08/11/13 第14回今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会議事録 第14回 今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会(議事録) 1.日時:平成20年11月13日(木) 10:00〜12:30 2.場所:厚生労働省9階 省議室 3.出席構成員: 樋口座長、伊澤構成員、上ノ山構成員、大塚構成員、尾上構成員、小川構成員、門屋構成員、 坂元構成員、佐藤構成員、品川構成員、田尾構成員、谷畑構成員、寺谷構成員、長尾構成員、 中島構成員、長野構成員、広田構成員、三上構成員、山根構成員、良田構成員、仲野参考人 厚生労働省: 木倉障害保健福祉部長、蒲原障害保健福祉部企画課長、福島精神・障害保健課長、 塚本障害保健対策指導官、林課長補佐、野崎課長補佐、矢田貝課長補佐 4.議事 (1)相談体制における行政機関の役割について (2)障害者自立支援法の見直し等について    (今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会「中間まとめ」) 5.議事内容 ○樋口座長  それでは、定刻でございますので、ただいまから第14回「今後の精神保健医療福祉のあり方等に 関する検討会」を開催いたしたいと思います。 構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただきまして、朝から御苦労様でござい ます。よろしくお願いいたしたいと思います。  まず、本日の構成員の出欠状況等について、事務局よりお願いいたします。 ○林課長補佐  本日の構成員の出欠状況等について御報告いたします。 本日、末安構成員及び安田構成員より御欠席との御連絡をいただいております。また、尾上構成員、 町野構成員から少し遅れるとの御連絡をいただいております。 なお、事前に座長に御報告させていただきまして、末安構成員の代理として、日本精神科看護技術協 会専務理事の仲野参考人に御出席いただいております。 以上でございます。 ○樋口座長  それでは、早速、議事に入りたいと思います。  本日のテーマは、議事次第にございますように「相談体制における行政機関の役割について」と「障 害者自立支援法の見直し等について(今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会『中間まと め』)」の2つでございます。  本日の進め方でございますが、まず最初に「相談体制における行政機関の役割について」というこ とで、お手元の資料1を基に事務局の方から説明をいただいた後、質疑の時間を設けたいと思います。  その後に「障害者自立支援法の見直し等について(今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検 討会『中間まとめ』)」でございますが、これは前回に引き続きの御検討でございますし、今日できる 限り、中間まとめをとりまとめておきたいと思いますので、構成員の皆様におかれましても御協力を お願いしたいと思います。  まずは「相談体制における行政機関の役割について」に関しまして、資料1に基づいて事務局の方 から御説明をいただきたいと思います。 ○野崎課長補佐  それでは、資料1に基づきまして説明をさせていただきたいと思います。  1ページおめくりいただきまして、これが9月におまとめいただきました論点整理よりの抜粋にな ります。 一番下を見ていただければと思いますが「精神障害者福祉だけでなく、精神保健の分野についても、 相談指導の実施について市町村を第一線の相談機関として位置付けることも含め、市町村、保健所、 精神保健福祉センターといった行政機関の役割について、制度上明確化することについて検討すべき ではないか」。こうした論点をおまとめいただいております。今回、それに基づきまして、個別の議 論ということで資料を整理させていただいてございます。 復習となりますが、2ページ目にございますのは、現行の精神保健福祉法の第47条に規定されてお ります相談指導の概要となっております。 真ん中のところで、都道府県、保健所設置市に関するものとして「精神保健及び精神障害者の福祉に 関し、精神保健福祉相談員・医師等に精神障害者・家族等からの相談に応じさせ、指導させる義務(第 1項)」。これが規定されております。 また「医療を必要とする精神障害者に対し、適切な医療機関を紹介する義務(第2項)」というもの。 その右側で、精神障害者の福祉に関する相談に当たって、福祉事務所、関係行政機関と連携を取ると いうことが第3項でございます。 それが都道府県、保健所設置市に関するものでございまして、市町村に関するものといたしまして、 まず左側ですが「都道府県が行う事務に必要な協力を行う義務(第4項)」が規定されております。 また、真ん中に戻りますが「精神障害者の福祉に関し、精神障害者・家族等からの相談に応じ、指導 する義務(第4項)」。 一方、第5項では、精神保健に関し、精神障害者・家族等からの相談に応じ、指導することについて 努力義務が規定されているという状況となってございます。 3ページが、その参照条文を付けたものでございますので、ここは省略させていただきたいと思いま す。 4ページ目も以前お示しした資料をリバイスしたものでございますが、以前お示ししたものは、市町 村について中核市・政令市とそれ以外のものをまとめて市町村と表記してございましたが、そこにつ きまして、中核市・政令市と一般市町村を分けております。なお、保健所というものと、市町村の中 核市・政令市の人員については一部重複しているということでございます。 5ページは、以前お示しした資料をそのまま使ってございますので、省略させていただきます。 6ページも「精神保健福祉センターにおける相談延人員(相談種別)」ですが、こちらも以前お示し している資料でございますので、省略させていただきたいと思います。 ここまでが、これまでの検討会の中でお示ししてきたデータでございます。 7ページをごらんいただきますと、これまでお示ししてきたデータにつきましては、かなり相談の領 域も大まかな領域で分けられておりまして、実際に相談内容、あるいは相談に対応した支援内容はど ういうものかが必ずしも明らかではないということを踏まえまして、まず最初の○でございますが 「市町村、保健所、精神保健福祉センターの各行政機関で受けている相談内容、相談に対して行って いる支援内容の実態はどのようになっているか」。 2つ目といたしまして「また、各行政機関は、相談への対応においてどのように連携を図っているか」 という部分を、今回、もう少しつぶさに見る必要があろうということで、調査期間は短くはございま すが、調査を行ったところでございます。 その調査の速報が8ページ以降になります。 9ページをごらんいただきますと、平成20年度の障害保健福祉推進事業の中で、全国保健所長会に お願いいたしまして調査をしていただいております。また、その調査の中では、精神保健福祉センタ ー長会にも御協力をいただいているところでございます。 10ページが調査の概要になりまして「調査対象」といたしましては、精神保健福祉センターと保健 所につきましては全数を対象としてございます。回収率は右側を見ていただければと思います。 また、市町村につきましては、もともと母数が大きいということもございまして、この研究班の保健 所長の管轄する市町村のうち、この調査に協力の得られるところを少し抽出してやってございますの で、数が25とかなり限られたものとなっておりますので、市町村のデータにつきましては少し慎重 に見る必要があると思いますが、一応の傾向は見て取れるのではないか。 「調査方法」につきましては、平成20年9月下旬、基本的には24〜30日までの1週間に受けた相 談を対象として調査を行ってございます。 11ページ以降が「調査結果の概要」となります。 12ページをごらんいただければと思いますけれども、上の表が回答になった施設、行政機関におけ る平成19年度1年間の1施設当たりの平均件数をまとめたものでございます。 また、下の表は、それをまた設置主体別に分けたものでございまして、精神保健福祉センター、保健 所につきましては、都道府県が設置するもの、あるいは市が設置するものという形で分けさせていた だいてございます。 13ページが、先ほど申しました9月24日からの1週間でそれぞれの回答のあった行政機関において 受けた実際の相談件数でございます。「1施設平均」で見ますと、センターにつきましては来所・訪 問が41件程度、電話が86件程度で、保健所につきましては11件程度、市町村の方も同様に11件 程度となってございます。 14ページで「相談対象者の疾患」を見たものでございますけれども、見ていただきますと「統合失 調症」が全体として多く、特に市町村では6割弱となってございます。また、その主な特徴としては 「発達障害」に関する相談が精神保健福祉センターに多く寄せられているということでございます。 15ページが、相談対象者の精神科治療の状況を表したものでございます。 まず、上が「相談対象者の現在の精神科治療の状況」でございますが、そのうち「治療していない」 というところを見ていただきますと、センター、保健所、市町村を比べると、現在、治療を中断して いる方の割合が市町村ではかなり低くなっている。一方で、保健所などで3割を超える水準となって ございます。センターも同様でございます。 一方で、下の表で、相談対象者のこれまでの精神科治療歴をまとめたものでございますが、それにつ いても「治療経験がない」という部分を見ていただければと思いますが、市町村では治療経験がない 方の割合はかなり低くなっていて、一方、保健所では2割弱、センターの来所訪問では4分の1ぐら いとなっているということでございます。 16ページに移っていただきまして、こちらが先ほどお見せした地域保健・老人保健事業報告の項目 に沿った相談領域がどういうものがあって、どこに上がってきている相談が多いのかというものを見 たものでございます。 見ていただきますと「社会復帰」が全体として多く、特に市町村では6割を超える水準。また「心の 健康づくり」についてもそれぞれの機関で多いですが、これについても市町村でかなり高くなってい る。また、地域保健・老人保健事業報告と同様「その他」の割合もかなり多くなっているということ でございます。 また、17〜18ページは、実際の相談の内容、あるいは相談に応じた支援内容をもう少し詳細に見て みようということで、調査項目として取ったものでございます。 こちらを見ていただきますと、一番上の「疾患の診断や対応」、あるいは上から5番目の「医療の継 続・中断」といったところをごらんいただきますと「疾患の診断や対応」につきましては精神保健福 祉センター、保健所で比較的かなり高い割合となっている一方で、市町村では12%程度と、ほかの 機関と比べると少ない。「医療の継続・中断」というところを見ていただきましても、ここは特に保 健所でかなり高くなっておりまして、市町村の11.4%と比べると、その2倍ぐらいになっているとい うことでございます。 上から3つ目、あるいは4つ目の「家庭内暴力」「地域・近隣での他害・迷惑行為」といった、いわ ゆる複雑困難な事例に当たるようなものにつきましては、3機関を比べますと、保健所でその相談に 占める割合が高くなっているということでございます。 下から2つ目、あるいは3つ目の辺りでございますが「日常生活支援」「社会復帰」につきましては いずれの機関でも多くはなっておりますが「日常生活支援」につきましては、特に市町村で6割を超 える水準となっている。「社会復帰」につきましては、市町村、センターで35%程度となっていると いうことでございます。 もう一つの特徴として、精神保健福祉センターでは「ひきこもり」に関するものが2割弱ということ で、割合が高くなっているということでございます。 続きまして、18ページをごらんいただきますと、こちらが「相談に対する支援内容」を細かく聞い たものでございます。 ここにつきましては、一番上から3つ「受療支援」「治療継続支援」「医学的判断(診断)や助言」と いったようなものが医療的色彩の強い相談と言えると思いますけれども、ここにつきましては「受療 支援」「医学的判断(診断)や助言」といった辺りで精神保健福祉センターや保健所、特に保健所で 「受療支援」が高くなっております。また「治療継続支援」という意味でも、3機関を比較すると保 健所で一番割合が高くなっております。また、ここにつきましては市町村も2割弱と、それなりの一 定の対応をしている。 上から4つ目の「訪問指導」を見ますと、センターでは極端に「訪問指導」の割合が支援内容として は減りまして、一方で、保健所、市町村でその割合が高くなっており、市町村では3分の1程度とな っているということでございます。 一番下から4つ目でございますけれども「福祉サービスの利用支援」を見ていただきますと、やはり 市町村で最も高く、4割弱となっている。また、保健所でも2割弱ということで、それなりの一定の 対応をしていることが読み取れるということでございます。 19ページが関係機関間の紹介を見たものでございます。 下の表で、点線で囲ってあるところが行政機関同士の紹介・連携の状況がどうなっているかでござい ますが、保健所に寄せられた相談のうち、市町村から紹介を受けたものにつきましては22.7%に上っ ております。また、市町村に寄せられた相談のうち、保健所からというものが29.2%。また、センタ ーからというものが2割弱となっておりまして、特に市町村、保健所における連携というものがほか の連携に比べると比較的強いのかなというデータが示されていると考えております。 以上が「調査結果の概要」になりますが、更に相談内容につきまして詳細を見ましたものが20ペー ジ以降となります。こちらは少し割愛しながら御紹介したいと思います。 「相談内容(相談動機)が『疾患の診断や対応』の場合の支援内容」をまとめたものが21ページで、 こちらは先ほどの全体像とおおむね似たような傾向ではございますけれども、精神保健福祉センター、 保健所においては、やはり上から3つ「受療支援」とか「治療継続支援」といった医療的な色彩の強 い支援を行っている割合が高く、一方で市町村においても「治療継続支援」については4割強の割合 の支援を行っているということでございます。  「訪問指導」を見ていただきますと、先ほどの全体のデータと同様に、保健所、市町村での実施割 合が多いということでございます。  「福祉サービスの利用支援」を見ていただきますと、やはり市町村で相談に対して支援を行った割 合が高いということとなってございます。  22ページが「相談内容(相談動機)が『医療の継続・中断』の場合の支援内容」でございますが、 こちらにつきましてもおおむね同様の傾向と言えると思いますが、特に「治療継続支援」のところは、 もともと「医療の継続・中断」という項目でございますので当然だと思いますが、センターで83.3%、 あるいは市町村でも70.4%と高くなっているということでございます。あとの傾向は大体似ているの ではないかと考えております。  23ページが「相談内容(相談動機)が『日常生活支援』の場合の支援内容」でございますが、こ こにつきまして見ますと、保健所で「受療支援」あるいは「医学的判断(診断)や助言」という支援 を行っている内容が少し減っております。 また、市町村の「治療継続支援」という割合についても減っているということでございますが、あと は大体似たような傾向にあるのではないかと考えてございます。  24ページで「相談内容(相談動機)が『社会復帰』の場合の支援内容」でございますが、全体に 上の3つ、医療的色彩の強い支援については全体として割合は減っておりますが「治療継続支援」に ついては保健所、市町村でも比較的高い割合でございます。 「福祉サービスの利用支援」あるいはその2つ上の「就労支援」については、市町村や保健所では一 定の割合で対応してございますが、更に言いますと「就労支援」ではセンターでもかなりの割合で支 援を行っている。 また、センターについて言いますと「デイケア」につきまして62%の割合で支援を行っているとい うデータとなってございます。  25ページは省略させていただきます。  26ページ以降が「行政機関の連携」について、もう少し詳細を見たデータとなってございます。  27ページをごらんいただきますと「精神保健福祉相談における行政機関の連携状況」として見た ものでございます。  まず、市町村とその他2機関の連携がどのようになっているかを見たものが一番左の欄でございま すが、保健所では「ほとんどの市町村と連携」と答えたところが75%、一方でセンターにおいては 「ほとんどの市町村と連携」と答えたところが24%程度となってございます。  「保健所との連携について」を見ますと、真ん中でございますけれども、市町村においては「十分 連携をとっている」は9%程度ですが「ある程度連携をとっている」と合わせると、9割を超える水 準。  また、精神保健福祉センターに聞きますと、保健所と十分に連携を取っているという割合は2割で すが「ある程度連携をとっている」と合わせると9割ぐらいとなっております。  一番右側の「精神保健福祉センターとの連携について」でございますが、市町村に聞きますと「十 分連携をとっている」あるいは「ある程度連携をとっている」は合わせても17.4%にとどまる。一方 で保健所に聞きますと「十分連携をとっている」が17.5%、「ある程度連携をとっている」が48.7% となってございます。  こうしてみると、全体として、やはり一番最初の方でお示ししたデータと同様、保健所、市町村に おける連携が比較的強いことが言えるのではないかと考えてございます。  28ページが「連携の状況からみた相談内容及び相談支援」でございます。 まず、一番上が紹介元を示してございます。また、その下がそこから紹介された先でございますが、 精神保健福祉センターから保健所、市町村に紹介された相談の内容、あるいは相談の支援を見ますと、 例えば保健所に対して紹介された相談の内容を見ますと「疾患の診断や対応」とか、あるいは「医療 の継続・中断」といった医療的なものが上の方から言いますと高くなっている。一方で「家庭内暴力」 とか「地域・近隣での他害・迷惑行為」といった困難事例が紹介されているものも10%を超える水 準となっております。また「日常生活支援」「社会復帰」といったものも割合としては高くなってい る。 また、それについて、同様に「相談に対する支援内容」を下で見ていただきますと、やはりほかと比 べても「受療支援」「治療継続支援」「医学的判断(診断)や助言」あるいは「訪問指導」といった項 目で多くなっている。また「福祉サービスの利用支援」でも22%の件数が紹介されているというこ とでございます。 そのすぐ右で、市町村にセンターからどういったものが紹介されているかでございますが、上の欄で、 医学的な内容は少なく、一方で下から2つ目と3つ目の「日常生活支援」「社会復帰」といったよう な相談の内容が多く紹介されている。 また、下を見ていただきますと「訪問指導」で市町村につなぐケースが多く「福祉サービスの利用支 援」でも44%、「就労支援」でも15.6%といったような形になってございます。 真ん中の保健所からほかの機関にどういったものが紹介されるかでございますが、精神保健福祉セン ターあてで最も多いのは「ひきこもり」への対応です。「疾患の診断や対応」「医療の継続・中断」と いったものも十数%程度。「日常生活支援」といったものもありますが、全体として少しばらついて いる感がある。また「相談に対する支援内容」を見ても「治療継続支援」が21.7%で最も多いんです が、全体としてここが特に多いという傾向は大きくは見られないのではないかという状況でございま す。 一方で、保健所から市町村に紹介されるものを見ますと、圧倒的に多いものが「日常生活支援」「社 会復帰」といった項目で、「日常生活支援」については6割を超える水準となっている。 「相談に対する支援内容」を見ましても「訪問指導」が35.3%、「福祉サービスの利用支援」が38.2%、 「就労支援」が19%となっている。 最後に、市町村からほかの機関に紹介されるものを見てみますと、精神保健福祉センターあてには「疾 患の診断や対応」「医療の継続・中断」といった医療的なものも多くなっており、一方で「日常生活 支援」「社会復帰」といったものの方が割合としては高くなっているということでございます。 市町村からセンターあてにどういった支援内容のものが紹介されているかということで見ますと、上 の3つ、医療的な色彩の強い相談と「心の健康づくり」、あるいは「デイケア」が多くなっている。 また、市町村から保健所あてにどういった相談が紹介されているかを見たものが一番右の欄でござい ますが「疾患の診断や対応」「医療の継続・中断」といったものが多く、また上から3つ目、4つ目 の複雑困難事例に当たるようなものも多い。また、日常生活支援のようなものも多くなっている。 一方で、その支援内容についてみますと「受療支援」「治療継続支援」「医学的判断(診断)や助言」 といった上の3つ、医療的な色彩の強いものが多く、また「訪問指導」等でも多くなっているという ことでございます。 以上がデータでございますが、最後にまとめとして記載させていただきます。 29ページで、まず「現状及び課題」として「各行政機関の機能については、以下のような特徴が見 られる」。 市町村について見ますと、相談内容については「日常生活支援」の割合が他機関と比較すると顕著に 高い。「社会復帰」に関する相談も多く、一方で「疾患の診断や対応」「医療の継続・中断」といった 医療に関するものなども見られた。 支援内容については「福祉サービスの利用支援」「訪問指導」「就労支援」が他機関と比較して割合が 高い一方で「心の健康づくり」「治療継続支援」なども多く見られた。 なお、相談対象者の治療状況や治療歴を見ると、治療中や治療歴のある者の割合が高かった。 次に保健所について見ますと、相談内容としては「日常生活支援」のほか「疾患の診断や対応」とい った医療に関するものや「社会復帰」が多く、また「地域・近隣での他害・迷惑行為」などの複雑困 難事例についても、他機関と比較すると、割合が高い。 支援内容については「治療継続支援」「受療支援」などの医療に関するものが多い一方で「訪問指導」 「福祉サービスの利用支援」なども見られた。 ただ、相談対象者の治療状況を見ますと「治療していない」「治療経験がない」者の割合が高かった ということでございます。 精神保健福祉センターについては、相談内容としては「社会復帰」「日常生活支援」「疾患の診断や対 応」などが多く「ひきこもり」についても、他機関と比較すると、割合が高い。 支援内容については「デイケア」の割合が他機関と比較すると顕著に高い。また「治療継続支援」「医 学的判断(診断)や助言」などの医療に関するものが多い一方で「心の健康づくり」等も見られたと いうことでございます。 30ページで、現状の続きでございますが「各機関間での連携の状況は、以下のような特徴がみられ る」ということで、保健所と市町村の連携の状況でございますが、保健所から市町村へは「日常生活 支援」「社会復帰」等の相談の割合が突出して高い。支援内容も「福祉サービスの利用支援」など福 祉に関するものや「訪問指導」が多い。 一方、市町村から保健所へは、医療に関する支援内容や、複雑困難な事例に関する相談が多い傾向に あった。 市町村と精神保健福祉センターの連携を見ますと、全体としてはさまざまございますけれども、相談 内容は比較的多岐にわたっており、特定の分野での相談が多く紹介されているという傾向があるとま では言えない。 一方で、センターから市町村に対しては「日常生活支援」「社会復帰」の割合が突出して高く、支援 内容も「福祉サービスの利用支援」など福祉に関するものや「訪問指導」が多い。 精神保健福祉センターと保健所を見ますと、保健所に紹介される相談については「日常生活支援」「社 会復帰」といった相談内容、あるいは支援内容としては「治療継続支援」「受療支援」といった医療 に関するものが多い。また、複雑困難な事例の割合も高い傾向がある。 一方、保健所から精神保健福祉センターへ紹介される相談については「ひきこもり」が多いんですが、 支援内容については、医療・福祉に関するものなど比較的多岐にわたっていて、特定の分野での相談 が多く紹介されている傾向が見られるとまでは言えないと考えております。 31ページでございますが、以上をまとめまして、市町村においては「福祉サービスの利用支援」な ど福祉に関する支援を多く行っているものの「疾患の診断や対応」「医療の継続・中断」といった相 談を受けたり、あるいは「心の健康づくり」「治療継続支援」など、精神保健の分野に関する支援に ついても一定程度対応していると考えられる。 また、保健所においては「治療継続支援」「受療支援」など医療に関する支援を多く行っており、ま た、複雑困難な事例に関する相談へも多く対応している。 各行政機関での連携については、いずれの機関においても、精神保健と精神障害者の福祉に関する相 談に対応しつつも、その内容によって連携を図っている。 特に、ほかの行政機関と市町村との連携ということでは「福祉サービスの利用支援」など福祉に関す る支援や「訪問指導」が多く紹介され、保健所には医療に関するものや複雑困難事例が多く紹介され ている傾向が見られた。 一方で、冒頭に申し上げましたが、精神保健福祉法においては、市町村には精神障害者福祉に関して 相談指導の義務が課されておりますが、精神保健については努力義務が課されているにとどまってい ます。また、各行政機関の役割が明確にされていない現状にある。 以上を踏まえて「検討の方向」として32ページにまとめさせていただいてございます。 「精神障害者からの様々な相談に対し、より適切に対応できる体制を確保するため、財政規模等市町 村の状況や、以下のような点も踏まえながら、市町村、保健所、精神保健福祉センターが、密接な連 携の下で、精神保健福祉に関する相談を担えるよう、その体制の具体化を図ってはどうか」。 1つ目でございますが、市町村については、精神保健及び精神障害者福祉に関する相談に一体的に対 応できるよう、その他の機関とともに、精神障害者福祉に加え、精神保健に関する相談指導の役割も 担うこと。 保健所・精神保健福祉センターにつきましては、従前のとおり精神保健及び精神障害者福祉に関する 相談指導を担う役割のほか、医療に関する相談や複雑困難なケースへの対応等において市町村への支 援を行う役割を担うこと。 最後に、更には、ひきこもり、自殺対策等の新たに対応すべき課題への対応について、関係機関の役 割を明確化することということで、踏まえるべき点として3つ挙げさせていただいてございます。 済みません、説明が長くなりましたが、以上で終わりたいと思います。 ○樋口座長  どうもありがとうございました。  それでは、この課題に関しましての質疑の時間をただいまから設けさせていただきます。いつもお 願いしてございますが、限られた時間でございますので、できるだけ多くの御意見をちょうだいした いと思います。できるだけ簡潔にまとめて御意見をいただければと思います。よろしくお願いいたし ます。  それでは、どなたからでも結構でございます。  上ノ山構成員、どうぞ。 ○上ノ山構成員  行政機関の役割に関しては、すごく期待しているところです。しかし、これまでの資料を見させて もらいますと、精神保健福祉センター、あるいは保健所に対する相談の数が年々減ってきているのが 現状ではないでしょうか。市町村に対しても、それほど増えているとは言えないようです。3回目の 検討会で示していただいた資料によりますと、保健所への相談が平成14年では55万人、平成17年 度では48万人です。今回の資料を見ますと、平成18年度では43万人ということで年々減ってきて いるのがわかります。ですから、保健所の再編・統廃合等で保健所の対人サービス機能がどんどん低 下していっているのが現状ではないでしょうか。  相談支援のところで、やはり自立支援法における相談支援だけではなくて、こういう精神保健福祉 センターとか、保健所の行政機関の役割というものは非常に大事だと思いますので、これに対して、 やはりもっと積極的になっていただくような方策を考えないと、これはだんだんとしりすぼみになっ ていくおそれがあると思います。特に精神保健福祉センターなどは重症困難例に対しての技術指導と か、あるいは相談、後方のバックアップ体制ということで、結局、対人サービスからどんどん手を引 いていくことになっているのではないかと思います。保健所に関しても同様です。 このように対人サービスがどんどん減っていきますと、やはり相談支援の中身が薄くなっていってし まうおそれが非常に強いということです。特にセンターに関しては、危機介入的な役割を期待したい と思います。自立支援法に関してはそういう機能が入っていませんので、相談支援の中身を充実して いくためには、この精神保健福祉センター、あるいは保健所のそういう危機介入的な役割というもの を是非強調したいと思います。その点をよろしくお願いします。 ○樋口座長  田尾構成員、どうぞ。 ○ 田尾構成員  今の上ノ山先生とは少し意見が異なるかもしれないのですが、論点整理にあるように、市町村には 精神障害者の福祉に関する相談だけが義務化されていて、保健は保健所、センターを含めた都道府県 行政になっているということですけれども、相談に来る人たちには保健と福祉の違いを意識して来る 人はいないと思います。みんな、混沌とした中で困って相談に来るわけです。  私たちとしては、感覚的に相談がより身近なところでできるようになればそれに越したことがない というのが実感です。このデータの相談件数ですけれども、市町村に対応できる条件がそろって、相 談事業を大々的にやっていることを広報すれば、対人口比で考えれば市町村が一番多くなっていく可 能性は十分あると思っています。  今まで何度も繰り返して申し上げてきましたけれども、自立支援法の中の相談支援事業の充実につ いて訴えてきているのは、この市町村の相談支援事業の充実を図ってほしいということにほかなりま せん。困難事例は保健所というような分類がありますけれども、むしろ困難事例こそ身近な市町村の 職員とか、市町村の相談支援員が対応すべきだと思います。その方がタイムリーに介入できますし、 対応のスピードも速くなり、問題解決も早くなると思います。  先ほど、上ノ山先生が危機介入に関してはセンターでとおっしゃいましたけれども、今まで全く関 わっていなかった者を危機のときだけ関わるということはできないです。やはり継続的に関わってい る中で危機介入が可能になってくるわけですから、危機介入も含めて市町村で対応できるようになれ ば理想的だと思っています。 精神保健福祉センターは、かつて30年前には本当に地域では何も社会支援がなかったころ、私、そ の存在が物すごくありがたかったことを思い出します。でも、現在では、例えばデイケアは何も行政 がやらなくても、やりたい医療機関はたくさんあるわけですし、ホステルという援護寮に関しては、 今後、自立支援法ではなくなるわけですから、むしろ今後の在り方としては、直接処遇というよりは、 例えば事業所の指導評価というような形で機能していくような方法はないのだろうか。以前にも申し 上げましたけれども、事業所の評価をきちんとしていかないと、事業所の質が担保されない。ただ、 現在の指導監査は実務経験者ではないです。事務方がいらっしゃるので、マニュアルに沿って、かな り形式的なものになっているように思います。実践経験のある人たちの監査指導ができるようになっ ていくのが、アメリカへ行ったときなどはそんなような監査の実態があったことを思い出しています。 保健所に関しても、市町村の保健センターとか、市町村委託の相談支援事業所が精神保健福祉の相談 を十分に担えるようになっていけば、相談支援という意味での業務は自然に消滅していく可能性はあ ると思います。ただ、現時点では市町村はそこまで充実していません。逆説的ですけれども、保健所 が必要でなくなることを目標にして、市町村の相談支援業務が充実するようなバックアップとか支援、 指導というようなことを現時点では担っていってもらえないかと私は考えます。 ただ1点、非常に重要なことは、市町村業務に精神保健を落とすときに、財源も同時に付けていただ きたいと思います。平成14年の法改正で精神障害者の相談業務が市町村におりたとき、市町村から 非常に抵抗があったのは、業務だけがおりてきて、財源が十分に付いてこなかったということでした。 財源がないということは、絵に描いた餅になりかねないということです。国は地方行政に業務だけを 押し付けてお金を預けないというような姿勢は取るべきではないと思います。 以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。 どうぞ。 ○佐藤構成員  32ページの各機関の役割について事務局の方で検討されていますけれども、もう少しめり張りを つけて、市町村を1次相談機関、保健所を2次相談機関、精神保健福祉センターを3次相談機関とい うふうに、もう少し住民に近いサイドからクリアーに置くことはできるのではないかと思うんです。  それから、今、市町村に医療中断等の相談が少ないのは、それに対する支援とか、具体的な援助の 技術がないために、結局、そこに行ってもしようがないということで保健所へ行くんでしょうけれど も、保健所の方はもう少し市町村の方を指導する。それから、精神保健福祉センターは保健所、更に は市町村を指導するというふうな3層構造というものが必要になってくるのではないかと思うんで す。 それで、精神保健福祉センターの役割は、今、最もあいまいになっていると思うんですけれども、多 分、田尾構成員と同じように、デイケアも全く、今は精神保健福祉センターでやる必要がないと思い ます。これはどこの精神科病院でも、あるいはクリニックの多くでもデイケアをやっている時代です から、行政がやる必要は全くないんです。そのエネルギーをほかのところに傾けた方がいいと思いま すけれども、ただ、都道府県によっては、デイケアは診療報酬を伴う収入になる。それをやめてしま うと人員をカットされてしまうというふうなこともあるかもしれませんから、その辺りのことはやは り国の方が補てんしてあげる必要はあろうかと思います。 そうしますと、精神保健福祉センターは、もう少し都道府県全体の精神保健福祉をプランニングする といいましょうか、監督するといいましょうか、あるいは普及啓発とか、新しい支援方法を開発する というところに重点を置いてしかるべきだろうと思います。例えば就労援助とか、以前から話が出て おります早期介入とか、その辺りのことを少し試験的にやっていくことは必要です。あるいは保健所 とか市町村に対してしっかり支援をするといいましょうか、支援のスーパーバイザー、あるいはセカ ンドオピニオンを都道府県のトップの行政機関として受け付けるというようなこともあると思いま すけれども、そんなふうに3層構造にしていくことが必要だろうと思います。 それから、市町村の努力規定はやはり義務規定に改めないと、市町村の相談は増えてこないのではな いかと思います。  以上です。 ○樋口座長  坂元構成員、どうぞ。 ○坂元構成員  自治体側からここら辺を整理させていただくと、これは市町村、保健所という言葉が何ら注釈なし に次々出てくると知らない人は混乱を起こすのではないかと思います。最初の2ページを見ると若干 整理はされてはおりますが、我々から見ると、一応4つの自治体に分類して考える必要があると思い ます。一番目は都道府県で、ここには精神保健福祉センターと保健所がありますが、当然一般的な市 町村窓口業務は行っておりません。それから次に政令指定都市です。これは精神保健福祉センター、 保健所、それから、市町村窓口の3つの組織を全て持っているので、連携の問題は政令指定都市の内 部問題として完結してしまいます。三番目に、政令指定都市以外の保健所設置市の場合ですけれども、 この場合は精神保健福祉センターを持っていないが、保健所と市町村窓口業務は行っております。し かし保健所には精神の専門の担当者もいるため、連携は大切ですが、この保健所と都道府県の精神保 健福祉センターの連携は専門の担当者同士ということもあり、あまり問題とならないのでは思います。 四番目にそれ以外のところ、つまり、保健所と精神保健福祉センターを持っていない、市町村がある ということです。しかも規模が様々であるということです。この4番目の市町村と都道府県の連携を どのようにするかが最も重要なところではないかと思います。先ほど田尾構成員から市町村窓口への 機能集約強化が大切との指摘がありましたが、現実的には市町村と都道府県型の保健所、精神保健福 祉センターの連携をどうやっていくかという観点から、今後の市町村の業務をどのように見ていくか というところにフォーカスを絞って議論された方がより問題がクリアーになってくるのではないか と思っております。 以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。  長尾構成員、どうぞ。 ○長尾構成員  今、言われたとおりだと思いますし、この出ているデータの回答がほぼ、その線に沿って出ている のではないか。精神保健福祉センターと保健所で、市町村については保健所の管轄内となっているわ けで、だから、そういう流れの中で、例えば精神保健福祉センターに相談に行っても、そこで一番身 近な管轄の市町村なり保健所へまた送られている。また、保健所へ行っても、管轄の一番近い市町村 にまた対応を任せていってという流れがこれで見えているのではないかと思うんです。  それと、保健所の機能というものは、最初に上ノ山構成員が言われたように、今、物すごく弱くな ってきている。だから、その辺を踏まえながら、この保健所での精神保健相談とかそういったものに ついては、これまで果たしてきた意味合いは非常に大きいと思うので、やはり身近にそういう医療相 談とか保健相談、また、福祉も含めた相談が、保健所でも結構専門者がいるわけですから、そういう ことで、これは必ず機能を残していくべきだろうと思います。  それから、いわゆる保健所のない市町村については、やはり事務方だけで対応してはとても対応し 切れないと思うんです。障害福祉課とかそういったことであっても、事務方だけが次々に入れ替わっ ていくような形で、専門職がほとんどそこへ配置されないような形では、医療相談とかそういったこ とについてもなかなか乗れないということがありますので、そういう問題はやはりきちっと解決して いかなければいけないと思います。その辺をきちっと取捨選択しながらやっていく必要があるのかな と思います。  以上です。 ○樋口座長  小川構成員、どうぞ。 ○小川構成員  少し質問なんですけれども、例えば10ページに、市町村が25か所ということで、少しサンプル数 が少なくてどうかと思いますが、例えば12〜13ページのところでは平均の数値がございます。平均 といっても、分布状況。市町村が平均値に近づいているのか、それとも、市町村ごとにばらつきがあ るのか。その辺がもしわかれば教えていただきたいですし、もしばらつきがあるのであれば、どうい う傾向でばらついているのか。例えば人口規模とか、そういうところで何か違いがあるのかどうかが もしわかるのであれば、教えていただきたいと思います。  このデータは非常に貴重で、非常に興味深い資料でございました。  あと、32ページのところですが、一番下に「さらには、ひきこもり、自殺対策等の新たに対応す べき課題への対応について、関係機関の役割を明確化すること」とうたっておりますけれども、この 「関係機関」というものはどこを想定されているのか。例えば、ひきこもりはセンターの方で、ある いは自殺対策はどこでとか、そういう想定されるところがもしあるのであれば教えていただければと 思っております。  いろいろ御意見が出ていましたけれども、私も重層的にセンター、保健所が市町村を支えていくこ とをきちっとやっていく必要性があるかと思っています。なかなか、市町村で義務化するというのは、 恐らく市町村の立場からは財政的にも、人の問題にしても、あるいは情報とかノウハウの問題にして も、いろいろ厳しい問題もあるかと思います。  ただ、広く精神保健といったときには、マタニティーブルーの問題とか、あるいは高齢者を介護す る介護者のメンタル面とか、虐待も含めてですけれども、そういうところでは市町村のところで果た してきているところもなくはないとは思いますし、また、そういうところを強化する部分でも精神保 健を位置づけていくことは必要なことではないかと思います。ただ、問題は、どういうふうに支援を していくのか。その辺の支援の方策をどのように考えているのかということをお尋ねしたいと思いま す。  例えば介護保険の制定・施行の段階のときには、厚生省はかなり市町村をバックアップしてきまし た。厚生労働省は、都道府県の担当者会議の中で、あるいは都道府県はそれで市町村にという上意下 達という形ではなく、直接、市町村にいろんな情報を提供したり、そういう取組みを介護保険の施行 の段階では、施行後も含めて、かなりやってきたと思うんです。いろいろ予算の制約もあるとは思い ますけれども、きちっとやる以上は中途半端にならないように、成功させていくような取組みを是非 していただきたいと思っています。  以上でございます。 ○樋口座長  今の御質問について、今、ここでお答えいただけるところがあればお願いします。 ○野崎課長補佐  まず1つ、市町村の規模別等のばらつきでございましたけれども、時間の関係もございまして、相 談の支援内容等、あと、平均件数までを規模別にはできておりませんが、この23の市町村の構成ぐ らいまでは用意させていただいております。  大きく言いますと、23市町村のうち、市が20で、町が3。それで、人口規模で見ると最も多いも のが5万人以上10万人未満の市町村で、39.1%です。その次が、5万人未満が6自治体となってお ります。あと、10万人以上15万人未満が4自治体、15万人以上20万人未満が2自治体、20万人 以上が2自治体という形になっております。 一応、構成としてはそんなところでございますが、確かにもう少し「検討の方向」のところで「財政 規模等市町村の状況」と書かせていただいておりますのは、本来であれば、この場でどれぐらいのば らつきがあって、数は23と限られておりますが、その中でも市町村規模によって、実際にどういう 相談の状況にあるのかをお示しできればと思っていたんですが、少し時間の関係もございまして、ま だそこに至っておりません。 ここで論点でお示ししておりますのは、大体、限られたデータの中では現状は見えてきているけれど も、それを実際に、例えば精神保健福祉法に制度化していくとか、そういった際にはもう少し精緻な 分析も要るでしょうし、関係者との調整も、御意見も聞かなければいけない部分があると思いますの で、そこについては引き続きやっていきたい。ただ、大きな方向性、考え方としては、タイミングも ございますけれども、こんなところではよろしいのではないかと考えて、こういった検討の方向性を お示ししているということでございます。  また「新たに対応すべき課題」という部分につきましては、主に、例えば自殺対策であれば、来年 度予算で地域のセンターを置くということで予算要求させていただいていたりしておりますし、新た な課題に対応するという部分で、そこは全体のセンター、保健所、市町村という役割分担の中で、例 えばセンターがまずは新たな課題を担うとか、そういった整理をしていかなければいけないのか。現 時点でこうだと決めたものはございません。  あと、最後は支援の方向をどう考えているかというところでございますが、確かに法律条文上、精 神保健を市町村の義務とすると書けば終わるというものでは勿論ございませんので、そこは実際に、 それを今後、いずれかのタイミングで実行する際にはきちんと、地域における支援体制全体の絵とい いますか、構造とか、あるいは実際の支援とか、そういったことについてもしっかり考えていかなけ ればいけないと考えております。 まだ実際にどういったことを、大枠はここの32ページにお示しした方向性ではどうかと考えており ますけれども、ただ、実際に、例えば複雑困難な事例といっても、どういった線でなのかとか、そこ はもう少し精査する必要があると思っておりますので、まだ、どういった支援を行うかについても今 後の検討課題であるとは思っております。 ○樋口座長  それでは、広田構成員、どうぞ。 ○広田構成員  2ページと32ページですが、既存の精神保健福祉法の話で、今、読んでいて、改めておかしいと 思っているんですけれども、上の段の「精神保健及び精神障害者の福祉に関し、精神保健福祉相談員・ 医師等に精神障害者・家族等からの相談に応じさせ、指導させる義務(第1項)」。 「医療を必要とする精神障害者に対し、適切な医療機関を紹介する義務(第2項)」。  それで、下の方の「精神保健に関し、精神障害者・家族等からの相談に応じ、指導する努力義務(第 5項)」。 これで、厚生労働省が言う精神障害者というものは、医療機関に行っている人が精神障害者なのに、 医療を必要としている人はまだ精神障害者ではないわけですね。だから、そこに「精神障害者」と書 いてあるとね。 ○野崎課長補佐  精神保健福祉法の規定上は、精神障害者とは精神疾患を有する方なので、要は受診しているかどう かではなくて、有する方という整理に一応なっています。 ○広田構成員  そうすると、何人いるかがわからないというわけですね。 ○野崎課長補佐  そうです。 ○広田構成員  初めて知りました。皆さん、知っていましたか。 ○中島構成員  知っていました。 ○広田構成員  失礼しました。私は26年間、この業界にいますけれども、知りませんでした。『障害者白書』に、 受診の人が303万人で、受診していない人もいますということを今度書いておいてください。  それから、32ページの一番下の「さらには、ひきこもり、自殺対策等の新たに対応すべき課題へ の対応について、関係機関の役割を明確化すること」ということで、私は行政の相談というものは、 力量があるか、ないかはともかくとして、とても期待をしている。なぜならば、精神障害者のいわゆ るいろんな民間の相談窓口にしろ、福祉にしろ、行く人は、現に医療にかかっている精神障害者で、 でも、この行政に行く人はいわゆる、疾患があるかもしれませんけれども、未受診の人も。ある意味 で未受診でいい人もいっぱいいると思うんです。私のところにとても大変な青年が来て、医者が診れ ば、多分、精神科に通院することを勧めたんでしょうけれども、私はたまたま、六本木のベルファー レの大ファンで、ディスコを踊りに連れていったら、彼は非常に元気になってよかったという、たく さんそういう事例があります。 そういう中で、今、まさにこの国の国家的課題は、自殺対策と、厚生労働省も多発している精神疾患、 うつとかそういうものだと思うんです。そういうときに、精神疾患の予防というものをどこかに入れ ておかないと、なった人を医療につなげるという話ばかりで、なる前の心の健康づくりなどもそうい うことになるんでしょうけれども、なる前の、更には精神疾患の予防、ひきこもり・自殺対策などの 新たに対応すべき、今日的な課題です。そういうことを入れていきたいということと、それが役割を 明確化することはすべてにトータルで、どこのところをとっても精神疾患の予防は大事だと思ってい ます。  あとでPSWの話も出ると思うんですけれども、こういうところの相談員もやはり力量を上げない と、例えば私が薬を飲み忘れると、翌日、パーキンソン状態になってしまうんです。それで電話を精 神保健福祉センターにかけたら、こちらが困っているからかけているのに、「どちらにお住まいです か、何歳ですか」ということで、「そういうことではなくて、私はあなたに相談しているので、そう いう統計に協力しているために電話をしているのではないんです」と言って、最後に、「薬を飲み忘 れてしまったから、パーキンソン状態になったらどうしようかと思って電話をかけました」と言った ら、「それは医者に聞いてください」ということになったんです。そういうような実態がありますか ら、是非、行政の職員の質の向上ということでよろしくお願いします。 ○樋口座長  ありがとうございました。  時間がそろそろなんですが、あと、お一方で、それでは、良田構成員、どうぞ。 ○良田構成員  今の広田さんの意見に賛同するんですけれども、相談を受けている人がどういう人なのかというこ とを是非統計に取っていただきたかったと思います。  私は、センターの電話相談が、パートの大学院生とかそういう方たちが非常勤でそういうものを受 けていたりして、非常に受け止められないがために、相談にがっかりしてしまったといいますか、絶 望して、その後につながらないという事例を、過去、私が相談を受けた中で何回もぶち当たりました。 最初の相談はとても大事ですから、そのときにどのぐらい質の高い相談に出会えたかが、やはり、そ の後のいろいろな支援に結び付いてくるのではないかと思うんです。ですので、そこら辺のことは大 変大事だということをひとつわかっていただきたい。それから、やはり相談をする以上は、そのぐら いの重要度を持って相談に当たってほしいというのがあります。  もう一つ、保健所の相談が統計にいろいろ出てきて、こうやっているんだと思ったんですが、むし ろ、統計をするとこういうふうに出てくるのかなというふうな実感です。  私事ですけれども、私の住んでいるところは保健所がなくなるのに家族会もこぞって大反対して運 動したんですけれども、とうとうなくなりました。それで、どんどん保健所が減ってくるのに相談に 期待するというのは、私はとても自分で矛盾を感じてしまっているんです。実際に保健所に行ってい い相談ができたという話には余り出会ったことがないんです。でも、私はやはり、行政はしっかりと 相談を受け止めてほしいと思っています。ですので、保健所を減らして統廃合していくことと、相談 をしっかりやっていくことの整合性はどこにあるんだろうということがわからないので、それを教え ていただきたいということがあります。  もう一つ、言葉だけのことなんですけれども、行政はこういう使い方をするのかもしれませんけれ ども、相談支援という言葉と、相談指導という言葉とが両方あるんですけれども、どうも、訪問指導 とか指導という言葉は上から目線で、私は余り好きではないです。ですから、支援というふうにする ならば支援にした方がいいのではないかと思いますけれども、その点はいかがでしょうか。  以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。  それでは、最後に門屋構成員、どうぞ。 ○門屋構成員  皆さんの意見に賛同しておりまして、今の良田さんの意見も、実は大変、現場にいるとよくよく感 じることでもあります。  それで、連携ということなんですが、相談というものはワンストップの相談という体制がこれから の時代、必要だということがこの会でも何でも話されてきたかと思います。ワンストップということ は、どこに行っても、少なくともどこかに紹介をされて、ある限定された問題だけが相談されていく のは、実は大変、本人たちが、また次の問題が起こって困ってしまうことになるわけですが、その場 合の連携の仕方の一つの方法ということで、自立支援法は、少なくとも市町村に自立支援協議会とい うものをつくり、その中で個別支援をするんだということになっていようかと思います。私はどこが 受けても、その町、村の住民であれば、そこにこういう人がこういう相談をしているんだということ を集約し、なおかつ、そこで官民挙げて相談を、だれが中心的にやるかはまた別なことで、そういう 体制、連携の在り方をやはり現実具体的に描いてほしいと思っています。  具体的なことで言えば、退院促進や何かで会議を開くときにも、保健所が主に中心になって委託先 の相談支援事業者とやっていることが多いわけですけれども、保健所で会議を開かれると、その人が 退院する先である町、村の人たちは行政も含めてよくわからないでいることが起こってしまいます。 むしろ、そういうような会議も自立支援協議会の中の個別支援会議の中できちっと位置づけてやると いうような連携の在り方をきちっとしていくことがなければ、実は結局のところ、たらい回しみたい なことが起こってしまうのではないか。そのことを申し上げておきたいと思いました。  以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。 まだまだあろうかと思いますが、次の課題も残っております。今のこの課題に関する検討はここで終 了とさせていただきますけれども、ただいま御議論いただきました、この「相談体制における行政機 関の役割について」の内容は、前回の中間まとめでは、まだ本日の報告と御議論がなされていないと いうことでペンディングにしてございます。今回の調査結果を踏まえて、時間が非常に迫ってまいり ましたので、改めて、ここにどういう文言を落としていくかについて、事務局から新たに中間まとめ のその部分についての御説明をいただきたいと思いますけれども、何か資料がございますか。 ○野崎課長補佐  それでは、今、一応、先ほど申し上げた32ページのベースで少し論点整理の形にさせていただい たものがございますので、それを今、お配りしたいと思います。少々お待ちください。 (資料別紙配付) ○樋口座長  資料は届いていますでしょうか。  それでは、本日の後半の議題、前回からの引き続きになりますが「障害者自立支援法の見直し等に ついて(今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会『中間まとめ』)」、まだ最終のまとめは 来年の夏ごろになろうかと思いますが、とりあえずは、この自立支援法の見直しが、今、審議会で検 討されているところに合わせた中間まとめをここの段階ですることになっております。 前回も一部、御意見をいただきましたし、そこで少し宿題もいただきました。その辺りのことについ て、今日はお手元の資料2−1、資料2−2と、ただいまお配りいたしました相談支援についての文 面を含めて、これから御議論をいただくわけでございますが、事務局の方から再度、説明をお願いし たいと思います。 ○野崎課長補佐  それでは、資料2−1、資料2−2及び、今、お配りしました別紙に基づきまして御説明を申し上 げたいと思います。主に修正の入った資料2−1の方を用いまして説明をさせていただきたいと思い ます。なお、資料2−2は、それを溶け込ませたものでございます。 個別のものに入る前に、前回の検討会の中で、全体として具体性を欠いているのではないかという御 指摘が複数の構成員の方々からございました。先日、前回の検討会の冒頭に説明さし上げる際に、そ の中で明確化すべきだったかもしれませんが、今回の検討会の中間まとめですけれども、予算に関す るものはどうしても今後の予算編成の過程での調整が生じる。その結果を受けてのものになるという ことと、もう一つは3年後見直し全体、いわゆる精神障害だけではなくて、三障害全体の見直しの議 論が障害者部会において行われていることとの関係もございまして、完全に具体的なところまで書く というのはなかなか難しい部分もございます。 それで、今回の修正の中で、とはいえ、もう少しアウトプットのイメージを持っていただけるように 若干の工夫をさせていただいたつもりでございますので、説明の中でまた触れさせていただきたいと 思いますが、そういった事情といいますか、その辺りも御了解いただいた上で、この中間まとめの修 正案をごらんいただければと思います。 それでは、具体的に中身に入ってまいりたいと思います。 まず1ページの24行目は、前回の検討会の中で「精神障害者の特性を十分に踏まえて」ということ を「I 基本的な考え方」の中に盛り込むべきだという御意見がございましたので、それを踏まえた ものとしております。 前回の検討会の中で複数の方から、いわゆる退院される方だけではなくて、家族と同居されている方 についてもきちんと明記すべきだということでございましたので「なお、精神障害者の地域生活への 移行及び地域生活の支援に当たっては、病院等から地域生活への移行を目指す者だけではなく、家族 と同居している者への支援についても推進すべきである」ということを書かせていただいてございま す。 また、39行目で、地域自立支援協議会への当事者の方の参画についても複数の御意見がございまし たので、それについても明記させていただいているということでございます。 2ページの4行目から5行目にかけてですが、前回の検討会の中で、医療と福祉が相互に乗り入れて という御指摘がございまして、それをいわゆる一体的に、両者が一体となって複合的に提供されると いうことも、後ほど個別の論点の中でも出てまいりますけれども、その趣旨を「I 基本的な考え方」 の中にも盛り込ませていただきまして、これらのサービスの複合的な提供を含めて、要はこうした連 携が密接に行われる体制の強化を図るという形にさせていただいております。 6行目からの1パラグラフですが、ここにつきましては検討会の中で、住まいの場が非常に重要だと いう御意見がございました。御意見としては、相談体制・相談支援よりも、まず第1番目に住まいが 来るべきであるという御意見でございましたが、9月の論点整理の際に、この構成については御検討 いただいてまとめさせていただいた経緯もございますので、全体の構成は維持させていただいた上で、 ここに再度、住まいの場の重要性ということを書かせていただいている形にさせていただいてござい ます。 12行目からが「II 個別に対応すべき事項の論点」とさせていただいてございます。 14行目から、これが冒頭に申し上げた点とも関係するものでございますけれども、前回の部分では ここに前文が全くなくて、それぞれ評価を充実すべきとか、そういった表現だけにとどまっていたも のでございますが、この一文を少し追加させていただくことによって、どういった制度上の対応とい ったときに、どういったことを念頭に置いているのか。あるいは評価の充実とか、施策の充実といっ たときに、どういうツールをもって行うことを念頭に置いているのか。そこは少し明記させていただ いたところでございます。 読み上げますと「以下の個別の事項のそれぞれについて、障害者自立支援法、精神保健福祉法の改正 等の制度的な見直し、障害福祉サービスの報酬における評価の見直し、関係予算の確保等により、施 策の具体化を図るべきである」ということで、検討会としての御意見を踏まえまして、行政として施 策の具体化を図っていくということを明記させていただいております。 24行目からの○では前回、現行のものの拡充という趣旨が少しわかるようにという御指摘がござい ましたので、2つの事業、精神障害者地域移行支援特別対策事業、居住サポート事業について明記さ せていただいています。 31行目は若干、言葉の整理をさせていただいておりますが「個々の支援に対して評価を行う仕組み に改めるなど」という形にさせていただいたところでございます。 38行目についても、一番最初の「I 基本的な考え方」にも追加させていただきましたが、いわゆ る病院からの退院を目指す方だけではなくて、やはり地域で家族と同居されている方で、自立した生 活を目指す方を含めて、そういった施策の対象とすべきだということを明確化しているということで ございます。 3ページの10行目以降ですが、まず自立支援協議会の機能についても明確化すべきだという御指摘 がございました。また、先ほども少し「I 基本的な考え方」でも追加しましたが「自立支援協議会 への当事者の参画」ということで、その2つの点について明記させていただいてございます。 15行目は「相談支援専門員」という言葉を明記させていただいてございます。 18行目で、ピアサポートの部分につきましても複数の構成員の方から御意見をいただいたところで ございますので、以前の文章では「ピアサポートの活用等を進めるべき」という形にさせていただい ておりましたが、ここはピアサポートについては項目を分けて、まず趣旨として「精神障害者やその 家族の視点に立った支援を充実する観点から、地域における精神障害者又は家族同士のピアサポート について、その推進策を講ずるべき」という形にさせていただいております。 (2)のペンディングとなっている部分ですが、そこについては別紙をごらんいただければと思いま す。 先ほどの資料1の最後を踏まえた表現とさせていただいているつもりでございますけれども「精神障 害者からの様々な相談支援に対し、より適切に対応できる体制を確保するため、精神保健に関する相 談指導への対応や、医療に関する相談や複雑困難なケースへの対応等も含めて、市町村、保健所、精 神保健福祉センターが、適切な役割分担と密接な連携の下で、精神保健福祉に関する相談を担えるよ う、その体制の具体化を図るべき」という一文を入れさせていただいてございます。 それと、修正点としては4ページで、ここも複数の御意見をいただいたところでございます。9行目 で、地方公共団体において、グループホームの設置に当たり、事前に住民との調整を図るようにとい うことで、そこはおかしいのではないかという御指摘、あるいは地方公共団体が自らその整備に当た るべきだという御指摘があったことを踏まえまして、一文追加させていただいております。「その際、 地方公共団体は、障害福祉計画等に基づく計画的な整備を行うとともに、地域住民との調整を含め、 自ら積極的に整備を促進すべき」と一文を入れさせていただいております。 36行目で「訪問看護等」を明記すべきという御意見がございましたので、採用させていただいてご ざいます。 5ページで、10行目からの「就労支援等」の部分で、こういった現行の機能の充実だけではなくて、 その在り方についても将来的な検討課題とすべきだという御意見がございましたので、その趣旨を踏 まえた一文を追加させていただいております。 また、15行目から始まる障害者就業・生活支援センターにつきましても、精神障害者による利用が きちんと促進されるようなことを念頭に置いて行うべきだということでございましたので、その趣旨 を踏まえた修正をさせていただいております。 26行目からの一文で、前回の検討会の中で、いわゆる一般雇用施策に関する御意見もございました。 基本的に、その一般雇用施策の検討の場は審議会が別にございますので、なかなか、ここの中でとい う位置づけにはなりにくいのですが、一方で、この論点整理には少なくとも雇用支援についても盛り 込ませていただいてございましたので、その文章をそのまま踏襲する形で、新たに一文を追加させて いただいております。 また、30行目からの「家族に対する支援」につきましては「当事者を支援するという観点に加え」 という一文を御指摘も踏まえまして入れさせていただいてございます。 次の修正点としては6ページの37行目で、地域資源の開発や地域における連携の構築といった体制 整備につきまして、自立支援協議会においてそういった機能を担うべきだという御意見がございまし たので「自立支援協議会の機能の活性化などを通じて」とさせていただいてございます。 一番最後で、7ページで「III 今後の検討に向けて」は事務局で少し整理させていただきましたけれ ども、この中間まとめに盛り込まれていない事項についても「論点整理」に基づいて集中的に今後検 討を行っていくということで。今回、最初に書かせていただいているとおり、精神保健福祉法の改正 も視野に入れておりますけれども、そこはあくまで自立支援法とタイミングを一緒にして行うことが ふさわしいと考える、地域移行、地域生活の支援に関するものについては今回のタイミングで先行し て行わせていただきたいと思っております。 また、この検討会の来年以降の御議論の中で、この精神保健福祉法のその他の部分について、また検 討課題として御意見があれば、そこについては、この精神保健福祉法の見直しがこのタイミングで終 わりということではございませんので、そういったことも含めて、また、医療体制、病床の在り方等 も含めて、この中で来年以降、検討させていただきたいと考えておりますので、御承知おきいただけ ればと思います。 事務局からの説明は、以上でございます。 ○樋口座長  どうもありがとうございました。  それでは、議論に入らせていただきます。冒頭にもお願いいたしましたけれども、余り時間が十分 ないのでございますが、今回、中間まとめの検討の最終回になろうかと思いますので、できるだけ資 料に基づいて、ここのところをこういうふうにした方がいいという具体的な御発言を中心にいただき たいと思います。  それで、今、資料2−1、資料2−2、それから、別紙という3つが資料になってございますが、 資料2−1と資料2−2が少し行が異なっているそうでございます。したがいまして、ここでは資料 2−1、見え消しの資料を基に、そこの何ページの何行目というふうに御指摘をいただければと思い ます。  それで、全体を通してというふうにしてもいいんですけれども、議論があちこちになると思います ので、少し区切って御意見をいただきたいと思います。  まず、冒頭の1ページ目から2ページの8行目ぐらいまでの「I 基本的な考え方」のところで御 意見があればいただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。 上ノ山構成員、どうぞ。 ○上ノ山構成員  主に自立支援法に関連した議論ということで、それに絞っていきたいんですけれども「I 基本的 な考え方」の中に、(1)では相談支援に関して「障害者自立支援法に基づくものをはじめとする」とい うふうに、わざわざ障害者自立支援法だけではない、それを含めた相談支援体制を考えていくという ことがうたわれていると思います。  (2)では、その結論が「その際、相談支援の中核を担う地域自立支援協議会」云々となっていまして、 これは市町村の相談支援事業の話になっているわけです。この辺り、若干、整理が必要ではないかと 思います。例えば(2)の「多様な支援を必要とする精神障害者に対してケアマネジメントを行う機能」 は、だれがだれに対して行う、どのような機能のことをいうのかが不鮮明です。 ケアマネジメントについて考えますと、例えば自立支援法を含めて、先ほどの行政対応の相談支援、 あるいは医療機関で行われる相談支援も含めてケアマネジメントというと私は思います。だから、そ ういうことも含めて書かれていると思うんですが、その結論が市町村の相談支援事業に収斂していっ てしまっているということです。だから、これはここで分けるべきではないかと思います。「ケアマ ネジメントを行う機能の充実を図ることとする」で切る。 その上で、自立支援協議会のことについて特に言いたいのであれば段を改めて書かないと、ケアマネ ジメントを充実していくことにはならないということだと思います。現状の自立支援協議会は実質的 に余り大きな機能を果たしていないのが実状ですので、中核を担っているとはなかなか言いにくいん ですが「中核を担うべき」ぐらいにして書いてもいいのではないかと思います。 (3)は、これは保健医療サービスと併せて障害福祉サービスを考えてくださっていますので、これは総 合的な観点が出ていると思います。 そういう意味で、(2)だけが少し異質であるということが1つです。 それから、主語が不明確ということで、全体的に言えることですけれども、例えば「住まいの場」に ついて、その確保のために重点的な取組みを行うとありますが、だれが取組みを行うのか。そのよう なことも書くべきではないかと思います。 以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。  「I 基本的な考え方」のところで、広田構成員、どうぞ。 ○広田構成員  自立支援協議会のところは次のところに回すとしまして、今のまさに2ページ目の「また、住まい の場については」というところの「重要な基盤の1つであることを踏まえ」で、社会的入院の患者は 国の責任でいるわけですから、社会的入院者は国の責任において住戸の確保のために重点的な取組み を行う。国の責任において病院から出るときのお金を出していただきたい。親元に帰るのではなく、 地域の中でその人らしく生きていくためにということで、そこを入れていただきたいと思います。 ○樋口座長  そのほかに、ここの箇所でございますか。  今の「I 基本的な考え方」のところで出ましたところで、1つは上ノ山構成員から出ている(2)の 書きぶりが1つ。  もう一つは、今、広田構成員から出ました(3)の書きぶりのところでございますが、事務局から何か ここについてはございますか。 ○福島精神・障害保健課長  まず、(2)のところでございますけれども、ここについては御指摘を踏まえて「機能の充実を図る」。 それで改行して「相談支援の中核を担うべき」というところで修文をしたいと思います。  それから、2ページ目でございますが、これは国だけではなくて、やはり地方公共団体も同様に、 つまり、実際に予算を付け執行していくという面ではそういうことになりますから、もし書くとすれ ば「国及び地方公共団体は」というふうに書くべきではないかと思います。 そういう表現でいかがでしょうか。 ○樋口座長  ここの「I 基本的な考え方」のところはよろしゅうございますか。 よろしければ、次の「II 個別に対応すべき事項の論点」の「1.相談支援について」を中心にして いただきますが、その上のところに書き加えられた総論的な文章も含めて、ここでは御議論いただき たいと思います。いかがでしょうか。  それでは、どうぞ。 ○品川構成員  私は意見としていろいろ申し上げてきたんですけれども、報酬の単価の見直し等、本当に具体的に 言葉として記載していただいて、ありがとうございます。相談支援を一番大切に考えていただきたい という意見を申し上げてきたんですけれども、このように記載していただいて、本当にありがとうご ざいました。  まだまだ具体的な表現が少し物足りないんですけれども、その辺は事務局にお任せして、お願いし たいと思います。 ○樋口座長  それでは、伊澤構成員、どうぞ。 ○伊澤構成員  3ページのサービス利用計画の作成後のモニタリングのことにつきまして、まず触れておきたいと 思います。  再三議論がありましたけれども、継続的な生活支援とともに個々の生活状況を踏まえた柔軟な期間 設定に基づくモニタリングを行うことを強調してほしいという思いがあります。したがって、表現と しては、例えば個々の精神障害者の状況に対して継続的な支援を行っていく観点から、状況に応じて 一定期間のモニタリングを実施していくなどというような表現に改めていただきたいと思ったんで す。  そのモニタリングの期間設定も、数回前の資料を見ますと、半年という、割と固定的な出され方が されていて、人によってはやはりそういうことではないのではないか。柔軟に、この辺の期間設定と いうものも取り扱っていけるような、そういう読み取りができるようなものにしていただきたいと思 っています。  それから、同じページの「自立支援協議会の活性化」のことなんですけれども、本文の運営の活性 化、機能充実の個別的・具体的な中身として、精神障害者地域生活支援の特別な会議体系を位置づけ ていくことはできないんだろうかということであります。要するに、三障害一元化といいましても、 精神分野はまだまだ特別な配慮とか、あるいは支援構造の立ち上げ自体が極めて不十分であるという 認識ゆえの要望でもあるわけなんですが、協議会の中に部会とかワーキングのような形を取りながら、 精神に特化した、構造化したネットワーキングを進めていくような会議体系を位置づけていく。その ようなことは難しいんでしょうか。その辺のことを要望も含めて申し上げておきたいと思います。 それから、本日出されました資料で「1.相談支援について」の「(2)精神疾患の早期発見・早期 対応の観点からの相談体制について」ですけれども、これは今日の会議の冒頭で田尾構成員がお話し されました部分がやはり欠けている。身近で最寄りの行政窓口で、きちっとした行政サービスとして 支援対応が得られることを目標にすべきだと私は思います。この表現ですと、その辺が非常に不明瞭 です。だから、書きぶりとしては、もう少し、今、言ったようなことを担保する形で書き加えていた だきたいという思いがあります。 とりあえず、以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。  ごめんなさい、今、私、聞き取れなかったんですが、もう一度リピートしていただけますか。 ○伊澤構成員  継続的な生活支援を実施していくというところを強調していくという意味なんですけれども、その モニタリングの実施に際しても一定期間の設定という表現がありますけれども、状況に応じて、その 期間設定を考えていくような表現として改めていただければという思いです。 ○樋口座長  そういうことですね。わかりました。 どうぞ。 ○矢田貝課長補佐  半年というのも例示でございますので、当然、その方の状況に応じて柔軟にしていくのは基本的な ことだと思いますので、そうした趣旨になるように表現を改めたいと思います。  また、精神の部会の設置のところにつきましても、この協議会で精神のことを協議していただくの は当然のことだと思いますが、部会を設置しなければいけないとまで縛ってしまうのは、多分、自治 体によっては、例えばそういう三障害別に部会をつくってやるパターンもあれば、例えば就労、相談 という機能別にやるパターンもあれば、それはさまざまなやり方があると思いますので、ただ、いず れにしても、精神のことについてもきっちりやるというようなことがわかるような表現で考えていっ たらどうかと思いますが、いかがでしょうか。 ○伊澤構成員  お願いします。 ○樋口座長  どうぞ。 ○広田構成員  1点目は、今、伊澤構成員が継続的な生活支援と言っているんですけれども、いわゆるスタッフの 方は継続的に支援したくても、コンシューマーの方からすれば継続はもう結構ですということをなか なか言い出せない、断れない関係にあります。昨日も部会の方に出ていましたけれども、親も、いろ んな社会資源に面倒を見てもらっているんだから、なかなか言えない。だから、虐待防止の法律が必 要だという意見が盛んに出ていたんです。 その一歩手前で、やはりADA法は、前回も申し上げましたけれども、コンシューマーがサービスを 拒否する権利を保証している。私も20年前に作業所に行っていましたけれども、職員に対等に物な どを言える環境ではなかったんです。それは20年後の現在もそうであるというふうに、多くの社会 資源を訪ね、また多くのスタッフに会い、多くのコンシューマーに会っていく中でとても痛感してい ます。そういう現実を見るならば、もし、こういうものが文言として入るならば、是非、本人の自己 選択、自己決定に基づいた継続生活支援とかということを入れないと、スタッフ側の思いの継続支援 と、必ず本人の自己決定を確認する。 「精神障害者は判断能力がない」とかという関係者がいますけれども、前回お話ししたようにない時 もありますが、私はたまたま13年前にアイルランドでホームステイを3日間しましたが、すべて自 己決定です。あなたはうちに来たら何をしたいかから始まって、冷蔵庫を開けて、あなたは明日の朝 御飯は何を食べたいか。教会に行くけれども、家で留守番をしているか、一緒に行くか。すべて一つ ひとつ聞かれる中で、本人の自己選択・自己決定能力が高まり、そして、私がオールライク、すべて 好きだと言ったときに、トマトが焼いて出てきて、これは嫌いだと言ったら、あなたは昨日、好きだ と言ったではないか、オールライクと言ったではないかということで、自己選択・自己決定に基づい たということを入れていただきたいというのが1点です。  それから、自立支援協議会で、これはいろんな人に反対しないでと言われています。ただ、例えば 神奈川県で言いますと、神奈川県精神保健福祉審議会、神奈川県障害者施策推進協議会、それから、 私は反対ですけれども、5か年倍増計画の検討会もあります。他にもいろんなものがあって、国がこ ういうところで決めてやってくださいと言うのは、文書だけ送ればいいんですから簡単です。お金が 付くかどうかは知りませんけれども、いつも言っていますけれども、やる事務局はとても大変なんで す。 だから、この名前がふさわしいかどうかを含めて、いわゆる障害者計画を必ず都道府県及び市町村が つくるための委員会、会議でもいいですから、それをつくるという形にしないと、あれもあります、 これもありますで、地方自治体はよろず屋です。そういう意味で、ちゃんと整理してあげないと、地 方自治体がいろいろ言っています。「とにかく、厚生労働省は3月31日の日付で、4月になってから いろいろなものが来る。本当に困ってしまう」ということです。是非、ここは私たちの思いだけで突 っ走らないで、現状のいろんな地方自治体の持っている機能を生かしながら、そこで足りないときに 初めて自立支援協議会を入れる形にしておかないと、これを明確に入れましょうという形にすると、 今あるものプラスこれになって、地方自治体のうつ病が増えるということなんです。 ごめんなさい、それから、これはどこまでやるんでしたか。 ○樋口座長  「1.相談支援について」のところですから、3ページいっぱいです。 ○広田構成員  3ページいっぱいといいますか「(2)精神疾患の早期発見・早期対応の観点からの相談体制につ いて」までですね。 ○樋口座長  (3)までです。 ○広田構成員  「(3)精神保健福祉士の養成のあり方等の見直しについて」もですか。 ○樋口座長  はい。そこまで含めてです。 ○広田構成員  そうしますと「(2)精神疾患の早期発見・早期対応の観点からの相談体制について」で、絶えず 早期発見・早期対応なんですけれども、これは今日出てきた行政の相談体制も含めた話ですか。 ○野崎課長補佐  済みません、それは、今、別紙で、1枚紙でお配りしたものがそこにございます。そこに、この内 容が入るということではどうかと提案させていただいているということです。 ○広田構成員  読んでいると皆さんに迷惑をかけるからあれですけれども、つまり、予防です。早期発見・早期対 応の前に、この前も発言していますけれども、犯罪が起きないことが大事なんです、起きてどうする かよりも。病気もどうやったら起きないかで、野崎さんたちも夜中まで仕事をやっていて、うつにな るのではないかと心配していますけれども、そういうことです。つまり、起きないようにすることを 入れないと、起こった話ばかりで、起こって精神科に行って、治らない人がいっぱいいて困っている わけですから、治せない精神医療の中で対応と言って医者に結び付ければいいという話ではなくて、 いろんな事例はたくさんありますけれども、先程一例お話ししました。  ですから、ここの早期発見・早期対応の前に、精神疾患の予防を入れていただきたい。  それから「(3)精神保健福祉士の養成のあり方等の見直しについて」なんですけれども、何度も 申し上げますが、この検討会の報告書は、私は不服ですから了解できませんということと、なぜかと いいますと、いろんなことがずらずら書いてあったんですけれども、つまり、精神病院はどうなって いるかといいますと、患者の脱精神病院化は図れないで、医者の脱精神病院化ばかりが起こってしま って、だからこそ、精神保健指定医が不足しているという今日的課題を生んでいるんです。そうしま すと、司法だか、教育だか、労働だか、何だかいろいろきらびやかになっているのは勘弁してほしい。 精神病院の社会的入院の解消にも寄与できないPSWが何を手を出すのか。今度はPSWの脱精神病 院化なんです。  そういうことで、あとはいろんなところで、英語が多かったり、専門家とボランティアが地域をど うのこうのするということで、ですから、この検討会の内容については私は絶対嫌だということ。 それから、私が言ったんですけれども、(3)の3行目の後ろの方で「精神科病院等の医療機関での 実習の必須化」ではなくて、精神科病院での宿泊研修を含めてなんです。なぜかといいますと、本当 に1人の患者がどういう状態で悪くなって、どういう状態が急性期で、どういう状態が退院かという ことを全然知らないで地域でやっているんです。 それで、勿論、自分自身が精神医療サバイバーですから、仲間も相当多いですけれども、家族もすご く多くて、ひきこもりであろうと、家庭内暴力であろうと、家にいっぱい行っているんです。そのほ かに、いわゆる専門家の相談もいっぱい来るんです。昨日もここに説明を聞いている最中でも何度も 電話がかかったんですけれども、専門家自身がまさに自己決定できないような状態になって、自立し ていない専門家がいっぱいいるんです。そういうふうな現状の中で、この前も言いましたが、いわゆ る義務教育も果たしていない人が何で大学院に行くのかというような感じなんです。 そういう一環の一つとして、是非、さっきも精神疾患があれば精神障害者だと言っているわけですか ら、その精神疾患が精神病院の中に行って、あのかぎと鉄格子の中でトラウマを持って、二度と入院 したくないと言っている仲間たちがたくさんいます。そして家族関係も不幸にしている。そういうこ とを、そこに関わる職員が、その気持ちがわからない。この間、私、ある大学に行って、いわゆるP SWの卵さんたちになる人たちに手を挙げていただきました。「自分がもし、精神疾患にかかって、 精神科病院に行きたくない人」と言ったらば、3分の2も手が挙がったんです。そのぐらい、勤める 側が嫌がっているわけです。ただ単にお金が安いとかと騒ぎますけれども、実態は違うんです。 そういう中で、自分が行くのさえ嫌な精神科の中で屈辱的な体験を受けた。医者がわざわざ屈辱的な 体験を与えているとは思いませんけれども、構造上、そうなっている。そういうことを考えたならば、 是非、精神科病院で宿泊研修をしなければならない。そのときに、プラカードを掲げて、どこどこ大 学の実習生、そんなことをやっていてはいけないんです。入院患者の一人のような顔をして、そこで 宿泊研修を受けないと、この間、私、看護師さんに、「そんな実習生が来たら、私たちの仕事は増え るんですか」と聞かれました。現場もそういう認識です。 ですから、これは是非入れていただきたいということと、この検討会の内容について、私は嫌だとい うことです。 ○樋口座長  それでは、門屋構成員、お願いします。 ○門屋構成員  別紙の文言のことだけなんですが、精神保健に関する相談指導の部分を支援に変えていただきたい というのが1点です。  最後のところの、担えるようの後に、技術支援協議会などを含む体制の具体化を図るべきという、 自立支援協議会などを含むという文言を入れていただけないかと希望いたします。 ○樋口座長  ほかには、どうぞ。 ○谷畑構成員  今の自立支援協議会については、その上に書いてあるのかなというのが、率直な感想です。実はこ の中間まとめ自体は、恐らく障害者自立支援法の見直しを別なところでしているところに対する意見 を、ここの検討会から出すということであろうと思いますので、そういう観点から意見を述べさせて いただきますけれども、2ページの14行目〜16行目までに加えていただきました文言に加えて、な お、地方公共団体に新たな責任を課す場合は、地方自治の本旨を念頭に置くべきであるということを 加えていただきたいと思っております。先ほどのところで申し上げようかとも思っておったんですが、 実は定額給付金のお話が昨日来ありますけれども、あれで全国の首長は相当頭に来ております。国が 新たな責務を、分権だということで自由だといいながら、決める過程には何ら参加もさせずに、手足 を縛った段階で海の中に突き落とされて泳ぐのは自由だと言われるような形になっておりますので、 地方分権一括法以降、機関委任事務というものがなくなった中においては、やはり地方自治の本旨を 十分に念頭に置いた中での制度設計ということについてお願いしたいと思っております。  特に交付金化という形で、一般財源で財源手当がなされる中において、新たな義務が増えるという ことになりますと、義務化されていないところだけがどんどん先細りしていくという形になりますの で、本来であれば交付金化された部分はメニュー化ということで自主性を担保されなければならない わけですけれども、義務化の部分も一般財源で自由だという形になりつつありますので、その点につ いては現場において、例えば先ほどの精神保健医療センターにしても、保健所にしても、市町村窓口 にしても、すべてこれは地方公共団体が所轄している部分でありますので、国と地方との関係性から 言うと、その点に十分配慮をいただきたいと思うところであります。  先ほどの精神保健福祉士法のところで言えばよかったんだろうと思いますけれども、あの点につき ましても、できれば法改正の際には財源手当条項を入れていただけないか、というのは、恐らく財務 省から蹴られるんだろうとは思いますけれども、国と地方が対等という形であれば、やはり一定義務 を課すところについては、財源手当についても義務を課していただきたいという思いでございます。  個別の部分については、いろいろとあるんですけれども、大きな点だけ言わせていただきました。  以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。 門屋構成員、今の御意見でよろしいでしょうか。 ○門屋構成員  1つだけ申し上げれば、この項目については、こういうことから外されている傾向があるので、あ えてという意味で申し上げました。 ○樋口座長  わかりました。  それでは、上ノ山構成員、できるだけ簡潔によろしくお願いします。 ○上ノ山構成員  1番の相談支援体制の充実強化ということで書いていただいていますけれども、精神障害者が病院 等からという後に、2つの事業が例示されています。赤い線で書かれたものですけれども、結局、相 談支援体制の充実強化が、この2つの事業に収斂されるかのような印象を受けると思います。  私は、相談支援体制の充実強化というのは大賛成ですけれども、これまでの議論でもそうでしたけ れども、どうも退院促進、地域移行の面に議論が偏る傾向があった。要するに、過去の遺産の清算業 務に力点を置いた相談支援業務であってはならないと思うんです。  だから、先ほど来言っていますように、危機介入とか、再発予防とか、いろんな観点からの相談支 援があるわけで、そういうものを含んだニュアンスにしていただきたいと思います。  というふうにしますと、例えば2行目に、安心して地域生活を営んでいけるようの後に、相談支援 体制の充実強化を図る、を付け加えてそこで切る。その後に、その際には、云々などの事業があると いうことで如何でしょうか。それが1点目です。  その数行後に、個々の支援に対して評価を行う仕組みとありますが、だれが評価を行うのか、これ も主語がわかりません。第三者評価のことなのかと思ったりしますけれども、そこは具体化すべきで はないかと思います。  その次の行が、総合的な相談を行う拠点という言葉が出てきます。この総合的の意味がよくわかり ません。ここに出てきている総合的なというのと、ケアマネジメントの機能の充実のところに出てく る精神障害者に対する総合的なケアマネジメント機能という場合の総合的が、果たして一緒なのか、 違うのか。私の印象だと、上の方の総合的なというのは、三障害統合した総合的なという意味にも取 れますし、下の方のケアマネジメントに関する総合的なに関しては、医療・福祉・雇用などを含んだ、 総合的なケアマネジメントというふうにも取れます。ですから、これをもし書くなら、そういうふう にはっきりと書くべきであると思います。  あといろいろありますけれども、簡潔にしますと、相談支援専門員の質の向上ですけれども、相談 支援専門員のところをせっかく書いていただいたので、これは国家資格化をはじめという形で、資格 化をきちっと書き込んでいただきたいと思います。  精神保健福祉士に関しては、今、いろいろ議論があるところですけれども、この検討会では特に議 論する話題ではないかもしれませんが、精神保健福祉士のさまざまな活動に対して、診療報酬が付く ようにすべきであるなど、そういう意味合いも含んでいるというふうに理解させていただきたいと思 います。ここに書き込むことは難しいかもしれませんが。  以上です。 ○樋口座長  ありがとうございました。  ここまでのところで、少し事務局の方でまとめていただけますか。 ○矢田貝課長補佐  多分、細かい文言はまた御相談させていただくことになると思いますが、まず広田構成員の言われ た自己決定・自己選択、まさにケアマネジメントというのは、本人の自己実現のために行うものでご ざいますので、その趣旨について書き込むということは、その方向でよろしいのではないかと思いま す。  また、自立支援協議会、ほかの会議、いろいろあるという御指摘ございましたので、幾つかの自治 体に聞いてみましたところ、やはり政策協議会の下に自立支援協議会をつくるという工夫をして、煩 雑にならないようにやっているような自治体もあると聞いていますので、そうした柔軟なやり方がで きるようなことも含めて検討していきたい。  趣旨は、やはり相談支援の中で、特に障害者のサービス基盤などが遅れている中で出てきた、さま ざまな個々の課題について、関係者が話し合ってどうしていくか地域で決めていくという機能を、ど ういうふうに各地域につくっていくかということだと思いますので、そうした趣旨が図られるように 検討していきたいと考えています。  相談支援のところについて、例えば総合的なケアマネジメントの総合的と、勿論それぞれ総合的と いう意味が違いますが、今おっしゃられたような意味の違いだと思っていますけれども、その辺がも う少しわかるような表現があるかどうかということを検討していきたいと思います。  最後に、相談支援専門員の国家資格化という御提言があったんですけれども、ここはまた御議論が 必要なのかなと。というのは、やはり精神保健福祉士のような国家資格というのも一方で既にあった り、社会福祉士という国家資格もある中で、更に相談支援専門員という国家資格をどう位置づけるか というところについては、十分な議論が必要になってくると考えています。  その他のところについては、お願いします。 ○野崎課長補佐  まず、地方公共団体に新たな義務を課する際にはというところは、ちょっと表現は御相談させてく ださい。  あと、PSWに係る報酬の話もまた医療そのものの中身の議論になりますので、来年度以降、医療・ 病床・病棟、あるいは入院医療等も含めた議論の中で、またアウトプットも診療報酬ですから、来年 度以降の議論に仮にするとしてもそうなると思います。  もう一つ、予防という言葉を入れるべきだというところについては、我々事務局としては予防とい う言葉を入れること自体、論点整理のときはこういう整理をさせていただきましたが、新たに追加す るということについては、事務局としてはよろしいかと思いますが、そこはここの検討会の合意が得 られればということで、何か御意見があればと思います。 ○樋口座長  どうぞ。 ○中島構成員  広田構成員に反対するのは、大変勇気が要ることでございますが、予防、特に心の問題について予 防というのは、非常に広い意味を含んでしまいますので、下手をするとファシズムにつながりかねな いということと、自己選択・自己決定・自己責任、これが三種の神器で、自己選択・自己決定までだ けではいけないので、自己責任を入れなければ全然だめですから、そうなりますと、これも変な形で 自己責任、あなたの責任でしょうという形で切り捨てられることに使われるおそれがあります。十分 慎重な文言を選んでいただきたいということでございます。  以上です。 ○樋口座長  もし今のことに関してなら、どうぞ。 ○佐藤構成員  予防は確かに難しいんです。精神疾患の予防法はまだ確立されていませんね。ですから、安易に予 防となると粛清みたいなことになって、もともと精神障害者が発生しないようにするという危険な主 張につながりかねないので、やはり予防という言葉を入れるのは、慎重にやった方がいいと思います。 ○広田構成員  予防拘禁はだめなんですよ。予防はいいんですよ。移送制度がここで話し合われているということ が、みんなに伝わったらしくて、電話がかかってきて、広田さんが移送を進めているということは、 予防拘禁に手を貸すのか、国家権力に手を貸すのかという電話がかかってきましたけれども、いわゆ る心の問題ではなくて精神疾患の予防です。 ○中島構成員  予防ができたら苦労しませんよ。 ○広田構成員  そうじゃなくて、早期発見・早期対応というのは、要するに早期に発見して、精神科とか心療内科 に、エスカレーターやエレベーターに乗っていくわけなんです。でも、見事に直ってないわけです。 この間会った医者は、「うつ病も、統合失調症も、私が死ぬまではずっと来るように」と患者に言っ ているわけです。だから、人数がすごいわけです。  皆さんが反対しても、私は、もうそういう時代だと思う。古いって。 ○樋口座長  今のことに関してですか。坂元構成員、どうぞ。 ○坂元構成員  予防をどう取るかということで、私自身予防というコンセプトを入れることは悪くないのではとい う考え方を持っております。実は、私などの役所でもメンタルヘルス対策についての計画というもの を立てて、その中でいわゆるうつ病などの発生と過重労働との関係を重視しております。非常に時間 外勤務の多い職員には注意し、勤務の見直しも含めた中で予防という考え方も取り込んでおります。 予防という言葉が、確かに変な意味で粛清という感覚で使われるとするならばそれは非常に問題だと は思います。過重労働を防ぎ、庁内の相談支援体制をつくり、気軽に相談できる体制を整えることに よって、うつ病等の発生を防ぐという意味では予防という言葉を使っておりますので、考え方によっ ては予防という言葉も必ずしも悪くはないと思っております。  以上です。 ○樋口座長  ちょっと待ってください。  佐藤構成員、どうぞ。 ○佐藤構成員  そう言われるとそうかなという感じがしますけれども、まだ日本では早期発見と早期対応が十分に できているとはいえないんですね。発病してから相当時間が経ってから医療機関にかかるということ が多く、精神科治療へのアクセスが十分に開発されているとはいえないので、予防も入れてもいいか と思いますけれども、それよりも早期発見・早期対応ということにある程度重点を置いてもいいと思 います。 ○樋口座長  どうぞ。 ○中島構成員  私はそういう誤解される懸念のある用語は使わない方がいいだろうと思います。もしも使うのであ れば、脚注を付けていただきたい。  以上です。 ○樋口座長  田尾構成員、どうぞ。 ○田尾構成員  私、実は今回の検討会にずっと、早期治療とか早期発見とかという話が、ちらちら出てきています ので、今回も議題がそういう話題なのかと思いました。ところが、今回の話題はここにあるように相 談体制における行政機関の役割です。だから、本当を言うと、ここのタイトルそのものがちょっと違 うのではないかと思うのです。  早期発見とか早期対応の話し合いというか、いわゆる予防の話し合いは来年やるというお話なので、 予防についてはそちらに回してもいいのかなと。タイトルを、今回早期発見・早期対応の話は余りし なかったような気がするので、こちらの方を変えるのが妥当ではないかという気がいたしております。 ○樋口座長  その辺りも含めて、野崎課長補佐、お願いします。 ○野崎課長補佐  今ございました御指摘も踏まえまして、確かに本日の議論の中で、いわゆる精神医療体制の中にお ける早期発見なり早期対応の枠組みというものについては、論点整理の中でも、来年の課題の中で検 討させていただくことにさせていただいております。  今回のタイトルは確かに、今、田尾構成員から御指摘がありましたけれども、そういった枠組みの 中で行政機関の、本当の早期発見・早期対応の体制という意味では、その中でということであろうと 思いますので、よろしければこのタイトルの修正をさせていただいて、相談体制における行政機関の 役割という形に変えさせていただいて、今、なかなか議論が分かれているところでもありますので、 その辺りはまた来年以降きっちりと議論させていただければと思いますが、いかがですか。 ○樋口座長  今のことに関して、どうぞ。 ○上ノ山構成員  早期発見・早期対応ということは、一応トピックスですので、重要な観点かと思います。だから、 一応入れておいていただきたいと思います。それに対する行政の責任という観点で、書いていただき たいと思います。 ○樋口座長  先ほどの説明にありましたように、医療のところで、再度、早期発見・早期対応というのを取り上 げることになっている。むしろ言葉としては、これが一人歩きすることは今、疑義が幾つか出ている ということも踏まえると、ここでは一旦、早期発見・早期対応という言葉は外した方がよいのではな いでしょうか。 ○上ノ山構成員  わかりました。 ○樋口座長  山根構成員、どうぞ。 ○山根構成員  3ページの相談支援の質の向上のところですが、相談支援専門員は、いろいろな専門職からなると 思うので、「人材の質」という箇所を、「人材の養成と質」とし、養成の仕方をきちんとしていただか ないと、その部分があいまいになっているような気がします。精神保健福祉士だけではなく、看護の 方とか、いろいろな職種が相談支援にあたると思いますので、そこを少し明確にするよう、文言を入 れていただけるといいと思います。  以上です。 ○樋口座長  この点はいかがですか。人材、特に問題なければ入れておいた方がいいということでしょうか。 ○野崎課長補佐  はい。御趣旨を踏まえて修正させていただきたいと思います。 ○樋口座長  できるだけ効率的にいきたいと思います。まだかなりたくさん残っておりますので、要領よくお願 いしたいと思います。  尾上構成員、どうぞ。 ○尾上構成員  それでは、手早く、2ページ目にあります、相談支援の充実強化の部分で、28行目にあります24 時間の支援等が確保されるという文言もあるんですけれども、ここの部分で、論点整理の参考資料の 中では、成年後見等の精神障害者の権利擁護に関わるような文言が入っているんですけれども、実際 に相談支援事業の中に「成年後見制度利用支援事業」というのが入っていると思うんです。 そういった観点でも、当事者の自己決定・自己選択の部分でも、権利擁護の部分もきちっと文言を入 れていただきたいと思っております。 以上です。 ○樋口座長  三上構成員、どうぞ。 ○三上構成員  予防に関しての意見を述べておきたいと思います。基本的に予防といいますのは、健診をして、早 めに発見するのが予防の第1段階で、先ほど坂元構成員のおっしゃったメンタルヘルス等については、 労働安全衛生法とか産業保健の分野の話で、今回の障害者自立支援法に予防の概念を入れて文言を書 くというのは、少し違っているのではないか。やはり早期発見・早期治療という概念で持って行くの が、一番正しいのではないかと思います。 ○樋口座長  どうぞ。 ○佐藤構成員  3ページの精神保健福祉士の養成のあり方等の見直しに関してですけれども、広田構成員の意見を 入れるとまた複雑になってしまうんですけれども、精神科病院等の医療機関での実習というのがあり ますけれども、精神科病院が医療機関を代表されている形になっていますけれども、総合病院の精神 科とか精神科診療所というか、多機能な精神科診療所などもあるわけですから、ここは精神科医療機 関での実習の必修化としていただいて、総合病院の精神科とか診療所を見ていただく機会も、是非も っていただきたいと思います。 ○樋口座長  寺谷構成員、どうぞ。 ○寺谷構成員  3ページのピアサポートに関連することでございますけれども、当事者が自立支援協議会に参画す べきという文言が幾つかに規定されておりますが、このことに関連して、極めて重要な当事者や家族 の参加というのは欠かせない案件ではないかと思って、ここに精神障害者または家族同士のピアサポ ートが載りましたことを、とてもうれしくというか、評価したいと思っています。  3ページの18行目のところでございますが、精神障害者やその家族の視点に立ったという文言に、 是非ひとつ視点と経験を重視したという文言を入れていただきますと、なぜそういう経験者が入るこ との意味があるのかということが御理解いただけるんではないかと思います。  ちなみに当事者の視点と経験を重視した活動というのが、ソーシャル・インクルージョンの推進活 動の基本的な観点だといわれているともあって、是非経験を重視した支援を充実する観点から入れて いただけたらと思いました。  先ほど、権利擁護の機能に関して、尾上構成員から指摘がございましたが、この中でも是非3行の 中に、この当事者の視点と経験を重視した活動が、イコール当事者の権利擁護の機能を発揮するとい うことの理解に立つものと考えて、精神障害者または家族同士の権利擁護機能として期待されるピア サポートというふうに、少し長くなってしまうと思うんですが、その辺はその機能を入れていただけ るとと思って提案したいと思います。  以上です。 ○樋口座長  ありがとうございます。今のお話について、どうぞ。 ○矢田貝課長補佐  権利擁護のところにつきましては、まさに御家族とか本人同士でされる権利擁護の部分もあると思 いますし、恐らく尾上構成員が言われたのはそうではなくて、今、市町村がやっている成年後見制度 利用支援事業というのがございますけれども、まだまだ実際、市町村の中で実施しているところ、実 施割合は結構3割、4割行っているんですけれども、利用がまだ少ないという状況もございまして、 そこの活用を図るという、そういう意味での権利擁護の充実というところもあろうかと思いますので、 両方をうまく呼び込めるような表現を、また考えて御相談させていただくということかと思います。  また、経験を生かしたというのは、勿論、ピアサポートの大きな意義でございますので、そこは大 きな御異論がなければ、そういう方向でさせていただいたらいいんではないかと思います。 ○広田構成員  経験と言っている人と、体験と言っている人がいますから、併記してください。 ○樋口座長  先ほどの佐藤構成員からの精神科病院のところを精神科医療機関等と置き換えることについては、 御異議はございませんか。よろしゅうございますでしょうか。そこはいかがですか。精神科病院等で いくのか、精神科医療機関、総合病院の精神科も含めたものにしてほしいと。 ○野崎課長補佐  基本的には、この検討会でも、先ほどもございましたように、病院での宿泊といった御意見もあり、 具体的にどういう形で実施するのかというのはあるので、ここは念頭に置いているのは、少なくとも 総合病院の精神科というのは、勿論精神科の入院機能を持っているということを念頭に置いています ので、ここは今の表現で含んでいるという形で御了解いただけないかと。  あとは、実際どこまで含めるかというのは、実際ここの部分はカリキュラムの見直しの議論が引き 続き行われますので、その中で必ずしも今の時点で排除するという意味ではないですけれども、また 今後の議論になってまいりますので、これぐらいの表現で幅を持たせておいていただければと思いま す。 ○樋口座長  どうぞ。 ○佐藤構成員  一般病院に併設された精神科というのは、往々にして一総合病院の科でありながら、精神病院とい うふうにくくられることが多いんです。そうすると、総合病院の中の精神科とか一般病院の併設した 精神科としては、そういうふうにくくられるとちょっと違和感があるんです。 ですから、今後、一般医療と精神医療が連携していくという立場で考えたら、精神科病院だけではな くて、ということを、精神保健福祉士の検討会の方でも十分留意して検討していただきたいと思いま す。 ○樋口座長  とりあえず、ここの表現はこのままの表現とさせていただくということで、よろしいですか。 ○佐藤構成員  私はちょっと反対ですけれども。 ○樋口座長  では、そこは少し検討を加えてください。  ほかはよろしゅうございますか。大塚構成員、どうぞ。 ○大塚構成員  2ページなんですが、相談支援体制の充実強化のところで、先ほど上ノ山構成員からも出たんです けれども、精神障害者が病院等から地域生活に移行し、安心して地域生活を営んでいるようの後に、 一番最後の32行に書いてある、ここに総合的な相談を行う拠点的な機関の設置など、権利擁護も含 む地域における総合的な相談支援体制を充実すべきとつなげていただいた後に、具体的に書かれてい る2事業のことなどの支援について、全国のどの地域でもというふうにしていただいた方が、拠点を 設けていくというか、総合的な相談体制を充実させていくということが強調されていいのではないか と思いますので、お願いいたします。  あと細かい確認なんですが、2ページの13行目〜16行目まで入れていただいて、大変この後の具 体的な獲得については、事務局に期待をさせていただきたく、ここはとてもよかったと思うんですが、 精神保健福祉士の改正については、15行目の改正等の中に読み込めるということでよろしいのでし ょうか。 ○野崎課長補佐  はい。そのように御理解いただければと思います。 ○樋口座長  今の前半のところはフォローできていますでしょうか。 ○野崎課長補佐  先ほどの上ノ山構成員からの御意見、また今の大塚構成員からの御意見を踏まえて、確かに全体と して混ざっている感じがあるのは事実なので、少し整理させていただきたいと思います。 ○樋口座長  広田構成員、どうぞ。 ○広田構成員  佐藤先生の話なんですけれども、精神科病院に研修に行くことこそ価値があるんです。精神科病院 の中でトラウマを持っているんです。ソウルでは、25の総合病院の中に精神科があって、精神病院 もありますけれども、そういうことと違って、精神科病院などで不服じゃなくてOKじゃないんです か。 ○佐藤構成員  公的、民間を問わず、単科の精神病院が精神科医療機関のすべてだと見られることに関しては、ち ょっと抵抗があるんです。ですから、ここは精神科病棟だったら結構ですよ。精神科病院というと、 昔のアンシュタルトですね。そういうのをどうしてもイメージしてしまうので、それがだんだん変わ っていく時代ですから、精神科病棟だったらいいですけれども、単科の精神科病院だけをイメージす るものではなくて、そういう表現に変えていただければと思います。 ○広田構成員  イメージが悪いからこそ入れればいいんじゃないですか。だってそうでしょう。3分の2は行きた くないと言っているんだから、自分が病気になっても精神科病院に行きたくないって、これがPSW の卵の本音ですよ。だから、行っていただかなければ。いろんな人が行ってイメージを変えるんです よ。事実変わっているところもありますよ。強化ガラスとかいろんな形で。 ○佐藤構成員  イメージが変わる場合とイメージが固定化される場合があるので。 ○広田構成員  それは後で場外乱闘。 ○樋口座長  ここのところは、これ以上は。 ○広田構成員  1つ質問ですけれども、ピアサポートセンターが入ってないのは、自立支援法のところにはまだ入 れられないということなんでしょうか。 ○野崎課長補佐  ここで方向性について書かせていただきまして、アウトプットをどういう形にするかということに ついては、今後更に検討を進めていきたいと思いますので、まだ現時点でそれはどうかということも 含めまして、検討課題とさせていただければと思いますが、方向性としては推進していくということ で書かせていただいているということでございます。 ○広田構成員  書かせていただいているのは、ピアサポートの話で、ピアサポートセンターは、まだここに盛り込 めない。 ○野崎課長補佐  ですから、その具体化の形をどうするかということも含めて、今後検討させていただきたいと考え ております。 ○樋口座長  それでは、少し先へ進めたいと思います。次は4ページの2のところから、5ページの下の35行 目のところまで「地域生活を支える福祉サービス等の充実について」でございます。御意見いただけ ればと思います。  坂元構成員、どうぞ。 ○坂元構成員  4ページの9行目を入れていただいたことに感謝をいたします。ただ、計画的な整備を行うととも に、地域住民との調整を含めという書き方ですが、整備の実現を目指したとか、そういう書き方にし ないと、今まで批判されてきた、近隣住民の意見を聞いてくださいという自治体のやり方も、ある意 味では調整を行ったと逃げられてしまう可能性があります。そこではっきり整備実現に向けた地域住 民との調整を含めという形にしていただければ、よりありがたいと思います。  以上でございます。 ○樋口座長  ありがとうございました。  ほかにはいかがでしょうか。伊澤構成員、どうぞ。 ○伊澤構成員  4ページの32行目「訪問による生活支援の充実等」のところですけれども、この中で生活訓練の 評価の充実という記述がありますけれども、これは自立訓練の生活訓練事業、それの訪問型の充実、 つまり給付基準額の見直しというふうに受け止めさせていただいてよろしいのかどうか。  実際、地域での支援の中で、ヘルパーさんが担う本格的な訪問介護といいましょうか。そうとまで はいかないような訪問活動、比較サイズによらないような生活支援というのが結構あったりしていて、 それは現状では地域活動支援センターの実践として、支援活動の確立とともに、結構実施されたりし ています。例えば極めて短時間な、10分、15分ぐらいの、お元気ですか、声かけ訪問とか、あるい は身の周りのほんのささいなお手伝いをしている、ピンスポットでごみの分別のお手伝いをしたりと か、ごみ出しは本当に、荒っぽく出してしまうと、それが常態化すると近隣関係を壊す傾向が強いで すから、それをお手伝いしたり、あるいはお金を上手に使っていくための出納帳を見ながらのやりく りチェック訪問だったりするわけなんです。  そういったものを、プチ訪問とかミニヘルプという呼びながら行っていて、結構当てにされたりし ている現状があります。  訪問活動の充実に関しては、こうした営み、実践も認識して、進化してほしいという思いが強くあ ります。  実は自立支援法の中には、生活サポート事業という介護給付の対象に該当しない人たちの支援とし て、市町村事業、地域生活支援事業として市町村の裁量で選択事業の1つと位置づいたりもしている んですが、まだ事業の実施状況は非常に広がりが欠けているということ。給付の対象にならない精神 の人たちが結構大勢いるという事実も踏まえながら、まさにその隙間を埋めるというか、下支えとい うか、大切な実践として、選択ではなく必須授業として取組みを強化してほしいという思いを強めて おります。  実際の文言なんですけれども、この中に今のことを落としていくのはなかなか難しいとは思ったん ですが、34行目の訪問による生活訓練の評価の充実並びに地域生活支援事業の拡充というところ、 つまり地域活動支援センターのうち方、先ほど申し上げたサポート事業もともに、地域生活支援事業 の中に入っているわけで、そこの拡大・充実、その辺をしっかり強調していただきたいと思っており ます。  5ページ、ショートステイのことに関しまして、議論にもございましたけれども、障害程度区分1 以上の人が現在は対象になるということで、精神の方は非常に多いということもあるので、要するに 適用対象の幅を広げるということも必要ではないか、その辺の表現もほしい。  もう少し実態の検証をしながら進める必要性があると考えるんですが、事業の即応性とか機動性と いう観点から見ると、どうなんだろうと、申請から利用に至る時間の短縮がもっと図られないか。今、 申し込みして、いわゆる暫定支給決定という形で、実態を先行させて、後付けで判定を受けたりとい うことも確かにあるんですけれども、結構それが市町村によって時間がかかったりとか、なかなか暫 定の判断が出ないとかいうことがあります。だから、即応性・機動性という辺りを念頭に置きながら、 つまりスピード感を持って対応していただけるような仕組みとか、視点とかというものを取り入れる べきではないかと思っています。でないと、本来、居宅福祉支援でいける人も安易な休息入院の方に つながっていってしまうとか、そんな流れになってしまうのは、やはり本人も周囲も違和感を感じな がら過ごすことになってしまうので、その辺を抑えるという意味であります。  以上です。 ○樋口座長  ほかにございますか。山根構成員、お願いします。 ○山根構成員  5ページの26行目ですが、雇用支援について、この文言を入れていただいて、作業所とか授産に 携わっている者としては大変助かっていますが、この文言だと、一般就労優先と読み取れる可能性も ありますので、就労B型とか、その辺りに問題が起きていますから、雇用率のことも含めて、精神障 害者の特性に応じた雇用支援の在り方としていただいて、単に予算措置で支援を一層推進するという より、在り方そのものをもう少し具体的に見直していただくということを含めていただけたらいいか と思うんですが、いかがでしょうか。 ○野崎課長補佐  まず、今の御指摘についてですけれども、26行目から入れました一文につきましては、基本的に 一般雇用施策のことを念頭に置いて入れさせていただいております。労働政策審議会の方でも、いわ ゆる精神障害者の雇用義務化の環境を早急に整えるべきだという御意見を、既に意見書として昨年末 まとめていただいていますので、基本的にここの一般雇用の部分は、こういった対応でと。 一方で、上の部分、11行目を見ていただきますと、前回の御議論の中で、それこそ就労支援系の障 害福祉サービスの在り方を今後どういうふうに位置づけていくのかということも含めて検討課題と すべきだという御意見がございまして、ここにつきましては、まだ具体化ということではないですけ れども、それもきちんと検討課題としてという趣旨で書かせていただいておりますので、今の御指摘 がそういう趣旨でありましたら、一応、今の趣旨を踏まえて入れさせていただいているという認識を しております。 ○山根構成員  誤解されないように、もう少し具体的に書いていただければと思います。今の説明でわかりました ので、上の11行辺りのところに、もう少しニュアンスが伝わるような表現を考えていただければと 思います。 ○樋口座長  広田構成員、お願いします。 ○広田構成員  このショートステイのところは、まさに伊澤委員がおっしゃったように、本当にいかに早く使える かということなんです。横浜市も総合保健医療センターというのがありまして、15年、もっと前に できたんですけれども、ここは親と一緒に泊まれる部屋もあるんです。だけれども、本当に保健所を 通せとか、主治医を通せとかということで、他の障害と違って精神疾患者というのは、いついつぐら いになったら疲れが出ますではなくて、予測が付かないところが多いわけです。だから、そこがきち んと早く使えるようにするためには、さっきの国家資格で大塚さんが喜んでいましたけれども、まさ に実力の伴わない法律が改正されていくようですけれども、そういうところでPSWが果たす役割が きちんとしてないと、やれ医者が必要だ、やれ保健所が必要だということになってしまうんです。  たまたまうちは駆け込み寺をやっていますから、うちも紹介先にしてもらいましたが、それはそれ として、もっと制度として早く使えるようにすることと。  私がどこかで言い忘れたのか、言ったのに書いていただいてないのかわからないんですけれども、 いわゆるレスパイトケア、本人は家から離れたく、家族がどこかへ一時的に避難すれば、その環境は うまくいく、もともとは別に自立していけば一番いいと思いますけれども、そういうふうなものがあ ります。  それは、そういう家族をうちへいっぱい泊めています。家庭内暴力の家族、家庭内暴力を起こして いる本人も泊めていますが、話しますと、私のようないい加減なおばさんのところに泊まっていくと、 自分の子がよくなったり、自分の親がよくなったりして、帰っていって、その後うまくいっているこ ともたくさんあります。  それから、下の方の家族に対する支援で、これはこの間、会議が終わった後、長尾先生に、悪い家 族ばかりではなくていい家族もいるんだという形で、場外で叱られた、何で私が場外で叱られる必要 があるんだと、別にすべてが悪いと言っているわけではないのに、悪い人の相談を受けているわけで す、いい相談は受けませんから、この親をどうしたらいいのかというときに、この文言を国民が見た ときに、家族にすごい負担がかかっているんだと、なぜ負担がかかるかといえば、民法があり、精神 保健福祉士法の保護者規定があるからです。 アメリカのサンフランシスコに寺谷さんに誘われまして、お金は自分で払いましたが行ってまいりま した。そのときに、サンフランシスコの精神保健福祉政策を伺いましたところ、アメリカのサンフラ ンシスコでは、アジア系の住民は患者を囲うから、アジア系の住民に対してのみ家族サービスがある ということなんです。つまり文化なんです。この国は更に民法、精神保健福祉法の保護者規定がある。 だから、保護者規定を家族から外してほしいというお話を前にしましたけれども。 すべて患者が家族に迷惑をかけているというふうに受け取られますから、確かにいい家族もいる、そ れは認めます、多分良田さんもいいでしょう。だけれども、これを全体的に入れるには、私は民法及 び精神保健福祉法などにより、家族に負担を課しているわけですから、そういうことを入れていただ きたいと思います。 ○樋口座長  さっきの広田構成員の前段のところは、どういう修正をということですか。 ○広田構成員  つまりレスパイトケアを入れたい。横浜市の場合などは、ショートステイ機能でレスパイトみたい なものをやっていますね。家族と一緒に来たりしていて。 ○野崎課長補佐  一応、障害者自立支援法は障害者御本人への給付費となりますので、ですから、御指摘の趣旨はわ かるんですけれども、どう具体的に検討できるかというのは、ちょっとまたという状況なものですか ら、ここに言葉として入れ込むというのは、現時点では、もう少し考えさせていただければと思いま すけれども、御趣旨はよくわかりました。 ○広田構成員  なぜこういうことを言っているかというと、私は自傷他害を防ぎたいんです。 ○樋口座長  わかりました。  良田構成員、どうぞ。 ○良田構成員  いい家族と悪い家族を分類して言っているわけではなくて、家族が支援されないと、家族が非常に 負担感を持ったりした場合に、あるいは経済的に非常に困窮したり、いろんなことが考えられると思 うんですけれども、そういうときに家族が本来の能力を発揮できなかったり、あるいは間違った判断 をしてしまったり、間違った対応を本人にしてしまったりということが、往々にして起きるわけです。  多分そういう相談が、広田さんのところにも行くだろうと思いますけれども、そういう意味でも、 やはり家族がきちっと支援される必要性は十分あるんです。  私は、この家族に負担をかけないためにというのは、言葉はいいと思っていますが、本当は家族に 依存せずにと言ってほしいんです。そこに民法やら保護義務者制度というものも負っていて、非常に 家族は負担を負っているので、家族に依存せずにと、むしろそういうふうに入れてほしいんですけれ ども、そこまで入れられないということなら、この言葉で我慢するという状況です。  やはり家族に対するきちっとしたケアがなければ、当事者も家族もいい方向に進めないということ は、言っておきたいと思います。 ○樋口座長  ほかに、できるだけコンパクトにお願いします。 ○広田構成員  私は家族支援を入れた方がいいと。ただ、この枕詞が要らない。枕詞は、民法とか精神保健福祉法 の保護者規定などによりと入れていただけるならば、それはOK。 それから、依存というのは、共依存の家族がいっぱいいますから。 ○樋口座長  今のところはどうですか。 ○良田構成員  ですから、共依存にならないようにしっかり支援していただきたいわけなんです。共依存というの は、長い親子関係の歴史の中でできたものですから、そういうものにならないような支援が必要です。 ○樋口座長  どうぞ。 ○中島構成員  やはり自立支援法の見直しという観点から急いでいるわけですから、そういう点に絞って、もうち ょっと議論をコンパクトに、目的をはっきりしてやっていただきたい。もう最後まで一気に行ってい ただけたらどうかと思います。  以上です。 ○樋口座長  わかりました。およそ時間が2時間半を経過しておりますので、もうできるだけ、どうぞ。 ○小川構成員  一言です。家族に対する支援のところですが、家族にできるだけ負担を課さないという表現自体が、 家族介護を前提とした文言ですね。だから、家族に依存しない施策を進めていくという観点から言う と、家族にできるだけ負担を課さないという表現は、いかがなものかと思いますので、表現を工夫し ていただければと思います。 ○野崎課長補佐  はい。 ○樋口座長  そこは表現を詰めさせていただきます。  それでは、まだあるかと思いますが、一応5ページの下の36行から7ページの最後までを含めて お願いしたいと思います。  いかがでしょうか。どうぞ。 ○上ノ山構成員  精神科救急のことですけれども、やはりどうしても入院というものを前提にした支援体制になって いますので、やはり危機介入だとか、早期支援だとか、そういうイメージがどこかに入り込めないか と思います。  私が考えるのは、危機介入チームをイメージできるようなものがあればいいんですけれども、これ は後の議論になるという形でまた言われるかもしれません。 ○樋口座長  そのとおりです。必ずその議論はやりますので。 ○上ノ山構成員  それで、先ほどのに戻って申し訳ないけれども、早期発見・早期対応を抜くことに関しては、そう いうふうに言われるならそれでいいんですけれども、私が言いたかったのは、結局行政の方の責任の ことなんですが、市町村に丸投げしていく中で、センターだとか、保健所だとか、公的機関の責任が だんだんと後退りしていくという形で、直接サービス、対人サービスから手を引いていっているとい うことです。 ○樋口座長  できるだけ具体的に、どこにどういうことを修正したいということをおっしゃってください。 ○上ノ山構成員  わかりました。ここに書いてあるように、相談を担えるようにというだけでは、結局はセンターと か保健所の役割が後退していくのを、そのまま認めていくようなことになってしまうと思うんです。  だから、対人サービスを含めた相談を担えるようにというふうに。直接サービスを含めた相談を担 えるようにと入れてほしいと思います。 ○樋口座長  先生の言われているのは、相談支援のところですね。別紙の一番最後のところですね。相談を担え るように。 ○上ノ山構成員  精神保健福祉に関する直接支援も含めた相談を担えるように。つまりそういう形で危機介入の意味 を含ませたいということを考えています。 ○樋口座長  わかりました。  良田構成員、どうぞ。 ○良田構成員  4ページの36行目ですが、生活支援を行う機能と訪問看護等が入ったんですけれども、医師が訪 問するのはすごく大事だと思っているんです。それが訪問看護の「等」の中に入ってしまうのは、ち ょっと不明確なので、医師による訪問医療及び訪問看護等とか、何かそこに具体的に入れていただき たいと思います。  以上です。 ○樋口座長  そこは修文していただくということですね。  ほかにいかがでしょうか。5ページの後ろから6ページ、7ページの頭まで含めてです。  広田構成員、どうぞ。 ○広田構成員  これはまた後半戦でやるのかもしれませんけれども、後半だったら言ってください。7ページ目の 一番上の長期にわたり入院している精神障害者をはじめ、入院中の段階から地域生活への移行に先立 ってというところですけれども、いわゆる患者がお見舞いに行ってもいけないという現実を、この前 からずっと話しているんですけれども、それは後半戦ですか。 ○野崎課長補佐  後半は精神医療体制全体の在り方ということですので、その中で考え方としては入ってくると思い ますけれども、その中でまた御意見をいただければと思いますが、いずれにしても、位置づけとして は来年以降の議論という形にさせていただければと思います。 ○樋口座長  ほかにはいかがでしょうか。  大塚構成員、どうぞ。 ○大塚構成員  7ページなんですが、今の長期にわたり入院している精神障害者を始めはいいんですけれども、前 段のところに基本的認識で、地域で暮らしている家族からの自立を目指す方たちも入っているという 話だったので、体験的なトライアル入居がそういう方たちにも適用できないと思いますので、1行目 の後ろ、入院中の段階からというのを省いていただくわけにはいかないでしょうか。 ○樋口座長  入院中の段階から、どこまでを省くんですか。 ○大塚構成員  そこだけを省けば「はじめ」のところで網羅されると思ったんです。 ○樋口座長  田尾構成員、どうぞ。 ○田尾構成員  これは、入院中の段階からということが入ったことが非常に意味があると思います。これは絶対省 いてほしくないと思います。  ただ、勿論、在宅の人たちのトライアルというのは、例えばショートステイがもっと使いやすくな るとか、ほかの方法で対応していくべきだと思いますし、在宅の人も考えるべきだと思いますけれど も、ここの文言は残してもらいたいと思います。 ○大塚構成員  田尾さんに同感します。済みません。家族と同居の方も使えるようになればいいということです。 ○樋口座長  三上構成員、どうぞ。 ○三上構成員  精神保健指定医の確保のところですが、2つ目の○と4つ目の○の関係がよくわからない。2つ目 の○に精神保健指定医は、措置診察等の云々を協力すべきことを法律上規定すべきと書いてあって、 規定してしまえば、資格更新の要件とするということと、どういう関係になるのかということを少し、 上が努力義務であって、下の方はもう一度これから検討するということであればいいですけれども、 上が努力義務ではなくて、下をこれから検討するというのは、関係がよくわからないと思います。 ○野崎課長補佐  法律上の規定ぶりはありますけれども、ただ基本的にはそういった理念というか、そういった考え 方を規定する。資格更新の要件としては規定しないということでございます。 ○樋口座長  ほかはよろしいですか。  それでは、いろいろな御意見をちょうだいいたしました。大分時間も超過しております。  今日いただきました御意見を踏まえて、最終的には私ども文章の修正、中身については今日の御議 論をきちんと踏まえた形で文章を修正・修文をさせていただきたいと思いますが、そこのところに関 しては、私、座長の方に一任をさせていただければありがたいと思いますが、よろしゅうございます か。 (拍手起こる) ○樋口座長  どうもありがとうございました。  それでは、これから最終的な中間まとめについては、事務局と調整してまいります。改めて構成員 の皆様には、最終の中間まとめをお送りさせていただきたいと思います。  それでは、最後に事務局の方から、今後の検討会のスケジュール等について、御説明をお願いした いと思います。 ○林課長補佐  どうもありがとうございました。まず中間まとめについてですが、本日の検討会での御意見を踏ま え、座長と調整の上、とりまとめを行い、来週を目途に公表し、皆様にも勿論送らせていただきます し、その後、障害者部会へ御報告させていただく予定でございます。  次に検討会の今後のスケジュールについてでございますが、年内は本日を持ちまして終了とさせて いただきます。年明け以降のスケジュールにつきましては、座長と御相談の上、改めて事務局より連 絡をさせていただきます。  最後になりましたが、事務局の障害保健福祉部長の木倉より一言ごあいさつをさせていただきます。 ○木倉障害保健福祉部長  本日も長時間にわたりまして御議論ありがとうございました。4月以来ずっと御議論いただいてい ますが、夏の課題の論点整理をいただきまして、そのうち自立支援法の見直しに反映させるべきもの、 あるいは予算をきちんと付けていくべきものという点について、おおむね御意見をいただいたと思っ ております。これをまたきちんと障害者部会の方にも伝え、予算編成にも生かしてまいりたいと思っ ております。  また、年明け以降は、来年の夏ぐらいまでまだ時間がかかるかと思いますが、残された課題全体の 御議論をいただきたいと思います。この検討会の場、精神障害者の方々に地域において充実した生活 を送っていただくための大変重要な場であると認識しております。私どもとしても、どのような施策 の充実が必要かということをきちんと御指摘をいただきまして、それを反映させてまいりたいと思っ ておりますので、どうぞ引き続きよろしくお願い申し上げます。  どうもありがとうございました。 ○広田構成員  事務局に質問なんですけれども、これをまとめて、座長と皆様方に委ねて、部会より先にマスコミ に発表するということですか。 ○野崎課長補佐  公表して、固まったものを障害者部会の方に報告をさせていただくと、その公表の前に一度構成員 各位にお送りするという形にさせていただきたいと思います。 ○樋口座長  それでは、司会の不手際で大分時間を超過してしまいましたが、お陰様で御協力の下、中間まとめ のおよそ目途がつきました。本当にありがとうございました。これで本日は終了させていただきます。 御苦労様でした。 【照会先】  厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部  精神・障害保健課企画法令係  電話:03-5253-1111(内線3055、2297)