08/05/21 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会平成２０年５月２１日議事録 ０８／０５／２１　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１７回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２０年５月２１日（水）１２：２５〜１２：４９ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　庄司洋子部会長　牛丸聡委員　遠藤久夫委員　小林麻理委員　 　　　　　　白石小百合委員　前田雅英委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　原医療課長　八神保険医療企画調査室長　他 (４)議題　　○部会長の選挙について 　　　　　　○平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について (５)議事内容　 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　それでは、時間が押しておりますので、早速スタートさせていただきます。 　遠藤部会長が中医協会長に選任をされましたため、新しい部会長が選任されるまでの間、 私のほうで司会、進行をさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　ありがとうございました。 　それでは、ただいまより、第１７回診療報酬改定結果検証部会を開催いたします。 　まず、委員の出席状況について御報告をします。本日は、全員が御出席であります。ま た、審議官は、公務のため欠席との連絡を受けております。 　それでは、１つ目の議題、「部会長の選出について」ということを議題としたいと思い ます。 　社会保険医療協議会令第１条第４項の規定により、部会に部会長を置き、当該部会に属 する公益を代表する委員のうちから、当該部会に属する委員が選挙することとされており ます。 　今回は、皆さんの御意見を伺った上で、御賛同があれば決めていくという方法をとりた いと考えますが、いかがでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　どうもありがとうございました。そのように進めさせていただきます。 　委員の皆様から御推薦等がございましたらいただきたいと思いますが、いかがでしょう か。 　白石先生。 ○白石委員 　どの先生方も皆様、人格、識見、専門性、いずれも秀でておられる方ばかりでございま すけれども、今後、診療報酬改定の議論においても検証部会が果たすべき役割がさらに重 要になっていくだろうということも考えまして、御経験も大変豊富でいらっしゃいます庄 司先生にお願いできたらと思います。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　ただいま、庄司委員を御推薦いただきましたけれども、庄司委員に部会長をお願いする ということでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　どうもありがとうございました。 　それでは、庄司委員に部会長をお願いいたします。 　庄司部会長より、一言御挨拶をお願いいたします。 ○庄司部会長 　ただいま御推挙いただきました庄司でございますが、特に、この部会、医療におけるエ ビデンスということが社会的にも非常に注目されておりますことを考えますと、大変重要 な部会であるというふうに改めて認識しております。そういう中で、こういう役割をお受 けするというのは、正直申して非常に荷が重いのでございますが、皆様の御協力を得まし て何とか務めてまいりたいと思いますので、よろしくお願いいたします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　どうもありがとうございました。 　それでは、今後の議事を庄司部会長にお願い申し上げたいと思います。よろしくお願い いたします。 ○庄司部会長 　それでは、早速でございますが、平成２０年度診療報酬改定の結果の検証を議題といた しまして、前回３月２６日でございましたけれども、これに引き続きまして議論してまい りたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、まずは説明をお願いいたします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。 　お手元の資料、中医協、検−１、それから参考資料でございます。参考資料は、検−１ で検証項目として御提案しましたものについての概要をそれぞれにつけてございますので、 御参照ください。 　では、検−１に基づきまして御説明をします。時間の関係で簡潔にさせていただきます。 　全部で９項目、実質１０項目になりますけれども、ございます。 　最初１番です。病院勤務医の負担軽減の実態調査と、今回改定の一つの重点項目でござ いました病院勤務医の負担軽減で、実際に勤務医の負担が軽減されているかどうかという ことをしっかりと検証しようというものです。具体的には、３つの診療報酬、入院時医学 管理加算をはじめとした３つの診療報酬の項目に、勤務医の処遇の改善計画等をつくると いった条件がございます。具体的な軽減策ですとか実施状況、勤務医に負担感に関するア ンケートをいたしましたり、医師数の変化、あるいは病院勤務医の勤務実態として、当直 回数ですとか勤務時間、休日取得状況等の変化等を尋ねるといったことをする必要がある のかと。これはあくまで「等」と書いています。そのほかにもいろいろと調査項目があろ うかと思いますが、代表的なものを挙げております。 　２番目です。明細書発行の一部義務化の実施状況。４００床以上の病院でオンライン請 求をした場合、希望があれば明細書を発行するという義務がかかってございます。その結 果、発行状況がどうなっているかということでございますが、調査としましては、明細書 の発行数、どんな内容が書かれているか、あるいは周知徹底、掲示ですとか周知の方法、 あるいは料金について、実費徴収の有無・徴収額、それから明細書を受け取った患者さん の理解度・満足度、こういったものを調査する必要があるかということでございます。 　３番目です。外来管理加算５分の要件を設けました。外来管理加算の見直しについての 調査でございます。検証の視点としましては、外来管理加算５分の要件で診療内容がどう 変わったか、あるいは算定状況がどうなったかといったことについて、診療時間、診療内 容の変化ですとか、患者さんの理解度・満足度等をお尋ねするということです。 　４番目です。医療機関における機能の分化・連携に与えた影響を調査するということで、 医療機関の分化・連携が進んでいるか、あるいは患者さんが医療機関の機能に応じてうま く連携をされているかと、こういったことでございます。これも複数の項目に関係をいた します。 　急性期入院医療管理料、その他複数の診療報酬改定におきまして、連携・分化を進める といったことをしておりますので、入院患者さんあるいは転外患者さんの移動の状況、あ るいは医療機関の機能・体制の変化といったものをお尋ねをすると。 　５番目であります。回復期リハビリテーション病棟におきまして、今回、質の評価とい ったものを導入しております、これによりまして、患者さんの改善の状況がどうなったか、 あるいは患者さんの選別が行われるのではないかといった懸念もございましたので、こう いった視点から調べようと。これは届け出医療機関に調査をしようということで御提案を していますが、ただ、いささかこれは専門的・技術的な視点が多くあろうかと思いますの で、ちょっと調査方法については別途考える必要があるのかなということを考えておりま す。 　裏にまいりまして、６番です。歯科の外来診療環境体制加算ということで、歯科の医療 安全体制がどうなっているかということで、患者さん、医療機関に対しまして、環境の変 化、有効性、患者さんの満足度といったことをお尋ねするということです。 　７番目です。後発医薬品の使用状況調査ということで、今回、処方せんの様式を変更い たしました。これによりまして、使用促進が図られているかどうかといったことで、医療 機関、保険薬局等にアンケート調査ということで、実際の変更枚数、それから平成１９年 にも行いましたけれども、薬剤料に変化があったかどうかということも調べるということ でございます。 　８番ですが、２つございます。後期高齢者にふさわしい医療の実施状況ということで、 本日、総会でも議論になっておりました後期高齢者の診療料、それから終末期相談支援料 につきまして検証を行うと。後期高齢者診療料につきましては、これによって診療計画書 をつくっていただきます。この内容ですとか、担当医となることによって、治療内容が変 化したかどうか、必要な検査・治療が行われているかどうか、あるいは患者さんの理解度 ・満足度、患者さんの受診行動に変化があったかどうかといったあたりを調べると。 　それから、終末期の相談支援料に関しましては、十分に患者さん、家族に説明、納得の 上で算定をされているか、あるいは患者さん、家族の満足度といったことを調べるという ことでございます。 　最後に、ニコチン依存症でございます。これも前回改定に引き続いてでございますが、 禁煙成功率の状況はどうなっているか、指導終了後、一定期間後の継続の状況といったこ とを調べると、こういうことであります。 　一応、今、９項目ございました。私ども事務局のほうでは、平成２０年度と２１年度を 分けてと思っておりますが、特に、今回改定のポイントであったり、あるいは今まさにい ろいろ議論されているということも含めまして、平成２０年度に、この中で１番、それか ら３番、７番、８番の２つと、これを平成２０年度にまず調査をするというか検証に入る ということでいかがでしょうかと、このように考えております。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　御説明ありがとうございました。 　この検証特別調査項目（案）は、平成２０年度改定の結果検証を行うに当たっての基本 的な方向性をまとめたものでございまして、実際に検証を行っていくに当たっては、例え ば、挙げられた項目以外に別途調査が必要になるということもあるかと思います。そうい う場合には、この部会でまた御議論いただきながら対応していくということになるかと思 います。 　そういった意味では、本日の資料は大変簡単なものになっておりますが、御了解が得ら れれば現時点での計画として総会に御報告したいと思っております。 　この検証特別調査項目（案）について御意見等がございましたら、どうぞお願いいたし ます。いかがでしょうか。 　どうぞ、小林委員。 ○小林委員 　大変重要な項目を検証しなきゃいけないと思うんですが、例えば１番目の問題は非常に 大きな問題で、この実態調査のタイミングとか、今年度、先ほど室長がおっしゃられた項 目をやるとして、どういうタイミング、スケジュールでやっていくのかということを含め て検討が必要だというふうに思います。 　それから、具体的な調査方法が挙げられておりますけれども、それについても精査が必 要であると思います。例えば、今日議論になりました８番の後期高齢者のところで、具体 的な調査方法のところで、受診した患者とか、受診した家族、終末期のほうでも患者・家 族にアンケート調査を実施というふうにありますが、この制度自体が診療報酬のつけ方自 体に関してもいろいろ議論があったところでありますし、国民の理解が得られていないと いう部分も少なからずあるところだと思いますので、そういった実際の満足度を、とても センシティブな問題なので、満足度を直接調査するということも重要かもしれませんが、 そういう理解度も含めて運用の面での調査というのもしたほうがよろしいのではないかと いうふうに感じております。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　いかがでしょうか。では、事務局のほうで。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　事務局からまずスケジュールであります。平成２０年度の調査につきましては、少なく とも今年度中に何とかまとめて報告をできるようなスケジュールを考えています。 　ただ、小林委員から御指摘あったように、４月からスタートしているので、少しサンプ ルなりが出てきた段階でないと実際にデータが集まらないというところもありますので、 前回の検証のスケジュールもそうでしたが、基本的には、秋ぐらいには調査票を配って、 それで年内あるいは年明けに集計をして、そういったスケジュールで考えております。 　それから、調査方法等につきましては、まだ今後、調査設計に当たって調査票なども検 証部会で御検討いただこうと思っています。調査方法あるいはサンプルのとり方といった ことについて、また御議論いただく機会があると思います。 　それから、特に、患者さんの理解度と運用方法と、こういったことについても今後の調 査設計の中でよく踏まえて考えていきたいと思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　どうぞ続けてください。 ○遠藤委員 　非常に時間がもう限られておりますので、具体的な調査方法という点につきまして、小 林委員がおっしゃられたように、多々また考えなければいけないことがあると思います。 ほかのところでもですね。例えば４番を見ると、これは医療機関連携という話であります けれども、ここに脳卒中のクリティカルパスが入っておらないとかいろいろありましょう し、それからそれぞれの聞くべき対象も違いますから、その調査の方法も違ってくると。 ましてや、項目につきましてもまた精査する必要があるものがすべての項目についてある ものですから、ここでちょっと承認というわけにはなかなかいかないかなというふうに思 います。 　それで、どうでしょうか。本日は、例えば項目と検証の視点ぐらいを決めて、中身につ いてはまたということは時間的には可能なんでしょうか。 ○庄司部会長 　私自身は当然そのようになるというふうに認識しておりました。本日出していただいた のは、本当に項目のみでして、この大枠をここで御了承いただければ、実際にこの部会に とって大変重要な調査票の検討もここにおいて最終的には行うということになっておりま すので、本日時間がないというだけではなく、本日はそれを一つ一つやることはちょっと 無理という段階ですので、まずこの大枠に新たにぜひこういう新しい項目をつけ加えたい というのが今の時点であれば出していただき、特段なければとりあえずこれで御了承いた だくということにさせていただきたいと思います。いかがでしょうか。 ○前田委員 　特段ないんですが、１つだけ、さっきの御発言で気になったんですけれども、このアン ケートの時期なんですけれども、最後、今年度、平成２０年度のやつは結果を出さなきゃ いけないというのはよく分かるんですが、例えば、(1)の負担軽減の実態調査、いろいろ施 策を打って、最新医療なんかをやったわけですよね。それが、ただ、効果を見る時期がさ っきの後期高齢者の議論ではないですけれども、浮き足立って、変に急ぎすぎると学問的 にきっちりしたものが見えなくなるほうが、我々としてはまずいと思うんですね。 　やっぱりここではきちんと医療をどう見るか、客観的にきっちり検証しようということ でやっていくわけで、外向けにいつ出さなきゃいけないかということも意識されるのは事 務局よく分かるんですが、やっぱりこのぐらい時間がたったところで効果を見るというこ とも重要で、それぞれの項目によって違うと思うんですけれども、そのスタンスの点だけ 恐縮ですが申し上げておきたいと思います。 ○庄司部会長 　どうしましょうか、事務局、今の点よろしいですか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　委員御指摘のとおりでございます。しっかりした検証を行うという観点から、時期も拙 速にならないようにやりたいと思っております。検証部会でまたそれもお諮りをしながら、 しっかりとやりたいと思っております。 ○庄司部会長 　遠藤委員、お願いします。 ○遠藤委員 　それでは、具体的な調査方法というのは、あくまではまだ参考という形で、これは承認 の対象になっていないということでお話しさせていただきますと、幾つかあるかなと思い ますが、したがって、項目と検証の視点という２つについては審議の対象と理解いたしま すと、３番目の外来管理加算のところですけれども、これは前土田会長が財政効果につい て検証するべきだという置き土産のようなものがあるわけでありますし、それから、１号 側の委員の方々も、そこは非常に関心がおありになったところだと思います。 　これは、１つは、社会医療個別調査で来年、再来年の秋ぐらいに出てくるわけですけれ どもそれでよいのか、あるいは独自調査の中で何らかの財政効果が推計できるような調査 にするというのは一つあるかなというところです。つまり、検証の視点という中に、診療 内容、算定状況だけではなくて、財政効果まで見るかどうかというところは一つあるかな と。なかなか難しいと思いますけれども、難しければ診療個別調査を待つという方法もあ り得るので、それをどういうふうにするのかなというところが一つあるかと思います。 　それから、４番につきまして、これは機能の分化・連携の話ですので、これは脳卒中の クリティカルパスを導入していますから、これも対象になるかなというふうに思います。 　それから、７番の後発品の使用促進、この検証の視点ですが、詳細様式の変更により後 発品の使用促進が進んでいるか、そのとおりなんですけれども、今回はたしか特段のあれ がない限りは後発から後発へたしか変えることができるわけですね。それは多分、薬局に とってみれば非常にやりやすくなっているはずなので、その辺の効果がどうなっているか みたいなものをある程度明らかにするべきではないかと思います。 　８番については、この２つが検証の対象には当然なるわけですが、ほかにもつくってい ますので、それを入れるかどうかという問題はあるわけですけれども、そんな問題がある かなと。 　それから、もう一つ新しい診療報酬の仕組みとしては、鼠径ヘルニアを一点包括してい るわけですね。１手術当たり包括という形で。これを改めて調査をするのか、あるいはそ こまではする必要がなくて、別途当然データが上がってきていますので、それで見るとい う形にするのかというところはあるかと思います。これは新しい方式を一応入れていると いうことで、どう考えるかなということだと思いますが。 　１点質問させていただいていいですか。 　鼠径ヘルニアに関しては、何らかの形でレセプトデータから何かを集めて調査をすると いうことは可能でしょうか。 ○庄司部会長 　今の御質問はいかがでしょうか。鼠径ヘルニアについて、まずちょっと一言お答えいた だくことはできますか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　その点数項目を決める際にも使いましたけれども、ＤＰＣ病院のデータを使ってやって いますので、今回もその病院のほうからのデータは使えると思います。だから、それに参 加していないところのものはちょっと分かりませんけれども、そのあたりを使ってできる と思います。 ○庄司部会長 　それでは、今の項目についての御提案も含めて、事務局のほうで何かあれば。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　まず、幾つかございました。 　３番目、外来管理加算の財政効果ということで、これはきっちり私どもも検証の中でで きるかどうか自信はないんですけれども、算定状況はどうだったかというところに、実は 財政効果も含めて書いておったつもりですので、視点としては外しておるつもりでござい ません。 　それから、クリティカルパス、前回もこの議論がございまして、クリティカルパスにつ いても対象とするということは十分あり得ると、調査方法の中でも等と書いています。必 ずしも外しているわけではありません。ただ、１人の方をずっと追いかけていくというの はけっこう難しいかなと、ちょっと考えをまた整理したいと思っています。 　それから、７番の後発から後発へということに関しても、この検証の中で取り組みたい なというふうに思っています。 　また、追加の項目は、今回、例えばこの項目を御承認いただいても、また後々の検証部 会で、これもということは、平成１８年度改定の際もございましたし、それはまた追って 対象にするということも考えていいのかなというふうに思っています。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　はい、どうぞ。 ○牛丸委員 　今、既に遠藤さんのほうから幾つか細かい話に入ってしまっているんですけれども、改 めてこの委員会を開くわけですね。というのは、当然、遠藤さんが指摘した以外にもある わけですけれども、あえて抑えていますけれども、それをやり出したらどんどん広がって いきますけれども、今日の時点では項目だけという、どうなんでしょうか。 ○庄司部会長 　どうぞ、お願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　今日の時点では、まず項目と視点をごらんいただいて、これでよろしければ、先ほど部 会長からお話がありました総会に一度お諮りをして、この項目に関してはスタートしまし ょう、ただし、調査に当たっての調査設計、どういう対象とかどういう項目でといったこ とはまた検証部会でお諮りをします。御議論をしていただく機会がございますので、その ときに、また詳しい部分を御議論をいただければというふうに思っています。 ○庄司部会長 　それでは、先ほど鼠径ヘルニアのことをちょっと提案されましたが、これは項目として 出るということですか。そういう意味ですか、遠藤委員の御意見は。 ○遠藤委員 　ですから、考えられるのは、ここで独立するかＤＰＣ分科会の中でできるかということ になると思います。 ○庄司部会長 　それでは、今いろいろな御意見をいただきまして、それから、先ほど既に終末期相談支 援料とか、それからその前に高齢者担当医の問題とか、これらについて今指摘されている ような問題が実際に生じていないかどうかというようなことも検証が求められると思いま す。 　そういうことを含めまして、今日いただいた御意見を参考にこの項目（案）に修正を加 えるような形で、それをある程度お任せいただけましたら、それを修正したもので総会に 御報告したいと思いますが、そういうことでいかがでしょうか。よろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○庄司部会長 　それでは、そのように進めさせていただきます。 　本日はどうもありがとうございました。 　それでは、議論はこのあたりにさせていただきまして、次回は、特別調査の項目ごとに 具体的な調査設計について議論を進めてまいりたいと思います。 　それでは、事務局のほうで、次回日程について御連絡をお願いいたします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　また次回の日程は追って連絡をさせていただきます。よろしくお願いいたします。 ○庄司部会長 　わかりました。 　では、どうもありがとうございました。 　以上をもって終了します。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）