09/05/14 平成21年度第3回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会議事録 平成21年度第3回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会議事録 (1)日時  平成21年5月14日(木)15:00〜17:00 (2)場所  全国都市会館第一会議室 (3)出席者 委員:西岡清分科会長、原正道分科会長代理、相川直樹委員、        池上直己委員、伊藤澄信委員、熊本一朗委員、小山信彌委員、        齊藤壽一委員、酒巻哲夫委員、佐藤博委員、嶋森好子委員、        難波貞夫委員、松田晋哉委員、山口俊晴委員、吉田英機委員、        事務局:佐藤医療課長、宇都宮企画官、他 (4)議題  1 平成20年度「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」         最終報告概要(案)        2 平成20年度再入院(再転棟)にかかる調査について        3 平成21年度におけるDPCに関する調査(案)について        4 調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等の検討について        5 その他         ・DPC対象病院及び準備病院における後発医薬品の使用状況について (5)議事内容 ○西岡分科会長  ただいまから、平成21年度第3回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を開催させ ていただきます。  まず、委員の出欠状況でございますが、本日は木下委員と辻村委員が御欠席です。その 他の皆様は出席をいただいております。  それではまず、事務局から資料の確認をお願いいたします。 ○長谷川補佐  それでは確認させていただきます。  上から議事次第、座席表、委員名簿となっております。資料に関してですが、D−1、 概要「平成20年度『DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価』最終報告概要 (案)」、D−2「再入院(再転棟)に係る調査について」、D−3「平成21年度にお けるDPCに関する調査(案)について」、D−4「各項目の評価指標について」、D− 5「各項目の評価指標についての集計の例」、D−6「DPC対象病院及び準備病院にお ける後発医薬品の使用状況について」となっております。  なお、参考資料1「7月から12月までの退院患者に係る調査について」、参考資料2 「平成20年度データ集計」、参考資料3「再入院に係る調査について」。なお、参考資 料1から3につきましては、委員のみの配付とさせていただいております。当データにつ いては、近日中にホームページに掲載する予定としております。  事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございました。資料についてはよろしいでしょうか。  それでは、まず、平成20年度DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価概要の 議題から行いたいと思います。  事務局から御説明をお願いします。 ○長谷川補佐  それでは説明させていただきます。  資料D−1でございます。「平成20年度『DPC導入の影響評価に関する調査結果及 び評価』最終報告概要(案)」でございます。  まず、調査の目的でございますが、DPC導入の影響評価を行うために、診断群分類の 妥当性の検証及び診療内容の変化等を評価するための基礎資料を収集することを目的とし ております。  調査方法ですが、平成20年7月から12月までの退院患者について、診療録情報及び レセプト情報等を収集しています。  調査対象病院ですが、下記のとおりでございまして、平成15年度DPC対象病院から 平成20年度DPC準備病院までの各医療機関を対象としてございます。  次に、分析対象データについてですが、対象としまして、423万件を分析の対象とし てございます。  次のページをごらんください。次の2ページからが主な結果に関してでございます。こ れにつきまして、簡単に御説明いたします。  まず平均在院日数でございますが、平均在院日数の年次推移についてでございます。表 1をごらんください。表1のとおり、すべての病院類型において平均在院日数は減少傾向 にございました。(2)でございますが、平均在院日数の減少の要因に関しまして、先生 方のお手元のこちらの資料でございますが、43ページに分析の方法については記載して ございますが、ちょっと割愛させていただきます。  平均在院日数の減少の要因を分析してございまして、診断群分類ごとの在院日数の変化 による影響と、患者構成の変化による影響の2つに分けて分析しましたところ、主に診断 群分類ごとの在院日数の減少によるものが要因として大きいということが考えられてござ います。  次、3ページでございます。入院の経路でございます。救急車による搬送の率、患者数 の年次推移でございますが、表2を見ていただきますとお分かりのとおり、救急車による 搬送の率は、平成15年度DPC対象病院においてはやや減少傾向にございます。それ以 外の病院類型においては、おおむね横ばいでございました。  次、4ページをごらんください。緊急入院の率、患者数の年次推移でございます。表3 をごらんください。緊急入院の率でございますが、平成16年度DPC対象病院におきま しては減少傾向でございます。それ以外の病院類型では、増加から横ばい傾向でございま した。  1施設、1カ月当たりの緊急入院の患者数は、平成16年度DPC対象病院は減少傾向 でございますが、それ以外の病院類型では増加傾向でございます。  次、5ページでございます。(3)他院より紹介ありの率・患者数の年次推移でござい ます。表4をごらんください。他院より紹介ありの率及び1施設当たりの患者数でござい ますが、平成15年DPC対象病院におきましては、平成19年までは増加傾向でござい ますが、20年度でやや減少、それ以外の病院類型では、一貫した増加傾向が見られてご ざいます。  次、6ページでございます。3番、退院先の状況です。こちら、下の表5をごらんくだ さい。(1)自院の外来割合の年次推移でございますが、自院の外来の割合は、平成16 年DPC対象病院、平成18年度DPC対象病院では減少傾向が確認されております。そ れ以外の病院類型では横ばい傾向でございました。  次、7ページでございます。(2)転院の割合の年次推移でございます。転院の割合に ついては、平成15年度DPC対象病院は減少傾向でございました。平成16年度DPC 対象病院、平成18年度DPC対象病院は増加傾向でございました。それ以外の病院類型 では横ばいが確認されております。  次、8ページでございます。4番、退院時転帰の状況でございます。(1)治癒・軽快 の割合ですが、下の表7をごらんください。治癒及び軽快を合計した割合は、すべての病 院類型において、ほぼ横ばい傾向でございました。なお、治癒の割合に関してですが、平 成16年度、18年度の対象病院においては増加傾向が確認されております。  次、9ページ、5番、再入院の率でございます。(1)再入院の割合の年次推移でござ います。再入院の割合に関しましては表8のとおり、すべての病院類型で増加傾向でござ いました。なお、この要因につきましては、次の議題、再入院に係る調査において、後ほ ど説明をさせていただきます。  (2)同一疾患での6週間以内の再入院割合の年次推移です。表9にありますとおり、 同一疾患での6週間以内の再入院割合は、すべての病院類型で増加傾向が確認されていま す。  次、10ページでございます。6番、患者構成に関してでございますが、表10をごら んください。こちら、MDCを1から18まで並べておりまして、下に参考として各MD Cの疾患分類を記載してございます。MDC別の患者の構成割合についてでございますが、 すべての病院類型におきまして、MDC06番、消化器疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患が最 も高い割合を占めておりました。なお、それ以外のMDCに関してでございますが、近年 の患者構成の割合において、大きな変化は見られてございません。  次、11ページでございます。最後のまとめでございますが、すべての病院類型におき まして、平成19年度までと同様に、平均在院日数は減少傾向でございました。その要因 といたしましては、患者構成の変化によるものではなく、診断群分類ごとの平均在院日数 の減少によるものと考えております。  一方におきまして、緊急入院及び他院からの紹介患者数は横ばいから増加傾向でござい ました。  これらのことから、重症度の高い患者を避けられるような患者選別の傾向は見られてお らず、診療内容に悪影響は認められないものと考えております。ただし、救急車による搬 送の率、患者数については、一部の類型の病院では平成20年度はやや減少が確認されて おり、今後とも注意していく必要があると考えております。  また、退院時転帰の状況においては、治癒及び軽快を合計した割合が横ばいであり、急 性期として、ある程度病態が安定した時点までの入院医療を反映しているものと考えてお ります。  以上のことからDPCにより、質の確保はされつつ医療の効率化が進んでいるものと考 えております。  また、これまで増加傾向であった再入院率につきましては、平成20年度も引き続き増 加傾向が見られております。平成20年度改定において、同一疾患での3日以内の再入院、 病棟間の転棟に伴う再転棟も含んでおります―については、1入院として扱うよう算定 ルールを見直したところでございますので、この影響について今後も注視していくことが 必要であると考えております。  こちらの項目につきましては、以上でございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、何か御質問等ございますか。  齊藤委員、どうぞ。 ○齊藤委員  ちょっと言葉の意味に近いんですが、診断群分類ごとの在院日数の変化ということ、平 均在院日数が短くなった要因として、患者の構成ではなくて診断群分類ごとの在院日数の 変化と、ちょっとその言葉の意味が十分フォローできなかったんで、もう少し詳しく説明 していただけますか。 ○長谷川補佐  先生御指摘は、2ページの下の(2)の部分でございます。こちらは、先生方の机上に は配付してございますが、こちらの参考資料1を使って説明させていただきます。こちら の43ページをごらんください。よろしいでしょうか。  43ページ、平均日数の平均の差による検討についてと。これはあくまで例示でござい ますが、一つの例としてお示ししております。こちら、上の表でございますが、DPCの MDC疾患分類として5つの疾患を例として示しております。その場合、平成19年度と 20年度、件数とそれぞれの在院日数、病院における在院日数の平均を記載してございま す。  まず、上の在院日数の平均の変化による要因に関しましては、その場合の分析に関しま しては、平成20年度と19年度の差を見る場合、平成20年度の件数を19年度の件数 そのまま当てはめまして、在院平均日数のほうは平成20年度の元のデータを用いまして、 こちらの差を見てございます。  一方で、DPCごとの患者数の構成の変化による影響を見る場合におきましては、件数 のほうは20年度につきましては20年度のデータをそのまま用いると。一方で在院日数 につきましては、平成19年度の在院日数を用いまして、これによって差を見ると。両者 の比較をいたしまして、結論としまして、主に診断群分類ごとの在院日数の減少によるも のという結論が得られております。 ○西岡分科会長  よろしいでしょうか。ありがとうございます。  ほかに何か御質問ございますでしょうか。  今年度はこれまでと違って数値が出ているところとしますと、治癒の割合のところが、 治癒の定義が出ましたので、これまでと違った形のところがあるのですが、そのあたりの コメントはございますでしょうか。  もし、事務局のほうから何か御説明の追加がありましたら。 ○長谷川補佐  8ページの表7です。実は表7を見ていただきますと分かりますとおり、治癒と軽快を 足して割合については割合は変化はございませんが、例えば平成16年度のDPCの治癒 を見ていただきますと、平成19年度から20年度にかけて、率として非常に大きな変化 があると。これは平成18年度でも同様の傾向がございます。これにつきましては、過去 の、以前のこちらの分科会でも御議論いただいておりますが、一部治癒の定義に関しまし て、一部混乱があったのではないかということもございました。ですのでこちら、医療課 の事務連絡のほうで、治癒の定義について周知徹底を諮ったところでございます。  以上でございます。 ○西岡分科会長  ほかに何か御質問は。  どうぞ、伊藤委員。 ○伊藤委員  以前から気にはなっていたんですが、これは総入院数というか、それの変化とかいうの が解析された結果があったら教えていただけますでしょうか。年度ごとの。  基本的に病床数が変わらなくて在院日数が減っているんだとすると、要するに、空床率 がふえていたりとか、いろいろな問題が明らかになってくるのかなということも含めて、 何か解析されているんでしょうか。 ○西岡分科会長  お願いします。 ○長谷川補佐  先生御指摘の患者数に関しましては、こちらの参考資料1の22ページでございます。  22ページに、こちら、病院ごとの、施設名ごとの表がございますが、この中に度数と いうのが一番左にございますが、各年度ごと、一番左に度数がございますが、これが先生 御指摘の患者数に該当するものでございます。 ○宇都宮企画官  本日もルーペを置いてございますので、どうぞお使いください。 ○西岡分科会長  お願いします。 ○長谷川補佐  全体の数の推移でございますが、こちら、22ページの一番下にすべての合計がござい ますので、それを横に比べていただきますと、平成15年DPC全体の数字の度数、平成 17年度、18年度と徐々に見ていきますと、全体の数の推移が分かるところでございま す。 ○伊藤委員  そうすると、空床率みたいなところでは、見た成績というのはないんでしょうか。稼働 率というべきなのかもしれない。 ○長谷川補佐  恐れ入ります、その点につきましては、私どもは持ち合わせてございません。 ○西岡分科会長  これまで最初のころに、このDPCが始まったころにどうかと言われました。そのとき の話では、スタートして3年目ぐらいのころでしょうか、稼働率が落ちていく病院と、そ うではなくコンスタントに続いている病院とが出てきているというような形での御報告は いただいたことがありますが、それ以後、細かく稼働率までは出していないのではないか と思いますが、伊藤委員、何かこれについて。 ○伊藤委員  どうも病院の経営状態と稼働率というのはかなり密接に関係するんでしょうから、今後、 コストの問題とか考えていくときにやっぱり必要なことかなというふうに思ったので。 ○西岡分科会長  ほかに何かございませんでしょうか。それではよろしいでしょうか。  それから、もう一つこれは基本問題小委員会のところに報告を出すのですが、この一番 最後の11ページのところで、下から2つ目の段落なんですが、「以上のことから、DP Cにより、質の確保はされつつ医療の効率化が進んでいるものと考えられる」というのを 私どもは報告することになります。これは「質の低下がなく」というふうな形で、昨年度 報告いたしましたところ、それについては、質は全然上がっていないじゃないかというふ うなことを言われて困ったことがあったんですが、このような表現でよろしいでしょうか。 これは事務局のほうでもかなり練っていただいた表現ではないかというふうに思っておる んですが。実際にはDPCを行って、かなりのところで、いろいろ改善がされていますの で、医療の質も上がっているところも多々あると思うんですが、DPCのデータそのもの から質が上がっているというのはなかなか出せないところがあります。私たちの手持ちの ところでは、例えば、重症の急性期の患者の受け入れが滞っていないかどうかといったと ころで質は担保されているんじゃないかというふうな形で、これまで報告させていただい ておりました。  こんなところでよろしいでしょうか。 ○小山委員  やっぱりDPCで一番よかったのは可視化されてきて、医療そのものが可視化されてき たのと、比較することができるようになりましたので、それによって質が担保されてとい うような表現になるんじゃないでしょうか。だから、そういう意味では、非常にいいシス テムの構築かなというふうには思っていますけれどもね。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。じゃ、こういった形でよろしいでしょうか。  ありがとうございました。  それでは続きまして、再入院、再転棟に係る調査について、事務局より御説明をお願い します。 ○長谷川補佐  では、説明させていただきます。  次が資料D−2でございます。「平成20年度特別調査 再入院(再転棟)に係る調査 について(案)」でございます。  まず、簡単に概要御説明いたしますが、まず調査の目的でございます。目的ですが、在 院日数の短縮が図られている中で提供されている医療サービスが低下していないかどうか を、再入院(再転棟)の頻度や、その理由を指標として検証することを目的としてござい ます。  調査の方法でございます。まずデータの抽出でございますが、7月から10月までの退 院患者のデータを用いて解析してございます。  次、3ページをごらんください。調査票に関してでございますが、別紙1にございます とおり、症例ごとに基本情報を記載した調査票をお送りしております。また、別紙2でご ざいますが、こちらのエクセルシートを送付いたしまして、こちらは、データ入力用とし てございます。こちらは御確認いただいた後、調査のほうの概要の結果を御説明いたしま す。  それでは、4ページをごらんください。こちらは、補足の集計結果の資料もあわせて御 説明いたします。ですので、お手元に4ページのページと、また別紙3でございます「集 計結果について」と、この資料をお手元に御用意いただければと思います。  まず、こちらD−2の4ページでございますが、再入院に係る調査ということで、対象 の病院でございますが、1,533病院を対象としてございます。また、回答症例数でご ざいますが、31万件の回答症例でございまして、回答率は99.98%でございました。  まず、(2)施設類型別集計でございます。[1]年度別・再入院の率でございまして、こ ちら別紙3のほうの4ページをごらんください。こちら、図表2−[1]、別紙の4ページで ございますが、こちらはDPCに関しまして、年度別の再入院率を見てございますが、こ ちらはDPCにおける支払いを受けているかどうかにかかわらず、経年比較を行える施設 類型においては再入院率は年々増加傾向にあったことが確認されております。  また、施設類型全体では、再入院率が11%と、前年度の10.6%と比較して約0. 4%増となってございます。  次でございます。別紙の5ページをごらんください。図表2−[2]でございます。こちら は、前回入院と今回入院の病名同異別・退院症例に対する再入院事由の事由比率割合でご ざいます。こちらは、5ページと6ページのほうが全体を100%に引き延ばした割合の 図表となってございます。  5ページ、6ページをごらんいただきますと、こちらは前年度と比較いたしますと、す べての施設類型において前回入院と同一病名の計画的再入院の比率が増加しております。 これが全体の再入院率の増加の原因となってございます。  それでは次、[3]に移らせていただきます。別紙7ページをごらんください。こちらは図 表2−[3]でございます。計画的再入院における理由の内訳(退院症例に対する再入院症例 数の比率)でございます。こちらについてですが、前年度と比較いたしまして、すべての 施設類型におきまして、「計画的手術・処置のため」の理由での増加傾向が確認されてご ざいます。  また、「化学療法・放射線療法のため」を理由としたものについては、平成20年度の DPC対象病院以外、すべての施設類型で増加してございます。こちらの要因が極めて大 きく占めておると考えてございます。  次の図表に移らせていただきます。別紙の8ページでございます。図表2−[4]、予期さ れた再入院における理由の内訳でございます。こちらについてですが、平成16年度のD PC対象病院では、「予期された疾患の悪化、再発のため」の理由が減少したことにより まして、全体の比率が減少傾向と確認されております。その他のすべての施設類型におき ましては、「予期された疾病の悪化、再発のため」と「予期された合併症発症のため」の 理由が横ばいから増加傾向が確認されておりまして、前年度から全体の比率が増加してご ざいます。  それでは次の図表に移らせていただきます。ページといたしましては、別紙の9ページ でございます。図表2−[5]でございます。予期せぬ再入院における理由の内訳(退院症例 に対する再入院症例数比率)でございます。こちらは、ごらんになっていただけますとお り、前年度と比較いたしまして、平成20年度のDPC対象病院では「他疾患の発症のた め」の増加により、予期せぬ再入院比率が増加してございます。それ以外の平成15年か ら18年度のDPC対象病院では、全体的に予期せぬ再入院比率が減少してございます。 また平成18、19年度のDPC準備病院の比率においては、ほとんど変化が見られてご ざいません。  次、別紙10ページ、11ページでございます。こちら、表2−[6]、計画的再入院にお ける理由のうち、「化学療法・放射線療法のため」に該当した症例のMDC別退院症例に 対する再入院比率の割合でございますが、こちらは計画的再入院が増加いたしました平成 15年から18年度のDPC対象病院、平成18年度、19年度のDPC準備病院の「化 学療・放射線療法のため」に該当した再入院をMDC別に前年度比較して見てみますと、 いずれの施設におきましても、MDC06番が増加してございます。こちらは消化器系の 疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患でございます。  平成16年度のDPC対象病院では、MDC12、こちらについては、女性生殖器系疾 患及び産褥期の疾患、異常妊娠分娩に増加が見られておりまして、ほかのMDCでは前年 度から大きな変化は見られてございません。  それでは次の図表に移らせていただきます。別紙の12ページ、13ページでございま す。こちらは計画的再入院における理由のうち、「化学療法・放射線療法のため」に該当 した疾患別分類を上位15疾患とったものでございまして、退院症例に対する再入院比率 の割合を見てございます。こちら、上位15疾患でございますが、直近のデータにおける 上位15疾患となってございます。計画的再入院の上位15疾患を見ると、どの施設類型 でも前年度から増加している主な疾患は、大腸の悪性腫瘍、直腸・肛門の悪性腫瘍、胃の 悪性腫瘍でございました。  それでは次、図表を移らせていただきます。別紙の14ページでございます。計画的再 入院における理由のうち「化学療法・放射線療法あり」を除いた前回入院と今回入院の病 名同異別・退院症例に対する再入院事由比率でございます。こちらは、ごらんになります とおり、平成16年度DPC対象病院以外におきましては増加傾向を示しておりまして、 主に計画的再入院比率がふえております。減少傾向のある平成16年度DPC対象病院で は、前回入院と異なる病名の予期せぬ再入院が減少してございます。  次に移らせていただきます。別紙15ページから16ページでございます。前回再入院 から期間別・退院症例に対する再入院比率の割合を見たものでございます。前年度と比較 してみますと、平成15年度、18年度DPC対象病院の3日以内の再入院の比率が減少 してございます。一方で、4から7日以内の再入院比率はわずかに増加と。また、再入院 割合を通年で見ますと、ゼロから7日以内の短期再入院割合は、他の機関と比べて年々減 少傾向であることが確認できます。再入院比率の増加は、15日から28日以内の再入院 で最も多く、ついで、8から14日以内の再入院で多くなっております。これらの要因に ついては、後ほど御説明を差し上げたいと思っております。  次でございます。17ページ、18ページをごらんください。計画的再入院における理 由のうち「化学療法・放射線療法のため」の期間別・退院症例に対する再入院比率の割合 でございます。こちらですが、3日以内の再入院比率は、平成15から18年度DPC対 象病院において大きく減少してございます。また、4から7日以内の再入院比率はやや増 加傾向でございます。全体的な傾向といたしましては、ゼロから14日以内の再入院割合 は減少、15日以上の再入院の増加傾向が確認されておりますが、恐らくこれは、15日 から28日から増加している要因としては、化学療法の周期と一致しているものと考えて ございます。  次、19ページから20ページでございます。計画的再入院における理由のうち「検査 入院後手術のため」と「計画的手術・処置のため」の期間別・退院症例に対する再入院比 率の割合でございます。3日以内の再入院比率は平成15年から18年度のDPC対象病 院においては、減少または横ばいでございました。またその他の期間の再入院比率は、増 加または横ばいでございます。  次でございます。別紙の21ページから22ページでございます。計画的再入院におけ る理由のうち「検査入院後手術のため」と「計画的手術・処置のため」に該当した症例の MDC別退院症例に対する再入院比率の割合を見たものでございます。こちらについてで すが、MDC06番、消化器系のものの再入院比率が増加してございます。割合で見ます と、どの施設類型も前年度からMDC別割合の変化はほとんど見られてございません。  次でございます。別紙23ページから24ページでございます。計画的再入院における 理由のうち「検査入院後手術のため」と「計画的手術・処置のため」に該当した疾患名別、 こちらも直近の上位15疾患でございます。退院症例に対する再入院比率の割合を見たも のでございます。上位15疾患で見ますと、主に狭心症、慢性虚血性心疾患、白内障、水 晶体の疾患等に増加が見られてございますが、疾患別の割合で年度ごとに見ますと、特に 大きな変化は見られてございませんでした。  次は25ページでございます。こちらは、同一病名で「化学療法・放射線療法あり」の 再入院回数別在院日数を見たものでございます。すべての施設類型におきまして、1回目 に比べて2回目の入院の在院日数は短くなっておりまして、2回目以降の在院日数はほと んど差がないという傾向が見られております。また、すべての施設類型において、1回目 の入院の在院日数が徐々に減少傾向が見られるというものでございます。これも化学療法 の1回目は慎重に投与を行って、十分な観察を行うという臨床の現場の状況に合致してい るものと考えております。  次は26ページでございます。1患者当たりの再入院回数でございます。こちらも前年 度と比較いたしまして、平成15年度から16年度のDPC対象病院、18年度、19年 度のDPC準備病院においては、増加傾向が確認されております。  こちら、再入院に関しましては以上でございます。  続きまして、再転棟のほうの御説明をいたします。  まず再転棟の調査の状況でございます。こちらは1,559の医療機関のうち、再転棟 症例の存在します590医療機関に調査票を配付してございまして、回答数は2,361 と、回答率は99.5%でございました。  また、同様に別紙を用いまして御説明いたします。別紙の28ページをごらんください。  こちら、図表の4−[1]でございますが、年度別・再転棟率を見たものでございますが、 どの施設類型でも減少傾向が見られてございます。  次でございます。29ページから30ページでございます。前回一般病棟と今回一般病 棟の病名同異別・退院症例に対する再転棟事由比率割合でございます。こちらは件数が一 定以上あり、ばらつきの少ない平成20年度DPC対象病院、18年度、19年度の準備 病院、20年度の準備病院の割合で見ますと、病名が同一の再転棟のほうがやや多く、ま た同一病名の予期せぬ再転棟の割合が大きいことが分かってございます。  次、資料の31ページをごらんください。別紙の31ページでございます。計画的再転 棟における理由の内訳でございますが、計画的な再転棟の比率が大きい理由としては「計 画的手術・処置のため」でございました。  次でございます。別紙32ページでございます。予期された再転棟における理由の内訳 でございますが、大きい理由といたしましては「予期された疾患の悪化、再発のため」が 大部分を占めてございました。  次、33ページでございます。予期せぬ再転棟における理由の内訳でございます。こち らの理由といたしましては、ごらんのとおり「他疾患の発症のため」が最も多くを占めて ございました。  次でございます。別紙の34ページから35ページをごらんください。こちらはMDC 別退院症例に対する再転棟比率と割合を見たものでございますが、こちらはどの施設類型 でも似通った傾向でございますが、割合の大きなMDCとしてはMDCの01番、神経系 の疾患、04番、呼吸器系の疾患、16番の外傷・熱傷・中毒等でございました。  次、36ページでございます。前回一般病棟から今回一般病棟への転棟別期間別・退院 症例に対する再転棟比率でございますが、こちらはすべての施設類型では15日以上の長 期再転棟の割合が多くなってございます。  続きまして、次の別紙の37ページでございます。図表5でございます。こちらは医療 機関別の集計をしたものでございますが、まずこちらは再入院率のほうでございます。再 入院率に関しましては、これは医療機関によってかなりのばらつきがございました。平成 20年度におきまして比較してみますと、最も高かった数字というものが43.4%でご ざいました。一方、最も低かった医療機関は0%となってございます。  次でございます。資料がまた変わりますが、表6でございます。また別冊になってござ いますが、図表6をごらんください。こちらは再転棟率のほうを医療機関別に比較したも のでございます。こちらは再転棟率0%が続いてございますが、こちらは件数が9件に満 たないものが多くございましたので、それも含めて0%となるものが多くなってございま す。率で見ますと、1%以上の病院は76病院のみでございました。その中で最も再転棟 率が高かった医療機関は、これは準備病院でございまして、11.7%でございました。  これらの全体をまとめまして、結論を記載してございます。こちらは、またD−2のほ うの資料にお戻りください。資料D−2、8ページでございます。結論でございます。 (7)結論。平成20年度においても、再入院率が増加する傾向が続いております。主な 再入院率増加の原因は、計画的再入院の増加でありまして、その中でも、特に化学療法・ 放射線療法の理由による繰り返し再入院の増加が大半を占めてございました。  また、3日以内の再入院比率は減少しておりまして、4日から7日以内再入院比率はわ ずかに増加してございます。今年度からDPCの診療報酬において、同一疾患で3日以内 に再入院をした場合は一連の入院として取り扱われることになっております。そのため、 3日以内及び4日から7日以内の再入院については、今後とも注視していく必要があると 考えてございます。  今回、新しく全医療機関に関しまして再転棟調査といたしまして、再入院と同様に理由 を調査いたしましたが、再転棟率は全医療機関で0.08%と非常に少数であったという ことを確認しました。  長くなりましたが、事務局からからは以上でございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。  今の御説明に関しまして、どうぞ齊藤委員。 ○齊藤委員  大変詳細な検討成績を見せていただいたんですが、私は前から医療サービスのレベルと 再入院率というものを相関するというのはなかなか難しい要素が多いのかなと思っている わけなんです。計画的再入院であったら、それが高くなっても医療サービスの低下はない だろうというのですが、では逆にどういう理由だったら、再入院率の増加は医療サービス の低下を示していたと想定されるんでしょうか。  これはちょっと意地悪めいた質問で申しわけないんだけれども。 ○西岡分科会長  この理由の表がついております。それを見ながら、別紙1の2ページ、3ページですか。 じゃ、企画官、お願いします。 ○宇都宮企画官  まず、今回は逆にその質が下がっていないという根拠としては、計画的な再入院、中で も抗がん剤などを使用したような、そういった当然再入院するであろうというものがほと んどで、そういうものが増加しているからということで質は下がっていないというような ことを申し上げたわけです。ですから、じゃ、質が悪くなるのはどういうものかというと、 むしろその逆で、予期せぬような再入院で、いったんこれはいいだろうと思って退院させ たんだけれども、何か合併症的なもの、あるいは何か別の病気というか、何かそういった もので再入院してしまうと、そういったものが考えられると思います。  ただ、そういうものについては、今回は余りない、あるいは減少しているということで、 質の低下ということはほとんどないんではないかと、そういう推測になっています。 ○齊藤委員  予期せぬという言葉にもちょっと引っかかるんですが、これはだれが予期したか、主治 医なのかなとも思うんですが、それをどういう格好で調査に落とし込まれているのかなと いうのが、これは主治医に、予期しましたか、しませんでしたかというような質問票が入 るわけなんですかね。 ○宇都宮企画官  今の資料の別紙1というものをごらんいただきたいんですが、これで具体的にどういう 調査をしたかという調査票がございます。2枚紙、別紙1でございますけれども、別紙1 の1ページ目にありますように、再入院の理由として、「計画的再入院」か「予期された 再入院」か「予期せぬ再入院」かということをまずお聞きしております。次の2ページ以 降に再入院理由の具体例として、計画的再入院、予期された再入院あるいは予期せぬ再入 院というのはどういうものがあるかという、こういう事例をお示しして、これを全医療機 関に配って、これを参考にしながら判断していただくという形をとってございます。 ○齊藤委員  今後のこの手の調査の読み方ですけれども、予期せぬ再入院がふえたからといって、そ れがサービスの低下を反映しているのだというのも、かなり危険かなと。  つまり、患者さんのニードというのは非常にここのところ変わっていて、また入院する ことになってもいいけれども、とにかく退院させてくださいという人が、非常に地域では ふえているんですね。そうすると、それは予期せぬことが起こるかもしれないけれども、 じゃ、一回帰っていいですよというようなやりとりの中でいったん退院されて、長期の入 院をむしろ患者さんの側で避けるという傾向もあるわけなんで、将来、予期せぬ再入院が ふえてきたからといって、ほれ、医療のサービスが低下したじゃないかと短絡されるよう なことにはならないほうがよいのかなという気がするのです。 ○宇都宮企画官  今、齊藤先生がおっしゃった、まさにそのとおりでございまして、今ごらんいただきま した別紙1の2ページの一番下のところに、予期せぬ再入院として[1]から[4]の事例という か、示させていただいております。特に悪い再入院というのは、[2]の予期せぬ合併症とか、 あるいは[1]番、予期せぬ疾患の悪化ですけれども、ここで示しているのは、風邪を引かな いようにという注意を受けていたけれども。心不全になるという説明は受けていなかった ので、風邪を引いて心不全になったとか、こういうものであれば好ましくないと。ただ、 [3]番のように白内障の挿入手術を受けて退院したけれども、その後で急性心筋梗塞と、全 く入院していたときのものとは関係ない、当然、高齢化してきておりますので、こういっ た複数疾患の発症ということは当然あるわけですので、今回は、再入院、予期せぬものが それほどないし、ふえていないということで、全体としてこういうものしか出してござい ませんが、もし予期せぬ再入院がふえてくるとか、そういうことになりましたら、今ここ でお示ししたような分類にして、もう少し細かく見ていくということではないかなという ふうに思います。 ○熊本委員  今度新しく再転棟率というのが出てきましたね。これを興味深く見せていただいたんで すけれども、8ページの最後の結論のところで、再転棟率は0.08%と非常に少数であ ったとは書かれているんですけれども、これは事実だと思うんですけれども、ただ、先ほ ど御指摘がありましたように、病院によっては11%というか、1割も超えるところもあ ったということで、これはこの集計が施設類型別集計とありますけれども、いわゆる年度 ごとのDPC対象病院とかそういったことでやっていますから、恐らくDPC算定病床を 持っている病院と、DPC算定病床が非常に少ない病院とで違ってきているんだろうと思 うんですね。  ですから、やっぱり施設類型別集計でなくて、DPC算定病床をどれぐらい持っている 病院、もしくはそのほかにいろいろ病床を持っている病院の中で、この再転棟率がどうか ということにしないと、全体でいうと非常に少なくて、そういう問題は余り問題ではない ということになるのかもしれませんけれども、そういう観点でちょっと分類を変えてみる と、ここにもちょっと問題があるということもあるのかなと思いまして、そういった集計 の仕方をちょっと変えるということが必要ではないかなと思いました。  以上です。 ○原分科会長代理  言葉の問題なんですけれども、再転棟という言葉は、転棟して、もう一回転棟するわけ じゃないですよね。ただ転棟するだけのことですよね。何で再転棟という言葉にするんで すか。再入院だから、再をつけちゃおうというような、そんな意味合いですか。何か定義 がありますか。 ○小山委員  同じ施設の中で、だからDPC病棟と回復病床を持っていたらば、そこで行ったり来た りすると、行っているやつが戻ってきたら再転棟。 ○原分科会長代理  戻ってきたと。 ○小山委員  だから、大病院なんてないから、ゼロなんです。だから、そこを指摘されているわけで すよね。持っているところと持っていないところは違うんじゃないのと。 ○原分科会長代理  言葉が、何か変な言葉だなと思って。 ○西岡分科会長  この点を、どうぞお願いします。 ○長谷川補佐  再転棟に関しましては、いったん転棟して、またDPCに対してまた戻ってきたという のが再転棟でございます。 ○原分科会長代理  戻ってこないといけないわけですね、はい。 ○酒巻委員  今のは、要するにDPC病棟に2回以上入院しているという意味ですよね。いったん、 よそを経由して。先ほども質問が出たとおりに、どういう類型の病棟を併設しているのか というのが非常に重要な意味を持つんではないかと思いますので、その点の質問票なり、 あるいは集計票をやっぱり必要とするんではないかなということが1つあります。  それから、再入院と再転棟というのは同じ意味を持っているかどうかというのはなかな か微妙なんですけれども、2つとも併せて検討する必要もあるんでしょうね。これはちょ っと実に不明瞭な言い方で申しわけないんですけれども、ある意味でその理由が重ねって いるところもあるし、ある意味では重なっていない特殊な事情もあるんだろうと思うので、 その辺を明確にしたいですね。 ○西岡分科会長  これは昨年のヒアリングのところでもちょっと聞かせていただいたというふうに記憶し ているんですが、再入院の話と再転棟の話は別個でというふうに考えていたほうがいいの じゃないか。ただ、資料としては同時に出ているんですけれども、再転棟の場合はいわゆ るケアミックス病院の参加がふえてきたということで、そのときに行ったり来たりしてい るんじゃないかというので問題視されたものです。昨年度に一度、同じ調査をさせていた だいたと思っているんですが、それでよろしいでしょうかね。  そういった流れできておりますので、再入院の理由と、ここにありますように再転棟の 場合の理由と似たようなものがあるだろうということで、同じような形で理由をつけてい ただいているのであります。  それと、もう一つは、その理由をお書きいただくときに、その他という括弧がありまし て、そこが比較的ばらばらで空欄なので、その他の部分が多くなったりするので、そこを また再入院率の高いような施設からまたいろいろ御教示いただくという機会も必要なので はないかというふうに考えております。酒巻先生、そんなところでよろしいでしょうか。 ○酒巻委員  どうもありがとうございます。 ○西岡分科会長  どうぞ。 ○山口(俊)委員  資料のD−2の8ページの結論のところなんですけれども、再入院率が増加しているの は、結局これを読むと、化学療法・放射線療法だから、まあいいんじゃないかということ のようにお見受けするんですけれども、がん専門病院の常識としては、例えば放射線治療 は年々、入院が極めて少なくなっているわけです。実際、がん研でも放射線の専門の病棟 はもうなくなりました。化学療法も外に出ているはずです。  それがふえてくるということがどういうことか、ちょっとよく理解できないので、やは りどういう化学療法をやっているかということを調べないと。つまり、抗がん剤の高いも のについて外来でやって、安くて入院しなくてもいいものを、実は入院させているんじゃ ないかという可能性もなきにしもあらず。  先ほど伊藤先生が指摘されましたように、在院日数が短くなって、患者さんがめちゃく ちゃふえるわけではありませんから、じゃ、その空床をどうするかというときに、やはり 何とかして埋めようと、化学療法で埋めたらいいんじゃないかという考えが出てこないと も限らないんで、やはりどういうレジームをやっているのか、つまり本当に入院してやら なくちゃいけないような化学療法を入院させてやっているのかというところを、やはりち ょっと突っ込んで見ないと、おかしな医療になっていないかどうかは検証できないんじゃ ないかと思います。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。  どうぞ、企画官。 ○宇都宮企画官  今の件なんですけれども、実は20年改定の直前のときに、基本問題小委員会のほうで このDPCの在り方についての再検討というか、そういう議論がされたときに、この再入 院の問題について、実際どういう再入院が多いかというようなものについて、大分詳細な 分析をさせていただきました。  それで、ちょっと申しわけなかったんですが、分科会のほうにはその資料をお示しして いなかったんですけれども、そうやって詳細に分析すると、たしか肺がんとか子宮がんと かでしたか、大腸がんですか、あと卵巣がんとか、実際にそういったプロトコルの何日置 きに投与するとか、そういうものと照らし合わせて、大体同じような感じになっていると いうようなところまで見て、これは適切な再入院ではないかというようなデータをお示し させていただいたことがございます。もしあれでしたら、また別途お示しさせていただく、 あるいはホームページで、お手数なんですが、これは去年、20年10月22日の基本問 題小委員会のの資料としてホームページに載ってございますので、御確認いただければと いうふうに思います。 ○山口(俊)委員  じゃ、ついでに放射線についてはどうでしょうか。 ○宇都宮企画官  申しわけございません、放射線はそこまで詳細にやってございません。 ○齊藤委員  これはコメントなんで、必ずしも広くアクセプトされるかどうか分からないんですが、 急性期病院の役割というのは、エピソードに適切に対応するということであるように、社 会的にも医療現場でも、役割の認識が変化していると思うんですね。だから、例えば治癒 しないで帰る人が多いというのはけしからんことなんだと、そっちにつながるのは非常に ジャンプであって、エピソードを適切に対応すれば、それが予期しない格好で再入院が起 こったってそれはそれでいいじゃありませんかと。完全に治らなくたって、地域の診療所 との連携で、あとフォローできればそれでいいじゃありませんかと。そういう急性期病院 の役割というものが、エピソードに対する迅速な対応というふうにシフトしているように 思うんですね。  そういうことで医療サービスのレベルをこういったものから考えるときに、それはサー ビスの低下じゃないかというふうに短絡するような傾向というのは、ますます難しいし、 それから再入院率とか、転帰からサービスを考えること自身、ちょっとギャップがあるよ うな気がどうしても私にはするのです。 ○西岡分科会長  池上委員、どうぞ。 ○池上委員  また新たな解析をお願いするのは恐縮なんですけれども、このいろいろな年度によりD PC対象病院になった数値が出ていますけれども、ちょっと見にくいところがあって、む しろDPC対象病院になる影響を直接的に見るのであれば、全部あわせて、準備病院のと きの値と、それから対象病院になったその年の値を比較すれば、DPCによる支払いを受 けることによる影響を直接的に見ることができるのではないかと思いまして、それは各病 院とも年度を問わず、準備病院から対象病院になったことによって、例えば再入院率はど うなったかとか、直接、年度を問わず見ることができるのではないかという気がしました。  ただし、3日以内の再入院に対するルールの変更とか制度変更の影響を、その際考慮す る必要はありますけれども、今の形式の表示の仕方ですと、結局6種類のデータが出てい るわけですね。その中に一貫して同じように動いているのもあるし、DPC対象病院にな った年度によって違う動きもあるので、なかなか全容を把握することができないという気 がしましたので、もし可能であれば、そういった集計も御検討いただければと思います。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。  企画官、どうぞ。 ○宇都宮企画官  おっしゃるとおりでございまして、ただ、やはりいつ対象病院になったかというところ で、結構どういう改定だったかとか、そういう影響もどうしても出てくるので、その辺を どういうふうに考えるかということも、ちょっと検討しなきゃならんなとは思います。  ただ、確かにおっしゃるように16年度対象病院、15年度対象病院というやり方だけ ではなくて、やはり病床規模別に見たほうがいいんじゃないかとか、設置主体別に見たほ うがいいんじゃないかとか、そういうことも含めていろいろ御意見をいただいております ので、今回すぐにというのはなかなか難しいですけれども、次回に向けては、その辺につ いてもどういうものができるかということは検討していきたいと思います。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。ほかに御意見は。  どうぞ、吉田委員。 ○吉田委員  私は結論の8ページですけれども、この一番最後で再転棟率は0.08%、全体ですと そうでしょうけど、ここを見ますと、大体この数字が出ているのは、病院がケアミックス 型なんですね。ここでヒアリングをやった病院もそうですけれども。  だから、特定機能病院とか、そういう病棟を持っていない病院とケアミックスを別にし ないと、多分これは医師会でも問題視しているそうです。ですから、これはこういう表現 でやると、基本問題小委員会で分科会長はいじめられるんじゃないですかね。何かこれは、 全体ではこうだけれどもケアミックスではこうというぐあいにしないと。西岡先生、いか がですか。こういう表現をしちゃうと、分科会長はいじめられるんじゃないですか。 ○西岡分科会長  いじめられるのになれているから大丈夫なんですが、実際には、これは図表6というと ころに全部の数値が並んでおりますので、これを見ていただきますと、最初の特定機能病 院の値なんかは全くゼロですが、後ろのほうに出てくるところで1を超えるところが出て きておりますし、実際の病院名も出ておりますので、そこのところを参照していただけれ ば分かりやすいんじゃないかと。ちょっと、これは一つずつごらんになるのに時間がかか るんですが、超えているところだけマークをつけていっていただきますと、かなりはっき りしてくるように、私は理解しておるんでございますけれども。  はい、どうぞ。 ○相川委員  今の点なんですけれども、私はちょっとそのところを、図表6をずっと見ていたんです が、やっぱりかなり多数の病院の中で、例えば再転棟率が3%を超えているというのは非 常に少ないですよね。後ろから見て、29ページの11.7%が突出していますね。あと は後ろから見ていくと、27%の3.5%、和田病院、それから24ページの出雲徳洲会、 これは沖縄徳洲会なんですけれども、一方、沖縄の徳洲会でも別の病院はもっと全然低い とかで、3%以上になっているのは数病院なんです。本当にケアミックスということで説 明できるんでしょうか。  例えば、昨年ヒアリングをした美原記念ですか、あそこも説明だと転棟率が高くなって もよさそうなんだけれども、ここにはちょっと出てこない。たまたま対象にならなかった のかもしれませんけれども。3%を超えているところは非常に少ないですけれども、統計 的に何か別の位置にあるんですか。それはケアミックスとして考えてよろしいんですか。 ○長谷川補佐  これがケアミックスであるからとか、そのほかの種類のものであるからという比較は、 なかなか現時点では難しいものですので、次回以降の検討においての宿題とさせていただ ければと思っております。 ○西岡分科会長  よろしいでしょうか。そういうことで、お近くの病院であれば、ああ、これはケアミッ クスだというのが名前で分かるんですが、そうでないところもありまして、前回にヒアリ ングに出ていただいた病院も、1つ高い病院が入っていたようにも思います。  じゃ、これに関しては。 ○小山委員  この最後のところは、この文章は問題だということですね。 ○西岡分科会長  はい。 ○小山委員  だから、ケアミックスはケアミックスで別に数値を出してくるという話になるんですか、 そうすると。 ○西岡分科会長  多分これは委員の先生方の御意見が調うようでしたら、またどういった状況なのかとい うものの御説明をしていただける機会をつくれば、我々も実態がつかめるんじゃないかと は思っておりますが。 ○熊本委員  でも、やはり0.08という数字に余り意味がないということですから、事実ではある んですけれども、意味としてはないわけですから、それをまとめにお書きになるよりも、 もうちょっとこの状況をあらわす文言にされたほうがいいんじゃないかなという御指摘か と思うんですけれども。 ○西岡分科会長  わかりました。  どうぞ。 ○松田委員  再転棟率も再入院率も、もともとの分布が全然正規分布していなくて、高い病院が幾つ かあるというような状況ですので、平均で表現するよりも、例えば再転棟率が何%以上の 病院が全体の何施設あったという、そういう表現のほうがよろしいんじゃないかなという ふうに思います。 ○西岡分科会長  多分、この結論の前のところにございます(6)のところで、再転棟率が1%以上の病 院が76病院であって、最も高かったのが11.7%である、こちらのほうがはっきりと するかもしれないですね。じゃ、ちょっとそれをそちらのほうに移すことにいたしましょ うか。  どうぞ。 ○長谷川補佐  承知いたしました。ですので、結論のほうにつきましては、記載内容を再び検討させて いただきたいと思います。  1点修正がございます。(7)の結論の2段落目の2行目ですが、「増加している」の 後ろでございます。「今年度から」と書いてございますが、これは「平成20年度」の間 違いでございます。訂正させていただきます。失礼いたしました。  修正の文章を読ませていただきます。「わずかに増加している」、こちらから修正でし て、「平成20年度からDPCの診療報酬において」という表記にいたしまして、「平成 20年度」と修正させていただきます。よろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。  齊藤委員、どうぞ。 ○齊藤委員  ちょっとまた基本的なことなんですが、再転棟率に影響する要因というのは、どういう ものが一般的に想定できるんでしょうか。  例えば、これは急性期病棟と慢性期病棟があるときに、慢性期の病棟でもかなり急性期 の対応ができるところもあるでしょうし、そういったようなことで再転棟率というのは、 こっちで急性肺炎が起こったけれども、じゃ、慢性期病棟のほうでどんどん治療していき ましょうという病院もあるかもしれないし、その再転棟率というものは何を反映している んですか。  それから、さっきの再入院みたいに、早く転棟させちゃったけれども、少し読みが浅か ったからまた戻ってきたという、ちょっといかがかと思われるようなものもあるいはある のかもしれないんだけれども、再転棟率に及ぼす因子とは何を考えているんですか。 ○長谷川補佐  こちらは、別紙1でございます。調査票の事例でございますが、再転棟の理由の欄を幾 つか書いてございます。これはパターンがたくさんございますので、あくまで事例の一つ でございますが、例えば、上から見ますと、狭心症でカテーテル検査のためにDPC算定 へ入院したが、DPC算定病棟へまた転棟したとか、ちょっとさまざまなパターンがある ものですので。  あとそれと、上が計画的転棟と、下の欄が予期された再転棟でございますが。 ○齊藤委員  現場の医療体制とか、何かそういったものの表現であるような気もするんですけれども、 再入院率よりもっと何かその要因が読み取りにくい指標じゃないかなという気はするんで すけれども。 ○西岡分科会長  はい、どうぞ。 ○小山委員  この議論は、基本的には結局ケアミックスがこのDPC対象病院に入ってきたときにや っぱり議論されたことであって、つまり、このキャッチボールでリセットされてしまうと いうのが一番問題だというところなわけですよね。  ですので、やはりこれは別枠でケアミックスが陥りやすい、もしこれが簡単にできるん だとしたらば、どこもそういう形になっちゃいますので、それに対しては何らかの警鐘を 与えるような、やはり調査をする必要があるんだと思いますね。  ですので、やっぱりこの表現は少し変えて、ケアミックスはケアミックスなりの何らか の調査をもう一回する必要があるんじゃないかなという感じがいたしますけどね。 ○西岡分科会長  どうぞ。 ○宇都宮企画官  この問題については、まさに最初からそういう部分、今、小山先生がおっしゃったよう な部分が懸念されていたわけで、齊藤先生がおっしゃったように重症の肺炎でも療養病棟 で診られるから診てしまえとか、そういうものは基本的にもともと想定はしていなかった んですけれども、実態としてあるのかどうかというところについて、おととしですか、だ から改定の前にいろいろなデータで我々としても分析して見てみたわけですし、さらにヒ アリングを行って、その結果、例えばケアミックスでも急性期のことをしっかりやってい る病院というのが多いんじゃないかと。ケアミックスといっても、実態として急性期の病 院と慢性期の病院が組み合わさったように考えるべきじゃないかというようなお話があっ て今に至っているわけですので、もちろん我々としてはこういう分析等を通じて、さらに 継続的にウオッチはしていきますが、少なくともこれまでのデータで見る限り、ケアミッ クスであれば、急性期も慢性期もごちゃごちゃという実態はほとんどないのではないかな というふうに思います。  実際、昨年度の700ほど手挙げした病院のうち、今回DPCに実際に入ってきたのは 570ぐらいと、そこで落ちた130、さまざまな理由があるとは思うんですけれども、 恐らくそういった急性期、慢性期が余り分かれていないようなところというのは、今回辞 退した理由なんかで多いんじゃないのかなというふうに、あくまで推測なんですけれども、 そういうふうに考えているところでございます。 ○西岡分科会長  それでは、この報告書、一部修正がございますが、これに関しましては、御了解いただ いたということで、基本問題小委員会のほうに報告させていただきたいと思っております。  それでは、次の議題に移らせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。  新たな機能評価係数についてということで、資料がございます。 ○長谷川補佐  先生、恐れ入ります、もう一つ前がございます。 ○西岡分科会長  失礼しました、1つ飛ばしました。申しわけございません。  平成21年度におけるDPCに関する調査(案)というのがございます。これは資料D −3でございます。これについて、御説明お願いします。 ○長谷川補佐  それでは、事務局から説明させていただきます。資料D−3でございます。今年度のD PCに関する調査の案でございます。  1番の概要につきましては、先ほどと重なる部分がありますので省略させていただきま す。  2番、今年度の調査ですが、(1)番、診断群分類の妥当性の検証及び診療内容の変化 等、DPC導入の影響を評価すること。(2)番目、DPC制度の在り方や調整係数の廃 止に伴う新たな機能評価係数等を検討すること等を目的とした調査内容といたします。な お、当該データについては、診療報酬点数を設定する上で基本となるデータであり、DP C制度の根幹にかかわるものであるから、一層のデータの質の向上を図るというものでご ざいます。  具体的な調査の内容でございますが、ほぼ昨年とかぶるところがございますが、まず、 [1]これまでと同様に7月から12月までの退院患者に係る調査を行うというものでござい ます。  [2]再入院の動向につきましては、平成21年度改定におきてましてと同様の扱いで、3 日以内の再入院も1入院として取り扱うというものでございます。  [3]適切なデータを提出できるよう、データの質の確保を行うための取り組みを行う。  [4]調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等を検討するための調査及び調査結果に基 づいた詳細なデータ分析を行うというものでございます。  [5]が新たな部分でございまして、DPC制度の存り方について、DPCによる医療の標 準化や医療の質の向上など、より総合的な視点からの検証・分析を行うため、必要な調査 についての検討を行うというものでございます。  次にイでございます。昨年度も実施しておりますが、医療機関からの意見交換、ヒアリ ングも今年度も実施してはどうかと考えております。当調査を補完し、適切な算定ルール の構築等について検討するため、昨年度と同様にDPC評価分科会において調査内容に基 づいた意見交換、ヒアリングを行ってはどうかというものでございます。以下の内容につ きましては、割愛させていただきます。  以上でございます。 ○西岡分科会長  どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員  「一般病棟からそれ以外の病棟へ転棟した時点でもデータの提出を求めることとする」 の、このデータの提出というのは、その期間中のEFファイルも含むという意味でしょう か。そうでしたか。たしか、いただいているんですよね。それを確認したかっただけです。 ○長谷川補佐  EFファイルについては従来からいただいておりましたが、様式1につきまして、きち んと今回からデータをいただくというものでございます。前回からいただいておったとい うところでございます。 ○西岡分科会長  よろしいでしょうか。ほかに何か御意見は。調査全体としては、こういった形で進行す るということでございますが。  はい、どうぞ、松田委員。 ○松田委員  御説明いただいた中の[4]、[5]に入っていると思うんですけれども、機能係数をやってい く上で、各病院がどういう加算をとっているかとか、どういう人員配置なのかとか、いわ ゆる少し施設調査に関連するようなことも必要になると思います。それは今回、ぜひ加え たほうがいいんじゃないかなというふうに思います。  それとあと、医療の質ということになってきますと、様式1のところの非必須項目のと ころで、すべてをこれを入れるというのはちょっと大変だと思うんですけれども、その中 でやはり含めたものがいいものについてはぜひ記載をお願いするというような形で、少し 今あるこの調査の様式1の記載に関する要項の見直しもお願いできればというふうに思い ます。 ○長谷川補佐  先生の御意見を踏まえまして、今年度がちょっと間に合わない可能性もございますが、 その場合は来年度以降きちんと検討したいと思っております。 ○西岡分科会長  これは医療の質に関係してくるところがございますので、様式1の非必須項目のところ は、基本問題小委員会のほうも、私の独断だったんですが、できる限りそれを埋めていた だくような形で変えていただきたいということはお話ししてございます。この調査に関し ましては、これでよろしいでしょうか。もし、これもということがありましたら、つけ加 えていただきたいんですが。  じゃ、こういう形で進行させていただきたいと思います。ありがとうございました。  それでは、次に行きたいと思います。新たな機能係数についてということで、事務局よ り御説明をお願いいたします。 ○長谷川補佐  それでは、資料D−4でございます。各項目の評価係数についてという資料を用いまし て御説明いたします。これは前回でもお示しした内容と同じもので、繰り返しになります が説明いたします。前回と構成等同じでございますが、Aの1、2、3と並んでおりまし て、1番がDPCデータを用いて分析可能なもの、2番が、DPCデータによって一部分 析可能、または医療機関の負担が少ないもの、3番がその他の事項でございます。また繰 り返しになりますけれども、右側の項目、評価指標の例の○と●の差でございますが、○ についてはDPC全体ですぐに集計が可能なもの、●については特別調査等によってデー タの把握が可能なものでございます。  本日もこちらの項目について御意見をいろいろいただきまして、もし絞り込めるものが ありましたら、意見をいただいた上で、整理をいただければと考えてございます。特に1 番の[7]救急・小児救急医療の実施状況及び救急における精神科医療の対応状況の評価、こ れはいろいろ○が多数ございますが、これにつきましても意見をいただきまして、もしこ の場で絞り込めるものがあれば、御意見をいただければと思っております。  また、2のほうでございますが、特に[3]地域医療計画、地域医療の評価を行う評価でご ざいますが、これについてはまだ複数候補がございます。特に4疾病・5事業に関連する 評価の指標が幾つかございます。これもそもそも論といたしまして、地域を評価する上で 4疾病・5事業が適切かどうか。また、下の※印のほうで書いてございますが、4疾病 (がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病)及び5事業(救急医療、災害医療、僻地医療、 周産期医療、小児科医療)等々ございます。このうち、糖尿病については数が少ないでは ないかという御意見もございました。また、5事業のうち、救急医療に関しましては、既 に1の[7]で評価がかぶるのではないかというものでございます。また、災害医療、僻地医 療につきましては、これは事務局でも調べましたが、評価としてなかなか難しいところが ございます。同様に、小児医療については1の[7]で救急のほうでも評価をしてございます ので、評価としてかぶる部分もございますので、この御議論もいただければと思っており ます。  また、一方で、2の[3]の4つ目の○でございますが、地域連携診療計画管理料の算定を している患者数という項目がございますが、これについても評価が適切かどうか。また、 医療計画での地域の役割を明記しているかどうかということを評価軸に書いてございます けれども、このあたりについても御意見をいただきまして、絞り込みに関する整理を、そ ろそろ御意見をいただければと思っております。  また[5]チーム医療に関して、医師、看護師、薬剤師でございますが、これも従来から、 数による評価ではなく質による評価という御意見をいただいていますが、よい指標があり ましたら、アイデアをいただければと思っております。  また、[6]医療の質に係るデータを公開していることの評価、これについても、特定のデ ータを公表を行っているか否かでございますが、なかなかよい指標として取り入れるもの、 アイデア等をいただければと考えております。  次に裏の面でございますが、裏の面の副傷病の評価に関しましては合併症を診ている医 療機関に関する評価でございますが、これについてもさらなる精査が必要だと思っており ます。  また3番目、出来高制度で評価されているものとかぶる部分でございますが、がんの診 療連携拠点病気の評価に関しましても、こちらも先ほど御説明しました4疾病・5事業の 中でがんが既に含まれてございますので、その部分との切り分けも必要となってまいりま す。  前回、私どもの説明の中で、具体的なデータを今回からお示ししたいというものであり ましたので、次に資料D−5を用いまして、まだまだ不十分ではございますが、指標の集 計の例といたしまして御説明をいたします。  こちらのデータでございますが、平成15年度、16年度、18年度のDPC対象病院 のうち、平成18年度と19年度のデータを用いたものでございます。平成20年度のデ ータにつきましては、まだ間に合っておりませんので、今あるデータの中で説明をさせて いただくことをご容赦いただければと思っております。  まず、集計の分類でございますが、病院規模で分けてございます。200床未満の群、 200から400床未満の群、400床以上の群、また特定機能病院で切り分けてござい ます。  資料を1枚めくっていただきまして2ページでございます。病床規模及び特定機能病院 の症例数に関しましてでございますが、これは病床規模の増加に伴ってDPC対象症例が 増加しているというものでございます。特定機能病院が一番高い値であったというもので ございます。  次に病床規模及び特定機能病院の効率性の指標でございます。これは平均在院日数が短 いかどうかというものを見ている効率性の指標でございますが、図を見ていただいたらお 分かりのとおり、400床以上のところが一番高い数字となってございます。  次、3ページでございます。こちらは複雑性の指数で見たものでございます。こちらは 平均在院日数の長いMDCを多く取り扱っている機関が高くなる数字でございますが、こ れは病床規模で見ますと、規模がふえるほど右肩に下がっておる一方で、特定機能病院は 最も多く、高い数字となっておるところでございます。  次にこの3ページの下の欄、カバー率でございますが、これについては、病床規模が大 きくなるにしたがってカバー率が上昇していると。申しわけございません、こちら、縦軸 でございますが、「カバ 率」となってございますが、「カバー率」の間違いでございま す。失礼いたしました。特定機能病院についてが一番高い値となっているものでございま す。  次、4ページをごらんください。こちらは高度医療指数で見たものでございますが、こ ちらで見た場合、各病床規模、特定機能病院におきましてもほぼ横ばいの数字で、特徴的 なものとはなっていないところでございます。  次、下の欄でございます。救急車で搬送され入院した患者数でございます。こちらは病 床規模が大きくなるにしたがって、患者数としては増加してございます。一方で特定機能 病院は中ぐらいの値となってございます。  次、5ページでございます。これは、先ほどの搬送された数を患者割合で見たものでご ざいます。割合で見ますとほぼ横ばいでございまして、一番高いところが200から40 0床の病院、特定機能病院が一番低い割合となってございます。  次に、緊急入院の患者数でございます。これについても救急入院と同様の傾向でござい まして、病床規模が大きくなればなるほど入院数はふえると、特定機能病院は中ぐらいあ たり。  6ページ、1枚めくっていただきまして、緊急入院の患者割合で見たものとなりますと、 ちょうど病床規模が大きくなるほど下がりまして、特定機能病院が最も下がっておるとい う状況でございます。  ここまでが病床規模、特定機能病院とさまざまな指標を見たものでございます。  次に、専門病院、総合病院についての集計を行っております。こちらは、専門病院とい う定義を私どもで作成してございまして、この定義でございます。これは便宜上つけさせ ていただいておりますが、特定のMDCの患者割合またはがん患者の割合が40%以上の 病院を便宜的に専門病院とつけておりまして、それ以外を総合病院としてございます。病 院数としてはこの基準でいきますと、専門病院として24、総合病院として336となり ます。  7ページをごらんください。専門病院・総合病院と病床数の関連でございますが、総合 病院のほうが病床数が多くなっております。一方で症例数ですが、症例も同様の傾向、総 合病院のほうが多くなっております。  次のページごらんください。効率性の指標を見た場合でございますが、これについては、 専門病院・総合病院ともほぼ横ばい、同じ値だったというものでございます。  一方で複雑性の指標でございますが、こちらは専門病院のほうが高い値ということでご ざいまして、難しい疾患を多くとっていらっしゃるのかなというところでございます。  次、9ページでございます。カバー率で見たものでございますが、これは当然でござい ますが、総合病院のほうが高い数字となってございます。  高度医療指数に関しましてでございますが、こちらは専門病院のほうが高い数字となっ てございます。  次、10ページでございます。救急車で搬送され、入院された患者数でございますが、 これは総合病院のほうが多くなってございます。  次が救急車で搬送された入院の患者割合でございますが、こちらも総合病院のほうがわ ずかに高くなっておるという状況です。  次、11ページでございます。こちらは緊急入院の患者数ですが、こちらも総合病院が 多くなっておりまして、患者割合が下の図表でございますが、こちらも総合病院が高くな っておるというものでございます。  なお、本日お示しした資料でございますが、本日特段、D−4の資料のAの1の項目を 中心に、1の項目を今回分析させていただいておりますので、今後、先生方の御意見をい ただきながら、私どもとしてもデータ分析を進めていきたいと考えております。  事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございました。今日は例示いただきましたと同時に、この項目の絞り込みが できれば、もう少し小さく絞り込めればなというふうに思っておりますので、どうぞよろ しくお願いします。  どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員  先にD−5の資料なんですけれども、こうやって病院ごとの類型をされたということで、 これに結局ケアミックス型の病院というものの定義を加えて、さらに分析を加える必要が 出てくるんではないかと思います。どうしても新しいものが入ったと私たちは認識せざる を得ないので、そういう分析も必要ではないかと思います。 ○西岡分科会長  これに関して何か。  はい、どうぞ、お願いします。 ○長谷川補佐  先生からいただきました宿題をもとに、再度事務局のほうでケアミックスに関しまして も分析可能であるかどうかの検討と、分析可能であれば、情報の提示を行いたいと思いま す。 ○西岡分科会長  ほかに御質問等ございますでしょうか。  どうぞ、池上委員。 ○池上委員  ここに御提示いただいたそれぞれの指標について、既存の調整係数との関係を分析した グラフを、次回にでも提示していただければと思います。 ○西岡分科会長  調整係数との並行関係に関しての……。 ○池上委員  散布図みたいなものです。 ○西岡分科会長  散布図ですね。それは、前に松田班のほうで一部出していただいたようにも思うんです が。 ○池上委員  ただ、ここの新たにD−5として御提示いただいた病院に関しては出ていないので、今 後この病院の集団に対して本に基づいて議論を進め、かつ判断するのであれば、この集団 に対しても出していただく必要があるのではないかと思ったわけです。 ○松田委員  恐らく調整係数よりも病院係数全体のほうがいいんだろうと思います。僕たちは、実は、 各病院がどういう係数をとっているかというデータはないので、一応、厚労省として公開 している調整係数だけ私たちが入手可能なデータであったために、調整係数と各指標との 関係を僕たちのレベルでできる形でやったんですけれども、厚労省のほうは恐らくすべて の係数をお持ちになっているはずですので、すべての係数を含めた上で、病院係数全体と 各指標の関連を見ることのほうが恐らく望ましいんじゃないかというふうに思います。 ○池上委員  それのほうが、おっしゃるとおり適切ですので、この影響を見る場合に、その両方を足 した値が現在の報酬ですので、両方を足した値とこれら候補に上がった指標の散布図です。 ○西岡分科会長  ここで余り調整係数のほうとくっつけようとしてしまうと、少し無理が出てくるかもし れないんですね。  と申しますのは、調整係数そのものが前年度の実績の保証と、それと新たな機能係数の 部分がありまして、前年度の実績の部分は廃止するということになっておりまして、新た な機能係数のところで来るとしますと、すべての係数のほうがよろしいですかね。 ○池上委員  その点と、それから、調整係数を一挙に廃止するのか段階的に廃止するかの影響を見る 上でも、この新たな機能係数というのは現在の調整係数等を考慮しなくていいという前提 であれば、別にそれを見る必要はないですけれども、ある程度考慮して激変を緩和すると いうことであれば、もし、この採用しようとする指数と現在の調整係数と機能係数の合計 したものとの関係が、非常に関係が見られないということであるならば、段階的な導入を 考えるべきではないかと思いますし、非常に両者がよく相関しているのであれば、あるい はそれほど何回かに分けて導入する必要もない可能性もあると。その観点からも、実務的 に分析する必要があるんではないかと思います。 ○西岡分科会長  一応、基本問題小委員会の御意見では、何回になるかは分からないですが、激変緩和の ために、一度に変えてしまうということはやらないというふうな御決定をいただいており ます。  はい、どうぞ。 ○酒巻委員  現在の病院機能評価係数の割り振りの仕方なんですけれども、たしか病院の類型によっ て分けてありますよね。けっこう複雑な形になっていると思うんですけれども、今回こう して病床規模、あるいは特定機能病院とさまざまな係数との比較を出していただいたとい うことと、現時点の機能係数で幾つか病院類型で分類表そのものが定義が変わっていると いうことについては、何か事務局としてはお考えがあったんでしょうか。あるいは、今回 は、前の定義とは全く別にこういう200、400、特定機能というような分け方でされ たのでしょうか。 ○西岡分科会長  よろしいですか。 ○宇都宮企画官  ちょっと先生の質問の意図を正確に理解しているか分からないんですが、今回はあくま でシミュレーション的に、大体イメージとしてこんな感じになりますよというのを出すた めに、病床規模と、それからデータ自身も平成20年データじゃなくて、まだそちらはな いんで平成18年度、19年度データではありますけれども、例えばこういうイメージに なりますけれどもいかがでしょうかという、まだそれだけのものでございますので、特段 どういう意図があってどういう類型にしてとか、そういうことではございません。 ○相川委員  別件でよろしいですか。1の[7]の救急関連のことですけれども、D−5には幾つか示さ れていただいたんですが、1の[7]の、例えば最初の右側の指標の例のところの3つ目の○ ですね。入院初日に初診料の時間外、深夜、休日加算が算定された、これが分子に来たの は今回ちょっとお示しいただいていないんですけれども、これを出すのはかなり大変なん でしょうか。どこに、D−5では。 ○長谷川補佐  先生御指摘の点については、実は今回、時間が余りなかったものですのでお出しできな かったんですが、集計は可能なものを○でお示ししております。 ○相川委員  これはかなり大事なところでございまして、その他のデータを見せていただいたんです が、例えば非常に病床の稼働率が悪いというんですか、病床が空いている病院では、まず はとっておこうといって患者さんを入れることができるわけですけれども、夜間とか深夜 とか休日に、いわゆる当直医が少ない病院というのは、その時間帯ではなかなか緊急入院 をとれないというようなことがあります。  救急の質はいろいろなところで見られるわけですけれども、やはりほかの病院が救急患 者さんを断る深夜、夜間、あるいは休日にどのぐらい患者さんをとれるかというところは、 それをとるためには、管理当直ではなくて業務当直たるべき医師をそれなりに配置してお かなければいけないという機能が反映されているわけですので、ぜひこの○のところも見 ていただくとよろしいと思います。  昼間来たから、じゃ、患者さん入れておこうと。昼間は、いわゆる普通の時間帯ですね。 それは対応しやすいけれども夜間は断ろうというようなところがあると、そのようなとこ ろは区別する必要があるかと思っております。  もう一つは、前に私も提案で、はっきり提案しなかったかもしれませんけれども、緊急 手術が、例えば24時間以内に救急車で来て緊急手術が行われた症例というのは、これは データとして出るかどうかということなんですけれども、これも一般の、今問題になって いるのは、例えば手術中であるからとか、手術には対応できないような患者さんを断って、 実際にはそういう患者さんがなかなか救急病院に受け入れられないということがございま すので、やはり、ただ入院したかどうかということ以外にも、データとして受け入れてか ら24時間以内に緊急手術が行われた症例とか、そのようなことも、やはり救急の機能を かなり反映するんではないかなと思っていますので、もし可能ならば、そのようなデータ もお示しいただいて、そのようなものが機能係数に反映できればよろしいと思っています。 ○長谷川補佐  先生御提案の手術時間に関してなんですが、入院から手術までの時間なんですが、こち らは時間単位ではとれないんですが、日数単位では、私どもデータをとっておりますので、 先生の御要望に添える形のデータを御用意できればと思っております。 ○松田委員  研究班では、九州大学の桑原先生が、まさにその分析をしてくださっているんですけれ ども、一応、その当日と翌日に手術があった例、あるいはその手術だけではなくて何らか の処置があった例という形で集計をすることはできます。  ただ、そのときに問題になってきますのが、例えば私たちがやった分析では、今日この やつで見ますと、確かに病床規模が小さいほうが救急入院の患者さんはたくさんいるんで すけれども、逆に9900、要するに手術等を行った、あるいはインターベンションを行 ったという症例になってくると、今度は特定機能病院とかのほうが多いというような、そ ういうのがありますので、その量と内容をどのように切り分けて評価するかということに 関しても、多分、救急医の視点からの御提案をいただければと思います。 ○相川委員  データが出たらまた見せていただいて、分析、提案できるかと思いますが。 ○西岡分科会長  ほかに御意見、よろしいでしょうか。  どうぞ、池上委員。 ○池上委員  ちょっと別のことでよろしいでしょうか。この2のDPCデータによって一部分析が可 能なものという中に、医療計画で定める事業等に関してですけれども、2つ問題がありま して、1つはデータをどのように把握するかという点で、これは先ほど事務局からの御説 明がありましたが、それに加えて、例えば糖尿病というのは、これは主傷病のDPC分類 の糖尿病でいうのか、副傷病についてもいうのか、非常に糖尿病に関しては把握しにくい 課題があるという点が1点と、それからもう1点は、これらの4疾病・5事業を総体とし て評価するのか、単にがんに対する取り組みだけを見た場合には、がんセンターは、これ は例えば4疾病・5事業による入院患者の全DPC対象患者の割合を見た場合に、がんセ ンターは100%になるわけですね。そうした指標はほとんど意味ないのではないかとい う気がしますし、それから単純に4疾病・5事業による入院患者数というと、これは病床 規模の大きさによって規定されますから、これも意味ないと思います。  その次のもそうでございますので、各4疾病・5事業による入院患者数の当該地区のD PC病院における云々という、これについては、当該地区の定義の仕方あるいは医療圏の 設定の仕方によって大きく違いますので、結局2の[3]は私は使えないと思います。  意見として申し上げました。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。貴重な御意見だと思いますし、それから、例えば救急医療など は上のほうで1の[7]のところでカバーされてまいりますので、確かにこの部分は、これに 余りエネルギーをつぎ込んでも仕方がないかなというお考えですが。  どうぞ。 ○松田委員  多分、数字そのものの多い少ないというのを評価するのではなくて、多分3番は、私は 6番とあわせて、そういうデータを公開するということに対していわゆる評価をするとい うことでいいんじゃないかなというふうに考えていますけれども。  多分、事務局のほうが以前お示ししたデータなんかにも、やはり患者にとっての医療の 質に、その中には病院選択ということもあるだろうと思うんですけれども、そういうこと を評価するためのデータを出すということが、多分この医療計画に定める事業等について の評価ということだろうと思いますので、多分6番の医療の質に係るデータを公開してい ることと評価とあわせて、いわゆるペイ・フォー・リポーティングという、そのデータを つくって公開するということに関するその評価ということでいいんじゃないかというふう に考えます。 ○池上委員  それであるならば、どういう形のデータを公表するということをもう少し詳細に検討す る必要があって、ここに出ている指標のデータを公表しても全く意味ないと思いますので、 具体的に[6]の医療の質に係るデータとして4疾病・5事業の何を具体的に提示するかとい うことを案として御提案いただいたら、再度検討したいと私は考えております。 ○西岡分科会長  よろしいですか。どうぞ。 ○松田委員  それに関しては、ここに新たな指標を考えるという視点もあると思うんですけれども、 既に退院患者にかかわる調査で、厚労省がいわゆるDPCの6けた別に、手術の有無別に データを公開しているわけでございますので、これは既につくられているデータですので、 これができるということ自体が、このDPCに参加しているということの一つの評価にな ると思いますので、それはそのくらいのレベルでいいんじゃないかなというふうに考えて います。  ですから、池上先生が言われたみたいに、全DPC対象患者の中での各4疾病・5事業 の入院患者数の割合を示すようなことは別に必要ないと思いますし、今の退院患者調査で やられているものの中で、がんならがんだけこうやってまとめる、脳血管障害なら脳血管 障害だけまとめるという形での、患者さんにとって見やすいようなデータの整理をして、 それを示すということだけでよろしいんじゃないかなというふうに思います。 ○池上委員  それでしたら、具体的な各病院それぞれ表示の仕方が統一していないと、表にしても問 題がありますので、具体的に分かりやすい指標として規定する必要があると考えています。 ○西岡分科会長  わかりました。確かに今いろいろなデータが出てきておりますので、むしろ4疾病と、 2の[3]の部分は、これは余りエネルギーを費やしても仕方がないということで、これを今 回の対象にはしない。  ただ、今、松田委員から言われておりますように、医療の質のデータの公開というとこ ろでやるとすれば、どういった形のデータをどう表現するか、ある程度指標をつくらない と、各施設、データの持ち腐れのままで動かないと思いますので、そういったものを提示 すれば、多分どの施設もDPCの病院は出せると思いますが、何かそういう形に持ってい くのがいいかということでよろしいでしょうか。 ○松田委員  研究班のほうで既にいろいろデータ分析していますので、各その対応するものをどのよ うに表示したらいいのかということに関する案を、こちらのほうでまたつくらせていただ きたい。先ほど、相川先生からいただいた御宿題とあわせて、また提示させていただきた いと思います。 ○西岡分科会長  ぜひともお願いいたします。  どうぞ。 ○宇都宮企画官  今の件に関してなんですが、西岡先生、御存じのように、基本問題小委員会のほうでは、 まず今回の機能評価係数をつくるに当たって、一つやはり地域医療に対する貢献というか、 そうものをぜひつくってほしいという非常に強い要望というか、むしろ指示に近いと思う んですが、そういうものがあるということで、最初、池上先生がおっしゃったような2の [3]は全部だめというのはちょっと、これは小委員会のほうでもたないんじゃないかなとい う気がしております。やはり何からかの形で知恵を絞って、今、松田先生のほうからいろ いろ御提案いただいたようなものを検討していくしかないんではないかと。  それでもう一つは、項目の絞り込みについても、もうちょっと急げというような、そう いう御指示もいただいておりますので、非常に厳しいところではございますが、我々も知 恵を絞りますけれども、本日でなくても、また次回に示して検討してというと、なかなか 時間がかかって大変なので、もし可能であれば、本日以後でも思いつくものとか、そうい うものを事務局のほうまでメールでも手紙でも何でも結構ですのでお寄せいただいて、そ ういうものを踏まえて、また我々としてもいろいろ案をつくっていきたいと思いますので、 ぜひその辺についてはよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。  どうぞ。 ○嶋森委員  2の[5]のところですが、●が2つついておりまして、医師、看護師、薬剤師の人員配置 のところですけれども、1つは病院に勤務している看護師の、特に看護部門でいうと、7 対1とか10対1とか、患者対の看護師の数プラス、横断的に働く褥瘡とか安全確保など を専任にしている看護師が増加しています。別のところで評価されているものもあります が、教育担当とか質管理とかデータ管理をしている人たちを置く病院がふえてきていて、 それによって医療の質を担保しようというところがあります。そういうプラスで横断的に 働いている看護職がいる場合の評価があります。それから相川先生がおっしゃいました、 医師がきちんと専任でいるか、薬剤師でいうと、夜は薬剤師も夜間を通じてきちっと配置 されているかというような、いわゆる医療法とか診療報酬で必要な数以上に、プラスどの くらいいるのかというふうなことは、指標になるのではないかと思います。  それから、2つ目の●の病棟に勤務している各職種ということですが、例えば退院調整 や地域との連携を専門に行うナースとかは病棟に必ずしもいないので、そういう人たちも 評価するような仕組みとしては、先ほど言った、決められた数値以上にどのぐらい横断的 に仕事をやっているナースがいるかというようなことを、評価をする必要があるのではな いかと思います。 ○西岡分科会長  病棟に勤務しているというのは、病棟薬剤師のことが一番明示されて出てきているもの でございます。それと、先生の御意見で、じゃ、これとこれとこれを調べる、多分これは 新たに各施設に問わないと出てこないデータですので、もしこういったものというのを、 先生、出していただけると非常にありがたいかなと思います。  確かに先生がおっしゃるように7対1、10対1だけでカバーできない部分がかなりた くさん、今DPCをやっている病院では出てきていることは確かだと思います。 ○嶋森委員  たしか平成16年診療報酬の改定の際にDPCを導入前後で看護体制がどう変わったか という調査を、私が担当してやったことがあります。そのときに、そういう職種がふえて きたというのは出ていましたので、具体的にどんな職種がふえてきたかということが書か れていましたから、それを出してみたいと思います。 ○西岡分科会長  ぜひともお願いします。  どうぞ、池上委員。 ○池上委員  ちょっと先ほど、企画官から地域医療への貢献は必ず対応しなければいけないという点 でありましたけれども、それはAの1の[7]の救急というのは地域医療に、救急小児医療の 実施状況及び救急における精神科への対応状況というのは、これは明らかに地域医療への 貢献でありますし、またほかのカバー率、[5]の診断群分類のカバー率というのは、これは 恐らく広範な医療を提供しているわけでございます。それから高度医療も、この定義は別 として、それなりの地域への貢献はしているというふうに評価できますので、[3]でより現 実的な対応を御提示いただければ改めて考えますけれども、今提示された内容では不十分 だと思いますし、地域医療への貢献ということを反映させるというんであれば、Aの1の 項目で十分対応できるんではないかということを申し上げたいです。 ○西岡分科会長  どうぞ。 ○嶋森委員  私は2の[3]のところで、地域医療計画に定める事業等の4疾病・5事業については、む しろそれをどのくらいやっているかというよりも、地域と連携していることの評価をした らいいと思います。例えば急性期は急性期病院で治療しますが、その後、地域の病院と連 携していったり、在宅に向けての教育とか、そういう仕組みができていることの評価した ら良いと思います。例えば糖尿病だと、糖尿病の専門医と専門医でない医師では、治療内 容に差がありますから、それを連携してきちっとやっていくような仕組みを、地域として 中心的にやっていることなどは評価できると思います。  ですから、救急のこともありますが、慢性的な病気の患者さんがふえていくわけですか ら、その連携についても中心的な役割を急性期病院がとっているというような場合の評価 は、視点として入れられのではないかと思います。医療計画とか4疾病・5事業とただく くってしまうと、分かりにくいと思いますが。 ○西岡分科会長  だんだん時間がなくなりました。どうぞ。 ○相川委員  それをこの時点で、またもう一回盛り返してやるんでしょうか、それとも、そろそろい ろいろなことを具体的にまとめる時期に私は入っていると思いますので、今からこれをま た指標を考えて出して機能係数になるには、ちょっと時間的に無理なんじゃないかなと私 は思って、これはやはり将来的にもかけてじっくりやっていくべきだとは思いますけれど も、ここでもしかしたら新たに提案されると、なかなか難しいような気もするんですけれ ども。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。  むしろ現在あるものを新たな機能係数として絞り込むような形での御発言をお願いでき れば。そういう意味で、この4疾病・5事業、これは地域医療というところの主張される 方からかなり御批判を買うのかもしれないですけれども、ちょっとここに挙がっている指 標そのものは、池上先生がおっしゃるように、既に1の[7]でカバーできておりますので、 これはちょっと問わないでおくという形にしてはどうかというふうに思います。  それ以外の項目ではいかがでしょうか。  はい、どうぞ。 ○小山委員  先ほど嶋森先生のところの発言にちょっと追加する形なんですけれども、2の[5]ですね。 この考え方ですけれども、いわゆるこのチーム医療という言い方の種類として、やっぱり 2種類あると思うんですね。先ほど、嶋森先生は横断的という言い方をしましたけれども、 病院全体をカバーするようなNSTだとか褥瘡だとか、そういうチームがやっぱりあるか ないかということは具体的な一つの評価だと思うんですね。  それから2つ目の病棟に勤務しているというと、まさにこれは薬剤師のことを言ってい るのであって、病棟の患者さん当たり薬剤師が何人持っているかということをやっぱり具 体的な評価の対象にすればいいんじゃないかと思うんですね。  先ほどの夜間の薬剤師がという、当直がどうのこうのというのは、もうちょっとそれと は別の範疇で、今やっぱり一番欲しいのは、病棟で薬の管理をしてくれる薬剤師が常駐し てほしいわけですよ。それに対しての評価を、ぜひ強くつけてほしいと思いますね。今、 多くても1人しかいないわけですよね。1人だと結局、日勤単位しかだめなものですから、 それではやっぱり足りないんで、そこをもうちょっと重点的に人をどこも充てているんで、 そこを評価してほしいということなので、そのような具体的な評価の仕方をしていただけ ればというふうに思います。 ○西岡分科会長  じゃ、あと時間が少なくなってきたんですが、少しぐらいオーバーしてもよろしいんで しょうか。よろしいですかね。  この副傷病の問題なんですが、これもかなりいろいろディスカッションされた。いった んこの副傷病に関してはデータだけ、サンプルみたいなものをつくっていただいて、本当 にいけるのかどうかというのをやるということでもよろしいでしょうか。これはデータは きっちり出てくるんですが、副傷病そのものでということを、副傷病もいろいろ、重症例 だとかいろいろなものがあるからということで今までにも御意見をいただいたんですが、 これはよろしいですか。  それから、あと、がん拠点病院の話なんですが、拠点病院というのは、これは別の補助 金が出ていることもありますので、ちょっとこれをこのまま新しい機能係数に持ってくる というのは無理ではないかと思うんですが、いかがでしょうか。がん拠点病院のハードル がむちゃくちゃ高いんですよね。ですから、とっているところはいいでしょうけれども、 そうでないところは非常に難しくなってくるということもあるので、少しこれは、今回は ちょっとパスさせていただくということでいかがでしょうか。よろしいでしょうか。  それ以外のところで、もう少し絞り込めそうなところはございますでしょうか。 ○小山委員  今の副傷病名なんですけれども、これも副傷病名の定義を決めておかなかったら、数を 入れればいいのかという話になってきませんか。  今、面倒くさいから、どちらかというと入れていないというところがけっこうあるやに 聞くんですよね。これが評価されることになると、何でもかんでも入れれば、入れておけ ば、これは重症という形でもってなるということになると、これもまた悩ましいことなの で、そこら辺、ちょっと何か方策を考えておく必要があるのかなと思うんですけれども、 どうですかね。 ○西岡分科会長  松田先生、いかがでしょうか。 ○松田委員  副傷病が在院日数とか、それから1日当たりで見た医療費ですか、出来高換算の医療資 源の投入量にどのぐらい影響を及ぼすかということに関する影響評価する方法論というの は、研究班でも医科歯科大学の伏見先生が開発していますので、何でもあればいいという ものじゃないというふうに考えています。  ですから、いただいたデータをもとにして、その在院日数とか1日当たりの点数、出来 高換算での点数に有意の効果があるような副傷病というものは一応抽出できますので、そ ういうもので評価するということは可能だろうと思っています。  ただ、全般的に、そういう意味で続発症というよりは入院時の併存症だけでいいのかも しれないのですが、全般的に経時的に見てみますと、副傷病の数が減ってきております。 これはやはり副傷病の、これはもしかするとデータの精度の問題でもあるのかもしれない んですけれども、そういう視点からの評価ということもあると思いますので、何らかの形 で、この副傷病というのは評価したほうがいいのかなというふうには考えています。 ○西岡分科会長  もしそれがありましたら、何かもう少しはっきりした形で指標みたいなものを先生のほ うからお出しいただければデータもとりやすくなるかなというふうに思いますので、お願 いいたします。  どうぞ。 ○池上委員  それに関してですけれども、分析をなさるに当たり、一定の要件を満たした病院に限っ て分析しないと、副傷病の記入がばらばら、必ずしも徹底していない病院と徹底している 病院と一緒に分析されると、日数が延びるといっても、それは副傷病の記載が徹底してい る病院の特性だけを見ている可能性も出てきますから、何かデータをスクリーニングして、 副傷病が十分記載されているという何らかの担保がある病院に限って分析していただけれ ばと思います。 ○松田委員  理想的には多分そうだろうと思うんですが、実際にじゃ、どういう病院がという基準を つくるという作業になってくると、けっこうこれは大変なものです。それで、池上先生が おっしゃられることはすごくよく分かるんです。  それで、ただ、実際にこのデータを分析してみるとどういう効果が出てくるかというと、 基本的には過小推計になります。要するに副傷病があるけれども、ないというデータが、 ないほうに入っていますので、実はその方向性としては差が出ない方向に分析をすると出 てきますので、それで差が出てくる傷病というのは、きちんとデータを入れていただけれ ばもっと差が出てくるという傷病になってきますので、そういう意味でその評価の基準を かなり厳し目にとったところでのデータ分析という形になりますので、まずはとりあえず それでやらせていただければなというふうに思います。 ○酒巻委員  この副傷病はなかなか、ちょっと後々の問題をやはり生じかねないと思うところがあり ます。なぜかというと、当然どういう副傷病名が評価の対象になったかということは公開 されることになりますね。恐らく。その後で、今度はその副傷病名が過小評価ではなくて、 どんどんふえていくという可能性もあるわけです。それは必ずしも過大にというか、オー バーにつけたという意味ではなくて、これまで隠れていた部分がどんどん挙がってくると いう意味でも起こり得る可能性があるわけですね。ですから、そういう影響も含めて、ち ょっとお考えになっておかないと、と思います。 ○松田委員  基本的には、影響のある副傷病というのは入院期間中に何らかの治療の対象になってい ますので、それは薬剤かもしれないし、検査かもしれないし、今いろいろなところからそ ういうものを検証するようなマスターは出ていますので、そういうものを使うことによっ て、今、酒巻先生が懸念されたことは、ある程度はクリアできるだろうというふうに考え ています。 ○酒巻委員  つまり、検証可能なデータが含まれているということが前提の条件になるということで しょうか。 ○松田委員  はい、そこはもうEFファイルをとっているので、かなり細かいところまで分析できま すので。 ○西岡分科会長  この問題は、さらに続けたいんですけれども、だんだん時間がなくなってきました。  この新たな機能評価係数につきましては、さらにまた今後も続けてディスカッションを したいと思います。それともしこういったような指標で出したらどうだろうかとかいうこ とがありましたら、ぜひとも事務局のほうにお知らせいただけるとありがたいと思います。 この新たな機能評価係数に関しましては、さらに議論を続けていきたいと思いますが、こ ういった指標のデータがあればいいんじゃないかというふうなこと、それからまた、この 項目に関しては絞り込みの上で今回は外したほうがいいんじゃないかというふうなことが ありましたら、ぜひとも事務局のほうにお知らせいただけると非常にありがたいと思いま す。  それと、もう一つだけ残っておるんですが、これは御報告に近い形なんですが、DPC 対象病院及び準備病院における後発医薬品の使用状況というデータが出てまいりましたの で、これにつきまして事務局のほうから御報告をお願いいたします。 ○長谷川補佐  資料のD−6でございます。もう簡単に御説明いたします。  DPC対象病院、準備病院における後発医薬品の使用状況の図表でございますが、15 年度対象病院が5.6%、下が10.6%、10.6%、9.1%という数字で、全体と しては7.4%になっております。  一方で裏のページでございますが、参考でございます。日本全体で後発医薬品は何%使 われているかと、金額シェアでございますが、上から3つ目のカラム、6.6%でござい ますので、これとDPC関係を御比較いただければと思います。  事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございました。  確かにDPC対象病院のほうでは後発医薬品の使用促進が行われているという形になっ ているかというふうに思います。これにつきまして、何か特別にコメントがございますで しょうか。よろしいでしょうか。  それでは、今日、御議論いただきました平成20年度DPC導入の影響評価に関する調 査結果及び評価概要、それから再入院、再転棟に係る調査及び平成21年度におけるDP Cに関する調査、DPC対象病院、準備病院における後発医薬品の使用状況、これは一番 最後のデータですが、これにつきまして、私のほうから基本問題小委員会のほうに報告さ せていただきたいと思います。そういう形でよろしいでしょうか。  じゃ、そうさせていただきたいと思います。 ○小山委員  この最後の資料は、ただ報告ということなんですか。この前の診療報酬の小委員会では、 もう一回これを機能係数の中に入れろというような発言も、中での話が出ていましたよね。 ○西岡分科会長  これは機能係数に入れろというのではなくて、医療全体の中、Bの項目のところに入っ ています。最初、Cの項目に入れていたんですが、Bの項目に入れてはどうかということ で、じゃ、実際にはDPC病院ではどうなっているのかというので、直近のデータをお調 べいただいたのがこのデータでございます。DPC病院の中で、やはり後発医薬品が、今 まで御議論いただきましたように使用促進が行われているというのは、このデータでは明 らかではないかというふうに思われます。 ○小山委員  ただ、ある意味でこれも一般の病院は平成16年、18年はもう10%を超えますから、 もうこれは後発品はDPCの対象病院に関しては、それほどそのインセンティブをつけな くてもいいというふうに考えてよろしいんでしょうか。 ○西岡分科会長  実際には、これは急性期医療、医療全体の中でのこれにインセンティブをつけるかどう かというのは、基本問題小委員会のほうで御決定いただいて、そちらでインセンティブが つけば、当然DPC対象病院のほうにもインセンティブが上がってくるという形になるか というふうに思いますが、企画官、そういう御理解でよろしいでしょうか。 ○宇都宮企画官  あくまでこれは、基本問題小委員会に提出する材料を御報告させていただいたというこ とでございますので。 ○西岡分科会長  じゃ、そういったものに関しまして、基本問題小委員会のほうに御報告させていただき たいと思います。  それでは、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。事務局のほうから連絡 事項をお願いします。 ○長谷川補佐  次回の開催でございますが、未定でございます。正式な日程が決まり次第、追って事務 局から連絡させていただきます。  最後に、本日の机上のみ配付とさせていただいている資料ですが、かなり膨大となって ございます。本日の資料データにつきましては、各委員の机の上においてありますCD− ROMにコピーしてございますので、それをお持ち帰りいただければと思います。本日の 資料を郵送御希望される場合は、その旨、机上にメモを置いていただければと思っており ます。  傍聴の皆様につきましては、本日の参考資料1から3につきましては、近日中にホーム ページで掲載する予定としておりますので、よろしくお願いいたします。  事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございました。それでは、時間が少し予定よりオーバーいたしましたが、平 成21年度第3回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を終了させていただきたいと思 います。本日はどうもありがとうございました。 −了− 【照会先】 厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 代表 03−5253−1111(内3298)