09/07/06　平成21年度第4回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 平成21年度第4回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 （１）日時　　平成21年6月8日（月）13：00〜15：00 （２）場所　　全国都市会館第二会議室 （３）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、池上直己委員、 　　　　　　　伊藤澄信委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、小山信彌委員、 　　　　　　　齊藤壽一委員、酒巻哲夫委員、佐藤博委員、嶋森好子委員、 　　　　　　　辻村信正委員、難波貞夫委員、松田晋哉委員、吉田英機委員、 　　　　　　　邉見公雄オブザーバー 　　　　　　　事務局：佐藤医療課長、宇都宮企画官、他 （４）議題　　１　調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等の検討について 　　　　　　　２　その他 （５）議事内容 ○西岡分科会長 　ただいまから平成２１年度第４回診療報酬調査専門組織（ＤＰＣ評価分科会）を開催さ せていただきます。 　本日の委員の出欠状況でございますが、本日は相川委員、山口直人委員、山口俊晴委員 が御欠席でございます。 　それではまず、資料の確認を事務局のほうからお願いいたします。 ○長谷川補佐 　それでは、資料の確認をいたします。 　１枚目でございますが、議事次第でございます。１枚めくっていただきまして、上から 座席表でございます。次が分科会の委員名簿一覧でございます。 　次からが資料でございまして、Ｄ−１「各項目の評価指標の検証の資料」、次がＤ−２ 「各項目の評価指標について」というＡ３判の１枚紙でございます。次がＤ−３「病院機 能係数の考え方について[8]」というペーパーでございます。次が、机上のみの配付でござ いますが、Ｄ−４「ＤＰＣ対象病院への参加及び退出のルール等について」、さらに参考 資料といたしまして、佐藤委員より提出いただいております「ＤＰＣ病院における薬剤師 の病棟業務に関する実態調査結果概要」でございます。 　資料のほうは以上でございます。 ○西岡分科会長 　資料についてはよろしいでしょうか。 　それでは、まず最初の各項目の評価指標の検証につきまして、まず事務局より御説明を いただき、その後、松田委員及び佐藤委員のほうからそれぞれ資料の御説明をいただき、 議論を行いたいと思います。 　それではまず、事務局のほうからお願いいたします。 ○長谷川補佐 　それでは、資料のＤ−１、各項目の評価指標の検証、またＤ−２、各項目の評価指標に ついてというこの２つの資料で御説明いたします。２つ並べてごらんいただければと思い ます。 　それでは、Ｄ−１のほうでございます。 　２ページ目でございますが、２ページ目以降が基礎データとなってございます。 　２枚めくっていただきまして、３ページでございます。 　今回のデータでございますが、前回お示ししたデータと異なる部分がございまして、今 回は平成１５年から２０年度の対象病院を対象としたデータでございます。その病院のう ち平成２０年度分のものを分析したものでございます。病床規模及び特定機能病院等々の データでございますが、２００床未満が１４６病院、２００から４００床未満が２６７病 院、４００床以上が２２３病院、特定機能病院が８２病院ということでございまして、２ ００床以上の病院が大半を占めております。 　次に、ＤＰＣ算定病床の割合でございますが、１００％から８０％以上がほぼ８５％を 占めてございまして、その部分が大部分となってございます。 　次に一番下でございますが、総合病院、専門病院、がん専門病院の３つに区分してござ います。この区分の定義でございますが、下に記載してございます。まず、がんの専門病 院を区分してございまして、全入院患者に占めるがん患者の割合が４０％以上の病院をが ん専門病院と定義してございます。次に、専門病院でございますが、がん専門病院以外の 病院で全入院患者に占める特定のＭＤＣの患者の割合が４０％以上の病院のものを専門病 院と定義してございます。総合病院はそれ以外の病院でございまして、それぞれの病院数 でございますが、総合病院が６５１、専門病院５２、がん専門病院１４となってございま す。 　次に、４ページでございます。 　箱ひげ図について解説したものでございます。これ以降の資料は主に箱ひげ図がメイン で記載してございますので、まず解説をさせていただきます。 　まず、一番太いラインが中央値でございます。箱のうち上の部分が７５％値、下の部分 が２５％値でございます。 　次に、ひげでございますが、ひげの上の部分が最大値、下の部分が最小値でございます。 一方で、はずれ値がございます。はずれ値の丸については箱の上端または下端から長さの １．５から３倍の間にある値、米印のほうは３倍を超える値でございます。 　なお、このはずれ値がある場合のひげ図の取り扱いですが、はずれ値がある場合は、ひ げ図は箱の１．５倍の点を最大値として示してございます。 　それでは、以降、具体的な箱ひげ図で御説明させていただきます。 　５ページでございます。 　ＤＰＣの算定病床数でございますが、まず５ページの一番左でございます。横軸が病床 数でございまして、小さくて見づらいんですが、２００床未満、２００から４００床未満、 ４００床以上、特定機能病院となってございます。縦軸が算定病床数でございまして、こ れは当然のことながらほぼ比例関係にあるというものでございます。 　次に、ＤＰＣ算定病床の割合でございますが、ＤＰＣの算定病床が高いものが左側、低 いものが右側でございまして、１００％、８０％以上１００％未満、６０％以上８０％未 満、あとそれと６０％未満となってございます。これを見ていただければお分かりのとお り、８０％未満のところにおいては病床数が少なくなってございます。 　次に３番、総合病院、専門病院、がん専門病院の切り分けでございますが、総合病院と がん専門病院の病床数が多くなっておって、専門病院は少ないという区分けとなってござ います。 　次、６ページでございます。 　対象患者数ですが、これはほぼ病床数と同じ傾向でございます。こちらは割愛させてい ただきます。 　７ページ以降でございますが、こちらからが個別データでございます。 　まず、８ページをごらんください。 　こちら、正確なデータの提出を見たものでございます。まず、上の表を見ていただきま すと、こちらが平成２０年度詳細不明ＩＣＤ１０の割合を示したものでございます。これ によりますと、０％のところが０件、２０％未満からが徐々にふえてきておりまして、一 番多いところは２０から４０％未満、一方で６０％を超えるところについては件数はなし となってございます。全体の平均は２８．６％でございます。 　０％がない理由といたしましては、もともと部位不明、詳細不明となるものがございま して、正確なデータを１００％とっていたとしても、こちらは０％とならないというもの でございまして、例としては感染症、虫垂炎の部位等がございます。 　次がデータ提出遅延の回数でございます。 　こちらを見ていただきますと、２回以内のものが９９．５％ということで、ほぼほとん どの医療機関で提出をいただいておると。一方で、４回、５回というところがございまし て、こちらは年間６回の提出を求めておりますから、６回のうち４回、５回というのは非 常に高い割合でございます。こちらのほうはもう病院に連絡済みでございまして、事情等 をお聞きしている次第でございます。 　次、９ページでございます。 　こちら、正確なデータの提出でございます。こちら、非必須項目についてどの程度医療 機関がデータを提出いただいておるかというものでございまして、これは下の１０ページ のものと見比べながらごらんください。 　まず、ＡＤＬのスコアに関して、入院、退院とも大体平均６割近くの医療機関で提出を いただけておるという次第でございます。 　次に、Ｈｕｇｈ−Ｊｏｎｅｓ分類入力、あとＮＹＨＡ、ＣＣＳ、Ｃｈｉｌｄ−Ｐｕｇｈ、 急性膵炎等々につきましては、大体２０％から３割台で提出をいただいておるところでご ざいます。 　一方で、下の１０ページの図表を見ていただきますとお分かりのとおり、記載している 医療機関はほぼ全例で記入いただいておると。一方で、記入していない医療機関はほぼ全 例で記入していないということで、こちらは記入をしているか、していないかがはっきり 分かれておる図表でございます。 　次、１１ページをごらんください。 　こちら、効率性の指数でございます。効率性の指数は全ＤＰＣ対象病院の平均在院日数 を当該医療機関の患者構成が全ＤＰＣ対象病院と同じとした場合の平均在院日数でござい まして、平均在院日数が短ければ短いほど数値としては大きくなります。こちらは平均値 が０．９４でございます。 　まず、１１ページの一番左側、１番を見ていただきますと、まず病床数との比較でござ いますが、４００床未満についてはほぼ同数、一方で４００床を超えるとわずかに大きく なってございます。 　次に、ＤＰＣ算定病床割合との関係でございますが、わずかにでございますが、ＤＰＣ 算定病床１００％のところは効率性指数が高くなっておるというものでございます。 　次に、病院の専門性で見た場合でございますが、こちらはがん専門病院が効率性指数が 一番高くなってございます。 　次に、複雑性指数、１２ページでございます。こちらは当該医療機関の全診断群分類ご との在院日数が全ＤＰＣ対象病院と同じと仮定した場合の平均在院日数を全病院の平均在 院日数で割ったものでございまして、こちらは平均在院日数の長いＭＤＣを引き受けてい る病院ほど大きな数値となります。こちらは平均値が１．０７でございます。 　病床の規模との比較でございますが、こちらは病床規模との関係は大きな差はございま せんが、特定機能病院が高くなっておるというものです。次に、算定割合に関しましては、 算定割合が低いほど複雑性指数は高くなってございます。次に、専門病院で見てまいりま すと、がん専門病院が高くなっておるという傾向でございます。 　次に、１３ページでございます。 　こちらは診断群分類のカバー率、１件以上の出現を見たものでございます。こちらは医 療機関で１件以上出現した診断群分類の数を全診断群分類２，４５１分類で割ったもので ございまして、御参考に平均を申し上げますと、０．２４が平均値でございます。 　まず、病床規模との比較でございますが、ほぼ比例の関係にございます。次に、ＤＰＣ 算定病床割合との関係でございますが、８０％以上の算定病院においてカバー率が高くな ってございます。また、最後の総合病院、専門病院で見てまいりますと、総合病院がカバ ー率が一番高くなっております。 　次に、１４ページでございます。 　こちらは先ほどの１３ページの図表を６件以上の出現で比較したものでございます。傾 向としては、ほぼ上の１３ページの１件以上出現と同じ傾向でございます。こちらの６件 以上の出現を取った理由といたしましては、１件の出現であれば、たまたま出現したとい うこともありますので、６件以上でとって差を見てまいりました。こちらのほうは大きな 差はないと考えてございます。 　次、１５ページでございます。 　こちらは高度医療指数を見たものでございます。定義といたしましては、入院期間Ｉの 診断群分類点数の上位２０％のものを算定した患者の数を全ＤＰＣ対象患者数で割ったも のでございます。点数の高い資源投入が多い疾患をどの程度引き受けているのかと。引き 受ければ引き受けるほど高い値が出るというものでございます。平均は０．１７でござい ます。 　病床規模との比較でございますが、わずかに病床規模が大きいほど点数が高い関係にあ ると。一方で、ＤＰＣ算定割合とのところでは大きな差は見られておりません。専門病院 の比較で見ますと、がん専門病院で高い数値となってございます。 　それでは、次の御説明に行かせていただきます。次はＡ−１−[7]、救急時間外等々の説 明でございます。 　１６ページをごらんください。 　こちら、救急搬送ありの患者数で見たものでございます。病床規模との関係で見ますと、 病床規模が大きければ大きいほど救急車の搬送ありが多くなっております。算定病院割合 数で見てみますと、算定割合が高い病院ほど救急車搬送数が多いと。また、病院の種別で 見ますと、総合病院が一番高くなってございます。 　１７ページでございます。 　これを割合で見たものでございまして、救急車搬送で入院した患者数をＤＰＣ対象患者 数で割ったものでございます。こちらは御参考に平均値を申し上げますと、１３％となっ てございます。 　病床規模との比較でございます。こちらはほぼ差がない状況となってございます。次に、 ＤＰＣ算定病床割合との数で見ますと、算定割合が８０％未満のところでわずかに高くな ってございます。次に、総合病院と専門病院で比較しますと、総合病院と専門病院でほぼ 同じ割合でございますが、総合病院のほうが高くなっておるというところでございます。 　次、１８ページをごらんください。 　緊急入院患者数でございます。予定入院以外の入院の患者を見たものでございます。こ ちらも救急車と同じ傾向でございまして、病床規模が大きければ大きいほど入院患者数は 多くなっており、また、ＤＰＣ算定病院については割合が高いほど患者数は多くなってお ると。また、総合病院が患者数の割合が多くなっているというものでございます。 　これを割合で見たものが１９ページでございまして、こちらについても先ほどの救急車 搬送と同じ傾向でございます。病床規模が小さくなるにつれて割合としては低くなってく ると。また、ＤＰＣ算定病院につきましては、８０％未満のところで高くなっておると。 また、総合病院が一番割合としては多くなっておるというものでございます。 　次に、２０ページでございます。 　こちらは時間外の患者数でございます。こちらについても同様の傾向でございまして、 これは入院初日に初診料の時間外・深夜・休日加算が算定されて入院した患者の数でござ います。病床規模が大きくなれば患者数はふえております。一方、ＤＰＣ算定病床に関し て見ますと、算定割合が高い病院ほど時間外患者数は多くなってございます。また、総合 病院が時間外の患者数は多くなっておりまして、２１ページがそれを割合で見たものでご ざいます。 　こちらのほうは病床数が多くなれば割合はふえております。ですが、特定機能病院が一 番低い値となっております。次に、算定病床割合との関係ですが、大きな差はございませ んが、算定割合が小さくなれば、割合数がわずかに増加となっております。また、総合病 院が割合数が一番多くなってございます。 　次に、２２ページでございます。 　救急車搬送あり１５歳未満の患者数でございます。こちら御注意いただきたいのは、１ ６ページでお示しした救急車搬送の数字と比べまして１けた小さい値となっておるという 点でございます。傾向につきましては、ほぼ１６ページのものと同様の傾向でございます ので、説明は割愛いたします。 　次に、２３ページでございます。 　こちらを割合で見たものでございますが、これは平均が１％となっておりまして、非常 に小さな値と。先ほど１７ページでお示ししたものの約１０分の１となっておりまして、 この図表のとおり、差がなかなか分からない状況となってございます。 　次、２４ページでございます。 　こちら、緊急入院の１５歳未満の患者数でございます。こちらについても１けた小さな 値となってございます。大体７分の１程度の数字となっております。２５ページがその割 合でございまして、こちらも先ほどお示しした１９ページと比べますと１けた小さな値と なっております。こちら平均値が６％、差はわずかに認めますが、非常に範囲の狭い中で の差でございます。 　次は２６ページでございます。 　こちら、時間外１５歳未満の患者数、こちらも１けた小さな値となっておりまして、大 体６分の１程度の数字となっております。 　２７ページ、割合でございます。これも割合として非常に狭い範囲で分布しておるとい うものでございまして、こちらも１けた小さな値となってございます。 　次、２８ページでございます。 　救急車搬送あり入院精神療法算定患者の数でございます。こちらについても非常に小さ な値となってございます。先ほど１５歳未満の数字をお示ししておりましたが、そのさら に２分の１でございまして、大体１２分の１から２０分の１程度となってございます。 　２９ページのほうが割合で示したものですが、こちらも非常に低い割合、平均値で見ま すと、３けたでとっておるんですが、０．００というのが平均してございまして、平均と しては０．０％となってございます。 　次、３０ページに行かせていただきます。 　３０ページ、こちら緊急入院入院精神療法算定患者数でございます。こちらも同様でご ざいまして、非常に小さな、１けた低い値となってございます。同様の傾向でございます。 　３１ページが割合、次、３２ページでございます。 　こちらも時間外入院精神療法算定患者数でございますが、こちらも同様に非常に小さな 値となってございまして、比較がなかなか難しい状況でございます。３２ページ、３３ペ ージ、比較が難しい状況でございます。 　ここまでが緊急時間外でございます。次から患者の割合でございます。年齢別の割合で、 ３４ページでございます。 　３４ページ、６歳未満の患者数で見たものでございます。こちらはまず病床規模との関 係でございますが、病床数がふえると６歳未満の患者数はふえるという傾向でございます。 算定病床割合との関係で見ますと、病床算定割合数が高い病院ほど６歳未満の患者を引き 受けていらっしゃいます。また、総合病院、専門病院で見ますと、総合病院の患者数が多 いとなっております。 　次、３５ページ、それを割合で見たものでございます。 　こちらで見ますと、病床規模が大きければ大きいほど６歳未満の患者の割合がふえてご ざいます。また、算定割合で見ますと、算定病床割合が高い病院ほど６歳未満の受け入れ 患者割合が多いとなっております。また、総合病院が受け入れが多くなってございます。 　次、３６ページでございます。 　先ほどの６歳未満を１５歳未満で見たものでございます。傾向としては同様の傾向でご ざいます。ですので、３６ページ、３７ページ、割愛させていただきます。同様の傾向で ございます。 　次、３８ページでございます。 　こちらは高齢者のほうで見たものでございます。まず、６５歳以上で見たものでござい ますが、まず、病床数がふえると６５歳以上の患者数がふえておると。ＤＰＣ算定病床割 合で見ますと、算定割合が高い病院ほど多く引き受けていらっしゃると。また、総合病院 とがん専門病院がほぼ同数で高い患者数を引き受けていらっしゃいます。 　次、３９ページでございます。 　割合で見たものでございます。割合で見ますと、病床規模が小さな医療機関ほど引き受 けておるという状況でございます。ＤＰＣ算定病床割合で見ますと、８０％未満の医療機 関が多く引き受けておるという状況でございます。また、専門性で見ますと、専門病院が 一番高い数字となってございます。 　次、４０ページでございます。 　こちらは７５歳以上の患者数ですが、こちらも６５歳以上と同様の傾向でございました。 ４０ページ、４１ページでございますが、こちらは説明を割愛させていただきます。 　さらに４２ページ、４３ページ、８５歳以上でございますが、こちらも６５歳と同様の 傾向でございましたので、説明は割愛させていただきます。 　次に、４４ページでございます。 　主たる傷病名ががんの患者数でございます。こちら、患者数で見ますと、病床規模が大 きければ大きいほど患者数が多く、ＤＰＣ算定病床割合で見ますと、算定割合が多い医療 機関ほど引き受け患者数が多いと。専門性で見ますと、がん専門病院は患者数が多くなっ てございます。 　割合で見ていきますと、病床規模が大きな病院ほど引き受け割合が多くなっておりまし て、また、ＤＰＣ算定病床割合の高い医療機関ほどがん患者の割合がふえております。３ 番目の専門性で見ますと、がん専門病院が最も高くなってございます。 　次に４６ページ、脳卒中を見たものでございます。 　こちらにつきましては病床数と患者割合が比例の関係にあります。ＤＰＣ算定割合につ いてはほぼ横ばいの状況、専門性で見ますと、専門病院が最も患者数が多くなっておりま す。割合で見ますと、１番、こちらのほうは病床規模に関してはほとんど差がない状況、 ＤＰＣ算定割合で見ますと、算定割合の低い医院ほど高くなってございます。次に、病院 の種別で３番でございますが、総合病院が最も患者割合としては多くなっております。 　次に４８ページ、４９ページ、急性心筋梗塞でございます。 　こちらも病床規模が大きくなれば患者数が多くなっております。ＤＰＣの算定病床割合 で見ますと、割合が大きいほど患者数が多くなっております。また、総合病院が最も患者 数が多くなっております。 　これを割合で見ますと、病床規模が大きければ大きいほど急性心筋梗塞の患者割合が多 く、算定病床の割合で見ますと、こちらはほとんど差がない状況、また、総合病院が最も 高くなってございます。 　次、５０ページ、５１ページ、糖尿病でございます。 　病床規模との関係は比例の関係、ＤＰＣ算定割合につきましては、病床割合数が大きけ れば患者数は多くなっております。また、総合病院が最も糖尿病の入院患者数が多くなっ ております。こちらを割合で見ました５１ページでございますが、こちらについては１番、 ２番ともほとんど差がない状況、３番の総合病院、専門病院等々を見ますと、総合病院が 最も高くなってございます。 　次、５２ページ、５３ページ、４疾病で見たものでございます。 　４疾病は、がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病の入院患者の割合でございます。こちらも 病床規模との比例の関係、ＤＰＣ算定病床の割合が多いと患者数はふえておると。また、 総合病院、専門病院で見ますと、がんの専門病院が最も多くなってございます。 　次、５３ページでございます。 　割合で見ますと、病床規模が大きければ４疾病の割合はふえております。また、ＤＰＣ 算定病床割合で見ますと、算定割合が大きな病院ほど４疾病の患者数がふえておると。ま た、がんの医療機関が最も割合としては多くなってございます。 　次に５４ページ、こちら糖尿病を除いたもの、がん、脳卒中、急性心筋梗塞で見たもの ですが、こちらは先ほどの４疾病とほぼ同様の傾向でございますので、割愛いたします。 　次でございます。５６ページ、産科の患者数で見たものでございます。 　５６ページ、５７ページが産科でございますが、こちらはもともと正常のお産につきま しては自由診療でございますので、算定数としては非常に少なくなっております。ですの で、割合で見ますと、ほぼ差がない状況でございました。こちらは以上で御説明を割愛い たします。 　次、５８ページ、５９ページでございます。 　地域連携診療計画管理料の算定でございます。こちら地域連携診療計画管理料の算定あ り、なしで見たものが５８ページでございますが、こちら病床規模とありの割合を比較し ていただきますと、病床規模が大きな４００床以上のところで算定されている病院数が多 くなってございます。 　次、５９ページでございますが、算定の患者数を見たものでございます。こちらは実は 数字としては非常に少なくなってございます。平均で見ますと０が平均でございまして、 非常に少ない算定数となっておりますので、比較として非常に差が小さくなってございま す。 　６０ページでございます。 　６０ページが先ほどのものを割合で見たものでございますが、非常に低い割合でござい ますので、差がないというものでございます。 　以上が今日御用意したデータでございます。今後こちらの評価指標に関する考え方とし ては、急性期をいかように評価するのか、また、医療の質はどのように担保するのか、地 域医療への評価はどのようにするのか。また、別の観点といたしましては、病院に対する 評価と個別の患者に対する評価をどのように取り扱うのか。また、二重評価についてはど のように整理するのか等々について御議論いただく必要があるかと思っております。この 本日のお示ししたデータをもとにある程度絞り込みをしていただければと思っている次第 でございます。 　事務局からは以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。 　続きまして、松田委員のほうから資料の御説明をお願いいたします。 ○松田委員 　前回の分科会で委員の先生方からいただいたご質問等につきまして、宿題として分析を させていただきました。今日は副傷病に関する分析と救急に関する分析を以前お示しした データも含めて御説明させていただきたいと思います。 　まず、１枚めくっていただきますと、平均副傷病数というのがございます。これは医療 課のやった分析と病床の区分が違っています。平均副傷病数は実際に研究班のほうでいた だいている様式１のデータにどのくらい副傷病が入っているかということで、その平均数 を見たものです。大学病院が一番多くて、ナショナルセンターがその次で、５００床、２ ００床、１９９床以下で若干低くなってくるという結果になっています。ただ、個別に見 ますと、箱ひげ図で見ますように、小規模病院の場合でもかなり副傷病数が多い医療施設 もございますので、この点は注意が必要かと思います。 　１枚めくっていただきますと、今度はこれを特定の疾患について見たらどうなんだろう ということでやってみたものです。これは脳梗塞の手術なしについてどのくらい副傷病が 併存症として入っているかというものを見たものですけれども、これを箱ひげ図で見ます と、平均で言うとやはり大学病院の本院、それから５００床以上のところで若干高い、２ ００床未満のところで低いというような形になっていますが、それほど大きな差があるわ けではございません。ということは、先ほどの図と見てみますと、恐らく傷病構造によっ てかなり平均副傷病数というのは違うと思いますので、この辺のところの評価は少し慎重 にやらなければいけないのかなというふうに思います。 　次に、Ｃｈａｒｌｓｏｎ’ｓ　ｓｃｏｒｅという外科系でよく使われているスコアの一 つですけれども、これはどのような合併症を持っているかというもので、重症度を１点、 ２点、３点、６点と点数化しまして、主に退院時死亡の予測をしたりするようなものに使 われるものです。 ○長谷川補佐 　１１ページの前にございます。１０ページと１１ページの間にございます。申しわけご ざいません。事務局の手違いでございまして、６ページが１０ページと１１ページの間に ございます。失礼いたしました。 ○松田委員 　これで見ていただきますと、１５年支払いすなわち大学病院の本院でやはりこの副傷病 スコアが高くて、年度が新しくなるにつれて少し低くなってくると、こういう結果が出て おります。 　病床規模で見ますと、やはり病床規模が大きい病院でこのＣｈａｒｌｓｏｎ’ｓ　ｓｃ ｏｒｅが高くて、小さな病院で副傷病スコアは低いという、そういう傾向が見られました。 　また戻っていただきまして、今度は救急に関する分析ということですが、これも以前お 示ししたデータが含まれていますが、これは相川委員のほうから、そもそも救急はどうな っているかということで、曜日によるものとか、あるいは時間帯によるものとか、そうい うものについて少し詳しく分析をさせていただいた結果を示したものです。ただ、あくま でも私たちの結果は研究班のほうにデータを出していただいた施設のみの結果ですので、 医療課のほうで分析されている全ＤＰＣ調査参加病院のものとは異なるものでございます。 　これで見ますと、例えば救急車による緊急入院というのはどのくらい割合としてあるか といいますと、これで見ますと、病床規模が小さい病院のほうが救急車による緊急入院の 割合も高いですし、また、個別で見ても、はずれ値になりますけれども、実に７０％まで が救急車による緊急入院という病院まであるという状況がお分かりになるかと思います。 　１枚めくっていただきますと、今度は搬送割合をパーセンテージで見たものですけれど も、大学病院やナショナルセンターで低くて、あとは病床規模による差はそれほど大きく ないように思われます。 　次が、今度は救急で搬送された患者さんにつきまして、実際に入院してからどのような 医療行為が行われているのかということを、９９００か、９９００以外なのかということ で見たものです。９９００とは何かといいますと、手術なしで手術処置等１、手術処置等 ２、いずれもないというもので、正式に定義表で示されている手術処置等がないという患 者を指します。大学病院で見ますと、大学病院の場合には大体６割ぐらいが救急搬送され て入院された患者さんについては手術あるいは何らかの処置をしていることになりますが、 これは規模が小さくなるにつれてこのような何らかの手術、処置等を行った患者さんの割 合が非常に少なくなるという、そういう結果を示しております。 　１枚めくっていただきまして、今度は１１になりますけれども、手術処置等１・２なし の００のものですね。それを示したものですが、これで見ますと、大学病院の場合には何 らかのものをやったというものが７割ぐらいになりまして、規模が小さくなりますとやっ たというものが６割ぐらいになります。このことは規模が大きい病院では、運ばれてくる 患者さんの割合は少ないんですけれども、来た患者さんについては何らかの手術等をやる 患者さんが非常に多いと、そういう結果を示しております。 　１２ページが今度は曜日別に見たものでございます。 　曜日別に見ますと、余りはっきりしないんですけれども、ただ一応の傾向としましては、 規模が小さくなるほど、若干ですけれども、土日の入院が多いというような傾向が出てお ります。ただ、これは大学病院とナショナルセンターが低いということで、それ以外は余 り差がないというふうに見るほうがもしかしたらいいのかもしれません。 　次に１３ページですけれども、これが深夜に入院した患者さんの割合ということで見た ものです。大学病院とナショナルセンターは深夜に入院した患者さんの割合は非常に低い んですけれども、それ以外のところでは大体２．８％ぐらいのところで差がないというデ ータになっています。 　次は１４ページですが、今度はそれを、深夜に入院した患者さんで４８時間以内に何ら かの治療を行ったのかどうかというところで見たものです。ここで集中治療等と見ている のは、人工呼吸、人工腎臓、血液吸着、血漿交換、あるいは胆嚢吸引とかドレナージで、 救急でよく緊急にやられるような手術処置等です。そういうものをやられている割合を示 したものです。 　これで見てみますと、４８時間以内にそういう患者さんをやった割合というのは大学病 院ですとかが多くて、あとは規模が小さくなるにつれて、だんだんこれをやっている患者 数の割合が少なくなるということが見てとれます。ここのところをまとめてみますと、深 夜に入院する患者さんというのは、確かに大学病院やナショナルセンターでは少ないので すけれども、特に大学病院の場合には、入ってきた患者さんのうち４８時間以内に手術、 集中治療等を行う患者さんの割合が高いということを示しております。 　次も同じような図になります。 　次は、１６ページのほうに行きたいと思います。これは人工呼吸の日数ですね。延べで 見た日数ですけれども、どのくらいやっているかということを見たものです。特定集中治 療室に入っている患者さんを見ますと、やはりナショナルセンターや特定機能病院では特 定集中治療室管理料が算定されているところで入院している患者さんで人工呼吸をやって いる割合が非常に、そういう重症な患者さんが入っているということを示しているデータ です。 　１７ページも同じような図ですので、ちょっとこれは割愛させていただきます。 　すみません、１８ページ目からがちょっと今までと毛色の違うデータで、説明を少し細 かくやっていきたいんですが、これは何をやったのかといいますと、救命救急を算定して いるかどうかで、土日祝祭日の入院患者数とその割合というものを見たものです。右の一 本一本の線が、これが各施設の図です。上が救命救急を算定している施設、下が算定して いない施設ということになります。これは一応見ていただきますと、上から青が土曜日で 一番下の薄い青が金曜日ということになるわけですが、算定している施設と算定していな い施設の比較では、まず算定している施設のほうが患者数は非常に多いということが見て とれます。ただ、何曜日に入院しているのかということを見てみますと、実は算定してい るか算定していないかでは、ほとんど差がないということをここでは示しております。 　次を見ていただきますと、これは患者さんの割合を各種統計を使って分析した結果です けれども、算定している施設、算定していない施設で見てみますと、土日祝祭日に入院し ている患者さんの割合というのは、救命救急をとっているか、算定しているか算定してい ないかによって差がないという、そういう結果を示しております。それを示している図で ございます。 　次のページを見ていただきますと、今度は深夜に入院した患者さんの割合というものを 示したものです。上が先ほどの図と同じように救命救急の算定がある病院、下がない病院 ですが、算定している病院には確かに深夜に入院している患者数は多いです。しかし、割 合で見ますと、算定しているか、算定していないかによって深夜以外なのか深夜患者なの かということに関しては算定の有無別の差はないという、そういう結果になっております。 　１枚めくっていただきますと、それを統計学的に分析した結果が出ております。上が深 夜患者割合ですけれども、統計学的にはこれで見てみますと、算定していない病院で深夜 患者の割合が高いという結果になっておりますが、これはちょっと数の問題がありますの で、平均で見るとそれほど大きな差はないというふうに見えます。 　次をめくっていただきますと、次が２２ページですけれども、これが時間外入院患者数 です。上と下でまた見ていただきますと、Ａ３００を算定している病院と算定していない 病院では、算定している病院のほうが確かに時間外の入院患者数は多いという結果になっ ています。それを時間内と時間外の割合で見てみますと、これで見ると、図の上ではそれ ほど大きな差があるように見えないのですけれども、次のページをめくっていただきます と、２３ページになりますが、これは多分算定していない病院のほうで７５％帯区分より も少し多い病院が多いためにこういう結果になってしまうのだろうと思いますが、一応算 定していない病院のほうが時間外の患者さんが多いという結果になっております。 　次が２４ページ目をお願いします。 　これは救命救急を算定しているか、算定していないかで、深夜に受診した患者さんで４ ８時間以内に集中治療の行為をやったかどうかというものを見たものです。これを見てい ただきますと、まず、救命救急を算定している施設でこの行為をやっている患者の割合が 非常に多いということが分かります。これは１枚めくっていただきますと、統計学的にも 優位な差が出ておりまして、救命救急を算定している施設では、深夜に受診した患者で、 ４８時間以内に先ほど申し上げたような治療行為を行っている割合が非常に高いという、 そういう結果になっております。 　２６ページ目ですけれども、これは時間外の患者さんについて同様の分析をしたもので す。これを見ていただきますと、算定施設のほうがやはり時間外の患者さんが多くて、な おかつ４８時間以内に集中治療行為を行った患者さんの割合が高いという結果が出ており ます。 　１枚めくっていただきますと、同じようにこれを統計学的に分析したものですけれども、 確かにＡ３００を算定している施設では時間外患者で４８時間以内に集中治療行為を行っ た患者さんが高いという、そういう結果になっております。 　２８ページ目も同じような結果でございますので、この部分はもう割愛させていただき たいと思います。 　一応、以下同じような分析でございますので割愛したいと思いますが、一言でまとめて 言いますと、確かに割合で言いますと、どちらかというと規模が小さい病院のほうが深夜 帯ですとか、あるいは土日の患者さんを受け入れている割合が高いですけれども、その中 で実際に４８時間以内に何らかの手術等を行ったという観点で見ると、今度は逆に特定機 能病院とか規模が大きい病院でそういう患者さんを受け入れているという、そういう実態 が明らかになりました。救命救急を算定しているか、算定していないかというのは、延べ で見た患者さんの割合で言いますと、それほど大きな差はないのですけれども、ただ、行 われた医療行為の密度で言いますと、やはり算定している施設のほうでより侵襲的な医療 行為が行われているという、そういう結果が今回の分析では得られたということになりま す。 　一応、以上で研究班での分析した結果について御説明を終わりたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。 　それでは、続きまして、佐藤委員のほうから資料の御説明をお願いします。 ○佐藤委員 　このたびは日本病院薬剤師会によるＤＰＣ病院における薬剤師の病棟業務に関する実態 調査の結果を示す機会をいただきまして、ありがとうございます。今回の調査は新しい機 能評価係数候補として、医師、看護師、薬剤師等の人員配置（チーム医療）による評価に 関して、その評価指標の例として、１、病院に勤務する、この場合は薬剤師数を全ＤＰＣ 患者で割ったもの及び、２番目、病棟に勤務している薬剤師数を全ＤＰＣ対象患者で割っ たものについて調査したものでございます。この資料は１０ページございます。薬剤師の 病棟業務の概要が一つ、あと病棟活動のエビデンス、これは国内と国外のもの、そして調 査概要、さらに調査結果の順で御説明したいと思います。 　まず、１枚めくっていただきまして、少し字が細かいのですが、薬剤師の病棟業務の主 な内容が書いております。縦軸に１から７までの項目、そして横軸のほうにはその内容と、 あと診療報酬上の評価及び期待できる効果を示しております。１は医療スタッフへの医薬 品情報提供、２番目は病棟カンファレンスや回診同行による患者情報の提供、３番目は病 棟の医薬品管理、そして４番目が服薬指導、５番目が副作用モニタリング、６番目が薬物 血中濃度測定、７番目がチーム医療として緩和ケア、感染対策、栄養サポートチーム、褥 瘡とあります。これが基本でございます。詳細はこの文を読んでいただければと思います。 　なお、２ページ目のほうの備考というところを見ていただきたいと思いますが、実はこ の病棟業務の中に本来入れるべきかどうか悩んだものでございます。というのは、これは 現在病棟で行われている注射薬のミキシングでございますが、安全キャビネット等の無菌 的な環境下で調製することは、感染症の発生を抑えるとともに、他の医療スタッフの抗が ん薬による被ばく等を防止するということで、医療の質の向上には貢献するということで、 その実施に対しては医療スタッフからの要望も高いというふうに思われております。しか しながら、注射薬の無菌調整というものは病棟各所にこの安全キャビネット等を設置して すればよろしいんですが、実際に薬局とか薬剤部においてよりクリーン度の高い環境にお いて複数の薬剤師により関与・実施するほうがいろいろ効率性等々を含めてメリットが大 きいと考えられましたので、この前ページの表には掲載しておりません。これが大体でご ざいます。 　続きまして、３ページを見ていただきたいと思いますが、薬剤師の病棟活動介入によっ て医療に対する貢献に言及した国内論文は幾つかあるんですが、一応１０ほどを示してお ります。上のほうにはサマリー、そして次に発表者とタイトル、引用文献でございます。 そして、この３ページの見方でございますが、文献番号が１から１０までございますが、 大体１から７ぐらいまでは処方の適正化というものと、一部副作用の回避とかヒヤリ・ハ ットの回避ということで、医療安全に貢献しているというものが大体７番でございます。 ８番目については、特に化学療法、外来化学療法だけではなくて病棟でも行っていますの で、その辺の対応のデータでございます。そして９番目は、これは今度は病棟薬剤師が介 入することで処方数が減って、また薬剤費も減るというようなこと、また副作用も減ると いうような、少し医療経済的なものでございます。１０番目は病棟薬剤師の配薬という部 分もかなり最近重要になっておりまして、お隣にちょっと看護師さんがいて失礼なんです けれども、お忙しい中で看護師さんによる少し配薬のセットミスがあるというようなデー タがあって、それを病棟薬剤師が配薬することによって誤配薬をなくすというような、そ ういうものでございます。これが国内の文献です。 　そして、４ページ目でございますが、今度は主に北米において、ＤＲＧ／ＰＰＳを含め てかなり包括量が先進的な部分の活動がアメリカでは行われておりますが、主にこの２つ ほど、システマティックレビューでございますが、ございます。１のほうについては、３ ６の薬剤師の病棟活動に関するシステマティックレビューでは、入院患者に対する病棟薬 剤師の介入により有害事象の減少、つまり副作用の減少、在院日数短縮のアウトカムが向 上するということが明らかになっております。２番目のほうは、薬剤師が、これは入院患 者だけではないんですが、いわゆる臨床薬学的に介入することによって医療経済的な効果 というものをしたシステマティックレビューでございますが、これも介入群と薬剤師がい ない場合で、やはりアウトカム、コストともに有用であるというようなことが出ておりま す。これが文献でございます。 　続きまして、５ページ目を見ていただきたいと思います。 　これが今回の調査概要です。緊急な調査ということでございましたので、２１年３月２ ３日から２９日の１週間というふうに限定させていただきました。また、その当時は２０ 年度のＤＰＣ準備対象病院がまだ公表されていないということもございまして、それを抜 いた１，４２８施設が対象でございます。回収数としては、完璧なデータがなかったこと も多少残しますが、有効回答数は１，０１７ということで、１，４２０の施設に対して１， ０１７で大体７１．６％のカバー率でございます。 　そして、備考として御説明いたしますが、３つございます。病棟薬剤師数というものの 定義でございますが、診療報酬上評価されている業務に従事する人員を除いた、つまり薬 剤管理指導業務等々を除いたものの従事数を病棟薬剤師をＡとします。そしてまた、それ に今度は薬剤管理指導の業務だけをそれに加えたというものを病棟薬剤師Ｂとさせていた だきました。そして、病棟薬剤師Ａは、調査期間の１週間に薬剤師が病棟において業務を 行った延べ時間を１週間の所定労働時間（４０時間）で除して求めたものでございます。 　また、病棟薬剤師Ｂでございますが、この病棟薬剤師Ａに１カ月間の薬剤管理指導算定 件数を１７０で除した数値を加えております。なぜ１７０を除するかといいますと、薬剤 師が薬剤管理指導業務に専念した場合、大体１カ月に１７０件の算定がほぼ限度であると いうことで、時間に換算しますと大体１件につき約１時間というようなことでございます。 なお、この薬剤管理指導算定件数につきましては、今回の調査では間に合いませんでした ので、日本病院薬剤師会が毎年行っております病院薬剤部門の現状調査の平成２０年度版 の２０年６月の１カ月分の件数を用いて行いました。そして、このマッチング数が病棟薬 剤師数Ｂの場合は８２２でございました。これをもとにして調査を行いました。 　そして今度は６ページでございますが、これは総薬剤師数をＤＰＣ対象患者数区分別で 割ったものでございます。そして、今日の厚労省の御説明、箱ひげ図も左側についており ますが、当方のほうでは右側に施設数をプロットしたものを書いております。これでござ います。それで、横軸にＤＰＣ対象患者数区分を示し、総薬剤師数を横軸にしますと、こ れは当然ながらＤＰＣ対象患者数がふえるごとに総薬剤師数がふえるというデータでござ います。 　続きまして、７ページを見てください。 　これはＤＰＣ対象患者、今度は１００人当たりの総薬剤師数というものを分子にして、 これをＤＰＣ対象患者数区分別で割ったものでございます。この場合は、施設を少しうま く分けまして、丸と三角とプラスでございますが、丸の場合は全患者に対するＤＰＣ対象 患者の割合が３分の２以上、いわゆる急性期病院に近いというふうなことでしょうか。あ と、三角は３分の１以上３分の２未満。プラスは少しその割合が低い、３分の１未満とい うふうにしてあらわしております。そうしますと、いわゆるＤＰＣ対象患者数区分を横軸 にして、縦軸に総薬剤師数をしますと、かなり均等化されてくるということがございます。 それで全施設の中央値としては５．３１人ということでございますし、また、病床数が少 ないほうは少しはずれ値が大きいというようなデータでございます。 　続きまして、８ページを見ていただきたいと思います。 　これはＤＰＣ対象患者１００人当たりの病棟薬剤師数Ａでございます。Ａを分子にして ＤＰＣ対象患者数区分別で割ったものでございます。これはＡの先ほどの定義どおり、薬 剤管理指導の業務とか、そういう診療報酬上で評価されている業務に従事する人員を除い ております。ということですので、少しデータとしては低い数値が出ております。これも 実はそれほど病床によって差が出にくいというような結果でございますが、ＤＰＣ対象患 者１００人当たりの全部の中央値というのは大体０．３２人というデータでございます。 　続きまして、９ページを見ていただきたいと思います。 　今度はＤＰＣ対象患者１００人当たりの病棟薬剤師数Ｂでございます。ＢをＤＰＣ対象 患者数区分別で割ったものでございます。これは薬剤師が主に病棟で行っている、訪問し て行っているという薬剤管理指導業務に従事する人員を含んだものでございます。同じよ うなことですと、これも少し病床数が少ないほうが比率が高いという傾向がございますが、 今度はＤＰＣ対象患者１００人当たりの全体の中央値は１．２６というふうにかなり、４ 倍近くふえておるというデータでございます。 　最後に１０ページでございますが、これは４ページのときの北米での病棟活動に応じて、 在院日数が短縮したというようなデータがアメリカでは出ておるということで、何かその ようなデータがないかということで、平成１５年度のＤＰＣ対象病院だけでございますが ―を対象に、ＤＰＣ対象患者１００人当たりの病棟薬剤師数Ｂですね、薬剤管理指導を 行っているものを分子にして平均在院日数を行いますと、まだ危険率は１０％ということ ではございますが、いわゆる薬剤師数が大きい施設のほうが平均在院日数が短い傾向が見 られるというようなデータでございます。 　これで以上でございます。 　なお、日本病院薬剤師会のほうからは、今回の調査に関する電子データすべてを厚生労 働省に御提供いたしますので、御活用いただきたいというお話を承っております。 　以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。 　それではまず、事務局から御説明のありました資料Ｄ−１及びＤ−２の説明につきまし て御議論をお願いしたいと思います。 　どうぞ、齊藤委員。 ○齊藤委員 　これから恐らく病院機能評価係数、どういうものをどういうふうに落とし込むかという ことが問題になるんだけれども、今日のお話を聞いても、ある種のものについては非常に 細かい算出で、恐らくそれをつけてもらった病院も、何でこういう数値が自分の病院につ いたのか戸惑うようなことだってないとは言えないということで、なるべく分かりやすく て、だれでも納得できるような指標であってほしいなというのが１つです。 　今までの議論を通じて考えられるのは、やはり地域医療への貢献、そして国民の急性期 病院に対する期待にこたえているかどうかということ。それから、そのための病院として の基盤づくりとか資源投下の努力ですね、そういうものが、目に見えないものであっても しっかり評価されるということがすごく重要だと思います。そして、既にある施設基準と か病院のいろいろな基準でカバーされているものはできるだけそちらにゆだねるというの も大事なことじゃないかなというふうにも思うのです。 　そんな感じで先ほどのあれを見ると、例えば効率性指数とか複雑性指数というものが、 これが高い病院が本当に、例えば僕が今言ったイメージに合っているのかどうかと。そう いうことがいま一つ、ぴんと来ないんですが、効率性指数と複雑性指数に絞って、こうい うものが本当に病院機能評価として高く評価すべき中身なのかどうか、それをちょっと教 えていただきたいです。 ○西岡分科会長 　これは事務局でされますか、あるいは松田先生からお願いできますでしょうか。 ○松田委員 　まず、複雑性指数のほうですけれども、これは在院日数が長いということがそれだけ医 療支援が必要だということで考えれば、それだけ医療支援が必要な患者さんを診ていると いうことですので、諸外国の例で言うと、いわゆるケースミックスインデックスという形 の評価になろうかと思います。効率性のほうは、なかなか何を是とするかという話がある のだろうと思いますが、例えば同じ複雑性の患者であるならば、それを効率的に見ている ということをインセンティブとして評価するかということになってくるだろうと思います。 ○齊藤委員 　例えば複雑性指数は医療資源とすると、ＤＰＣの点数で既に評価されるというわけには いかないんですか。診断群分類の点数は投下された医療資源が反映されて価格が決まって くるわけなんですが、それをさらに複雑性指数というもので評価し直すということの意味 はどういうところにあるんでしょうか。 ○松田委員 　複雑性のところと、それからカバー率をクロスさせてみると、多分そういう傾向が出て くると思うんですが、恐らくカバー率の高い病院というのは複雑性も高いのだろうと思い ます。そうすると、個々の患者さんの医療資源必要度だけでは評価し切れない、その病院 の持っている総合的な対応する力というのは、やっぱり何らかの形で評価したほうがいい のかなということはあるだろうと思います。 　フランスなんかですと、今はちょっと違うのですけれども、以前は複雑性指数を、正確 に言うと違うのですけれども、ケースミックスインデックスというふうにもし置きかえる とすると、１単位当たりの資源の必要量はやはり病院によって違います。大学病院みたい なところは、やはり非常に１単位当たりの資源投下量は大きいですし、地方のローカル病 院ですと少なくなっていました。やはりどこの国も診断群分類だけではそれをカバーし切 れない、評価し切れないという部分があり、それを何らかの形で調整しています。多分今 の調整係数とか病院機能係数の評価というのは、まさにその部分だと思いますので、そう いう意味では分類の精緻化をやりながら、やはり分類だけではカバーし切れない部分をこ ういう形で評価するというのは、それはあってもいいのではないかと思います。 ○齊藤委員 　もう一つよろしいですか。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○齊藤委員 　あと年齢で、主としてヒアリングのときなんか、高齢者の方を見ているといろいろな病 気があって、しかも非常に長期化するので、ＤＰＣで採算性が合わないから考慮してほし いと、そういう視点が多かったわけなんですが、今回のデータで８５歳以上がどれだけと か、７０歳以上がどれだけとか、いろいろなデータが出ておりますけれども、これをそう いうものに使うということは技術的に可能なんでしょうか。高齢者であるがゆえのＤＰＣ 上の不利益を代償するようなものに使うことは可能なんでしょうか。今日ここに４０ペー ジあたりからずっと出していらっしゃいますよね。これは年齢の影響をＤＰＣ指針におけ る病院機能評価係数に反映させてくれという、いろいろな地域の病院の希望にこたえる形 で連動させることが可能なんですか、このデータは。ちょっとデータと実際の評価指数の 算出との間のつながりがまだ見えてこないんですが。 ○西岡分科会長 　事務局、お願いできますか。 ○長谷川補佐 　恐らく従来は、ＭＤＣ分類のほうに関しては恐らく年齢のほうの反映がなかなか難しい ということでそういう御希望があったんだと思いますが、実際、最終的にこの評価を活用 するかどうかについては先生方に御議論をいただくしかないというのが実情でございます。 申しわけございません。 ○西岡分科会長 　小山委員、どうぞ。 ○小山委員 　まず、１つ目として、先ほどの救急のところで、小児とか精神科が非常に数が少なくて 比較ができないというような御発言があったんですけれども、まさに数は少ないんですけ れども、今ＤＰＣをやっていて最も採算が合わない部位というような考え方ですると、こ のグラフのところで差がないから機能係数として適さないという話ではないんですよね。 そこら辺のところはどういう考えで、１５歳未満の割合とか数とかを出してきていますけ れども、これを実際に機能係数に置きかえていくときに、何らかの差がないことが、施設 の規模とかそういう差がないということが何かに影響してくるんでしょうか。 ○長谷川補佐 　御質問の内容ですが、恐らく２２ページ、２３ページあたりのことだと思いますが、繰 り返しになりますが、１６ページ、１７ページの資料と比べますと、大体数字が１０分の １から２０分の１程度の数字となってまいります。今回、機能評価係数として当てる点数 というものは、要は先ほども私どもで触れましたが、病院の機能そのものを評価している のか、個別の患者さんを評価しているのかという整理が必要だと思っていまして、例えば １５歳未満の患者さんを積極的に引き受けている病院が、そのほかの、要は１５歳未満以 外の患者さんにとっても何らかのメリットを供しているので評価すべきかどうかというと ころの議論に集約されていくのかなと考えております。 ○小山委員 　もしそうなってくると、２つ目の質問なんですけれども、今ここでは患者数の割合だけ を議論していますけれども、ここで評価をぜひしていただきたいのは、体制の評価という ことです。先ほど長谷川さんもおっしゃっていたけれども、体制の評価ということが全然 見えてきていないんですよね。例えば２４時間手術ができるような麻酔医を抱えていると か、あるいはレントゲン技師を常に抱えているとか、薬剤師を常に２４時間当直させてい るとかというような、そこら辺の評価の話はどこで出てくるんでしょうか。 ○長谷川補佐 　御質問の内容なんですが、２点目のほうからお答えしますと、薬剤師の２４時間の勤務 等々に関しては、どちらかというとチーム医療のほうの範疇に入るのかなと思っておりま す。こちらの評価の指標の一覧表、Ｄ−２の資料でございますが、そこで言いますと[5]の 部分でございます。２−[5]でございまして、両者黒丸になってございますが、これは特別 調査等で今後把握が可能、御指示いただければ調査可能でございます。もし具体的にこう いう項目で調査するのが妥当ではないかと、評価して妥当ではないかという御提案があれ ば、今後検討させていただければと思っております。病院の体制につきましても同様の形 で、特別調査等で可能ではございますので、御提案いただければと思います。 ○小山委員 　結局５番のところに来ると、単なる数値の割合でしか出てこないんですよね。ここら辺 のところに一抹の不安を覚えるんですよね。結局数値が出ていないから評価できないとい う話になってしまうと、一番、救急医療が各ＤＰＣ病院は非常に重荷になっていると。そ れを救っているのが調整係数であると。その調整係数がなくなるときに、ここら辺のとこ ろをもう少し具体的に、ただ今の数字が出てくる割合だけのものを評価されてきちゃうと、 なかなかそのかわりにはなり得ないかなというふうに思いますので、ぜひ２−[5]だけで評 価するのではなくて、救急体制というところでもやっぱり同じように、救急のところは救 急の評価、それからこちらの５のほうはチーム医療での評価という形になってくるのかな というふうに思うんですが、いかがでしょうか。 ○西岡分科会長 　お願いします。 ○宇都宮企画官 　今の御議論なんですけれども、若干かみ合わない部分があるかと思うんですが、お手元 の過去のファイルで、今年の１月２１日の分科会の資料。これは松田研究班のほうからも ともと整理されて出ているものですけれども、１月２１日の診調組Ｄ−２、病院機能係数 の考え方について[4]というのがございます。それを１枚めくっていただいたすぐ裏側です けれども、支払いを最適化するための方策（案）として、松田先生たちに整理いただいた ものがありますけれども、ここの中で、固定費的な部分について一部の患者が負担をする ものは加算により対応と。それ以外、すべての患者が負担するもの、あるいは地域として 必要な機能の整備と提供というものを病院の機能係数により対応と、こういう整理をして いただいております。 　今、この小児の問題について考えたときに、そもそも数が非常に少ないということにつ いて、一部の患者が負担という視点でもし行くのであれば、係数としては余りふさわしく ないかもしれないと。ただ、もちろん小児ではなくて、全体の救急としての地域として必 要な機能というような考えでとらえるのであれば、これは係数となることはあり得ると思 うんですけれども、ちょっとその辺のところが、また地域の状況等によってどうなってい るかというのが、さらに分析が必要かなと思っております。 　今回お示ししたものは、あくまで病院を病床別とか、あるいはＤＰＣ算定病床の割合と か、そういう類型化したときにどういう傾向があるかというのをお示ししただけでござい まして、これによって評価する、しないということでは必ずしもないということです。 ○小山委員 　ありがとうございます。小児に関しては、数ではもう勝負できない。つまりこの一部の 患者が負担、小児科を受ける患者さんだけが負担するでは、もう全然足りないという状況 が今の小児の救急医療を崩壊させているわけですよね。つまり小児の救急に対応するため には、ほんのわずかしか来ない患者さんのために、その専属に１人の医者を雇っていかな きゃならないという、まさに下のほうのすべての患者の負担のほうに回さないと算定でき ないような状態なんだと思うんですね。 　ですので、ぜひ、もしその考え方をするんだとしたらば、この下のほうの病院の機能係 数の中にまさに小児のようなもの、特に小児とか、あるいは精神科といったような、ああ いうようなものこそ、いつ来るか分からない患者さんのために用意している病院の負担と いうのは非常に大きいと思われますので、そこの評価をぜひ加えていただきたいと思いま す。 　あえてここで言いましたのは、先ほどからこのＤ−[2]の表の中に載っていないものは何 かすべて置いていかれちゃうような気がして仕方がないんですけれども、そんなことはな いですね。今のうちに議論しておかないと。 ○長谷川補佐 　実は前回、４月の最後のときの分科会でも私、御説明したと思うんですが、こちらに記 載しているものは、あくまで事務局の中で議論をして組み立てたもので御提案した内容で す。そのときも御説明しましたが、実は私どもこれで十分だとは思っておりません。なか なか私ども知恵が限られておるものですので、もし具体的な評価すべき指標等があれば、 むしろ御提案いただければ、私ども、今回お示ししたようにデータとしてお示しできるか なと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　３点申し上げたいと思います。 　第１点目の救急や精神科あるいは小児救急への加算に関しては、病院としての体制を用 意するためのコストという点は確かにございますが、現在のところ、それを裏づけるデー タは特に用意されているわけではありません。また、ＤＰＣ対象病院以外のものとのバラ ンスの問題もありますので、加算を大幅に普遍的に加えるというのも一案としてまだ残っ ているのではないかと思います。 　それから２点目は、ＤＰＣ病院としてふさわしい急性期機能等の評価が最終的な目的で ございますが、これに対して事務局が御用意いただいた資料、また松田先生から御用意い ただいた資料は、いずれも病床の規模あるいは特定病院、専門病院の有無ということとの 関係で分析しているわけです。すなわち、この前提として規模が大きい、あるいは特定機 能病院である、専門病院であるということとの関連が見られることが調整係数にかわる新 たな機能係数にふさわしい指標という前提が置かれているのではないかという気がいたし ます。 　私はそのような前提を置くべきではなく、むしろ調整係数を配することが目的であるな ら、現在の調整係数と、そして機能係数を合わせたものとの関係を見たほうがより適切な 評価になると思いましたので、前回もお約束いただいていますけれども、調整係数プラス 各病院独自の機能係数を合わせたものとのこれらの指標との関係を次回にでもお示しいた だければ、より適切な評価ができるのではないかと思います。 　それから３番目は、細かい点でございますけれども、地域医療との関係で、糖尿病と出 ておりましたけれども、これはＤＰＣ分類としての糖尿病を主傷病とした場合に限るわけ ですか、それとも副傷病としてついているものも含めた場合でしょうか。 　以上でございます。 ○西岡分科会長 　今の一番最初のほうは御意見だと思うんですね。２番目のところで調整係数との関連で ということで、これは前々回でしょうか、松田班から調整係数と病院規模についてのデー タをお出しいただいたように記憶しているんですが。 ○池上委員 　すみません、今の調整係数と今の機能係数ですね。それを合わせたものとの今日お示し いただいたいろいろな各指標との関係はまだ……。 ○西岡分科会長 　今日のはまだですが。 ○池上委員 　そして松田先生のほうからも、調整係数は把握できているけれども、病院ごとの機能係 数については研究班のほうで把握できないので、これは事務局のほうで御用意いただくよ うにという御依頼があったと記憶しております。 ○西岡分科会長 　これに関しまして、事務局のほうからの御意見は。 ○長谷川補佐 　お答えします。 　まず、今回お示しした、要は病床規模であるとかＤＰＣ算定割合であるとか、その専門 性の観点から今回、横軸としてとりましたが、今回お示ししたのは、皆様にどのような医 療機関が大体、例えばこの指標が採択された場合、最も影響を受けたり、評価されたり、 評価されなかったりするのかというイメージを持っていただきたいという観点からお示し したものであって、それ以上の意味というか、含みはございません。 　あと調整係数との比較ではございますが、今回、調整係数と全く相関したり同じである ものが必ずしも機能評価係数として採択される必要があるのかという根本的な議論に戻っ てまいりましたので、ここは皆さんで御意見を御検討いただければと思っておる次第です。 ○西岡分科会長 　もう一つ、４疾患の糖尿病、これが主病名なのか副傷病名なのか、どれをとったのかと いう御質問です。 ○長谷川補佐 　御質問の内容ですが、私どもがお示ししているデータについては、最も資源を投入した 疾患名で御提示をしております。 ○池上委員 　１点だけ。確かに調整係数の廃止は決まっておりますので、調整係数との関係、調整係 数をそのままといいますか、それに近い新たな機能係数では意味がないということは十分 承知しておりますけれども、現在の調整係数は一定の役割を果たしてきたわけでございま すので、今までの調整係数が全く意味がなかったという前提に立つのも、これもまた行き 過ぎた議論になるかと存じますので、調整係数と、さらに７対１看護などにあらわれる現 在の機能係数と、両者合わせての病院としての係数とこれらの機能との関係の結果を御提 示いただくことを要望いたします。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○邉見オブザーバー 　松田先生とか佐藤先生のに関連してもいいですか。事務局のだけ。そうですか。それで は、事務局のほうの、まず救急体制なんですけれども……。 ○池上委員 　要望は聞き入れていただけるんですか。 ○西岡分科会長 　では、最初に池上委員からの２点目の御要望ですが、それをむしろこの場で議論してほ しいというのが事務局のお考えみたいですが、委員の先生方、いかがでしょうか。現在の 調整係数と機能係数を合わせたものとこういった指標がどういう並行関係にあるかどうか というのを調べる、調査する必要があるかどうかということなんですが、御意見をお願い します。 ○邉見オブザーバー 　今の救急に関してだけでなく全体ですか。例えば救急の場合でも、小山先生のおっしゃ るのと、西岡先生のおっしゃるのとであれば、調整係数の中にもそういうのが入っていた からという意味ですね、先生は。それだったら、もしできるのであればしていただいたら 話が分かりやすくなるだろうというふうには思います。 ○西岡分科会長 　ほかに御意見はございませんか。一応、一番の大前提として、調整係数というのは前年 度の収入の保証というのがあったんですが、これは廃止するということになって、それに ついての議論はやらないということでございます。 　それから、現在の調整係数の中には、今御指摘のようないろんな機能が含まれている、 現在ある機能係数には含まれていない機能が存在しているはずだというところから議論が 始まっていると。 　どうぞ、先生。 ○酒巻委員 　この次に出てくる評価係数は、古い、これまであった病院機能係数というものと新たに 決められる病院機能係数の和というふうに考えていいんですね。そこのところが議論され ていないと、つまり今の池上先生の意見は、ぜひとも両方合わせたものを見ないと我々に は何が何だか分からないということになります。ただ、もう完全に分離されているんだと。 つまり現在やっている病院機能係数はそのままなんだと。その上で調整係数の部分だけ新 たな機能評価係数に変えるのだというのであれば、必ずしもそれは必要がなくなってしま うと、そういうことになるんですが、そこのところの分離がまだ、どこでも議論はされて いないと思います。 ○西岡分科会長 　この新しい機能係数の議論をスタートするときには、これまでの病院機能係数というの は別枠であるというふうな形で議論を始めたつもりでおります。ですから、機能係数の係 数が低い、高いは、これはまた少し別の議論になるかと思います。それとは別に新たな機 能評価係数ということで議論を進めているところという認識で私はいたんですが、事務局、 それでよろしいでしょうか。 ○長谷川補佐 　分科会長の御説明どおりで結構でございます。 ○西岡分科会長 　だから、ちょっと分けて考えていただかないといけませんので、今の池上先生のは全部 入ったものとどう並行しているか、確かにあると非常に分かりやすいのですが、ちょっと そこを一緒に入れてしまうと……。 ○池上委員 　私が申し上げたのは、それを合わせて新たな機能係数を考えるということではなくて、 現在の病院の機能を見る一つの指標として、現在の調整係数と現在の機能係数を合わせた もので、その病院の機能を図る有力な指標の一つになるのではないかと。その指標に基づ いて、ここで提示されたさまざまな評価指標の適切性を分析するのも一つの考え方ではな いかということについての委員のお考えをお聞きしたかったわけです。 ○西岡分科会長 　ということでございますが、いかがでしょうか。 　どうぞ、松田委員。 ○松田委員 　やはり分析を、それぞれの今から考えなければいけない係数の意味合いを考えるために も、僕も池上先生が言われているように、調整係数と機能係数を足したものを出して、そ れとの関連を分析するという視点はやはりあったほうがいいだろうと思います。 　今の機能係数の中にあるもので、例えば７対１の看護みたいなものですとか、やはり人 員の配置基準とかチーム医療とかに直接関係してくるものも出てきますので、かなり混ざ ってくるものが出てくるので、一応前、３月２３日のときには調整係数のカテゴリーごと にいろんなデータをつくらせていただいたんですけれども、それと同じような形で、それ を合算したものとそれぞれの関連を見るという作業はやはり一回やっておいたほうがいい だろうとは思います。 　 ○西岡分科会長 　ほかに御意見。どうぞ。 ○熊本委員 　３月に松田先生がそうおっしゃったときのことを今大分思い出してきたんですけれども、 思い出してきたというか。それと、この分科会でいつも議論していたのは、シミュレーシ ョンという言葉もございましたよね。ですから、今どうすべきかということを議論したも のがある程度煮詰まってきたときに、そういったものとの軸でもう一回見直してみて、そ れがどこまで今考えていることがカバーできるのかということを見る検証的なことには、 ぜひそういう数値的なものだとか、そういう軸で見るという分析は必要かなと考えました。 ○西岡分科会長 　事務局、こういった御意見でございますが。 ○宇都宮企画官 　まず、ちょっとイメージが沸かないというか、いま一つどのようにしたらいいのかとい うのがちょっと難しいというか、我々としてもなかなか、ぱっと、じゃ、やりますという 感じに発想できないという苦しさがございます、正直申し上げて。 　また、先ほども説明があったと思うんですけれども、そもそも今回は前年度並みの収入 確保という部分の調整係数を廃止してということでございますので、従来のそういう部分 も含めてまた考えるということにどのような意味があるのかということ。それから、そも そも、もともと調整係数は平成１５年のときから前年度の収入保証という面で来ているの で、それがだんだん変わってきているわけですよね。実際数値も変わっていますし、資源 投入量も変わっていますし。そういう中で、どの時点のそういうコストなり何なりという 面と機能という面をくっつけて評価してとか、なかなかそこのところが難しいです。また、 それによってどういう議論に進めていくのかということもあると思うんですね。それより は、これからの評価すべき機能というものを議論して、項目をつくってやっていたほうが 議論が進むのではないかなというふうに、そのように思うんですけれども、ちょっと御質 問に対してピントが合っているか外れているか、ちょっと自信がないんですが、どうでし ょうか。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、齊藤委員。 ○齊藤委員 　病院機能評価係数というのは、定性的にはいろいろ少しずつ分かっているわけなんです が、全体の全収入においてどれほどの意味を持つものなのか、その定量的な姿というのが ほとんど見えてこないので、そういうことの中で、これは大事だろう、これは余り大事じ ゃないかもしれないということを言っても、なかなか具体像が頭の中に浮かばないし、そ れとあわせて、さっき池上委員が言われたような機能評価係数の問題も出てきて、ちょっ と議論が進みにくいような感じが自分の頭の中ではするんですよね。 　新しい制度を入れるときにはシミュレーションということをよくやりますので、例えば あるＡ病院ならＡ病院というものを想定して、今まで出てきた、ここに示された上位の幾 つかでもいいけれども、そういうものをシミュレートしてこういうふうにやったら、こん なことになるかもしれないということを割合と早くに示したほうが実態的な議論ができる んじゃないかなと。そういうことの中で、これにはやっぱりこういうものをもっとつけた ほうがいいでしょうとか、これはやはりいかにも中身が見えないから外してもいいんじゃ ないだろうかとか、そういう実態的な議論を進めたほうが、自分としては納得いくプロセ スを踏めるのかなという気がするんですけれども、いかがでしょうか。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○池上委員 　具体的なイメージがつかめないという御指摘でありましたので、今日、事務局から御提 示いただいた２００床未満、２００床から４００床未満、病床規模と、あと特定機能病院 の有無だけで、イメージとしての実態を提示いただいたと同じように、従来の機能係数と 調整係数、合わせて１未満の病院、１から１．２の病院、それから１．２から例えば１． ４とか、そういうしかるべき区分、カテゴリー化して、それに基づいてこのような結果を 御提示いただくというイメージで私は考えております。 　調整係数というのは過去の遺物であるというのは御指摘のとおりですけれども、病床規 模というのは確かに機能すべてをあらわすわけでは決してないわけですので、従来の機能 係数と調整係数との関係を見るのも一つの病院の機能の見方ではないかということから御 提案した次第であります。 ○西岡分科会長 　どうぞ、辻村委員。 ○辻村委員 　池上先生の御指摘というか、調整係数がそれなりの役割を果たしてきたんだろうという お考えだと思いますし、まさにそうだと思うんですが、具体的に調整係数にどのような意 味があったかという議論を繰り返してもなかなか前には進まないのではないかと。それが なかなか知恵が出ないということでここに至っているんだと思います。したがいまして、 私としては、熊本先生の御指摘もありましたように、後でのシミュレーションは非常に有 効だとは思いますが、ここから要は調整係数にどんな意味があったのかという具体的な検 証だと思いますので、それは現段階ではなかなか、現段階というか、各委員あるいは事務 局を含めまして、具体的なイメージが沸かない段階ではちょっとなかなか困難かなと正直 思います。 ○木下委員 　今の議論については非常に大事なことかと思っているんですが、ちょっと一つ、今のお 話は置きまして、データについてぜひ伺っておきたいことがございます。松田先生にお示 しいただきました各項目の評価指数の検証のところで、例えば１１ページ、１２ページで、 一番こういった……。 ○西岡分科会長 　先生、松田先生のご報告については次の段階で、この議論が済んでから移りたいと思っ ているのですが。 　今のもので。どうぞ。 ○邉見オブザーバー 　すみません、救急の問題なんですけれども、先ほど、この５のほうの、チーム医療のほ うの薬剤医師とかそういうふうな定員になっていましたけれども、救急というのは時間外 の定数とか、２４時間体制とか、そういうふうなところの人員というのは出ていないんで すね。私は、やはり以前からこの会議でも申し上げているように、自衛隊と同じように、 いつも体制を整えていると。その体制の評価というのはこれでは出てこないので、それで あれば、来た人だけの出来高ではとてもでないですけれどもペイしません。関西のある私 立医大の附属病院は、これは労基法との関係もありますけれども、救急をやめようかとか ということを真剣に考えたりしています。今一番困っている救急の崩壊というのをちゃん と、二重、三重になってもいいですから、手厚く評価しないと、救急をやっているのは、 出来高の病院もありますけれども、ほとんどがＤＰＣ病院が中心的にやっていると思いま すので、その辺のところをやはり考えなくてはいけないのではないかというふうに思いま す。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　ちょっと議論が複雑になり、申しわけございません。今の邉見委員の御意見でございま すが、これはＤＰＣ独自というわけではございませんので、ＤＰＣの中でそれをというの ではなしに、先ほど事務局からありましたように、黒丸のところは、もし可能であれば特 別調査をして、どういう体制をとっているのかといったようなことを入れたデータを出し て、全体で御議論いただくと。今問題になっていますのは、ＤＰＣの場合にはどうなのか というところにちょっと戻っていただければというふうに思っております。もちろんここ で議論するなというわけではございませんが。 ○邉見オブザーバー 　それは、先ほどの小児とかの問題がそういうふうになりましたので、少しここで言って おかないと、先ほど小山先生がおっしゃったように、それはもう終わったことだというこ とになったらいけないと思って言いました。 ○西岡分科会長 　これは終わっておりません。ＤＰＣにとっても非常に重要な問題ですので、ずっと続く 問題だと思います。 　それで、先ほどの池上委員からお話がありましたので、どこかの時点でやはりそういう シミュレーションみたいなものはやる必要があるだろうと思いますが、現時点でそれを出 して、それに合っているからこれは新たな機能係数として採用するというふうな形での議 論は余り好ましくないんじゃないかというふうに思っています。むしろ現在あるＤＰＣ病 院での機能を表へ出せるような形の指標を出していただくということのほうが先であると 思います。現在の機能評価係数あるいは調整係数との並行関係を見てしまいますと、どう してもそちらに引っ張られてしまうということがありますので。ですから、それはどこか ではやらなければいけない問題だと思いますが、現時点はちょっとその部分は据え置きに していただいて、ぜひともこの中の係数として、これは重要であるから採用するかどうか というふうな形の議論をお進めいただけるとありがたいと思うんですが、いかがでしょう か。どこかで必ずそういうのがやられないと皆さんに対して説明がつかなくなるとは思う んですが、そういうことで運ばせていただいてよろしいでしょうか。 　どうぞ、木下委員。 ○木下委員 　ちょっと僕、間違えまして、これは事務局から提示された資料だと思いますけれども、 １１ページ、１２ページのところで、効率性指数でありますとか複雑性指数というのは非 常に大事な指数として、こういったふうなものを機能係数に入れようというふうなことで、 例えば病床数との関係から見ると、２００床以下であれ、４００床以上であれ、特定機能 病院であれ、ほとんど変わらなくなっておりまして、差が出てこないわけでありますから、 そうなりますと、今度はこれを採用するに当たって、中小病院に関しては非常にありがた い話になるだろうと思います。 　一方、今度は１８ページ、１９ページ目で見たときに、救急の患者数で見たときに、数 で見るならば当然、４００床以上でありますとか、特定機能病院の数が多くなる。ところ が、これを割合で見ていったときには、今度は逆になるわけでありまして、小さい病院で も割合で見るなら大きい数になると。どっちをどう見ていくのかと。どっちを採用するか によって当然違ってくるわけでありますので、そういったふうなことを、こういったデー タを出したは出したんだけれども、その結果こんなふうに違いがある。それはどういうこ とを意味して、どうするのかということは話が出てこないので、これをどういうふうに評 価していくのかぜひ伺いたいなということ。 　それからもう一つ、例えば２４ページ、２５ページ目で見ますと、１５歳未満の入院患 者、緊急入院、これは大病院等では当然数も多いし、割合をとったところでやっぱり多く なる。そうすると、当然これは大病院とか特定機能病院にとっては有効な指標になるだろ うというふうなことになりまして、だとすれば、これは採用していこうというふうなこと になるのか、こういったふうなものを出されたことのデータからして、どういうふうなこ とをこれから読んで具体的に使っていくのか、その辺のことのお話がないと、ただデータ を説明したら、だれでもこんなのは分かる話でありますので、それがどう意味しているの かというのをぜひ伺いたいと思います。教えていただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　むしろこのデータを、どっちを採用すべきであるかという御意見を本当はこの場でいた だきたいのです。どっちをとるんだと言われてもなかなか難しいところがあります。ある 係数に関しては病床数の少ない病院のほうが有利な場合もありますし、また、ある係数で は病床数が多いほうが有利であると。これは１に足すわけでございますので、絶対マイナ スにはなりませんので、いろんな係数のところをとっていったほうがいいだろうという形 でございます。 ○木下委員 　その話の行き着くところは池上先生の御指摘のとおりになってしまうのでありまして、 結局やってみたところ、ある病院においてはとんでもなく、例えば大病院が実は心配なの は、実は調整係数は高いけれども、機能係数をやってみると、どんと下がってしまうとい うことがあり得るような話になってくるので、そういうふうなことが、出た結果からまた 調整するのはいいのでありますが、そういうようなことが、ただこの数値だけ、機能だけ を見ていったときに我々が常々心配しているのはそういうことなのでありまして、逆にま た中小病院だって同じことが起こる可能性がありますので、そういったふうなことから池 上先生の御指摘の点が出てきたんだろうと思うので、その意味でみんなが救われるような 形の数値、例えば一番、効率性指数だとか複雑性指数というのは、小さい病院であれ、大 病院であれ、ほとんど、やっていることは非常に重要なこと、これだけのことをやってい るんだということになれば、そういったところもこういったものを大事なものとして指標 として入れていくほうが、逆にそういった中小病院、２００床以下が上がっていくという ふうな可能性があるわけですから、そこまでゆとりを持ったことができるならありがたい んですが、逆になりますと、ちょっとこれはとんでもないことになるなと、そういった視 点でございます。 ○西岡分科会長 　そこのところで、最終的には池上先生のおっしゃる現在の機能係数、調整係数との比較 が出てくるという、そこで出てくるのではないかなというふうには思っております。そこ へ行くまでに、これは採用しろ、これは採用はちょっと難しいなといったようなところの 御意見をぜひともいただいて、もう少し絞り込んでいただけると、おっしゃっているとこ ろの段階にまで到達できると思うんです。まず現在の調整係数、機能係数ありきじゃなし に御議論いただけたらと思うんですけれども。 　どうぞ。 ○齊藤委員 　ちょっと議論がぐるぐる回りしているような感じもするんですが、ある領域について、 こっちの項目とこっちの項目とどっちが大事かというようなことは、場合によると全体像 を見ながら判断しないと、そこの部分だけ取り出して、例えば救急というものは患者の数 がいいのか救急車の数がいいのかとか、そういうミクロのことを非常に議論しても、全体 を取りまとめたときに整合性のあるものとしてでき上がるかどうかがちょっと不安がある んですね。目隠ししながら像をなでているような感じが常につきまとうので、その辺、大 体それぞれの性格が分かったらば、全体像が見えるような何かのシミュレーションみたい なものがあって、それとの文脈で、ここの部分はやっぱりこれがとらないといけないんじ ゃないだろうとか、そういう議論になるんじゃないかなという気がするんですけれども。 ○西岡分科会長 　はい、どうぞ。 ○酒巻委員 　つまり、いったんシミュレーションをした後にも考え直すことは是であると。つまりこ の会議では見直すんだということを先に決めておくことが大事で、だれかの不都合が生じ たので、いろいろ意見を言ったために結果が曲がったとか、そういう格好になると非常に まずいので、まず、いったん何らかのシミュレーションをやった後に、最終については調 整し直しますということを先に決めたほうがいいように思うんですね。そうでないと、な かなかぐるぐる回っちゃって。 ○西岡分科会長 　わかりました。シミュレーションを一番最後で行い、もうそれでおしまいというわけで はございません。ある程度議論が煮詰まってきて、こういった項目、こういった項目とい うのを挙げていただいて、そこで最後にシミュレーションをすると。それで本当に現在の ＤＰＣの医療に適切にマッチしているかどうか、そこが一番大事でございますので、そこ のところを出して修正していくという形になるという。私が１人しゃべってはいけないん ですが、事務局、そんな形の流れはいかがでございましょうか。 ○宇都宮企画官 　今おっしゃったような感じでよろしいと思うんですが、ただ、先ほどの調整係数と機能 評価係数を足したものでのシミュレーションというお話は、結局、今、調整係数が高いと ころがちゃんと高いものがとれるのか、低いところが低いままなのか、何かそういう相関 を見る、直接言ってしまえばそういうことではないかと思うんですね。ですから、それは 病院の機能というよりも、一体何を見ようとするのかという問題があるのではないかと思 います。 　もちろん今非常に高い係数を持っているところが激変して急に低くなったら、それは病 院としても困るでしょうと。それについては段階を追って調整係数を廃止していくという ことで手当てしようとしているわけですから、余りそういう意味では現在の係数との相関 というか、そういうシミュレーションをとっても、どういう意味があるのかというのは、 正直申し上げてちょっと疑問なところでございますが。 ○小山委員 　まさに今、激変緩和で大変いい話だったと思うんですけれども、企画官は２回でという 回答だったけれども、私は３回、あるいは池上委員は４回という話が出ておりますので、 実際に機能係数を並べてみて、余りにも大きな影響を及ぼすんだったらば、２回ではなく て３回にする、あるいは４回にする方法もあるわけですから、ここでもうこれ以上議論し ても時間の無駄になりますので、何にしろできるものをやってみようというところから動 いていくしかないと思うので、堂々めぐりはもうこのぐらいでやめたほうがいいかなと思 いますので、それで今、企画官にああいうことをおっしゃっていただいたので、激変緩和 のために調整係数の何分の一かは残すんだよということですので、それで議論はよろしい んじゃないでしょうか。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　次に移りたいと思っているんですが、ちょっと引っかかってしまいましたので、申しわ けございません。 　ただ、今データを示していただきました中の部分を、さらに関係がありそうなものをピ ックアップしていただくような形で事務局のほうで再度おまとめいただくという形にさせ ていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか、これに関しまして。 　その次に松田委員からの御報告がありましたテーマについて御議論をお願いいたします。 　どうぞ、邉見先生。 ○邉見オブザーバー 　ちょっと松田先生にお伺いしたいんですけれども、曜日別の入院は小さい病院でけっこ う多いと。日曜ですね。土日の曜日というのがありましたね。 ○松田委員 　曜日に余り差がないんです。 ○邉見オブザーバー 　差がないんですか。４８時間以内に手術したというのは特定機能病院に多い。 ○松田委員 　特定機能病院は病床規模が多い。 ○邉見オブザーバー 　病床規模が多いということ。そうすると、両方、たくさん土日に入れて手術処置が多い というのもやっぱり特定機能病院ですか。土日の数。余り変わらないんですか。 ○松田委員 　数で言うと、これは数はこれにも出してもいると思うんですが……。 ○邉見オブザーバー 　たしか小さいほうが多かったように。 ○松田委員 　数はやはりこちらのほうが……。 ○邉見オブザーバー 　大きいほうが多いわけですか。 ○松田委員 　大きいほうが多いです。ただ、全体の割合で見ると少なくなる。全入院患者さんで見る と救急搬送の患者さんが少なくなりますけれども、割合で見ると大きい病院ということに なります。ただ、入ってきている患者さんでいわゆる手術処置等が入っている患者さんと いうのは大きい病院ほど多いということになります。 ○邉見オブザーバー 　なぜこんなことを聞くかといいますと、先ほどの木下委員の話とも同じように、大きい ところばかりに係数が、ここからの議論だと思うんですが、ついてしまうと、やはり救急 体制に破綻が来るんじゃないかなというふうな感じもしますので、何かうまく分けられる ような、そういうふうなもので、少ないところにも何かつくようなことができないかなと 思ってちょっと聞かせていただきました。 　ありがとうございました。 ○小山委員 　松田先生が出された救急入院のところの後ろのほうの、処置をした、しないという判定。 ここまですると、今、邉見先生がおっしゃったみたいに、中身が非常に複雑になってきち ゃうのと、評価の仕方が非常に困難性が出てくると思うので、もう一つの考え方とすれば、 実はそういうことをやるというのは、やはりそういう体制をとっているというところで評 価してあげて、救急の場合はこれ以上深くやっちゃうと、逆に現場がいろいろ混乱しちゃ うんじゃないかと思うんです。 　ですので、先生の出されたデータは非常に細かい、後ろの処置あり、なしというのも全 部出ておりますけれども、これに一個一個係数をつけていってしまうと、非常に計算のや り方がややこしくなりますので、逆にここら辺のところは病院の体制を評価するようにす るのも一つの方法かなというふうに思います。つまり処置や手術が多いということは、２ ４時間処置や手術ができるような人を配備しているというような評価に切りかえて、救急 はこの数だけで見るとかというような考え方も一つかなというふうに思うんですが、いか がでしょうか。 ○西岡分科会長 　それに関してどうぞ、松田委員。 ○松田委員 　多分、今日の議論全体がそうなんですけれども、ここに出ているものがそのまま係数に なるということで分析をしているわけではなくて、係数を考えるための切り口を見出すた めにこういう分析をさせていただいているんだというふうに認識しています。ですから、 ９９００割合みたいなものを係数化するということを考えているわけではなくて、同じ救 急といっても、この間これは相川委員のほうから御指摘があった宿題だというふうに考え ていますけれども、同じ救急であっても土日の救急が多いのか、深夜の救急が多いのか、 入った患者さんについてどういうことがやられているのかということできちんと見る必要 があるのではないかということでやりましたので、そういう分析です。 　ここに挙げているもの自体は今のＥＦファイルからとれるものばかり、僕らはそれしか データを持っていませんので、とれるものですけれども、個人的に、そもそも機能係数の 考え方というものが固定費的なものをカバーするということであるということで、多分議 論をしているというふうに僕自身は認識しているんですけれども、そうであるならば、今 まさに先生がおっしゃられたみたいに、多分体制を評価するということになるんだろうと 思います。 　例えば小児救急の話も先ほどデータでありましたけれども、実はちょっと一回そういう 調査をやったことがあるんですが、小児救急にきちんと対応できるということは、実は小 児科だけがいてもだめなんです。基本的には全科当直みたいになっていないと、耳鼻科が ないとだめですし、整形がないとだめですし、そういった体制をどう見るかいうことにな ってくるのではないかと思います。 　あともう一つは、先ほど小児救急は少ないという、入院患者は少ないんですが、その裏 側を見ると、実は外来にすごいたくさん患者さんがやって来ているわけです。入院してい る患者さんだけで見ると少ないんですけれども、外来に来ている患者さんの数を考えると、 実は小児科はすごい大変だというのがあります。精神科も同じだと思うんですけれども。 そうすると、やはりスタッフィッングみたいなものできちんと評価する、すなわち構造で 評価する、そういうことのほうが多分望ましいんだろうと思うんです。 　実際ここに出てきているデータというのは多分、小児の患者にしても、それから精神に してもそういうことだろうと思うんですね。ある程度大きな病院でこういう患者さんの割 合が高いということは、やっぱりそれだけのスタッフィッングがいるからできることであ って、であるならば、そういうものを評価するということでやると、実はそれはほかのと ころにもかなりかかわってくるので、そういう評価でいいのではないかなというふうに思 います。ただ、もう一つ、手術なんかの有無というのもそれで評価できるだろうと。 ○西岡分科会長 　ということからいたしますと、やはり救急体制に対する評価というものをどこかに入れ ていく、これはＤＰＣの場合もそうだし、それからＤＰＣ以外の場合もそうですので、両 方のほうで組み入れていくということになりますので、特別調査みたいな形を実施せざる を得なくなるのではないかと思います。 　それからもう一つは、ガイドラインの体制のところもやはり調査をしないことには前に 進まないこともございますし、そういったところで、この中の項目の中で特別調査をやら なければいけないところはぜひともやっていただくという形になろうかと、そういう考え でよろしいでしょうか。 　ほかに松田委員の報告に関しての御質問は。どうぞ。 ○酒巻委員 　５ページに示されたＣｈａｒｌｓｏｎ’ｓ　ｓｃｏｒｅというのは、実際に適用されて いる国で、どの程度の有効性というのが確かめられているわけですか。 ○松田委員 　Ｃｈａｒｌｓｏｎ’ｓ　ｓｃｏｒｅ自体を支払いに結びつけている国はありません。こ れはただ、学術誌では最近このＣｈａｒｌｓｏｎ’ｓ　ｓｃｏｒｅというのがかなり使わ れているということでお出ししたものです。副傷病による分類が直接支払いに使われてい る国というのは実はけっこうあるんですけれども、例えばＡＲ−ＤＲＧ、オーストラリア のＤＲＧとか、Ｇｅｒｍａｎ−ＤＲＧ、ドイツのＤＲＧとか、それからシンガポールとか が使っているＩＲ−ＤＲＧとかでも、いわゆる上のところの傷病名に対して、次にＣＣマ トリックスというのがついている。これは併存症と続発症の組み合わせによる重症度評価 ということをやるんですが、その重症度のところでベリーシビアからシビア、モデレート、 マイルド、この４段階ぐらいになるんですけれども、何々病で例えば敗血症が発生したと かＤＩＣが発生したら、それはベリーシビアであるということで分類が分かれるという形 になります。 　日本の分類の仕方で言うと、実はそもそもの分類のつくり方のところで、重症度の高い 副傷病であるならば何らかの処置が発生するはずだということで、日本の場合にはそれを 手術処置等１、２で吸収していくという方式になっています。そして、それ以外に、それ で吸収できないものについて副傷病のところでとろうという形でやっているんですけれど も、大体どこの国でもそういう分類を提示した上で評価をするという形で副傷病が使われ ているのが主です。 ○酒巻委員 　そうすると、ＤＰＣの精緻化というようなところでこのデータが将来使われていく可能 性があると。 ○松田委員 　すみません、実際ちょっと説明が悪くて、最初抜かしてしまったのですけれども、実は 今の分類の見直しでも、副傷病の影響というのは実際の分類の分岐に分析のところで使っ ております。使っておりますといっても僕が使っているわけではなくて、私たちのほうで こういうやり方でやったらどうですかということを、随分前に研究班で方法論をつくりま して、それを少しもっといい形で医療課のほうで使われて、分類のところでその副傷病を 採用するかしないかということはデータに基づいてやられていますので、そういう意味で は日本でも副傷病というのは今それなりに分類のところでデータに基づいて採用されてい ると、そういう現状があります。 　ただ、それをもう少し多分、精緻化するというのは、これは継続的に必要なことだろう というふうに思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　では、佐藤委員からの報告に関しまして、ご意見をお願いします。どうぞ、邉見委員。 ○邉見オブザーバー 　病院薬剤師の病棟業務というのは昔と比べて大変大事になっておると思うんですね。私、 病院薬剤師の定数の在り方委員会というのに出たときには、それほどまだこんなにチーム 医療とか病棟のこんなのはなかったですから、あのときの、処方箋の枚数によって少し減 る傾向になったんですけれども、今はやはり抗がん剤とか新薬もいっぱい出ていますし、 ドクターも忙しい、ナースも忙しいという中で、やっぱり薬剤師の病棟業務というのはど んとふえていると思うんですね。 　我々、自治体病院の中で見ますと、骨太の方針２００６で公務員を５年間で４．７％減 らすという中で、薬剤師が院外処方ということでかなり減ってしまったんですね。そうす ると、リスクマネジメントというか、セーフティマネジメントの上からも、いろんな意味 でやっぱり薬剤師は外来でなく病棟重視ということになっていますので、この辺のところ を評価しないと、やっぱり病院のチーム医療とかは進まないんじゃないかなというふうに 思います。先ほどの佐藤委員のデータを見まして、さらに納得したような感じです。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　このデータに関して、薬剤師の卒業後の研修ということも考慮する必要があると思いま して、単なる薬剤師数で比較すると、研修を行っている病院の薬剤師数が実際の機能を必 ずしも反映していない可能性があります。特にまだ６年制に移行していませんので、もし 次回調査されるときには、少なくとも卒業後１年目の薬剤師というのはカウントしないほ うが適切ではないかと。ただ、ここで出されたデータとして、そういう観点から、特に規 模が大きい病院はそういう実質的な研修病院としての機能を担っているわけですので、よ り適切な実態を反映できるのではないかと思いました。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。どうぞ。 ○原分科会長代理 　薬剤師の病棟業務というのは、これは邉見委員が言われたように、医療の質を保つ上で 非常に重要なファクターになりつつあると思いますけれども、ちょっと質問なんですが、 この中で服薬指導あるいは配薬のときに、その先というか、現在看護師でやっております ＤＯＴＳというようなこと、Directly Observed Treatment, Short-courseという、薬を飲 ませて本当に飲んだかどうかという、そういう業務ですね。これは現在看護師がやってい ると思いますけれども、そこまで実際に薬剤師が踏み込んでいかれたほうがいいんじゃな いかと思うんですけれども、それについてどういう御見解をお持ちでしょうか。 ○佐藤委員 　非常にありがとうございます。まず配薬と、多分、与薬ではないかと思うんですが、や はり今我々も病棟に対する対応というのは薬剤に関しての業務という形で、まず注射薬、 クリーンセットは中央業務でやっておりますが、それを病棟に持っていった際、病棟に常 駐している薬剤師は基本的に配薬までいく。そして患者さんが実際、一回一回量をちゃん とセットしていますから、それをしっかり飲んでいるかどうかというのを確認するという 作業をして、初めていわゆるアドヒアランスというかコンプライアンスをチェックするの が我々の役目ですから、それはしっかりやっています。 　ただ、問題は、その後にそのデータを、アメリカの薬剤師のように一応その治療効果、 例えばある設定の領域までどう検査値が改善したとか、そういうところまでチェックする というところまではまだ行っていませんが、将来的にはそういうところまでアウトカムを しっかりやっていきたいというふうには思っております。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○小山委員 　病棟薬剤師の役割に関して、今先生がおっしゃったみたいな形のものをやるとなると、 やはり患者さんが起きている時間はずっと薬剤師が病棟にいなければならないような状況 が出てきます。我々のところも今、各病棟に薬剤師が１人ずついるんですけれども、もう １人では足りない、業務の内容が。そのくらい業務が濃くなってきています。 　病院としてやってほしいのは、病棟の薬に関してはすべて薬剤師がやるというような形 でもって、患者さんのもちろん説明から、それから配ることから、飲ますことから、飲ま すことの確認から、すべて薬剤師がやっていただくとクオリティーが非常に高くなります し、もう一つ、今非常にいい形が出てきているのは、病棟に薬剤師がいますと、医者とか 看護師の相談相手になってくれて、非常によいアドバイスをやっぱり薬剤師の方がしてく ださるんですね。そういった意味で、ぜひ薬剤師の評価は大きくつけていただきたいとい うふうに実際の臨床の現場からは感じております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。といった御意見でございますが。どうぞ。 ○佐藤委員 　池上先生の先ほどの、非常勤、卒後１年生のいわゆる研修レベルが、本当の病棟で、例 えば薬剤管理指導の業務等々をやれるかという話ですが、ちょっと私どもの大学病院の例 を申し上げるのも何ですが、大体非常勤の比率が半分ぐらいと高いという我々研修型の病 院のせいもあるんですが、大体１年目はほとんどトレーニングということで、実際の基本 業務をさせて、最低でも病棟というのは２年目以降からやらせるということになっており ますので、普通、大きな病院のほうですと、余り１年生はカウントしていないほうが多い のではないかというふうに私は個人的には思っております。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。どうぞ。 ○松田委員 　すみません、図の見方を教えていただきたいのですけれども、この横軸のＤＰＣ対象患 者数区分というのは、これはどういう数字なんでしょうか。 ○佐藤委員 　それは例えば何ページでもよろしいんですけれども、７ページを見てもらえるとよろし いんですが、実は箱ひげ図のわきに、なぜこのような少し変わった施設数ごとのプロット をやったかというと、上に丸と三角とプラスがございますね。これによって全患者数が、 ある程度、急性期の度合いが高いものほど本当は我々、全体を評価できるのかなと最初思 ってやっていたことが一つと、あと実は、松田先生のほうのデータも多分そうなんですが、 小さい１から９９床のいわゆる対象区分の患者数というものが、非常にデータがよくなっ ている、高くなっているということなので、単なる病床数じゃなくてＤＰＣ対象患者区分 数にしてみて、はずれ値で少し物が何か言えないかなということでしましたので、大体こ の８００とか７９９というのは病床数とイコールだというふうには思うんでございますが。 お答えになっているでしょうか。 ○松田委員 　基本的には病床数でよろしいんですが。 ○西岡分科会長 　それでは、ほかにございますか。なければこの議論はここまでとさせていただきたいと 思います。 　それから、その他のほうに移りまして、実は前回の分科会でたたき台としてつくってい ただきましたＤＰＣ対象病院の参加及び退出のルールにつきまして、基本問題小委員会で 御議論いただきました。その結果として、これに関して決定が出てまいりましたので、こ れについて御報告をお願いします。 ○長谷川補佐 　では、事務局のほうから説明いたします。時間が押しておりますので、簡単に御説明い たします。資料Ｄ−４、これは机上のみの配付でございます。 　まず、前回分科会でお示しした内容と変更された部分もございますので、変更点を中心 に御説明いたします。ＤＰＣ対象病院に参加する場合の要件ですが、四角で囲まれたすべ ての要件を満たしていること。[1]として参加の意思があること、[2]参加する直前の２年間、 ＤＰＣ準備病院の基準を満たしていることとなっております。 　なお、基準につきましては、アとイについては現行なんですが、イの米印でございます。 診療録管理体制加算を算定していない病院については、算定すべく計画を策定しなければ ならない。これが追加となっております。さらにエ、適切なコーディングに関する委員会 を設置しており、年２回以上当該委員会を開催していることが新たに加わっております。 　次、２ページでございます。 　参加する時点における基準でございますが、四角囲みの中、その下にございます米印で すが、なおＤＰＣ対象病院は適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上当 該委員会を開催することが義務となるという部分が、こちらを基準から義務のほうに移し てございます。 　（２）参加の手続でございます。前回の分科会では具体的な月数をお示ししておりませ んでしたが、こちら５カ月となっております。５カ月前までに厚生労働省に申請し、参加 の要件を満たしている場合、改定の年度当初より認める。なお、参加が認められた場合は 速やかに患者及び関係者に周知することとなってございます。 　次に、退出のほうでございます。 　原則としてＤＰＣ対象病院の基準のいずれかを満たせなくなった場合に退出。手続でご ざいますが、基準に関して満たせなくなった場合は速やかに厚生労働省に報告し、退出す る。なお、ア、イ、ウの基準を満たせない場合は３カ月間の猶予期間を設け、３カ月を超 えてもなお基準を満たせない場合は退出。猶予期間中はマイナスの機能評価係数を算定い たします。 　次、３ページでございます。 　なお、基準を満たしていても、こちらは以前、自主的退出と呼ばせていただいた項目で ございますが、基準を満たしていても、改定の５カ月前までにその理由等を添えて厚生労 働省に届け出を行えば、改定前年度末に退出することができると。なお、届けられた理由 に関しては、厚生労働省より中医協に御報告、また分科会にも御報告と考えております。 　なお、以下が特別の理由でございますが、特別の理由があり、改定年度の前年度以外に 緊急にＤＰＣ対象病院から退出する必要がある場合は、退出の認否について中医協におい て判断すると。こちら[1]、[2]で理由の事例を示してございます。 　（３）退出する病院の周知、データの提出でございますが、退出する場合は速やかに関 係者に周知。なお、出た後でございますが、引き続き２年間、急性期入院医療を提供する 場合はデータの提出を行うこととなっております。 　こちら、その他の事項、繰り返しでございますが、特定機能病院については退出ができ ないためにマイナスの機能評価を基準を満たすまで原則算定するというものでございます。 　事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。こういう形で決定していただきましたので、今後これに従っ て進むということになるかと思います。 　それでは、今日の議論はここまでとさせていただきたいと思います。 　次回につきまして、お願いします。 ○長谷川補佐 　次回の開催につきましては、追って御連絡させていただきます。 ○西岡分科会長 　それでは、平成２１年度第４回診療報酬調査専門組織（ＤＰＣ評価分科会）を終了させ ていただきます。 　本日はお忙しい中、ありがとうございました。 −了− 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）