08/05/01 第２回今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会　議事録 第２回　今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会（議事録） １．日　時：平成20年５月１日（木）　15:00〜17：30 ２．場　所：厚生労働省９階　省議室 ３．出席構成員： 　樋口座長、伊澤構成員、上ノ山構成員、大塚構成員、尾上構成員、小川構成員、門屋 構成員、坂元構成員、佐藤構成員、品川構成員、末安構成員、田尾構成員、谷畑構成員、 寺谷構成員、長尾構成員、長野構成員、広田構成員、町野構成員、三上構成員、安田構 成員、山根構成員、良田構成員、岩成参考人 　　厚生労働省： 　中村社会・援護局長、中村障害保健福祉部長、川尻障害保健福祉部企画課長、蒲原障 害福祉課長、福島精神・障害保健課長、北障害保健対策指導官、塚本課長補佐、大重課 長補佐、名越課長補佐、野崎課長補佐、黒岩課長補佐、矢田貝課長補佐、三富主任職業 能力開発指導官、矢田課長補佐　他４．議　事 　(1)　地域生活支援体制の充実について 　(2)　その他 ５．議事内容 ○樋口座長　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第２回　今後の精神保 健医療福祉のあり方等に関する検討会」を開催いたしたいと思います。構成員の皆様に おかれましては、御多忙のところを本日御参集いただきまして誠にありがとうございま す。 　まず、資料及び構成員の出欠状況について事務局の方からお願いいたします。 ○名越課長補佐　資料につきましては、本日末安構成員より資料の提出がございました ので、資料４として配布させていただいております。これにつきましては、後ほど御説 明をいただくこととしております。 　構成員の出欠状況について御報告をいたします。本日、伊澤構成員、長尾構成員より 少々遅れる旨の御連絡をいただいております。 　また、中村社会・援護局長及び中村障害保健福祉部長につきましては、所用により途 中で退席をさせていただきますので、あらかじめ御了承ください。 　なお、中島構成員より御欠席との御連絡をいただいておりますが、代理として全国自 治体病院協議会の岩成常務理事にお越しいただいております。 　開催要項では、構成員の欠席の場合の取扱いについて特段定めておりませんが、団体 の推薦を受けて参加していただいている構成員の代理の方につきましては、事前に事務 局に御連絡をいただき、検討会の開始までに事務局から座長に報告をした上で、当日は 参考人として出席をしていただく取扱いとさせていただきたいと思います。 　なお、本日もそのようにさせていただいておりますが、参考人の方につきましては座 席表にお名前を掲載させていただくこととさせていただきたいと思います。いかがでし ょうか。 ○樋口座長　ただいまのお話のように、代理の方について特に開催要項では規定がござ いませんが、今お話がありましたように参考人として出席をしていただくということに ついて事務局の提案のとおり取り扱うということ、それから本日については岩成常務理 事に参考人として出席をしていただくということでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　（「異議なし」と声あり） ○樋口座長　ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきたいと思い ます。 　では、本日の議事に早速入りたいと思います。議事次第のところに書いてございます が、本日は「地域生活支援体制の充実」ということをテーマにいたしまして、質疑をし ていただくわけでございます。 　まず、事務局より資料に沿って説明をいただきまして、その後、御議論をいただくこ とにしております。お手元の資料１「精神障害者に対する支援の現状について」及び資 料２の「精神保健医療福祉の改革ビジョン　進捗状況の抜粋」について事務局より説明 をお願いいたます。 ○野崎課長補佐　それでは、資料１及び資料２に基づきまして説明をさせていただきた いと思います。 　まず精神保健福祉の改革ビジョンの進捗状況につきまして、ざっとおさらいをさせて いただきたいと思いますので、資料２の方をごらんいただきたいと思います。 　資料２の１ページでございますけれども、ビジョンにおきましては「地域生活支援体 系の再編」という柱を掲げまして、施策の基本的方向性といたしまして「ライフステー ジに応じた住・生活・活動等の支援の体系の再編」、あるいは「重層的な相談支援体制の 確立」、「市町村を中心とした計画的なサービス提供体制の整備」という形で方向性を掲 げております。 　２ページ、３ページをごらんいただきますと、この基本的な方向性に沿いましてビジ ョンにおきましては８つの柱を重点施策群に掲げまして、これまでそれに基づいた対応 をさせていただいているという状況にございます。 　主なところで申しますと、まずイの「住居支援体制の強化」につきましてケアホーム 事業を制度化する、あるいはちょっと順序が逆になりましたが、居住サポート事業を創 設するといった取組みをさせていただいているほか、オの「居宅生活支援体制の充実」 などにおきましても「地域生活支援事業」、「短期入所」を法定化し、あるいは「相談支 援事業」を市町村の必須事業に位置付けるなど、相談支援体制を充実するといったこと で、取組みを進めさせていただいております。 　こちらは４ページ以降に詳細を付けてございますけれども、時間の関係もございます ので詳しい説明は割愛させていただきますが、ざっと２ページ、３ページを見ていただ きますと、障害者自立支援法による対応というものが中心となっておりまして、これに 加えて、例えばウの「雇用の促進」であれば障害者雇用促進法の改正であるとか、エの ところにございますステップアップ雇用奨励金でありますとか、雇用施策における対応 も行っているという状況にございます。 　ビジョンにつきましてはこういった進捗状況にございますが、続いて資料１をごらん いただきたいと思います。資料１につきましては、精神障害者の方に対する地域生活の 支援の現状についてデータを中心にまとめたものでございます。それぞれの中に出てま いりますのは、障害者自立支援法におけるサービスの具体的内容とか、もう少し細かい データにつきましては参考資料の２の方に取りまとめてございますので、そちらの方を 適宜参照いただければと思います。 　まず資料１の１ページ及び２ページをごらんいただきたいと思います。こちらは、精 神障害者の方に対する支援の現状について全体像をお示ししたものでございます。 　資料の２ページ目につきましては、１ページ目のものについてデータを整理したもの でございますので、１ページに基づいて説明をさせていただきたいと思います。精神障 害者の方に対する支援といたしましては、精神科病院への入院あるいは精神障害者社会 復帰施設への入所というものがございますけれども、地域において安心して自立した生 活を送っていただくという観点では、下の「地域」というところにある各種サービスを 準備させていただいているという状況でございます。 　支援の内容といたしましては、ビジョンでも大体こういう枠組みに沿って整理されて おりますけれども、「住」、「生活」、「活動」という３つの柱でございまして、更にこれを こうしたそれぞれの活動を支えるものといたしまして相談支援というものを位置付けて いるものでございます。 　住居で「住」の部分につきましては、グループホーム・ケアホームの整備などを推進 してあります。資料には記載はございませんが、そういった福祉サービスにおける整備 だけではなくて、そのほかにも住居に関する資源といたしましては公営住宅であるとか、 あるいは民間賃貸住宅といった資源もございますので、住まいの場を確保するといった 検討に当たってはこういったほかの福祉サービス以外の資源というものについても念頭 に置いて進める必要があるだろうと考えております。 　また、左下の「生活」という観点からの支援といたしましては、居宅介護あるいは短 期入所といった福祉サービス、あるいは医療の側で見ると訪問看護や精神通院医療、デ イ・ケアといった医療面の支援があると考えております。 　また、デイ・ケアにつきましては次に説明いたします「活動」と「生活」をどちらも 支える側面がございますので、この図におきましてもそういうイメージの図にさせてい ただいております。 　また、その右下の「活動」に関しましては、一般雇用施策に係るものと、そこに至る までの福祉サービスとしての支援といった両面において支えているといった状況でござ います。 　以上が、地域における精神障害者の方を支える支援の現状の全体像でございますが、 続きまして各分野について説明をさせていただきたいと思います。 　３ページをごらんいただきますと、こちらは前回も提出させていただきましたけれど も、精神障害者の地域生活を支える支援のうち、障害者自立支援法に基づくサービスの 全体像をお示ししたものでございます。 　４ページからはもう少し各論に入ってまいります。まず４ページは少し時点が古いの で注意が必要ですが、平成15年のニーズ調査に基づきまして精神科通院患者の住まいの 状況を整理したものでございます。これによりますと、家族と同居と回答された方が４ 分の３以上を占めているという状況にございます。 　障害者自立支援法施行後の最新の状況をごらんいただくために５ページを見ていただ きますと、こちらがその住まいの居住系サービスの状況でございます。グループホーム、 左上を見ていただきますと、これはそれぞれの３障害者全体の総数、利用者数に占める 各障害の利用者数ということでございますが、精神障害者の方につきましては44％と、 かなり割合が高くなってきている。一方で、右側の重度の障害者の方を対象とするケア ホームにつきましては、まだ精神の利用は11％程度であるということになっております。 　続きまして生活に係る支援についてでございますが、まず訪問系の福祉サービスの利 用状況を整理したものが６ページになります。居宅介護で全障害の４分の１弱を占めて いる一方で、精神障害者の方にも一定のニーズがあると想定される行動援護につきまし ては、全国的に見ても７名ということでかなり利用が低い状況にとどまっております。 　７ページ、８ページは、今度は活動の面を整理した図を付けてございます。 　７ページは、精神障害者と全障害者の方について日中活動系サービスの利用状況を比 較したものでございます。ざっと見ていただきますと、左側の精神障害者の方につきま しては就労系のサービスの利用が進んでいるという状況にあるんだろうと考えておりま す。 　一方で８ページを見ていただきますと、こちらは精神障害者の方について比較的ニー ズが高いのではないかと我々が考えるサービスについて障害種別ごとに整理をしたもの でございます。こちらを見ていただきますと、全体的に多少のばらつきはありますけれ ども、精神障害者の方々の利用のシェア、全障害者に占めるシェアについてはまだまだ 大きくはなっていないという状況にあると思います。 　続きまして、相談支援の観点からの資料をお付けしておりますので、９ページをごら んいただければと思います。相談支援につきましては、障害者自立支援法において相談 支援事業は市町村が実施する。それを専門的、広域的なものについて都道府県が支援を するといった枠組みになってございます。 　その実施状況を見ますと、市町村については１番と書いてあるところでございますが、 相談支援事業の実施率は100％でございますが、２番、３番を見ていただきますと機能 強化事業であるとか、あるいは居住サポート事業といったものの実施率は低く、いまだ にそれほど進んでいないという状況にございまして、特に居住サポート事業については、 民間住宅を確保するといった観点での支援として重要なのでございますが、未実施が８ 割強となっているなど、まだ利用が進んでいないという状況になってございます。 　また、４でございますが、相談支援事業の中核となる地域自立支援協議会であるとか、 あるいは都道府県の相談支援体制にございます都道府県自立支援協議会の設置状況を見 ますと、まだ設置が遅れている現状にあると認識しております。 　更に一番下でございますが、これまで進めてまいりました精神障害者退院促進支援事 業の実施状況についてもこちらにデータを載せさせていただいております。 　続きまして10ページ、11ページでございますけれども、こちらは精神障害者に対す るサービス体系の再編に関するデータと、あるいはその利用者数の状況に関するデータ となってございます。特に11ページをごらんいただきますと、こちらが経過措置の対象 となっている旧体系のサービスですね。精神障害者社会復帰施設の移行状況を示したも のでございます。こちらはまだ経過措置が置かれているということもございまして、移 行率が全体で約20％にとどまっている状況にございます。特に入所系のサービスですね。 生活訓練施設であるとか、入所授産施設につきましては、全体の中で見ても移行率が低 いという状況にございます。 　続きまして、雇用施策に関する現状を見ていただきたいと思います。12ページをごら んいただきますと、こちらは精神障害者を対象とした主な支援施策というものをまとめ たものでございまして、主なものといたしましては左側の(1)でございますが、「障害者雇 用率制度における精神障害者の特例」ということで、平成17年度に障害者雇用促進法を 改正いたしまして、実際の雇用率に精神障害者の方の雇用というものも算定できる形に したということと、更に短時間労働者である精神障害者の方についても0.5人分として カウントするという措置を講じてございます。 　また、(2)でございますが、平成20年度においては雇用率の算定というのは週20時間 以上となっているわけでございますが、そこにまだ至らない障害者の方について、そこ に至っていただくまでの支援をするということも目指しまして「精神障害者ステップア ップ雇用奨励金」というものを創設しているという状況にございます。 　そうしたことを踏まえまして13ページを見ていただきますと、こちらは精神障害者の 就業状況をまとめたものでございますが、ハローワークにおける就職件数あるいはその 新規求職者の数というものについては、ともに前年比３割以上の増加が続いており、精 神障害者の就業意欲あるいは就職に結び付いている件数が伸びてきているということが 言えるのではないかと考えております。 　14ページでございますが、こちらは職業訓練の状況をまとめたものでございます。こ ちらは、各都道府県において身近な地域で職業訓練を受講していただけるように、障害 者の対応に応じたさまざまな委託訓練を実施しているところでございます。こちらの受 講者数を見ていただきますと、年々増加してございまして、平成18年度の受講者数は対 前年度比４割増となっている。こちらの方でも精神障害者の方の利用が伸びているとい う状況にございます。 　15ページからは、医療についてまとめたものでございます。15ページは精神障害者の 方の地域生活を支える保健医療体制の全体のイメージを示したものでございます。主に 左側でございますが、通院、在宅、救急といった医療機能と、あるいはその右側でござ いますが、精神保健福祉センター、保健所、市町村という相談支援体制というものが全 体として精神障害者の方を支えているという状況にあると思います。 　16ページをごらんいただきますと、こちらはそのうち精神科訪問看護の実施状況に関 する資料でございます。特に一番下でございますが、訪問看護ステーションにおいて精 神疾患が主傷病の利用者の方に対して訪問を行っているかどうかというデータを見ます と、実施しているというのがまだ４割強にとどまっております。 　また、17ページをごらんいただきますと、こちらは精神科訪問看護のニーズをまとめ たものでございますが、患者本人の方あるいは家族の方、看護職員の方、いずれにおい ても精神科訪問看護、特に退院に向けた支援を行っていく上での精神科訪問看護のニー ズというものは高くなっておりまして、参考資料の中にも付けてございますが、訪問看 護については開始前後２年間で総入院日数等の減少に寄与するというデータもございま して、今後ステーションの活用も含めて訪問看護の充実が課題となっていると考えてお ります。 　18ページでございますが、こちらは「精神科デイ・ケア等の利用状況」を整理したも のでございます。精神科デイ・ケアにつきましては、精神保健福祉の改革ビジョンにお きましても福祉サービスの対象者との違いであるとか、あるいはその機能の強化・分化 ということについて掲げられておりまして、今後更に検討が必要な分野ではないかと考 えております。 　19ページにつきましては、「精神科救急医療システムの利用状況」を整理したもので ございます。医療圏域数は16年度、17年度の２年度に限ってみれば横ばいでございま すが、医療施設数あるいはその実際の利用の状況については伸びておりまして、体制整 備が進んできているものと考えてございます。 　資料１と資料２の説明については以上とさせていただきたいと思います。ありがとう ございました。 ○樋口座長　どうもありがとうございました。この資料に基づく質疑はこの後していた だくわけでございますが、本日、末安構成員に資料を御提出いただいております。これ は現状のデータに基づく資料でございますので、資料番号はちょっと飛んで資料４とい うことで、３を飛ばして４になりますが、ここで説明をお願いしたいと思います。 　それでは末安構成員、御説明をお願いいたします。 ○末安構成員　それでは、資料４の説明をさせていただきたいと思います。今ほど補佐 の方から御説明がありました精神障害者に対する支援の現状についての16ページ、17 ページで、訪問看護ステーションの精神疾患の方への利用者の訪問は、まだ実施してい ないところの方が多いということが明らかになっております。ほかの資料にもございま すけれども、私ども精神科の看護師としては、今後訪問看護の効果を考えますと、地域 での医療の必要性の高い方をある程度把握できるという状況をつくりながら、訪問看護 が活用されていけたらいいと思っております。 　そう考えますと、ではなぜ今、使われていないのかということを少し精密に考えたい と思ったのですが、時間がなかったものですから東京都内の訪問看護ステーションが 500か所くらいあるんですけれども、そこに緊急の調査をお願いして、お忙しい中、回 答をいただきましたのが143か所です。回収率としては悪いのですが、何しろ１週間し か時間がなかったものですから、無理をお願いしたような格好になりました。 　基本的には訪問看護を充実していかなければいけないということがこの調査からもわ かったのですけれども、難しい点もやはりたくさんあるということが改めてわかってま いりました。今般、医療の質ということで考えますと、米国などの医療事故の訴訟の補 償に関しては、事故の大きさではなくて、その医療機関が提供している医療の質がまず 前提だという評価が行われているというふうに聞き及びます。つまり、どういう医療を 提供しているかということが提供側に自覚があるかどうかということだと思います。 　精神科の医療ですと、医療機関が地域に出てくるサービスと考えますと、患者さんを 囲い込むのではないかという批判が今まであったと思います。そのように指摘されるだ けのものを感じていらっしゃる方があったからだと思うんですけれども、私どもはちょ っと違った視点を持っております。その人が生活する場でそのときに必要なものを医療 機関だろうと、福祉機関だろうと提供するということがサービスの基本ではないかと考 えております。 　そう考えてみますと、訪問看護ステーションの利用がもっと伸びた方がいいと考える のですが、実際にはこの調査でもわかったのですけれども、当初国レベルの調査での調 査と同様に、東京都内でもかなり精神科のサービスは行われて、訪問看護ステーション から行われていると言われていたのですが、現状では実数としてははなはだ伸びていな いと思います。 　今、お手元にございます結果の速報ですけれども、１ページの下のアンダーラインの ところだけ御報告しますが、半数の訪問看護ステーションでは精神科の訪問看護はやは り行われていなくて、精神障害者の方の利用者がいてもその数は少なくて、精神疾患の 利用者が３人以上いるというステーションは全体の20％未満でした。約２割のステーシ ョンが精神科の訪問看護を行っている。 　次のページにいきまして、どのような疾患の方がいるかということで言いますと、統 合失調症や感情障害といった精神疾患で、訪問看護の指示が出されている患者さんの場 合には、介護保険の利用の年齢に達していなくて医療保険の場合が多い。このような利 用者の方の受入れについては、精神科臨床経験のある従事者の有無が影響を与えている と考えられます。つまり、精神科の患者さんのところに訪問に行くことに対して関心は 持っている。あるいは、実際に介護保険のサービスで訪問看護に入ったところ、御家族 の方に精神疾患の方がおられる。その場合、訪問の対象者は介護保険サービスの対象者 なんだけれども、御家族に対しても当然ケアを提供しなければいけないということで、 直接的に利用料が発生するサービスではないんですが、実際には何らかの手だてをする ということが、自由記載のところですけれども、大分報告として出てきております。こ れもまた既に言われていることではございました。 　２ページの下のところにいきまして、今回の調査の半数くらいのステーションでは複 数名の訪問看護を実施していることがわかりました。 　これは次の３ページにまいりますけれども、精神疾患の利用者の場合には比較的若い 年齢層の方、先ほど介護保険ではなくて医療保険の利用者の方の精神疾患の訪問が多い というお話をしましたが、若い患者さんのところにも複数の訪問が行われている。３ペ ージの下の方のアンダーラインですけれども、病状が重い、あるいは不安定な場合は看 護師１人での判断が難しいケースが多いという報告がされております。 　初回の訪問で利用者の病状だとか障害の程度をアセスメントする際にも、やはり複数 の視点で対応するということが、これは患者さん御自身のこともありますけれども、御 家族とか地域とかという観点で、訪問看護の初回でその患者さんが住んでいる環境全体 をアセスメントするということを業務の中に組み込んでいるところが多いですので、こ ういう判断になってきたと思われます。 　それから、これは率直な意見ということですけれども、やはり年齢の若い方、それか ら男性の患者さんのところに訪問に行くということで、これは誤解のないようにしてい ただきたいんですけれども、暴力だとかセクハラの防止の目的で訪問看護を行っていま すという対応を現実的にはしているところがあるという結果も出ております。 　次のページにいきまして、４ページのまとめの中ほどです。複数名での訪問看護がや はり多いということなのですけれども、今のところは複数名の加算というのは設定され ていないんですが、半数近い訪問看護ステーションで複数訪問が実施されております。 それで、先ほど申しましたことと重複するんですけれども、症状が重篤であるとか、病 状が不安定、それから事故の防止というようなことも結果として出てきております。加 算されていないですけれども、訪問看護の必要性を判断できたところについては、複数 訪問をしてでも訪問看護によって医療提供、看護のケアの提供をするということが出て きております。 　それからもう一つは、これも今、評価の対象にはなっていないんですけれども、スペ ーシングといいますか、訪問と訪問の間に相談とか問題が起きたときに、その対処とし て電話の対応をする。これも誤解のないようにしていただきたいと思うんですけれども、 例えばクリニックにかかっていて夜間、具合が悪くなった。病院だと夜間でも対応でき ますけれども、クリニックですとなかなか対応が難しいところもございます。ステーシ ョンの場合ですと、24時間訪問看護をやっていないところでも変化に対応するというこ とで、オンコールにするというところが数多く出ております。そういう対応もいわばサ ービスの一環として、その利用者の方の全体をケアしていくという観点からそういうサ ービスが今、行われているんですが、これに対する評価もなくて、やはりそういうこと も、つまり非常に負担が増えるというふうなことで見ていくと、なかなか精神の訪問に 踏み切れないという御意見も挙がってきております。 　訪問看護がただ一方的にケアを提供するというのではなくて、その方の生活全体をケ アするというようなことで実施しているところが多いことを考えますと、訪問看護ステ ーションからの訪問看護、あるいは病院からの訪問看護もほぼ同じく考えていっていい と思うんですけれども、手厚くしていくということがないと、なかなか訪問看護が増え て、医療の中断とか再発防止に寄与していくということは難しいのではないかと思いま す。 　重ねて申しますと、重層的な相談支援体制、個別計画ということを考えていきますと、 具合が悪くなったときだけ医療機関にかかるというのではなくて、医療がすぐ使える状 態、あるいは見える状態、救急医療の充実も重要なんですけれども、動けない人のとこ ろに出かけていくというサービスがこの後もっと伸びていくことが必要ではないかと思 っております。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。それでは、先ほどの資料１、それから資料２に ついての事務局からの説明、そしてただいま資料４について末安構成員から御説明がご ざいましたものを含めまして、ここで御質疑あるいは御意見をいただきたいと思います。 いかがでございましょうか。 ○品川構成員　末安構成員とダブるようなところがあるのですけれども、私どもはホー ムヘルプのステーション、ヘルパー派遣のステーションをやっております。それで、訪 問ということに関して同じ立場の位置の考えもありますので、ちょっとここで話させて いただきたいと思います。 　地域生活の現場ではグループホーム、ケアホームといったことが最近言われていたん ですけれども、最近の方は共同生活は余り望まれないで、単身のアパート暮らしの希望 をされる方が多いです。また、グループホーム、ケアホームの退去後の単身生活のサー ビスとして、ホームヘルプサービスというニーズが多くあります。訪問型のサービスと して訪問看護もあるんですけれども、ホームヘルプサービスというのは支給決定で利用 ができる本当に手軽なサービスなものですから、退院後、間もない方とか、一人暮らし を始めた方というのはホームヘルプを利用される方が富に最近増えてこられています。 　ただ、さっきの電話の話もそうなんですけれども、24時間つながるというわけにもい かないんですが、例えば電気が付かないとか、本当に小さなことでも、かけるところが ないのでホームヘルプステーションのヘルパーさんのところに電話をかけてくるという のが現状です。居住サポーターという制度がしっかりでき上がっていればそういったカ バーもできるんでしょうが、今はヘルプステーションがその部分を担っているというと ころが大きいです。 　それと、精神障害のホームヘルプと言いますと、単なる家事援助などというものでは なく、相談支援、話し相手、自傷のことを話されたり、本当に命にかかわるような話の 相談もあるんですけれども、それを家事援助という単価の低い報酬の中でヘルパー資格 の者が担っているというのが現状です。 　それから、家庭を訪問していろいろなものが見えてきます。サービスの利用提供だけ で、市町村の決定だけで受けたホームヘルプサービスの中から、その人の本当にいろい ろな問題点が見えてきて、個別支援計画の必要性、相談支援体制の必要性というものを ひしひしと感じております。本当にケアマネジメントがしっかりできていればそういっ たところも引き受けていただけるんでしょうけれども、その部分がすべて今ホームヘル プにかかってきているのが現状です。 ○樋口座長　ありがとうございました。では、どうぞ。 ○田尾構成員　今の品川構成員の話とつながるんですけれども、私は精神障害者の地域 生活支援を考えるに当たって、非常に重要なかぎを握るのが相談支援事業、ケアマネジ メントであると考えております。 　国は地域生活支援センターにかつて相談支援事業を委託しましたけれども、結局のと ころ、それが私はうまく機能しなかったと考えているんです。にもかかわらず、また同 じやり方でこのケアマネジメントを今、行おうとしているように私には見えます。現状 では、障害者のケアマネジメントというのは一般教養とか方法論でしかなく、実効性の あるシステムとして、制度として機能しているとは到底言い難いと感じております。７ 万人以上の人たちの地域移行を視野に入れると、今後のケアマネジメントはまずその対 象者をもっともっと拡大すべきであると考えます。 　ケアマネージャーは障害程度区分に該当する人に限ってもいいんですけれども、希望 する人すべてに付けられるようにすべきであると考えます。そのくらいにしないと、７ 万人の地域移行を行うということは難しいと思っています。 　入院中の人にも、程度区分が出た人とか、希望する人にはすべてケアマネージャーが 付いて、ケアマネージャーが地域への移行をコーディネートしていく。サービス事業計 画を立てていくということが必要だと考えています。退院できる、できないは病院の任 意の選択に任せるのではなく、ほぼ全員の患者さん、利用者に担当者が付くということ で、病院の判断に偏ることなく、第三者が直接入院患者さんとアクセスして、客観的な 基準で判断していけるようになればいいなと思っています。 　現状では訓練等給付を受けている人、例えば自立訓練だとか共同生活援助を受けてい る人がサービス利用計画の除外対象になっているんです。それで、訓練等給付の事業に ついてはそのサービス管理責任者がいるからという説明を受けたんですけれども、サビ 管はその事業内のサービスの管理が主たる業務で、その事業を超えたインフォーマルな サービスだとか、その支援を含めた全体のサービスのコーディネートを求めるのはシス テム的に私は間違っていると思います。 　それから、今のサービス利用計画は現実にはサービスが決まってからサービス利用計 画を立てるような仕組みになっています。国の平成18年６月の資料なんですけれども、 サービス利用計画の作成費の支給ということで、「介護給付等の支給決定」という言葉が あるために介護給付を受ける人しかケアマネジメントは受けられないと思っている区市 町村が現実にあるんですね。その次に、サービス利用計画作成費の支給申請というもの があってというふうな手順になっているんです。これは全く本末転倒で、非常に利用し にくくて、本質的な意味で本来の機能を果たしているとは言えないと私は考えています。 　先に担当ケアマネージャーがいて、その利用者のニーズに合ったサービス利用計画を 立てる。それが普通だと思います。東京でも、平成19年12月現在で100件ほどのサー ビス利用計画作成しかできていないです。62区町村のうち53件がゼロ件ですから、地 域生活支援の中核であるべき事業が全く機能していないというふうに私は思っています。 　今日の資料で言いますと、資料２の精神保健医療福祉の改革ビジョンという16年に出 た資料の後ろから２ページ目に、「自立支援計画に基づくサービスの利用」というところ があります。これですと、指導、助言という言葉が適当かどうかわかりませんけれども、 先に相談があって、その中にいろいろなサービス、これはグループホームだとか、自立 訓練なども含めたサービスがあって、それでサービス利用計画を作成してサービスの利 用というふうになっているんですね。これは16年の資料なんですけれども、18年にな ったときにはこの順番が逆転しているということを元に戻していただきたいと考えてい ます。 　加えて、この地域生活支援の核となる相談支援事業は国の義務的経費で行ってもらえ ないかと考えます。現在７万人の社会的入院をこれからつくっていかないためには、区 市町村の裁量に任せる事業ではなくて、国の義務的経費として支給決定をしてもらいた いと考えます。 　それから、地活の１型に相談支援事業を附帯したのは、私は無理があると思います。 本来業務であるはずの相談支援が、来所者のプログラムに追われてできないという現状 が起こってきています。これは、本当は切り離すべきではないかと思います。 　それで、現在は限られた人しか受けられないサービス利用計画が全員に広がって対象 者が増えれば、事業所も増えていくと思います。現在は１型でやっているところがほと んどですけれども、それ以外の事業所もその収入源をサービス利用計画とモニタリング の件数、要するに継続して関わっていくということが非常に大切だと思いますので、継 続して関わっていくということで収入が得られて事業が運営できる。そして、もっとも っとケアマネジメントが広がっていって、ケアマネージャー自身が地域の中でアウトリ ーチができて、それ自体が重要な資源になっていくということが私は必要だと思ってお ります。そのように、今後制度を改正していっていただきたいと思っております。以上 です。 ○樋口座長　ありがとうございました。今のお３方のお話はかなり共通するところがあ ろうかと思います。地域生活支援体制のことに関わったものでございますが、いかがで ございましょうか。そのほかにどうぞ。 ○長尾構成員　長尾でございます。若干、今のこととも関係しましてホームヘルプ、訪 問看護、ともにやはり地域でサポートするためには非常に大事なことである。 　ただ、都市部ではそこそこいけるかもしれないけれども、やはり郡部に行くとほとん どそれの提供ができないところが結構多い。なかなか家事ができないという人はありま すけれども、そういったときにやはりホームヘルプが必要だと思っても提供できないと いうところは結構ありますので、こういう訪問看護、ホームヘルプをきちんと提供でき るような体制をとっていただきたいということは共通して述べたいと思います。 　それから、先ほどのケアマネジメントの件については私もそのとおりだと思います。 今、ケアアセスメントを立てる対象者というのは本当に限定された人たちですね。何ら かの訓練等給付なり、介護給付を受けている人はほとんど除外されているという状況で は、対象者はごくごく限定された数でしかない。これでは全く体をなしていないと言わ ざるを得ないと思いますし、本来私は福祉だけでなくて医療も福祉もまとめたケアマネ ジメントというものが精神の場合には必要なので、医療と福祉というものを分断するよ うな形ではなくて、トータルとして行えるようなケアマネジメントをきちんと行うべき だということを申し添えたいと思います。 　それから、資料について若干お聞きしたいのが、１つは資料１の５ページに施設入所 支援というものがあります。施設入所というのは本来は障害者支援施設ということにな っていると思いますが、精神の障害者支援施設というのは重身であるとか、厚生施設と か、そういったものが支援施設に移行しているわけなので、精神のもともとの施設とい うのはないはずだと思うんですが、これについてはなぜこれが出てきているのかをお聞 きしたいということです。 　それから、いろいろな居住系サービス等も含めて述べられていますが、福祉ホームな ど地域生活支援事業の部分が割と抜けているというか、市町村が主体になる事業なので 抜かしてあるのか、集計されていないのか、よくわからないのですが、新たな福祉ホー ムの数などはここに入っていません。 　それから、先ほどもちょっと出ていました地域活動支援センター、１型、２型、３型、 これの数なども余り明らかにされていないようですので、その辺はいかがなものか。 　それから、いろいろ中で先ほどもちょっと出ていましたけれども、３障害並びで市町 村が中心となって３障害の垣根を越えてやるということになっていますが、その中でや はり地域生活支援事業というものは市町村がやるべきもので、これについては市町村が 窓口になる。それできめ細かくやれるということですから、市町村の理解度とか、財政 とか、そういったものによって非常な格差が出てきている。ですから、地域活動支援セ ンターへの移行で小規模作業所なども非常に存亡の危機に立たされているところもある ということは言わざるを得ないと思います。 　昨日も外来にある患者さんが来られたんですが、作業所の方針が変わって、前はちょ っと休めたけれども休ませてもらえない。途中でしんどいから家へ帰ると、何で早く帰 ってきたんだと言われるんだというふうなことがやはりあるんです。 　それから、これは訓練等給付も介護給付もそうですけれども、地域活動支援事業でも そういった個別給付を取っている市町村もあります。そういうことによって、ある程度 の数を集めないとやはり成り立たなくなってきているという現実があるわけです。精神 の人はエネルギーが少ない人が結構多いですから、少しすると疲れやすい。なかなか長 続きしない部分があります。そういうところで、なかなかフルに参加することは難しい 人があるわけです。そういうときに個別給付でやられると、事業所としてもそれをフル に集めてやっと経済的に成り立つようなシステムですから、その数を集めるためにでき るだけ来るようにという勧誘をしているところも結構あります。 　それで、やはりしんどいし、行きたくないときもあるんですけれどもと言って行って いる人もありますし、個別給付というのはある面、確かに施設単位で給付されるという こととは違った面で、精神にとってはマイナスに働いている面も非常に大きいと思いま すので、この辺りもちょっと考えるべきかと思います。 　いろいろ出させていただいてよろしいですか。もう一つは、ショートステイなどです。 これは、介護給付としてされているために障害程度区分を受けなければいけない。そう すると、精神の場合は割と急に何らかの危機的な介入が必要で、少しショートステイを したいという場合も結構あるわけですけれども、そういうときにすぐには間に合わない わけです。事前に障害程度区分を取っておかないと利用できないということが生じてき ます。こういうものは、やはり入院するまでもなくてショートステイすることによって ある程度の危機を乗り越えられるということもあるわけなので、すぐに対応できるよう な形をやはりとるべきだろうと思います。 　それから、私はショートステイはいろいろな施設でやってもいいのではないか。施設 という言葉はあれですけれども、例えば地域生活支援事業の福祉ホームであってもいい し、グループホームの空きがあってもいいし、そういういろいろな場でショートステイ というのはあっても私はいいと思うんです。うちも、福祉ホームの空きがあったときに 一時ショートステイに使ってもいいかという話を持っていっても、だめですと言って断 られましたし、やはりいろいろな場を使えるということは今後地域で支えるためにも非 常に必要なものだと思っております。 ○樋口座長　ありがとうございました。前半のところで出された質問に関しては、今の 時点では何か答えはありますか。それとも、また改めてデータを調べていただけますか。 特に施設入所支援のところですが。 ○野崎課長補佐　現状あるものは基本的に提出させていただいておりますが、今、整理 できているものは提出させていただいておりますけれども、今、御指摘のあった入所系 サービスについてのデータも含めまして、今後整理をいたしまして提出させていただけ るものは提出させていただきたいと考えております。 ○樋口座長　では、広田構成員どうぞ。 ○広田構成員　今日はせっかく労働の方がお見えになっておりますので、一昨年の秋に 横浜で障害者合同面接会というものがありまして行こうと思いましたら、３障害の面接 会ですけれども、ほかの障害者は手帳を持っていけばいいだけなのに、精神障害者は医 師の意見書が必要だという文書が出回っておりました。それで、おかしいのではないか ということで厚生労働省の方に行きましてその話をさせていただいたら、確かにおかし いですねということで、全都道府県一斉に行政指導をしますということでそれはなくな りました。 　ところが、しょっちゅうハローワークに相談者と一緒に行っています。そうしますと、 ハローワークの窓口の方で精神障害者だけ医師の意見書が必要なんです。これはおかし い。合同面接会でやめたように是非やめていただきたいと思います。 　例えば、漫画のような話なんですけれども、精神障害者の枠の窓口に行くと精神障害 者は医師の意見書を書かせられる。これは有料になります。それで、働くことに当たっ て医師が意見を書く必要はないと私は自分の体験を通して、多くの仲間の体験を通して 感じております。 　片やフリーターとかニートの窓口に行きますと、自己ＰＲという形になるんです。で すから、精神障害者がもし書くのであれば自己ＰＲでいいんじゃないかと思って、医師 の意見書をやめていただきたいというのが１点です。 　それから、さっき野崎補佐の方からお話があった資料１の12ページです。左側の(1)で、 「精神障害者を各企業の雇用率に算定。短時間労働者である精神障害者についても0.5 人分として算定」ということで、これは20時間以上なんですけれども、今、長尾委員の 方からも精神障害者は疲れやすいという形で出ましたが、私も疲れやすいから午前中は よく寝ております。そういう中で、精神障害者の特性に合ったような就職先がハローワ ークの障害者の雇用枠のところに行っても見つからない。例えば、１週間に20時間とい うと、私が考える20時間は１時から５時まで５日間です。でも、それが無理な人は10 時間くらいで、0.25でいいからカウントしてほしい。20時間以上は確かに一般の人から 見れば低くはなったけれども、精神疾患を患い、障害を抱えている人間として20時間は まだハードルが高い。もっと下げていただければ、本人の社会参加の場が広がり、また 就労によって所得の保障かできてくる。そういう形で、0.25くらいに下げていただきた いというのが１点です。 　それから、是非全国のハローワークの窓口に、いわゆる疲れやすいという言い方でい いのかどうかわかりませんけれども、精神障害の特性に合ったような午後からでも行け るような就職先を見つけていただきたい。私は窓口に行って見つけていただきたいと言 ったら、忙しいんですというふうに断られたんです。 ○樋口座長　では、小川構成員どうぞ。 ○小川構成員　私も広田委員の発言に賛成なんですけれども、いわゆる働くことですね。 最近、ワークライフバランスということを内閣府も含めて政府全体で、官民一体で取り 組んでいるという状況がございまして、厚生労働省でもたしか短時間正社員制度という ものを推し進めていると思っています。 　そういう意味からすると、ちょっと言葉が適切ではないかもしれませんが、健常者で も40時間は働けないけれども、20時間だったら働ける方も含めて短時間正社員で働け るような仕組みを国としても進めているわけです。そうすると、障害者もある種ワーク ライフバランスという中で、自分は20時間、10時間だったら働けるという方もやはり きちんと働けるような社会をつくっていくというのが、私はワークライフバランスのあ る種の趣旨だと思います。そういう意味では、広田委員の0.25がいいのかどうか私もわ かりませんけれども、20時間ではなくて10時間でもそういうことを積極的にハローワ ークが受け止めていくというのが、ごくごく自然な今のワークライフバランスの取組み からするとかなっているのではないかと思います。 　もう一つは、訪問看護について少しお礼を申し上げないといけないと思います。実は、 障害者自立法の制定のときに障害者部会で議論がされたんですが、訪問看護は医療の範 囲だからこれは関係ありませんということで全く議論がされなかったんです。そういう 意味では、今回こういう形で訪問看護が生活の場に位置付けられて議論されるというこ とに関しまして感謝を申し上げたいと思います。 　保健師・助産師・看護師法という法律がございますけれども、そこでは医師の指示を 受けて行う診療の補助と、療養上の世話という２つの範囲がございます。そういう意味 では、訪問看護が医療の枠の中だけで語られるというのも、法律上の看護の業務から言 うとまた少し違う面も実はございまして、そういう意味では生活の場にきちんと看護も 位置付けられていくということは、我々も精神障害者の地域生活を支援していくんだと いうことからすると適切なことだと私は思っております。 　これは精神だけの枠の中で話をすることももちろん重要ですけれども、ほかの分野か ら見てやはり精神障害者の施策に取り組む必要性があるということを少しお話ししたい と思います。よく介護保険の利用者の方の在宅に訪問いたしますと、やはりそこには高 齢者の介護保険を利用しているサービスの対象者ですね。あとは息子さんとか、あるい は精神の対象者の方がいらっしゃるような在宅が結構ありまして、地域包括支援センタ ーがございますけれども、そこでの一番の大変さというのは精神障害者の問題なんです ね。精神の方が高齢化して介護保険の対象者になるということもありますけれども、い わゆる在宅におけるそういう家族の問題ですね。 　先ほども家族と同居というのが一番多いというデータがございましたけれども、そこ で介護保険の地域包括支援センターの中でも精神障害者に対して、あるいは同居をして いる家族に対してどういうふうに接したらいいのかということが問題になっています。 そういう意味で地域包括支援センター、社会福祉士と主任ケアマネと保健師という３職 種が連携して取り組むことになっていますけれども、例えばそこにＰＳＷを配置すると か、あるいは、より相談支援事業等々と連携をとるとか、そういう仕組みも検討されて いくべきなのかというふうには思っております。 　そういう意味で、チームで取り組むという観点が必要だと思っていまして、訪問看護 だけではなくてホームヘルプサービスと一緒に複数でいくということもありましたけれ ども、訪問看護とホームヘルパー、あるいはＰＳＷと一緒に行く。これは重度の方もそ うですけれども、いわゆる暴力問題ですね。最近、新聞でいろいろにぎわせていますけ れども、そういう問題に対してもきちんと対応していく。 　これはちょっと誤解があるといけないんですけれども、精神障害者が危険だというこ とではなくて、これは精神に限らず内科や外科の病棟でもどこでもある問題なんです。 ですから、ここは単に精神障害者が怖いから複数で行くんだということで考えるのでは なくて、どんな対象者であってもそういう問題が起こり得るのであるということから、 きちんとその対策を考える必要性はあると思っています。ちょっと長くなりましたけれ ども、以上でございます。 ○樋口座長　では、坂元構成員どうぞ。 ○坂元構成員　精神障害の患者さんの地域への移行ということで、実は神奈川県は昨年 の10月から今年の１月にかけて県内の精神科全病院の調査を実施しました。これはちょ っと未定稿なのでまだ発表していない資料ですけれども、１年以上入院の方が大体県内 に7,581人おりました。そのうち、いわゆる退院可能な、つまり条件さえ整えば地域に 戻れるだろうという方が約53％いたという実態調査結果です。この中で１つ明らかにな ったのが、先ほど市町村、障害保健福祉圏、それから都道府県という３層構造の問題が ちょっと話の中で出たと思いますが、実際に病院があるところの障害保健福祉圏以外に 住んでいる方が約４０％おり、県外の方が10％近くいるという結果でした。 　そうすると、都道府県を超えた更に広域な連携も取っていないと、患者さんを単に地 域に戻すと言っても、市町村、障害福祉圏、それから都道府県という３層構造の連携が 本当に綿密に機能する必要があります。先ほどホームヘルプとか訪問看護の問題もあり ましたけれども、病院がある地域に患者さんを返す場合は、その病院から訪問看護を受 けられますが、これが市町村、障害保健福祉圏、都道府県を超えてしまうと今の訪問看 護の体制から言うと、専門の訪問看護にも恵まれないことも起こります。実態としてそ ういう方をどのようにするかというと、患者さんについての情報のやり取りは自治体に よって非常に温度差があると思います。 　ちょっと手前味噌になりますが、神奈川県は比較的県内の各自治体の連絡をかなり綿 密にやっております。生活保護を受けている場合は都道府県外の病院に入院している方 もフォローできますが、実際には生活保護を受けている方が約２０％、それ以外の方が 受けていないので、そういう人はフォローが難しいという状況です。そういう意味にお いても、地域に返すという段においては、病院、患者さんの居住地域の自治体と入院地 域の自治体という３層構造の連絡関係を非常に密にしていかないと、地域に戻すという ことは現実にはかなり難しいのではないかということを示す調査がありますので、この 場で紹介させてと思いました。以上でございます。 ○伊澤構成員　在宅支援サービスのところで話をさせていただきたいと思います。 　在宅ですから当然、宅がなければ話は進まないわけで、宅の選択肢というものが非常 にまだ乏しい。量も少ないし、あるいは質的な問題というのもいろいろな意味であるよ うな気がしております。それで、精神障害の人たちにとってまず真っ先に宅で思い浮か ぶのがグループホーム、そしてケアームですけれども、それだけでは当然ないわけで、 そこも当然数を増やしていくという施策の方向性もあるのでそれは支持したいと思いま すが、合わせて一昨年の２月に公営住宅法の施行規則の改正によって精神の方にも大き くとびらを開いた。公営住宅の入居促進というものを引き続き強力に進めていくととも に、入居された後の支援の在り方というところもやはり居住サポート事業といったもの でしっかりカバーしていくような体制整備が是非必要ではないかと思います。資料の中 で居住サポートの実施例が非常に少ないというのは非常に気掛かりです。その辺をどう いうふうに展開させていくかということは非常に大きな課題だと思っています。 　それから、居住区を大きく確保していく手だてとして、今ある制度でいろいろな運用 で使えるものはないかと考えたときに、よく私たちは仲間うちで話をするんですけれど も、グループホームを受け入れた方々がそこで数年お過ごしになって地域定着を図る。 そうすると、その方たちのまさに生活圏域なわけですから、そこで慣れ親しんでいただ いて、その方たちの居住地として家を建てるような形で、グループホームは制度として ほかへ引っ越す。そして、新しい方の受入れをするという形なども取り入れていくこと はできないんだろうか。ある種のモバイル型のグループホームの制度活用ということに もなるんですけれども、そういうことなども話し合いの中で取り入れていくといいので はないかと思っております。 　それから、実は昨日、厚労省の課の中で少し話があるということでお聞きしたんです けれども、お試しでアパートで生活をしてみる。そこでなじみがよければ、その方のま さに入居の場所として正式に契約をしていくという体験入居、体験アパート生活という お試しのプログラムみたいなものも取り入れていっていただけると大変よろしいと思い ました。これは昨日伺った話なので、是非そういったものを実現していただけるとよろ しいと思いました。そんなことを同時進行的に進めながら、宅の確保というところを進 めていくことがとても大事だと思います。 　視点は変わりますけれども、先ほどホームヘルプの話がありましたが、マネジメント 機能をどこがどう果たすのかという辺りがやはり非常に不明瞭です。私の地元でもホー ムヘルプ事業所というのが９つほどあっていろいろ動いているのですが、精神の対象者 をしっかり支えているという例はまだまだ少ない。確かにオーダーやニーズは入るんだ けれども、なかなか踏み込めない。 　というのは、やはりその方の情報の取り方というのが非常に難しくなってくる。今の 個人情報保護の関係などもあったりするんですけれども、そういうことで従前の2002 年、平成14年から始まったホームヘルプ事業などの場合だと市町村がしっかり情報をに ぎっていて、それを事業者の方にいろいろと伝えながら、いわゆる三角関係といいます か、御本人さんと市町村と事業者の三角関係の中で成り立っていたものが、自立支援法 に切り替わってから市町村の役割がまさに情報提供、事業所の紹介にとどまっている。 マネジメント機能が全然ないという中で、ヘルプ事業所も非常に立ちゆかなくなってい るというか、迷いが強いということですね。先ほど品川さんがいろいろとお話をされた のはその部分もあると思うんですけれども、そういうふうなことです。だから、マネジ メント機能をどこがどう果たすかという辺りは地域の大問題だと思っております。 　相談支援の話もありましたけれども、精神障害の方たちに対する相談の支援というの は、突き詰めていくと私は行政が行っているいわゆるインフォメーションとか、情報提 供とか、紹介業務とは違って、生活支援型の相談事業活動ではないかと思っています。 そうすると、そこで担保されなければならないのは先ほど田尾委員もおっしゃっていま したが、継続的な生活相談ということだと思います。安定的、継続的に地域、町なかで 暮らしていくための相談支援なんだというようなことを考えますと、相談支援事業所の 方にいらしていただく、つまり来所相談だけでは当然不備がある、不足があるというこ とで、おのずとアウトリーチといいますか、出向、出前の出向いていく、こちらから生 活現場に赴きながら相談対応をしていく実践というのもとても大事で、それをきっちり 保障していくような形が取り入れられないと非常に厳しいと思っております。 　自立支援法的に言うと、例えば自立訓練の中の生活訓練の訪問型というものも確かに オプションとしてはあるんですけれども、非常に単価が低くて、事業所としてそれを事 業化していくというところでは非常にまだまだためらいが強いと思います。 　それから、地域生活支援事業の中には生活サポート事業というものがあります。必須 事業ではありませんけれども、それはある意味では必須事業の補足をするような意味合 いでの事業なのですが、精神の人たちの状態からして、あるいは訪問活動を位置付けて いくときに、この生活サポート事業というのは結構大事かなと思っていて、そこを言う ならば強くしていく発想などもとても大事ではないかと思っています。 　最後に、相談支援事業の関係のもう一つは、これも田尾委員がおっしゃっていたんで すけれども、いわゆる地活の１型に相談支援事業を乗せたような形で今、進んでいます。 ここに非常に限界や無理を感じるんです。繰り返しになりますけれども、待ち受け対応 だけではなくてこちらが出向いていくということを考えると、相談支援機能をきっちり 位置付け、かつ増強していくような視点がやはり欠かせないと思っております。 　地活は１、２、３と昔いただいた情報の中にありましたけれども、２型、３型が共同 作業所の移行先としてのイメージで、１型は旧地域生活支援センターの移行先というイ メージでつくり上げたということですが、今、申し上げたような要素を考えていただき ながら、相談支援事業については地活に乗せる、あるいはくっ付けていくという形自体 が非常に今、難しいところがあるということを認識いただきたいと思っております。す みません。長くなりましたが、以上です。 ○樋口座長　それでは、まだ後半の議事がございますので、前半の最後を上ノ山構成員 からお願いします。 ○上ノ山構成員　すみません。一言お話をさせてください。 　障害程度区分のことに今日は余り触れられませんでしたので、ちょっと触れたいと思 います。精神の障害程度区分に関してはほとんど５、６が出ないというのは周知のとお りです。それから、昨年度の診療所協会の調査では、区分判定審査会に精神科医など専 門家が入っているところだと変更率が高くなっています。つまり評価する専門家がいる か、いないかによって随分障害程度の区分が変わってくるという問題があります。 　それから、障害程度は仮に今、正当に区分されたとしても、精神の場合は使えるサー ビスがないという問題があります。つまり、自立支援法が成立する時点から精神障害者 には５、６のサービスは要らないというふうなニュアンスにとれるような制度設計にな っている。もし今後、障害程度区分に関する新たな改定が行われて、精神に関しても５、 ６が出て、そしてそういう重症の人が地域で生活していけるようなサポート体制ができ るならば、それは３障害統合した意味があるかと思うんですけれども、５、６が出るの はほとんど身体障害を合併しているときです。つまり、精神に関しては単独ではそうい う重症の人が使えるサービスに関する制度設計がないということです。 　それから、旧体系からの移行に関してもそういう面が出ていますけれども、例えば10 ページを見ますと精神の旧体系で移行している数が1,000人以上のものを見ますと、生 活訓練とか就労移行とか就労継続、それからグループホームが挙がっています。これら は全部介護給付ではありませんで、介護給付に関係するのは居宅介護とケアホームだけ ということですので、障害程度の区分判定ということ自体がほとんど必要ないシステム になっている。我々がサービスを受けようと思ったら、区分判定は関係なく訓練等給付 などを使用することになるということです。 　ですから、何のための区分判定かということになります。かなり時間をかけて、手間 隙をかけて細かい点を聞いて区分判定をするわけですけれども、それがほとんど生かさ れないことになっている。そういう意味で、今後恐らく障害程度区分に関しては精神の 実態に合ったような形での変更ないしは改定作業というものがなされるのではないかと 思います。 　それから、相談支援に関してですけれども、できたら数字で教えていただきたいので すが、サービス利用計画作成者の数が少ないということでしたので、具体的に、できた ら障害種別にどの程度の数が挙がっているのか。それから、相談支援事業者は地域生活 支援センターから移行するというふうに想定されておりましたけれども、地域生活支援 センターからどの程度移行しているのか。 　それから、３障害統合になって、現在の相談支援事業者が主に精神を扱うのかどうか がわからない状態です。だけど、現場では主に知的、身体というふうに分かれたりして いますので、そういう区分分け、３障害種別の相談支援体制というのはどのようになっ ているのかということです。 　それから地域生活支援センターからの移行以外の場合は、その相談支援事業者が元は どういう事業者であったのかということ。つまり、その圏域に専門的に精神の相談支援 を行うところがなければ、介護サービスを行っているところに相談支援を振っておこう というような形など、安易に指定が行われていないかどうか。そのようなことも教えて ほしいと思います。 　ケアマネジメントに関しては先ほど来、言われていますように非常に重要な機能です ので、これをもっと専門職として評価するというふうな体制になっていただきたいと思 うんです。先日、私の住んでいる県で発達障害者支援の検討会をしていたんですけれど も、そこでは発達障害者のケアマネジメントに関しては県で認定をしよう。そして、ケ アマネージャーを県の認定資格としよう。そのようなことで、いわゆるケアマネージャ ーのランクアップを図って、そしてその機能を強化するというふうなことを考えていま す。 　遅れてきた発達障害者の支援の体制の方が、そういうふうなところまで考えて話を進 めている。一方で精神の方は、もう安上がりの相談支援で済ませてしまおうとしている かのような印象を受けます。　是非、そういう相談支援専門員のランクアップといいま すか、そしてその評価をきちんとするということをしてもらいたいと思うんです。 　例えば退院促進事業、地域移行支援事業を考えても、地域コーディネーターが多分そ れに当たるのかもしれませんが、そういう人が病院に行った場合、余り権威のない資格 の人が病院に入ってこられて、病院をごちゃごちゃかき回して意見されても、要するに 効果は上がらないわけです。その人がちゃんと地域をコーディネートする資格として評 価されるような体制にできたらいいと思っています。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。まだ御発言の御希望の方はたくさんいらっしゃ ると思うのですが、ひとまずここで区切らせていただきまして、もう一つの資料３の「精 神障害者の地域生活支援体制の充実」という課題に関して、今後論議をしていくところ の論点整理という意味で案が作成されております。これの説明を先にしていただいて、 それから先ほど御発言を希望されていてまだお話をいただいていない方にももちろん時 間を取ってお話をいただきたいと思いますので、とりあえず先にこれの説明をお願いし たいと思います。 ○野崎課長補佐　それでは、資料３に基づきまして説明をさせていただきたいと思いま す。 　論点案として資料を整理させていただいておりますが、最後のページを見ていただく とわかるようにまだまだ非常に粗い論点になっております。本日、またこの後もそうで すけれども、いただいた御議論を踏まえて更に論点を抽出していく、あるいは追加して いくという作業をしてまいりたいと思いますので、よろしくお願いいたします。それで は、資料の説明に移らせていただきます。 　１ページでございますが、全体としてこの資料をつくる際の視点としては、地域生活 支援と一口に言ってもそれぞれいろいろな時点での精神障害者の方のニーズがあって、 それに対応する施策あるいはその対応の方法というものも異なるのではないかという問 題意識がございまして、時点を３つに大きく分けてございます。 　１つは１ページでございますが、時点(1)として精神科病院あるいはその入所施設から 退院なり退所をしていく際のニーズというものが個別にあるのではないかということで、 ニーズとして３つ書かせていただいておりますが、退院、退所後の不安であるとか、退 院後の支援に関する情報が欲しいとか、あるいはすぐに支援が受けられるように、例え ば入院中から事前に調整を始めてほしいとか、そういったニーズがあるのではないかと いうことでございます。それに対応する現行の施策といたしましては、これまで進めて まいりました退院促進事業というものを平成20年度から見直しまして、精神障害者地域 移行支援特別対策事業ということで平成20年度から実施することにしております。この 中では、地域体制整備コーディネーターを新たに配置するという見直しを行うとともに、 全国、全圏域でこの事業が進んでいくようにやっていくということが主なポイントでご ざいます。 　また、これと合わせまして診療報酬においても、精神科退院指導料のうち精神科地域 移行支援加算というものを新たに設け、あるいは退院前訪問指導料について充実を図っ たりとか、そういったことで退院時における支援、入院中の支援というものも一定程度 対応してきているという状況にございます。 　２ページをごらんいただきますと、２つ目の時点といたしましては入院されている方 が退院、あるいは退所されて、そこから地域に定着をしていただく。地域生活に定着を していただくという時点のニーズと、あるいはもともと入院されていない精神障害者の 方が地域にいらっしゃって、そういった方にどういう支援が必要なのか。その辺りのニ ーズというものをまとめたのが２ページということになります。 　大きく言いますと、住、住まいの場と、生活についての福祉サービスと医療の両面あ るということと、活動面でのニーズということと、相談支援のニーズと、大きくこの４ つがあるんだろうと考えております。細かい説明は割愛いたしますけれども、それぞれ こういったニーズに対して障害者自立支援法であるとか、あるいは医療の分野における 対応を現在図っておりますが、こうしたニーズに対応する現行施策を講じていくことに よって、地域定着であるとか、あるいは更にその後の一般就労を通じた自立というとこ ろにステップアップとしていくというところなのかと考えております。 　３ページでございます。こちらがもう一つのニーズとして我々が考えているものでご ざいますが、地域生活、地域定着をされたり、あるいはもともと地域に住んでいる精神 障害者の方が一般就労を通じて更に自立をされていくというプロセスの時点でのニーズ を整理したものでございます。 　大きく言うと相談支援と活動というところでございますが、やはり一般就労というと ころでございますので、雇用に向けた支援とか、あるいは雇用施策における対応という ことが現行施策では主となっております。 　こういったものが我々の今時点で整理させていただいたニーズと現行施策の対応でご ざいますが、４ページをごらんいただきますと、本日の資料１に基づく現状であるとか、 あるいは今、御説明させていただいた我々の考えるニーズということを踏まえまして、 我々事務局として地域生活支援体制の充実ということについて大きく言うとこういう論 点があるのではないか。 　非常に論点を粗く整理しておりますので、また御議論いただければと思いますけれど も、まず大きい最初でございますが、これは主に地域移行時点と考えるところをまとめ ております。入院から退院される、あるいは入所施設から退所される際の支援として、 現行の施策に加えて更に必要なものは何かという論点を立てさせていただいております。 　２つ目につきましては、先ほどの時点(2)と(3)の両方に対応するものでございますが、 ここに掲げた下に列記させていただいているのは例示でございますけれども、こういっ たものを始めとして相談支援、住まい、生活、活動といった各側面において現行の支援 体制は十分か、あるいはその改善が必要だとすればどういったものかということでござ います。 　最後でございますが、ここは実際の精神障害者支援というものを進めていく上で都道 府県、市町村、あるいは圏域というそれぞれの地域における支援体制、推進体制という のは十分担っているのかといった観点からの論点を立てさせていただいております。大 きく言うと、３つの論点を立てさせていただいております。これをまた御議論いただき まして、論点の追加をいただければと思います。以上でございます。 ○樋口座長　ありがとうございました。それでは、これから残りの時間でこの論点につ いて更に御意見をいただいてふくらませていくといいますか、充実していくという観点 からの御議論をいただくわけでございますが、その前に先ほどは失礼いたしました。門 屋構成員から御発言をお願いいたします。 ○門屋構成員　門屋でございます。第１回目は欠席をいたしまして大変失礼をいたしま した。 　今まで議論されていることをお聞きしまして、基本的に大変いい議論を展開していて、 それぞれの方のおっしゃっていることは、私が今日、本当に申し上げたかったことはほ とんど話されたかと思います。相談支援事業というものは生活の全体を支える基本にな るんだろうと思いますので、相談支援事業というものの充実に今回注目していただいた ことは大変私としてはうれしく思っております。 　重層的に相談支援体制が行われる必要性というのは、私たちもこの２年の間、私は北 海道の自立支援協議会の座長をしておりまして、北海道は14圏域に分けて北海道独自の 事業から始めたわけですが、市町村あるいは圏域ごとの相談支援体制のシステムをつく ることの事業を展開させていただきました。決してうまくいっているわけではありませ んけれども、この事業をそれぞれの市町村に相談の窓口をどのようにつくるのか。一体、 何を相談として行うのか。まさに今までのように窓口でインフォメーションの相談とい うことではなくて継続相談、生活というのはさまざまな出来事に出会いながら時間とと もに暮らしていくわけですから、その中で起こる度に対応することのさまざまな相談を 継続的に行う体制がなければ、まさに再発や、そういうことについても防げないんだと いうことを考えておりまして、今までもう意見が出ていますから重ねて申し上げません けれども、そこの部分にもう少し手厚く、是非力を入れていただきたいということを申 し上げたいと思います。 　今日の議論の中で、それぞれの相談体制がやはり公的なものになるためには、私的な もので終わらないためには、官民協働のシステムが既に自立支援法の中では自立支援協 議会という形で示されているわけですけれども、ここが実は余りそういう相談支援体制 を支える仕組みの中身として十分皆さんに周知されていないというか、十分に機能して いないと考えています。是非ここの部分にも目を向けていただきたいということを１点 申し上げて私の意見といたします。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。主に資料３の論点に関わるところで御発言をお 願いしたいと思います。どうぞ。 ○谷畑構成員　先ほどの議論の中で、長尾構成員から市町村の理解度が重要であるとい うようなお話がございました。 　実は、こういった議論に十分に関わっている全国の首長というのはほとんどいないの ではないかと思います。先ほど来の御議論を伺っておりまして、恐らく私も２か月前で あれば何の議論をされているのかということで、非常に困難を生じたであろうと思って おります。それを考えますと、やはり国民の理解まで非常に難しい段階にあるなと思う わけでありまして、その一番大きな原因は恐らく用語の問題ではないかと思います。 　どれを見ておりましても、恐らく一般の方には理解が難しい。関係者の中だけで通用 する用語で議論をされているというような思いがありますので、やはり国民一般に理解 をいただこうと思うのであれば、そこのところの翻訳ということがまず第一に必要では ないかと思うわけであります。医療と保健と福祉の関係者の中だけの議論ということで あれば、地域生活へ移行していくということは非常に難しいと思いますし、特に国民に ＰＲをするということになりますと、例えばキムタク主演で月９ドラマをつくるとか、 そういうようなことで理解を深めていくのは非常に大事なことではないかと思うわけで あります。こういった会議の場も非常に大事なんですけれども、そういうことがひとつ 必要ではないかと思っています。 　先ほど田尾構成員が、義務的経費として市町村に財源を確保すべきだということをお っしゃられました。道路特定財源の問題で義務的にお金を囲い込むということは非常に 難しい御時世ではありますけれども、先ほど申しましたように首長の理解が低いという ことであれば、どうしても手元にあるお金は自分の好きな方に使いたいということが思 いとしてございます。ですから、ひも付きになると困るわけでありますけれども、やは りこれだけのことはこういったものにできる限り使うべきだというような形での財源の 確保というのは非常に大事なことではないか。特に国民の中での理解度が低いというと ころでの展開ということになりますので、そこのところについては考えなければならな いと思うわけであります。苦言になりますが、後期高齢者医療制度で現場は非常に苦し んでおりますけれども、それもやはり用語なり、国民への理解の難しさというところか らもきているかと思っているわけでございます。 　それから、就労の問題についてであります。先ほど広田委員からフルタイムでの就労 が難しいということで、ハローワークでそれに対応するのは非常に厳しいという御意見 がございました。本市におきましては５万6,000の人口でありますが、その中で３障害 で同一ではあるのですが、就労支援のための協議会を設けております。そこでいろいろ と検討しておりまして、１つは上部団体として就労支援検討会というものが、工業会で ありますとか商工会でありますとか、それから作業所、県や当然ハローワークも入って おりますし、更には障害者団体等々が入っているわけでございます。 　それだけでは恐らく動かないだろうということで、その下に障害者雇用推進協議会と いうものを設けまして、実働部隊として大手企業なり地元の店主なりの企業の部長さん クラス等々に入っていただきまして、どういったことであれば就労ができるんだろうか というような実務的な議論をしていただいております。これも２年間、議論を重ねてき ておりまして、そろそろその先を見なければならないわけでありますが、そういった中 におきましてもやはり地域の企業さんの考え方というのは徐々に変わってきておりまし て、やはり障害者の雇用ということを直接的にしなければならないというような気運が 生じてきております。 　実はカルビーの湖南工場というものがありまして、そこで障害者のためだけのライン を特別につくっていただいております。まだ精神障害者までは至っておりませんが、弱 視の方とか、知的の方とか、たくさん働いていただいておりまして、それのきっかけが 市と県とで「そういったことをするべきではないか」という働きかけに対しまして、「や ろう」と。 　ただ、その際に本当に行政が本気かということで、「通って来られる障害者の通勤の手 段を確保してほしい」ということでありましたので、地域のコミュニティバスの会社に お願いをいたしましたら、「その時間帯に回送しているバスがあるので乗っていただいて 結構ですよ」ということになりまして、「それだけ行政が本気であればラインをつくって も大丈夫だ」ということで今、積極的にそれを子会社化して展開をしていただくという ような段階になっております。 　また、市内の工場でありますけれども、精神障害者の方が働いておられます。市内に 生活支援センターがございまして、そこから毎週１回ジョブコーチに行っていただいて いるということでありまして、やはりフルタイムで働けないということから16時までと いうことでお願いをしているようであります。 　ただ、本人は、「なぜ自分は17時までではないのか、会社で差別されているんじゃな いか」と逆に思っておられるというようなこともありまして、非常に精神の方の対応と いうのは難しいところがあろうかと思うわけであります。 　そういった形で、本市においては毎年２、３名くらいずつ精神の方も就職の場を広げ ていただけるような体制がとれているというようなことになってきております。 　それから、先ほど上ノ山委員が障害の程度区分のお話をされました。精神科のお医者 さんに聞きますと、やはり書くというのは非常に面倒臭いということでありまして、特 に介護に近いような形での区分判定をしようとすると、五体満足であればどうしても引 っ掛かってこない。それを無理やり書くとそれに引っ掛かってくるんだということであ りまして、そこのところは３障害横並びではありますけれども、きちんと特性というも のをとらえる必要があるのかと思っております。 　本市においては先ほど来お話がありますが、発達支援についてずっと取り組んでおり ます。その中において、やはりケアマネというお話もありましたが、個別ケース会議と いうものを頻繁に開いておりまして、障害当事者のそれぞれの個性に応じた対応という ことをまず第一にすべきだろうと思っております。先ほどの就労の問題につきましても、 機械的に「こういう仕事があるよ」ではなくて、その人に応じた仕事を探していく、マ ッチングしていくということは非常に大事なことではないかと思うわけであります。そ ういった中におきまして、やはり当事者中心ということにそろそろシフトしていかなけ ればならないと思うわけでありまして、それぞれの機関、機関が林立しておりますので、 それが一緒になって１人をサポートしていくということは、実際にやっていく必要があ るだろうと思います。 　ただ、その際に、生活支援センターは非常に大変なことをしていただいております。 24時間対応の相談体制というのは非常に大変でありまして、私の家の近くにも相談支援 センターはありますので伺っておりますと、やはり障害者の方はお昼は大変だというの で寝ておられて、夜にいろいろなことをされるということで、「24時間寝ていられない んだ」ということをおっしゃっておられます。ということは、その担当者にすべてかか ってしまっていて、マンパワーで何とかクリアしているけれども、これがシステムとし て本当に機能しているのかということを考えなければならない。だから、地域において そういったことを支えられるマンパワーを生み出すということ、そしてそれにインセン ティブを与えられるということ、そしてそれを支えられるだけの財政的な支援というも のが必要になってくるのではないかと思います。 　そういった中におきましては、やはり３障害を一元化したということでありますので、 できるだけ知的や身体との垣根というものを下げていくことが必要ではないかと思うわ けでありまして、精神障害の特殊性というものをできるだけなくしていく必要があるの ではないかと思います。よって立つ法律の差もあるわけでありますけれども、その中身 もそれぞれを見て、それぞれが同じ立場で法律が書かれているかどうかということの精 査ということも必要ではないかと思うわけであります。 　もう一点だけ、居住ということにつきましては本市においても十分ではありませんけ れども、やはり地域に入っていきますと地域にも障害を持たれた方が住んでおられる場 合もありまして、「実は地域に入っていって反発を買うかと思ったけれども、意外と買わ なかった」という事例も結構ございます。そういった反発をするとか、シャットアウト しがちなのは、むしろ宅建業界の方ではないかと思うわけであります。ですから、こう いった場にもそういう方も参加をしていただいて、これから人口減少になっていきます し、特に障害者の方が空いている物件に入っていただいた方が、当然継続的に家賃も入 ってくるわけでありますし、その経営にもプラスになるんだよというようなインセンテ ィブは恐らく必要になってくるのではないかと思うわけであります。 　総括いたしますと、それぞれの機関が持続的に支援ができるような体制をつくってい かないと、どこかでぽきっと折れてしまうかなと。そのためには、全部同じレベルで議 論をしてはまずいのではないかと思うわけであります。 　実は、私は福祉を触りたくないと思っていたんですが、いつの間にか福祉の市長とい うレッテルを張られてしまいまして困惑をしているわけです。その理由は、やはり福祉 制度というものが極めてマニアックな制度で、中がわかりにくく、ものすごく枝葉が入 り組んでいるというような中で、一体どれを取って対応したらいいのかということもさ っぱりわからないということがございますので、やはりそれぞれのスペシャリストがき ちんと寄って、その場で一遍に物事が解決できるような体制というものが必要になって くるのではないかと思うわけです。 　最後に精神科のお医者さんがおっしゃっておられました提案の一つなのですが、発達 支援というものはその発達する程度に応じてチェックをかけていって、それに対して早 目、早目に対応していってその障害を防ぐということでありますが、同じように例えば 生活障害ということですべてくくって、生活に障害が生じる程度に応じて早目、早目に 手を打つ。例えばうつであるとか、統合失調症であるとか、認知症であるとか、引きこ もりであるとか、そういう症例ではなくて、ちょっと会話が不自由になってきたよとか、 ちょっと記憶があいまいだよというようなところで区分をしていくというようなやり方 もあるのではないかというような提案がありましたので、それはひとつ御紹介をさせて いただきます。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。では、大塚構成員どうぞ。 ○大塚構成員　皆さんと重なるところが大変多いので、それは省きたいと思います。本 日の皆さんの発言はほとんどすべて賛同させていただいているという状況で、中でも谷 畑委員の主演キムタクによる月曜日9時ゴールデンタイムに関連ドラマ放映は一番賛同 したいところですが、普及啓発のときにまたお話ができればと思っています。 　論点に関連してなのですが、特にやはり居住というか、住環境のところは大変大きな 項目になるかと思っています。伊澤委員もおっしゃっていましたが、病院から出てこら れる方の地域移行を進めるということもありますが、先ほどの資料の中に家族との同居 率が大変高かったので、あの内訳を今後少し追跡していただけるとありがたいと思って います。御高齢の御家族と現在同居中の方が、今後恐らく単身生活を余儀なくされる可 能性はとてもあるわけですね。そういう場合にも、やはりお試しというか、どこかで１ 人で暮らすということをやってみるという経験はとても大事になるわけで、是非伊澤委 員もおっしゃっていたトライアル入居、トライアル生活みたいな制度ができるといいと 思っています。 　なおかつそれを使って、実際にそこに定着して住めるようになるというような一時の ものではない形のものがあるとありがたいと思っています。高齢の方の対策でリバース モーゲージなどの制度も随分発展をしてきているわけですが、そういうことも少し参考 にしながら、御自宅を持っている御家族が実際に老いてその世帯主が変わっていくとい うような事例に応じても、どんなことが検討可能なのかということが是非議論できると いいかと思います。 　先ほど公営住宅の話も出ましたし、いろいろな先進的な取組みをしている自治体につ いて知りたいところです。居住サポート事業はまだ大変実施率が少ない中でも幾つか事 例が挙がってきているというふうに聞いております。先般、厚労省のブロック研修で大 阪を訪ねましたときに、堺市の居住サポート事業でウイークリーマンション、マンスリ ーマンションを使って既に家具がセッティングされているところに体験をしてイメージ を持ってうまく退院に結び付いているというような事例もありましたし、そこではまさ に宅建業界の方々とも連携をとっているということをおっしゃっていました。そういう ような先進事例を、是非全国に発信しながら広がっていくといいなと思っています。 　もう一つ、皆さんが盛んにおっしゃっていた相談支援事業との兼ね合いでは、論点の ３つ目の丸のところにあることと関連するのですけれども、田尾委員がおっしゃったよ うにそれこそ選ばれた人にではなく、最終的にやはり相談支援はすべての精神障害者の 方の夢や希望を聞き届ける相談支援体制がどうにかできないものかと思いますが、その ことによって地域の中に整えるべきさまざまな制度のマンパワーですとか、お金ですと か、いろいろなことが見えてくると思うのです。また、そのことが障害福祉計画にきち んと反映されるようなシステムが欲しいところです。相談支援事業はやっています。も しくは、障害程度区分でそれぞれ面接調査はやっています。しかし、福祉計画策定は余 りそれとは連動していませんというようなことがどこかにないだろうかということを懸 念しています。 今、谷畑委員がおっしゃったように、それは財政問題とも大きく絡むわけですが、是非 市町村の方に財政問題を住民と論じていただく材料づくりとしても、個別の相談支援の 中から見えてくるニーズにどうやって対応する体制整備を行うかというようなことが進 まない限り、ここの推進体制という論点の実現は難しいのではないかと感じております。 　あと１点、就労のところで広田委員が0.25のカウントのお話をされたのですが、この 資料の中には盛んにステップアップの話が出てきますが、現状を見てみますと、一方に は、確実に今働いていながら精神疾患によって休業されている方が大変多くいらっしゃ る。それから、休職をされて退職に至ってしまうケースとか、リワーク支援のプログラ ムを医療機関もしくはどこかのデイ・ケアセンター等で受けていらっしゃる方も多く最 近はいらっしゃるわけです。ステップアップもいいのですが、ステップアップされた方 であっても、例えば途中からペースダウンをされてくるとか、やはり安心して挑戦して みて、きつくなったときにまた休める体制というものも含めて考えていかないといけな いと思うのです。それがないと安心して前に進めないという気がしますので、そんな制 度設計もどこかに盛り込めないだろうかという気がいたします。 　最後に１点、今回の論点にはなり得ないとしても、是非どこかに課題としてお書きい ただきたいのが、地域生活をそれなりにその人なりに豊かにしていくためにはどうして もお金がやはり大切だと思っています。就労支援のことに伴う所得保障だけではない所 得保障に関する課題というものを、是非どこかで検討していただけるように、課題とし て認識していただけるようなことをお願いできればと思っています。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。 ○寺谷構成員　大塚委員のお話、先頭に立った田尾さんのお話と少しダブるかもしれま せんけれども、資料の４ページに論点の３つがございますが、このことについて私は25 年に社会福祉法人を設立して運営してまいりました。 　私の主張したいところは、ここにも広田委員がいらっしゃいますけれども、私たちが いつも論議し、検討し続けているサービスというのは一体だれのものなのかというよう なことで、もう一回原点に返って、サービスを求め、必要となさっている人のための生 活にこそ属するものであって、その施設に属したり、何かするものではないというよう なところから少しお話をさせていただきたいと思います。 　谷畑構成員も最後の方におっしゃっていましたけれども、私たちがあらゆる社会の構 成員の人たちと一緒に私たちの直面する課題を議論できるような機会がどこかにあった らいいなと思っています。サービスが属するのは施設ではなくて、必要となさっている 住民のお一人お一人の生活にこそ属すると考えるからこそ、地域を基盤にした地域移行 が必要なんだというところに立ち返ったんだと私は考えています。 　そして、ケアマネジメントはまさに生活を再構築するための手段であったり、システ ムであったりするんだと私は思っています。ケアマネジメントの独自性が、住まうこと ですとか、憩うこと、暮らすこと、学ぶことですとか、または活動することも含めて、 こういう生活のあらゆる部面から考えますと、私たちが手を取り合う人たちはきっと四 方の領域にも及んでくるだろうと思っています。 　実際に地域で生活支援の事業を実施していますと、谷畑構成員のおっしゃったように、 あらゆる人たちが私どものサービスにつながろうとしてくださっています。そのつなが りを求めるというようなところに、ケアマネジメントのサービスの意義がひとつあるの ではないかと思っています。 　自立支援法が検討されております過程の中で、２つの目標があるということをよく聞 かされておりました。その１つは自立、個人の自立ですね。しかも、その自立が生きが い、その人自身の生きがい、自己実現だけではなくてプラス社会貢献と、２つの機能を セットした自立であることと、もう一つは共生社会の実現ということを、当時の担当を なさっている事務局の方がおっしゃっておられました。私はこれにすごく感動しまして、 本当にそういったようなことに貢献し得るようなサービスを一緒に築き上げることがで きるのならば、こんなにうれしいことはないと思っていました。 　要は、共生社会の実現、つまり支え合う、だれもが社会の構成員であるというふうに お互いに認め合って、支え合う責任を分かち持てるようにするのがケアマネジメントで あって、専門家の期待される役割だと思っています。 　そして、私自身もよくまだ勉強していませんけれども、前期高齢者のラベルがおでこ に張られるのかなと思いますが、そういった分類をしたり、ラベリングをしたりするこ とはやめようというようなことで、精神障害リハビリテーションは進んできたんだと思 うんです。人間が直面する生活や人生の課題として何の手助けが欲しいのかというよう なことを私たちが自分のことのように感じて、そして自分たちの町をどうしようかとい うところで、町の人たちと一緒に考えていける。 　生活支援体制の充実に関する論点の中に、地域移行支援と言うからには地域の再構築 なり、地域でのつながりなり、ソーシャル・インクルージョンなどと言いますけれども、 地域社会や職場や家庭や学校や、あらゆる人たちが属する環境の中でつながりを構築し ていくようにお互いに協力し合うというんでしょうか、武田専門官ともちょっとお話を したんですけれども、私は今日の会議をコラボレーションの舞台をどうつくっていくか というようなところで、異なる領域にいる人たちが自分たちの潜在する可能性を発揮し 得るような自由を感じ取れるであろうかというようなところに、私たちの期待されてい る使命があるのではないか。 　不自由であっても、障害の有無や年齢にかかわらず、だれもが自分らしく安心して生 きられるようにするという社会福祉法の誕生を一番喜んだのは私たち自身で、福祉を学 ぶ者たちの共通の喜びでした。この障害者の地域生活支援体制の充実に関する論点の中 にこの４つがきちんと入っているということが、私はすごく喜びだと思いますし、この 論点の中でもっとこれを豊かに、自分たちはどのように協力することができるだろうか ということをあらゆる人が考えてくださるようなきっかけになってくださることを切に お願いしたいと思います。 　マンパワーを生み出すんだと、お隣の委員の方がおっしゃっていました。精神疾患を 経験なさって、課題に直面なさっている人の経験から、私たちはどんなことを学べるか。 学ぶ力が問われているのは私なのかなと思って広田さんとお付き合いを重ねているので すが、そういった意味でＰＳＷである私自身の専門職としての役割も一定の権限が付与 されていますけれども、その付与の原理は一体どこにあるんだろうというようなことを 皆さんともう一回点検していきたい。前期高齢者の時期に差し掛かった私の人生上の課 題として申し上げました。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。予定の時間まであと８分くらいでございますが、 今、手を挙げていらっしゃる方はまだいっぱいいらっしゃいますね。 ○福島精神・障害保健課長　時間は、構成員の皆さん方がよければもう少し延長しても 構いませんので。 ○樋口座長　いかがですか。例えば、30分くらい時間を延長することは皆様の御都合と してはよろしゅうございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　　　（拍手起こる） ○樋口座長　ありがとうございます。それでは、まだまだ御意見があるようでございま すので、引き続きいただいてまいりたいと思います。では、端からいきましょうか。 ○良田構成員　家族会の者です。家族の立場からお話をさせていただきたいと思います。 　先ほど大塚構成員からも、約８割の方が家族と同居をしているというお話がありまし た。それで、資料の方は病院から施設、あるいは施設から地域生活への移行ということ が中心になっております。それもとても大事なことですし、今まで私は皆さん方の御意 見を伺って、一つひとつの御意見が本当に高い御議論でとても感服いたしました。それ が皆、実現の方向にいけば、きっといい方向に向くだろうと思っております。 　ただ、やはりその８割の家族の人と生活しているというなかでの家族と本人の状況も、 やはり見過ごすことはできないわけで、そこのところをやはりしっかりと皆さんに御理 解をしていただきたいと私は思います。私は家族会で相談員を長いことしておりまして、 家族の方の悲鳴にも近い悩みを十数年聞いてきました。もともと私はソーシャルワーカ ーで病院にいたんですけれども、家族の立場になりまして家族相談を受けるようになっ たわけですが、病院で見えなかった在宅の家族の悩みに私は非常にショックを受けたわ けです。その人たちを支援しなければ、今の精神障害者の問題は解決しないんじゃない かと思っております。 　それで、先ほど来皆さんがおっしゃってくださったさまざまなサービスは、当事者に 対するサービスも家族へのサービスも含めてですけれども、私は専門職がすべきことだ と思っているんです。家庭にいる御本人に対しても、専門職がしっかりとケアをしてほ しい。それは医療であり、福祉であり、すべてにおいてですね。家族というのは、いる だけで何かをやっているわけで、世話をしているわけですけれども、さすがにこの中の 皆さんは御立派な方々ばかりなのでおっしゃらないんですけれども、長年の間、家族に 何とかしなさいという家族依存の考え方というのはずっと続いてきたんです。今でも続 いております。私がここに出かける前も、やはりある病院で、何とか長期入院者を退院 させようというので家族会が大騒ぎになっているという話を聞きました。 　私は、高齢な親が倒れるまで家族に依存しようという体質を変えない限り、社会的入 院の問題というのは根絶できないのではないかと思っております。いわば水漏れをして いる水道管から漏れてたまった水を幾ら流しても、水道管そのものを修理して水漏れが ないようにしなければいけないわけで、そこの根本的な問題をこれからどういうふうに したら解決していけるかということを、皆さんは真剣に一緒に考えていっていただきた いと思います。 　１つは、訪問型の訪問看護の話から今日は始めたんですけれども、訪問型の看護、医 療、相談、それも訪問の相談、いつでもできる相談、そういった24時間本当に家族や当 事者が安心できるサービスがどういうふうにしたら用意できるかということに大きくか かっているのではないかと思います。 　前回の会議でも、入院が短期化したということの報告がありました。入院は確かに短 期になっていると思いますが、私は３か月で病状が悪くても出されている人の話をたく さん聞いているんです。その人たちが一体どうしているのか。どこかに転院された方も いらっしゃいますし、家族が夢中で介護をしている人もいます。私は、長く入院した方 がいいとは全然思いません。そういうふうな状況にある人を在宅でどうやって支えてき ちんとケアができるのかということを考えていただきたいと思っております。これは、 家族から皆さんへのお願いとして一言申し上げました。ありがとうございました。 ○樋口座長　ありがとうございました。それでは、山根構成員お願いします。 ○山根構成員　山根です。寺谷構成員の非常に包括的で高い理念のお話の後に非常に具 体的な話になるんですけれども、私は京都でアクトという形で包括型のものをしている んですが、今は制度がないですから訪問看護と診療所の機能でやっているんです。そう すると、今10人くらいのスタッフで150人くらいをサポートできる体制までできたので すが、こういうことがどのぐらい広がるのかということと、その中で感じましたのはい ろいろなサービスがあるんですけれども、それぞれが自己完結型で終わっているという か、悪く言えば自己閉塞型で終わってしまっていて、サービスとサービスのつなぎの部 分が一番大変なんです。 　特に退院していただいて地域に移行するときに、病院の方から退院されるときに引継 ぎをしなければいけないですね。その引継ぎの問題ですとか、今度はそこで訪問で支え ていって、次にもう少し活動の場へというときになったら作業所であるとか、いろいろ なところへつながなければいけないんです。そこに一番エネルギーが要るんです。 　それは、我々は簡単につなげるんですけれども、精神的な障害をお持ちの方たちは人 的環境が変わるときに非常に不安になられたりするので、そこをいい形で援助関係をつ ながなければいけないということはありますので、そういうところに対して例えば退院 が決まり始めた人に対して御本人が希望すれば、ずっとあるところまでは一括して相談 に乗れるようなキーパーソンのようなものですね。それをケアマネジメントという形で やるかどうかはまた別なんですけれども、例えば精神では社会復帰調整官という形で、 これは目的が違いますけれども、ある程度入院から生活にわたるまでします。そういう 形があると随分違うのかなという印象を受けております。 　それから、もう一つは制度と制度の間で、生活の中からちょっと活動の場へというと きになかなか動けない人たち、もう一つは私は引きこもりの作業所ということで、引き こもっている人を作業所でということですから、インターネットで関わったり、電話で 関わったり、いろいろな手紙とか、そういうもので連携をしながら少しずつ来てもらっ て、月に１回来られる。それから、何回か来られる。ちょっと外に行ってみる。そうい う動きをしているときに、常時来ていないとだめだとか、人数がそろっていないとだめ だということで、一気に自立支援法絡みのときにどんと補助金が下げられたんです。引 きこもりの人たちがいつも来られるようになったら、これは引きこもりではないです。 そういうことを考えますと、動き始めるときのつなぎの部分をどうシステムとしてサポ ートするかということを考えていただければという感じがします。 　それと、就労であればハローワークの窓口に行ったときに、制度はあるんだけれども、 そこをちゃんと受け持ってくださる専門の人がいない。我々作業療法士が何名か卒業生 で自宅にいた者を送ったんですけれども、月15日以内の勤務だとか、そういう形の中で 正規の担当員を置かないんです。そのために十分なサービスができないということもあ るので、いろいろな制度が機能し始めるのはいいんですけれども、そのつなぎの部分を きちんと通して関われる人というのが特に精神の領域では必要かということを考えてお ります。 ○樋口座長　ありがとうございました。それでは、安田構成員どうぞ。 ○安田構成員　この論点の案なんですけれども、特に異論はありません。それで、今回 この検討会には現場でいろいろな活動をしている方がたくさんいらっしゃるので、検討 をする前に是非それぞれの活動を紹介していただくような時間を、３回目以降の検討会 でつくれないかと思っています。 　それから、今日これを皆さんに参考資料で入れさせてもらったんですけれども、これ は千葉県の君津圏域でつくっている心のバリアフリーマップと言います。当事者が意見 を出し合って、医療機関、福祉の拠点、その他、公園とか、ちょっとほっとすることが できる場みたいなものが入っているようなんですけれども、これがお医者さんからも非 常に評判がいいという話を聞きました。 　それで、この論点はほぼすべて公的な医療や福祉の制度をこれからどういうふうに改 めていくかということになっているんですけれども、ここで議論をする時間があるかど うかは別として、観点としては制度に乗らない取組み、こういったものもそうですし、 これをつくった団体が中心となって、ＪＲの木更津駅前のショッピングビルの８階を全 部使って、精神障害者のフリースペースだとか、ちょっとした喫茶店みたいなものをや って、それが町のど真ん中にあるということで大変好評のようです。 　制度に乗ったサービスも非常に大事なんですけれども、当事者はちょっと皆でおしゃ べりをするような場が欲しいと言っていました。そういうふうなことにも少し目配りで きるような議論、検討ができればいいなと思っています。よろしくお願いします。 ○樋口座長　ありがとうございました。それでは、三上構成員どうぞ。 ○三上構成員　医療のお話が余り出ておりませんので、医師会の立場で医療、特に精神 科救急の件について意見を述べさせていただきます。 　先ほどから精神障害者の地域への移行について、いろいろな患者さんにとっては不安 があり、環境整備が必要であるというお話がございました。患者さんだけ、障害者だけ の不安ではなくて、それを受け取る地域あるいは家族の不安も非常に大きいものと思い ます。家族と同居されている方が50％以上おられて、そのうちの60％の方が退所してほ しくない、退院してほしくないというふうに感じられているのは、いろいろな不安があ るんだろうと感じます。その中には、やはり急変時に、あるいは容体が増悪したときに 必ず受け止めてくれる医療機関があるかどうかということが大きな要素ではないかと思 いますし、先ほど訪問看護のアンケートの中でもそういうことが書かれておりました。 　そういう意味で、精神科救急というのは非常に大事だと思いますが、精神科だけに限 らず、今はすべての診療科において我が国の救急医療が非常に不備であるということが 明らかになってまいりました。その原因の１つは、平日昼間の医療機能と休日夜間の医 療機能が病院においては非常に差があるということです。夜間、休日の医療機能が十分 その救急に対応できるというふうなところは相当大きな病院しかなくて、一般の病院で はなかなかそれができないために、多くは処置困難というふうな理由で受入れを断った りしているのが現状です。それが、言葉は適切ではありませんけれども、たらい回しと いうふうなことで言われているわけでございます。 　幸い、精神科救急につきましては一般の救急と違いエリアが非常に広く、一般の身体 の救急については二次医療圏という形で救急体制をとられておりますけれども、精神に つきましては三次医療圏に近い。二・五次とか三次というふうな非常に大きな医療圏で とられているわけで、産科、小児科等とが集約化されておりますが、精神科の場合も集 約化というのが可能ではないかと思います。 　特に精神科の場合は救命という部分が非常に少なく、一晩あるいは一日、センター病 院等で対応ができ、翌日後送できるベッドが空きさえすれば、かなり精神科救急がスム ーズに回るのではないかという気がいたしております。各自治体においてもかなり努力 をされていると思いますけれども、まだそれが十分できていないというのが実態ではな いかと思います。 　現在、診療報酬によりましては、急性期に対する重点化、点数を少し高くしたりとか、 あるいは移行支援加算であるとか、地域移行実施加算のような形で、病院に対しての退 院のインセンティブを加えるようなことをしておりますが、実際にはその受け皿機能が 十分できていない段階で先ほど少しお話がありましたけれども、早期に退院をさせられ るというようなことになりますと、障害者にとっても、あるいは受け入れる家族や地域 にとっても不幸なことだと思いますので、この検討会の中では優先順位としてやはり受 け皿整備、あるいは医療に関しては救急医療等の整備をまずやってから、こういうこと をやっていただきたいと思います。 ○樋口座長　ありがとうございました。このテーマに関しましては次回、主に医療をめ ぐっての課題のところで御議論いただきたいと思います。 　それでは、広田構成員お願いします。 ○広田構成員　お話を伺っていると、専門家に対する希望や期待がとても大きいんです けれども、はっきり申し上げて横浜市に住んでいますが、そんなに相談するＰＳＷに期 待していていいのかなと。期待できない。 　１点、相談ということはとても大事だと思います。そのときに、寺谷委員とか田尾委 員とか門屋委員というのは、これまでの経歴を伺ってきたところ、精神病院にいらっし ゃったわけです。そういう中で、やはり入院治療が必要でない人もいるんだよというこ とで、身銭を切って外に飛び出して命懸けで闘ってきた。それで今日の姿があるという わけです。 　そうすると、ＰＳＷが国家資格になるときには、私はいわゆるユーザー側として賛同 をして、反対する人々からとても根回しをされて疲れ切った思いが今、蘇ってまいりま すけれども、その国家資格に応援した私に本当にＰＳＷがこたえていただけているんだ ろうかといったら、やはりそれはこたえていただけていないというふうな姿を間近に感 じております。 　そうしますと、精神科、ソーシャルワーカーというのが自立支援法の後にきたらでき なかった資格だろうとも思っています。でも、必要なのではないでしょうともまた思っ ています。そうしますと、ＰＳＷの資格の中に研修とか、実習先でいろいろなところで 会う学生がいます。又は、私が学校に講演に行って、その後に実習に行くということも 時々あります。そういう中で、精神障害者が精神病院に入院していて、保護室の中にい て、人間としての尊厳を奪われ、自由を奪われ、発言すれば保護室だという時代があり ました。現在はなくなったかもしれないけれども、そういう時代がありました。そうい う姿を知ってこそ、本物のＰＳＷだと私は思っています。 　そうしますと、ＰＳＷの資格の中に実習先としていわゆる実習生だよと名乗らずに患 者の中に、例えば急性期病棟に１週間、慢性期病棟に１週間、開放病棟に１週間、そし て保護室に２、３日、保護室の中で食事を食べ、保護室の中で眠る。そのくらいのこと をしていただかないと、相談を受ける側が、ただ相談、相談と言っていますけれども、 よく仲間に言われます。相談をしているけれども、はいとか、大変ですねとか、そうで すかと、この３つしか相手は言ってくれないと言うから、それは傾聴という手法なのよ と答えるしかないんですけれども、傾聴という手法なのか、それしかできないのかはそ の人のいわゆる資質と質にもよると思いますけれども、是非いわゆるＰＳＷの資格の中 にそういうものを入れていただきたいということが１点です。 　それから、安田委員の方からさっき構成員の中でいろいろな活動をしている人がお話 をされるのはいいんじゃないかということで、私も同感です。それと、全国各地でいろ いろな活動をしている、いわゆる精神障害者本人がいます。この中に今日は私１人しか いない。前回も申し上げました。そういう仲間を呼んでいただきたい。 　それから、この論点の案で、精神障害者はサービスの消費者としか見えてこない。で も、実際にはサービスを提供している仲間はいっぱいいるわけです。当事者活動という 形でやっている仲間もいっぱいいるわけです。それから、さっき良田さんはすごく悲観 的なお話をされたけれども、むしろ私ははっきり言わせていただければ、親が亡くなっ たから社会的入院が解消したという患者もいるわけです。それほど親は不安に思ってい るわけです。その不安を専門家だけに聞いてもらって納得できるのか。むしろ親同士の ピアサポート、家族同士のピアサポート、本人同士のピアサポートという視点がこの中 に見えてこないんですね。 　いろいろなことはありますけれども、時間が迫っていますので、以上よろしくお願い いたします。 ○長野構成員　長野でございます。今回、参加させていただき、小さな田舎での実践か ら、今日思うところということで意見を述べたいと思います。先ほど長尾先生からも郡 部ではサービスが足りないという話がありました。精神福祉サービスそのものの絶対量 が全く足りないという現状の下で支援していかなければいけないということがあります。 　ケアマネジメントの導入を本当にすべての人が受けられる。全く同感なんですけれど も、例えば私たちの２万6,000人の町で相談支援専門員が３障害で２人です。これでも 随分付けてくれた方だと思うんですが、３障害で手帳を含めて2,100人くらいの障害を 持たれる方で２人です。 　一方で、やっと介護保険が随分地域に浸透してきて中学校区が意識されるようになり ましたが、要介護認定者1,600人に対して30人を超えるケアマネが日々奮闘していると いう状況がある中で、やはり障害福祉サービスにまつわるもの、ほかのものも含めて絶 対量が全く足りないというところでサービスを整えていかなければいけない。 　ただ、やはり精神障害という特殊性というか、そこからだけ積み上げていっても、財 源の問題もあって到底用意できるものではないというところで、やはり地域の中で共用 できるものはきちんと共用していくということが論点の中に欲しいと思います。財源の 乏しい田舎で、縦割りで全部のサービスをつくることは到底無理ですし、これはどの地 域にも言えることなのかと思いますので、認知症支援サービスなど共用できないか。精 神障害の特性に合わせたサービスはサービスできちんと残す。一緒くたにならないとい うことも含めて、論点になっていかないかと思います。 　特に私が勤めている精神科病院で地域のネットワーク、地域生活支援を充実させるに 従って必要な病床数も10年前の半分くらいになってきました。ただ、その中でやはり認 知症の方が病棟の中にいっぱい入院をされていて、認知症の方もサポートを充実させよ うと日々奮闘しておりますが、周辺症状であったりとか、いろいろなことで入院をされ た後に施設入所待ちということで、どうしても在宅に今の介護保険サービスではできな い方が病院の中での施設入所待ちが出てきてしまったりする。 　やはり、ここで例えば介護保険の認知症のサポートの事業との連携のことであったり とか、そこがないと第２の社会的入院をつくり出さないかということをとても心配して います。 　そういうことを含め地域支援を充実させていくためには、支援サービスの共用という ところは必要なんじゃないかと私自身は考えています。 　あとは、先ほど寺谷構成員がおっしゃられた、地域の中でありとあらゆる分野につな がって支援をしていく、というところは本当に大事だと思うんですが、今、個別給付が 中心になってきていて、福祉の世界も医療の世界もマンパワーに遊びがなくなっている というか、余裕が全くなくなりつつあって、コミュニティワークに携わる人材をなかな か仕事の中に抱えられなくなってきているような状況がここ数年あるのではないかと思 います。皆、アフターファイブに動いて、それで何とかコミュニティワークをする。 　だけど、これは長くは続かないだろうと思います。コミュニティワークそのものに予 算を付けるのはとても大変なことだと思いますが、まだこの精神障害の地域移行という のは始まったばかりですし、世間の中、一般社会の中に入っていくためには、やはりコ ミュニティワークというところがとても大事ではないか。コミュニティーワークが何ら かの形で生活、制度の中に取り込めていけないかと思ったりします。以上でございます。 ○岩成参考人　今日は、中島構成員の代わりに参加させていただきました岩成です。自 治体病院の管理者という立場で若干リアルな話になるかもしれませんけれども、発言さ せていただきます。 　私どもの病院でも、この５年くらい退院促進ということをずっとやってきていますけ れども、そこで感じたことを若干御説明したいと思います。 　退院促進という形でずっとやってきていますと、これはどこでもそうだと思うんです けれども、徐々に病床利用率というのは下がってくるんですね。というのは、現在いろ いろな新しい向精神新薬も出ているし、それから地域の支え、地域で支援する制度もい ろいろできていますので、そんなに再入院も新しい入院は多くないわけです。そうする と、病院の管理者としては病床利用率が下がってくるというのは実はとても大変なこと なんです。それで、長期の在院患者さんを地域に移行するときに、当然我々もさまざま な工夫をして、さまざまなサービスを活用したんですけれども、そちらでの苦労も非常 に大きかったんですが、ただ、需要が供給を喚起するというんでしょうか、要するに必 要を生じさせると地域で、特に横浜、神奈川辺りだと、必要だと言うと出てくるんです。 ですから、何とか退院はできるという状況なんです。 　ところが、病院の管理者としては病床利用率が毎日少しずつ下がっているというのは、 変な言い方で申し訳ないんですが、とても恐怖なんです。収益、経営がどんどん悪化し ていく。それから、県の方からは人員の削減を迫られる。そういう形の中で、ずっとそ れを続けていかなきゃいけない。 　それで、私が思いますのに、地域のさまざまな生活支援のサービスを充実させるとい うことがとても大事で、是非やってもらいたいと思いますけれども、病院の管理者が安 心して病床を削減できる仕組みをもうちょっと考えてもらわないと、これはなかなかう まくいかないのではないかという気がしています。 　それで、今度の診療報酬の改正で地域移行支援加算とか、地域移行実施加算とか、よ うやくちょっと付いたんですけれども、ただ、あれぐらい付いたのでは経営改善の役に 立たないんです。普通に計算をしますと、これではとてもできないなというふうに思う 経営者の方は多いと思うんです。我々のような公的病院の管理者でもこれくらい恐怖を 覚えるということは、民間の経営者の方はやはり病床利用率が下がるということは大変 なことだろうと思うんです。だから、民間の経営者の方も含めても、病床利用率が下が っても、病床削減をしても安心してそれができるというような制度をもう少し考えても らいたい。そういうことを是非要望したい。今日のメインテーマから外れるかもしれま せんけれども、それを是非お願いしたいということで発言させていただきました。 ○樋口座長　ありがとうございました。長尾構成員、お願いします。 ○長尾構成員　いろいろなお話が出ましたけれども、やはりこの論点の中で居住の場、 またそれをサポートするシステム、これをきちんとつくるということがまず大前提であ るということは間違いないと思うんですが、そのために先ほど大塚委員がちょっと言わ れかけた所得の部分ですね。これは、もう一つ前に必要な部分があるんです。 　今は、年金でちゃんと暮らせるようなシステムがつくられるかということもひとつ必 要だと思うんです。自立支援法でも施設入所の人は２万か、２万5,000円が手元に残る ような形で補填されるわけです。ところが、精神の場合はグループホームとか、そうい ったところに出ても、そういったものはないんです。それで、年金で居住と食費、光熱 費等でぎりぎりになってしまう。そういうことで、生活は病院にいるとまだできるけれ ども、出るとできにくいということもあるわけです。だから、そういう面も含めてきち んと考えないと、やはりこれは成り立たない問題でもあると思うので、その辺もきちん と論議をする場をつくっていただきたいと思います。 ○樋口座長　ありがとうございました。では、佐藤構成員どうぞ。 ○佐藤構成員　私は、50床の総合病院の精神科病棟で、精神科は24時間の救急もやっ ています。二次医療圏の中でなるべく地域の中の患者さんを地域の病院で見ようという 視点でやっております。大概の患者さんは１、２か月くらいでほとんど退院できるんで すけれども、中には退院しにくい人が少数いるんです。 　そうしますと、地域のスタッフに病院に来ていただいて、退院を促進するようなミー ティングをやるんですけれども、なかなかそういう観点から見ると、利用できる資源が 少ないといいましょうか、資源はあるんだけれども、余り有効に機能しているとは思え ないというものがたくさんあるんです。 　それから、いろいろな政策の話をしているんでしょうけれども、いろいろお金を出し ていろいろな政策と制度をつくっていますが、それは本当に有効に機能しているかどう かというようなことで、市町村などはショートステイをかなり離れた市町村で２件やっ ていますよというアリバイ的なことを主張して、やっているというようなことを言って いる人もいるんです。 　ですから、ちゃんとそういう政策とか制度が有効に機能しているかどうか。田尾構成 員もおっしゃっていましたけれども、評価というか、再評価が必要なんじゃないかと思 うんです。お金をただ出せば有効に働くのではなくて、それがちゃんと活用されている かどうかという評価は必要だと思うんです。 　それから、先ほど長野構成員も言っていましたけれども、量的な問題です。いろいろ な進捗状況を見ても、制度とか政策でこういうものをやっているということは出ている んですが、量的な数値目標がないですね。何％達成されたとか、どういう目標数値に対 してどのくらい達成したというものがないと、これはやったんだけれどもやりっ放しに なってしまって、どのくらい進んでいるか、どのぐらい実効性があるかということがな かなか出てこない。 　そこで、是非量的なといいましょうか、数値目標をどのくらい、例えば今７万人の退 院が必要ということに対しても、グループホームは少なくとも5,000くらいしかないで す。そうすると、どのぐらいグループホームがあれはどのくらいの退院者に対応できる かというような数値目標をちゃんと出すということが、こういう制度というか、退院促 進というか、地域生活を進める上で絶対必要なものですね。これがありませんと、ただ 一般の方針に終わってしまって、数字がない計画は計画ではないと言われていますね。 だから、数字をちゃんとこの会を通じて出していただくということは必要だろうと思い ます。 ○樋口会長　尾上構成員、どうぞ。 ○尾上構成員　先ほどからずっと話を聞いていて、本当にそのとおりの部分があるんで すけれども、話の中でニーズを言える人はいいと思うんです。ニーズが言えて、自分が こうだよと言える人はいいんだけれども、先ほど長野構成員が言っていたコミュニティ ワークの部分というのは非常に大事だなと思っていて、やはりニーズが言えない。本当 を言えば、ニーズが言えない人たちがその地域の中にいて、その人たちのニーズをだれ が拾い上げるんだろうということと、その人たちはニーズを拾い上げるシステムがない ということです。 　そこは本当に相談支援が重要な部分だとは思うんだけれども、相談支援だけでは賄い 切れない部分もあるのではないかというところもあって、きちんとそういったサービス ニーズを拾い上げるシステムをきちんと構築していくということと、あとはサービスを 分断しないということです。使っている支援であるとか、そういうものを分断すること がないようなシステムづくりが必要なんだろうなということを非常に感じる部分です。 　ここの時点(2)の中にニーズというふうに書いてあるんだけれども、本当にこれは一部 分なんだろう。本当のニーズというのはもっともっとあるし、そのニーズがやはり拾い 上げられなくて、今もどうしようと困っている人たちがいる中で、我々が本当に手を出 せないで、そのままサービスにつなげられなくてという方がまだまだいる中で、そこの 部分にきちんとスポットを当てて、焦点を当てて、我々はそこの人たちもきちんとニー ズがあって、そこのニーズにきちんと充実させるということも大事なんですけれども、 その今、見えない中のところもやはりきちんと見える形に持っていってそれをシステム にしていくというサービス体系が必要なのではないか。 　特に精神障害と言われている人たちもそうだけれども、こういうサービスを使いたい と最初に言う人はまずいないです。こういうサービスではなくて、話していて、その背 景とか時間をかけながら、十分時間をかけながら、その中でやっとこういうものを使い たいという人が出てくるので、そういったところの十分な時間と、そこの部分にかける 人というところと、今サービスが本当は必要なんだけれどもつながっていないような人 たちがつながるようなシステム、やはりコミュニティワークができるようなものが必要 なのかなと非常に感じております。 ○谷畑構成員　先ほどはいろいろと勉強してきたことを発表させていただきまして、今 度は市町村の経営の立場から何点かだけお話をさせていただきます。 　先ほど岩成先生から、公立病院の非常に厳しさということのお話がございました。病 床利用率が下がってまいりますと非常に厳しくなるというのは、私も管理者をしており ますので十分わかっております。 　ただ、もう一点、逆の側で地域にたくさん出ますと、今度は公立病院は外来をたくさ ん受けなければならなくなる。病院ですので、それを拒否できないということになるわ けでございます。ですから、そこのところのサポートをきちんとしておかないと、地域 に出られた方が公立病院に一挙に集中してしまって、先ほどのたらし回しに近いような 状況が現出する可能性があるということでございます。 　それから、もう一点は教育との関連でございます。発達支援も教育段階を中心に組ん でありますけれども、今は将来的に子どもたちの発達障害というものを見ていくという ことで、すべての子どもたちを網羅しようとしております。実は引きこもり等について は、小学校高学年から中学校辺りでのいじめというものが不登校につながり、そして引 きこもるということで、最終的に精神障害として医療機関にかかるのは、潜って潜って その先、30代で病気が発現してからということになるので、手遅れになることが多いと 聞いておりますので、こういったことで発達支援との連携ということをひとつ模索して もいいのではないかという将来的な話であります。 　それから、退院促進について、大半の住民と障害者との関係が十分理解されないまま に進められてきたというところがあるのではないかと思いまして、受け皿が十分にでき ないままに退院促進をするというのは非常に難しいことではないか。その中において、 やはり地域の目というものを十分に使っていく必要があろう。民生委員さんとの協働、 または地域の自治会長さんとの協働ということは非常に大事だろうと思っておりますし、 一つの例といたしまして障害者の方が悪徳業者に引っ掛かりやすいということで、生活 支援センターの方が地域の民生委員さんとか自治会長さんにそういう話をしておくと、 「今、家の前に怪しいトラックが止まっているよ」というような連絡がすぐ入りまして、 すぐにその契約解除に走れたという事例もございます。 　もう一点、市といたしまして、うちは小さな市でありますが、精神保健福祉士を２名 抱えております。たまたま保健師さんが資格を持っておられたということで連携がとれ るわけでありますが、恐らく小さなところでは非常に難しいこともあろうかと思ってお ります。また、保健所と保健センターと福祉事務所という部分の連携ということも十分 に考えながら、その地域の自治体の職員の使い方ということも考えていく必要があろう かと思います。以上です。 ○樋口座長　ありがとうございました。ほかにいらっしゃいますか。 　では、最後に短くお願いします。 ○伊澤構成員　端的に質問が１つ、２つあります。 　論点の案の中の丸の３つ目ですが、地域、市町村、都道府県において精神障害者支援 の推進体制、これは先ほど資料にもありました自立支援協議会を意識してイメージした 記述ではありますけれども、設置数というか、開催数がまだ少ないという辺りは19年度、 20年度、今年度に設置を予定しているというところも多いので、徐々に整備という方向 なのかと思っております。 　そこは期待したいのですが、昨年の12月に与党のＰＴから報告書が出て、その中に自 立支援協議会に対する記述があって、そこには法令上の位置付けが弱い。これを何とか 改善していくというふうな方向性で示唆に富んだ指摘があったのですが、それを今日的 にどういうふうに受け止めてどうしようとしているのかというところをお聞きしたいの が１点です。 　もう一つは、都道府県単位においてかなりこの20年来、精神保健福祉で追い風を吹か せてきていた組織が地方精神保健福祉審議会です。それが、前回の法改正によって任意 設置に切り換えられてしまいました。今までは必須だったんですけれども、そういうこ とでその辺りが非常に弱いんです。精神に特化した全国レベルの在り方検討があれば、 当然自治体レベルでもこの在り方を検討していく地域、地方の特性や傾向を踏まえてそ ういったところを織り込んだ推進体制というか、検討体制ですけれども、そういうもの をやはり再評価して構築していくような議論も必要ではないかと思いました。 　すみませんが、質問にはお答えいただきたいと思っています。 ○樋口座長　では、どうぞお願いいたします。 ○蒲原障害福祉課長　それでは、時間もありますので簡単に申し上げます。 　その前に、相談支援の話が今日は大変たくさん出ました。相談事業は非常に大事だと 思っているので、今日の話を踏まえてよく考えたいと思います。取り分け財政の関係で ケアマネジメントをきちんと付けるだとか、いろいろあったので、そこは丁寧に議論し ていきたいと思っています。 　その上で、与党の方で自立支援法の見直しについてプロジェクトチームがありまして、 そこで幾つか項目が出ているんです。今、伊澤構成員から話がありましたとおり、自立 支援協議会というのは法令上の位置付けを明確化すべきだといった趣旨が入っておりま す。それで、我々はこの自立支援法の見直しのときに、この与党の提言全体をひとつ踏 まえながらこれから検討していきたいと思っています。 　その際には今出た自立支援協議会の位置付けというものがありますけれども、もちろ んこれを議論するときには相談支援全体の在り方をどう考えるか。そのときに自立支援 協議会がどう活用されるか。実効あるものにしていくか。そういう中身のところと一緒 になって法令上の位置付けというものも考えていくべきではないか。 　今、法令上の位置付けというのは実はちょっと法律ではないレベルで位置付けを書い ているんですけれども、そういう意味では法令上の位置付けの明確化と書いているので、 それが最終的に法律になるのか、政令になるのか。これはこれからの検討ですけれども、 いずれにしても今以上の何らかのことを相談支援全体の充実という観点の中でどういう ことができるのかということは考えていくことだと認識しております。 ○樋口座長　よろしいでしょうか。かなり時間を超過いたしましたが、大変貴重な広範 な御意見をちょうだいいたしました。これを基に、次の論点のところにそれを反映させ た形で整理をしていただけるものと思っております。 　それでは、事務局の方から御連絡があると思いますのでお願いいたします。 ○名越課長補佐　次回の検討会でございます。次回の検討会につきましては、ビジョン の５つの柱のうちの「精神保健医療体系について」及び「精神疾患に関する理解の深化 について」の２つをテーマとして行うこととしております。 　日程につきましては、今月５月29日木曜日15時からを予定しております。お手元に 次回の出席確認についての要旨を準備しておりますので、そちらに御記入の上、提出を お願いしたいと思います。調整の上で、正式な御案内は後日送付させていただきますの でよろしくお願いいたします。 　その後、４回目、５回目の日程につきましてもあらかじめお知らせをさせていただこ うと思います。第４回目は６月19日木曜日15時から、５回目は６月25日水曜日13時 30分からということで一応仮押さえをさせていただきたいと思います。また、検討会の 開催時間につきましても調整をさせていただきたいと思いますので、追って御連絡をさ せていただきます。 　事務局からは、以上であります。 ○福島精神・障害保健課長　すみませんが、補足であります。 　先ほど安田構成員、それから樋口構成員から、今日御参加いただいている皆さん方、 あるいはいろいろな活動、あるいは当事者の話ということがございました。これについ ては、４回目以降でそういうお話を聞く機会を是非設けたいと考えております。 　それからもう一点、今日も30分延びたわけでございまして、非常に御活発に御議論い ただいて私どもとしてはありがたいわけでございますが、次回以降の時間設定について は少し検討させていただきたいと思います。開始時間は今、15時30分とか言っていま すけれども、皆さん方に御相談して、時間については少し調整をさせていただきたい。 できるだけ議論いただけるように時間を十分にとりたいと思いますので、よろしくお願 いいたします。 ○樋口座長　本日は大変お忙しい中、長時間にわたって御議論いただきまして大変あり がとうございました。 　これをもちまして、第２回の検討会を閉会といたしたいと思います。お疲れ様でござ いました。 （了） 【照会先】 　厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部 　精神・障害保健課企画法令係 　電話：03-5253-1111（内線3055、2297）