09/03/25 第２１回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録 ０９／０３／２５　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第２１回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２１年３月２５日（水）９：３０〜１０：０４ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　庄司洋子部会長　牛丸聡委員　遠藤久夫委員　小林麻理委員　 　　　　　　白石小百合委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　 榮畑審議官　佐藤医療課長　小野保険医療企画調査室長　 　　　　　 磯部薬剤管理官　他 (４)議題　　○平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・平成２０年度特別調査について (５)議事内容　 ○庄司部会長 　ただいまより、第２１回診療報酬改定結果検証部会を開催いたします。 　なお、保険局長は公務のため欠席される旨の御連絡をいただいております。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は全員の方がお見えになってお られます。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は「平成２０年度診療報酬改定の結果の検証」について議題としたいと思います。 本年度実施しております特別調査５項目のうち、「後発医薬品の使用状況調査」につきま しては調査票の回収・集計が完了いたしまして、集計結果がまとまってきたということで ございますので、白石委員から御報告をお願いしたいと思います。 ○白石委員 　本日は「後発医薬品の使用状況調査」につきまして調査票の集計が完了し、調査実施機 関において設置しました調査検討委員会の方で「調査結果概要（速報）」を作成しました ので御報告をしたいと思います。 　それでは、事務局の方から結果概要について報告をいただきたいと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。後発医薬品の使用状況調査結果概要（速報）につ きまして説明いたします。中医協検−１でございます。 　調査対象の欄でございますけれども、大きく分けまして保険薬局への調査、診療所・病 院・医師への調査、患者への調査、３つに分かれるものでございます。 　「保険薬局調査」についてでございます。１０ページをごらんいただけますでしょうか。 　図表１１でございます。これは保険薬局ごとに、１つの保険薬局で幾つの医療機関から 処方せんを受け取っているかというものでございます。Ａと書いてあるところがそれぞれ の医療機関種別ごとの処方せん発行医療機関数になりまして、合計２９．２％の医療機関 から受け取っているというところでございます。 　下から２つ目の欄でございますけれども、そのうち「「変更不可」欄に処方医師の署名 等が９割以上ある医療機関数の割合」というところでございますけれども、ここにあるよ うな割合になっておりまして、合計２４％というところになっております。 　続きまして１３ページをごらんいただけますでしょうか。図表１７でございますが、平 成２０年１２月１か月分の処方せんにおきまして、「すべての処方せんにおける、１品目 でも後発医薬品を調剤した処方せんの割合」ということでございますが、４４．０％とな ってございます。 　１５ページをごらんいただけますでしょうか。図表１９でございます。「すべての処方 せんにおける、「後発医薬品への変更不可」欄の処方医の署名の有無」というものでござ いますが、６５．６％のものが署名なし、署名ありが３４．４％でございました。 　図表２０に移りますが、署名等がない処方せんにおける変更状況でございますが、１品 目でも先発医薬品を後発医薬品に変更したものが６．１％、残りが変更しなかったもので ございますが、１０．２％のものがすべての銘柄について後発品が薬価収載されていない ため、８．９％が患者が希望しなかったためとなっており、残りが後発医薬品に変更しな かったというところになってございます。 　続きまして１９ページでございます。図表２７でございます。「後発医薬品への変更可 能な処方せんを持参した患者のうち、後発医薬品についての説明を行った患者の割合」と いうことでございます。１０％未満という回答をした薬局が３７．５％となっておりまし て、以下分布はこのような図のようになっているところでございます。 　図表２８でございます。「後発医薬品への変更可能な処方せんを持参し、説明を行った 患者のうち、後発医薬品の使用を希望しなかった患者の割合」というものでございます。 １０％未満という答えが２４．２％と一番多くなっており、以下このような分布となって おります。 　続きまして、２０ページでございます。図表２９でございますけれども、「後発品への 説明を行ったにもかかわらず、患者が希望しなかった理由」を伺っておりますが、「薬剤 料等の差額が小さいから」「後発医薬品に対する不安がある」といった答えが多くなって おります。 　飛びまして２９ページでございます。図表４５でございます。後発医薬品調剤に関する 考え方でございますが、３３．５％があまり積極的には取り組んでいない。３１．３％が 薬効により調剤するようにしている。１１．８％が積極的に調剤するようにしている。２ １．２％が特にこだわりがないとなっておりまして、あまり積極的に取り組まない理由と いたしましては、４０．２％という答えが品質に疑問があるため、安定供給体制が不備で あるため、近隣医療機関が使用に消極的であるためとなっており、３６．７％、効果に疑 問があるためということになってございます。 　３０ページでございます。図表４８でございます。１２月８日から１４日までの間に後 発医薬品に変更して調剤された処方せんにおきます状況でございます。記載銘柄により調 剤した場合の薬剤料が７５４．５点が平均値となっております。実際に調剤した場合の薬 剤料は５８２．２点となっております。このＢ／Ａの割合をパーセントで表した数値が７ ７．２％となってございます。以上が保険薬局調査でございます。 　続きまして、診療所、病院、医師調査でございます。飛びまして４５ページをごらんい ただけますでしょうか。図表７５でございます。外来診療における後発医薬品の処方の変 化、１年前と比較してどうですかというお尋ねをしております。診療所４６．３％、病院 ４７．１％の医師が多くなったというお答えでございます。４８．８％、４９．７％が変 わらない。少なくなったが０．６％、１．６％となってございます。 　続きまして、４７ページをごらんいただけますでしょうか。図表７８「「後発医薬品へ の変更不可」欄に署名した処方せんの発行経験の有無」でございます。診療所４２．４％、 病院３５．５％があるというお答えでございます。あるとお答えの方に不可欄に署名した 処方せんの割合を図表７９でお尋ねしております。診療所の場合、４２．２％が１０％未 満、３８．８％が９０％以上となっております。病院の場合、３４％が１０％未満、３１． ４％が９０％以上となってございます。 　４８ページ、図表８０でございます。「「後発医薬品への変更不可」欄に署名した理由 といたしましては、品質が不安だから、先発医薬品を長く使用し信頼、患者から強い要望 があったから、情報提供体制が不安だから、どのような薬剤に調剤されるか心配だから、 といったところが高くなっております。あと効果や副作用の違いを経験したからというも のも高くなってございます。 　続きまして５５ページまで飛んでいただけますでしょうか。外来診療における後発医薬 品の処方に関する考え方をお尋ねしております。全体のうち７１．１％が特にこだわりが ない。１０．２％が要望がなくても積極的に処方。１４．７％が要望があっても基本的に 処方しないというお答えになっております。 　５６ページをごらんいただけますでしょうか。このうち、患者からの要望があっても後 発品を基本的には処方しないというお答えの方にその理由をお尋ねしておりますが、後発 医薬品への品質への疑問、効果への疑問、副作用への不安、安定供給体制の不備、情報提 供の不備、こういったところが比較的頻度が高くお答えになっておられます。以上が医師 票についての概要でございます。 　続きまして、患者調査についてでございます。６４ページをごらんいただけますでしょ うか。後発医薬品の認知状況について図表１０３、１０４でお尋ねしておりますが、全体 で見ますと７２．３％の方が知っている。１５．６％の方が名前は聞いたことがある。１ １．１％は知らないということでございました。年齢階級別にお尋ねしたのが図表１０４ でございまして、３０歳未満を除きますと年齢を追うごとに知っているというお答えの方 が減り、名前は聞いたことがある。あるいは知らないという方が多くなる傾向にございま す。 　続きまして、６８ページをごらんいただけますでしょうか。図表１０９でございます。 医師や薬剤師からの後発医薬品の説明の有無でございます。６１．２％の方が説明を受け たことがある。３４．９％の方がないとお答えでございます。 　右のページの図表１１１におきまして主な説明者でございますが、６８．１％が主に薬 剤師から。２０．２％が医師と薬剤師の両方から。８．８％が主に医師からというふうに なっております。 　７０ページ、図表１１３でございますが、説明された内容の理解度をお尋ねしておりま すが、８４％の方が理解できたというお答えでございます。続きまして７２ページ、図表 １１６でございますが、後発医薬品の使用経験の有無について尋ねております。全体で５ ０．２％の方があるというふうにお答えでございます。 　７５ページでございます。図表１２２でございますけれども、後発医薬品使用に対する 考え方をお尋ねしております。後発・先発にはこだわらないという方が４０．１％となっ ております。できれば後発医薬品を使いたいという方が２１％、できれば先発医薬品を使 いたいという方が１９．４％、わからないというお答えの方が１５．７％でございます。 　７６ページの図表１２４でございます。同じお尋ねを使用経験のありなしで集計してお りますけれども、使用経験ありの方は３１．４％の方が「できれば後発医薬品を使いた い」、１７．４％の方が「できれば先発医薬品を使いたい」、４１．８％の方が「こだわ らない」。使用経験なしの方が１１．２％は「できれば後発品を使いたい」、２２．７％ の方が「できれば先発品を使いたい」、３９．６％の方が「こだわらない」ということに なっております。 　７８ページでございます。図表１２７でございますけれども、後発品の使用に必要なこ とというご質問をしておりますが、「効果があること」「副作用の不安が少ないこと」 「窓口で支払う薬代が安くなること」といったところが多くお答えの頻度となってござい ます。 　以上、かいつまんでご説明いたしましたが、私からのご説明を終わらせていただきます。 ○庄司部会長 　それでは、ただいまの白石委員からの御報告、事務局からの御報告につきまして御意見 等ございましたら、どうぞお願いいたします。いかがでしょうか。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　それでは、１５ページ、図表１９、２０及び１６ページの図表２１と関連しまして、図 表１９ではすべての処方せんの中で不可の署名のないものが６５％ということで、さらに 不可であるという署名があった３４．４％の内訳も、１６ページにその内訳が出ておりま すが、その中の４１．６％はすでに後発品の銘柄の指定があるということでありますので、 処方せんから見る限り６０％以上の処方せんはジェネリックに変えていいですよという意 思表示があります。さらに変えてはいけないと言っていても、３４．４％の４１％ですか ら１５％ぐらいはジェネリックが記載されているということですので、どちらかというと 医師の処方行動について必ずしもジェネリックの使用に関して消極的だという印象はここ からは受けないのですが、やはり問題は署名なしでありながら、その中で実際に変更して いるものが６．１％しかないということです。もちろんジェネリックが保険収載されてい ないとか、患者が希望しないというのがありますが、その分を除いても７４％、７５％が 変えていない。ここが１つのネックだと思います。これは従来からそうだったわけですけ れども、その原因を考えてみる必要が非常に大きいのだろうと思います。 　おそらくはこの７４．８％というのは在庫がないとか、あるいは説明をしなかったとか、 在庫がないから説明しなかったとか、ほかにも考えられるのでしょうけれども、どういう ことが考えられるのかということは１つ気になるところだということと、できるだけこの 比率を高めていくことが、せっかく処方せんを変えてもここのところがあまり変わらない と大きな効果がないということだと思います。 　それと、前回、処方せんの形式が変わって、これとは違うわけですけれども、それでも ジェネリックに変えてもいいと言っていながら、実際に変えていなかった比率というのが 出ているはずですけれども、それと比較してここはどんなふうに変化しているのか。それ がもし分かれば事務局から教えていただきたいと思います。 ○庄司部会長 　それでは事務局、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今のお尋ねは、前回との比較ということでございますけれども、「後発医薬品への変更 不可」欄に署名がない処方せんにつきまして、先生いまお尋ねの６５．６％というものと、 あとはそのうち１品目でも先発品を後発品に変更したというのが６．１％となっているわ けでございます。前回のデータでございますけれども、前回の場合にはまだ様式が違いま すので、この６５．６％に相当するものといいますと「変更可」という欄に署名があった という処方せんになるかと思います。それの割合は全体のうちの１７．４％でございまし た。その１７．４％を分母とした場合に、後発品に実際に変更したものといいますのが８． ２％となっております。したがいまして、処方せんの段階で後発品に変更することができ て、さらに後発品に変更したものの割合ということになりますと、今回の調査では全体の ６５．６％のうちの６．１％でございますので、全体でいきますとおよそ４．０％のもの が先発品を後発品に変更したものとなっております。前回のデータでございますと、全体 の１７．４％のうちの８．２％になっておりますので、１７．４％×８．２％ということ で、全体の１．４％が後発品に変更したものということになってございます。 ○遠藤委員 　ありがとうございます。したがって、後発品に変更した比率は高まってはいるけれども、 変更してもいいですよという意思表示をした処方せんの比率が圧倒的に高まっていますか ら、医師の行動は大きく変わったけれども、当然その中で薬局の行動も変わってはいるけ れども比率から見るとこのぐらい増えた程度だということだと思います。わかりました。 ありがとうございます。 ○庄司部会長 　それでは、牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　今、遠藤会長からご質問があったところと関係するところです。１５ページの図表１９、 すべての処方せんにおける「後発医薬品への変更不可」欄の処方医の署名の有無で、６５． ６％が署名なし、３４．４％が署名あり。先ほど遠藤会長、医師に関してはそれほど後発 医療品を使うことに積極的でないことはないような御発言がありましたけれども、この３ ４．４％というのはどういうふうに解釈するかというのは、私もよく分からないのです。 これは高いのか低いのか。確かに６５．６％に比べると小さいですけれども、この３４． ４％をどう解釈していいか。そこを考えなければいけないなと思います。 　それから、先ほどの遠藤会長と同じような質問ですが、６５．６％の内訳が下に図表２ ０で出ておりますが、１０．２％は、これは何らかの理由でどうしても後発品にできなか った。８．９％が患者の方が拒否したということ。そうすると７４．８％は一体何なのだ ろう。これは医者はいいと言っている。患者は拒否していない。そうすると薬局なのか。 そこがよく分からないのですが、後発が進まない理由というのは患者さんと薬局と、それ からお医者さん、この３つのどこかにその原因があるということですから、今この７４． ８を見ていくと薬局なのかな。よく分からないのですが、そこが１つ考えるところかなと 思います。 　飛びまして２９ページの図表４５、これは薬局ですが、３３．５％が積極的に取り組ん でいないという数字が出ております。その下、図表４６ですが、その理由がでています。 それから、先ほどお医者さんの方、どう考えたらいいか分からないと私は申しました。そ れに関して４７ページの図表７８、ここに関しては「変更不可」欄に署名した処方せんの 枚数として「ある」という、それが診療所、病院とも４２．４％、３５．５％ある、これ もどう解釈したらいいか。 　もう１ついきまして５５ページの図表９０、これは医師における外来診療時の後発医薬 品の処方に関する考え方で、医師ベースで斜めの線の要望があっても基本的に処方しない。 これは１０％後半あるいは中ほど、これをどう解釈したらいいかということです。この理 由は、５６ページに出ています。図表９１です。この図表９１の理由とか、先ほどの薬局 さんの方も理由が出ていましたが、やはり薬局も医師においてもまだ後発品に関する不信 があるのではないか。だから、そこからこういう数字が出てきているのではないかと思い ます。ですから、後発を進めるにはその不信というか、それを解消させる必要があるのか なというふうに私は読み取りました。今日お聞きしただけですからもう少し詳しく見てみ なければ分かりませんが、委員会といいますか、事務局としては今回のこの結果に基づい て、この調査の目的が最初に書いてありますけれども、それに対してどういう結論を一応 考えていらっしゃるのか。今の段階でお聞きします。もう少し検討した上で最終結論を出 すということであれば、そのときにお聞きいたしますが。 ○庄司部会長 　では、事務局の方から少し補足していただけますか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　私どもといたしましても今の段階では先生と同じような箇所に注目すべきだと思ってい るところですが、確固たる結論というのはまた先生方のご議論を踏まえながら考えてまい りたいと考えている段階でございます。 ○庄司部会長 　関連しまして、あるいは別の御質問、御意見でも結構ですが、いかがでしょうか。 　小林委員、お願いします。 ○小林（麻）委員 　１９ページの図表２８ですけれども、今いろいろ議論があったように医療提供側と薬局 側の行動が変わって、そして患者の行動が変わっていくということが必要なのだと思いま すが、後発医薬品について説明を行った患者のうち、使用を希望しなかった患者の割合と いうのが、この表が見にくくて希望しなかったのが１０％未満というのが２４．２％とい うことは、希望した方が多かったと読めばいいんですかね。 　それで、そのときに情報提供の在り方というのが影響していると考えられて、後ろの方 の、例えば患者の意識で言うと、一番最後の８１ページの使用に必要なことで「効果があ ること」と「副作用の不安が少ないこと」「薬代が安くなること」ということがあるので すけれども、あともう１つ影響していることとして説明を受けたか受けなかったかという のがあったと思います。主に説明を受けたのが、例えば６８ページと６９ページの図表１ ０９と１１１で言うと説明を受けたことがあるが６１．２％で、主な説明者はだれかとい うと、主に薬剤師からというのが多くて、医師と薬剤師の両方から２０．２％ということ になっていると思います。それと、その結果として処方されたか、されなかったかという ことの全体の因果関係といいますか、流れについて何か議論がございましたでしょうか。 ○庄司部会長 　これに関していかがでしょうか。 ○白石委員 　調査検討委員会の方で、直接のお答えになるかわかりませんけれども、去年の４月から 様式が変更されたというのがわりと大きな変化であったということです。４月に変更され て、この調査は１２月でしたので半年ちょっとたったという過渡期的なところがあるので はないかと。 　それで、患者調査で非常に興味深いのは使用したことがある。実際に使用したというこ とが、例えば７６ページの図表１２４ですが、使用経験ありという方のできれば後発品を 使いたいという割合がなしという方よりも倍以上大きい、３倍ぐらい比率として高いとい うことで、実際に処方せんが変更になりました。患者さんとしても迷いつつも実際に使用 してみた。そういうことを通じて、実際の経験を通じることが後発品の戦略につながるの ではないか。 　あともう１つ、効果とか不安ということも例として挙げられておりますけれども、やは り経済的な負担が実際にあるのかどうかというのも、その患者にとっての後発品の選択に つながるのではないかという指摘がありました。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。とりあえず小林委員、よろしいでしょうか。 　どうぞ。 ○牛丸委員 　７６ページの図表１２４ですが、後発医薬品使用に対する考え方として、使用経験があ りの方で「次にできれば先発医薬品を使いたい」が１７．４％と出ています。経験して使 って、その上でこういうことが出てくるというのは何なんだろう。実際に自分がすでに使 ってよくなかったという何かその理由があるのだろうか。ここが知りたいです。というこ とでお聞きになっていないと思いますけれども、ここに注目いたしました。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。今のところはこの調査からは分からないわけですけれども、 １つの論点ではあろうかと思います。いかがでしょうか。 ○白石委員 　この点、直接的な答えにはならないかと思いますが、７８ページの図表１２７のところ にヒントというか、隠されているかと思います。効果があること、副作用の不安が少ない こと、お薬代が安くなること。実際に使ったことがあって先発品の方にまた戻りたいとい う方が、直接的な答えにはなりませんけれども、ここら辺が１つの要因というふうに考え られるのではないかと考えられます。 　それから付け加えますと、情報ですね。使用経験ということの前に認知しているかどう かというところが、例えば６４ページですが、図表１０３とか１０４で後発医薬品の認知 状況をお伺いしております。これは年齢階級別に見ますと、どちらかというと薬に接する 機会の多い高齢者の方々、知っているという割合が若い年代よりも低くなっています。ど うやって認知したのかというところ、テレビＣＭを見てというのがお隣の６５ページの図 表１０６というところで出ております。後発医薬品使用の前にまず認知されているかどう かというところも１つのこれからの課題ではないかというような議論が調査検討委員会で もありました。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。 　薬剤管理官の方から。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　薬剤管理官でございます。今の牛丸先生の御懸念について、今の白石先生の部分からも 読み取れる部分がございますし、そのほかここからも読み取れるのではないかということ もございます。２１ページをごらんいただきたいと思います。２１ページの図表３１でご ざいます。これは薬局調査の部分でございますが、後発医薬品への変更調剤をしたんだけ れども、２回目以降は後発医薬品はいやだと。これはどういう理由ですかということを薬 局側に尋ねている部分でございます。 　一番多いのは効果に疑問がある。これが一番懸念の部分でございます。そのほかけっこ う大きいのが使用感が合わなかった、こういう御意見が多くなっております。よくお聞き しますと、特に外用剤のパップ剤とかで貼り心地とか、そういったお話も現場でよくお聞 きすることがあるわけでございますが、そういったことも含めた使用感という話も意外と 大きい要素になっているようにここからは読み取れるかと思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがでしょうか。 　では、今日のところでは特にないようでしたらばここまでにしたいと思います。どうも ありがとうございました。 　今後の進め方ですけれども、まず白石委員を中心にした調査検討委員会において、今日 いただきました各委員の御意見を踏まえた形で調査報告書の素案を作成していただきます。 この素案の内容について各委員に御相談しながら調査報告書（案）を取りまとめた上で、 この検証部会で御承認いただき、その後、総会に報告するという形を考えておりますけれ ども、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。 〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○庄司部会長 　それでは、どうもありがとうございました。 　では、本日の議論はこのあたりまでとしたいと思います。次回の日程につきましては追 って事務局の方から御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。 　どうもありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）