09/03/26 第６回高度医療評価会議議事録 第６回高度医療評価会議 （１）日　時：平成21年 3月26日(木)　13:00−15:00 （２）場　所：帝国ホテル本館２階　菊の間 （３）出席者：猿田座長、山口座長代理、飯沼構成員、伊藤構成員、 柴田構成員、関原構成員、竹内構成員、田上構成員、 田島構成員 　　　　　　　（事務局） 医薬食品局審査管理課長 医政局研究開発振興課治験推進室長 　　　　　　　医政局研究開発振興課医療機器・情報室長　　他 （４）議　題：１　新規申請技術(１月受付分)の評価結果等について 　　　　　　　２　高度医療評価会議の円滑な運営について 　　　　　　　３　既存技術実施状況について 　　　　　　　４　追加協力医療機関(３月受付分)について 　　　　　　　５　その他 （５）議事録：以下 ○猿田座長　 　それでは、時間になりましたので、第6回「高度医療評価会議」を始めさ せていただきます。年度末で大変お忙しいところを、委員の先生方にはお集 まりいただきまして、どうもありがとうございました。本日は年度末のこと がありまして、欠席の委員が多いのですけれども、金子委員、川上委員、佐 藤委員、藤原委員、村上委員、山本委員、がご欠席という連絡を受けており ます。それでは、資料の確認を事務局のほうからお願いします。 ○事務局（山本） 　それでは、議事次第に基づきまして、配付資料の確認をさせていただきま す。配付資料としましては、議事次第、座席表、開催要綱、構成員名簿のほ かに、資料1-1「新規申請技術（1月受付分）の評価結果等(1)」、資料1-2 「高度医療評価表（番号005）」、資料2-1「新規申請技術（1月受付分）の 評価結果等(2)」、資料2-2「高度医療評価表（番号006）」、資料3「高度医 療の運用についての私見」、資料4「高度医療の円滑な運営について（案）」、 資料5「胃がんにおけるセンチネルリンパ節を指標としたリンパ節転移診断 に関する臨床試験」、資料6「追加協力医療機関（2月及び3月受付分）」。メ ーンテーブルにおいては、参考資料として、参考資料1「高度医療評価制度 の概要」、参考資料2「第3項先進医療技術及び医療機関一覧」です。以上 です。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。お手元の資料、よろしいでしょうか。も しよろしければ、早速議事次第の議題の1に入らせていただきたいと思いま す。新規申請技術1月の受付分の評価結果につきまして、お願いします。 ○事務局 　議事に入る前に、審査案件の確認をさせていただきます。資料1-1と資料 2-1をご覧いただけますでしょうか。本日の審査技術につきましては、資料 1-1にありますとおり、「培養口腔粘膜シート移植による眼表面再建」と、 資料2-1として「個人に適切なワクチン選択技術を用いるがんペプチドワク チン療法」となっています。今回の審査対象となる医療器機・医薬品の製造 販売企業または競合企業に関して、事前にお届けをいただいていますけれど も、特別の関与となるような事例・利益相反は、先生方ございませんでしょ うか。それでは、回答なしということにさせていただければと思います。以 上でございます。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。いまの件、よろしいでしょうか。事務局 のほうからご説明があったとおり、本技術に関して、人の幹細胞を用いた臨 床研究に関する指針に基づいて、手続きをもう1回経た上で、再度高度医療 として評価するという。ここの施設でだいぶ長く前からこれをやっていたも のですから、新しい形でということで、そういった形で進めるということで すが、よろしいですか。 ○事務局 　それでは、1つ目の技術について、評価結果をご説明させていただければ と思います。資料1-2、2頁目の総合評価のところを見ていただければと思 っております。今日、主担当の藤原先生はご欠席ですけれども、今回の技術 につきましては、当然再生医療ということで、「ヒト幹細胞を用いる臨床研 究に関する指針」の対象となるということです。当初の申請書で1月に受け 付けたときには、今回のプロトコールについて、倫理審査委員会の開催され た時期というのが、平成16年11月ということで、ヒト幹細胞を用いた研究 に関する指針ができる前でしたので、指針の適用の対象にならない状況でし た。しかしながら、申請が1月にあった後に、申請医療機関から試験計画の 追加を行って、倫理審査委員会で再度審議を行ったという届出がありました。 そういう意味で、今回の試験計画は、ヒト幹指針の適用後に新しく設定され たものと考えまして、ヒト幹指針に基づく適切な手続きをとった上で、高度 医療として評価をしていくべきではないかという意見をいただいているとこ ろです。以上でございます。 ○猿田座長 　ありがとうございました。ただいま説明があったとおりなのですけれども、 だいぶ前からやっていて、その後に指針が出たということで、再申請の形に なっているものですから、そうするとやはり指針に合わせなければいけない だろう、そういうことです。よろしいですね。 　では、お認めいただいたということで、次の006の評価について、伊藤先 生からお願いします。 ○伊藤構成員 　「個人に適切なワクチン選択技術を用いるがんペプチドワクチン療法」で ございますが、大変面白い技術だと思って資料を拝見しました。投与前の検 査で、12種のペプチドのうち2つ以上のペプチドに対して、抗ペプチド抗 体が血漿中に存在する方に対して、当該ペプチドのワクチンを投与し効果を 見るということです。 　コメント欄に2点書かせていただいていますが、簡単なほうから申し上げ ます。テクニカルな話として、このワクチンを開発をされた方が会社を設立 されて、そこの会社の方が試験をやるというような状況になっていますので、 先頃問題になっています利益相反について、もう少しきちんとした形で開示 をする必要があるのではないかというのが、1点引っかかっています。 　もう1点は、高度医療そのものの枠組みの問題だと思っています。前回、 承認までの道筋を考えたときに、未承認薬や未承認の医療機器を用いる医療 技術を、高度医療として認めるかどうかは、承認審査を前提として考えなく てはならない思った次題です。適応外使用を外国で広く使われている未承認 薬の試験実施の是非を審査するのは問題ないと思っていますが、とか、今回 出てきているPOCが確立しているかどうか、十分に検討しなければいけない 薬剤・機器の試験実施の是非については、実施施設をどういうところでやる のか、臨床試験前後の薬事承認のあり方について併せて考えておかないと、 試験実施後の先の道行きがいかないのではないかと思いました。 　とりわけ今回の品目については、GMPが対応されているので問題がないの だろうと思いますが、大学で研究者が開発されたものですと、GMPに対応し ているかしていないかというのも考えなければいけないのだろうと思います。 それと同時に、POCが明らかと言い難いものを広く広げて行くことについて の是非も考えていかなければいけないのではないかと思った次第です。そち らの資料のコメント欄に付けたような枠組みを少し考えました。 　類型化が正しいかどうかは皆様方にご議論いただく案件だろうと思います が、POCが十分に確立しているとは言い難い薬剤・医療機器・技術と、医師 主導の治験と、もしくは他国で使われている薬剤とか医療機器、もしくは既 に治験後で今後承認審査を待っている時期ということで、3つに区分してマ トリックスを作ってみました。 　前回の議論で私案として出させていただいていますが、高度医療による臨 床試験実施後の承認申請をどうするのかについて、1)の後、POCが確立され た段階では治験実施がたぶん必要だと思います。特定の症例数が少い希少疾 病などにおいては、高度医療からの承認申請なども視野に入れて考えていい のではないかと思うのと同時に、逆に適応外で使われていて、それ以後に治 験をする必要がないものについては、公知申請ということもいいのではない かと考えました。説明は以上です。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。なかなか難しい問題を含んでいますが、 これに関しましては、今日欠席ですけど藤原先生からの意見がきていますの で、事務局からお願いします。 ○事務局 　資料3をご覧いただけますでしょうか。藤原先生が事前に、今回の伊藤先 生からいまお話いただいた高度医療としての運営の上で、意見書として資料 をいただいています。 　大きく3点ございまして、1つ目のところが下線で引かれているところで す。企業主導の治験が開始できるか否を判断する目的等で実施されるような 未承認薬・医療機器を用いた研究者主導臨床試験について、ヒトに投与・適 用できると合理的に判断可能な基礎データが存在すれば、高度医療の枠組み で実施してはどうかという意見が1つございます。 　もう1つは、適応外使用の件ですけれども、がん領域の術後補助化学療法 の臨床的意義を検証するような、数百人から数千人超の被験者を対象とする 臨床試験について、適応外使用の場合、高度医療の枠組みで実施を認めるか どうかということで、こちらのほうは適応外使用の場合は、比較的大規模で もいいのではないかというご意見をいただいています。 　3つ目のところで、再審査期間内に高度医療の枠組みを実施される研究者 主導臨床試験については、利益相反について十分配慮したうえで、企業が規 制当局に提出している製造販売後調査等基本計画書に、当該試験の掲載は不 要であることとしてはどうか、という意見をいただいています。 　伊藤先生からご指摘いただいた事項の中で、参考資料1を見ていただいて よろしいでしょうか。そもそも、この高度医療評価制度の対象となる技術、 制度の枠組みとして、いまの現状を確認させていただければと思います。参 考資料1の2ですが、制度の枠組みとしては薬事法上の承認または認証を受 けていない医薬品・医療機器の使用を伴う医療技術、または薬事法上の承認 または認証を受けている医薬品・医療機器の承認内容に含まれない目的での 使用、いわゆる適応外使用、両者を一応、高度医療評価制度の対象として進 めていくうえで、先生方に有効性・安全性を評価していただき、承認を得ら れた医療技術を実施していく。この制度の中で、どういうものを有効性・安 全性があると確認し、その上で実施していくのかという考え方について、ご 議論いただければと思っています。以上でございます。 ○猿田座長 　どうもありがとうございました。いま、藤原先生のご意見も読ませていた だきましたが、このペプチドの研究に関しましては、久留米大学から、だい ぶ古くからこの仕事をやっておられて非常に業積を上げてきていると。ただ、 いまお話がありましたように、伊藤先生からの指摘点、藤原先生からの意見 も出ていますけれども、これを踏まえまして、こういう場合にどうしていっ たらいいだろうかということで、委員の先生方からご意見をいただければと 思います。テクニック的にはしっかりやられて、効果がどうかという問題も ありますけれども、いままでずっと積み重ねてやってこられているわけです。 ただ、伊藤先生がおっしゃったような、利益相反の問題とか、それからやは り使っている試薬に関する問題、そういったところでご意見ございませんで しょうか。 ○伊藤構成員 　もう一言付け加えさせていただきますと、高度医療のモニタリングの体制 は薬事法の枠の外のモニタリング体制なのだろうと思っています。治験であ れば薬事法の中ですし、きちんとしたモニタリングなり、後の確認作業がさ れるということが前提だと思っていますが、高度医療のモニタリングは、研 究者の方の自主的なモラルに基づいてのモニタリングになりかねないという リスクがある。 　外国でフラウド（事務局注：不正）が発生し、モニタリングに入ってみた ら当該症例がいなかったということが、過去にも有名な論文に報告されてい るので、いまの高度医療の枠組みでそうならないという保証がないのではな いかというのを大変危惧をいたしています。治験の中核、拠点病院とか特定 機能病院とか信頼性が外部からも十分担保される施設に限定され、そういう ところの施設長が責任を持っていただけるのであれば、枠組みとしては認め 得るのではないかと思うのですが、そうではないケースについてどうするの か。と同時に、ある一定のレベルでの有効性が生じた段階で、多くの患者さ んがご希望されたときに、どうすればよいのか。そこも視野に入れて検討し ておいたほうがよいのではないかと思います。 ○猿田座長 　ありがとうございます。この高度医療の範囲というのは、なかなか難しく て、いま実は私がトランスレーショナル・リサーチの拠点整備のディレクタ ーをしていますが、トランスレーショナル・リサーチのほうからかなり高度 医療へ持ってくるときに、やはりいま先生がおっしゃったような同じような 形のことが、どうしても起こってしまうのですね。それをどういう形で進め るかというので、やはり非常に苦労しているところなので、今日、また後で 委員会の意義も議論させていただきますけれども、伊藤先生がおっしゃった ように、なかなか難しい問題も入ってるのですけれども。どなたかご意見ご ざいますか。 ○山口座長代理 　いまの議論の中で、やはり尽くされていると思うのですね。やはり、高度 医療の運用については、基本的なところがもう一つ一致していないのと、各 分野の人たちが自分たちの思惑で、これにどこまで乗っているのかよくわか らないところがあって、いろいろなことを言ってきていると思います。先ほ どおっしゃった意味で繰り返しになりますけれども、やはり研究者の善意に 委ねられているような評価とか、そういうことが行われてしまう。 　それから、本来はかなり臨床的にも有望なものとか、そういうことをある 程度実証されたもので、ちょっとした手続きがうまくいってないのでという ところを速やかにという趣旨だったと思います。それが、ちょっと基礎的な データがあったら良いということであれば、もうたちまちいろいろのものが 高度医療として実践できることになります。これは。言葉を換えて言えば、 国のお金でチェックできるということで、ベンチャーからやたらにいろいろ なものが申請されてきて、とんでもないことになると思うのですね。ですか ら、今日、その辺りを是非この委員会でこういう枠組みだということを詰め てやれば、これからの審査が楽になるのではないかと思います。 ○猿田座長 　となると、やはりいまの議論をしっかりする必要がありこの案件に関して は、この次に議論をさせていただくということにさせていただいていいでし ょうか。もしよろしければ、そういう形で、実際この高度評価会議というの はどう考えるか。皆様方も、まだいろいろなことを出してこられる方もわか ってないところがありますし、それから特に高度医療の出口をどこへ持って いくのだろうかという、出口の問題もやはり非常にしっかりしておかないと いけないだろうということもありますのでまた議論させていただきます。 　それでは、一応非常に広範囲に見ていただいていますけれども、次にもう 1回だけ次回の今日議論していただく後のことということで、もう1回次の ときに出していただくということで。伊藤先生のほうには、すみませんけれ ど、もう1回議論を踏まえて再評価していただければということで、この件、 一応そういう形で取り扱わせていただきたいと思いますけれども、よろしい でしょうか。 　それでは、そういう形にして、その次、議題の第2になりますけれども、 「高度医療評価会議の円滑な運営について」ということで、事務局からご説 明いただけませんでしょうか。 ○事務局 　それでは資料4をご覧ください。個別の技術の審査というよりは、いまの 先ほどご議論いただいた事項と関係する事項です。基本的な考え方として、 前回の会議でご議論いただいた事項も含めて、円滑な運営についてというこ とで案を示させていただいております。 　まず、1つ目の点ですけれども、「高度医療を実施する医療機関の要件」 ということで、(1)のところで、医療機関のところに下線部を引かせていた だいています。これにつきましては、従前のものは病院という形で、診療所 での実施を認めない形になっていました。これは前回もご議論いただきまし たが、安全性・有効性が担保できるような施設基準を設定し、全ての医療技 術が可能ではないが、技術によっては、施設の要件を満たしていれば、限定 的であれば広げていくことは可能ではないかということです。これは実際に 技術として上がってきて、その段階での審議することかもしれませんが、診 療所などの医療機関の申請も受け付けるという点です。 　2点目、(2)です。今回審査の番号005番でありましたけれども、ヒト幹 指針、再生医療全般に関する技術など、高度医療評価制度もかなり進捗して きていまして、今後さまざまな申請があろうかと思っています。これは当然 のことなのですが、議題1でヒト幹指針の適用というご議論をいただいてい ますけれども、それについても今後、明文化していくことを考えているとこ ろです。 　2「高度医療に係る要件」というところで、これが正に先ほどがんペプチ ドに関してご議論いただいたところに関係するところではないかと思ってい ます。下線部のところ、試験計画については、過去の使用実積等における有 効性・安全性に関する知見を踏まえて、予定の試験期間や症例数、モニタリ ング体制及び実施方法等を設定する。特に症例報告のみで原著論文としての 公表がない技術ですとか、過去の使用実績が乏しい技術等については、予定 の試験期間及び症例数を限定するとともに、厳重なモニタリング体制を構築 する必要性があるということです。今回については、申請書の中で当該モニ タリング体制、試験規約等について添付をしていただくことになっています が、そういったものを申請者が申請する際、また高度医療評価会議で議論し ていただく際にこういう考え方の下で、申請書の作成の議論をしていただき たいと思います。(2)ヒト幹指針に関しては、先ほどのとおりですので、次 に進みます。 　3「高度医療係る申請等」というところで、現時点としては、当該内容を 論述した論文1本以上、当該技術の有効性・安全性を評価した原著論文1本 以上という記載になっています。今回修正、ご議論いただければと思ってい るのは、わかりにくくて恐縮ですけれども、下線が引いてあるところの2段 落目の中段から、原著論文については、先般ご議論いただきましたように、 やはり症例報告、希少疾病等については、原著論文の準備が難しいようなも の等もございますので、それについては、そういった論文の添付が難しい場 合にはその理由等々を付していただいて申請をいただき、そういう技術を高 度医療として認めるかどうかは、評価会議でご議論いただければということ です。 　続きまして、4「高度医療の実施状況の報告」というところです。次頁、 これも先ほどのモニタリング体制に通じるところかもしれませんけれども、 高度医療評価会議で承認された試験期間、3年なり2年なりという期間で、 終わりまで報告がないというわけではありません。先生方はご議論いただい て、やはりこれはいくつの症例、もしくは何カ月か何年で一端中間報告を求 めるということを設定し、そのときに実際に実施した医療機関から報告をい ただくということを定めていってはどうかという修正です。 　最後に5「高度医療の実施の取扱」ということです。下線部中心で、いま センチネルリンパ節のところで、かなり議論していただいていますが、実際 に高度医療として試験計画がほぼ終了してきた段階で、どのように取り扱っ ていくかで、基本的には本当に技術によって、また試験の結果によって、さ まざまな状況があると思っております。確立的に、絶対的なスキームが引け るものではないと思っていますけれども、方向性としては、やはり高度医療 の結果を踏まえて、試験計画等、さらにやり直して再度申請をしていただく とか、適応外使用のものに関しましては公知申請という従前の制度を活用す る、または治験を実施していくという様に、さまざまな選択枝があろうと思 っています。これについては、先生方のところで高度医療会議でご議論いた だいた後、申請者の方には、研究開発振興課に、事務局にご相談いただくと いうことで、次にどうつなげていくかという議論を進めていければと考えて います。以上です。 ○猿田座長 　ありがとうございました。いまさっといってしまいましたが、これ非常に 重要なところで、もう1回よく見ていただきたいのです。まず1番目の「高 度医療を実施する医療機関の要件」、これに関してはこの前から議論があり ましたように、特定機能病院以外に必要な事項ということで、緊急時の対応 が可能な体制があることと、医療安全対策に必要な体制を有していれば、そ うした施設であればいいだろうと、これはよろしいですね。 　次に、(2)臨床研究に関する倫理指針のところ、最初に口腔粘膜の移植の 案件がございましたが、一応ヒト幹細胞を用いる医療技術については、ヒト 幹細胞を用いる臨床研究に関する指針に適合する実施体制を有するなど、医 療技術に応じた指針に適合する実施体制を有することということで、これが 平成20年の厚生労働省告示第415号になっています。ですから、こういっ たヒト幹細胞の場合にはこの倫理指針に従うということ、ここも問題はない ですね。 　いちばん問題になりますのが2番目の「高度医療に係る要件」。いまお話 があった、伊藤先生、今度の問題ですが、この点に関しましてどなたかご意 見はどうですか。特に、後半のところで、「症例報告のみで原著論文として の公表がなされていない技術や過去の使用実績が乏しい技術等については、 予定の試験期間及び症例数を限定するとともに、厳重なモニタリング体制を 構築する必要がある」ということですが、この辺りのところでご意見ござい ますか。この形でよろしいですか。 ○伊藤構成員 　気になるのは、その厳重なモニタリング体制をどうやって担保するのかと いうところが、最後は人の問題になるかと思いますが。 ○猿田座長 　実際的な面ですね。 ○伊藤構成員 　はい。紙で書かれただけか、本当にやられているかどうかを区別できるか できるかどうかだと思っております。ある程度治験とかの実績がありその施 設の治験コーディネーターが絡むことが前提なのであれば、企業の方たちも モニタリングが常に入っている施設ですので、フラウドがないだろうという ことの予測はつくのですが、そうでない施設が耐えられるのか気にするとこ ろであって。 ○猿田座長 　非常に先生がおっしゃることは大切なところで、実は私は各施設、全国回 って歩いていて、やはりその部分というのはものすごく大きい大学ですらま だまだ人が足りないとか、体制ができてないというのが実情なのです。でも、 だんだんやっていかなくてはいけませんからね。どういう形で、どの程度ま で認めてやっていくことかと思うのです。本当に各大学も足りてないのです。 文章としてはこういう形になると思うのですが。 ○伊藤構成員 　個人的には、病院の治験管理室を含め、CRCなどの中央組織の人たちが動 いていればフラウドはたぶん発生しないのだと思うのですが、研究者に雇用 された研究補助をしている人たちだけで研究がやられていると、フラウドが 発生する危険があるのではないか。そういう体制で十分かどうかという懸念 としては持ちます。 　実際、私どもの国立病院機構で臨床研究をやっていても、CRCが絡んでい ると非常にスムースに研究データが登録されていくのですが、そうではない、 ドクターだけが責任者になって、ほかの人にお手伝いいただかない施設では、 もうデータをいただくのが大変です。直近の経験でもそうですのでCRCが関 与しない施設がこの高度医療の枠組みに乗るのはいかがなものかという懸念 は持ちます。 ○猿田座長 　非常に難しいのは、いまトランスレーショナル・リサーチで拠点形成です から。拠点形成ということで私が回って歩いているところです。結局、人が 揃わないのです。それが実情ですから。もちろんちゃんと揃っているところ あります。それを早くこういう形でみんなと連携し合ってということで、も う連携パイプ結んでやってもらうように、いま心懸けているのです。現状は よくわかるのですが、ただそう言っているとなかなか前に進まないですね。 ○事務局 　1点だけ宜しいでしょうか。現状は先生方もご承知のことと思いますが、 モニタリング体制については一応申請書の中で、こういう体制でやりますと いうことの申請をいただいた上で、先生方にご評価をいただいています。そ の体制が不十分で、やはりもう少しプラスのものが必要というのであれば条 件を付けて、この会議で適否をつけていただくということも可能ではないか と考えています。 ○猿田座長 　ほかにご意見ございますか。 ○山口座長代理 　特に、臨床効果については微妙な測定の仕方で差が出てきます。非常にそ れがよく出たらいいなと思っている人がやると、たちまちに数字が変わって きて、大変問題があるのです。やはり性善説に立ってしまってはまずい部分 だと思います。ですから、自分たちでモニターしているというのは基本的に 性善説に基づいているわけですが、そこまでやるのであれば、やはりきちっ と別な施設からモニターするとか。例えば、がんの拠点病院にそういうこと を負荷するとか、何かそういう仕組みが今後必要なのではないですか。 ○治験推進室長 　いまのお話になりますと、限りなく医師主導治験や、治験の枠組みに近く なるものを指向するのか、あるいはやはり臨床研究という特性を見て、もう ちょっと差をつける、差をつけるという言葉が正しいかどうかわかりません が、その特性に応じたやり方をするのかというのはご議論になるところだと 思います。臨床研究倫理指針の改正の検討の際にもその辺いろいろご議論を させていただいて、いまの状況に落ち着いたというところですので、まず取 りあえず事前に書面審査といいますか、書面での確認ということですが、モ ニタリングの体制その他については、そこでまず確実に評価をさせていただ く。その中で、おそらく過去の研究実績等というところで、どうなっている のかという話も、そこの確認の際にはやはり参考になるのではないか。全く 新しくゼロから研究をやるようなところについては、ちょっと手厚いアドバ イスというものが必要になるのかなと思います。 　一方で「倫理指針」の中で、いわゆる厚生労働大臣が立入りをできるとい う規定もありますが、具体的にどう発動するのかというのはちょっとまだ決 まっておりませんが、そういうところを使いながらも、やはり今後全体的な ものを高めていくということが、いちばん臨床研究を進める上では得策とい いますか、早道ではないかと考えているところです。 ○猿田座長 　ありがとうございました。 ○山口座長代理 　ですから、とすると、ここで審査するものについては、そういう優遇を受 けるだけの価値があるものということになるわけですね。ほかのものと違っ て、ある程度モニターも手緩くやってもいいんだという。だから、どういう ものであればいいというのがなかなか難しい。そこがいま問題で。やはりい ろいろなものが混じってきて、1例報告で、こうやったら良く効果があった というようなものも含まれるようになります。確かにそれはそのとおりかも しれないけれど、そういうものを受け入れられるかどうかとなったときに、 きちんとした基準に従ってどこまでやったらいいのかということを示さなく てはいけない。だから、我々は迂闊にここで何かポッポッと認めていくと、 あれは通ったのになぜこれは通さないのですか、ということを説明できなく なってしまうのです。やはりそれを説明できる何か枠組みがないと、難しい のではないかと思います。 ○事務局 　それぞれの技術ごとにそれぞれ違う案件となりますので、その点は先生方 にそれぞれの技術に応じてご審議いただくということが一つ重要な要素であ るのではないかとは考えております。 ○猿田座長 　ほかにご意見ございますか。 ○山口座長代理 　やはりここの委員の知識とか見識が非常に問われるということになるわけ なのですが、ちょっと前にも言いましたが、やはりここには大変な錚々たる 方がおられますが、いろいろなものが出てきますので、例えば学会にそうい うことを諮問するとか、何かそういう少し知恵をお借りするような仕組みが ないと、やはり皆さんの審査はなかなか難しいのではないかという具合に思 います。 ○猿田座長 　いまおっしゃるとおりで、そのことを私も実は当局に申し上げて。やはり よほどこちらの委員会としてはそれやりますから、やはり技術面のしっかり した評価とか、そういうのをもっとできる体制を考えていかないとやっては いけないと思っています。 ○山口座長代理 　ですから、つまりそれを推進しようとする人がこういう説明をするのでは なくて、それを客観的に見てくれる人をむしろ参考人として呼ばないと。も ちろん推進する人はいいことばかりおっしゃいますし、正しいのかもしれま せんが、それではあまり審査にはならないというように思います。 ○事務局 　そういう意味で、おそらく現状としては前立腺のロボット手術のときに技 術員として出口先生にいらしていただいて、そういう体制をどのようにして いくかということは、いまのご議論を踏まえて継続的に検討していきたいと 考えています。以上です。 ○猿田座長 　いままでだと、例えば心臓では大阪大学の澤先生に来て頂くなど、技術委 員としてそういう先生方を皆決めてあるのですが、まだそれだけでは足りな いとは思っているのです。 ○竹内構成員 　ロボットの場合ですと、もう既に海外では何万例と実績があり、安全性に ついては担保があります。日本ではどのように対処するかという問題につい ては、当然、モニタリングなどをしないといけないという議論はできるので すが、例えば今回の場合、POC臨床試験の申請がきた場合に、実際そのPOC を高度医療評価でやらないといけないのかという疑問があります。有効性も 症例報告しか出てない状態で、非常に有効性にも疑問がありますし、安全性 についても、もし万が一予期しない副作用が発生した場合にはどのように対 処するかというモニタリング体制が、重要になり、非常に厳しくならざるを 得なくなってしまうのが現状だと思います。先ほどの議論にありましたよう に、この高度医療では臨床試験の範疇を明確にしなければ、評価・判断する のはなかなか難しいのかなという気がいたします。 ○猿田座長 　おっしゃるとおりなのですね。それ非常に難しいので。それで実は、施設 を認めるところも、ここになると施設がやはり重要なのです。私は見て回っ て、ちゃんと施設から出てくればまだわかるのですが。いろいろなこと、ま だ安全性、それはできればいいでしょうと、ポッとやられてしまうと、非常 に出てくるときに問題だなというのはよくわかります。 　そういった点も含めて、もちろんできるだけいいことをやったところから 出してもらうようにしなくてはいけないけれども、一方では安全性とか、そ ういった研究性のことをしっかりできる体制ですね。だから、ここのところ を厳重なモニタリングの体制は、非常に問題だということで、やり方をよく 考えなくてはいけないということだと思うのです。ここは非常に重要な点な のですが、ちょっと先にいかせていただきます。 　その他のところでは、やはり先ほどの3番目の「高度医療に係る申請等」 のところです。これも随分問題になっているところです。先ほど竹内先生お っしゃったように、しっかりした技術でもうんと評価あるものはいいですが、 いろいろな形のものが出てくるので、これでいいでしょうか。これも最終的 な評価、ここの委員会が非常に重要な意味を持つのですが。 ○伊藤構成員 個人的には、POCについては評価ができる場所をどこかに持つことを日本国 として考えないと、基礎研究から臨床試験へのつなぎの部分がいちばん落ち ているという現状を解決することにならないと思います。ここのハードルを 高くしてしまうと、ペーパーがアクセプトされるまでの期間を無駄にするこ とになると思います。極端なことを言えば被験者の生のカルテが出てきたと しても、それで善しとするぐらいの度量を持って取り組んであげないと、理 念は伝わらないのかなと個人的に思います。 ○猿田座長 　ほかにご意見ございますか。また、いまの伊藤先生がおっしゃったような ことを頭に入れて、このところは考えるということでしょうか。やはりこの ところも、よほど評価する方々がしっかりしなくてはいけないと思います。 もうちょっと先までいかせていただきますと、(2)の高度医療ごとの実績報 告、これは非常に重要ですね。この形でいいと思うのです。 　あともう1つ問題なのは、5番目の「高度医療の実施後の取扱」です。こ れも、先ほど伊藤先生がおっしゃったように、ちゃんと認められてから保険 に持っていく、もう1回治験をちゃんとさせてもらうようにするのか。その 辺りのところ、高度医療のままいくのか、どのくらいの症例数でいくとか、 いろいろなことがここはご意見があると思うのですが、どうですか。特に、 この5のところは、その技術によってもものすごく違いがあると思うのです。 ですから、もちろん症例数がどのくらいあるかどうかということでも違いが あると思います。厚生労働省としては、ここは原則としては出口としては、 できるだけ治験にもっていくという。 ○事務局 　いずれにしてもご承知のとおりで、この評価制度自体は薬事申請等につな げていくということが目的ですので、その出口に向かってということが最も 大きな目的にはなっていると思います。 ○猿田室長 　だから、その際にどのくらいの症例を検討するかということが、ある意味 で重要ですね。いろいろな疾患によっても違うと思うのです。結局、全体的 にはいま問題とさせていただいたところがやはり議論になるところで、ちゃ んとした施設から出てきたものであって、しかも厳重なモニタリング、その ほか安全性ですね。ちゃんと証明できる形でなければいけないだろうという ことです。それから何度か出てきた論文数をどこで評価するかという問題か と思います。申請においては、あんまり論文、論文と時間をとらないで、し っかりとした証拠が出てくれば、早く申請に持っていけるという形にしてい こうと。それから出口のほうは、原則は保険に持っていく治験をもう1回し ていただくというところになるかと思います。 ○治験推進室長 　最終的には薬事承認への、保険適用外の流れになる、それが出口と申し上 げたのです。そのルートはいくつかあると思います。その中で、104号、い わゆる公知申請のようなルート、あるいはそのほか事前治験をおやりいただ くルート、そういう複数のルートにつなげたいということです。必ずしも治 験だけというように認識せず、いくつもあって確実に最終ゴールに向かって 進ませたいというのが趣旨でございます。 ○猿田座長 　そこのところがいつも議論になるのです。ポイントは今日いま議論したと ころなのですが、要するにそうしたところをもう1回明確にして、厚生労働 省側として書類整理していただくということですね。それでしっかりと通達 していただくということが、重要なところかと思います。まだ、どうも申請 されてくるところでも不十分な理解になっています。私どものほうの委員と しても、まだ統一されてなかった部分もたしかにあると思います。 ○関原構成員 　これは患者代表として素人の質問・感想です。近年がん患者や様々な難病 患者は非常に多く、彼らは皆高度医療に関心が高いわけですね。一方最近マ スメディア、あるいはベンチャー企業などを通して、ステムセルを使った治 療だとか細胞治療のような高度な医療等が報じられ医師のサクセスの話や治 療に、効果があったというニュースも結構あるようです。一方国としても、 国際競争の中で高度・先端医療を産業として伸ばしていこうという1つの動 きがありますね。そういう中でこの会議も安全を最優先としつつもその辺の ニーズを充足していけるのかどうか。リスクもかなりある話ではあるがとい う話が1つ。 　それから先程のモニタリングというのは、これはどの事業でもそうですが、 認めるときは当然その体制は整っているのです。問題は承認後のモニタリン グ、例えば医療費を減らせとか、病院の効率化をしろとか、いや独立行政法 人化になるという話になってくると、必ずコストカットという話になってく る。そして何か問題が起こったときには、承認した時整っていた体制が途中 でどこかに消えたというようなことが時々ある。このモニタリングも含めて、 相当人とお金をかけないと上手く行かない。形だけ作っておいても、後にな ると何だ、ということになりかねないので。私はその辺のところが患者とい うか、素人としては非常に気がかりなところなのです。 ○治験推進室長 　高度医療評価制度について、先ほど冒頭に事務局から目的については説明 をさせていただいたところです。一方、先生ご指摘のいわゆる臨床研究の推 進という観点からまいりますと、この制度だけではなくてさまざまな仕組み、 あるいは私どもの厚労省だけではなくほかの省庁も併せて、いま推進をして いるところです。まさに、その革新的な医薬品・医療機器を出すためのいろ いろなプランというのが用意されていますので、取組みがなされています。 その中の一部、治験の推進あるいは臨床研究の推進という中にこれらが関連 していくのだと思います。これがすべてとは考えていません。ほかのものも さまざま組み合わせながら、臨床研究の推進というのは進めてまいりたいと 思います。 　一方で、研究最後のアウトカムであります成果というものの質は、どうし ても最終的にそこは確保していただくということも重要です。この部分につ いては、例えば指針等での対応、それ以外に、おやりいただく先生方にもそ の趣旨を伝えるように啓発活動も積極的に進めているところです。いろいろ な目を通じて、その質の確保といったところも訴えていきたいと思います。 ○猿田座長 　いまお話がありましたが、実は文部科学省と始まったトランスレーショナ ル・リサーチの拠点形成はまさにそれでございまして、いままでやっていた 大学あるいはいろいろな施設での研究を、少しでも早く患者さんのもとへ届 けなければいけない、その体制ができてなかったわけですね。その形でトラ ンスレーショナル・リサーチの拠点形成をしようということで2年前に始ま り、もういま2年終わったところです。慌ててその組織づくりをやって、そ こから出てきたいろいろな技術がどこにくるかというと、ほとんどこの高度 医療にかかってくるわけです。 　結局、適応外使用とか、いろいろな新しい機械とか技術を使うものですか ら、そういったことで、ここの高度医療評価会議は非常に重要になってきて います。ここのところをしっかりしておくことが、関原委員がいまおっしゃ られたことを、いちばん早く持っていくにはそれがいいだろうという形で、 いまやっているところです。その拠点がどんどん出来上がってくれば、ほか のところの施設もそうしたことを真似てやっていくことも大切だろうという のが、いまの流れではある。そうですよね。 ○治験推進室長 　はい。 ○猿田座長 　ほかにご意見がないようでしたら、一応そういう状況だということをおわ かりいただいて。いまのポイントにしていただきましたこの高度医療のこと に関しては、もう1回事務局のほうでよく整理していただきます。　　　　　　　　　　　　　　　 ○猿田座長 　色々と議論させていただきましたが、ここでしっかり整理させることが大 切だと思います。それでは、そういう形でこの次までに、もう1回報告させ ていただくということで、事務局としてはまとめていただけますか。よろし くお願いします。それでは次の議題3に移りたいと思います。 ○事務局 　議題3「既存技術の実施状況について」ということです。前回JCOG（事務 局注：日本臨床腫瘍研究グループ）で実施していた胃がんのセンチネルリン パ節の検索について、同様の技術が高度医療として実施されているというこ とで、その中間の報告を求めてはどうかということを先生方からご指摘いた だきましたので、申請医療機関から資料5の資料の提出をいただいていると ころです。 　簡単に資料について説明いたします。ご承知のとおり、この高度医療とし ていま実施しております胃がんにおけるセンチネルリンパ節の検索技術の目 的は、胃がんにおいてセンチネルリンパ節の同定及びこれを指標としたリン パ節転移の診断が可能であるか否かを、胃がんの標準的切除症例を対象とし て、多施設において検討しているというものになっています。今回の技術に ついて、ポイントは2頁目の2)のセンチネルリンパ節の同定の方法だろう と思います。今回のセンチネルリンパ節、この技術については、生検後はセ ンチネルリンパ節の同定の可否、センチネルリンパ節の転移の有無にかかわ らず、胃がん治療ガイドラインに基づいた標準的リンパ節郭清術を施行して いるということが1点ございます。 　また、そういう中でリンパ節同定率がいまどれぐらいかというのが4頁で す。現時点での同定率が97.5％、そのほかの指標については右下のとおり です。先般、健康危機管理情報という形で報告したものが90％を切ったと いうことで、試験を中断した状況で、同定率等々についても少し状況は異な っているということです。 　7頁で、先般JCOGで実際に試験を中止したものとの違いとして、トレー サーの選択をJCOG0302と本試験で比較しています。JCOGのものについては 色素法単独でしたが、本試験についてはRIの使用を必須として行っている 点が違う状況です。その他の点についても、それぞれ病理診断の方法等につ いても差違がある状況です。 　申請者からいただいているのは、今回の違いについては8頁です。先生方 にご議論、ご検討をいただければと思いますが、臨床応用をする上での目的 も違うということをご報告いただいております。いずれにしてもリンパ節の 同定の方法、また標準的な郭清術を行っているという状況です。この報告を 受けて、この技術の継続等々についてご議論いただければと思います。以上 です。 ○猿田座長 　中間報告ですが、胃がんのセンチネルリンパに関しては、いままでの検討 ではRIと色素の併用という形で、いまお話ありましたように、だいぶ成績 としてはいいのです。山口先生何かご意見ございますか。 ○山口座長代理 　JCOGのほうはうまくいかなかったわけですが、あれは色素法だけでやっ ているという、これは大きな違いです。もう1つ認識しておかなくてはいけ ないのは、このスタイルでは安全性が担保されているということです。つま り、大丈夫と思ってより広い範囲を取って、きちっと万が一のときに備えて、 そのリンパ節をある程度取っているところが大きな違いです。あっさり、も う全くリンパ節の郭清しないのと大きな差があるので、安全性はよりこのス タディのほうが高いと思いますので、この結果を待ちたいと思います。 ○猿田座長 　どなたかほかにご意見ございますか。ないようですから、一応この形でさ らに検討していただくということになるかと思います。事務局からこの件に ついて、ほかに何かございますか。 ○事務局 　ほかに問題はありません。 ○猿田座長 　もし、委員の先生方よろしければ、そういう形でご理解いただいて。それ で、あと追加協力機関が出ていますので、事務局からお願いします。 ○事務局 　お手元の資料6をご覧ください。追加医療機関として2月、3月に左側の 記載の技術について、それぞれ追加医療機関の申請が上がっています。必要 な要件を確認した上で、追加の手続きを進めたいと考えています。以上です。 ○猿田座長 　どうでしょうか。資料6にありますが、追加協力機関の2月受付分と3月 受付分について、これはきちんとした施設ですし、特に問題ないですか。何 かご意見ございますか。 　ついでですが、参考資料2をご覧いただくと、これまでの先進医療技術及 び医療機関について整理していただいています。前も言ったように、乳がん のセンチネルに関してはものすごく大切で、やっているということです。あ とラジオ波もまあまあです。それから骨腫瘍のCT透視下のガイド下の経皮 的ラジオ波、これもまあまあです。それで17、早期胃がんに対する腹腔鏡 下センチネルリンパ節検策の検討という形です。いまの追加施設と、この参 考資料も含めて何か委員の先生方からご意見ございますか。 ○山口座長代理 　質問です。乳がんのセンチネルに関しては、またその保険審査に移行する とか、そういう動きは全然やはりないわけですか。 ○事務局 　その点については実施状況等も含めて、いま申請者と相談させていただい ておりますので、目途が立てばまたご報告をさせていただきたいと思います。 ○猿田座長 　これだけやられてますからね。 ○山口座長代理 　スピーディーにそういうものが採用されるというのは、やはりこういうも のができた売りというか、価値につながると思いますので、いいものがあれ ば是非積極的にやっていただきたいと思います。 ○猿田座長 　こういうところがやはり出口の問題なのですね。どうしていったらいいか ということで。やはりこれだけ効果あり、安全性もあるということになれば、 早目に処置をして。 ○山口座長代理 　誤解している方の中には、厚生労働省がうんと言わないので、まだまだ駄 目なのだということをおっしゃる方もおられます。私は、そういうことはな くて、むしろこういう委員会で、積極的にお尻叩いている状況ですという具 合に申し上げました。その辺り行き違いがあるのかもしれません。 ○猿田座長 　そういったところも先に検討していただくことは、重要なことだと思いま す。ほかに、何かどなたかご意見ございますか。今日は中途半端な会になっ てしまったのですが、一応議論していただくことに関してはこれだけなので す。あと事務局から何かございますか。 ○事務局 　次回の日程についてですが、また日程調整をさせていただき、先生方にご 連絡させていただきたいと思います。以上です。 ○猿田座長 　もし、先生方ご意見がなければ、時間が早いですが、本日はこれで終わら せていただきます。今日いただきました宿題のことは、事務局とできっちり 整理させていただきます。どうもありがとうございました。 　 　 　照会先 　厚生労働省医政局研究開発振興課 　TEL　０３−５２５３−１１１１ 　高度医療係　松本　内線２５８９