09/02/27 第５回高度医療評価会議議事録 第５回高度医療評価会議 （１）日　時：平成２１年２月２７日（金）１１：００〜１３：００ （２）場　所：ＫＫＲホテル東京 孔雀の間（１１Ｆ） （３）出席者：猿田座長、山口座長代理、飯沼構成員、伊藤構成員、佐藤構成員 　　　　　　　柴田構成員、関原構成員、田島構成員、藤原構成員、村上構成員 　　　　　　（事務局） 　　　　　　　医薬食品局医療機器審査管理室長、保険局医療課長、 　　　　　　　医政局研究開発振興課長、医政局治験推進室長、 　　　　　　　医政局医療機器情報室室長　　　　　 （４）議　題：１，高度医療評価制度の円滑な運営について 　　　　　　　２，高度医療に係る施設基準について 　　　　　　　３，高度医療に係る実績報告について 　　　　　　　４，新規申請技術(11月、12月及び1月受付分)について 　　　　　　　５，追加協力医療機関(11月、12月及び1月受付分)について 　　　　　　　６，その他 （５）議事録：以下 ○猿田座長 　定刻となりましたので、「第5回高度医療評価会議」を始めさせていただきます。 先生方におかれましては、天候の悪いところをお集りいただきましてどうもありが とうございます。 　本日の委員の出席状況ですが、金子委員、川上委員、田上委員、竹内委員、山本 委員がご欠席ということでございます。 　事務局から配付資料の確認をお願いいたします。 ○事務局　 　まず、配付資料を確認します。 　配付資料としては、議事次第、座席表、開催要綱、構成員名簿のほかに、資料1 として高度医療評価制度の円滑な運営に係る論点、資料2として「乳がんにおける センチネルリンパ節の同定と転移の検索」の施設基準の見直しに関する要望書、資 料3として平成20年6月30日時点における先進医療の実績報告、資料4-1として、 新規申請技術(11月、12月及び1月受付分)、資料4-2として追加協力医療機関(11 月、12月及び1月受付分)、資料5として健康危険情報通報です。 　参考資料1として高度医療評価制度の概要、参考資料2として第3項先進医療技 術及び医療機関一覧、参考資料3として「高度医療に係る申請等の取扱い及び実施 上の留意事項について」の通知、参考資料4として「適応外使用に係る医療用医薬 品の取扱いについて」の通知、参考資料5としまして「適応外使用に係る医家向け 医療機器の取扱いについて」、参考資料6として「臨床研究に関する倫理指針」、参 考資料7として「悪性黒色腫又は乳がんにおけるセンチネルリンパ節の同定と転移 の検索」の施設基準、となっております。 　以上です。 ○猿田座長 　ありがとうございました。 　ちょっと資料が多いですが、ご確認いただけましたでしょうか。 　もし不足しているようでしたら事務局にお願いしたいと思います。 　議事に入る前に、傍聴者の方からは一切ご意見をいただかず、ここでは委員で議 論させていただくということで、もう一度ご確認をいただきたいと思います。 　それではご説明いただきました議題の順序にしたがって、1番目の高度医療評価 制度の円滑な運営につきまして、事務局からお願いします。 ○事務局 　資料1をご覧ください。 　高度医療評価制度は、昨年4月に設立されて以降、約1年間にわたり先生方に計 4件の技術の審査をこれまで行っています。 　その間、運営を行っていく中で、第1回会議では健康危機管理情報の取扱い、前 回の会議等では、特定機能病院以外が実施する場合の要件の考え方、さらに乳がん のセンチネルについては、予定の試験期間や症例数に達した場合、どのように取り 扱っていくのかということなど、様々な点につきまして議論を行ってきました。 　平成21年4月からは臨床研究の倫理指針が改正され新しいものになります。 　そういったことも踏まえて、臨床研究を取り巻く環境が大きく変わってきており ますので、この4月以降、高度医療評価制度をより一層円滑に運営していく上で、 これまでの議論の経過を踏まえ、整理をして本制度をより円滑に運営させていきた いと思います。 　そういう意味で資料1を準備しておりますので、資料1に基づいて論点を説明し ます。 　まず1つ目の論点として、「高度医療を実施する医療機関の要件」に関してです が、これは事前相談の前段階での問合せの際にも出てきている案件でもあります。 　現在、高度医療を実施する医療機関は、特定機能病院又は、緊急時対応、医療安 全対策に関して必要な体制を有する病院としております。 　論点ですけれども、緊急時対応、医療安全対策に対して必要な体制を有している 場合には、実施する医療機関の要件を拡大してはどうかということです。 　病院から広げていくということですが、申請自体をいただいたとしても、当然、 技術によって、先生方の中で技術の要件、施設要件を設定していくことになります ので、それは一律にできるというものではなく、技術の内容によって施設要件を設 定した上で、可能な部分もあるのではないかという論点です。 　2つ目として、「技術に応じた対象となる指針への適合の明記」ということで、お 手元の参考資料3と照らし合わせていただければと思いますが、現在臨床研究の倫 理指針に適合していることというものをいくつか記載しています。 　ヒト幹細胞を用いる臨床研究に関する指針や、遺伝子検査等に関するほかの指針 もありますので、技術が指針の適用を受けないといけないものについては、そうい った指針と適合しているということを明記していく必要性があるのではないかと いうことです。 　3つ目として「過去の使用実績等の科学的知見に応じた試験計画の考え方」に関 することです。 　高度医療評価会議では、申請者より予定の試験期間や症例数について記載が行わ れた上で申請書を先生方にご評価いただいています。 　当然、過去の科学的なエビデンスは技術によって違うと思われるため、症例数を 調節する・試験期間を調節する・モニタリングをどの程度厳重にするかという事に 関しては、そういう観点を踏まえて設定をする。 　技術として適宜調節していく上でも、見直し、条件の一部変更を行うということ なども必要ではないかということです。 　4つ目は「申請に当たって必要な文献」です。 　現行の記載については、現時点での論文の添付は2本で、当該技術の内容を論述 した論文が1本以上、当該技術の有効性を評価した原著論文が1本以上ということ で、この添付を要件としています。 　これについて、例えば対象となる疾病が希少である場合など、技術によって対象 となる疾患が違うことなどもあり、原著論文の提出が難しい場合もあると思います。 　その場合の取扱いについて、すべてそういう技術が認められるというわけではな いと思っていますが、申請を受け付けた上で、先生方にご評価いただくということ も考えられると思っております。 　その辺りの考え方についてご議論いただきたいと思います。 　5つ目として「高度医療の実施状況の報告」に関してです。 　今回の資料にも添付させていただいておりますが、定期の報告等々はすでに記載 がありますが、技術の内容に応じて、例えば5年間の試験期間を組んでいても、1 年目、もしくは途中で報告を詳細に求める必要性がある場合については、高度医療 評価会議でその旨を決めていただき、適宜報告を求めていくというような運用も必 要ではないかと考えております。 　6番目です。 　これは前回センチネルリンパ節で議論になったところですが、今回、これまでの 技術について報告をいただいて、試験計画がほぼ終わりに近づいてきた段階で、ど のように申請された技術をその後取り扱っていくのかというのが、非常に重要なポ イントではないかと思っております。 　具体的な方向性については、申請者と研究開発振興課、審査管理課、PMDAと相談 していくことが必要だと思っていますが、その上で治験の実施ですとか、参考資料 に付けさせていただいているような、いわゆる公知申請をどのように考えていくの か。 　また、対象者や用法・用量を絞った上で、これは高度医療が一旦終わった上で継 続というか、プロトコール等を変更した上で継続していく場合もあるのではないか と。 　一旦高度医療を申請して実施した技術の次への展開について、どのように考えて いくのかということが、大きいポイントではないかと思っております。 　以上です。 ○猿田座長　 　どうもありがとうございました。 　いまご説明いただきましたが、この制度が始まってから今日は5回目の委員会で すけれども、まだ始まって間もないということで、委員の方も高度医療評価制度に 関していろいろな点で少し問題があると考えていると思います。 　それから実際に申請される方々も、なかなかこの委員会の状況がはっきりわかっ ていない場合もあるということで、今回が5回目になりましたので、一度問題点を 整理させていただくということで、論点を事務局からお話いただきました。 　いくつかの問題点がありますが、まず最初の「高度医療を実施する医療機関の要 件」に関して、国としてはしっかり仕事ができていて、安全性もちゃんと確認が取 れている病院とか、そういうところであればいいだろうということで、だんだん枠 を広げてきていますが、この要件の拡大についてご意見をいただけますでしょうか。 　大昔と言ったら怒られますが、高度先進医療のときには、特定機能病院だけしか 認めなかった、あとそれに準ずる病院を2、3認めたというだけでしたが、先進医 療の形になってきて、かなり幅広く、安全性が保たれればという話になってきまし た。 　この状況で、この条件に関してご意見はありますでしょうか。 　国としてはできるだけ一生懸命高度医療をやっているところから申請が出され ることが望ましいということで、その医療機関に関しては拡大したいということで すよね。 　その点どうでしょうか。先生方、ご意見いただけますでしょうか。 　村上先生が見ていてこういう施設の問題はどうですか。 ○村上構成員　最終的には先進医療、第3項として実施されることから、わかりや すい形として、先進医療で適用されている考え方をそのまま使い、技術によっては 医療機関を拡大する方向で施設の要件を別途定めることは当然あって然るべきだ と私は思います。 ○猿田座長 　広げていくことはよろしいですよね。 　どうですか、先生方。 　これはもういいですよね。 　ただ、安全性は確保できなければいけませんが、それはもう拡大方向でお考えい ただくということでどうでしょうか。 ○伊藤構成員 　一方で保険診療との混合診療という枠組みから考えますと、過度な枠組みの広が り方、特に経済的な理由によって枠組みが広がらないような歯止めは掛けておかな いといけないという気がしますが、いかがでしょうか。 ○猿田座長 　どうですか、その辺りは。 ○研究開発振興課長 　いまご指摘になった点は、医療機関の範囲を広げることと、対象になる患者の数 が相当広がっていくということをご懸念になっているというように理解してよろ しいですか。 ○伊藤構成員 　かなり確定した有効性があるというのが保険診療に収載される根拠だと思いま すが、高度医療の有効性は評価がまだ不透明な部分が残っているという認識だと思 っています。有効性が確定していないものが過度に広がるのをどこかでストップを かけられるような枠組みを考えておかないと、民間の営利企業が多々入ってくる可 能性があって、それが協力していただく被験者の経済的な不利益につながるような ことになってはいけないという懸念があります。 ○研究開発振興課長 　1つは、このあとおそらくご議論いただくことになると思いますが、当然、高度 医療を実施していただいた上で、例えば薬事法の承認を取るということを明確に目 指していただくということになると思いますので、そういった点から、過度に広が るということについては、ある程度手立てが打てるのではないかと思っております。 ○事務局 　今回の申請資料につきましては、保険内と保険外の部分で費用がどれぐらい掛か るかというのを合わせて申請して準備していただいて、その上で高度医療評価会議、 先進医療専門家会議の評価を得て、審議を進めていくことになっております。 　そういった中で、そういったことも含めて見ていくことは特に重要と思っており ます。 ○猿田座長 　伊藤先生がおっしゃることは確かに重要なことなのですよね。 ○伊藤構成員 　そういう意味で、非営利と言えるような所にある程度制限しておいたほうがいい のかなと思っただけです。 ○藤原構成員 　伊藤先生のご懸念と同じ懸念です。 　がん領域だと、がんワクチンや活性化リンパ球療法、血管内治療と、いいことだ けを言う先生方が、たくさんいい加減な治療をして、実際にターミナルになってく ると、また私どもの病院に、もう救急では診られませんとか、ターミナルでは診ら れませんということで患者さんが戻ってくるケースが多々あります。 　その方々は自由診療として全額患者さん負担で300万円、400万円払ってもらっ て診療している所が結構多いのですけれども、その方々が、この高度医療評価制度 の枠組みに入って、ちゃんとプロトコールなどを出していただいて、しかも倫理審 査委員会を通してもらって、適正なお金を保険診療の中と研究的部分とに区分けし てやるという意味合いでこれが利用されれば、むしろ適正化につながるかもしれな いと思うのですが、その辺が微妙です。 　自由診療というか、いろいろな民間療法をやられているところに、この高度医療 評価制度が入ってくると訳がわからなくなるので、これはあくまで臨床試験という 範疇でやっていますというのを明示していただいたほうがいいかなと。 　これはがんの領域の特殊な問題かもしれませんが、たくさんあるので、伊藤先生 と同じ懸念を持ちます。 ○猿田座長 　おっしゃられたことは前からもかなり問題になっています。 　一方では、確かに広げていかなければいけないけれども、一方ではいま言ったよ うなことが起こってくる。 　結局、前のときも、どこがいちばん重要になってくるかというと、この委員会で よほど委員の先生方がしっかりして、受けるときにかなり厳密に審査してやってい かなければいけないだろうということなのです。 　なかなかそこのところは、委員会の短い時間でということと、先生の負担も大き いものですから、その辺りの、広げなければいけないけれども、その問題もありま す。 　特にいま先生がおっしゃった、がんの免疫療法やリンパ球の問題はいろいろなと ころでやっていますから。 　そういったことで、本当にどれだけ安全性、その他有効性の面で検討できるか。 　結局この委員会になってしまうのです。 　ある程度まで広げる、ここのところはどうしましょうか。 　伊藤先生、何かいい案がありますか。 ○伊藤構成員 　先ほどお話させていただいたとおりで、利益を追及する医療機関ではない所に関 しては、緩めてもいいのだろうと思いますが、利益を追及される医療機関について は個別な評価をするとか、何らかの枠組みは設けておいたほうがいいと思ったので 発言させていただきました。 ○事務局 　補足です。 　これは高度医療についてではありませんけれども、先進医療全般として、実施す る医療機関は、保険医療機関であるということは前提になっております。 　その点を1点だけ申し上げさせていただければと思います。 ○猿田座長 　少し広げた場合、委員の先生方には審査の負担が余計かかるかもしれないのです けれども、方向とすれば、拡大方向で行って、その拡大の仕方は慎重にやっていく ということで、もうちょっと詰めていただくことが必要かもしれません。 ○研究開発振興課長 　座長のご指摘、ほかの先生方のご指摘も踏まえて、具体的に、例えば総論的に医 療機関を何らかの属性によって、こういった医療機関はオーケーである、オーケー でないというような整理が可能なのかどうか。 　もう1つは座長からご指摘がありましたが、個々の技術ごとに、こういった技術 についてはどういった医療機関であれば可能であるのかないのかということは、個 別のご議論をまさにここでしていただくということになると思います。 　まず前者につきましては、少し検討させていただきたいと思います。 ○猿田座長 　拡大は考えるけれども、対策は慎重に検討していくということでよろしいですか。 　では2番目の「技術に応じた対象となる指針への適合の明記」、これはどうです か。 　大丈夫ですか。「過去の使用実績等の科学的知見に応じた試験計画の考え方」、こ れも当然ですよね。 　柴田先生、この設定について何かご異議はございますか。 ○柴田構成員 　いいです。 ○猿田座長 　よろしいですか。問題は4番目だと思います。 ○村上構成員　論点メモですから、できればキーワードとして、「データマネジメ ント体制」ということも入れていただければと思います。　前回の会議でもCRFを 作るのか作らないのかといったことも議論になりましたので、その点の追加をお願 いします。 ○猿田座長 　データマネジメント体制についてよろしいですか。 　それから4番目の申請に当たって付ける文献ですが、いまここに1つは、当該技 術の内容を論述した論文を1本以上、当該技術の有効性を評価した原著論文が1本 以上となっていますけれども、これは共に両方とも必要ですけれども、1本以上で いいのかどうか。 　審査に当たられてどうですか。 ○伊藤構成員 　論文化を必ずしなければいけないという話でもないのだろうと思います。 　特に新規の技術は、論文に載るまでのタイムラグが生じるのだろうと思います。 　極論すると過去の生データのまとめた部分を提示をしていただいても、各委員の 先生方が評価できるような形になっていればよいという気もいたします。それにつ いて、とりたててペーパーになっていなければいけないという制限でなくてもいい と思います。 ○猿田座長 　1本以上という表現にとめておいてもいいですか。 　どうしましょう。 　1本以上と言ってしまうと、1本ないとまずくなってしまいますね。 ○伊藤構成員 　1本以上と書かれますと必ずなければいけないということで、特に極論すると、 例えばiPSみたいな、いままさに旬のものが論文になるまで、広がりが出てこない という、論文化がボトルネックになることは避けたほうがよろしいのではないかと 思います。 ○猿田座長 　もちろんあればいいですけれども、なかった場合を、もしそういうことであれば、 これが1つだけれども、そうではない場合の条件として、いま伊藤先生がおっしゃ ったような形のことを記載しておく。 　結局、いままで私どもが審査するときには、そういうタグを探しますから、論文 になっていればもちろん助かりますが、そうではない場合も学会の発表その他があ れば、それを参考にするとかしてやっていますので、そういうことですよね。 　特に特許の問題、その他が出てくると、いちばん問題になるのは、論文にするよ りも、そういう意味で。 　事務局でそこのところを含んでいただいてよろしいですか。 ○事務局 　はい、そうは言っても安全性の確保も重要ですので、その辺りはまたこの会議の 議論を踏まえてご相談させていただければと思っております。 ○猿田座長 　ありがとうございました。 　希少疾患の場合は当然ですので、そういった形で全体として考えるということで よろしいですね。 　5番目の「高度医療の実施状況の報告」に関してですが、これは非常に重要だと 思うのです。 　どのぐらいの症例をやったらいいのか、なかなか問題もありますが、技術によっ て大きく違うとは思うのですが、「高度医療評価会議において、必要と認めた場合 には、予定試験期間中に実施状況の報告を求めること」、これは大切だと思うので す。 　この形を取らせていただくということでよろしいですよね。 　次が出口になるところで、「高度医療の実施後の取扱い」をどうするのかという ことですが、これは皆様方も十分理解していないところがありますが、 　「高度医療評価制度における高度医療評価会議において、高度医療実施医療機関 からの報告等に基づき、要件の適合性・計画の実施状況・試験結果等について確認 を行うこととなっている。 　高度医療評価会議における確認を踏まえた上での、高度医療の技術の今後の取扱 いについて、申請機関の長が、関係機関と相談することを明記してはどうか」 　ということなのですが。 　具体的には、治験の実施、あるいは「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いに ついて」等の運用、試験計画の変更等を行った上での高度医療の継続、こういう出 口が考えられるということですが、ここは重要な点かと思いますが、これに関して ご意見はありますか。 　これも技術によってかなり違うと思うのですけれども、こういう方向でよろしい かどうかです。 ○伊藤構成員 　気になっていますのは「治験の実施」という文章です。 　 高度医療は治験より前なのか、それとも治験と同時並行して動くものなのか大変気 になっています。 　高度医療は、技術としてある一定の評価ができるところまでいっていて、それを 治験と同じような枠組みで薬事承認申請までつなげるということで考えるのであ れば、ここで治験の前段階という規定は書かないほうがいいのではないかという気 がします。 ○猿田座長 　先生がおっしゃったように、技術によって随分違うのです。 　パッといけそうなものとそうでないものがあると思います。これはどうですか。 ○事務局 　薬事承認の審査の中で評価する申請のデータについては、法律に基づいてGCPに 則って実施されるデータとして、信頼性と倫理的な観点からデータを確保しなけれ ばいけないのですが、それは各国同じでございます。 　GCPに則ってやられる場合には、治験として実施することが必要ですので、薬事 申請の評価の対象のデータとするためには、治験という形でやっていただくしかな いと考えています。 　できるだけ早く出口に向かうということであれば、治験の実施に向けて、臨床研 究の段階をどう持っていくかということを考えていただくのがいちばん早いと理 解しているのですが。 ○猿田座長 　その治験が入ってくると、どうですか。 ○柴田構成員 　ちょっと確認させていただきたいのですが、例えば医薬品に限って言うと、すで に何らかの効能で承認されている医薬品の適応を拡大する、あるいはその適応外使 用に係る高度医療の場合と、まだどのような効能においても承認されていない医薬 品の候補を用いた高度医療とでは話が違うと思うのです。 　すでに承認されているものの適応拡大をねらうのであれば、二課長通知を通した 公知の事実に基づく申請ができるかもしれないので、そちらは治験はいらないとい うことになると理解しているのです。 　一方の、まだ国内でいかなる効能においても承認されていない医薬品を使った高 度医療の場合は、やはりそれが薬事法上の承認を得るためには、何らかの形で治験 のデータがないと承認できないと、現行の法律であるとか、省令などを読むとその ようにしか理解できないのです。 　逆に、ここの高度医療で評価されたものについては、未承認のものであっても、 治験を通さずに薬事法上の承認ができるということを考えていらっしゃるのでし ょうか。 ○事務局 　前回にもご説明させていただきましたように、基本的にはGCPに基づいた治験デ ータで科学的に評価をしていくしかないので、これからデータを集めるということ であれば、治験の形でやっていただくのがいちばん道程としては早いと考えていま す。 　先生がおっしゃいましたように、公知申請の枠組みに入れるような、公知と認め られるようなものについては、一定の論文または諸外国での申請データ、これも基 本的な治験に基づいているものだと思いますが、それに基づいて国内での新たな治 験を行うことなく評価をすることは可能だと考えます。 　また、非常に患者数の少ない、いわゆるオーファンであるとか、オーファンの5 万人よりももっと患者数の少ない超希少な疾病に対する医薬品または医療機器に ついては、これまでの実績的にも、必ずしも治験と言えるような、いわゆるGCPに 則ったデータでないもので、薬事の審査を行ってきた事例があることは事実ですが、 原則論として言わせていただくと、薬事法に基づいて言えばGCPに基づいた治験の データが基本的には必要であると。 　個々の疾病、または治療法の普及の度合い等に応じて、柔軟に考える部分はある のだろうと思います。 ○柴田構成員 　論点を明確にするために、最後にもう1点だけ確認させてください。 　いまご説明いただいた希少疾病などの場合で、いわゆる治験でないものを用いて 薬事法上の承認審査をしたケースがあるとご説明いただきましたが、それは適応拡 大として審査をされているものなのか、あるいはいわゆる新有効成分含有医薬品と して新たに全く承認のなかった薬剤を承認するために、そのような審査が行われた のかどちらのケースですか。 ○事務局 　どちらもあるのではないかと思いますが、もうすでに何らかの形で承認されてい るもので、広くいわゆる公知と言われるようなものは、いわゆるピュアレビューが あるような論文で、エビデンス度の高い論文を基に承認になったものもありますし、 また全く日本には技術的にも新しいものでも、論文というか、GCPに必ずしも基づ いていないようなデータに基づいて承認されたものも、医薬品についてどこまであ るのかは別に、少なくとも医療機器の世界ではですね。 　これはアメリカでも同様ですけれども、非常に対象疾患の少ないものについては、 必ずしも治験の実施が困難であるので、過去のいろいろな臨床研究なりのデータを 集積することで、評価をしたものというのはあります。 　いずれもあるということだろうと思います。 ○猿田座長 　移植医療の問題があって、あのときがそうだったのです。 　例数が少ないですけれど、しかしながら絶対これは保険でやっていかなければい けないだろうということで、上げさせていただき許可を求めたということです。 　ですからやはり技術により、それからどのような病気かにより違います。 　原則として一般的なものは治験に持っていくとなると、もう早めから機構相談を していただいてという形になるかもしれません。 　いまいちばん心配しているのは、いわゆるトランスリサーチが盛んに行われるよ うになり、どんどん新しい技術を早く患者さんに応用したいということで、ここの 高度医療の形で持ってきて、これからどのように保険を通していくか、そういうこ とがずいぶん出てくると思います。 　そのときにこれはもう早く治験に持っていったらいいのか、そうではないのかは 非常に難しいのです。 　その辺りは方向とすれば、出口は一応こういうことなのですが、非常に技術によ ってかなり違う。 　あるいは医薬品によってかなり違うということだけは知っておいていただきた い。 　ただこれをどのようにここをまとめておくかは難しいです。 ○村上構成員　確かに、このペーパーは非常に重いものだと思います。もし出口が この3つであるならば、先ほど言われたことはできないと一般に受け取られかねま せん。いまの話を踏まえ、この3つの選択肢ということでなく、4つ目の、このま まで薬事承認の申請に持っていけるという道も時と場合によってはありえるとい うことであれば、やはり「その他」あるいは「等」といった言葉を付けていただく と、誤解が生じないと思います。この3つだけを書いてしまうと、3つの中から選 ばないといけなくなってしまい、先ほどの議論がまたあちらこちらで起きることを 懸念します。 ○猿田座長 　ここの文章では「具体的には、以下の方向が考えられる」と一応いまの議論でこ うなっていますが。 　1つはいま議論したようなことがここに書けるかどうかです。 　高度医療から稀な疾患において、そういう保険外を盛っていいかどうかです。 ○事務局　 　おそらく高度医療をスタートするときに、むしろ考えなければいけないことなの だと思っているのですが、高度医療をやらなければいけないということは、いま日 本では未承認または適応外である治療ということで、それに使える医薬品または医 療機器が承認になっていないという状況ですので、そういう状況はいろいろなケー スがあるのだろうと思うのですが、もうすでに欧米では承認があるのだけれども、 日本ではまだ承認がないという場合に、それをいち早く日本の臨床で使おうとすれ ば、高度医療という制度を使わざるを得ないと。 ○猿田座長 　これは結局患者さんのことを考えなければいけない。 　いちばん大切なのは、患者さんに少しでも早くというのが、皆さんの希望ですか ら。 ○事務局 　そのためにできた制度でもありまして、欧米ではもうすでに使われているのに、 日本で使えない状況でもし使うとすれば、高度医療でやりながら、欧米でもう承認 を取っているわけですから、一定のデータがあるわけですので。申し訳ありません が、立場上医療機器のことを思い浮かべながら話しているのですが、医療機器の場 合は特に人種差があまりないケースが多いですので、アメリカでの臨床データを活 用しながら、日本での申請をむしろ企業に進めていただくことを考えるのが第一な のだろうと思います。 　ですからむしろ高度医療が、承認までのつなぎというのは変ですが、患者さんに より早く届けながら、正規の保険導入に向けて、企業に欧米のデータを活用しなが らいち早い承認申請に向けて作業を進めていただくことを目指してやるのだと思 います。 　欧米でも承認になっていない、全く新しい技術である場合、それを薬事承認の申 請・承認に結びつけるためには、どうするか。 　全くのファースト・イン・マンから、次はGCPの治験なのかということでやって いくのか、非常に慎重にファースト・イン・マンを高度医療でやりながら、ある程 度患者の範囲、使用方法、またはドーズということを見極めながら、いずれにして も最終的な出口ということになれば、企業で事業化をしていただかなければならな いので、企業を呼び込みながら将来の治験を考えてもらいながら、そこにいち早く 行けるための最低限のデータを積むためのファースト・イン・マンをやるというや り方もあるのかもしれません。 　高度医療をやらざるを得ないという状況が、たぶんそれぞれの技術に応じて違う と思うので、そのためにそれぞれのケースでいちばん早く出口に行くためにはどう するのかを、まず既存のデータを活用できるのがいちばんいいので、その時点で公 知と言えるような、臨床での使用実績のようなものが適応外でかなりあるというこ とであれば、改めて治験をということではなくて、この公知申請の制度を使いなが ら、高度医療で例えばきちんとした研究班を組んで研究を行うことで、公知申請の 条件に合うようなデータを取り揃えていくことで、公知申請に持っていくこともで きる。 　ですからおそらく高度医療をスタートするときに、どのような出口がこの技術に ついては最も望ましいのかを考慮する必要があります。 ○猿田座長　 　例えば第4回目にダビンチの機器が出ましたね。 　あれがどうなっているのか、私は非常に気になります。 ○事務局 　ダビンチに関しては、申し上げていいのかどうかですが、出口をどうしようかと いうことで、出口に向かって進みつつあると認識しております。 ○猿田座長 　非常に高い機器ですから。 　実はあのようなものがいくつかあるのです。 　エキシマレーザーによるいろいろなことが。 　果たしてそれをどのようにもっていくか。 ○事務局 　結局高度医療評価制度の最終的な出口は企業に事業化していただかなければな らない。 　ですから、どの企業でどのように事業化ができるのかということを考えながら、 進めていくしかないので、もちろん研発課とも協力しながら、出口をどういう形に 持っていくのかを考えたうえで、スタートを切っていただくのがいちばんである。 　スタートを切るに当たってこの技術はどのような段階の技術なのかを見極め、出 口を踏まえて、企業の協力もいただきながら進めていく事が必要です。 　そういう趣旨で書かれているのだと思っているのですが。 ○猿田座長 　村上先生がおっしゃったように、この紙は非常に重たいですから、下手にその3 つだけに限定するのはいけない。 　いま言ったことがあるのだということで、もう少しこれは出口を検討しなければ いけないことです。 ○村上構成員　言葉だけの議論をさせてもらうと、あまり好きではないのですが、 「原則として以下の方向が考えられる」とするのであれば、この3つだけでもいい かと思います。ただ、「以下の方向が考えられる」ときっちりと書くのであれば、 やはり「等」か「その他」か何かそういう言葉がないと。 ○猿田座長 　実際にいまお話があったように、高度医療に入るときにそこまで議論していない ので。 　わかりました。一応これも宿題ということにしておいて、いまの村上先生の言葉 をきちんと活かしていただきたいということでいかがでしょうか。 ○伊藤構成員 　もう1点よろしいですか、本当は逆なのだろうと思うのですが、治験と高度医療 がパラレルなのか、タンデムなのかという話で、例えば治験が終わって承認申請が されている状態で、患者さんに使いたいという段階での高度医療の枠組みというの は、医療現場ではあるのだろうと思うのですが、それは高度医療が終わった後で治 験を実施しなければならないという話になってくるのだとすると、逆になってしま うので気になっているのです。 ○猿田座長 　そこのところはもう少し検討させていただくということで、一応今日は議題にあ ったように論点ということで議論させていただきましたので、いま各項目に関して ご議論いただいたものをもう1回検討させていただき、次のときまでにということ でいかがでしょうか。 　次は高度医療に係る施設基準に関して、事務局からお願いします。 ○事務局 　お手元の資料2です。 　第4回の高度医療評価会議において特定機能病院以外の医療機関が実施する場合 には、施設基準を設定する形で進めており、乳がんのセンチネルリンパ節の検索と いう技術について実施する医療機関、申請機関より要件の見直しについて要望がき ております。 　その点についてご紹介させていただきますので、見直しの可否についてご議論く ださい。 　資料2で、変更の要望は大きく4点で、1つ目が実施する医師に関する基準とし て、いま乳癌学会が認定する乳腺専門医であることとなっておりますが、それにつ いて外科専門医に拡大できないかとのことです。 　その場合には乳腺専門医の定期的な指導が受けられるということは当然前提に 付けた上で、外科専門医への拡大を要望させていただいております。 　理由については、そこに書いているとおりで、かなり普及してきている技術等々 であるということなどを書いていただいています。 　2つ目は、当該療養についての経験年数は、5年以上というところについて、一 定の経験を有した場合には、20症例以上の経験があれば実施可能としてはどうかと いうご提案をいただいています。 　3つ目は、保険医療機関に関する基準は、現在放射線科または麻酔科において医 師が配置されていることが要件となっております。 　それについてはこの技術は外来でやられる場合も出てきているということで、必 ずしもそこまで求める必要性はないのではないかというご意見をいただいていま す。 　4つ目として、病理医の配置のことで、「専ら病理の診断を実施する医師が配置さ れていること」となっており、これは必要な体制を準備することということで、遠 隔的な技術を含めて、さまざまな技術が普及してきているので、自前で病理医を確 保していなくても、連携で対応するということについてどう考えるのかということ です。 　特に最後の論点については、ほかの医療機関との連携については、先進医療との 絡みもあるので、ご議論いただいた上で先進医療と整合性をとる形で進めていきた いと考えています。 ○猿田座長 　この乳がんのセンチネルに関しては、聖路加の中村先生にこの会議からお願いし てまとめていただいたら、中村先生からこのような要望書が出てきたということで す。 ○山口座長代理 　　この4番の病理は最近は病理組織学的な検索だけではなくて、遺伝子発現を見 ることで、かなり精度が高い診断が可能になるということが出てきたので、こうい うことをおっしゃっているのだと思います。しかし、この文章だけを見ると、何か 「又は病理の診断に必要な体制」、これはまさにその前段の「病理の検査を実施す る部門が設置され、専ら病理の診断を実施する医師が配置されていること」と同じ ことを言っていて、このことを指していないように思うので少し文言に工夫がひつ ようではないでしょうか。 ○事務局 　そこは確認をさせていただきます。 ○山口座長代理 　そこの文言はよく理解できないように思いますので、そこは変えたほうがいいと 思います。 　敢えてそれをいまの時期にやる必要があるかは疑問があると思います。 ○猿田座長 　この麻酔科などは、先生いかがですか。 ○山口座長代理 　ほかの所は特に問題ないです。 ○猿田座長 　問題ないですか。 ○山口座長代理 それよりもこれは早く保険採用に向けて迅速に手続きを進めるべきだと思います。　 このようなことにこだわっているのは、無駄なことだと思います。 ○事務局 　いま中村先生等と関係企業、または省内の関係部局と連携して相談して進めてお ります。 ○山口座長代理 　というのは診料報酬改定のときに、すごくこの要望が多く、そのときにこれはこ ちらでやっているので、間もなくそちらで審査されるはずだということでストップ をかけている状況です。 　実は臨床の現場では切羽詰まっていて、これをずっと延々と続けられるとかえっ て邪魔になっているという現実がありますので、中村先生には是非その辺りをご理 解いただき、前に進めていただきたいと思います。 ○猿田座長 　ということで、いま最後に山口先生がおっしゃったことは、遺伝子のことは確認 していただき、あとは早めにもう。 　とても多数の施設でやっていますから。 　ほかにご意見はございませんか。 　ではこれはこういう形で処理させていただきます。 　次は3番目の高度医療に係る実績報告について、事務局からお願いします。 ○事務局 　お手元の資料3です。 　先ほどご報告したとおりで、先進医療第2項第3項に限らず、毎年1回定期報告 を実績報告の形で上げていただくことになっています。 　4頁の最後の頁に関するものが、いわゆる第3項先進医療となっております。 　まずその実績を報告します。 　整理番号201〜215で、実績としては平成19年7月1日から平成20年6月30日 までの実績となっています。 　201番の技術については、年間実施件数が48件で、悪性黒色腫のセンチネルリン パ節の遺伝子検査は37件、203番の技術については410件、悪性黒色腫については 209件、乳がんについては3,221件となっております。 　205番のカフェイン併用化学療法については57件で、206番の羊水腔のシャント 術については0となっています。 　また筋過緊張に対する治療法については2件、悪性黒色腫に対するラジオ波焼灼 療法については肺がん、乳がんについてそれぞれ341と0となっております。 　また腎悪性腫瘍に対するラジオ波焼灼療法については48件、内視鏡下甲状腺が ん手術については2件、211番の骨腫瘍CT透視ガイド下の経皮的ラジオ波焼灼療法 については上段と下段で、転移性と類骨腫のものがそれぞれ18件、8件となってお ります。 　続いて212番の下肢静脈瘤に対する血管内レーザー治療については353件、213 番の胎児胸腔・羊水腔シャントチューブ留置術については1件、214番の早期胃が んに対する腹腔鏡下のセンチネルリンパ節検索については13件、215番の副甲状腺 内活性型ビタミンDの直接注入療法は0件となっております。 ○猿田座長 　これに関してどなたかご意見ございますか。 　技術によってかなり。 ○関原構成員 　細かい話ですが、33番の重粒子線というのがあります。 　これは総額は22億円で保険外は2億円ということはほとんどは保険で出来ると いうことを意味するのですか。 　総金額は22億円となっていますね。 　それで保険外で2億6,000万円というのは。 ○事務局 　これは先進医療第2項に関するものなので、お調べして後ほどご回答させていた だくということでよろしいでしょうか。 ○猿田座長 　ほかにご意見ございますか。 　大体こういった所がいま実施されている例数、保険との関係です。 ○山口座長代理 　できれば前年度、前の月と比べてどうなっているか、最初は勢いよくやったけれ ども後はほとんどやられていないなど、そういうことがわかる資料を次にでもご提 示いただければありがたいと思います。 ○猿田座長 　あるので、是非。 　確かに先生がいなくなってやらなくなったなどがあります。 ○山口座長代理 　年間に1例、2例など相当稀なものに対して、このためためだけにこのような手 間ひまかけてやるのはいかがなものかという気がしますが。 ○猿田座長 　例えば213番がそうです。 　ほかにご意見。 ○藤原構成員 　この前に中村清吾先生に来ていただき、いろいろお願いしたことに関して、たぶ ん審査を早く承認してもらうのが大事なのですが、あの答えも結局いただいていな いというのもあり、一体どうなっているのかというのがあり、とにかく早くしてく ださいということです。 　この前に指摘されたのは私がこれをスタントで審査したときに、お願いしている ことをもう一遍リマインドしたのですが。 ○事務局 　用法・用量の。 ○藤原構成員 　用法・用量とか、青色色素も使ったものをやってくださいなど、あれは承認にな るときには非常に大事な問題なのです。 ○事務局 　その辺りはいまご相談しておりますので、またご報告させていただければと思い ます。 ○猿田座長 　重要な点なのでこの次までに中村先生から、こちらの要望に対する返事とともに 是非やっていただければと思います。 　わかりました。 　ほかにございませんでしょうか。 　状況がこういう状況だということと、いま山口先生からご指摘いただいた年度ご とのものも今度は見ていただくということで。 　それではもしよろしければこの形でやられているのだということを了承いただ きたいと思います。 　続いて議題4で、新規申請技術、（11月、12月及び1月受付分）について事務局 からお願いします。 ○事務局 　まず資料4-1、新規申請技術については、2件の申請があり、現在構成員の先生 方に事前の評価を行っていただいておりますので、次回以降、高度医療評価会議に おいて審査を行っていただければと思っております。 　また追加協力医療機関の申請については、資料4-2で、これについては定められ た施設要件について充足状況を確認の上、所要の手続きを進めていきたいと考えて おります。 ○猿田座長 　まず新規の申請技術に関しては、5番の培養口腔粘膜上皮シート移植による眼の 表面再建ということで、口腔粘膜の移植であちこちでやられている。 　もう1つが6番目、個人に適切なワクチン選択技術を用いるがんペプチドワクチ ン療法。 　これもいろいろ問題点の多いところですが、これは久留米大学から出ています。 　前者は東京歯科大学から出ているということで、いま審査をしていただいており ます。 　資料4-2はいまお話がありました追加協力医療機関に関して、11月の受付けです。 　腫瘍性の骨病変の骨粗しょう症です。 　これは調整医療機関は金沢大学医学部ですが、宮崎大学と中国労災病院から出て いるということです。 　もう1つ、やはり腫瘍性の骨病変及び骨粗しょう症に伴う骨脆弱性病変に対する 経皮的骨形成術ですが、これも金沢大学が調整医療機関で前橋赤十字病院から出て います。 　さらにいまの乳がんのセンチネルリンパ節に関しては、福井県の済生会病院から。 　もう1つ腫瘍性骨病変及び骨粗しょう症に伴う骨脆弱性病変に対する経皮的骨形 成術は、国際医療センターから出ています。 　これはよろしいですね。 　こういう状況であるということです。 　これに対するご意見は何かございますか。 　いずれはもっと新しい技術は出てくると思いますが、いまはこの2つが議論され ているということです。 　あとは追加機関に関してもよろしいでしょうか。 　ほかに事務局からは何かございますか。 ○事務局 　そのほかですが、資料5、いま現在高度医療として実施されている早期胃癌にお けるセンチネルリンパ節の同定という技術です。 　それについて健康危険情報通報がありましたので、まずご報告します。 　資料5です。 　国立がんセンターで実施されていました同様の技術について、2.報告内容（1）、 中止を行ったという状況です。 　理由は、（3）で、「中間解析時に偽陰性割合がプロトコールで規定した10％を超 えたため」ということになっております。 　その理由で中止したということです。 　1点ここで説明させていただきたいのは、今回のこの技術と高度医療で実施され ているものの相違点です。 　次頁の「その他」の所で、今回がんセンター等で行われたものについては、色素 法を主体とした方法でやられております。 　一方、高度医療でいまやられてものについては、RI法がベースでこれが必須にな った上で実施されているということが1つ、そういう意味では同定をする上での手 法が異なっているということが1つ。 　また高度医療が実施しているものについてもこちらのがんセンターのものと同 様で、検索の結果によらず、標準的なリンパ節郭清というのが行われているという 状況になっております。 　そういうことを踏まえて、この技術の高度医療の取扱いについてご意見をいただ ければと思っております。 ○猿田座長 　いかがでしょうか。 ○山口座長代理 　これは全く個人的意見になりますが、我々の施設で解析したとき、胃がんについ ては転移の方向が結構多方向で、センチネルは概念としては難しいということで 我々の所ではやらなかったのです。 　ですから当然の結果ではないかなと思って見ています。 ○猿田座長 　ほかにご意見はございますでしょうか。前から胃がんに関しては少し問題があっ た。 ○山口座長代理 　いまのところ、まだ問題は大いにあると思います。 ○猿田座長 　大いにあると。 ○事務局 　高度医療で実施しているほうの取扱いですが、次回取りあえず高度についても報 告していただき、その上で検討するということを考えていくのか、取りあえず予定 期間まで修了していくかですが、先生方のご意見をいただければと思っております。 ○山口座長代理 　この胃がんの診療の中で、患者さんに具体的にとてもメリットが本当にあるのか。 そういう位置づけがどうかということを考えると、いまの段階ではなかなか推進は 難しいのではないかと思います。 ○事務局 　一度ご報告を受ける形がよろしいでしょうか。 ○山口座長代理 　そうですね。 ○事務局 　はい。 ○猿田座長 　非常に問題なので、これはやはりきちんと報告を受ける形でいかがでしょうか。 　ご意見はございますか。 　ではこの胃に関するセンチネルリンパ節に関しては報告をいただくということ で、ほかに事務局からございますか。 ○事務局 　取りあえず本日の議事については以上です。 ○猿田座長 　今日は審査するものが間に合わなかったということで、いちばん重要なところは、 5回目にきていろいろな問題点も出てきているので、高度先進医療をもう1回見直 しをきちんとさせていただくということで、今日は会議を開きました。 　特に最初に議論した施設の問題、技術のやり方に関しては今日の論点の所でいた だいた意見でもう1回先生方にまとめていただきたいと思います。ほかに先生方か らご意見はございますか。 　やっと動き出した会議という感じですが、だんだん各所でやっている技術が出て くるということですので、結構あれですね、事務局にはずいぶんきているのですね。 ○事務局 　かなりの数をいただいていますので、追ってたぶんご審議いただく事案が増えて こようかとは思っております。 ○猿田座長 　どうも出てくるのを見ていると、出してくる施設も、まだこのシステムが完全に 理解できていないということ。 　先ほどの治験との関係、出口がどうなっているかなど、そういったことをもう少 しアピールしなければいけない、いまアピールする方法を考えているものですから。 その点で 　ご理解いただきたいと思います。 ○山口座長代理 　１つ誤解のもとは、この名前が「高度」ということで、病院によってはこれをや っていることが病院のステータスのように思ってしまうことにあります。 　一旦そういうもので評価が始まると、先ほどのように評価が不十分な治療であっ ても、国が高度と認承しているものですよということで、宣伝に使われる可能性が あります。先ほどの議論を拝聴していても、全くそのとおりで、例えば具体的に試 験計画の変更を行ってどんどん続けていくと、結局科学的な評価が行われないまま に、そういう変な治療が生き延びるということにならないようにしていただきたい と思います。 　 ○猿田座長 　ということは、やはりこの会議でその1つの技術をしっかり検討することが非常 に大切だと思います。 　委員の先生方にはずいぶん負担になるかと思いますが、そういうことでご了承い ただきたいと思います。 　今日のところはもう1回整理させていただき、議論させていただき、先生方に提 示させていただくということで、もし特にご意見がなければ、少し早いですが第5 回の「高度医療評価会議」を終らせていただきます。 　どうもありがとうございました。 照会先 厚生労働省医政局研究開発振興課 TEL　０３−５２５３−１１１１ 高度医療係　松本　内線２５８９