０９／０６／０３　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１３４回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年６月３日（水）１１：５５〜１２：５２ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　北村光一委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員　藤原淳委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　西岡清ＤＰＣ評価分科会長　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　榮畑審議官　佐藤医療課長　宇都宮医療課企画官　 　　　　　　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○　ＤＰＣについて 　　　　　 　・　ＤＰＣへの参加及び退出について 　　　　　 ○　その他 (５)議事内容　 ○遠藤小委員長 　それでは委員の皆様、御着席のようですので、ただいまより第１３４回中央社会保険医 療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催したいと思います。 　まず、本日の出席状況について御報告をいたします。 　本日は高橋委員が御欠席です。 　また、本日はＤＰＣについて議論を行いますので、診療報酬調査専門組織であるＤＰＣ 分科会の西岡分科会長にも御出席をお願いしております。分科会長、ありがとうございま す。 　なお、保険局長は公務のため、遅れて出席される旨の連絡を受けております。 　それでは、議事に入ります。 　まず、ＤＰＣへの参加及び退出についてを議題といたします。 　前回、皆様と御議論をしたわけでありますけれども、その議論を踏まえまして、私のほ うから事務局に対して今後の議論がより効率的にできるようにということで、各側とも調 整の上、分かりやすい資料をつくるように指示をいたしました。この指示を踏まえまして 資料が作成されておりますので、事務局よりまず説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　それでは資料、中医協診−１をごらんいただきたいと思います。 　会長の御指示を受けまして、分かりやすく、またシンプルにということで変えさせてい ただいております。変更点を含めまして御説明させていただきたいと思います。 　まず、１番目ですが、ＤＰＣ対象病院に参加する場合ということでございます。参加の 要件といたしましては、（１）でございますが、以下のすべての要件を満たしている場合 に認めるということで、@番、当該病院が参加の意思があること、それからA番がＤＰＣ 対象病院に参加する直前の２年間においてＤＰＣ準備病院の基準をすべて満たしていると いうこと、それから次の２ページ目の一番上でございますが、BのＤＰＣ対象病院に参加 する時点においてＤＰＣ対象病院の基準をすべて満たしていると、この３点についての要 件を満たしている場合ということでございます。 　１ページにお戻りいただきまして、まずＤＰＣ準備病院の基準について点線の四角で囲 ってございます。このア、イ、ウにつきましては、現行の基準と変更ございません。ただ し、エでございますが、適切なコーディングに関する委員会を設置しており、年２回以上、 当該委員会を開催しているという、これが今回加わってございます。 　続きまして、２ページでございますが、先ほどお話しいたしましたB番の今度は対象病 院の基準ということでございます。 　２ページの点線の四角の中に書いてございますが、このア、イ、ウ、エについてでござ います。まず、アについては現行の基準と変更ございません。イにつきましては、診療録 管理体制加算に係る届け出を行っているということでございますが、現行の基準では「ま たは同等の診療録管理体制を有すること」というのがございますが、これを削除いたしま して、この加算の届け出を行っている場合のみという変更でございます。ウについては変 更ございません。それから、エにつきましては、過去２年間の調査期間のデータ／病床比 が８．７５以上ということでございますが、現行ではこの基準しか書いてございませんけ れども、今回、※印でございます「（データ／病床）比については、診療報酬改定毎に、 厚生労働省において再集計し確認する」というものが入ってございます。つまり、現行で は参加時のみ８．７５以上を満たしていればよかったわけでございますが、この提案とい たしましては、その後も改定ごとにこの基準を満たすということを確認するということで ございます。 　それから、この点線の四角の外側に、「なお、ＤＰＣ対象病院は、適切なコーディング に関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催することが義務となる」と書い てございますが、これにつきましては、先ほどの準備病院と同様に義務ということになり ますけれども、基準としました場合、後ほど御説明いたしますが、退出のほうとの関係が ございますので、今回につきましては、基準の外側の義務ということでこちらに書かせて いただいております。 　続きまして、（２）の参加の手続等ということでございます。 　「診療報酬改定の５か月前までに、厚生労働省に申請し、参加の要件を満たしている場 合、当該診療報酬改定の年度当初より認める」ということで、前回の資料では６カ月前と なっておりましたものを、今回５カ月前というように変更してございます。 　それから、その次の、「なお、参加が認められた場合には、速やかに患者及び関係者に 周知すること」ということでございまして、前回の中医協の資料におきましては、準備病 院になった段階で患者及び関係者に周知となってございましたけれども、今回はこの参加 が認められた場合のタイミングでよろしいのではないかということで、このような変更と なってございます。 　続きまして、ＤＰＣ対象病院から退出する場合ということでございます。 　（１）退出の要件ですが、「原則として、ＤＰＣ対象病院の基準のいずれかを満たせな くなった場合」ということで、その上に書いてございます四角の中のア、イ、ウ、エの基 準のいずれかを満たせなくなった場合ということでございます。 　（２）の退出の手続等でございますが、まず、この「基準のいずれかを満たせなくなっ た場合は、速やかに厚生労働省に報告し、退出する」と。「なお、ア、イ、ウの基準を満 たせない場合は、３か月の猶予期間を設け、３か月を超えてもなお、基準を満たせない場 合には退出する」ということでございます。前回の資料では、ただ猶予期間を設けとなっ てございましたが、今回は３カ月というように具体的な数値を入れさせていただいてござ います。 　下の※印でございますが、「猶予期間については、マイナスの機能評価係数を算定す る」ということでございます。 　続きまして、３ページでございます。 　「ＤＰＣ対象病院の基準を満たしていても、診療報酬改定の５か月前までにその理由等 を添えて厚生労働省に届出を行えば、当該診療報酬改定の前年度末に退出することができ る」ということでございます。これにつきまして、前回の資料では６カ月前となっていた ものを５カ月前というふうに修正してございます。また、そのすぐ下、※印ですが、「届 け出られた理由等については、厚生労働省より中医協に報告する」となってございます。 前回の資料では、これはＤＰＣ分科会に報告となってございましたが、中医協というよう に変更してございます。 　それから、その次の「なお、特別な理由があり」と、この項目については前回の資料で は入ってございませんでしたが、今回は特例としてこのような文言が入ってございます。 「なお、特別の理由があり、当該診療報酬の前年度末以外に、緊急にＤＰＣ対象病院から 退出する必要がある場合は、退出の認否について、中医協において判断する」ということ でございまして、特別の理由の例として「医師の予期せぬ退職等により、急性期入院医療 を提供することが困難となった場合」、もう一つは「当該病院の地域での役割が変化し、 慢性期医療を提供する病院となった場合」と、この２つが挙げられてございます。 　続きまして、（３）退出する病院の周知、データ提供等でございます。 　@番、「退出する場合は、速やかに患者及び関係者に周知する」というものが今回加わ ってございます。それからA番、「ＤＰＣ対象病院から退出した病院が継続して急性期入 院医療を提供する場合は、退出後２年間引き続きＤＰＣの調査データを提供する」という ことでございます。前回の資料では、退出した病院については退出後２年間というように なってございましたが、今回はＤＰＣ対象病院が退出して急性期入院医療を提供しない場 合については除くというような形でございまして、継続して急性期入院医療を提供する場 合はという文言が加わっております。 　それからすみません、@番の速やかに周知というのも、今回の資料で加わりました。 　それから（４）番ですが、「特定機能病院については、閣議決定により包括評価を実施 することが定められており、ＤＰＣ対象病院から退出することができないため、再度基準 を満たすまでの間、マイナスの機能評価係数を算定する」ということで、これは変更ござ いません。 　それから、再参加のルールにつきまして、前回の資料では書いてございましたが、今回 の資料では再参加のルールは入ってございません。と申しますのは、再参加につきまして は、全く初めて入る準備病院と同じ基準で同様の要件、手続で再参加していただくという 発想でございます。 　説明については以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。前回よりは少し簡単に、簡潔になっているかと思いますけれ ども、一部両側の御意見は入れさせていただいてありますが、平場で議論を……。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　会長、すみません。 ○遠藤小委員長 　はい、どうぞ。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　先ほど説明漏れがございました。１ページの点線の四角のイのところでございますが、 準備病院の基準でございます。「診療録管理体制加算を算定している、又は、同等の管理 体制を有すること」でございまして、その下の※印、「診療録管理体制を算定していない 病院については、算定すべく計画を策定していなければならない」と、この※印が今回加 わってございます。 　すみません、説明が漏れました。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。ということで、幾つかの部分が前回と修正されているというこ とでありますけれども、これにつきまして御意見、御質問ございますでしょうか。 　竹嶋委員、どうぞ。 ○竹嶋委員 　座長の御指示というか、お計らいでこのようにおまとめいただいたということで、まず は感謝、相対的には診療側としてはこれを受けさせていただきたいと思います。 　これは私は個人的に１つ、３ページの（３）ですね。退出する病院の周知、データ提供 等とございますが、その@のところですね。「速やかに患者」さんは分かりますが、この 「関係者」、関係者もいろいろあるんでしょうが、最低というか、ここのところはという のは何かありますか。 ○遠藤小委員長 　関係者とは、だれですかということですね。 ○竹嶋委員 　全部じゃなくてもいいんだけれども、最低ここのところはと。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。医療機関の関係者あるいは支払い機関の関係者というもの を想定してございます。 ○遠藤小委員長 　竹嶋委員、よろしいですか。はい、ありがとうございます。 　庄司委員、どうぞ。 ○庄司委員 　多少それに関連することで質問をしたいと思います。この参加ないしは退出の場合の、 速やかに患者及び関係者に周知するとあることについて、患者の側から見たこのＤＰＣと いうものなんですけれども、１つはこれが導入されるに当たっては、患者ないしは国民に はどう説明され、どう伝わっているのか、あるいはいないのか、これは、ほかのいろいろ な改定に比べると患者一般には非常に分かりにくいことではないかと思われるんですね。 明細書などですと、例えばこれがあるとこういうふうに助かるとか、必要が生じたとき確 認できるとか、わかりやすい。そういう意味で、例えば診療を受けるときにこういうもの がどういうふうに変わったということは掲示で分かると思いますし、患者の側はこれによ って何がどうよくなるのか、まずいのかとか、そういうことを多少は考えるけれども、Ｄ ＰＣについてはおそらく掲示をみただけでは分からない。そういう意味で、今まで受診側 にはこの変更の改善点といいますか、よさとして何が伝えられてきたのか、あるいは今後 このことを国民に理解を得るためにどういう観点から広報、ＰＲをしていくのかとか、そ ういうことについて今までどういう議論があったのか、あるいは現状どうなっているのか をちょっとお尋ねしてみたいと思いました。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。具体的にはどう伝わっているかということにつきましては、 個々の病院についてはきちんと把握しているわけではございませんが、少なくとも平成１ ５年度、１６年度とか、試行的導入というような形で導入されたときには、「こういうよ うに支払い方法が変わった」というポスターのようなものをつくって、その掲示というも のをしていたというふうに理解してございます。ただ、それが一人一人にどのぐらい届い たかというところまでは把握してございません。ただ、たしか西岡分科会長のところで満 足度調査みたいなものを行って、その導入前後で変わったかどうかというところまで見た のか、ちょっとその辺は分科会長からまた補足いただきたいと思うんですけれども、そう いう調査も実施したということは伺っております。 　また今後、その面につきましては、こちらのほうでＤＰＣの在り方を御議論いただいた ときに、効率化・透明化については評価できるけれども、１つそれ以外の部分、患者の満 足度も含めた部分について、また総合的に検証していくべきだみたいな御意見をいただい ておりまして、そういったものについても調査すべきではないかということを前々回ぐら いでしたか、調査の内容として御承認いただいたところですので、今後そういったことに ついても調べていくということだと思います。 ○遠藤小委員長 　急性期病院の入院の包括化になることの患者さんに対する周知あるいは国民に対する周 知、国民に対する周知というのはむしろ厚生労働省の仕事だと思いますけれども、個々の 医療機関等々がどんなような形でやっているのかというようなことも１つの御質問だった と思いますけれども、それに関連して何か補足があれば西岡分科会長からひとつお聞きし たいと思いますが。 ○西岡分科会長 　今お話がございましたように、平成１５年、１６年の病院を対象として満足度調査を行 っております。その満足度調査では「全く不満はなかった」に、「あまり不満はなかっ た」、を含めますと８０％近くの方の満足度をいただいており、きっちりした数字はちょ っと覚えておりませんが、かなり高い満足度を患者様のほうからはいただいております。 　それから、導入に当たりまして、厚生労働省のほうからはポスターを掲示していただき ましたと同時に、各病院が入院される患者さんに対して医療費は例えばお薬代だとか検査 料は一般の経費に、ホスピタルフィーに含まれるといったような説明をスタートとともに かなり行っております。 　それから、各入院するたびごとに入院患者さんの御説明のところで、こういった医療支 払いになっておりますということで御説明して、それを了解していただいて入院していた だいているというのが現状ではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　庄司委員、どうぞ。 ○庄司委員 　どういうふうになっているかがちゃんと知らされているということ、それから一定の満 足度が得られる結果になっているということは重要なことだと思いますが、私の関心事は むしろ満足度というのはある程度分からなければその満足というのが信頼できるかどうか というのが分からないのではないかということです。やっぱりこのＤＰＣというのは非常 に分かりにくさがあって、例えば検証の結果として入院期間が全体に短くなっているとか、 そのことによって急性期病院が本来の急性期に十分対応できるような条件が進んでいると かそういうことが言えるとしても、患者の側からすると、少し入院期間が短くなることが 自分にとってはどうなのだろうかとか、そういう受けとめ方をするわけですよね、国民一 般にとってということだけではなく。 　１つ大きなことは、例えば先程は医療の透明化ということをおっしゃいました。標準化 されて分かりやすい安心した医療が受けられると。だけど、本当にそういうことがどのぐ らいきちんと国民に向かって情報提供として発信できるのかというところが私は重要なの ではないかと思いまして、今後このＤＰＣというのを国民的な理解を得るためにどういう 方向できちんと広報していくかというのを十分考えていきたいし、いただきたいと思って いるということです。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。御意見として、つまり今度はＤＰＣ対象病院がかなりふえると いうことでありますので、そもそもそれは何なのかということの周知を徹底してほしいと いう、そういう御意見だと思います。ありがとうございます。 　ほかにどうぞ。 　北村委員、どうぞ。 ○北村委員 　この表でもいいですか。 ○遠藤小委員長 　それはまた後から説明がありますか、後ろのジェネリックの比率で。それでは、そのと きに。 　ほかにございませんでしょうか。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺（三）委員 　ちょっと確認ですが、手続のところで２ページ、５カ月前に申請して、これは実際に認 可という形で出るのは何月前ぐらいに出るんでしょうかしら。周知する意味でも、あるい は病院で準備する上でも、もろもろあると思うんですね。それはどのくらいのところで出 るのかなということと、それからもう一点、退出のところで、これは文章では退出するこ とができるとありますので、これは届け出を行えば自動的に受け付けられるというふうに 解釈してよろしいのでしょうか。その２点です。 ○遠藤小委員長 　では、事務局お願いします。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　まず１点目の申請を認めるのはどのくらいということなんですが、これについてはちょ っと現時点ではまだ、できるだけ速やかに認めるという方向で進めたいと思います。 　それから、２点目につきましては、おっしゃるとおり、届け出を行えばそれで抜けられ ると、そういうことでございます。 ○遠藤小委員長 　よろしいでしょうか。 　御質問、御意見、ほかにございますでしょうか。 　特にないようであれば、この事務局から出されている原案をもちまして小委員会として 参入退出ルールについて、このような形にしたいということを承認したいと思いますけれ ども、よろしゅうございますか。 　ありがとうございます。それでは、説明のあった件につきましては小委員会としては承 認したいというふうに思います。 　次に、同じくＤＰＣですが、その他で平成１５年度ＤＰＣ対象病院における後発医薬品 の使用状況について、事務局より資料が出されておりますので、説明をお願いします。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。委員長、その前に実施の……。 ○遠藤小委員長 　失礼しました。先ほどの件、ルールは決めたわけでありますけれども、これをいつから 適用するかということは、あのルールの中には書いておりません。したがって、これにつ いて決定しなければならないわけでありますけれども、事務局として何か原案はございま すか。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　特に原案ということではないんですけれども、まず準備病院の参加の要件につきまして は、変更点が先ほど御説明しましたように、委員会の開催２回というのが入っただけです ので、これでしたら今年度からでもできるのではないかなというふうに思っております。 その他のものにつきましては、次回改定ぐらいなのか。ただ、そちらにつきましては、ま さにこの場で委員の先生方の御意見を伺いたいと思います。 ○遠藤小委員長 　そうすると、ただいまの事務局原案につきまして何か御意見がありますか。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　内容からも今年度から実施できる内容だと思いますので、ぜひとも今年度からお願いし たいと思います。 ○遠藤小委員長 　すべてですね。 ○藤原委員 　はい。 ○遠藤小委員長 　今年度からということでありますが、１号側はいかがでしょうか。よろしゅうございま すか。 　事務局として対応可能性からちょっと……。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。今年度となった場合、ちょっとすみません、こういった基 本的な考え方というか方針につきましては今、御承認いただいたところですけれども、事 務的にいろいろ詰めなければならない部分がございますので、すぐにというのはちょっと 我々としても難しいので、その期間はいただきたいところなんでございますが。 ○遠藤小委員長 　どのぐらいが必要なのか、それをちょっと言っていただかないと議論できません。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　例えば、特別な理由があった場合の退出の認否について中医協で判断ということでござ いますけれども、これをどういうような仕組みでそういった判断をするようにするのかと か、あるいは、例えば今思いつくところではそういうところです。事務的に手続の方法等 をもう少し詰めなければならないのではないかというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　だから、どのぐらいあればいいのかということです。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　分かりました。今できるとすれば、例えば５カ月前に理由を沿えて届け出を行えばとい うのは、もう秋からできますので、それにあわせて考えるような方向でもしよろしければ させていただきたいと思いますが、５カ月前というのは具体的には、もし３月３１日でと いうことであれば１０月３１日までというようなことになると思いますけれども。 ○遠藤小委員長 　そういう具体的な日程が出ましたけれども、いかがでしょうか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今の事務局の提案どおりで結構だと思います。 ○遠藤小委員長 　１号側はいかがでしょうか。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　実務的な時間が必要ということには特段異論はありませんけれども、退出のルールをい つからやるかということは全く書いていなくて、またこの場でお決めいただければという ので決めようかと思った途端に、いや、実務的にはこれからというのではいかがなものか なと思いますので、ちょっと気をつけていただければと思います。 ○遠藤小委員長 　事務局は、準備不足です。いずれにしましても、それで対応は可能なわけですね。ただ いまの事務局原案でということで。では、そのような時期に適用するという形で承認した いと思います。ありがとうございます。 　それでは、先ほど申し上げましたジェネリックの金額シェア、特定機能病院について記 載されたものでありますが、これを事務局から御報告をいただきます。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。それでは資料、中医協診−２をごらんいただきたいと思い ます。 　前回宿題でございました全体として後発医薬品を使用する割合の低い平成１５年度対象 病院、特定機能病院でございますが、その状況がどのようになっているのかということで ございまして、こちらにその資料を示させていただいたところでございます。平成１６年 度からのものがございまして、年次推移はごらんのとおりでございます。トータルとして は２ページ目の最後のところにその１５年度対象病院全体の平均、それから最大値、最小 値が出てございますが、少しずつトータルとしてはふえているものの、全体としては低い ということと、それから、低いといいながら１０％以上の病院というものも存在すると。 例えば１ページ目の真ん中あたりでございますが、国立がんセンター中央病院、平成１６ 年度は０．２％でございましたけれども、２０年度は１０．３％にまで上がってございま す。また、下のほうになってございますが、国立循環器病センター、これは１６年度６． ３％でございましたものが２０年度には１４．７％と非常に高い使用率となっていると、 こういったものでございます。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。個別の病院名が出て、ジェネリックの使用率が出たというわけ でありますけれども、これについて何か御質問あるいは御意見ございますでしょうか。 　山本委員、どうぞ。 ○山本委員 　前回お願いした資料、ありがとうございました。集計値を見ますと、最小値が１．３で、 平均値が５．６で、最大値が１４．７と、それぞれ数値にかなりの差が出ています。それ ぞれ拝見すると、特にどこのどうした病院といった属性があるわけではないだろうと思う んですが、それなりにやはり進んでいるところ、あるいは進んでいないところがあります ので、病院の特性上なかなか後発品を使いにくいということはあろうかと思いますが、さ まざまな影響力が大きい医療機関でもありますので、ぜひこれらの病院においても後発医 薬品の使用をさらに進めるような努力をお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは北村委員、どうぞ。 ○北村委員 　私は１点だけ平均値でお聞きしようと思ったんですが、そうじゃなくて非常にばらつき が今、山本委員がおっしゃったようにかなりあるんですけれども、ほかのＤＰＣ病院も同 じような傾向があるんですか。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　医療課企画官でございます。ほかの医療機関につきましても、確かに非常に使用率の低 いところから高いところまで、さまざまございます。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。 　じゃ、対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　これを見ますと、やはりかなりばらつきが多いわけですけれども、こうした資料を中医 協に提示していただけるのは大変ありがたいし、また、認識として共有できるのですが、 特にこういった特定機能病院関係は例えば文科省にもこういった資料でもって特段の尽力 をお願いしたいということを事務局のほうからぜひよろしくお願いしたい。国を挙げて促 進しているわけですから、単純にここで出せば終わりということにはならないのだろうと 思いますので、よろしくお願いしたいというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　重要な御指摘だと思いますので、事務局のほうとして御対応をお願いします。 　ほかにございますか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　ちょっと確認ですけれども、この薬剤費というのは病院全体、すなわち外来、入院を含 めてでしょうか。それとも入院だけの薬剤費でしょうか。 ○遠藤小委員長 　それでは宇都宮企画官、どうぞ。 ○事務局（宇都宮医療課企画官） 　入院のみでございます。 ○遠藤小委員長 　ほかにございますか。 　よろしゅうございますか。かなりばらつきもありますし、しかし、少しずつ進んでいる ということだと思います。 　特に御質問もないようであれば、この件につきましてはこれまでにしたいと思います。 　それでは、次に外来管理加算についての議論に移りたいと思います。 　事務局より報告があるということでありますので、事務局から報告をお願いしたいと思 います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それでは、医療課長から外来管理加算について御報告をいたします。 　外来管理加算について御質問がありまして、多少経緯のある話でございますので、確認 の意味も含めまして経緯を御説明した後、御報告をいたします。 　４月２２日の基本小委におきまして、検証部会の結果の速報値を用いまして外来管理加 算の議論をしていただいた中で、対馬委員からいわゆる診療所からの財政支援のうち、外 来管理加算分の影響額２４０億円はあくまでも若人、いわゆる７５歳未満ということにな るわけですが、これに係る額だと理解している。この点を事務局に確認したいという御発 言がございました。私のほうから、これは便宜上高齢者と若人に分けて影響を考え、さら に他の診療報酬項目との差し引きを考慮した上で御指摘のとおり、若人部分で２４０億円 程度と見込みましたというふうに答弁をいたしております。さらに５月２０日の総会の検 証部会の結果報告の場におきまして、藤原委員から基本小委の中で対馬委員が外来管理加 算の影響額は若人分のみであるはずとし、これに対する４月２２日の医療課長答弁があっ たが、その試算の詳細を確認したいという御発言があったということでございます。その とき私は、資料として提出できるかどうか分かりませんが、考え方はお示しできるのでは ないかというふうにお答えをいたしました。 　そこで本日、改めて報告の形で申し上げます。 　中医協の診−３の資料を横にごらんいただきながらお聞きくださいませ。 　そもそも診−３の１ページ目をごらんいただきますように、平成２０年度の診療報酬改 定におきまして、病院勤務医の支援として診療所から支援をいただくということになりま して、裏のページにもございますが、去る１月３０日の公益委員による裁定を踏まえまし て、１ページ目の図のとおり、外来管理加算を含めまして総額４００億円程度を御支援い ただくということで決着したということでございます。その際、事務局からはこの右側の ４００億円強と書いたところの支援額のうち、外来加算については２４０億円程度が見込 まれると報告をしたということであります。 　では、この外来管理加算からの支援額２４０億円のさらに詳しい内訳ということになり ますと、当時、中医協の場でも明らかにしておりませんが、こうした試算の考え方という のは今から申し上げます２点ぐらいということになると思います。 　まず１点目は、そもそも外来管理加算の検討におきましては時間の要件の設定とか、あ るいは病院と診療所の単価の一本化ということによって一定の節約額とでも申しますか、 額を捻出していただくわけですけれども、これは当たり前のことですけれども、全額捻出 された額がそのまま病院への支援ということに回せるわけではありません。と申しますの も、各科バランスも考えて単純に外来管理加算部分で節約がかかるだけではいけないので、 他の診療報酬項目の新設等も行って丁寧にバランスを考えてやっていたわけです。つまり 増額する部分の影響も考慮して推計をしなければならないと、これが１点目でございます。 　それから２点目は、今申し上げましたような形で計算をしてみますと、外来管理加算の 減少分とでも申しますか、節約分とでも申しますか、こうして捻出した額のうち最終的に 病院へ支援に回せる額は、結果的にはいわゆる若人分、つまり７５歳未満の分の中からさ らに２４０億円にとどまったと、こういうことが当時の物の考え方ということでございま す。 　報告は以上でございます。 ○遠藤小委員長 　これは藤原委員からの御質問に対するお答えという形で今あったわけでありますけれど も、いかがでしょうか。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　丁寧に御説明いただきまして、ありがとうございます。ただ、私としては厚労省のただ いまの説明ではございますけれども、あくまでもこの２４０億円は若人のみであると。そ して、影響額についても多少膨らんだけれども、それはいろいろなことを、科のバランス 等を考えて数字は大きくなったが、もともとこれは厚労省としては、ある意味では想定内 の数字だというふうな御説明かなと思いました。 　ただ、これまでの私の理解では、もともとはこの外来管理加算というのは１００億円で、 それをいろいろ科のバランスを考えて２４０億円にしたのだというふうに思っておったわ けであります。昨年の１月３０日のこの総会での原前課長の御説明、これは外来管理加算 の総括らしい説明がその中でありましたけれども、若人のみというような説明はそこには 全く入っていなかったと思います。とすれば、これはただいまの説明と少し食い違うわけ ですから、説明不足がそこにあったかなというふうに理解せざるを得ないのですが、いず れにしろ、非常に理解は私にはしにくい部分があります。これはちょっと失礼になるかも 分かりませんけれども、このとき裁定のお立場にあったというか、当たられた公益の先生 と委員の方々としては、この辺はどう理解されていたのか。これはよろしければというよ うなことでいいのですけれども、何か意見がありませんかというような。 ○遠藤小委員長 　分かりました。実は後で私は申し上げようと思っておりましたけれども、一通り皆様の 御意見を聞いた後、このときの公益案を出した公益委員の中でも恐らく任期の一番長いの が私だと思いますので、公益委員の共通の認識ということではなくて、私の意見を含めて 考え方を述べさせていただきたいと思いますが、ほかにただいま事務局から御報告あった ことについて何か御質問、御意見はありますか。 　では、何か医療課長、手を挙げておられますので、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　できる限り簡単にお話をしたいと思いますが、今３つ御質問がありまして、最初の２つ が私に対する質問だったと理解をしております。 　まず、１つ目は若人のみというが本当かということに近いようなことを御質問になった んだと思います。それから、２つ目が想定内の話なのかという、こういう２つだと思いま す。 　まず、若人のみかということについて見ますと、今の話の繰り返しになる部分もありま すが、最終的に追加的な財政支援の額として病院に回せるという言葉が適当かどうか分か りませんけれども、病院に回せる額は若人の部分から捻出された額ということになります。 しかしながら、今回の外来管理加算の例えば一本化でございますとか５分の要件というの は、若人についても高齢者についても同様に適用されますから、見かけ上のと申しますか、 表面上の外来管理加算への影響額というのは若人であろうとお年寄りであろうと等しく影 響が及びますから、この点は全年齢だと。表面的な一本化と５分要件の適用は全年齢に及 ぶ。しかし、その中からいろいろなやり繰りをして最終的に支援に回せる額は若人のみに なるということでお話をさせていただきます。 　それから、２つ目は想定内かというお話がありまして、こういう枠組みについて想定内 かという御質問であれば、そのとおりですということになります。ただし、表面的であれ、 あるいは最終的に支援に回す額であれ、金額の見込みが想定内かというと、それは現時点 では分かりません。それで、私どもは社会医療診療行為別調査の結果を待たないといけな いと思っております。また、私どももいろいろな御意見を例えば業界の新聞のようなもの とか、あるいはこの場でも２号側のほうで御調査になったものを御提出いただいておりま すので、そういうものも参考にしておりますが、もしかしたら多少違う部分はあるかもし れません。しかし、これはこの外来管理加算に限ったことではなく、しばしばあることだ ろうと思います。 　そういう意味で繰り返しになりますが、全体としてこの枠組みはこの方向だったのか、 想定内かと言われれば想定内です。それから、２つ目は、金額についてはもう少し社会医 療診療行為別調査なりを踏まえて後々御報告できることがあるのかもしれないかと思いま す。 　それから、ちょっと２番目の話で補足になりますが、恐らく１月３０日には原課長から の発言は総括的なものであって、そういう細かいところまで説明していなかったのじゃな いかということだったろうと思います。これもそのとおりでして、私どもも議事録をもう 一遍読み返しましたが、そのとおりです。だからこそ先ほども申し上げましたように、４ 月２２日や５月２０日のこの中医協委員からの御発言になったと思いましたので、中医協 の場で御報告できなかったこと、あるいはお伝えできなかったことを時間をとって御報告 の形で少し踏み込んで御報告をしたという次第でございます。よろしくお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　今の事務局の追加説明について何かありますか。御質問は、よろしいですか。 　ほかに何か御意見ございますか。よろしいでしょうか。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　ただいまの佐藤課長の御説明、一定の理解はさせていただきました。このことを私自身 は全部頭の中で整理できたわけではございませんけれども、ここを幾ら突っついてもなか なか非常に難しい部分があろうかと思いますので、今後、社会医療診療行為別の調査等の 結果を踏まえて、また御検討をいただければと、検討するということにしていただきたい と思います。 ○遠藤小委員長 　それでは、先ほど藤原委員から、公益案というものを出した公益委員として、今の問題 を関連づけてどう思うかということだったのでお答えします。御案内のとおり２０年改定 のときは最終的には、病院を支援しようということについては１号側、２号側、基本的に は合意ができたというわけであったわけですけれども、それで２号側からは診療報酬の増 額分については病院への手当という形で入れると合意された。ただし、それでは不足があ るということで、その後の議論がなされたということであったわけでありますが、そこで 初診料を統一したというような経緯がありましたので、再診料の診療所の引き下げという ことが一つのポイントになったわけであります。２号側は、それに対しては大変反対をさ れましたという中で、どういうふうに病院への援助の財源を確保するかということの議論 になったわけでありますが、そういう中で最終的には公益委員に案を作成しろということ を一任されまして案をつくったという経緯です。 　結論として再診料の引き下げは見送ると。しかし、その他の幾つかの施策を行うことに した。その中の一つに外来管理加算があったわけです。もちろん世の中の流れからするな らば、再診料を引き下げなかったということについて報道などでもいろいろ書かれました、 そういう意味で公益としても苦渋の決断をしたというところであります。当然、１号側も ２号側も苦渋の決断で受け入れられたと理解しております。、ということであったわけで すけれども、そのときに実際に病院への支援をするというときに金額の表記が必要であろ うということで、具体的な金額を示すようにという、概略で結構だということで、前土田 会長から事務局に指示があって、そこで具体的な数値がそのときに出てきわけです。その ときの数値が今問題になっているわけであります。これが実態なわけでありますけれども、 まずはそのときにこの２４０億円というものが若人に限定していたのか、全体なのかとか、 あるいはどういう算定基礎で行われたのかということについては、先ほど医療課長からお 話がありましたように、平場では議論はされませんでした。したがって、議事録には残っ ていないということであります。恐らくは、これは事前の説明の中でそういうお話があっ たんだろうと思います。私は実はその記憶はないのですけれども、したがって、そういう ようなことは平場では議論が出なかったということです。 　ただ、それは各委員からも、どなたからもその算定根拠は何であるかということも一切 出なかったということも事実です。結果としてどれぐらいのお金が動くのかというような ことで、この数値の議論をしたということであります。 　この点について、やはり、具体的な数値があるのであるならば、平場でこの数値の算定 根拠は明らかにするべきだったと私は思います。これは、それを言わなくて一部の委員が そのことについて知っているということは余りよろしくない。むしろこれは表に出して言 うべきであったし、また、我々委員としてもこの算定根拠はどういうふうにして出したの かという質問をするべきであったということを私を含めて反省をいたしたいと思います。 まず、この数値についてはそういうことであります。したがって、今後はできるだけ算定 根拠等々については表に出して議論するようにしたいというふうに私は心がけております。 　２つ目ですけれども、これは藤原委員からの御質問とは直接は関係しないのですけれど も、ここに書いた金額が現状と乖離しているという話がたびたび行われているわけであり ますけれども、これをたとえ社会医療行為別調査と比較をしてどうだとか、そういうこと が今後検証されると思うのですけれども、ただ、それはいかがなものかという気がするの です。もともと、個々の医療行為というのは点数を変えたり要件を変えれば、変更するわ けでありますから、例えば外来管理加算の場合で言うならば、算定は抑えていても検査を ふやすとか、そういうこともあり得る話で、その辺は分からないわけであります。したが って、それ自体の件数の推移を見るというようなことだけの議論というのは、やはり片手 落ちではないかと思います。大きな影響を医療機関の行動全体に及ぼしているわけであり ますので、そういう意味では最終的には医療経済実態調査等々でどう反映されているのか というところの議論にならざるを得ないんだろうと思っております。もちろん、参考とし てはその件数がどう変化したかということを知ることは大変意義があることでありますけ れども、この数値自体を議論していくということになりますと、必ず予測値と実際との間 の乖離が生ずるわけでありますから、すべての改定についてそのことをやっていかなきゃ ならないのかということになります。 　繰り返しますけれども、１つの医療行為を変えることはほかの医療行為に影響を及ぼし ているわけですから、全体として医療機関の収益にどう影響を及ぼしたというところを見 るしかないのではないかと私は思っております。 　もしそれは余りこの診療報酬の改定を金額ベースで個別に予測して、それが実態とどう 違うのかということを検証するということをやりますと、大体乖離することは目に見えて いるわけでありますので、もう具体的な数値を出した形の議論というのは多分されなくな っていくだろうという気がいたします。限られた財源の中で医療費を配分するというのが 我々のミッションでありますから、その中で具体的な数値が概算であっても出ないで議論 しているということ自体のほうが不自然といえば不自然なわけでありますから、やはりこ ういう意味ではある程度の予算をどう配分していくのかという、そういう基本的なところ は早い段階から議論してもいいと思いますので、そういう意味で具体的な数値を出すとい うことは非常に今後の議論で重要だと思っております。そのときの議論、その推計値が、 予測値が現実と違っているからといって、また大きく再改定をするということを繰り返し ているということは、余り適当ではないのではないかというふうに思っておりますので、 そういう意味で個別の予測値と実際の医療費との間の乖離ということに余り拘泥するべき ではないと、あくまでも全体として見た医療経済実態調査などの結果で判断するべきでは ないかというのが私の意見であります。 　以上のように私は考えております。私の個人的な意見でありますけれども。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　分かりやすく御説明いただきまして、ありがとうございます。エビデンスでということ では、今の私の受けとめとしては、個々での検討も必要であるというふうなことも入って いたと思いますけれども、ただ、１つ確認したいのですが、この中医協資料として出され たものは、結論としては、これは若人のみを言っているのだということになるわけですね。 ○遠藤小委員長 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今日の資料で出しました資料の中では、どこにも若人とは書いておりませんで、こうい う項目の中から総額として４００億円ということになります。これは遠藤小委員長からも 補足をいただきましたけれども、便宜上はこういう形で主にこういう項目と書きますけれ ども、やっぱりその項目と他の項目とが密接に関連をしておりますので、単独でこれぐら いの額、それぞれの項目でそれぞれの額ごとに見込みをつけたからといって、その総和が 最終的なその支援額、今回で言うと４００億円になるというわけではありません。そうい う意味で、外来管理加算もたまたま最終的に支援に回せる額が若人の中から捻出できたと いうだけであって、高齢者の方の部分から捻出したということ、これはこれとして事実で すので、あえて申し上げるなら、若人のみというよりもトータルの中で捻出をしました。 しかし、最終的に支援に回せた額は結果的に若人からの分になりましたと、そういうこと だろうと思います。 ○遠藤小委員長 　藤原委員、いかがですか。よろしいですか。 　１号側、何か。外来管理加算、よろしゅうございますか。 　じゃ、対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　我々としても先ほど説明があったとおりの認識ですから、あと一言つけ加えますと、私 ども支払側、恐らく診療側もそうでしょうけれども、改定が終わった直後に全体的なプラ スマイナス等々をチェックをするということは、当然だろうというふうに思うんですね。 そういう中では、もちろん私どもは一定の説明を受けますし、それを我々なりにチェック もさせていただいています。ですから、日医さんも事務局からそういった実務的な説明を 恐らく受けておられるんじゃないかなというふうに思うんですよね。ただ、それは先ほど お話があったとおり、あくまで平場での議論とは別ですから、私どもとしてはそういった 議論はずっとしてこなかったが、再三再四２４０億円対８００億円という話をされるもの ですから、ちょっと踏み込んだと、こういうことでございます。 ○遠藤小委員長 　よろしゅうございますか。 　要するにチェックをするために、点数改定をしたときに本当に改定率におさまっている のかどうかというチェックをするために、検算のようなものを支払い側と診療側が行うと いうことは、これは慣例になっておるし、また、やらないとまずいということで、その過 程の中での情報であったと、こういう理解であると思いますけれども、基本的な考え方に ついてはできるだけ平場で議論をしていただくということを今後していただきたいという ふうに思います。 　それでは、外来管理加算についてはよろしゅうございますでしょうか。これは別に検証 部会のほうで内容についてはいろいろ問題も出ておりますから、そういう意味で議論は恐 らくすることになるのではないかと思っておりますけれども、少なくともこの金額の問題 についてはこういう形で終わりにさせていただきたいと思いますが、よろしゅうございま すか。 　ありがとうございます。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会にしたいと思います。次回の日程等につきま して事務局から何かあれば、よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　６月中旬を予定しております。詳細は決定次第、御連絡申し上げます。 ○遠藤小委員長 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会したいと思います。どうもありがとうござい ました。 　 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）