08/05/21 中央社会保険医療協議会総会平成２０年５月２１日議事録 ０８／０５／２１　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１２８回総会議事録 (１)日時　　平成２０年５月２１日（水）９：５９〜１１：１６ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫会長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員　前田雅英委員 　　　　　　石井博史委員　対馬忠明委員　小島茂委員　勝村久司委員　北村光一委員　　　 　　　　　　松浦稔明委員 　　　　　　竹嶋康弘委員　藤原淳委員　中川俊男委員　西澤寛俊委員　邉見公雄委員 　　　　　　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本昭文専門委員　大島伸一専門委員　古橋美智子専門委員　 　　　　　　黒崎紀正専門委員 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　松本純夫保険医療材料専門組織委員長　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　原医療課長　宇都宮医療課企画官　他 (４)議題　　○医療機器の保険適用について 　　　　　　○臨床検査の保険適用について 　　　　　 ○後期高齢者医療の診療報酬について (５)議事内容　 ○遠藤会長 　それでは、まだ定刻まで若干ございますけれども、委員の皆様すべて御着席でございま すので、ただいまより、第１２８回中央社会保険医療協議会総会を開催したいと思います。 　委員の出欠状況でございますけれども、本日は、高橋委員が御欠席でおられます。また、 審議官は公務のため欠席される旨の連絡を受けております。 　それでは、早速、「医療機器の保険適用」について議題としたいと思います。 　まず、Ｃ２（新機能・新技術）について、保険医療材料専門組織の松本委員長より御説 明をお願いしたいと思います。 　松本委員長、よろしくお願いいたします。 ○保険医療材料専門組織（松本委員長） 　最初の製品の説明をさせていただきます。 　株式会社グッドマン製の血管内ＯＣＴイメージワイヤーであります。そこに主な使用目 的が枠組みで囲ってありますが、本品は、近赤外線を用いて、冠動脈における血管内腔及 び血管壁表層を画像化し、検査することを目的としています。適用患者は血管内超音波法 （ＩＶＵＳ）で観察が困難であるが、血管内腔及び血管壁表層の観察が必要な患者とする と。 　類似機能区分として、血管内超音波プローブが１４万１，０００円でありますが、次の 保険償還価格１５万１，０００円、有用性加算が７％を加算されて、値段の価格案を決定 いたしましたが、その理由についてもう少し説明させていただきます。 　ページをおめくりいただきますと、ちょっと白黒で分かりにくいんですが、ＯＣＴとＩ ＶＵＳの血管の断層像が表示されております。壁の断面を見る場合には、周波数が短けれ ば短いほど解像度が上がります。ただし、進達度が遠くまで届かないことになります。今 までは超音波、音波を使っておりましたけれども、これは光を使っておりますので、非常 に検査機器の近くの壁、断層面がよく分かるようになります。 　左側のＯＣＴのイメージを見ていただきますと、放射線上に黒抜きになっておりますが、 ここがコロナリ・アーテリ、冠動脈につけたステントワイヤーです。その内側に血管内皮 細胞が張って内膜ができているかどうかということが、高血小板剤の投与を継続するかど うかということにとって重要な所見でありまして、今までのＩＶＵＳでは画像として取り 切れなかったと。それが認識できるようになったので、今後の高血小板剤の投与をやめる ことができる指標になるのではないかということが会社側からの説明であります。 　右側のページ、３ページ目に、諸外国におけるリストプライス、これは新しい機械です ので、製品提供を１，５００ドルでしたいという会社側からの要望が、連合王国、ドイツ、 フランスに出ております。 　外国の平均価格は、１米ドル当たり１１８円で換算いたしますと１７万７，０６０円で すが、日本の保険のシステムで類似機能区分にＩＶＵＳの１４万１，０００円があります ので、有用性加算を７％と見て１５万１，０００円というふうに決定しました。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　ただいまの御説明につきまして、何か御質問、御意見ございますでしょうか。 　よろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　　〔「なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　それでは、説明に特に御質問もないようでございますので、本件につきましては、中医 協として承認するということでよろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、中医協として説明のあった内容につきまして承認したいと思います。 　松本委員長におかれましては、長い間ありがとうございました。 　　　　　　　　　　〔保険医療材料専門組織（松本委員長）退席〕 ○遠藤会長 　次に、区分Ａ２（特定包括）及びＢ（個別評価）につきまして、事務局から報告をお願 いしたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　医療課企画官でございます。 　資料、中医協、総−１−２をごらんいただきたいと思います。 　この５月１日から保険適用開始となったものについての御報告でございます。 　まず、医科でございますが、１ページ目、新たな保険適用、区分Ａ２（特定包括）（特 定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分）ということで、１ページ目から ２ページにかけまして、ごらんのとおり４５件でございます。 　続きまして、区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている部分）といた しまして、３ページから４ページにかけて、この表の中に書いてございます４１件でござ います。このＡ２とＢ合わせまして、今回は、医科は合計で８６件でございます。 　続きまして、５ページでございますが、歯科でございます。 　まず、区分Ａ２については、ごらんのとおりの齲蝕除去・窩洞形成用レーザー２件でご ざいます。それから、区分Ｂ（個別評価）といたしましては、５ページから６ページにか けて示されております５９件、歯科は、Ａ２とＢ合わせまして６１件でございます。 　ということで、医科、歯科合わせまして、今回はごらんの１４７件ということでござい ます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ただいまの御説明につきまして、御質問ございますでしょうか。 　よろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　　〔「なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤会長 　それでは、本件に係る質疑はこのあたりにしたいと思います。 　続きまして、「臨床検査の保険適用」について議題にしたいと思います。 　事務局から御報告をお願いしたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　資料、中医協、総−２をごらんいただきたいと思います。 　こちらに区分Ｅ３（新項目）として２件ございます。まず、１つ目が、測定項目、涙液 中総ＩｇＥ定性のイムノクロマトグラフィ法による測定ということでございまして、主な 測定目的として、アレルギー性結膜炎の診断の補助の目的として涙液中の総ＩｇＥ量の判 定。それから、もう一つは、測定項目、ＭＤＡ−ＬＤＬ、測定方法はＥＬＩＳＡ法で、主 な測定目的としては、冠動脈疾患既往歴のある糖尿病患者における血清中のＭＤＡ−ＬＤ Ｌの測定ということで、上のほうが１００点、下のほうが２００点となってございます。 　１枚おめくりいただきまして、２ページ目のほうに説明が書いてございます。 　まず、上のほうの涙液中の総ＩｇＥ定性の検査でございますが、これにつきましては、 主な対象としてアレルギー性結膜炎ということでございます。 　この結膜炎の診断には、Ｉ型アレルギー反応の証明が有用ということですが、これまで 多くの症例では臨床所見で診断を行われてきたと。これに対しまして、今回の試薬は、簡 便かつ迅速に涙液中のＩｇＥ量の判定ができて、患者さんの症状がアレルギー性か否かを 判定することが可能になったということで、早期の確定診断それから適切な薬剤選択等の 治療方針が策定できると、こういった有用性があるということでございます。 　続きまして、下のほうのＭＤＡ−ＬＤＬでございますが、これはマロンジアルデヒド修 飾ＬＤＬというものということでございまして、今回の試薬はＭＤＡ−ＬＤＬ濃度を測定 するものでありますが、冠動脈の疾患の既往歴のある糖尿病患者さんで検討した結果、こ のＭＤＡ−ＬＤＬが高値の場合で心イベント、こういうものの発症頻度が有意に高い、あ るいは経皮的冠動脈形成術による治療後の再狭窄のリスクが高いということが明らかにな ったということで、この検査によって、これらの疾患のマーカーとして予後予測できる、 そういうものとして有用であるというようなことでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見ございますでしょうか。 　よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　〔「なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤会長 　それでは、本件の質疑につきましては、このあたりにしたいと思います。 　それでは、続きまして、「後期高齢者医療の診療報酬」について、事務局のほうから資 料が提出されておりますので、それについて御説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（原医療課長） 　医療課長でございます。 　この４月１日から始まりました後期高齢者医療制度について、この診療報酬につきまし て、中医協で御議論いただき、決めていただきました。 　その後、御承知のように、マスメディアでさまざまいろいろと取り上げられております ので、その概要といいますか、そこでいろいろ議論されていることの御紹介と、それから それについてまたこの場で御議論をしていただきたいと思います。 　まず、資料でございますが、中医協の総−３の資料をごらんいただきたいと思います。 　これは、社会保障審議会の中に後期高齢者医療の在り方に関する特別部会を設けまして、 平成１８年１０月５日から約１年にわたりまして、計１２回御議論いただきまして、この 診療報酬体系の骨子というものをこの特別部会でつくっていただきました。これにつきま しては、昨年の１０月に報告をしているところでございます。 　これにつきましては、内容的にこれに基づいてそれぞれ診療報酬の項目を検討していた だき、つくっていただいたわけでありますが、特に今話題になっておりますのが、３ペー ジ目になりますが、２の（１）になりますが、外来医療についてのところで、「後期高齢 者を総合的に診る取組の推進」と、こういう項目がございました。ここに書かれておりま すのが、後期高齢者の心身の特性等を踏まえれば、外来においては主治医は次のような役 割を担うことが求められていると。この時点では「主治医」という言葉を使っておりまし た。その役割といたしましては、患者の病歴や受診歴、服用状況、他の医療機関の受診状 況等、そのほか患者さんに関するいろいろな情報をしっかりと把握するということ。それ から、基本的な日常生活の能力や認知機能等、高齢者の総合的な評価を行っていただいて、 その結果を療養や生活指導に活用していただくと。それから、３番目に、専門的な治療が 必要な場合には、適切な医療機関に紹介して治療内容を共有することと、そういうような 役割が求められると。これらについて、診療報酬上は後期高齢者診療料という形で策定を していただいたわけであります。また中身については後ほど申し上げます。 　それから、もう一点、非常に関心を寄せられておりますのが、５ページ目になりますが、 「終末期における医療について」ということで、この１つ目の「終末期の医療」と。「患 者が望み、かつ、患者にとって最もよい終末期医療が行われるよう、本人から書面等で示 された終末期に希望する診療内容等について、医療関係者等で共有するとともに」、次の 点が大事なんですが、「終末期の病状や緊急時の対応等について、あらかじめ家族等に情 報提供等を行うことが重要であり、これらの診療報酬上の評価の在り方について検討する べきである」と。こういうことで後期高齢者終末期相談支援料という項目をこれをもとに つくってきたわけであります。 　いろいろと議論があります中で、資料でいきますと９ページまでちょっと飛んでいただ きまして、４月以降、後期高齢者医療制度、長寿医療制度でいろいろなことが報道されま したので、医療の中身としてどうなるのかということをもう少しＰＲをしろということで こういうような紙をつくりまして活用させていただいております。どこがよくなるかと、 少なくとも今までと同じ医療を受けることができるので安心してくださいということ、そ れから、それに加えて新たな診療報酬としての項目がつくられているということでありま す。 　充実した中身として、１つは、在宅医療の分野、これが１つ目に書かれております。訪 問看護や歯科訪問診療あるいは服薬支援なども在宅医療で充実すると。それから、在宅で 急に病状が悪化した場合でも連携したところに入院をするという、連携のところの評価も しております。それから、今度は、入院した後、退院に向けての退院の時点で、在宅なり 外来に移るわけですけれども、そのときの退院支援の計画なり指導などが充実していると。 　このような項目は、「高齢者担当医」と呼ばせていただいておりますが、この方々が希 望すれば継続して支えてくれるような形を全体として形づくったわけであります。この高 齢者担当医につきましては、ふさわしい治療計画を立てたり、あるいは生活を重視した丁 寧な医療を提供すると。そのほか在宅医療でも服薬についての指導もあわせてやっていた だこうということにしております。 　それから、１０ページ以降ですが、これにつきましては、今回新たにつくりました後期 高齢者に限った診療報酬につきまして、中身的に分かりやすいようにということで表にし て設けております。ここの１つ目が先ほどから申し上げています後期高齢者診療料の場合 ということになります。 　それから、この辺はちょっと省略をさせていただきまして、１３ページをごらんいただ きたいと思います。 　後期高齢者診療料、高齢者担当医についていろいろなことが言われておりました。ひと 月６００点という包括点数になっておりますので、後期高齢者の医療費が６，０００円に 制限されるのではないかというような疑問がありました。それはそういうことはなくて、 この後期高齢者診療料を選択した場合において、このような中でやっていただくというこ とであります。 　例えば、病状が急変して、非常に高いような検査や処置が必要な場合については、これ は出来高でも請求することになっておりますし、この包括の範囲に含められますのは、医 学管理やあるいは検査、画像診断、処置などでございますが、それに伴います、例えば薬 剤が必要なら薬剤料も別に算定できますし、それから、非常に症状が激しくなってきて、 どちらかというと不安定になった状態のときの点数は、それは翌月からまた出来高で戻し ましょうということも可能になっているわけでございます。 　それから、２つ目の疑問としては、この担当医のところで後期高齢者診療料というのを 算定してもらうようになったら、ほかの病院にかかれないのではないかということであり ますが、そこは全くないわけでありまして、病状にあわせて患者さんの好きな病院に行き ますし、できればこの高齢者担当医の方に適切なところと連携を持って紹介していただい て行っていただくということがふさわしいと思います。いずれにしましても、制限をつけ ているものではありません。 　それから、７５歳になったらすべて担当医を決めなければいけないのかと、逆に言うと こういうことがありますが、これは、必要な方で信頼できるお医者さん等がおられる方に ついて決めていっていただくと、こういうような形にしておりますし、これは中医協の議 論でも、まずは担当していただける先生方をふやすことも大事ではないかというような議 論もございます。そういう意味では、担当医を絶対決めるというようなことを決めている わけではありません。 　それから、担当医を一度決めたら変更できないのかというようなお話もありました。こ れは当然、患者さんの同意のもとにやると、こういうようなことになっていますので、担 当医を変えたいという場合には変更はいつでもできるということで、逆に言うと、非常に 緩い仕組みになっているわけであります。 　次のページは、４月１４日時点、診療報酬改定のときはいつも４月１日からの適用にな るんですが、２週間はちょっと余裕を見てあげて、いわゆる４月１日時点でどれぐらいが これを届け出てきたか、このようなイメージのものと思ってください。全国的には８，８ ００件余りが届け出ております。これは、例えば在宅医療支援診療所というのを平成１８ 年度始まりましたが、そういうようなものに比べても、当初の数としてはかなりそれに近 い、匹敵する数が届け出ておられます。 　主としては、慢性的な患者さんを見ている内科の診療所に対する比率で見ますと、内科 診療所として、総数としては６万３，０００件、内科が標榜されているんですが、主たる 診療科が内科というところ、どちらかというと内科が専門のところということですが、こ こは３万７，０００件余りありまして、この診療所の数に対する届け出件数を見ていきま すと、全体としては約２４％弱というような数が出ております。 　ただ、都道府県別あるいは地方別に見ていきますと、かなり差があるのはごらんいただ けると思います。一番少ないところは青森県でございまして、この時点では届け出がゼロ 件、一番多いところは、割合でいきますと、鹿児島県の８６％と、そういうような形にな っております。大体ブロック別に見て、傾向がありそうでないような、ちょっとよく分か りません。これはそれぞれのところの考え方が反映されているのかなというふうに考えて おります。 　それから、１５ページからでございますが、これは後期高齢者診療料についての算定方 法については告示が１５ページでございます。ここに書いてあるようなことをやっていた だくということでありまして、かいつまんで説明いたしますと、後期高齢者診療料６００ 点というのは、注１のところに、３行目ぐらいから、「入院中の患者以外の患者であって 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする後期高齢者に対して」と、ここで大臣が定め る疾患は主に慢性疾患と思っていただいて結構でございます。それから、「患者の同意を 得て診療計画を定期的に策定し、計画的な医学管理の下に、栄養、安静、運動又は日常生 活に関する指導その他療養上必要な指導及び診療を行った場合に、患者１人につき１月に １回に限り算定する」ということになっております。このように患者の同意を得てという ことと、それから計画的にやっていくと。こういうことがあります。 　それから、注２に書いてありますが、これは包括の範囲を書いてあります。ここでは 「第１部医学管理等」ということですね。ただ、連携のときに診療情報提供をしますので、 それは除外してあります。 　それから、第３部の検査、画像診断、それから処置、これらにつきましては、基本的に 包括の中に、費用に含まれると、包括されていると、こういうことであります。従来から いきますと、疾患ごとに薬というのは随分違いますので、今回の後期高齢者診療料は薬剤、 投薬については包括の範囲外としているのが一つの従来からのものとは違うところであり ます。それから、それぞれの処置や検査に必要な材料とか薬剤は、これも出来高でできる ということになっております。 　それから、ただし書きに、患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置 に係る費用は、所定点数が５５０点未満のものに限り含まれるということですので、５５ ０点以上のものについては出来高で請求ができますと、このようになっているわけであり ます。 　１６ページ以降に、１６、１７と、これは私どもの医療課長通知で、実施に伴います留 意事項というものを細かく書いております。 　例えば、１６ページでいきますと、（３）のところに、それぞれの計画書を交付した月 から算定すると。交付の頻度は、例えば３カ月に１回程度を目途とするが、病状が安定し ている場合等、こういう場合は最長で１年間の診療計画書を作成しても差し支えないとか、 こういうような細かいいろいろな規定を留意事項通知で書いているわけでございます。 　その中で、例えば１７ページの（７）でありますけれども、これは慢性疾患に伴います 治療に加えまして、次のような項目の定期検査等を定期的に実施してくださいということ であります。もちろん、いわゆる健康診査なりを受けておられる方もおられますので、そ れはその結果だけを写して結構ですということで、年２回以上の日常生活能力等のいわゆ る総合的な高齢者の機能評価、それから身体計測や検尿、あるいは心電図検査とか脂質の 検査、貧血の検査、肝機能の検査、血糖検査、これらについては、年に１回、あるいは機 能評価については２回という形でやってくださいというふうに、このようにお願いをして いるわけであります。 　それから、１９ページをごらんいただきたいと思いますが、１９ページは、後期高齢者 診療料を算定する場合の届出をしていただきますが、どういうところが取れるかという施 設基準というのをつくっておりまして、その告示が上側であります。 　施設基準としては、まず診療所であること、あるいは病院を中心として、４キロメート ル以内に診療所が存在しない病院ということ、それから（１）のロに書いてあります後期 高齢者の心身の特性を踏まえた当該療養を行うにつき必要な研修を受けた常勤の医師が配 置されていること。 　この研修の内容につきましては、この関連の通知の中で、下の段にありますが、１の （２）であります。療養を行うにつき必要な研修とは、アとして、高齢者及びその家族を 支えるための基本的な診察方法でありますとか、高齢者の病態の特徴を知っていること、 それから高齢者の生活機能を含めた評価の方法、このようなことを研修していただくとい うことが必要だというふうに決めているわけであります。 　それから、もう一点、いろいろと議論されておりますのが、後期高齢者の終末期相談支 援料という項目でございます。２０ページに簡単な資料もつけておりますが、患者本人が 終末期の医療の内容を決定するための医療従事者からの情報提供と説明を評価すると、こ ういうために設けた項目でございます。その点数は２００点と。 　それから、これは後にも出てきます留意事項の中で、書面の作成は、患者の自由な意思 に基づいて行われることであるとか、強要してはいけないとか、変更も何度でもできます よと、変更を妨げてはいけないと、こんなようなことも通知で書いているわけでございま す。 　これにつきましては、国会等で議論がございます。そもそもこの終末期相談支援料、終 末期に係ります医療費が非常に高いというような御意見もありまして、それを抑制するた めに設けたのではないかというような御意見がございました。それにつきましては、遠藤 会長が入っていただいた特別部会でも、後期高齢者の先ほどの終末期をどうするかという ことは、非常に頻回、何回にもわたりまして議論をしていただきまして、その中で出され てきたのは、要するに、あと数週間であるとか数カ月という終末期になってきた段階で、 その段階で何が重要かというと、病態がどうなっていくかということを十分に説明してあ げることでありますとか、そのときにどのような治療を選ぶのかというようなこと、そう いうようなことを十分に情報提供するということが重要だというような議論が一方でござ いました。 　それから、もう一つは、現実問題としてそれが十分でないと、例えば患者さんが安らか に家で亡くなられたいと思っていても、知らないと家族が急変したときに、状態によって は、慌てて救急車を呼んで病院に入って、あれこれいろいろな治療をされるということで、 そういうものを望んでいない医療を受けさせられることにもなるという御意見がございま した。 　そういう中で、事前に病態がどうなっていくかという話をすると、説明をしっかりとす ると、そのもとに、どういうような医療をするかについては患者さんにも納得をしていた だいた上で決めていただこうと。そういうものをどうしていくかということを、関係の方、 家族も含めて、あるいは在宅医療にかかわる関係職種も含めて情報を共有していこう、そ ういうような形を考えたわけでありまして、そのための医療関係者からの十分な説明とい うもの、それについて評価をしていくということで今回つくったわけでありまして、必ず しも医療費を抑制するという目的ではないということであります。 　いろいろ御意見の中で多いのは、やはり患者家族に選択を迫るのではないか、また、先 ほどの医療費抑制を目的としたものではないかとの意見にもつながるのですが、いわゆる 延命治療について、それをやめさせるのではないか、そのような御意見があったわけであ りますが、これは先ほど彼の説明のとおり、そういうことは決してないわけであります。 　それから、もう一つ、この終末期というのは必ずしも７５歳以上だけに起こるわけでは なくて、もちろん７５歳未満の方にも当然ながら亡くなられる方はおられますし、予見で きる終末期を迎えられる方もおられるわけですので、そういう若い人にも広げてはどうか という御意見はございました。 　そのほか関係団体のほうからは、特に患者本人が意図しない意思表示を迫られるおそれ があるという懸念も表明されているところもあります。また、そのほか、逆に患者本人の 意思を重視する体系を評価しているということで、これは尊厳死協会ですけれども、リビ ング・ウィルの制度が社会に定着するように一層の努力をお願いしたいと。ここでつくる 書面は、必ずしもリビング・ウィルというものと一致するとは限らないわけですが、その ような団体の御意見もございます。 　そのほか、ケアマネジャーのところからも、終末期の状況のときに多職種でいろいろと そういう患者の希望を尊重するための仕組みというものを重要視したいというようなこと は言われております。 　資料にちょっと戻っていただくと、２１ページに先ほどの告示ですが、告示と留意事項 通知が書いてあります。 　告示のほうは、上段でありますが、算定の条件ですが、保険医療機関の保険医が、一般 的に認められている医学的知見に基づき回復を見込むことが難しいと判断した後期高齢者 である患者に対して、患者の同意を得て、看護師と共同し、患者及びその家族等とともに、 終末期における診療報酬等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場 合に、患者１人につき１回に限り算定すると、このような点数であるということでありま す。 　そのほか、留意事項通知のほうでは、医療関係職種から適切な情報の提供と説明がなさ れ、それに基づいて患者と話し合いをすると。その上で、患者は療養について十分に理解 することを基本とした上で、診療が進められるということを目的としたものであるという ことをはっきりと書いてあるわけであります。患者さんの意思をできるだけ引き出して、 その患者さんの意思に沿った形で診療を進めていただきたい、そのためにこの説明をして いただこうということでございます。 　そのほか、例えば（３）でありますけれども、患者の十分な理解が得られない場合、あ るいは患者の意思が確認できない場合は、当然ながらこの算定の対象になりませんし、ま た、患者の自発的な意思を尊重し、終末期と判断した患者であるからといって、患者の意 思の決定を迫ってはならないということを明確に書いております。 　それから、例えば（５）でありますが、入院中の場合は、当然ながら患者と家族で十分 に話し合って、常に話し合っていただく必要があるわけですけれども、特にこの場合、今 回この点数を算定する場合には、特に連続して１時間以上にわたって話し合いをした上で 患者の十分な理解を得てください、そのときにだけ算定してくださいと、かなり入院中の 患者さんに対しても時間的な制限もつけているところであります。 　それから、生活状況の変化等々、医学的評価の変更とかこういうものがあった場合は、 （６）で文章を改めてつくり直してはどうですかということであります。 　それから、最後の２３ページに、事務連絡の写しをつけております。これはさまざまな 議論の中で、どうしても中止を迫るとか、そういうことがあってはいけないというのは当 初から考えているわけですが、もう少し明確にしてくださいという御意見がありましたの で、４月２８日付で改めてここで私どもから事務連絡を出しております。 　その中で、「記」の５行目ぐらいからですが、後期高齢者終末期相談支援料は、終末期 においても安心した療養生活が送ることができるよう、患者が終末期における療養につい て十分に理解することを基本とした上で診療が進められることを目的としたものであるた め、患者の自発的な意思を尊重し、患者に意思の決定を迫ってはならず、病状が急変した 場合の治療方針や急変時の搬送の希望等について、患者の希望が確認できない場合等につ いては「不明」、あるいは患者さんが決められない場合は「未定」と、こういうような形 で、当然ながら差し支えないということを、改めてここでは事務連絡でお示しをさせてい ただきました。 　そういうような議論があったということを今回御紹介させていただきます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　課長通知までかなり詳細な内容について御報告いただいたわけですけれども、御質問、 御意見あるかと思いますけれども、実は、類似の資料が西澤委員と古橋専門委員から出て おりますので、まずその御説明を伺った上で総合的な議論に移りたいと思いますので、西 澤委員からお願いいたします。 ○西澤委員 　今、課長が説明しました後ろのほうに私たちの資料が載っていると思います。これを見 ながら聞いていただければと思います。 　今、課長からも説明がありましたが、最近、国会あるいは報道におきまして、後期高齢 者終末期相談支援料を算定するための書式といたしまして、私たちの終末期医療の指針、 今つけている資料でございますが、その中の一部が取り上げられまして、あたかもこの点 数算定のために作成されたと、そのような説明をされております。このようなことは全く 誤りでありまして、この書式はこの点数を取るためのものではない、そういうことをここ で明言いたします。 　当協会の意図と全く異なった使われ方をされ、国民に誤解を招くような提示がされたこ とに対しまして、私たちの協会としては非常に当惑しておりまして、また、一部の委員か らは、かなりこれに対しましてきちんと抗議を申し上げるべきだというような声も出てお ります。 　私たち全日病といたしましては、終末期医療につきましては、本人の希望に沿い、尊厳 を保ち、納得した終末期を迎える人がふえるよう、終末期医療のあるべき姿を考え指針案 を提示したというところでございます。この指針案というのは、そのような意図でつくっ たものでございます。 　現在、私たちのつくりました指針案をもとにいたしまして、また、そのほか、各団体で もいろいろ終末期医療に関する指針等が作成されておりますので、それらを参考に、終末 期医療の在り方に関しまして検討し、実効性があり、国民の合意が得られるガイドライン の作成を目的といたしまして、現在、終末期医療に関するガイドライン策定検討会を行っ ております。 　私たちの資料の後ろのページ、一番後ろのところをめくっていただくと、そのガイドラ インの第１回と第２回の議事次第だけを載せてございますので、ごらんいただければと思 っています。ここ議題、そのほか配布資料といたしましては、私たちの資料のほかに、現 在出ておる日本医師会から提出された資料を含めまして、たくさんの資料をもとにして真 剣に議論しているところでございます。 　そして、このメンバーの方々には、日本医師会それから日本看護協会の方にもお入りい ただきまして、あとは、病院団体、それから学識経験者、それから市民団体の方にも入っ ていただいております。そして、マスコミからもこの委員の中に入っていただいておりま して、現在、日本の主要新聞社でございます４つの新聞社の編集委員あるいは論説委員の 方にもこの委員会に入っていただいております。そして、私たちのこの目的に関しまして、 全委員から賛同をいただいて現在議論しているところでございます。 　今回このような誤解に基づくいろいろ取り上げ方をされましたことに関しまして、私た ちがお願いしてございます委員の皆様方にも非常に御迷惑をかけたと。そのことに関して、 私たちは非常に申しわけなく思っております。しかしながら、今後もこのような私たちの 意図をきちんと理解していただいて、そしてこの議論を進めていきたいと考えております。 　繰り返しになりますけれども、国会及び報道で取り上げられた書式は、当協会の指針の 一部を成すものでありまして、後期高齢者終末期支援料算定のために作成したものではな いと、そのことを申し上げます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　そのような経緯であったということの御報告でありました。 　それでは、引き続きまして、古橋専門委員からよろしくお願いします。 ○古橋専門委員 　発言の機会をいただきまして、専門委員でありますのに感謝申し上げます。 　私ども日本看護協会といたしましては、長寿医療制度と突然名称も変わってきましたこ の後期高齢者医療制度に対しまして声明を発しております。 　それは４月１４日でございました。お手元の資料の１面でございます。後期高齢者医療 制度に関しましての診療報酬体系の骨子が公表されておりますが、ここには高齢社会を迎 えております日本にとって、非常に重要な内容が盛り込まれており、これが高齢者医療の 基盤を形づくっていくプログラムテキストになると考えているところでございます。 　この骨子には、高齢者の医療につきましては、一人一人の暮らしということを基盤に置 く必要があること、そして高齢者の尊厳とか、少なからずある認知症の問題、そして避け ることのできない終末期とみとられ方、みとり方、こういうことをどのように医療として 提供していくかということをきちんと考えなければいけないと唱われております。この点 から、この骨子に盛られました外来の医療、入院の医療、そして在宅の医療、終末期の医 療の４つの柱の中で、特に在宅医療と終末期の医療との重要性を念頭に置くことの必要を 感じております。 　７５歳以上が対象のこの制度が、名称が初日に変えられたり、あるいは保険証が届かな かったり、制度の複雑さもありまして、保険料の額に対しての国民お一人お一人の案内あ るいは説明が十分でなかった点なども懸念し、あるいは納付の仕方等におきましても議論 がされておりますような、そうした混乱のことも十分に念頭に置きながら、一方で提供さ れる医療がどうあったらいいかということがやはり重要であるとの視点を持っております。 ここ中医協で議論をされましたが後期高齢者医療の中でも、重要視されました在宅医療あ るいは在宅への移行支援、これは決して病院から追い出すというようなことを念頭におい て議論されたものではないはずでございます。在宅移行支援をより適切に、できるところ から整えていくことの重要性をこの診療報酬体系では方向づけたのであり、これがきちん とより醸成されていくことこそが、必要と考えているところでございます。 　また、高齢者医療の中で重要とされましたことに、チーム、職種間の連携や情報をお互 いに共有することも盛り込まれまして、このことが具体化していくことも非常に重要でご ざいます。 　この制度ができましたことは、慢性疾患やターミナル等の高齢者が、必要な医療を外来、 入院、そして退院から在宅まで、切れ目なく安心して受けられるようになるための基盤整 備の始まりと考えております。この骨子がどのように具体化され、医療内容の基盤がどう 整っていき、国民に受け入れられるものになるかこそが要と思っております。 　また、在宅療養の支援につきましては、一応暮らしなれた地域で身近な人に囲まれて最 期を迎えたいという希望、これはいくつかの調査でも８割以上の方々がそうだとの回答で あります。ただし、一方それは無理だと思われる方も大部分であります。ですが、願って おられる国民が多いのであれば、その実現を少しずつでも具体に進めていくということが 社会保障の原点と任務ではないかと思っておりまして、そういう点では、２４時間、３６ ５日のスムーズな多職種連携による支援体制をどうつくっていくかが重要と思っておりま す。 　それから、３番目といたしましては、この診療報酬の今回の改定では、生活の場に出向 いて療養を支援し、安らかに尊厳のある死を迎えるために提供される訪問看護が評価をさ れました。新しく盛り込まれたもの、見直されたもの等々がございます。このことをばね として訪問看護が発展することを願っております。 　現在は、国民の約３０万人ほどが２万２，０００人ほどの訪問ナースたちによって在宅 療養が保たれております。訪問診療を担う医師と訪問ナースたちとの連携が、調査をいた しましてもかなりよりよい形で進んでいるということも見えてきております。今後、医師、 薬剤師等、多職種との連携強化が一層進むよう期待するところでございます。 　また、終末期に関しましては、今、特養でのみとりが少しずつ進んでおります。これは 政策で促されてやっているということよりも、やはり特養で介護に当たる人たちの考え方 の中で、家族や可能であれば御本人の意思の確認とが、少しずつ始まっているのです。特 養の管理者たちの、看護職が多いのですが、研修等でもそうした議論が少しずつ醸成され てきている事実がございます。 　意向の確認とか、リビング・ウィルを持つ人達はこの先の時代では減るのではなくてふ えるであろうということを念頭におきますと、終末期に関する意見をお互いに出し合い、 当事者も参画をしてとらえられていくということも重要と思っております。 　国民の望む終末期の在り方については、みじめでなく、苦しくなく、その人らしくとい うことが重要でありますので、終末期医療の決定プロセスにおきましては、高齢者本人の 意思を確認する、できなければ、十分に御家族と話し合う場が少しずつふえていく、後期 高齢者医療制度はこのことを促す制度ではないかと期待をするわけでございます。 　最後でございますけれども、この制度に関しましては、いろいろ議論がなされ、国会の 場でも土俵に上がっておりますけれども、高齢者は早く死ねとか、姥捨て山だとか、こう した過激な言葉は、反対、賛成の両方にとりましても、また、国民にとりましても、不親 切で温かくございません。こうした過激な言葉をもって、高齢者医療制度のことが議論に されるということに、私どもは胸を痛めております。議論が重ねられました高齢者医療制 度の骨子が少しずつでも具体的になることこそが重要であると思っているところでござい ます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　ただいま、事務局それから全日病及び日看協のお立場から、資料及び御発言があったわ けでありますけれども、この３つの御発言に関しての御質問、御意見でも結構であります けれども、あるいは後期高齢者医療制度、中医協でありますから診療報酬に関連した部分 ということになると思いますけれども、それに関連する部分で、御意見、御主張されたい 方もいらっしゃると思いますので、フリーディスカッションにしたいと思います。 　それでは、竹嶋委員どうぞ。 ○竹嶋委員 　今、西澤委員と古橋専門委員のお二方から御発言がありましたが、そのお二方の中で共 通したところ、この中医協が診療報酬を検討すると座長が言われましたが、中医協の構成 ですね、保険者側、それから診療側、そしてまた、医療福祉、そういう面での学識経験者、 さらに専門委員と、こういう方々が集まって、まさに公的な形で議論をする場であります。 　それが今、西澤委員からの発言を聞きましてびっくりしたんですが、私はたまたま国政 の場のある党の、しかもかなり発言力の高い方が、その資料を見せながら、あるテレビの 中でこうだと。私は中医協でやっていますから、我々が議論した内容じゃないわけですけ れども、それを、こういう席でなんですが、私の家内が聞いておりまして、そう思うんで すね。だから、こういうことがまず一つ。 　それと、もう一つは、４月の末だったと思いますが、財政審の座長が中医協の在り方を 考えるべきだと発言されています。つまり利害関係者がそこに集まって、そしてそれぞれ の利益に基づいて議論しているというふうな、「ふうな」という表現を議事録にしていた だきたいと思いますが、御発言がありました。 　私どもは、そういうふうな視点でここで検討しているわけではありません。この中医協 の場が一番ここが現場の医療をわかっているといいますか、理解しながら、何とかいい方 向にそれを変えていこうと、そういうところの代表が集まっている会ですから、私が今発 言申し上げましたことを議事録に必ず残しておいてほしいと思います。私たちは委員とし て出ています限りはそれだけの責任を持つし、また、この会が権威ある会であるというこ とをあえてここで申し上げて、機会があれば、やはり厚生労働省等から異議を申し出てほ しい。ぜひお願い申し上げます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　後半は中医協の在り方ということについての御意見だったわけであります。これにつき ましては、私も考えるところがありますが、この問題は今は違う問題でありますので、後 期高齢者医療制度に関連しまして何かございますでしょうか。 　中川委員どうぞ。 ○中川委員 　先ほど原課長から説明があった後期高齢者診療料については、現場からさまざまな意見 があります。理解は不十分というか誤解もありますけれども、将来に対する不安、高齢者 に提供する医療に重大な支障が出る、危険につながるのではないかという、現場で真摯に 医療に向かっている先生方に特に多いというふうに思うんですが、そこでお聞きしたいん ですが、後期高齢者医療制度と後期高齢者診療料の区別といいますか、それがされていな いというか、一体化してセットになって問題だという意見がかなりあります。 　そこで、原課長に確認したいのですが、この後期高齢者診療料というものが老健制度の ままでも創設はあり得たのかどうかということを確認したいと思います。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 　老健制度というのは後期高齢者の保険の仕組みですね。一方これは診療報酬の話ですか ら、組み合わせはどうとでもあり得る話かなという感じはしますが。 ○中川委員 　改めてこの場で原課長に伺いたいのです。 ○遠藤会長 　わかりました。 　では、課長どうぞ。 ○事務局（原医療課長） 　今回、後期高齢者の診療報酬を新たに決めてきたのは、後期高齢者医療制度が始まると いう機会とあわせてやってきたわけでありまして、逆に、従来は、老人保健制度の中では、 ある程度、老人特有の点数は逆に吸収する形で減ってきていたという傾向が１８年度まで ありました。そういう意味では、２０年度に新たな後期高齢者医療制度ができるという中 でこの議論をしてきたのだというふうに思います。ただ、これがなかったから何もしなか ったのかと言われても、そこはそういう状況で想定できないので何とも言えませんけれど も。 ○遠藤会長 　中川委員、いかがですか。 ○中川委員 　私は、現場に対する説明としては、制度と診療報酬は区別しなければならないと申し上 げているんです。仮に、老健制度のままの後期高齢者に対する医療の提供というところで も、この後期高齢者診療料の創設という議論はあり得たんだろうというふうに説明してい るので、それは違いますか。 ○遠藤会長 　原課長、どうぞ。 ○事務局（原医療課長） 　あり得たのかどうか分かりません。あり得ないということではないと。むしろ、例えば ２０年度からの後期高齢者医療制度がなかったとしても、議論を当然中医協でやっていた だくんですが、その中で、議題として、例えば高齢者の特徴をつかまえた、もっとふさわ しい点数を探っていく場合にこういうものが出てきたということはないことはないという ことです。 　ただ、ずっと議論してきた経過でいくと、特別部会をつくりながらずっとやってきまし たので、そういう意味では、より詳しくはでき上がってきているのだということで、先生 おっしゃっているように、これはもし制度がなかったとしてもあり得たのかというのは、 それはあり得ないということではないというお話でございます。 ○遠藤会長 　私もそう思いますけれども、よろしいですか。 　ほかにございますでしょうか。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　後期高齢者にふさわしい診療報酬体系については、原課長の説明にもありましたとおり、 今回、中医協としてさまざまな議論をやってきたのですが、その前に、この診療報酬体系 の骨子というのは特別部会で議論されて、私どもに対する課題として出されているという こともあります。あと、もう一つは、社会保障審議会の中の医療保険部会、医療部会でも 議論されまして、基本的な考え方の中に、特別部会での骨子の趣旨を十分に踏まえた議論 を中医協でやっていただきたいと、こういうことでございますので、私どもとしましては、 やはりそういった議論を十分踏まえた上で議論してきたつもりであります。 　さまざまな世間的な議論をされているというのは仄聞しますけれども、中医協としまし ては、やはりこれまでもそうですけれども、あくまでエビデンスなり事実に基づいて議論 していくということだと思います。もちろん制度なり仕組み、診療報酬、これは万全、１ ００％ということはないかもしれませんけれども、それは今申し上げたようなことで議論 していくべきだろうというふうに思います。また、検証部会のほうでも後期高齢者の診療 報酬については検証項目として議論されるということを承ってございますので、やはりそ ういった議論を踏まえた上での議論だというふうに私としては思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　大島専門委員どうぞ。 ○大島専門委員 　多少繰り返しのようなことになるかも分かりませんけれども、高齢者がすごくふえて、 このままいけば医療がもたないということで、５年前に、小泉内閣のときに結論というか 決議が出されたわけですよね。それからどのように制度設計をするのかという議論が始ま ったと私は理解しているんですが、今世間でいろいろと議論されていることは、ほとんど ５年間の間に議論された内容ばかりだと思います。私は中医協で、必ずしも徹底的に深め られなかったという部分と、中医協の特徴的な役割の部分については非常に深められた議 論というのがありますが、しかし、総じて議論はあらゆる想定がされてなされてきたと私 は思っています。 　もちろんその背景に財源の問題があって、お金の制限がある中でどういうふさわしい医 療をするのかという、そこが一番大きなジレンマであり、知恵の出しどころであったわけ ですけれども、その中で今考えられる最善の方法は何かということで議論がされてきたん だろうというふうに私は理解していますし、そのために関係者は本当に努力をしたと私は 思っています。 　そういう観点からみたときに、先ほど竹嶋委員もちょっと触れられましたけれども、特 に議員さんたちはちょっとはしゃぎすぎじゃないかなという感じがするというのが私の率 直な感じです。これからの医療がどうなるか分からないというところで、ぎりぎりの選択 をしなければいけない、物すごく大きな不安が日本じゅうを覆っているわけですね。 　そこで、議論されてきた結果、新しい制度が発足したと。発足したと同時に、いきなり その制度を全否定するような議論が沸き起こっています。しかもそれが国民あるいは高齢 者の立場に立って、本当に高齢者を思っているような口ぶりで話をされるというのが私に はどうにも納得ができなくて、その裏に、政権抗争なのか、権力闘争なのか、政治だから そういったものがあってもしようがないという感じはするんですが、まるで高齢者医療制 度を政争の具にして、逆に不安をあおっているというふうにしか思えないような感じがし ます。国民全体の問題としては今は、本当に大きな不安の状況の中にあって、それこそ、 一番そういった不安を解消するために頑張っていただかなきゃいけない立場の議員さんた ちが、しかもこの５年間の議論をとおして、国会でこの法律を当事者として決めてきたの は彼らだと思うんです。その当事者意識というのを十分に持って議論をしていただきたい と思います。 　大きな流れは、先ほど古橋委員が十分に説明されたので、細かいところまで言うつもり はありませんけれども、医療そのものが、本当に大改革というか大変革になると思います。 これは地域の、住みなれた生活を中心にしたところで命を全うの医療、できるような医療 体系をどうやってつくっていくのかという、病院中心の医療からそういった医療への転換 であると思います。こんな大改革が今、目の前に出てきているわけですから、これはとに かく国じゅうを挙げて、どうやってこの危機を乗り越えるのかというところに知恵を絞っ ていただきたいということをあえて申し上げたいと思います。 　最後に、自画自賛みたいなことですけれども、後期高齢者医療制度が長寿医療制度とな って、私ども長寿医療センターは、名前が急に変わったということで、まるで張本人じゃ ないかと思われたり、あるいは名誉なことだと思ってみたり、ちょっと複雑な心境なんで すが、長寿医療センターというのは、こういった事態を想定して、つくられたナショナル センターだと理解しておりますので、新しい医療の転換に向かって全力を挙げて取り組ん でいきたいと考えています。先ほど古橋委員からありましたような在宅医療についても全 力を挙げて取り組んでいくと考えておりますので、本当に国じゅうを挙げて、この問題に 取り組んでいくという姿勢を国会議員の皆様方がまず示していただきたいということを、 ちょっと場違いかも分かりませんけれども、あえてお願いしたいと思います。 ○遠藤会長 　大島委員、御専門のお立場から、忌憚のない熱のこもった御発言で大変刺激になったと 思います。ありがとうございます。 　あと、山本委員、先ほど来からお手を挙げておられますが。 ○山本委員 　今、大島委員がかなり過激におっしゃられたので、なかなか後を追いにくいのでありま すが、私もこの長寿医療制度、後期高齢者医療制度がスタートしたときの議論を聞いてお りまして、実際にこの点数の設定にかかわったものですからなおのこと感じるのですが、 制度やあるいは一部の内容については多少議題に上っておりますけれども、目に見える現 象面だけが議論されて、制度そのものや、制度の目的等、全体の評価が十分になされてい ないのではないかという感じがしています。 　確かに事前のＰＲであったり、あるいはスタート時点に大分混乱をしたということはあ りますけれども、そのことと制度あるいは内容というのは全然別の議論でありますので、 そのことをもって制度全体を否定してしまうようなことになると、せっかくこの場で議論 して、しかも方針が決められた中で議論したわけですから、その意味は全くないというこ とになります。 　例えば、私ども薬剤師の目から見ますと、薬のことが大変大きな問題で、後期高齢者の 抱えている薬に関する問題がここでも随分と議論されたのでありますが、例えばお薬手帳 を持って、患者さんの薬の重複投薬であったり、相互作用から守ろうという基本的な視点 があるわけでありますが、制度上の問題ばかりが議論されるために、本来持っていただか なくては安全が守れない、大切な手段まで要らないんだと、むしろみずから危険な方向に 進んでしまう、そうした世論誘導とまでは申しませんけれども正しくない、あるいは十分 でない情報提供は余りよくないのではないかなと思います。 　今回、我々が考えておりますのは、何しろお年を召してくると疾病がふえる、薬も当然 ふえてくる、そのときには重複も起きる、あるいは相互作用も起きる、あるいは同じもの がダブるということは薬が無駄になるわけでありますから、そうしたものを十分に整理す るためにそれぞれ職種間の連携をして、特に薬については手帳などを持って十分な管理を しようという方向性を持ったものでありますし、薬剤師は今まで薬局へ来ていただく以外 にサービスの仕方がなかったようでありますが、外来を含めて、あるいは在宅に対しても 薬剤師がどんどん積極的に参画をする、あるいは薬局の外へ出ていって具体的に薬剤師と してのサービスをするという方向性も示されました。確かにいろいろ御議論はあろうかと 思いますし、政治の世界ではさまざまなお考えがあろうかと思いますが、現実どうなって いるのか、実際、患者さんがどれほど利益をこうむるのかと、そういうことをぜひお考え いただいた議論、地に足の着いた、国民の視野に立った議論がないと、まだ動き出して２ カ月もたっていないわけでありますから、その段階での今のような議論につきましては、 私どもとしては容易に納得しがたいという気がいたします。そのあたりも十分にここでも し議論ができるのであればその議論もしていきたいと思います。 ○遠藤会長 　それでは、松浦委員どうぞ。 ○松浦委員 　私、前会長、お別れの辞の中で、ちょっと時々焦点のずれた意見を述べると、こういう ことですから、余り焦点のずれないことを。私、今、西澤委員さんがおっしゃいました、 いわゆる終末期のガイドラインについての話を聞いてちょっと感想を申し上げたいと思い ます。 　終末期医療、その患者さんと一緒になって計画をつくっていくというのは、これは究極 の難病告知といいますか、一番難しい部分だろうとは思います。それで、科学的に患者さ んの症状を的確に親族とか患者本人に対して知らせていくということ、これも非常に必要 なんですが、一方で、患者は感情を持っていますし、情念というような面から考えますと、 すべて今ガイドラインとなる案を見せていただいて、これを全部チェックしていくという ような方法がすべての患者さんに対して受け入れられていくかどうかというのはちょっと これ私疑問だと思うんですね。だからそれだけに、終末期医療というのは非常に難しい、 究極の人権問題に絡むことを含んでおりまして、私はガイドラインをおつくりになるとい うことは、これはけっこうなことだと思います。これはやらなきゃいかんだろうと思うん ですが、そのガイドラインを持ってすべての患者さんにこれを適用していくのかというこ とについては、ケース・バイ・ケースで、患者さんがそれを受け入れられる、そういうタ イプの人なのかどうかという判断が、インフォームド・コンセントを通じて十分にやって おかれませんと、自動的にぽんとこれがいくとなると、何だこれはというような、死ねと いう意味かというふうにとられかねない、そういうことも含んでいると思うんです。です から、これはガイドラインをつくって運用されるときに十分お気をつけになって、その辺 を考えて運用をされたらどうかなというふうに思いましたので、感想を申し上げました。 　以上です。 ○遠藤会長 　松浦委員、ありがとうございました。 　関連しますので、申しわけありません、まず、西澤委員のほうへ。 ○西澤委員 　松浦委員、ありがとうございました。全くそのとおりでございます。 　この資料の後ろのほうにも書いてございますが、今これは検討会に案として出したもの で、案として出すからには余り余計なことを書かないで、簡素にということでつくったの で非常に誤解を受けているのではないかなと思っています。 　今は、めくって、うちの１回目の議事次第のほうですが、日本医師会からも終末期医療 に関するガイドラインが出ておりますし、また、厚労省でつくった決定プロセスに関する ガイドラインもできております。ただ、プロセスに対するガイドラインはたくさん出てい るんですが、終末期の定義とは何かというもっと本質のところはどうも議論を今避けてい るのではないかと、そういうことにきちんと議論したらどうかということでつくりました。 　ですから、これはあくまで案でございますので、これをもとにしてこのとおりやろうと いうのではなくて、やはり現場におろしたときにはどうするのか、それはこれからだと思 っておりますし、当然全部の患者さんとは全く考えておりません。あくまでも、今まで私 たちが私たちの思いでいろいろ治療をしてきて、場合によっては、やはり必要ないことも してきたかもしれないし、逆に必要なのにしてこなかったこともあるのではないか、そう いう反省に立って、最終的には患者さん御自身の意思というものを私たちがしっかり把握 して、そしてそこでさらに協議の上するということをしたい、そういう思いでつくってご ざいます。ぜひこれに今、委員のおっしゃったような意見をたくさんいただきまして、私 たちの今の委員会の中でどんどん出していただいて、本当に国民と合意のもとでいいもの ができればと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、小島委員どうぞ。 ○小島委員 　時間もありませんので、簡潔に発言します。 　先ほど中川委員もおっしゃいましたけれども、今回の後期高齢者医療制度は、いわば保 険制度ですね。その仕組みと今回の高齢者に対する診療報酬、これはきちんと峻別して議 論すべきだと、全くそのとおりだと思います。 　今回は両方が一緒になって議論されている。そこでいろいろな混乱が出てきているのだ と思います。その中でも費用負担をどうするかは、保険制度のことです。これについては、 いろいろ議論があると思う。私どもは今の後期高齢者医療制度を、都道府県ごとの広域連 合が運営するということについては、今でも問題があると思っております。 　その話は別として、今回の高齢者に対する診療報酬の在り方で、高齢者診療料の問題、 これについては従来から、１号側、我々支払う側としては、在宅医療を推進するという観 点から、「かかりつけ医」あるいは総合医というか、そういうものが必要だと発言してき ました。今回高齢者に限定されていますけれども、そういう新たな考え方だと思います。 　そういうものをつくったということは、これは必ずしも医療費抑制というだけで言って いるわけではないということです。結果的にそうなればいいと思っております。 　それから、終末期の相談支援料、これは必ずしも中医協で十分どこまで検討されたかと いえば、点数２００点が妥当かどうかということも含めて、そんなに突っ込んで議論した かと言われれば、そうかもしれません。しかし、これも医療費抑制のためにということで はなくて、まず患者本人の意向をどう尊重するかという観点で、今までは全く医療機関が 無料でこういうものをやっていたことについて、何らかの報酬を評価すべきだということ で今回新たに２００点をつけたということです。それが逆に取られているのは問題ですの で、もっときちんと説明しておくべきだと思います。 　それで、最後は事務局に質問です。この終末期支援料の点数をつけるときに、つくった 書面については、本人、家族に渡すということと、それから、カルテ、診療録に添付をす るということになっておりますけれども、その書面の様式、決められたものがあるのかど うか、あるいは医療機関に任されているということなのか、そこを質問します。 ○遠藤会長 　よろしくお願いします。 ○事務局（原医療課長） 　資料の２１ページの一番下の（４）のところにありますが、話し合う内容が書いてあり ます。内容は、現在の病状それから今後予想される病状の変化、それから病状に基づく介 護を含めた生活支援、病状が急変した場合の治療等の実施の規模、それから急変時の搬送 の規模、希望する場合にあっては、その搬送先の医療機関、こういうようなことを十分話 し合ってくださいということを言って、話し合いの項目であります。 　この話し合った内容について書面に残しましょうと、こういう形にしていますので、様 式は示しておりませんので、こういうような内容を話してくださいと。これはお互いに意 思確認をすると。それから、患者さんに提供するというのは、実は、在宅の場合はいろい ろな職種の人が訪問でサービスしますので、そういう関係の方々とも情報を共有しようと いうことで患者さんの手元のところにそういうものを置いておく必要があるだろうと、そ ういうような意味もあります。そういうような形で考えております。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 　それでは、大島専門委員、手短にお願いします。 ○大島専門委員 　終末期の問題について、実は私どものセンターでも事前意思の確認という方法を今検証 しています。どの時期に、どの内容を、だれがどのように聞くのが一番いいのかというの は、これは検証されたものはないというのが今の状況だと思います。 　オン・ゴーイングで同時並行的にこれをやりながらいくしかないだろうと思っていると ころでして、そういう状況にあるということを理解して、今度の診療報酬の内容も受けと める必要があるのではないかなと思っています。 ○遠藤会長 　手短に、渡辺委員、お願いいたします。 ○渡辺委員 　それでは、手短にさせていただきます。 　いろいろと今問題になっていますのは、ちょっと別に考えなきゃいけないと思うんです ね。制度そのものと私たち中医協の中では、医療提供がどうあるべきか、それに対して限 られた財源の中で報酬体系はどうあるべきかということを、私たちが知恵を出し合ってつ くってきた。特に、この高齢者に対しての医療を考えたときに、ようやく設計図ができて スタートした段階ですね。これからの運用を進めていく中でのまた問題が出てくれば、そ れはそれで私たちも努力しなきゃいけないし、行政の皆さん方にも努力していただいて、 そしてその運用を円滑にしていくと、それは国民のためになる医療だと。そのことで、私 たちはこの場では真剣にそういう方向で検討してきた。その結果はやはりこれからの運用 だというふうに考えています。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　では、勝村委員、お願いします。 ○勝村委員 　私も同じような意見になってしまうかと思うのですが、時間がないと思いますので、一 言、別の観点から発言させていただきます。この相談支援料の話が出てきたときに、やっ ぱりもう少し議論したいというか、または、いろいろと確認したいなと感じることは幾つ も浮かんだわけなんですけれども、余りにもそれが日程上、最終日という直前でありまし たし、総会もいろいろな案件があって時間がないということでしたので、今回の改定に向 けて議論すると言うよりは、先日、次回の改定の際には検証部会のほうではきちんとやっ てほしい、と言うのが精いっぱいだったという経緯があります。検証部会から、お願いし たとおりに検証項目として出して頂きましたが。 　３年ほど前にもお願いしたのですけれども、次回の改定に向けて改めてお願いなのです けれども、総会と基本問題小委員会での議論の役割をちょっと見直していただくことを３ 年前にもお願いしたんですけれども、できれば改めてお願いしたいと思うわけです。 　薬価の問題であるとか先進医療の問題というように違う専門家のメンバーが基本的に違 いますし、報告を受けて総会で議論していくという形でいいと思うんですけれども、小委 員会と総会はほとんどメンバーが同じで、時間がない中、事務方もほぼ同じ長い説明を繰 り返してやらなきゃいけないという時間の無駄のようなものを感じますし、私も総会の委 員として、こうやって社会的に大きな問題になりますと、どのような議論の経過があった のかと、いろいろ聞かれるわけなんですが、ところが、総会では十分な議論の時間が取ら れていない。総会では、例えば１つのテーマに絞って話をしようとするにしても、かなり 時間的に制約があってなかなか大変なんだということを、言いわけにしかとれないような ことも言わざるを得ないような無責任なことになってしまっております。大きな問題にな りうることを中医協では、診療報酬改定として決めているわけですから、診療報酬改定全 体にかかわるような話というのをできれば私は総会をメインにして議論していただくよう に次回改定に向けてはお願いしたいなと、改めてお願いしたいと思います。 ○遠藤会長 　御要望としては承っておきますけれども、過去の経緯で、やはりそれぞれ役割分担をつ けているということでありますので、その辺は検討させていただくということにさせてく ださい。 　では、まだ多分御意見あるかと思いますけれども、この問題はかなり重要な問題でござ いますので、本日で終わりということではございませんので、とりあえずいわゆるマスコ ミあるいは国会などでいろいろな意見も出ておりますし、また、本日いろいろな御意見を 承りましたから、それらを次回整理していただきまして、その整理したものをまたベース にしながら、この問題について御審議を、御意見を意見交換といいましょうか、それをし ていただきたいというふうに思います。 　ただ、皆さんの御意見を承りますと、基本的には、我々としては特別部会の意向・趣旨 にのっとりまして適切な報酬をつけていこうという努力をした結果であるということでは、 多分皆さんのお気持ちも同じなんだというふうに思いますけれども、ただ、非常にセンシ ティブな内容も含まれておりましょうし、いろいろありましょうから、これは他の診療項 目も同様でありますけれども、きちんと改定した項目につきましては、改善すべき点が出 てくれば、それを検証して、そして場合によってはそれを修正するというようなこともや るわけでありますから、そのようなプロセスに乗っけていくというのが一番穏当な方向な のではないかと、そのような御意見も先ほど来出ておりますので、そのようにとりあえず は考えておるわけでありますけれども、それも含めまして、次回以降また御議論をいただ きたいというふうに思っております。 　それでは、意見収集につきましては、そんな形で事務局よろしゅうございますか。 ○事務局（原医療課長） 　はい。 ○遠藤会長 　それでは、先ほど対馬委員のほうからもお話が出ましたけれども、この後予定されてお ります検証部会でも、この後期高齢者の診療報酬につきましてはきっちり検証するように ということをお願いしたいというふうに思っております。 　それでは、本日の総会はこれにて終了したいと思います。 　引き続き、基本問題小委員会を行いますので、関係の委員の方は準備が整うまでお待ち ください。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）