかもしれませんが、実際に肉眼的にはなくても洗ってみた ら癌細胞がいるというものは期待できるかも知れません。助かるとは言っても9割は亡くな るわけですが、もうひと押しで治るかもしれないのです。こういうところで、あるいは極め て優れた成績が出ることは期待できるので、そういうものを対象に50例、100例とかをや られていたら、次のステップに非常に役に立つのではないかと思います。 ○猿田座長 　そうしますと、いま先生がおっしゃった腹膜播種が確認された症例のほうと、もう1つ、 細胞診によって遊離細胞を認めた例、これは大体、どのぐらいずつ。 ○山口座長代理 　ですから、エンドポイントが違うと思うのです。つまり、片方は腹水がどれぐらい減った か、あるいは、症状が軽くなったかでもいいと思います。しかし洗浄細胞診だけが陽性とい うのはやはり、生存率とかそういうものをエンドポイントにしてはいかがでしょうか。 ○猿田座長 　ある程度の数はやっていただくと。 ○山口座長代理 　ええ、計画を立てられたほうがいいと思います。 ○猿田座長 　はい。竹内先生、よろしいですか、その辺りはどうですか。 ○竹内構成員 　はい。今現在では、やはりそのまま続行するのではなくて、第II相試験としてもう一度試 験の内容を考察していただくということで。 ○猿田座長 　そうですね。それからあと、症例数ですね。 ○竹内構成員 　症例数。はい、わかりました。 ○猿田座長 　わかりました。ほかに技術的なところでは。田島先生のほうは何かご意見はございますか、 先ほどのとおりでよろしいですか。 ○田島構成員 　いいえ、いまコメントしていただいたとおりです。 ○猿田座長 　ありがとうございました。そうしますと、構成員の先生方、いまのお話で何かご意見がご ざいましたら言っていただければと思いますが。かなりの症例数が検討されているので、あ と、これから進めることに関しましては、いまお話したような2つの形に分けて、ある程度 症例数を設定していただいてプロトコールを作り直していただくということでお願いする ということですが。事務局のほうは何かございますか。 ○事務局 　特に、この議事に関してはございません。 ○猿田座長 　よろしいでしょうか。 ○事務局 　はい。 ○猿田座長 　もし委員の先生方にも特にご意見がないようであればそういう形で戻させていただここ ではそういう形で決定させていただいたということでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　　　（異議なし） ○猿田座長 　どうもありがとうございました。それでは、そういう形で提出先にも連絡していただきた いと思います。それでは、ことで認めたということにさせていただきたいと思います。 　今日、審議する案件に関しましてはこれだけなのですが、それでは、議事次第に従いまし て、次が議題の2ですが、高度医療評価制度の評価における観点ということで、この間も、 随分議論していただきましたが、事務局から一応確認のあれを。 ○事務局 　すみません、事務局ですが、いまマイクの調子が悪うございまして、いま、一旦議事を止 めさせていただいて、一旦マイクの確認をさせてください。しばしお待ちいただければと思 います。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（中断） ○猿田座長 　それではお願いいたします。 ○事務局 　それでは、資料の2をご覧ください。高度医療評価制度の対象となる医療技術についての 第8回高度医療評価会議での議論を踏まえましてです。1.背景としましては、今回、申請の あったペプチドワクチン療法については、国内外の承認の全くない医薬品である点から、こ れまでの高度医療評価会議の中で承認された申請とは有効性・安全性を判断すべきバックグ ラウンドが全く異なっているという点がありました。参考として、前回も表としてまとめさ せていただきましたが、これまでは国内で薬事承認があって別の効能であると、いわゆる適 用外使用の医薬品、あるいは国外で薬事承認を得ているが、国内ではまだ未承認の医薬品と いうのがこれまでの対象でありました。白い部分になります。今回、ご提出のありましたの は、国内で未承認、国外でも未承認といった、国内外を問わず、有効性・安全性についての 評価が定まっていない医療技術の取扱いを進めていかなければならないということがあり ます。 　高度医療評価制度においては必ずしもこうした未承認医薬品や医療機器を用いる技術を 一律に排除しているものではありませんが、特に有効性・安全性の点で慎重な評価が必要で はないかとの考え方から、前回の会議にて意見交換が行われております。その際にいただい た意見を次の2番の所で箇条書きのような形で出させていただいているのですが、少し読み 上げさせていただきます。 　それなりに体制整備がされている所でやっていただくとか、あるいは体制整備がされてい る所と組んでやっていただくとか、ノウハウがきちんと蓄積されている所とうまく連携しな がらやっていくことが最低限必要なのではないか。あるいは、ある程度各施設でGCP準拠 した形で2、3例でも検討していただいて、安全性や効果を見た上でここへ出してもらえる ほうがありがたい。きちんとした施設でしっかりと検討をしていただいて出していただくと 高度医療評価制度としては評価がしやすい、というご意見。 　この技術を何人かにやって安全だった。効果ははっきりしないが、副作用はなかった。こ れだけで技術評価しろと言うのはちょっと難しい。やはりもっと細かい、例えば一例一例が どのように使われて、どのような症例で、どうだったかということを確認させていただいて 初めて技術評価が可能になる、といったご意見。 　試験製品の概要書、非臨床試験のデータ、先行する事例の臨床データも、国内で実施され ている情報をできるだけ収集していただいて申請書にまとめて、それらをきちんと取りまと めていただく必要があるのではないか、というご意見。 　臨床試験が成り立つためには、有効性が評価できる、そして、安全性が担保できないとい けない。試験製品の概要書の情報に基づいて適切な臨床試験のデザインや計画書が出来るこ とであると考えられます。ここにいろいろな知恵を出さないといけない部分があって、この 部分について、関係者が集まって知恵を出し合って、有効性・安全性が担保されるのであれ ば、高度医療として認めていく1つの条件になるのではないか、といったご意見。 　高度医療評価制度の最終的な目的は、高度医療と称されるものがどのようなものであるか という結論を出すことであり、高度医療評価会議で高度医療をこれだけ行ったが、有効であ ったとか有効でなかったとか、やはりきちんと評価をする必要があるであろう、というご意 見。 　評価できないような形でだらだらとやられるというのは、やられるべきではない。そこさ え押さえていれば、ほかの治療法が提示できないようなものに関しては高度医療評価制度を 使っていってもよろしいのではないか、といったご意見。 　本当に大切な技術だが、それほどたくさんできない技術は企業も乗らないので、そういっ たときに高度医療として受けてやっていくかどうかを十分に議論していく。本当に大切な技 術であって安全性も大丈夫だということであれば、高度医療としてやっていくのは可能では ないか、といったご意見。 　我が国がサポートしてある程度研究成果が出たものの薬事承認されていないものについ ては、適切な形できちんとゴールを想定して、高度医療評価制度で評価してもよろしいので はないか、といったご意見が出されております。 　今般の久留米大学病院と複数の医療機関から申請された癌ペプチドワクチン療法につい て構成員の皆様の事前の評価をお願いしておりますが、前回、ざっくばらんなご意見をいた だいたところですので、今回は、前回のご議論を踏まえまして、論点をより明確化した形で さらにご議論を進めていただければと考えております。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。いま、まとめていただきましたが、この間、第8回のと きに構成員の先生方からいろいろご意見をいただいて、いちばん重要なことは国内外でまだ 承認されていない医薬品とか機器のその評価ということで、非常に重要な問題ですので、こ の委員会として一応皆様方の意見をしっかりと統一させて進んでいきたいということで、い まのところは、この間の意見をまとめていただいたということです。 　また、私のほうも事務局とそれなりに相談いたしまして、やはりしっかりとした形で書類 を残したほうがいいだろうと思いますので、私と事務局との相談の結果を紙にして、一応配 っていただけますか。 ○事務局 　はい、事務局から配らせていただきます。 ○猿田座長 　はい。それをさらにまとめさせていただいたものですから、そこで皆様方のご意見をいた だいて最終的なものにしたいということです。では、こういう形でよろしくお願いします。 ○事務局 　はい。 ○猿田座長 　一応、今日のところはまだたたき台ですので、これで皆様方の意見を伺って直して、それ でこの委員会としての、もちろん事務局との相談の上ですが、決定とさせていただければと 思うわけです。一応、この中、1)から6)まではもう1回確認していただく、この紙の上で。 ○事務局 　はい。それでは、いま配付させていただきました配付資料を、論点を整理したものを少し 読み上げさせていただきます。 　1番としまして、代替治療法がない疾患が対象であること。2番としまして、少なくとも ヒトで数例以上の安全性・臨床効果のデータが得られ、1症例ごとに十分な検討がなされて いること。3番としまして、提供される未承認医薬品等の品質が担保されていること。試験 薬概要書の提示のような形でですが。4番としまして、高度医療の目的・方法（対象疾患、 症例数、期間、設定等）が評価療養としての妥当性を持つこと。即ち、試験終了時には安全 性や有効性等の評価を確実に行うことができ、次に行われるべき治験、もしくは更なる臨床 試験への判断材料となり得ること。5番としまして、実施医療機関を臨床試験実施体制が十 分に整った施設で行われること。6番としまして、定期的に試験結果を報告し、試験の継続 の可否について高度医療評価会議が審査すること、となっております。 ○猿田座長 　ありがとうございました。一応、いまお話がありましたように、いちばん重要なところは 代替治療法のない疾患が対象であろうということです。もう1つは、少なくともヒトで、こ の数例というのはいろいろな技術によってだいぶ違うと思いますが、やはりある程度やって いただいて、安全性と臨床効果のデータが得られて、1例ごと、一応十分に検討されている ということが大切ではないかと思います。 　それから、提供されます未承認の医薬品等の品質が一応担保されていることが重要だろう ということで、これに関しては、試験薬の概要、その定義などがあればいいのではないかと。 　高度医療の目的・方法ですが、特に対象疾患、症例数、期間、設定、そういったことが評 価療養としての妥当性を持つことと、これはやはり高度医療に関しては重要ではないかと。 即ち、試験終了後には安全性や有効性等の評価を確実に行うことができ、次に行われるべき 治験、もしくは更なる臨床試験への判断材料となり得なければ困ると。 　それから、大切なことは、実施機関を臨床試験実施体制が十分整った施設でないと、これ はやはり安全性の問題がありますので、そういった点で注意していただきたいと。昔、高度 先進医療の場合には特定疾患の病院でやっていたということですが、それではなくて、十分 しっかりした施設であればいいだろうということになるかもしれません。 　6番目が、試験結果を定期的に報告していただいて、試験の継続の可否についてこの委員 会で審査するようなこと、こういったことが新しい、欧米でもやっていない、そういった技 術の評価ということにおいては重要なのではないか。 　ということで一応挙げさせていただきましたので、これで各委員の先生方からご意見をい ただいて、少し修正していければと思います。是非ご意見をいただきたいと思います。 ○川上構成員 　非常に良いまとめになっているかとは存じます。2番目の部分でヒトでの臨床データがあ るという点なのですが、GCPに基づく、あるいはGCPのような言葉を入れるべきかどうか ということの検討がまず1点。 　2点目ですが、3)で試験薬概要書の件で、GMP製造されたもので、動物実験をしないで いきなりヒトにやるようなことを排除する文言がどこにも入っていませんので、GLP非臨 床試験、あるいは動物における用法・用量の設定、あるいは妥当性についての文言というこ とがあるとよろしいかと思います。 　3点目が、その下の「その他」の部分ですが、1つ目の○で「公的研究費を獲得している 技術であること」というのが本当に必要かどうか ○猿田座長 　これは、またあとで。 ○川上構成員 　わかりました。 ○猿田座長 　これはちょっと問題なので、今日。 ○川上構成員 　わかりました。では、とりあえず、6番までは、今すぐ思いついたことは。 ○猿田座長 　はい。 ○川上構成員 　よろしくお願いします。以上です。 ○猿田座長 　ありがとうございます。特にいま先生がおっしゃいました2番目のGCP準拠というのは、 これはやはり重要だと思います。特にいま、トランスレーショナルリサーチからこういうと ころへ出してこようというときも、やはりGCP準拠でなければいけないだろうというので、 できれば、それは是非入れたいと思います。 　それから、いま3番目にご指摘いただいた動物実験でのその用量、これもやはり重要な点 かと思うのですが、ほかにどうか、ご意見をいただいて。 ○藤原構成員 　いまの2番のGCP準拠は、やはりちょっときつ過ぎます。臨床研究倫理指針でも結構な レベルだと思うので、GCPにするといろいろな細かいそのドキュメンテーションなどを、 いわゆる本当の日本の症例GCPに則りなさいと言うと、治験と同じことになってしまうの で。 ○猿田座長 　そうすると、もうちょっと緩めて。 ○藤原構成員 　臨床研究倫理指針でも十分厳しいと思うので、そのぐらいのほうが無難、無難ではないで すが、それで十分だと思うのです。 ○猿田座長 　はい。 ○伊藤構成員 　いちばん気になっていることではあるのですが。これが医療であって試験ではないので、 対照群がないところで本当にオープン試験だけで評価ができるのかなというのが大変気に なっております。何らかの形で評価ができるということと単純なオープン試験ということで はずれがあるのではないかと。そこをどのレベルの試験デザインであれば認めるのかという のは、しておかれたほうがいいのかなとは思います。 ○猿田座長 　ありがとうございます。ほかにご意見はありませんか。いまの点、山口先生どうですか、 難しいですか。 ○山口座長代理 　基本的にはこれで大変いいかと思うのですが、この委員会で推奨されるものは、例えば成 績が5％上がるとか、500例ぐらいランダマイズをやって10％上がるとか、そういうレベ ルのものであっては本当はいけないような気がしています。ある程度はすごく有望だとか、 非常に効果が期待できるというものをやはり認めて育てていこうという基本線がないと、い ろいろなものが出てくると、特に臨床試験と差がなくなってしまうので、そこのところを出 してこられる方は、効果は全くわからないけど安全だからちょっとやってみようというのは やめていただきたいと思います。やはりある一定数、シングルアームで結構ですから、手応 えがありますよということをお示しいただくと、我々も非常に前向きに審査できると思うの です。 ○猿田座長 　伊藤先生がおっしゃったその比較の。 ○山口座長代理 　比較試験に持っていくと。 ○猿田座長 　大変な。 ○山口座長代理 　そこで良ければ、本当に私は比較試験をやればいいと思うのですが、今回のこのパクリタ キセルもそうですが、臨床試験としての体裁が十分ではありません。こういうレベルでRCT というのは難しいと思って読んでいました。 ○猿田座長 　そうすると、だから、ここの高度医療として始めるときにそこのところを、ですかね。 ○山口座長代理 　はい。 ○猿田座長 　ステップというか。 ○山口座長代理 　そのいちばん魅力的なことが最初に出てこないと、わかるように出してもらわないと、皆 さんも何となく。高度で先進的な医療である、しかも臨床であるということがわかるような 文言が1つあったほうがいいかなと思ったのです。 ○猿田座長 　今度の場合はたまたまペプチドワクチンのことで始まりましたが、ほかの同じような形の ものがいくつかあるのです、これから出てきそうなものが。そうすると、やはりその辺りの ところが非常に重要な点かと思うのです。 ○山本構成員 　いま議論になっている国内、海外とも未承認のものを載せる、載せないについては、もち ろんオープン試験でシングルアームが基本になると思いますので、それはいいのですが、ま ず初期にそのような形である程度有効性が見られた。そのときに、そこですぐに企業とかス ポンサーが付くこともない可能性もあるので、その次の段階に行くときに、まだこの高度医 療の中でさらに有効性を確認したい。そのときに、既存薬あるいはプラセボとの比較試験を せざるを得ない状況になるといったときに、まだ高度医療の中で見るのか、それとも医療で あるか試験であるかということになってくると、ランダマイズして比較対象が、対照薬があ れば治療だけれども、対照群がプラセボであったらそれは試験だから駄目となるのかが、い ま非常に混乱しています。ここでシングルアームをやったから、その次にすぐに治験に行け るかどうかというのはわかりませんで、そのときにあくまでもこれは医療の括りだから、試 験としての体制を持つものは、つまり対照群が新規治療薬または治療機器が入らないのであ れば、それは駄目だと言いますと、ここに出てくるものは全部シングルアームという形にな ってしまうのですが、そういうことでよろしいでしょうか。 ○猿田座長 　1つ重要な点は、ここへ上がってくるときまでは、先ほど川上先生からちょっとありまし た公的資金のことを言っていますが、各ところでいろいろな形で自分たちのお金を使って検 討してくる。今度ここの高度医療にかかってきますと、適応外ですが、ここでは混合診療の 形でできるわけです。そこの違いがあると思います。 ○山本構成員 　何らかの混合診療の形を取らないと、現在の保険医療の体制では、ランダマイズの試験と いうのは、つまり研究的診療になった瞬間に保険医療も乗らないことになってしまいますの で、逆に言うと小さな数例を対象にしたシングルアームの試験のほうが、まだ研究費を丸抱 えでやりやすいのです。これが少し、例えば数十例になった瞬間に、たぶんそれを全部研究 費で丸抱えでやっていくことになると、現実的にはもうできないので、そこの部分をどうす るのかなと。それは今日のこのお話とは違いますので、ここで議論する話ではないと思いま すが、その次に出てくるのはその問題かなと思いました。 ○猿田座長 　村上先生、ご意見はありますか。 ○村上構成員 　まず、国内、海外未承認の新規の医療技術を開発のトラックに載せることの中で、こうい う条件を付けていただいて、高度医療の役回りを設けていただいたことに対して非常に嬉し く思っています周りでは海外、国内ともに未承認のものは、高度医療対象とはするべきでは ないといった意見もあった中で、いい方法をご提示いただいたと思っています。 　この条件に関しては、私の意見もいろいろと組み入れていただいていますので、特段のコ メントはないですが、少し動かしながら足らない部分を今後検討していけばよいのではない かなと考えています。いまのような比較臨床試験というのは、適応拡大について(治験を行 わず)二課長通知で承認を取っていく場合には、必ず必要になってくるものなので高度医療 の対象にすべきだと思っていますが、今回の海外、国内未承認のものをいきなりそれと同様 に当てはめるよりは、まずこういった条件の下で順次進めていくほうが適切ではないのかな と思います。 　一方で、少し（高緯度医療の）議論から離れてしまいますが、2番目に書いてあるように 「少なくともヒトで数例以上のデータを求める」ということですから、そのデータを求める に当たって、どういう臨床研究の枠組でやれば最適であるかといったことについては、別途 どこかの場できちんと議論していかなければいけないと思います。先ほどの川上先生のご意 見であったGCP準拠できちんとやらなければいけないとか、あるいはどの制度の下であれ ば本当に信頼できる形で（国内、海外未承認の臨床試験が）実施されるのかといったことも 含め高度医療の議論とは別にどこかできちんとやっていただければと思っています。以上で す。 ○猿田座長 　ありがとうございます。いろいろな技術によって、特に症例の数に関してもだいぶ違いが あると思いますから、そういったことはこれからもう少し検討していかなければいけないと 思います。 ○竹内構成員 　先ほどの胃癌の腹膜播種についてですが、第I相試験にGCPがあるのかなと思ったので すが、既に論文は発表されていまして、きちんとした機関でされているということもありま したし、これは胃癌ですので、海外では絶対にこのような療法はまず開発されないだろう。 出てくるのは必ず未承認で、アジア、特に日本人の患者にとって非常に有用なことは、必ず しも海外で有用とは限らないので、非常に高度医療に上がってくる場合が多いのではないか と感じました。ですので、今日ご提示いただいた条件で少しやっていただいて、そこからど ういう問題があるかということを探っていかないと、あまりにもガチガチにしてしまうと出 てこないかなという懸念もあります。 ○猿田座長 　川上先生、そのあたりはいいですか。いちばんいいのは理事会ですが。 ○川上構成員 　言いたいことが少し違ったのですが、ICH-GCPと日本のGCPが違うので、いつも学生 に教えるときは困っています。ただ、臨床研究の倫理指針の改定のときにこの話もしていま すので、そう考えてそれをしっかり重視するということであればよろしいのかなと思います。 ○猿田座長 　ほかにご意見はありますか。 ○柴田構成員 　基本的に、いま出していただいているものに対して異論はないですし、この方向性という のは私個人的にもいいのではないかなと思いますが、1つ先ほど山本先生がおっしゃった話 に絡むところについてコメントさせてください。国内未承認、海外未承認の医薬品の場合は、 最終的にどこかで誰かが製品を作れるような仕組みを作る。それが、保険診療の中に最終的 に組み込まれるような仕組みを作る必要があって、入口論としてはこれはいいと思います。 ただし出口のところが、いますぐということは必要ないかもしれませんが、近い将来必ず問 題になると思いますので、そこの部分が欠落していることについてこの会議で議論するのか、 あるいはもっと別のところで議論していただくのかはわかりませんが、そこのところはちょ っと問題ではないかなと思います。つまり、期待だけ持たせておいて最終的に出口がないの で、高度医療に入って長い間使われているけれども、保険診療の中で使えない。その前のス テップとして、薬事法上の承認が取得できない。そこのハードルを越えるための方法論がわ からないことになってしまいますと、せっかくここで取り上げて開発をしていただいた先生 方の努力が水の泡になってしまいますので、そこの部分は1つ問題ではないかなと思います。 　もう1つは、結局なぜこれを混合診療の中でやっていいのかという話を考えてみると、保 険診療を拡大していくための仕組みとしてこのようなものがないと、安定してそのような保 険診療を科学の進歩、医学の進歩に合わせてきちんと広げていくためのスキームとして、弱 い部分があるからではないかと個人的には思います。製薬企業などに依存しない形で新しい ものが出てくる仕組みがあれば、最終的にそういうものを取っ掛かりにして、いままでの保 険診療の拡大というのは例えば海外のデータが出て、それを追っかけで議論するとか、製薬 企業の方に無理矢理お願いするような形で開発していただくところではなくて、臨床現場で 診療されている先生方が新しいアイデアを作られたものを、将来保険診療の中に含めるため のスキームになるのではないかなと思いますが、そういう観点で見たときに、出口のほうが 曖昧になっているところが気になります。 ○猿田座長 　これは、いま先生がご指摘のように非常に重要な点で、一応いつも私ども、ここの高度医 療で評価したあと、たとえ承認されたもの、今度先進医療のほうでもう1回、特に保険との 関係を考えながらやっていく。そこのところでまた議論が出て、なかなか通っていかないと いうことがあって、要するにそこの部分の出口と、この両方が問題だと思います。 　もう1つは高度医療をやっていてわかることは、患者の負担に非常に重要な問題が起こっ てきまして、そういったことで患者に対して少しでもお役に立てばということもありまして、 特に非常に新しい技術での高価な問題がある。例えば、この前も議論したダ・ヴィンチの機 械を使ったら非常に高価なものでありますが、そういったこともあると少しでも患者の負担 が少なくて、ともかく効果的には非常にいい機械ですということで、いろいろな問題点があ ります。いまお話しましたが、ともかく少しずつ詰めて進める形を取っていければというの が私どもの考えですが、事務局として何かご意見はありませんか。 ○研究開発振興課長 　非常に難しい問題だろうと思っています。結局その出口を考えますと、製薬企業とお呼び するかしないかは別として、いずれかが継続反復をして、そのものを提供するという仕組み を作っていく。あるいは、そういう事業者が現れることをどう社会全体として担保するかと いうか、確保していくかということで、そこを例えば横断的に枠組を作って対応できるもの なのか、あるいはこれは個々の薬、市場性や医療に対する寄与度に応じて、個々に対応をし ていく必要があるものなのか。相当大きな議論がおそらく必要だろうと思います。 　その中で、ここの場がどこまで役割を果たせるかは、高度医療として対応していくという ことをお考えいただくときに、その時点で高度医療を進める先生方が将来の望みというか道 行きというか、どうお考えになっているかをいろいろ情報として把握していただくというと ころが、まずこの会議としては可能な範囲だろうと。もう少し大きな場で、場合によったら 検討なりといいますか、市場の中でどう対処できるかというレベルの話なのかなと全体とし て感じたところです。 ○猿田座長 　ありがとうございました。ほかにどなたかご意見はありませんか。 ○藤原構成員 　先ほどの川上先生の3番目ですが、品質の担保は非常に大事で、製品を患者に初めて投与 するときのところですが、実際に書き振りとしてはGLPとかGMPというのをここへ入れ 込むのか、それともそこまでは求めないのかというのをもう少し皆さんのご意見を。いまの ままでは入っていないので、試験医薬概要書も、実際の試験医薬概要書並みの非常に中身の 富んだものまで要求するのか、それとももっと簡略なものなのかというのはあまり規定せず に、ファジーに運用してみるというところなのかというのがちょっと。 ○猿田座長 　いま非常に重要な点ですが、あまりガチガチにやってしまうと確かに進んでこないですか ら、ある所はそういった点はこの委員会の先生方が見ていただいて、妥当だというところで やっていかざるを得ないかなとも思っています。もちろん、いま言ったのはきちんとした基 準でやっていけばいいのですが、どういう技術がこれから出てくるかということもあって、 施設が非常にしっかりして十分検討されてくれば、そのあたりのところを。少し曖昧かもし れませんが。 ○山本構成員 　本当は、すべての品目について要求したいところですが、提出されている書類が書式に合 わせて出てきますと、この間もありましたがプロトコール本体とは少し内容が変わっていま したり、今回のものもプロトコールが別にあるか、ないかすらわからない状況ですので、少 なくとも国内未承認、海外未承認のものについては、参考資料というか付随資料として、プ ロトコールとその概要書。その概要書の内容を、このレベルまでやりなさいという規定はし ないけれども、少なくとも国内外の文献とかご本人たちの実験データを含めて、集められる ものについては全部集めていただいて、出していただくものは最初から要求すべきではない か。あとは、その中身を見て、これではとても品質が担保できませんということになるのか、 このぐらいあればいいでしょうということになるのかはその技術の複雑さとか、リスクとか に関わってくる問題だと思いますが、こういうものについても現在の資料だけですと、私は 非常に心配です。 ○猿田座長 　いま先生がおっしゃったとおり、この前に来たときは資料は何もないのです。だから、あ るだけの資料を出してもらわないと評価ができなかったのです。そういった点で今度はでき るだけ出していただいて、症例数が少なければ一例一例どういう状態で、どう使ってどうだ ったかと細かく出していただければ評価できますから、いまの点は非常に重要だと思います。 ○山口座長代理 　1)の代替治療法のない疾患が対象であることと言い切ってしまうと、いままでのが全部当 てはまらなくなってしまいます。気持としては本当はこれだと思いますが、代替治療法のな い疾患あるいは有効な代替治療法のない疾患を対象とする、というような表現の方が、あり がたいと思います。そうしないと、RCTはすべて不可能なことになってしまうと思います。 ○川上構成員 　本当に動物試験のことを書かなくてよろしいですか。ヘルシンキ宣言にもありますが、臨 床研究のプロトコールにおいて研究者薬効薬理有効性の成果の論文等を付けますが、安全性 について、反復投与して何が起きているとか、刺激性試験をやったのかなどの情報が欠如し ていることも多いですから、少し呼び水を付けることが必要なのかなという気もします。た だ、臨床研究の倫理指針ので、すでに手当されているというのでよろしいのであれば、構い ません。 ○猿田座長 　それは、すべてもう1回出していただくということになるのではないですかね。ありがと うございます。 ○村上構成員 　川上先生のご心配の点は非常によくわかりますし、先ほども述べましたようにトランスレ ーショナルリサーチでヒトに対して行う臨床研究（ファースト・イン・マン試験を含める） をどのような制度の下でやるのがいちばん最適なのかということについては、まだまだ議論 を尽くしていかないといけないと思っています。ただ、現行で何らかの基準等々があるのか、 ないのかという話については、先ほどの臨床研究の倫理指針とは別に、任意でトランスレー ショナルリサーチをやっている施設の先生方が集まって、「トランスレーショナルリサーチ 実施にあたっての共通倫理審査指針」というものを2003年のときに作っています。その中 に概要書に関してどれぐらいのものを求めるのかということを記述していますので、その程 度のところは担保していただければと思っています。そこには、GLP準拠とかGMP準拠 といった基準を設けているわけではなくて、「薬理毒性、薬物動態及び薬物代謝、非臨床試 験成績とか先行する臨床試験のデータ」といったような項目が書いてある程度ですが、まず はこれぐらいのデータは提示していただければありがたいと思います。 ○猿田座長 　川上先生いいですか。できるだけ資料を出してもらうことが、それがないと評価できませ んから。 ○川上構成員 　あるいは事務局のほうから、そういったことを指導いただくということですね。 ○猿田座長 　1)の先ほどの代替治療のところは、少し広めにさせていただいて、症例数のことはしょう がないですね。ものによって、全部その場その場で考えていかなければいけないと思います。 それから当然、品質の担保は必要です。それから、実施する機関の体制がしっかりすること は非常に重要です。もちろん、やっていきながら試験結果の評価をここできちんとしていく こと。いちばん重要な出口に関してはその次のもう1歩のところで、私も考えているのは、 先進医療との関係です。先進医療専門家会議、ここに終わったものが参りますから、そこか ら出口をどうするかということも当然関係します。そこは、1つのルートをしっかり作って おかないと混乱してしまう。私が思っているのは、先進医療の先生方の考え方と、高度医療 の先生方との考え方は違いますから、そこのあたりもしっかり考え方を統一してもらわない と、なかなか進まない。 　いちばん感じているのは、ここの会議で掛けたものはできるだけ早く結論を出していこう。 高度先進医療との大きな違いは、2、3カ月のうちに結論を出したいということですから、 もたもたしないでやっていける体制にしなければいけない。それには、両方の委員会の先生 方に認識をしっかり持ってもらうことが大切だろうと考えています。大雑把には、いまのよ うな形で決めさせていただいて、もう1回事務局のほうで整理して、それを皆さんにわかっ ていただく。 　もう1つ大切なことは、いまのような条件を先進医療の先生方にも知っていただかないと、 ここで決めたことが先進医療に回りまして、そこでこちらとしてはこういう形で議論して、 こういうふうに出てきますということをわかっていただかないと、またそこでごちゃごちゃ したら困るということもありますので、その点も一応考えていただければと思います。事務 局のほうで、あと何かありませんか。 ○事務局 　本日いただきましたご意見を整理しまして、猿田座長にはもちろん見ていただくことにな りますが、ほかの先生方にもまた確認を。 ○猿田座長 　もう1回意見をまとめれば先生方に回していただいて、先生方のご意見をいただいて結論 に持っていく形で、先生方には必ず早い時点でもう1回相談させていただきますので、早く 進んでいかなければいけないと思います。 ○事務局 　了解しました。 ○柴田構成員 　1点だけ確認させてください。6)の「定期的に結果を報告し審査すること」について、懸 念していることを発言させてください。高度医療評価制度に載った場合、一般の方の受け止 め方としては非常に確立した治療法で素晴らしいもので、保険診療には入っていないけれど も有効性、安全性が確立したすごく良い治療だ、最先端の治療だと認識されるのではないか なと思います。一般の医学の専門家でない方の場合です。その場合、例えばこの条件に従っ て出していただいた申請が、一定期間データを蓄積してここにその結果が上がってきたとき に、なぜそれをいますぐ保険診療の中に入れないのかという議論は必ず出てくると思います。 けれども、そこのところの認識が誤ったまま広く一般の国民の方に伝わるような制度の運用 をしてしまうのは、臨床現場で働くお医者さん方に対しても、あるいは患者本人、患者家族 にとっても不幸なボタンの掛け違いを生むことになるのではないかなというのをとても強 く懸念しています。 　ここで出てきているものは、あくまでもまだ有効性も安全性も確立していないから評価を しているものであるのだということが、はっきりメッセージとして伝わるようなものになっ ておかないと、例えば高度医療評価制度をやっている医療機関とそのほかの医療機関の先生 方が、そのほかの医療機関の先生方も最善の医療を尽くされているわけで、そこのところに 患者が誤解をしてしまうことを非常に危惧するところがありますので、誤ったメッセージが 伝わらないような制度の運用をしていただけると、6)の評価もしやすいのではないかなと思 いまして、コメントをさせていただきました。 ○猿田座長 　ありがとうございました。これは非常に重要な点で、果たして高度医療と先進医療と、ど ういう形で差があるのかとか、どういう出口になるかは、各病院の先生方もあまり存じてい ない。知らないこと、こちらが決めたことの広報をきちんとやっていかないと、皆様方に知 っていただくことが非常に重要と思いますので、ここでしっかりそういう形ができてくれば、 どんどん伝えていこう。それから、特に患者に対して、どう違いがあるのだということ。保 険医療との関係も、しっかりさせる。 ○研究開発振興課長 　いまご指摘いただきました点は、まさに座長もご指摘のように大切な観点だろうと思って います。従いましてといいますか、例えばそれぞれの患者に同意をしていただく場合に、委 員会としては同意文書の中で、いままさにご指摘になったような観点を個々の治療法として、 それぞれ説明をされるかということもご検討いただいていまして、そういった観点からいき ますと、各現場で治療に当たる先生方がきちんと個々の患者にご説明をいただいていること の積み上げが、ある意味では一般国民の理解にもなってくるだろうということも一方で考え ています。そこで、我々のほうとしてもこの制度の枠組も含めて、きちんと周知なり何なり をしていくことも努力したいと思いますし、各臨床現場の先生方にも、それぞれのお立場で ご努力をいただきたいということで、車の両輪といいますか、国民の皆さんに周知していく ことを努力したいと思っています。 ○猿田座長 　ありがとうございます。ほかに、どなたかご意見はありませんか。 ○山本構成員 　先ほどの点ですが、各患者にそういう説明をするのはもちろんですが、どうしてもわりと 注目度の高い治療法については、ここで通って高度医療ということになりますと、マスコミ で取り上げられることになると思います。そのときに、マスコミでの取り上げ方が、いかに もこれで非常に新しい治療法が出てきましたというような一面的な書き方にならないよう に、そのプレスに対する事務局からのコメントというか、注意もしていただいたほうが。ど うしても、一般の方がいちばん頼りにしているのはたぶん新聞報道で、新聞の記事でも必ず しもそういう公平な書き方になっていない場合が散見されますので、その点については気を つけていただきたいなと思います。 ○猿田座長 　それは、事務局のほうで、うまく対応を考えていただくことでしょうかね。 ○事務局 　対応をさせていただければと思います。 ○研究開発振興課長 　個々の治療法に関しては、特に事務局からプレスにオープンにするということをしていま せんので、これもそれぞれ最終的に治療をされる先生方からどう説明されるか。あるいは、 先生方とプレスの方がどんなコミュニケーションをされておられるか。それを踏まえて、プ レスの方々がどう公表されるかにもかかってくると思いますが、我々は具体的にそこの中で どう関われるかを少しいろいろ頭をひねってみる必要はあると思いますが、問題意識は共有 をさせていただきたいと思いますので、その上でまたいろいろ考えたいと思います。 ○藤原構成員 　いまのに関連して、高度医療評価制度に載った品目というのは研究的段階であることがは っきりすると、高度医療評価に載っているような医療技術を自由診療としてやっていらっし ゃる先生方も、たぶんたくさん出てきます。この前も申し上げましたが、がんワクチンなど も既にたくさんクリニックでやっています。ということは、この高度医療評価制度に載った 品目は研究的診療という要素ですから、自由診療でやっている方々も例えば臨床研究倫理指 針に則ってやりましょうとか、それともそれはもう自由診療だから、与り存ぜぬというとこ ろでやってしまうのかは難しい判断だと思いますが、私は高度医療評価制度に載るような品 目というのは研究的診療であって、それを自由診療であってもやるのであれば、臨床研究倫 理指針に則ってやりなさいというのが筋のような気がして、ファースト・イン・マンでもど んどん上げて欲しいなと思ったのです。それは医政局とか保険局ではなくて、医事課の話に なるのかもしれません。 ○猿田座長 　ご意見はありますか。 ○研究開発振興課長 　まさに、いまの藤原先生と同じようなお考えといいますか、ご意見を承ることもあるわけ で、正直言いまして私は、それに対してどう対応できるかということを申し上げられる立場 ではないですが、医師がそれぞれの裁量の中でどういう治療をされるかということとのバラ ンスもありますし、まずは問題意識としてはこれについても承らせていただく。非常に重要 な点だと思っていますということで、とりあえず承らせていただければと思います。 ○伊藤構成員 　「以下の3点」というところの議論がまだ済んでいないと思いますが、「公的研究費を獲 得している技術であること」というのがあって、それはきついという話があったと思います。 実際のいろいろなプロトコールを見せていただくと、患者個人の負担が非常に多額になって いるものがあるのかなという気がします。逆にこういう研究的な診療であればあるほど、有 効性が確実なものでないのであれば、患者からの負担を取らずに、そういうものこそ研究費 で担保するという話をしてあげるほうがいいのかなと。それをすれば、いたずらに蔓延する ことがなくて済むのかなと思ったりもするのですが、どうでしょうか。 ○藤原構成員 　自由診療でがんワクチンをやっている人たちからお金を取るのはおかしくて、無料でやる のが筋だと思います。伊藤先生のおっしゃるとおりだと思います。 ○猿田座長 　実は、6)以外のところはいろいろな問題が起こりそうですから、隠した形というのはおか しいですが、こうやったら問題ではないかということで上げて、先ほどの自由診療のまさに そこです。それと、公的研究費のことも、最初にやるときに、例えばいまトランスレーショ ナルリサーチの場所であれば公的資金が入ってやりますが、そうでない所があれして、いち ばんは総合科学技術会議で言い出したことは、日本の本当のオリジナルの研究が物になって いないのではないだろうか。それをいかに日本として育てるか。そうなったときに、本当に 初めての研究が立派なものであれば、どこへ臨床のあれを持っていくかというと、ここへ持 ってくるのがいいだろうということで、その一歩手前で公的資金を使って、ある程度の症例 を検討してみて、うまく行けそうだということであれば、その次としてまだまだ治験にはと てもいけないということであれば、ここへ出してきてやっていける道筋ができるということ で、そういうことがあって公的研究費と書いてありますが、これは本当に問題ですから、こ こまでにさせていただいたということです。 ○伊藤構成員 　いっそ、公的研究費ということを削って、患者からお金を取るなと書いてしまったらいか がでしょうか。少なくとも治験であれば、負担軽減費のような形で患者に交通費の部分を担 保した上で行われていたりするので、そこまで担保しろとは言いませんが、治験薬でお金を 取るというのはあまりにも異常かなという気がするので、その部分ぐらいは自前で研究費で 担保してこいというぐらいの書き方にしてもいいのではないか。厳しいかもしれませんが。 ○村上構成員 　私も全く同じ意見を持っていて、研究的要素が非常に大きいものについては、患者さんに 負担を求めるものではないと思っています。ただ、これを決める場は、この高度医療評価会 議ではなくて、先進医療専門家会議ではないのかなと思っていまして、できましたらその場 で少し議論していただいて、方向性を決めていただければと思います。 ○猿田座長 　課長、どうでしょうか。 ○研究開発振興課長 　だんだん問題が難しくなってくるので、お答えも歯切れが悪くなってくるかとは思います が、「公的研究費を獲得している」ということは、いまご指摘のように患者の負担を軽減す るという観点から、2つの見方があると思います。患者負担の軽減のための研究費が別途あ る。あるいは、質を担保する1つの手立てとして公的研究費を受けていることをもって、研 究費を提供している人が、質がある程度あると判断していることをここで付加的に知る要素 になるという2つぐらいの要素があると思います。患者の負担の観点からいきますと、おそ らくいろいろな議論があると思いますので、これも現実問題として具体的にどう対応できる かというのは、治験との類推で物を議論できるかどうかというのは若干よくわからないとこ ろがありますし、少し視点を整理してみないと何ともお答えできないというのが。 ○猿田座長 　1つは、上がってくる技術にもよります。本当にしっかりした技術であって、これは絶対 に大丈夫だというか、患者にも役立つということであれば、それが混合診療という形でいい のですが、それは本当に技術によると思います。 ○山本構成員 　その点についてですが、私も座長がおっしゃったように技術によると思います。救済的な 意味合いの強いものであれば、おそらく自己負担をお願いすることも可能かなと思いますが、 このマターはどちらかというと、こういう会議で画一的に決めるのではなくて、本来はこう いう研究的診療を行うときに、患者にどのぐらいの負担を強いることが、どこまでが倫理的 に許容できる範囲であるかということを各施設であろうがセントラルでもいいのですが、倫 理審査委員会が議論するマターではないかと思います。 ○猿田座長 　実際にこれまで高度医療で通して、先進医療のほうでも通していただいた技術に関しては、 非常にレベルのしっかりとした技術だということで、混合診療の形でもいいだろうというの が一応通っています。だから、ここの委員会での先生方の議論というのは、各技術に対して そこが非常に重要な点ではないかなと思っています。 ○山本構成員 　同じことですが、こういう高度医療に上がらない臨床研究でも、他施設の共同研究でやる ときに、例えば一般の診療の中でやっていても、ある検査についてはこれを患者に負担させ ることは問題であるというような議論が倫理委員会で出ることはしばしばあるので、こちら ではたぶん先進医療との絡みで保険でカバーできないところは患者の自己負担分という区 分けにしか制度上しづらいのだろうと思いますが、そこを多分に研究的要素があるものであ れば、その研究費で助成するなり丸抱えするなりというのを、施設で決めていただくという のが筋なのではないのかなと思います。 ○猿田座長 　ありがとうございました。ほかにご意見ありますか。 ○山口座長代理 　先進医療と高度医療を一般の人が見たら、高度のほうがいいのではないかと思っていると 思います。本来、未承認薬とか適応外使用とかで、要するにある意味では不良品なわけです。 でも、その不良品をなぜここで検討するかといったら、例えば国外ではものすごく実績があ って、どうしてもこれがいいのではないかとか、極めて優れた点もあるからだと思います。 マイナスの点はいいのですが、プラスの点を先ほど研究費に公的なものがあるとかのいくつ かの基準を設けて、適応が取れていないとか未承認というものがあるにもかかわらず、あな たの試験をここで取り上げるのは、こういう理由があるからだということをわかるようにし てあげないとまずいと思います。そこのところをいま先生がおっしゃったように整理されて、 その中の1つでこの公的研究費もいいと思います。 ○藤原構成員 　また論点がずれますが、下に「治験を行えない正当な理由」があります。今後例えばIPS などが臨床応用される最初の段階になってくると、研究者だけの力では無理で、どこかの企 業とかベンチャーとか、公的研究費以外の資金力や人力も併合した形で、新しいところをや らなければいけなくなると思います。いまの公的医療評価にそういうものが上がってくると きに、COIの観点の記載は申請書の中にはあります。企業から技術とか機器とか、医薬品 が提供されることもかつて議論されたことがあると思いますが、治験ではないけれども、企 業の人力や資金力などをある程度入れることに関しては許容する仕組みにするのか、そんな に企業がヘルプするのだったら治験でやってくださいよと割り切ってしまうのかは、どう考 えたほうがいいでしょうか。 ○猿田座長 　それも、技術にもよります。技術というか、それをどう伸ばしていくかのそのもの自体に よってだいぶ違ってくると思います。ここで言っているのは、企業治験に入るようなもので ない。あるいは医師主導型にしても、なかなか大変だというような状態のものが高度医療に 出てくるのだと思っています。大きく考えた場合にどういう形で、どうしてこれはこちらに 持ってくるのかということの程度しかいかないのではない。ただ、一応ここに書いておかな ければいけないと書いておきました。いちばんの理想は、新しい薬が見つかった、技術も見 つかった。非常にいいものだったら、企業治験でいけば、いちばん早いわけです。ところが、 そうはいかないものがあります。特に非常に稀な疾患に対する治療薬。企業としては利益が 出ないことになれば、いま医師主導型でやっている場合が多いですが、それもできない状況 であればここに出てくるのかなと見つけたシーズに対しどういうふうに開発を考えていく かということでの1つの目安にしていくということです。理想は、本当は企業治験でやって いただければ、すべて慣れているし早いからいいのですが、なかなかそうもいかない点もあ るかと思います。 ○藤原構成員 　うまく国民の税金も一部入るわけです。そうすると、税金ばかりに頼ってもしょうがない ので民間の資金も入れないと、たぶんスムーズに進まないので、これまでの日本の研究者の スタイルからすると、企業からお金をもらうとか人力を提供してもらっても、それが当たり 前と思っている大学の臨床の教授がたくさんいらっしゃったのが問題であって、正攻法に企 業からきちんと人力をもらっていることはオープンにしてあげて、いろいろな人のヘルプが ないと研究が進まないですよということを啓蒙するために、申請書の項目に企業が入ってい ますよというのがあってもいいのかなと考えていただければ。 ○猿田座長 　いま、そこは非常に問題になっているところです。 ○山口座長代理 　私は、藤原先生に賛成です。この前の心臓の弁も、機械代が500万円ぐらいかかります。 そのうち、事業は100万円ぐらいしか取っていないです。差額はどうするのかといったら、 医局費から出す。その医局費はどうやって集めているのですかという話になるわけです。そ れは、きちんと公明正大にその分をサポートしてもいいとか悪いという仕組みを作ってあげ ないと、全くおかしなことが起きると思うので、その点はこれから是非チェックされたほう がいいのではないかと思います。 ○猿田座長 　これは国としても難しいですね。 ○研究開発振興課長 　重要な観点として。 ○山口座長代理 　というのは、例えば保険診療に移るときに、いかにも安くできるように言って、実は400 万円かかるよといって、いずれその辺は「払えない」と言ったら「売らない」という話にな ってくると思います。ですから、きちんとこういうコストがかかることを最初から明確にし ておかないと、まずいと思います。 ○猿田座長　 　実態をよくわかってもらうことが必要ですね。ほかにご意見はありますか。大体この6 つぐらいのところをもう1回きれいにまとめ直して、1回先生方に送らせていただいてご意 見をいただいて、ある程度方向を決めないとまたここで止まってしまうものですから、そう いう形でやってみて、ここでだいぶ議論をいただきましたからすっきりはしてきたと思いま す。事務局も、それでよろしいでしょうか。これをまずまとめていただいて、先生方からご 意見をいただいて、この次はしっかりした書類としてかけるということでどうでしょうか。 あとは先進医療の方もいらっしゃいますので、先ほど言った進め方もリレーションをうまく 考えていただければと。こちらの高度医療での議論を、先進医療の先生方にもわかっていた だくことが大切かと思いますので、よろしくお願いします。もしよろしければ、そういう形 でもう1回まとめて、必ず先生方に連絡を取らせていただくことになるかと思います。いろ いろと貴重なご意見をありがとうございました。事務局から。 ○事務局 　次回以降の日程については、先生方の日程調整の結果を踏まえまして、第10回高度医療 評価会議は平成21年7月23日(木)13時から虎ノ門パストラルにて開催したいと存じます。 詳細等決まりましたらば、追ってご連絡申し上げます。本日の議事録に関しましては、作成 次第また先生方にご確認を頂戴し、その後公開しますので併せてよろしくお願いいたします。 以上です。 ○猿田座長 　再確認になりますが、今日の意見をまとめたところで相談させていただいて、必ず先生方 のご意見を伺って、7月23日までにはまとまった形で配れるようにします。 　時間が早いですが、これで第9回高度医療評価会議を散会します。どうもご協力をありが とうございました。 照会先 厚生労働省医政局研究開発振興課 TEL　０３−５２５３−１１１１ 高度医療係　松本　内線２５８９