08/05/21 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成２０年５月２１日議事録 ０８／０５／２１　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１２１回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２０年５月２１日（水）１１：２１〜１２：２０ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員　前田雅英委員 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　北村光一委員　松浦稔明委員 　　　　　　竹嶋康弘委員　藤原淳委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　西岡清ＤＰＣ評価分科会長 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　原医療課長　他 (４)議題　　○小委員長の選挙について 　　　　　 ○ＤＰＣ分科会からの報告について (５)議事内容　 ○事務局（原医療課長） 　委員の方、御着席でございますので、４月２３日の中医協総会で基本問題小委員会に所 属する公益委員か変更されましたので、小委員長が選出されるまでの間、医療課長である 私がかわって進行をさせていただきますけれども、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○事務局（原医療課長） 　それでは、ただいまより、第１２１回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員 会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況でございますが、本日は、高橋委員が御欠席です。また、審議官 は、公務のため欠席される旨の連絡を受けています。また、局長は、ちょっと今、所用で 中座をしております。 　それでは、まず議事に入らせていただきますが、本日は、まず、小委員長の選挙を行い たいと思います。 　小委員会には、中央社会保険医療協議会議事規則第１３条第２項の規定によりまして、 「公益を代表する委員のうちから委員の選挙した小委員長を置く」こととされております。 　小委員長につきましては、総会の例によりますと、１号側及び２号側の御意見を伺った 上で、御賛同があれば決めていくということになっております。小委員長についても同様 の方法をとりたいと考えますが、よろしいでございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○事務局（原医療課長） 　それでは、そのように進めさせていただきます。 　それでは、まず、１号側のほうから御推薦をいただきたいと思いますが、いかがでしょ うか。 ○対馬委員 　基本小委の目的・役割は特定の課題や事項について、あらかじめ意見の調整を行ってい くということでございまして、これまでも中医協の会長である、土田会長や星野会長が、 小委員長をお務めになられてきました。 　また、今日の総会の議論にもございましたように、総会と基本小委とのかかわりという のもまたどういった整理をしていくかということもありますが、やはりこの基本小委の中 で、ある程度、料理の材料を手際よく提示し、総会で最終的な結論を得るというところが あるのだろうというふうに思いますので、会長にこの基本小委の小委員長もぜひお願いし たいということで、遠藤会長には大変御苦労いただくことになりますけれども、私どもと してはぜひ御推薦をさせていただければというふうに思っています。 ○事務局（原医療課長） 　続きまして、２号側の委員、いかがでしょうか。 ○竹嶋委員 　今朝、この議題がございましたので、７人の私ども診療側委員に、私のほうから合意を 求めました。その推薦理由は、今、対馬委員がおっしゃったとおりでございます。同じよ うに、遠藤会長にお願いしたいということでございます。 　以上です。 ○事務局（原医療課長） 　１号側、２号側とも遠藤委員を御推薦いただきました。 　それでは、遠藤委員に小委員長をお願いするということでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○事務局（原医療課長） 　どうもありがとうございました。 　それでは、遠藤委員に小委員長をお願いいたします。 　遠藤委員長より、一言御挨拶をお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　ただいま小委員長を拝命いたしました遠藤でございます。 　時間も押しておりますので手短に申し上げますが、基本問題小委員会は、言うまでもな く、ある意味で、実質的にはこの中医協の本丸みたいなところがあるわけでありますし、 実際２０年改定が終わった直後でありますけれども、附帯決議にある内容あるいは宿題で すね、それとか、あるいは新たに発生している課題など、処理しなければいけない課題が 山積とまではいかないまでも、かなりあるということでありますので、一つ、私も微力を 尽くさせていただきますので、次期改定に向けて建設的な議論ができますように、皆様の 御協力をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　どうもありがとうございました。 　それでは、今後の議事を遠藤小委員長にお願い申し上げます。よろしくお願いいたしま す。 ○遠藤小委員長 　それでは、「平成１９年度ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査結果及び評価について」 を議題としたいと思います。 　ＤＰＣ評価分科会の西岡分科会長より御説明をお願いしたいと思います。 　西岡分科会長、お願いいたします。 ○西岡分科会長 　西岡でございます。 　平成１９年度の調査結果について報告させていただきます。 　まず、資料でございますが、中医協、診−１の資料をごらんいただきたいと思います。 また、これにつきまして、各委員の先生方のテーブル上に、この分厚い冊子が置かれてお ります。これが本来のデータでございます。また、このデータは、もう既に厚生労働省の ホームページに開示されてございますので、御希望の方はそこからダウンロードして印刷 いただけたらと思います。よろしくお願いします。 　それでは、平成１９年度ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査結果および評価最終報告書 の案でございます。これは平成１９年度に調査いたしました目的、調査方法、調査対象病 院等は第１ページのとおりでございます。分析対象のデータが３９４万件でございます。 また、これまでの平成１５年から１８年度の調査データも同時に比較のためにデータとし て採用してございます。 　結果でございますが、１枚おめくりください。平均在院日数でございます。この表にご ざいますように、平均在院日数は、すべての病院類型におきまして減少傾向にございます。 また、減少した平均在院日数の要因は、これは個々のＤＰＣ分の在院日数が短縮したとい うことでございます。 　次に、入院経路でございますが、救急車による搬送の率及び患者数の年次推移でござい ます。救急車による搬送の率は、平成１５年ＤＰＣ病院及び平成１８年ＤＰＣ準備病院は 横ばい傾向でございますが、それ以外の病院類型では、増加から横ばい傾向となっており ます。また、１施設１カ月当たりの救急搬送患者数でございますが、これは平成１８年Ｄ ＰＣ準備病院が横ばい傾向でございますが、それ以外の病院類型では増加傾向を示してご ざいます。表２でございます。 　それから、緊急入院の率・患者数の年次推移でございますが、これは表３にございます。 平成１５年ＤＰＣ対象病院は減少傾向がございますが、平成１８年ＤＰＣ準備病院は横ば い傾向です。それ以外の病院では、増加から横ばい傾向を示しております。また、１施設 １カ月当たりの緊急入院の患者数は、横ばいあるいは増加傾向を示しております。 　次のページをお願いいたします。 　他院より紹介有りという患者の数及び率でございますが、これは平成１８年度ＤＰＣ対 象病院を除いた、すべての病院類型で増加傾向を示しております。 　それから、次に、退院先の状況でございます。自院外来の割合の年次推移を見ますと、 平成１５年ＤＰＣ対象病院では増加傾向でございますが、平成１６年ＤＰＣ対象病院は減 少傾向を示しており、それ以外の病院類型では横ばい傾向でございます。 　転院の割合の年次推移を見てみますと、やはり平成１５年ＤＰＣ対象病院は減少傾向を 示しております。平成１６年ＤＰＣ対象病院は増加を示しまして、それ以外の病院では横 ばい傾向でございます。 　退院時転帰の状況でございますが、治癒と軽快の割合、これは治癒と軽快を合計した率 で見ますと、どの病院類型でも横ばいで大きな動きはございません。ただ、治癒の割合が すべての病院類型で減少傾向があり、軽快の割合が増加傾向を示しております。 　次に、再入院の割合でございますが、これはすべての病院類型で増加傾向を示しており ます。同一疾患で６週間以内に再入院をした割合を見てみますと、これはすべての病院で 増加傾向にあったということでございました。 　また、ＤＰＣの患者構成でございますが、これは８ページにございます。８ページの表 １０でございますが、ここにありますように、各年度ともＭＤＣの０６消化器疾患、肝臓、 胆道、膵臓疾患が最も高い割合を示しておりまして、近年の患者構成の割合には大きな変 化は見られておりません。 　以上をまとめますと、最後の９ページでございます。 　すべての病院類型におきまして、平成１８年度までと同様に平均在院日数は減少傾向が ございます。その要因としては、診断群分類ごとの平均在院日数が減少することによるも のであるということが分かっております。 　一方、救急車による搬送、緊急入院、退院からの紹介の患者数は増加傾向であったこと から、重症度の高い患者を避けるような患者選別の傾向は認められておりません。また、 診療内容に悪影響は認められておりませんでした。加えて、退院時転帰の状況につきまし て、治癒及び軽快を合計した割合が一定であるものの治癒の割合が減少しているという傾 向につきましては、これは急性期医療といたしまして、ある程度の病態が安定した時点ま での入院医療を提供するということを反映しているものと考えられ、急性期医療として適 切な医療が提供されているものと考えました。 　以上のことから、ＤＰＣにより、質の確保はされつつ、医療の効率化が進んでいるもの と考えられます。また、増加傾向であります再入院につきましては、１９年度も引き続き 増加傾向が認められております。 　この問題につきましては、ＤＰＣの特別調査（ヒアリング）を行いまして、その結果を 受けて、この基本問題小委員会あるいはＤＰＣ分科会で議論を行っております。平成２０ 年度から同一疾患での３日以内の再入院については、１入院として扱うという算定ルール を見直しました。今後、この効果を見るために、引き続き再入院の率の動きを観察してい く必要があると考えております。 　また、４ないし７日以内の再入院の例や、本来であれば外来で実施できると思われる治 療でも、入院医療で行われている例につきましては、今後も実態の調査・検討を行ってい くこととしております。 　なお、平成１５年度ＤＰＣ対象病院におきまして、退院先の状況として、自院の外来の 割合の増加傾向があり、転院の割合が減少傾向にございます。これにつきましては、平成 １５年のＤＰＣ対象病院、特定機能病院が主でございますが、専門外来等を行っており、 その結果ということも考えられますが、今後これにつきましても調査を行っていきたいと いうふうに考えております。これが全体のまとめでございます。 　続きまして、再入院の特別調査をやっておりますので、それにつきまして御説明させて いただきます。 　中医協、診−２の資料をごらんいただきたいと思います。 　調査の目的、班構成、調査方法は１ページ目に示してございます。これは全体のデータ の中から、７月から１０月の退院患者を対象としております。再入院があったという施設 に再入院調査票をお送りいたしまして、その調査を依頼しております。全体といたしまし ては、２８万１，０００件が今回の分析対象になってございます。 　また、本年度は、これらの調査に加えまして、７月から１０月の退院患者のＥＦファイ ルを用いまして、一般病棟からその他の病棟への転棟があり、再び一般病棟へ転棟した患 者を抽出いたしまして、再転棟患者割合の多い病院、これは後ほど述べますが２６病院で ございますが、それに対しまして再転棟の理由を調査してございます。 　１枚めくっていただきまして、３に調査結果の要約がございます。それぞれの図表が後 ろについておりますので、それを御参照いただきたいと思います。 　平成１９年度の対象病院は１，４２８医療機関のうち１，４０２病院を今回の分析対象 としております。対象症例数は、今申し上げましたように、２８万１，０００件、再入院 率が１０．６％でございました。また、調査に対する回答率でございますが、これは９９． ９７％でございました。まず、施設類型別に再入院を見てみますと、全体といたしまして、 再入院率が１０．６％となりまして、前年の１０．４％に比較して０．２％増加しており ます。 　それから、前回入院と今回入院の病名の同異別・退院症例に対する再入院比率に関して でございますが、平成１５年、１６年の対象病院では緩やかな増加となっておりますが、 ただ、平成１８年から１９年では、増加率が大幅に減少してございます。 　それから、Bの計画的再入院における理由の内訳でございますが、これを見ますと、検 査入院後手術のため、それから計画的手術・処置のため、化学療法・放射線療法のためと いったものが、一部の病院類型で増加が認められておりますが、その増加率はやや減少傾 向に見られております。 　予期された再入院の理由でございます。これはCの項目でございます。平成１６年度の ＤＰＣ対象病院の「疾患の悪化」、「再発のため」が若干減少した以外は、他の病院類型 では、変化はほとんど認められておりません。 　次のページをお願いいたします。 　予期せぬ再入院の理由でございますが、これは平成１５年ＤＰＣ対象病院、平成１８年 ＤＰＣ対象病院は、全体的にやや再入院症例数の比率が減少しております。平成１６年Ｄ ＰＣ対象病院と平成１８年ＤＰＣ準備病院は、ともに増加傾向が見られ、その中でも、 「疾患の悪化」、「再発のため」、「合併症発症のため」に増加が認められております。 「他疾患発症のため」は減少傾向を示しております。 　また、再入院の理由といたしまして、化学療法・放射線療法のためというのがございま す。これは平成１８年ＤＰＣ準備病院におきまして、ＭＤＣの０６、これは消化器疾患で ございますが、これに化学療法・放射線療法のための再入院の比率の増加が見られており ますが、他の施設類型では、若干の増加があるものの、前年度との変化はほとんど認めて おりません。 　また、平成１５年ＤＰＣ対象病院と平成１６年ＤＰＣ対象病院においては、この化学療 法・放射線療法に該当した再入院の比率の増加がこれまでかなり大きかったのですが、昨 年度と比べまして今年度はこの増加率は小さくなっております。 　また、計画的再入院のうちの化学療法・放射線療法のために該当した疾患名でございま すが、これは、平成１８年度ＤＰＣ準備病院で見ますと、大腸の悪性腫瘍、直腸肛門の悪 性腫瘍の比率が前年度に比べ増加が見られますが、この２疾患に関しては、他の類型では、 反対に減少傾向が認められております。 　それから、これは少し興味あるところのデータでございますが、前回再入院から今回の 再入院までの期間を見ております。これで見ますと、７日回以内の再入院の比率が若干減 少していることが分かります。８日から１４日以内の再入院の割合はほとんど変化がござ いませんが、１５日以上の再入院の率に増加傾向が見られております。 　Iでございます。再入院理由のうちの化学療法・放射線療法のための期間別で見ます と、７日以内の再入院の割合は減少いたしまして、１５日以上の再入院の増加傾向が続い ております。 　また、検査入院後手術のため、計画的手術・処置のための期間でございますが、これに おきましても、７日以内の割合が減少して、１５日以上経ってからの再入院が増加してご ざいます。この計画的再入院のうち、検査入院後手術のためと計画的手術・処置のために 該当したＭＤＣを見てみますと、平成１５年ＤＰＣ病院では０４、これは呼吸器疾患です。 ０５循環器疾患、０６消化器疾患、これがそれぞれ増加する傾向に見られます。 　平成１６年の対象病院では、０５循環器疾患、０６消化器疾患がやや減少を示しており ます。平成１８年の対象病院で見ますと、０４、０５は同じように増加しているのでござ いますが、同時に、０２眼科疾患の増加が目立っております。また、平成１８年準備病院 では、それぞれに加えまして、もう一つＭＤＣ１１腎・尿路系疾患、男性生殖器系疾患の 増加が目立つといった特徴が認められます。 　次に、化学療法・放射線療法についてでございますが、この再入院の回数で調査いたし ますと、１回目の入院に比べまして、２回目以降の入院の在院日数が非常に短くなってお りまして、２回目以降の在院日数は２回目とほとんど差がないといった形になっておりま す。 　また、平成１５年度のＤＰＣ対象病院でも、１回目の入院の在院日数も減少を続けてお ります。平成１６年の対象病院も同じような形になってございます。 　１患者当たりの再入院の回数でございますが、これは大きな差がございませんでした。 　それから、参考といたしまして、６ページの上段にございますが、これは一般病棟から その他の病棟に転棟し、その後、一般病棟に再転棟した症例を調べてございます。これで 見ますと、平成１５年度ＤＰＣ対象病院の場合は、そのような症例は０．０１％でござい ます。ところが、平成１８年度準備病院を見ますと０．１０％。平成１９年度ＤＰＣ準備 病院を見ますと０．１２％でございます。全施設平均では０．０８％でございました。 　特に、２％以上の再転棟というのが見られた２６病院につきまして、その理由を聞いて おります。その理由といたしまして、他疾患発症のためというのが３０．６％、手術のた めというのが２７．３％、悪化・再発のためが２６．９％、検査のためが８．７％という ふうになっております。 　それぞれの再転棟までの期間としては、１５日から２８日が最も多く認められました。 医療機関、これは全体として統計数値を出しておりますが、再入院の率は、個々の機関で まだかなりばらつきがございました。最も再入院の多かった医療機関では３９．３％とい う数値が認められておりまして、最も低い医療機関では０％といった違いが出ております。 　結論といたしましては、ＤＰＣ導入以降、ＤＰＣ対象病院は再入院率が増加する傾向に ございます。主な原因は、計画的再入院の増加にあり、特に化学療法・放射線療法の理由 による再入院の増加が原因となっております。退院後３日から７日以内の再入院は減少傾 向が見られ、早期から参加しています平成１５年度ＤＰＣ対象病院、平成１６年ＤＰＣ対 象病院などの医療機関では、再入院率の増加が小さくなってきております。また、疾患ご との年度別割合の変化も小さくなってきております。 　しかしながら、個々の医療機関ごとに見ると、再入院率のばらつきがかなり存在してお ります。引き続きまして、個別医療機関でのヒアリングを含め、経年的な再入院の動向の 把握を行いたいと考えております。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　西岡分科会長、ありがとうございました。 　再入院につきましては、非常に詳細な分析をされておりまして、じっくり読みこなして みるといろいろなことが分かるかと思いますけれども、非常に重要な資料だと思います。 　事務局のほうから何か追加事項ありますか。ありませんか。 ○事務局（原医療課長） 　ありません。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　それでは、ただいま御報告いただきました２件の報告でありますけれども、御質問、御 意見ございますでしょうか。 　藤原委員どうぞ。 ○藤原委員 　これまでの経緯を十分把握しているかどうか、承知していないところもあろうかと思い ますけれども、お許しいただきまして、２点ほど意見を述べさせていただきます。 　まず、第１点でございますけれども、平均在院日数と治癒率、再入院率の関係で、診− １の２ページの表１を見ていただきたいと思いますけれども、これを見ますと、すべての 病院累計におきまして、平均在院日数の短縮化傾向が見られております。先ほどの説明に あったとおりでございますけれども。一方、６ページの表７におきましては、退院時の転 帰につきまして、軽快は増加しているものの、治癒の割合はすべて病院累計で減少してお ります。また、６ページの表８におきましては、すべての病院累計で再入院率が上昇して いることが示されております。 　これを見てみますと、行きすぎた在院日数の短縮化ということについて、十分な治療を 阻害して、患者の不利益を生んでいるおそれがあるのではないかというふうに思うわけで ございますけれども、この短縮化につきまして、これは検討されているかと思いますけれ ども、一定の歯どめが必要ではないかなと、この報告を見て感じるところです。 　それから、もう１点は、同じ診−１のまとめの９ページになりますけれども、「医療の 効率化」というのが中段に出ております。「以上のことから、ＤＰＣにより、質の確保は されつつ医療の効率化が進んでいるものと考えられる」、こういうような文言があるわけ なんですが、その上のほうに書かれております救急車による搬送や緊急入院等が増加傾向 にあることを理由に重症度の高い患者を避けるような患者選別の傾向が見られておらず、 診療内容に悪影響は認められないものと考えられる。以上のことから、ＤＰＣによる医療 の効率化は進んでいるものと結論づけられているわけなんですけれども、救急患者の搬送 数をもって患者選別の傾向、ましてや医療の効率化の言及できるエビデンスはないのでは ないかなと、このまとめを見て感じるところです。一方的なと言ったらちょっと強すぎる かも分かりませんけれども、データから読みとれない結論を誘導するような表現、あるい は根拠のない評価は削除すべきではないかなと、このまとめを見て感じるところです。 　以上、２点御意見を申し上げます。 ○遠藤小委員長 　これはそのデータを読んだ解釈で藤原委員の御意見というふうに承ってよろしいわけで すね。 　分科会は、何かこれに関して御意見があればお願いします。 ○西岡分科会長 　いつもこの点が御指摘されるのですが、これはやはりまことに申しわけないんですが、 ＤＰＣの今までの流れを全く無視されているように思っております。と申しますのは、在 院日数が短縮して、治癒が減って再入院がふえた、きっと治っていないのだろうというお 考えだと思うのですが、そうではございませんで、これは急性期医療の中で、ある病態が 安定した時点で退院する、これは先生方も御存じだと思うんですが、大学で決して「治 癒」という言葉は使わないんですね、患者が帰るときには。だから、この治癒が入ってい ること自身のほうが、逆に問題だというふうにお考えいただけたほうがいいと思うんです ね。 　ですから、ある一定の病態が安定した状態を、これを私たちは若い人たちにも軽快とい う形で退院理由をつけて退院させ、医学的にそういうことでやっております。ですから、 軽快またその中に治癒も入って、それで全体が動いていないということは無理やり帰して いるということにはならないと考えております。 　ただ、２つ目の御質問とも関連するのですが、再入院がふえてきているというのは、こ れは今まで無理やり患者を病院に長くとどめて置いて、在院日数をむちゃくちゃ長くして いたわけです。化学療法にいたしましても、何クールも入院を継続させたままでやってい たということの実態があります。それでは、患者さんにとっては非常に不利益になります ので、必要なときの入院医療を施して、体調がよければお家に帰っていただくと。そして 次のクールが来るときにまた入院していただくという形での、医療の中身の効率化が起こ っています。それに伴いまして、医療費そのものも無駄遣いがなくなっているということ です。 　それと、在院日数が短縮しておりますこと自身は、これまで先生方も大学病院あるいは 一般病院で診療されたと思いますが、その中でかなり無駄な入院があったということは、 それがはっきりしてきて、それをそぎ落としてきたというのがこの在院日数の短縮でござ いまして、これは永久に短くなるということはございません。医療として本来あるべき姿 の在院日数のところでとどまるものです。今まではこれにまだ無駄な部分があったのでは ないかということで、これが減少してきているということです。 　全体のところを見ますと、大体同じような数値のところに現在収束しつつございます。 これ以上短くなると、逆に今度は先生の御指摘のように、やはり医療の中身がどうなった のかということになるのかなということになります。それが一つです。 　それから、救急患者を受け入れている、あるいは緊急患者を受け入れているということ で、重症者の指標ということ、これは一つの指標として使っております。そのほかに重症 患者を分けるようなことも実際の調査ではかつて行っておりますし、それからまた、手術 の難しさ、困難さ等の面からどういった手術が行われているかということの調査も大きな 資料の中にございます。 　そのうちで、一番見やすい救急患者などが入ってきたときに、主に救急車で運ばれてく る人に、重症な患者が含まれています。これの受け入れを拒否して医療の質を低下させて いるというご指摘がありましたので、これを一つの指標として私たちはここで出させてい ただきました。 ○遠藤小委員長 　それでは、竹嶋委員。 ○竹嶋委員 　医師会がというお話が出ましたので、ひとこと述べます。私は中医協の１委員としては 地域医療の現場を背負っている立場で参加しております。医師会が出すときは資料を出し て、医師会としてはこうだということで申し上げますが、それは横に置きまして、このＤ ＰＣができて本当に四、五年になりますね。そして、この膨大な調査を進めていただいて、 先ず、西岡清分科会会長、それから委員の先生方には心から感謝を申し上げます。 　その上で、今、藤原委員が、地域医療を実際にやっている現場を踏まえて発言をされた と思うんですが、これは冒頭、私どもずっと、それは確かに分科会長おっしゃるとおり、 一貫してやってきた面があります。平均在院日数を少なく無理にもっていくために、やは り早く退院させて、その結果、途中でいろいろ出てきましたよね。そういうことの中でや ってきまして、この前の分科会の中でおまとめいただいたのは、ＤＰＣ導入による医療の 効率化・透明化、このメリットを多くの急性期病院に広げるというふうな論調が今ありま したね、これ間違いないですね。 　それから、ＤＰＣの趣旨として、急性期入院医療を標準化する観点、その観点からは軽 症の急性期を含めた入院医療を対象とすべきであると。これもよろしいですか。 　それから、もともと平成１５年度のＤＰＣ対象病院は特定機能病院から始まりましたね。 それがずっと体裁を変えてきました。これ悪いというのではありません。医療の現場は法 律とか制度とかが決まっても動いていますから、当然変わっていかなきゃいけないんです が、変わっていくときの検証が必要なのですね。そういう意味で、先生方の御苦労には非 常に感謝申し上げて評価させていただくんですが、そのときに、エビデンスの我々のとら え方が少し違うのです。まとめて効率化になったと言われて、その御説明もいただきまし た。一部分かりました。だけれども、４年間の中で本当に効率化というのははっきり明確 にできたのかなと。ちょっと私自身まだ個人的な疑問を持っています。 　それから、もう一つ、このＤＰＣを初めに取り入れたときに、これは一昨年ですか、医 療制度関連改革法案の中で、今後の後期高齢者医療を含めて、要するに医療費の削減をど うするか。特定健診・特定保健指導、それと同時にもう一つは入院平均在院日数の短縮で すね。そういう流れの中で大きく進んでいる。これは医療費の効率化。医療費ですよね、 私が言っているのは。そういう目的で一つは進められていることは、これは厚生労働省の 総括審議官あたりもはっきり言っていることなんですね。 　ですから、そこら辺のところの分析はこの分科会では無理と思いますので、医療費の効 率化というのはどうなっているかというのはどこかで出していただきたいと思うんですね。 ○遠藤小委員長 　最後の質問は、基本問題小委でＤＰＣ対象病院の医療費ということで、ＤＰＣ対象病院 の収入の変化ということを意味されているということですね。それを出すかどうかという。 ○竹嶋委員 　全体のね。 ○遠藤小委員長 　全体で比較をしてということ、それでは、御意見として承っておきます。 　それと、分科会長どうぞ。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。 　これまでにＤＰＣ導入いたしまして、私たち特別調査としまして、患者の満足度、これ は今ではどこの病院でもやるのが当たり前ということで続けて行われております。それが 決して悪くなったということはございません。 　それから、医療従事者の満足度、ＤＰＣ病院の満足度、それから、もう一つ、急性期病 院の場合は後方病院がございますが、その後方病院の医療従事者の満足度等の調査を最初 にやってございます。それでは、決してそれぞれの人たちが不満足という結果は全く得て いません。むしろ満足度の高いものになってきております。 　そのほかに、医療の質が本当に上がったのかどうかということになると、これは医療の 質を図るもの自身をやはり学会などが提案していただかないことには動かないわけでござ いますが、実際の現場の医療を見てみますと、患者さん自身が退院されるとき、決して不 満足な方が多くなったということはございません。これは、私も同じような一般病院にお りますが、それで見まして、ＤＰＣをきっちりやっていくことによって、それは悪くなっ たということはございません。 　また、このＤＰＣによって、他の医療機関と比較ができるようになってきておりますの で、それを見ながらいろいろな情報交換が行われておりますし、委員のおっしゃるような 標準化というものが横に広がっていっているということは確かではないかというふうに思 っております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　藤原委員、何かありますか。手短にお願いします。 ○藤原委員 　お話を戻すようですけれども、先ほど分科会長さんに詳しく説明していただきましたの で非常によく理解できたのですが、その中で、永久に短くなることはないと。本来あるべ きところに落ち着くだろうということでございましたけれども、本来あるべきところは、 大体今までの経過から見てどのあたりを考えられているのかということと、もう１点は、 効率化、救急医療に関して、これは能書きとして本当に先ほどのお話で適切かどうかとい うのは、御回答というか御説明の中では、いま一つ私自身理解できない部分がありました ので、ちょっとその辺の関係をもう一度お聞きしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。 ○西岡分科会長 　よろしいですか、時間をとりまして。 ○遠藤小委員長 　手短でお願いします。 ○西岡分科会長 　どのあたりに落ち着くかというのは、これははっきりと私は申し上げることはできませ んが、この表を見ていただきまして、大体概数的なものが、かなりあらわれつつあるので はないかというふうに思います。実際には、それ以上短くしてしまいますと患者さんの満 足度が落ちてしまいますし、やっぱり医療の中身が粗診粗療になってしまうということは あると思います。 　それから、あと、救急を指標としたということは、これは先生のおっしゃるいろいろな 指標のうちの一部でございます。ですから、もう一つ、今度は医療の難しさと、実際には 大きな資料の１６６ページあたりにこんな図があるのですが、これはケースミックスイン デックスと呼ばれるどんな患者が来ているかというのを示すのに近いような図になってい ます。 　これは主に在院日数からとっているわけですが、７月から１２月までの退院患者に係る 調査というもの、１６６ページあたりから点が打ってあります。これを見ますと、この横 軸は個々の疾患で比較的在院日数が長い病気が入っております。縦軸は同じような疾患の 難しさでも、効率化が行われますと上に上がるというふうなことになりますので、こうい ったような調査も実際には行っております。 　これは一つの指標ですので、今後こういったものをきっちりと分析していきたいという ふうに思っています。これはここ３年ぐらい前からこういった表を出しておりまして、例 えば、特定機能病院の１５年病院でありますと、全体の形として同じあたりのところに集 まって、外れている病院もあることはあるんですが、集まってきております。１７年の病 院だと少し幅がある。それと、中心の点数というのが、特定機能よりも病院より少し下が っているといったようなところも見受けられます。 　これはきっちりとケースミックスインデックスとして取ればいいんですが、これは在院 日数の指標としてしか取っておりませんので、それもいずれ検討したいと思っています。 こういった形で、決して重症度のものだけ排除されて、簡単な病気だけを受け入れ、それ で在院日数が短くなったというのではないということでございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、小島委員どうぞ。 ○小島委員 　時間がありませんので、１つだけ質問させていただきます。 　再入院の調査、診−２の資料です。６ページの（３）のところに、再入院率は医療機関 についてばらつきがあったということで、一番再入院率が高いのは３９．３％、４割近い。 後に医療機関名が出ていますけれども、その中に平成１８年準備病院ということで、ほか には、３０％近いもの、あるいは平成１８年度のＤＰＣ対象病院でも２５％と再入院率が 高いところがあります。これは何か特別な入院患者の特性とか何かが見られたんでしょう か。 ○遠藤小委員長 　お願いします。 ○西岡分科会長 　これは、前々回にヒアリングを行いまして、非常に再入院率の高いところの病院施設の 方、数施設からお伺いいたしました。１つは、検査をして、それから数日置いて治療のた めに再入院させるとか、あるいは、化学療法とか放射線療法が多いわけでございますが、 そういったもののほか、これは後でヒアリングのときにひんしゅくを買った医療施設だっ たのですが、救急患者を入れるために週末退院させて、また週の初めに再入院させるとい ったようなテクニックをお使いになっている病院などもあって、それはもう是正していた だくように勧告をさせていただいています。 　実際には、ごく一部のところで、これが全部ではございませんので、余りこういう話を しますと、何となくＤＰＣで悪いことをしているというふうな話につなげられるんですけ れども、ごく一部の施設でそういったテクニックをお使いになるということがございまし た。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、時間も押しておりますので、本日、膨大な資料が出ておりますので、これを また読み下しながら、今後、基本問題小委の中での議論で利用していただければと思って おります。 　それでは、西岡分科会長には、まだ引き続きお願いしたいのでございますけれども、平 成２０年度におけるＤＰＣに関する調査に関しまして御説明をお願いしたいと思います。 ○西岡分科会長 　これは、診−３の資料、１枚紙でございます。ごらんいただきたいと思います。 　まず、この案でございますが、平成１９年の調査の概要というのは、今御報告させてい ただいたとおりでございます。 　平成２０年度の調査ですが、これは、（１）はこれまでと同じように、ＤＰＣ分類の妥 当性の検証、診療内容の変化、ＤＰＣ導入の影響等を評価するということで、（２）の部 分でございますが、ＤＰＣ制度の在り方や調整係数の廃止に伴う新たな機能評価計数等を 検討することということにしております。 　具体的には、この下にございますように、３つの項目がございます。まず１つは、これ までと同様の調査をするということで、その中に、今回、参考資料として出しました急性 期医療をやっておられる、ＤＰＣに参加しておられる施設から、一般病棟からそれ以外の 病棟、また、それ以外の病棟から一般病棟への再転棟についてのデータを出していただき まして、詳しく調査したいというふうに考えております。 　それから、平成１９年度の調査で指摘がございました４ないし７日以内の再入院や、本 来であれば外来で実施できるような治療を入院医療で実施している例につきましても、引 き続き調査したいと思っております。 　また、適切なデータが提出できますように、データの質を確保するための取り組みを図 ることにしております。 　それから、ＤＰＣ制度の在り方や調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等を検討す るために詳細なデータ分析を行いたいと思います。 　それから、次のイでございますが、医療機関の意見交換（ヒアリング）につきまして、 平成２０年度につきましても、このヒアリングを実施したいというふうに考えます。 　それから、ウの調査対象の医療機関でございますが、現在のＤＰＣ対象病院及びＤＰＣ 準備病院に加え、適切なデータを提出し、当調査へ協力することができる病院はこの調査 に参加していただいてもいいのではないかということで、参加していただく調査病院とい たしまして、これは看護配置が１０対１以上の急性期病院であること、それから診療録管 理体制加算を算定している、または同等の診療録管理体制を有すること、それから３つ目 で、標準レセ電算マスターに対応したデータの提出を含め、７月から１２月までの退院等 患者に係る調査に適切に参加できることという、この３要件のもとで調査に御協力いただ けるところは調査に参加していただいてどうかということでございます。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。 　それでは、ただいまの御説明に御質問。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　大体は納得できるんですが、ウのところで、調査対象ですけれども、今までですと、こ の時期にたしか準備病院といって募集したと思うんですが、今回はそうではなくて、協力 できることができる病院は参加ということで、ちょっと表現のあれがどういうことなのか ちょっと読みづらいんですが。 ○遠藤小委員長 　お願いいたします。 ○西岡分科会長 　これは分科会の議論のときにもございましたが、準備病院とするのか調査協力病院とす るのかという議論がありました。実際には、これは私たちの段階で決めるわけではなくて、 この基本問題小委員会のほうで御決定いただけたらというふうに考えております。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。 　ありがとうございました。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　それでは、準備病院と調査協力病院の違いというのをもう少し明確に教えていただけれ ばと思います。 ○遠藤小委員長 　これは事務局のほうがよろしいでしょうか。 　事務局からお願いします。 ○事務局（原医療課長） 　医療課長でございます。 　ＤＰＣについて平成２０年度改定の議論の中で、３５０ぐらいが新しく平成２０年度か らＤＰＣに参加してきました。そういう議論の中で、平成１９年度に準備病院になったと ころは約７００ございますので、拡大のテンポは非常に急速に広がっている中で、今後ど うしていくかということについて、ＤＰＣの在り方も含めて検討するということになって おりました。今回、準備病院という名前で平成１８年度から使い始めましたが、それはＤ ＰＣ制度の中に確実に入れるという前提でつけた名前ですので、これ以上広げることにつ いて、この中医協で合意をしていただけるなら準備病院という形で募集をできるだろう。 それが合意できないなら当面調査に協力していく病院という形で広げてはどうかと、その ように考えたわけであります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　わかりました。理解できました。準備病院にしろ協力病院にしろ７月からデータを出す ということでは、これからの議論は間に合わないと思います。これけっこう長い、時間を かけての議論をしたいと思います。そうすれば、今年度に関しては、今、恐らくここに参 加したいと希望している病院は、７月からのデータを出すのに準備しておると思いますし、 そのときは準備病院になるつもりでしていると思いますので、今年度に関しましては準備 病院にしていただきたい。次年度からどうするかに関しては、これから時間をかけて議論 をしていただければと思います。よろしくお願いします。 ○遠藤小委員長 　それは御意見として承っておきますが、またちょっと事務局と相談したいと思います。 ○竹嶋委員 　西岡先生に質問。 ○遠藤小委員長 　はい。 ○竹嶋委員 　これは、今日、一応この案をどうするかでしょうから質問させていただきますが、今の ところ、調査票の医療機関のところで、ちょっと教えていただきたいんですが、看護基準 １０対１云々の後に※印があって、「満たしていない病院については、満たすべく計画を 策定すること」というところを、少し具体的にこのあたりをお教えいただきたいんですが、 分科会で御議論が出て集約をされたところ。 　それから、Aの診療加算も同じく、同等の診療録管理体制を有することですね。「又 は」というところ以下、そこのところが分科会の集約された御意見は具体的にどういうこ とでしょうか。 ○西岡分科会長 　これはＤＰＣがスタートするときの歴史がございまして、最初に、これは平成１８年度 の基準がこの３つでございます。それで、今回は本当にＤＰＣに入るか入らないかは別に いたしまして、それは現時点では看護師数が少なくて１０対１にはなっていないんだけれ ども、今度は、もしこれがこの中医協の議論の場でこういった方たちも参入できるのであ るということがなりましたら、その時点ではきっちりと１０対１で出していただかないと 基準から外れますよということに相当いたします。 　それから、この診療録管理体制加算を算定しているというのでは、これは実際の診療録 の管理をきっちりやってくださっているということでやっていたんですが、今ではかなり のところが診療録管理士を配置される病院が多くなってきております。ただ、それが十分 常勤としてまだ配置できていないような病院で、非常勤でそういう方を雇っておられる施 設などもございますので、ただ、そういう体制がきっちりとれているのであれば、参加さ れてもいいのではないかということでございます。 ○遠藤小委員長 　よろしいでしょうか。 　先ほど西澤先生、私の対応が適当でなかったかもしれませんので、もう一度おっしゃっ てください。もしここで合意が形成されればということですね。もう一度おっしゃってい ただけますか。 ○西澤委員 　先ほど事務局から説明がありましたけれども、今年度参加を準備病院とするか協力病院 とするかということは基本問題小委で決めていただきたいということですので、ここで本 年度は準備病院とするということに決めていただければと思います。提案です。 ○遠藤小委員長 　まず、この提案につきまして、いかがでしょうか。 　対馬委員どうぞ。 ○対馬委員 　今回はもう既に年度が始まっており、ＤＰＣに参加するために準備している病院も幾つ かあると仄聞していますし、それを急に今のタイミングで変えるというのはどうかなとい うふうに思いますので、私は西澤委員の提案に賛成いたします。 ○遠藤小委員長 　ほかにいかがでしょうか。 　藤原委員どうぞ。 ○藤原委員 　先ほど私が質問しました２点目の件なんですが、明確なお答えをいただいていないと思 います。私としてはかなりこの結論というのはバイアスがかかった結論ではないかという ふうに感じております。個人的には合意できないというふうに思っております。 ○遠藤小委員長 　先ほどのＤＰＣの話ですね。ちょっとその話は置きまして。 　そうすると、今の話と関連いたしますか、ＤＰＣの準備病院に。 ○藤原委員 　それとは関係ないです。 ○遠藤小委員長 　関係ないですね。 　先ほどの西澤委員の御提案について、反対の方はいらっしゃいますか。よろしゅうござ いますか。 　松浦委員。 ○松浦委員 　どのぐらいの数量があるんですか、どのぐらいの数の病院ですか。 ○遠藤小委員長 　対象となっている病院はどのぐらいあるのかということですが。 ○事務局（原医療課長） 　報告書に書いてあるのですが、参考資料１の一番初めに、調査対象にしているのが、平 成１５年度からの経過で今これだけありますということで、平成２０年度に対象になるの は、平成１５年度の対象、１６年度の対象、１８年度の対象に加えて、１８年度の準備病 院３７１のうち１３引いて３５８病院が新しく加わりました。だから、合計しますと約７ ００余りということです。 ○松浦委員 　それは平成１９年度ですか。 ○事務局（原医療課長） 　７月参加もあるのですけれども、平成２０年度でそれだけあります。それに加えて、１ ９年度に手を挙げられて、２０年度もデータを出していただいて、このままいけば、２１ 年度に入ってくる６９７の準備病院がある。さらに、今回２０年度をはじめとしてデータ を出していただく病院が、募集をしてみなければ幾つあるかはまだわかりません。 ○松浦委員 　２０年度のことをおっしゃっているわけですか。新しいやつ。 ○事務局（原医療課長） 　そうです。これとは別に、さらに加えていくという話をしているということです。 ○遠藤小委員長 　松浦委員どうぞ。 ○松浦委員 　それには、当然この@、A、Bの条件が加わっていくわけですか。素人が余り文句を 言うのはやめておきましょう。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。 　それでは、基本問題小委としては、西澤委員の御提案でよろしいというふうにさせてい ただきたいと思います。 　では、事務局、そのような対応でお願いをよろしいでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　はい。 ○遠藤小委員長 　先ほどの藤原委員のお話は、先ほどの専門組織の最終的な解釈については同意できない という、そういう御意見だということで理解してよろしいですか。 ○藤原委員 　はい。 ○遠藤小委員長 　わかりました。了解いたします。 　ほかにございますか。 　手短にお願いいたします。 ○藤原委員 　新たな機能評価係数ということについては、これからの議論になると思いますけれども、 調整係数の廃止について、この要素を盛り込むのかどうか、その辺のところのお考えがあ るようでしたらお聞かせいただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　調査係数の廃止、調整係数の廃止…… ○藤原委員 　廃止する方向で検討されておりますけれども、その調整係数の要素をこの機能評価係数 の中に盛り込むような形になるのかどうか、その辺のところはどうなんでしょうか。 ○遠藤小委員長 　私の理解ではまだ白紙だと思っておりますけれども、分科会長いかがですか。 ○西岡分科会長 　現在、討論中でございます。一部のものは機能評価係数のところに使えるものもあるか もしれないという段階で、まだ決定したものはございません。 ○遠藤小委員長 　よろしいでしょうか。 　その議論が出まして、一言、今後の議事の運営の仕方としまして、専門組織では本当に 専門的なテクニカルなことをずっとやってきていただきまして、本当に我々の審議に対し て非常に貢献していただいたわけでありますけれども、最初のころは分類のお話をどうす るかという話であって、そのうちに制度が動き出してからは、さまざまなＤＰＣ１日定額 制の影響がどうなったかということをずっと調べていただいているわけですが、今度は機 能別係数というような新しい概念ができたわけで、これはある意味で急性期病院の分類と いうか評価の仕方にかかわってくるということもあるものですから、これは政策的という か、そういう色彩が強くなってくるものですから、これは調査専門組織でテクニカルなこ とをいろいろとやっていただきながらも、基本問題小委にフィードバックを随時していた だきながら、むしろここで議論していくべきではないかと私は思っております。 　具体的に言いますと、もうほとんど完成したような形の案が出てきて、認めるか認めな いかというような議論は避けるべきではないかと思っております。調査専門組織と基本問 題小委との関係をそのようにしたいと思いますが。この件についてはよろしいかどうか、 合意を得たいと思うんですけれども、それでよろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤小委員長 　ということでございますので、ひとつよろしくお願いいたします。 　それでは、ほかにもないようでございますので、本日は、基本問題小委につきましては、 これにて終了したいと思います。 　次回、予定ございますでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　未定でございます。 ○遠藤小委員長 　未定ですか。 　それでは、これにて閉会といたしたいと思います。ありがとうございました。 　引き続き、検証部会がございますので、公益委員の先生方は引き続きお願いいたします。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）