08/11/19 平成20年11月19日中央社会保険医療協議会調査実施小委員会議事録 ０８／１１／１９　中央社会保険医療協議会 第２５回調査実施小委員会議事録 （１）日時　　平成２０年１１月１９日（水）１１：５２〜１２：４４ （２）場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 （３）出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　白石小百合委員 　　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員（代理　勝村氏）　高橋健二委員 　　　　　　　松浦稔明委員　竹嶋康弘委員（代理　中川氏）　藤原淳委員 　　　　　　　邉見公雄委員（代理　竹内氏）　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　　榮畑審議官　佐藤医療課長　小野保険医療企画調査室長　 　　　　　　　真鍋数理企画官　他 （４）議題　　○第１７回医療経済実態調査について ○遠藤小委員長 　それでは、時間も押しておりますので、ただいまより第２５回調査実施小委員会を開 催したいと思います。 　委員の出席状況について御報告いたします。 　本日は、小島委員の代理として勝村久司さんが出ておられます。邉見委員の代理人と して、全国公私病院連盟会長の竹内正也さんが出ておられるのですが、まだお席にはつ かれておりません。それから、竹嶋委員の代理として中川俊男さんがお見えになってお ります。また、北村委員が御欠席であります。 　それでは、議事に移らせていただきます。 　１０月２２日の総会におきまして、次回の医療経済実態調査につきまして今後この当 小委員会におきまして検討するということになりました。本日は、その第１回目という ことで、事務局にこれまで医療経済実態調査の実施、経緯、前回調査のスケジュール及 び調査内容、それから次回調査の調査設計に向けた主な論点、こういったことについて 整理をしてもらいましたので、それについてまず報告をしていただきたいと思います。 　よろしくお願いします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。よろしくお願いいたします。 　資料は、お手元に実−１から実−４までございますが、１から３まで私のほうから、 実−４につきましては、調査課の企画官のほうから御説明申し上げます。 　実−１でございますけれども、これは医療経済実態調査（医療機関等調査）に係る主 な論点（案）ということでございます。この資料が本日の御議論の中心となる資料とい うふうに考えてございます。 　資料実−２でございますが、１０月２２日の中医協総会で中川先生のほうから御提出 をいただきました医療経済実態調査の問題点を社団法人日本医師会名でまとめていただ いたものでございます。 　実−３につきましては、医療経済実態調査の過去の経緯等をまとめた資料でございま して、本日はまずこの実−３のほうから簡単に御説明申し上げました後、実−１のほう に移ってまいりたいと思っております。 　実−３をお開きいただければと思います。１ページ目でございます。 　過去の経緯等々、今までやったことをまとめたものでございますけれども、調査目的 は、医療経済実態調査は「医療機関等調査」と「保険者調査」からなるものでございま して、目的でございますけれども、病院、一般診療所、歯科診療所並びに保険薬局にお ける医業経営の実態を明らかにし、社会保険診療報酬に関する基礎資料を整備すること を目的としております。 　また、保険者調査につきましては、医療保険の保険者の財政状況の実態を把握し、社 会保険診療報酬に関する基礎資料を整備することを目的としております。 　この調査は、昭和４２年から実施しております。昭和６３年の中医協全員懇の申し合 わせによりまして、２年に１度実施するとされておりまして、前回で１６回目というこ とになってございます。 　この調査は、統計法に規定いたします一般統計調査ということになりますので、調査 の実施に当たりましては、あらかじめ総務大臣の承認を得る必要がございます。 　２ページ目は、先ほど申し上げました６３年の申し合わせの写しでございます。 　３ページ目は、これは前回の実績でございます。これは、今回、御議論いただくよう な形で、そもそも論のようなことについての議論をあまり行わなかった、昨年の実績の 日程になってございます。恐らく今回はまた前回よりもこの小委の回数を多く行ってい ただくこともあるかとも思いますが、どのような調査をいたしますにせよ、この３月の ところに総務省協議、４月総務省承認というのがございます。先ほど申し上げましたよ うに、総務省の承認を得る必要があることから、調査を行います月の２、３カ月前には 次回調査の内容を確定するということが必要であるということでございます。 　４ページ目でございますが、これは昨年の医療機関等調査のほうの要綱でございます。 　１の調査の目的は省略いたします。２につきましては、先ほど申し上げました客体に つきまして、施設の概要、収支、資産、負債、従事者の人員、給与、設備投資等の調査 を行います。 　調査対象につきましては、社会保険診療、調剤を行っている病院、一般診療所、歯科 診療所及び１カ月の調剤報酬明細書の取扱件数が３００件上の保険薬局を対象とすると いうことが書いてございます。 　ただし、以下のところは、この調査対象から除外される例外的なところがこうだとい うことでございます。 　４につきましては、調査対象となる医療機関等からどのように客体を選ぶかというこ とでございますけれども、これはそれぞれいわゆる層化無作為抽出法というやり方でや ることになっております。 　（１）につきましては、病院につきまして、それぞれの層化の仕方、層化というのは、 いわゆるこういう条件があるかないかということで行っていくわけでございますけれど も、そういうことで無作為抽出をしていくというところでございます。その仕方が１ペ ージ目から２ページ目のケまで書いてございます。 　（２）につきましては、同じように一般診療所について同様に層化無作為抽出法で行 うということです。 　（３）歯科診療所、保険薬局につきましても、層化無作為抽出法でやっているという ことでございます。 　昨年度の調査の時期につきましては、平成１９年６月の１カ月間に実施しておりまし た。調査の事項につきましては、調査票に掲げる事項とするということとしております。 調査の方法は、往復郵送方式、管理者の自計申告の方法によるということでございます。 　続きまして、９ページでございますけれども、先ほど申し上げました調査内容でござ います。９ページから１２ページまでがそれぞれ病院、一般診療所、歯科診療所、保険 薬局というところで、何を調べているかということでございます。 　個々の細かい項目については説明は省略させていただきますが、この表の見方でござ いますけれども、◎につきましては、速報、いわゆる今回であれば仮に同じスケジュー ルでやるとすれば、来年の秋ごろに出す速報値でございます。速報で使っているものが ◎です。 　○は、本報告です。本報告といいますのは、今回であれば例年のスケジュールでいき ますと再来年の６月ごろに中医協のほうに御報告する本報告のみで使っていて、速報で は使っていないもの。 　×については、調べたんですけれども、結局使っていないものということになってお ります。 　まず、（１）につきましては、基本データと書いてございますが、これはこれらのい わゆる病院といいますか調査客体がどういうところかというものを調べたものでござい ます。１０ページ目の（２）でございますけれども、ここにおきまして、収支の状況と いいますものをそれぞれ調べているところでございまして、医業収入とあとは介護保険 の影響というものもあるかと思いますので、介護収入、費用につきましてはそれぞれ分 けずにやっているところでございまして、その他、医業・介護費用以外のところも下の ほうで調べているところでございます。 　１１ページ目は、給料でございますが、これは職種別、常勤、非常勤別に、人員・給 与・平均賞与支給額につきまして、このリストにありますような職種の方々の分類で調 べておるところでございまして、そのほか所定労働時間であるとか、賞与の額、退職給 付費用、その他調べております。 　（４）資産・負債でございますけれども、これはいわゆるバランスシートの把握でご ざいまして、資産の部、負債の部、流動資産、固定資産、流動負債、固定負債というふ うに分けて調べているところでございます。 　１２ページでございますが、（５）の設備投資の状況、それぞれのものについて設備 投資。（６）は、租税公課の状況、あるいは借入金の状況についても調査をし、（７） でございますが、これは保険薬局のみでございますけれども、処方箋ないし医薬品の状 況につきまして調べているところでございます。 　１３ページでございますが、過去３回の医療経済実態調査、医療機関等調査につきま して主な改正点を並べていっているところでございますが、説明しておくべきポイント でございますけれども、抽出率と書いているところがございますが、病院につきまして は、例外を除きまして、一般的に５分の１、一般診療所につきましては２５分の１、歯 科診療所につきましては５０分の１、保険薬局については２５分の１となっております。 　調査施設数といたしましては、ここに書いてあるとおりのところでございます。病院、 一般診療所、歯科診療所、保険薬局、それぞれそうなっておりますが、カッコの中で書 いてございますのが、実は調査にお答えいただいた、回答をいただいた数でございます。 有効回答の割合というのがこのパーセントで示した数字になっております。ですので、 調査客対数はカッコの外に書いてある数でございますが、実際の使ったデータというこ とになりますと、その中の数字の客体の数になるというところでございます。 　続きまして、資料の１４ページ目でございますけれども、今、ざっと説明申し上げた ようなポイントにつきまして、第１回からどうであるかという経緯を調べたものでござ います。 　これにつきましては、昭和４２年の第１回からずっとやってきているということは、 御覧いただけるかと思います。 　平成元年の第７回から６月でやることになっておりまして、６月にやるということが １回の例外を除きまして、平成元年以来やっているというところでございます。 　資料実−１のほうにまいりたいと思います。 　この資料実−１の簡単な項目のメモでございますけれども、これにつきましては先日 中川先生のほうから御提出をいただきました資料実−２のほうも踏まえて作成したもの でございまして、今までの中医協の御議論の中で、医療経済実態調査（医療機関等調 査）につきまして御指摘をいただいているポイントにつきまして簡潔にまとめさせてい ただいたものでございます。 　実−１の１つ目の項目、医療経済実態調査の目的と意義についてでございます。 　ここにつきましては、決算データ（年間）の把握ということでございます。どういっ たデータを把握するかということがまさにその目的と意義ということで関係がしてくる と思うんですが、元に戻っていただきまして、実−３のほうの１４ページ、一番最後の ページの裏の上のところにあるような形でございますが、この横表の一番上のところに ありますように、第１回から単月、調査対象は１つの月ということでやってきておりま す。 　こういう単月でやってきていることにつきまして、また実−１、ないし実−２も適宜 御参照いただければと思いますが、６月にやってきているわけですけれども、６月に発 生しない費用については、推計をして記入していただくことになるわけですが、小規模 な診療所などでは推計が困難であるため、費用が小さくて収支差額が大きく出やすいの ではないかという御指摘を頂戴しておりまして、そういうことからも決算データを用い ました４月から３月の年間データで把握すべきではないかという御意見を先日御提案い ただいたところでございます。 　これに関しまして、先日の総会では、一方でできる限り、改定に近いタイミングでの データ保持という観点もあるのではないか、あるいは、同じような会計制度をとってい ない国公立の医療機関の扱いをどうするかといった御意見もございました。 　実−１の２番目でございますが、医療経済実態調査の調査方法についてでございます。 　まず、定点調査でございます。今は層化無作為抽出ということでやっておりまして、 いわゆる定点調査という形ではやっておりませんが、一方で参考といたしまして、前回 の場合であれば、平成１７年と１９年の両方の調査で、無作為抽出を行った結果、重な ったデータ、重なった対象のところについて別途まとめて資料として提示することでや っております。 　こういった無作為抽出のやり方につきましては、調査年によって病床数であるとか、 従事者数が異なってくるので、結果がそれによって左右されるのではないか、例えば、 改定前後の年の、２カ年の決算データで見ましたら、そういった問題が生じないのでは ないかというような御指摘をいただいているところでございます。 　２つ目の・でございますが、調査施設数（抽出率）でございますが、これにつきまし ては、先ほど御紹介いたしましたような抽出率でやってきておりますけれども、調査対 象、客体数が少ないのではないかという御意見をいただいております。また、回収率に つきましても改善の余地がないのだろうかという御指摘もございます。 　実−１の３番目でございますが、その他で括ってしまっておりますが、１つ目の点と いたしましては集計方法でございます。これにつきましては、いわゆる院長先生の報酬 の控除前の個人立の収支差というものと、控除後になります法人にかかる収支差という ものでは意味合いが異なりますので、そういったものを合算しているふうに扱うのはお かしいのではないかという御指摘であるとか、あるいは例外的なデータと思われるよう なデータの取扱いについて御指摘をいただいているところでございます。 　また、調査項目ということにつきましては、個人立につきまして、開設者ないし院長 の給料の月額等、そういったものについて別途調査するべきではないかという御指摘も あったところでございます。 　繰り返しになりますけれども、こうした御指摘につきまして先生方から御忌憚のない 意見を賜れればと思っております。私からは以上でございます。 　では、実−４につきまして、お願いいたします。 ○事務局（真鍋数理企画官） 　数理企画官でございます。 　中医協実−４の資料に基づきまして簡単に御説明申し上げます。 　これは、前回の保険者調査の要項でございます。 　５の調査の種類及び調査事項を見ていただきまして、保険者調査は大きく言いまして、 ２つの事項の調査ということで成り立っておりまして、１つは決算事業状況に関する調 査ということでございます。 　これは被保険者数ですとか、保険給付等に関する状況、それから特に決算収支状況及 び財産の状況等について全保険者の事業状況報告ですとか、財務諸表などを用いまして、 比較可能な形で整理して調査しているといったものでございます。 　もう１つが、（２）でございますけれども、土地及び直営保養所、保険会館に関する 調査ということでございまして、これは健康保険組合と共済組合につきまして、全保険 者に対してやっている調査でございまして、いわゆる財産にどういったものがあって、 どのぐらいあるのかといったことについて調査をしております。前回も全組合から御協 力を得てやっているというところでございます。 　保険者調査につきましては、内容、スケジュールともに前回と同様の形で進めたいと 思っておりますけれども、その点につきましてもよろしくお願い申し上げます。 ○遠藤小委員長 　事務局からはそれでよろしゅうございますか。 　それでは、ただいまこのような説明がありました。前回の総会での議論で、この小委 員会で個別の議論をするという話になっておりますので、御意見、御質問いただければ と思います。 　どなたでも御自由に、よろしくお願いします。 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　前回の総会のときに、決算データというものが非常に医療機関の経営状況を含めた全 体の状況を見るのに非常に重要だということは委員の皆様から大体の了承を得たという ふうに私は認識しているんですが、次回の改定に向けての医療経済実態調査をぜひ決算 データを主体にして調査することで検討を進めていただきたいなと思っております。 　そのときにいろいろな御意見があると思います。例えば、直近のデータという考え方 だとか、決算期が異なるだとか。国公立の医療機関はどうするのか。いろいろな問題が あると思うんですが、一応私なりにはそれに対するある程度の案は持っているんですが、 この実施小委員会という委員会で全てやるというのはなかなか技術的に無理があるんだ ろうと思います。 　そこでこの小委員会にワーキンググループというのを新たに設けていただいて、そこ で精力的にやらないと間に合わないということもあるかもしれませんので、ワーキング グループをぜひ設置していただいて、作業を進めていただければより効率的な進め方が できるのではないかと思うんですがいかがでしょうか。 ○遠藤小委員長 　ただいまの中川さんの御意見について何かございますか。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　決算データが重要だというのは世間一般的に言って誰も否定する人はいないんだと思 います。だけどそれと医療経済実態調査を決算データを使っていくということは全く別 の問題です。私が申し上げたのは、前回はＴＫＣのデータというのは、非常に意味があ るので、ぜひ出してきて議論をしていただきたい。しかし、だからといって医療経済実 態調査が意味がないわけではないと、こう申し上げたわけですから、今前段のところの 決算データが重要というのは皆さん御了解いただいたというのはそれはそのとおりです。 　だからといって、決算データをもとにして、実施小委なり、ワーキングをつくってや っていただきたいというのは全く別の議論だというふうに私は思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見ございますか。 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　別な議論という、ワーキンググループというのは今日初めて提案したわけですから、 それは別な議論はそのとおりです。決算データは誰も反対しないということは非常にあ りがたい御意見で、対馬委員もこの医療経済実態調査の限界といいますか、問題点も十 分把握されているんだと思うので、いかにより実態を正確に把握できるかという議論は 進めるべきだと思います。 　現行までの医療経済実態調査を全てやめてしまって、決算データだけでやるというこ とに危険性をお感じになるという御意見ももちろんあると思いますから、そうであれば、 仮に案としては、二本立てでやるという方法もあると思います。それで、両方比較して どうかという議論も十分あり得るんだろうと思います。 　そこでもし二本立てでやる場合でも、現行の医療経済実態調査はどういうふうに改善 していくべきかということも併せて議論をすべきだと。それは、ワーキンググループで なくて、この小委員会で十分対応できるのではないかと思っております。 ○遠藤小委員長 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　ＴＫＣデータというのは、これまでも日医の委員から３回、４回ぐらいでしょうか、 出てきて、それをもとに議論をしてきたわけですから、そういう形で、何が問題なんで すか。 　ＴＫＣデータは、やはりそれをそのまま中医協にというわけにはやっぱりいかない。 それは日医の会員でありますとか、ないしは先日も申し上げましたけれども、公立病院 は入ってないとか、そういったことがいろいろあるわけですから、従来どおりこの中医 協の調査実施小委としては、今日、説明がありましたけれども、医療経済実態調査をベ ースにやっていくということだと思います。 　また、各改定のときには、我々も資料をもちろんお出ししていますけれども、各医師 会の方、それから病院会代表の方、さまざまな形でお出しいただいており、それを何も 議論しないということではなくて、特に、ＴＫＣについては随分説明を受けていますし、 またそれに対して意見を申し上げながら議論しているということで、何が足りないんで しょうか。 ○遠藤小委員長 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　ちょっと話がかみ合わないと、ちょっと分からない。ＴＫＣは私は今申し上げてない んです。決算データでやるというふうに変えていったらどうかと申し上げているんです。 ＴＫＣを使っていただきたいと言っているわけじゃないんです。 ○遠藤小委員長 　中川さんのおっしゃっていることは、前回まではＴＫＣというお話をされておられま したけれども。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　その決算データの例として。 ○遠藤小委員長 　例として出されたので、決算データを使いたいと。今までのやり方と並行することで も構わないから、決算データをベースにしたいと。ただし、そのための課題がある可能 性があるので、それは何らかの専門家によるワーキンググループをつくったらどうかと。 　前提としては、次回の調査にそれを使いたい。そういう幾つかの要求があるわけです ね。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　そういうことです。 ○遠藤小委員長 　もう少し具体的にどういうイメージのことを考えておられるんですか。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　まず、一気に決算データだけでやるということは、大分リスクをお感じになるという 可能性がありますので、二本立てで、現行のこれまでやっていた実調をやるのと決算デ ータで把握するのと二本立てでやるというのが私の１つの案です。 　その場合には、いろいろありますが、速報と本報告とありますね。いろいろな項目が 調査されているわけですけれども、速報で使用されていない調査項目というものについ ては、これは廃止を検討したらどうかと思っています。 　本報告というのは、調査から１年後、改定が終わった後に公表されているものですか ら、どういう利用があるのかなと思いますので、それは効率的にやるべきだなというふ うに思います。 　それから、決算データ、いつの時点かといいますと、医療機関の決算期というのはい ろいろまちまちですね。それで、例えば平成２０年の４月から平成２１年３月までの間 に終了した年度の決算データ、これはおしなべて平成２０年度の経営状態の平均値であ ると割り切るという形でいってはどうかと思っています。これを定点で前年と比較した ものを経営実態の動向として扱うということです。 　それから、民間の医療法人なんかを考えますと、平成２１年度３月決算の場合はまと まるのは２１年の５月から６月の末ということになります。それでまた個人の場合です が、これは平成２０年から１月から平成２０年１２月までを平成２１年３月１５日まで に申告しますが、これを平成２０年度決算データと見なすというのはどうかというふう に思っています。 　それから、調査の継続性をどうするのかという御意見ももちろんあると思いますが、 今までの実調は調査形式は継続したと思います。しかし、中身に継続性があったのかと いうと経年変化にあまり耐えられないということも思いますし、どうしても継続性が必 要であるという意見がある場合には、その部分については別途アンケート形式でやって はどうかと思います。 　なお、次回の調査では、１９年度と２０年度の決算データを記入してもらうことによ って経年変化を行う、いわゆる定点調査ということになると思います。 　これまで６月調査で、改定前の直近データであった、決算データでは直近といえない のではないかという御意見があるんですが、現行調査の６月調査ですが、単月ベースで 把握できない項目は前年度実績の１２分の１の額を記載しておりまして、直近とは言え ないと思います。 　例えば、この例としては、前年度実績の１２分の１で記載する項目としては受け取る 利息、配当金、減価償却費、特別損益、補助金、負担金、それから賞与支給額、退職給 付額、租税公課、借入金、税金というようなものがあるんですが、そういうものがあり ます。 ○遠藤小委員長 　現在の問題点というのは、また別途議論いただくとして、要するに決算データの入手 の仕方とか、どういうことをイメージして、無作為抽出で選んでそこでという形でやる と。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　いろいろな議論があると思うんですが、無作為抽出で、客体数ができるだけ多いほう がもちろんいいわけで、その方法を考えたいと思います。 ○遠藤小委員長 　少しは、おっしゃっている内容はクリアになったんだと思いますけれども。 ○松浦委員 　私も決算のデータを取り上げるというのは賛成です。国公立もこれはぜひ決算データ を出してもらって、それに基づいた分析をやるというのは私はいい方法だと思います。 実態は、よく把握できると思います。 　今、中川委員がおっしゃいましたように、急激にストンと実調をやめてしまって、決 算データオンリーに移行するのではなくて、それで両方並列でやっていくというのは１ つの方法じゃないでしょうか。その中の議論で、私はどちらが信頼性があるのかという のは、おのずから浮かび上がってくると思います。以上です。 ○遠藤小委員長 　松浦さん、ありがとうございました。 　ほかに御意見ございますか。 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　ただいまの年間の決算のデータの集積、収集等、従来行われているものとの比較、そ れは非常に意味があると思います。 　前回も言いましたように、６月というのは歯科にとっても非常に特殊な月であるとか、 いろいろな条件が重なっております。できれば年間の実態があらわれることが適切では ないかと思います。 　それから、従来行われるこの形の中で何点かちょっと御質問があるのでよろしいでし ょうか。 ○遠藤小委員長 　どうぞ。 ○渡辺委員 　１つは、抽出率ですが、歯科について５０分の１というのは従来から行われてきてお りますが、これについての御説明をいただきたいなというふうに思います。 　それから、もう１つ、希望といたしまして、従来、この速報で出てくる値が平均値で 出てきております。平均値は確かに正規分布しているときは平均値が非常に実態をあら わすんですけれども、私たち、この報告などを見ておりますと、非常に偏った分布をし ておりますので、そういう意味では、中央値とか最頻値とか、そういうものも併せて御 提示いただきたい。それがより実態をあらわすのに近い数字ではないかというふうに認 識しておりますので、その点をぜひよろしくお願いしたいというふうに考えております。 以上です。 ○遠藤小委員長 　分析の結果につきましては別の統計量も使うことによって、もう少しクリアになるの ではという御要望だったと思います。もう１つは、歯科の抽出の問題でありますが、そ ちらはお願いできますか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　歯科の抽出、歯科診療所は５０分の１になっている経緯でございますけれども、実− ３の１４ページのところで、経緯といたしましては第１回が１００分の１になっていて、 法人の２分の１、３００分の１と分けてみて、第６回からずっと５０分の１ということ になっております。 　それがちょっとそのときに、当初一般診療所が３０分の１で、歯科診療所が１００分 の１ということになっておりまして、それがなぜそういう数になったのかということに ついて、当時の議論の資料が手元にないわけでございますが、例えばその前の１３ペー ジを御覧いただければと思います。 　当時の数が分からないのでちょっと何とも申し上げられないのですが、今のような抽 出率でやって、歯科診療所の場合であれば客体数が１，１００となって、ほかのところ はこれぐらいの数になっているというところでございますので、申しわけございません、 そういう意味では、今なぜこの最初が５分の１、３０分の１、１００分の１になってい ったのか、ちょっと過去の経緯については少し調べてまた御説明をしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員 　ここに出ている結果的に回答率６２％から６０％ある中で出てきている回答が７００ 台という数字で、その評価は正当で十分な評価が出来るというふうに解釈してよろしい わけですか。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　抽出率につきましては、統計学的な見地から定めているところでございますので、も ちろん回収率が高いほど正確なものであるということは言を待たないわけでございます けれども、この抽出率につきまして、特に問題があるように少ないということではない のではないかと理解してございます。 ○遠藤小委員長 　ほかに御意見ございますか。 　松浦委員、どうぞ。 ○松浦委員 　国公立、自治体関連病院は、恐らく決算データはすぐ出ると思いますけど、無作為で やった場合、診療所のほうは、大丈夫なんですか。その同意はとれるんでしょうね。御 提案なさるんですから。 ○遠藤小委員長 　中川委員。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　それは問題ないと思います。 　むしろ現行よりも楽だと思います。 　ちょっと質問なんですが、１３ページのところの病院１，６８７のうち９６１ですか、 回答は。これの国公立の割合はどのぐらいになっていますか。 ○遠藤小委員長 　事務局どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　すみません、今ちょっと国公立の数については調べさせますので、その前に、ちょっ と松浦先生がおっしゃった御発言のところなんですけれども、松浦先生は、自治体病院 の運営者でもあるので、我々として、先日、松浦先生の御発言があって以来、ちょっと 調べたところによりますと、公立病院ですと議会の承認のタイミングとかがあって、議 会が例えば９月とかそういう時期に議会の承認を得るとなると、決算の数字というもの が確定するのは議会の後だろうということになったときに、調査のタイミングによって は、むしろそういった議会との関係で出しづらいとかそういうことがひょっとしたらあ るのかなと考えておったのですが、その点については。 ○松浦委員 　自治体の場合から申し上げますと、確かに議会の決算の承認は、それを得て、それで 当然公になるんですが、もう公にしていますけれども、その以前に。それで正式なもの になるんですが、それはもう当然これは公文書ですから公開の義務があります。それは 私は議会の同意が必要だとか、そういう性質のものではないと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　中川先生の御質問にまだ答えてないのですが、昨年の実績で見ますと、ちょっとすみ ません、手元には一般病院の数字ぐらいしかないのですが、一般病院で調べておるとこ ろでございますけれども、全体が１９年６月であれば、一般病院でお答えいただいたと ころが、１９年６月の回答は４１４ございまして、そのうち国公立が９１となっており ます。その国公立と申しますのが、厚生労働省であるとか、国立病院機構であるとか、 独法であるとか、そういったところの国立と都道府県立、市町村立と合わせて４１４の うち国公立は９１というふうになってございます。 ○遠藤小委員長 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　今の決算の問題ですが、議会の承認の問題ですが、今までも単月ですけれども、議会 の承認を得て、こちらに報告をいただいているわけではないですよね。決算見込で記入 していただいて十分だと思うので、その点はクリアできるのではないかと思います。 別に決算の承認を得たものと見込みとは大幅に違うということはまずないと思いますの で。 ○遠藤小委員長 　どうぞ。 ○松浦委員 　ただ、公のデータとして出しますからね。それは決算委員会の議決をもらった後のほ うが、それは理想的だと思います。 　それでもどのぐらいずれるのですか。１０カ月かそのぐらい、自治体病院の場合だと そんなもんですね。 ○遠藤小委員長 　どうぞ。 ○高橋委員 　ちょっと中川委員にお伺いをしておきたいんですが、無作為にデータを抽出して、デ ータとして使うというふうなお話だったと思うんですが、その際、無作為に選ばれた中 からまた再度無作為により国民の透明性を期すという観点から、例えば公認会計監査人 とか、公認監査法人の監査を無作為にやるということもある程度はイメージはあるのか ないのか、それだけお伺いしておきます。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　それはまた別の問題だと思うので、そこまでは考えておりません。 ○遠藤小委員長 　ほかに御意見ございますか。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　今のお話ですと、かなりこれまでと、大分変わってきて、私はＴＫＣを使うというこ とかと思ったのですけれども、そうではないということのようですね。 　そこは分かりましたけれども、それでも随分変わりますので、もう少しイメージがは っきりしてくると、損得というか、もちろん経費もかかってきますし、今までの調査に オンするとなると、もうちょっと詰めていただければありがたいなと思います。仮にワ ーキングをつくろうとすると、決算といいましても御承知のとおり、複式簿記といいま すか、民間とそれから国公立と違うところがあります。それを全部足していいのかどう か。こういった問題もあります。ですから、そういったことも含めて、仮にワーキング をつくるならやはり会計や数理などの専門家の方々によく吟味していただきたいという ふうに思います。 ○遠藤小委員長 　大体御意見は出揃ったでしょうか。 　今、話を承っておりますと、決算データを使うということについては、検討に値する ということで、検討はしようということではほぼ合意は得たのかなというふうには思い ます。ただし、それをこの従来の医療経済実態調査にとってかわった調査にするかどう かということについては、全く今後の検討であるということであろうと思います。 　多少グレーなところですが、そうであれば、次回の調査はどうするのかということで す。つまり検討はやはりそれなりの時間がかかるので、じっくり時間をかけながら、場 合によっては、途中でパイロットスタディ的なことが必要になるかもしれませんが、そ ういうことをやるということで、次回調査には基本的には使わない。むしろきっちりし たものを考えていくというふうにするかどうか。中川さんの原案では、次回調査に使い たい。こういうような意向だったと。 　小林委員、どうぞ。 ○小林委員 　私の観点から言いますと、いろいろな開設主体がいるので、それらが比較可能な形に なるということが重要だということと、それからやはりコスト構造がどうなっているの かというのが１年間の中で分かるということが非常に重要な観点だと思います。 　そういう観点からすると、例えば今強制はされていませんけれども、病院会計準則が 改定されましたものですけれども、それの中の例えばキャッシュフローの計算書のよう なデータがあると非常にいいというふうに思います。 　そのときにも病院会計準則の場合にも設立主体別の整合性というものをどういうふう にとるのかということで、それの実務的な指針といいますか、そういうものも作成され ておりますので、今、中川提案とか、いろいろな御意見が出たわけですけれども、いろ いろな改善をしていく、より有意義なデータにしていくということからすると、ワーキ ンググループをつくるというのが１つあるでしょうし、いろいろな観点からもう少し精 査していく必要があるのではないかというふうに思います。 　実調の継続的なデータの意味というのもありますので、実調を行いながらどのように 付加的に有意義なデータを付加していくのかということについて、さらに検討する必要 があるだろうというふうに考えます。 ○遠藤小委員長 　御専門の立場からありがとうございます。 　まさに実調の統計の持っている継続性というものとの関係、それから設立主体の違う ことによる会計基準の違いをどういうふうに調整するかと、かなり専門的な議論も入っ てくるということでありますので、まず、決算データを使うということの実現可能性、 課題、こういったことについて検討は進めるということは合意を得たというふうに考え てよろしゅうございますでしょうか。 　方法論としては、やはりこれは専門的な視点からの検討が必要だろうということもあ りましょうから、場合によってはワーキングクループといったようなものをつくるとい うような方向で考えてよろしいでしょうか。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　私どもの考え方としては、ちょっと時間がかかるような、とりあえずは実調と並行し てこれまでＴＫＣも出して、それもある程度考慮の中で入れられたと思いますので、並 行で議論していただければなというふうに考えますが。 ○遠藤小委員長 　ＴＫＣ、ちょっと翻訳をしていただきたいのですが。どういうことでしょうか。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　ＴＫＣはＴＫＣで、これは参考資料として、だからそれはずっとやっていきますから、 次回改定と私が申し上げているのは、実は、ＴＫＣの最新の分析で、損益分岐点、もう １００を超えている診療科がたくさん出てきているので、それは小林委員からいろいろ な御意見があると思いますが、そういうこともあって、ぜひ次回は決算データをという ふうに私はお願いしたいんです。 　それで、国公立病院はどうするかとか、いろいろな問題があるので、それも含めて、 機会があればもう少し詰めた形のものを提案するということも含めてです。 ○遠藤小委員長 　趣旨は分かりましたけれども、そもそも病院の経営の実態を把握する、ここの中医協 としての基本的なデータは今のところは次回改定においても現行の、多少修正があるに しても現行の医療経済実態調査をベースに使う。ただし、従来からＴＫＣが提示された ように、そのようなものが参考資料として出されるということについては、問題ないと いうふうに思いますけれども。 ○松浦委員 　今、ここで議論されたことを解釈しているのは、ＴＫＣはＴＫＣのデータで１つ参考 的に出す。しかし、もっと幅広く公平性をもったサンプルの抽出も全部やりながらとに かく決算をベースにしていく調査を１つ走らせると。そういうことをやりながら現行の 実調と両方並列といえば、今の実調がもう少し優位においてもいいですよ、優位におい てもいいけれども、同時に決算のデータもテーブルの上に載せていくと。こういうほう が私は実際的なんじゃないかと思いますね。 ○遠藤小委員長 　先ほど来の設置者が違う場合の基準の調整とかそういったものが合理的にできればよ ろしいわけでありますけれども、それがタイミング的に間に合うのかどうかという問題 も１つありますし、間に合った場合でも、異なる数字が出てきた場合どうするのかとい うことは今後の議論としてあると思います。 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　例えば、国公立病院は、その対応が難しいので、駄目だということではなくて、例え ば医療法人というものは対応が十分に可能なので、そこはそこで進めるところで、いろ いろな柔軟な選択肢を示して議論していただきたいなと思っています。 ○遠藤小委員長 　今の議論をお聞きになりまして、何か追加的なことは。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　中川委員の意見も分かりますけれども、ただ、御心配されているのは、ＴＫＣでも出 てきますよね。これまでも随分ＴＫＣのデータをもとに主張もされましたし、また我々 もそれに対して議論してきたわけですから。それが、確かにＴＫＣだけじゃなくてとい うのは、それは先ほどのお話で分かりましたけれども、それがなければ実態が出ないと いうことでは必ずしもないのではないかと思います。 　というのは、今回、スケジュール表も出されていますけれども、スケジュールは結構 タイトなんです。１月、２月には内容を決めなくてはいけないという中において、新た にこのおっしゃられているような形でもって、ＴＫＣとは別途にやるということになり ますと結構時間がかかる可能性もあると思います。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　タイムスケジュールが非常にタイトだというのは承知の上です。なぜＴＫＣでは駄目 かという御質問ですが、前回の改定率の決定に際しては、改定率は官邸で決めるという ことになっておりますが、いわゆる政府与党の根回し、事務局の説明は実調しかしない わけです。 　ＴＫＣというのは、中医協では一定の御理解を得ていますが、ほとんどそれは基準に されないという実態があるので、実調事態を決算データでということであれば、より正 確なものが反映できて、厚生労働省の政府与党に対する説明もそれをもとにやっていた だければ、ある程度全国の医療機関の納得も得られるのではないか。この医療崩壊とい う現実の前でですね、そういうふうに思っているのです。それで、今急いでやっていた だきたいと強調しているのです。 ○遠藤小委員長 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　そういった政治的なことということは、また１つ、それはそれで分かりますが、それ は別の話ではないでしょうか。そこはどうなんでしょうかね。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　政治的でしょうか。改定率の決定が。改定率の決定により正しい実態を反映したデー タを出すというのは、中医協の、これはある意味では重要な役割だと思います。 ○対馬委員 　そのあたりになるとまたさっきの議論に似てきますから、ちょっともうやめますけれ ども、やはり政治に対する働きかけという意味で、私はそう思います。 ○遠藤小委員長 　手短にどうぞ。 ○松浦委員 　私は、決算というのはこれはもう当然税務署の申告、それはきちんと出たものでしょ うから、民間の場合には。 　ですから、これが一番正確なんです。利益のあるなしを議論するときには。だから、 それに基づいたものが一番私は数字がものを言ってくると思います。今の実調のデータ ですと、どちらかというと解釈の仕方によって違いますから。ですらか、私はそこでは 政治的な意見が反映されやすい。私はそういうふうに今の実調を見ていますけれども。 ○遠藤小委員長 　分かりました。 　大体、御意見が出尽くしたと思いますけれども……。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　申し上げておきますが、決算データにしたら、逆に医療機関はもっと大変な、きびし い結果ももちろん出るということも承知の上で、提案を申し上げたいと思います。 ○遠藤小委員長 　よく分かります。したがいまして、従来からのやり方との連続性の議論も一方であり ますし、それから先ほど来、申し上げていますように、会計基準の違いをどう調整する かとか、あるいはそのデータがどのタイミングで出てくるのかという、克服しなければ ならない議論がありますので、それは検討を開始しましょうと。そこでワーキンググル ープが必要であれば、ワーキンググループを設置しましょう。 　ただし、それを次回の調査に使うかどうかということは、今後の議論にしたいという ふうに思いますけれども、いかがでしょうか。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　遠藤会長のニュアンスが間に合わないというふうなニュアンスに聞こえるんですよ。 ぜひ、使えるように頑張ってやりましょうというふうにおっしゃっていただければ了解 いたします。 ○遠藤小委員長 　事務局どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今の御議論聞いて、２点あると思いますが、１点目は、私ども並行してやろうという 話で、ここの場でまとまれば、そのまとまったことで最大限やりたいと思いますが、や はりお金のかかる調査でございまして、かなり大規模な調査でございますので、そうい った予算の制約であるとか、あるいは作業量の制約みたいなことは考えなければならな いとひとつ思っているというのがあります。 　あと中川先生、やりましょうということで考えましょうということであればというこ とで御発言をいただきました。私ども、もしそういうような進め方でやれということで あれば、全力を尽くすのはもちろんですが、ここの段階で１００パーセントどなたも満 足できるような素晴らしい、完璧、精度の高いものができるかというとちょっと今の段 階でそれを断言しろと言われるとちょっとつらいなというのが若干ございます。 ○遠藤小委員長 　そういうことで、ここで決まれば精一杯やりますが、しかし時間の問題というよりも、 精緻にやはり考えることだというふうに思いますので、そのように努力をしたいと思い ます。ですから、次回調査にこれを使うかどうかというところは、その結果を見てから の判断というふうにさせていただきたい。そのように計らってよろしゅうございますか。 　藤原委員、関連がございますか。 ○藤原委員 　とりあえずワーキンググループの開催については、ここでお決めいただいて、時間に ついては私どもちょっと判断できないところもありますけれども、そこで今出た意見を 粛々と議論していくということが一歩前進につながるのではないかと私は思いますが。 ○遠藤小委員長 　ワーキンググループの人選、あるいはどういう形態でするのかということは、現在ま だ未定でございますので、これはもしよろしければ、皆様の御了承をいただければ、私 に御一任いただければと思いますけれども、よろしいでしょうか。事務局と相談をして、 設置に進みたいと思います。 　事務局、それは可能ですか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　はい。 ○遠藤小委員長 　それはそのようにさせていただきたいと思います。 　今までのトータルの議論で何か御意見ございますか。よろしいですか。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　なるべく実態に合わせた正確な計算データというのは結構ですが、やはり時間の問題 がありますので、今後のスケジュールの中で、可能なものがいいということです。でき る限りのことはもちろんなのですが、先ほどのお話ですと、前の実績からいきますと、 かなり厳しいかなと思います。その中で、十分努力していただきたい。 　ですから、結果が出てから、それで検討させていただきたいと、私はそう思っており ます。 ○遠藤小委員長 　勝村さん、どうぞ。 ○小島委員（代理　勝村氏） 　決算データにするというだけではなしに、この議論を聞いておりますと、大切なこと は実態を知るデータの質を高めていくということだと思いますので、決算を活用するこ と以外にも例えば回答率を高めていくこととか、いろいろと普通に考えても質を高める のに大事なポイントがあると思いますし、比較の問題とか、決算データにしていくとい うことも含めて、より質を高めていくということを目的とした中立的な、本当に国民か ら見て中立的で信頼できると思える、そういうデータであるならば本当によい議論がで きるなと思うようなデータのあり方を本当にじっくり考えていただけるようなメンバー で始まればいいのかなと思いました。 ○遠藤小委員長 　貴重な御意見ありがとうございます。 　長く続いた調査ではありますけれども、調査の継続性と同時にまた時代の要請によっ ても当然また修正を加えていくということも必要なわけでありますので、建設的な御意 見だというふうに受け止めますので、それだけにまた慎重に十分検討したいというふう に思っております。 　よろしゅうございますでしょうか。 　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会したいと思います。 　次回の日程につきましては、事務局よりお願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　次回の調査実施小委員会の日時、場所につきましては、おって御連絡させていただき ますので、よろしくお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　【照会先】 　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室 　　　　　　　　　　　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８７）