30代の男性。平成18年3月11日1：20頃、50ccバイク運転中に電柱に激突して受傷。1:26に救急車が現場に到着し、2：06に当該病院に到着した。病院到着時、意識レベルはJCS 300、GCS E1V1M1、脈拍93/分、呼吸数32/分、血圧70/-mmHg、瞳孔は散大し対光反射を認めなかった。多発外傷によるショック状態であり、救急外来において直ちに右緊張性血気胸に対して胸腔ドレナージ術を施行、気管挿管の上緊急輸液・輸血を行った。しかし、ショックから離脱できず、腹腔内出血のため緊急開腹による止血術を行った。7：17、開腹手術後頭部CTを撮影、左急性硬膜下血腫、左大脳半球の低吸収域と脳腫脹を認めた。直ちに左極小開頭血腫除去術及び頭蓋内圧センサー留置術を行った。術直後のCTでは血腫は完全に除去され、頭蓋内圧(ICP)は10mmHgであった。以上より、本症例は、右血気胸、肝臓損傷、小腸漿膜面損傷、腸間膜断裂、右上腕骨折、右尺骨・橈骨骨折、右第4-10肋骨骨折、左急性硬膜下血腫、左大脳半球脳腫脹を伴った重症多発外傷である。翌3月12日には、CT上左大脳半球、右前頭葉に広範かつ著明な低吸収域と脳腫脹が拡大し、頭蓋内圧亢進と脳灌流障害によるものと考え、バルビタール療法、軽度低体温療法等を開始した。3月14日には頭蓋内圧の上昇が制御不能となり、脳死直前の状態であることを家族に説明をしたところ、ドナーカードが提示された。バルビタール療法は中止した。3月15日には頭蓋内圧は平均血圧に達し、尿崩症も出現した。3月17日には軽度低体温療法を中止した。

来院時にすでに深昏睡とショックの状態であり、ショック状態の治療を優先し、右血気胸の治療、ついで腹腔内出血に対して緊急開腹術を行い、全身状態の安定を図った。術直後のCTにて左急性硬膜下血腫と診断し、極小開頭血腫除去術を行っている。その後、頭蓋内圧をモニターしつつ治療を継続したが、左大脳半球から右前頭葉におよぶ脳浮腫と脳腫脹の進行が著しく、受傷3日後には脳死直前の状態となっている。

以上のように、本症例は左急性硬膜下血腫と広範な脳浮腫、脳腫脹の他に、胸腔、腹腔に重篤な損傷があり、右肋骨と右上腕・前腕の骨折をともなうなど、重篤な多発外傷である。本症例に対する診断法・治療法の選択、および実施時期は適切であり、診断・治療は妥当である。

3月11日1:26救急隊現場到着時には意識障害(JCS 300, GCS3点)であったが、自発呼吸があり、救急隊員により気道確保、BVM(Bag Valve Mask)による補助呼吸と酸素投与、酸素飽和度、心電図モニター、全身固定がなされて救急搬送となった。

当該病院搬入後、救急外来において呼吸状態は32/分で浅く、血圧は触診で70mmHgとショック状態であり、右気胸に対して胸腔ドレーン挿入後、経口的気管挿管がなされ、人工呼吸器にて FiO₂1.0、一回換気量(Tidal Volume:TV)550ml、１分間15回の同期式間欠的強制換気(SIMV)がなされた。この時点の動脈血液ガス分析所見では、PH 7.157、PaO₂ 103mmHg、PaCO₂ 56mmHg（FiO₂ 1.0、SIMV 15/分）であり、高炭酸ガス血症であるものの、酸素化は保たれていた。なお胸部レントゲン単純写でも多発肋骨骨折と気胸を認め、胸腔ドレナージが施行されている。

その後、肝損傷、腸間膜損傷、小腸損傷による腹腔内出血に対して緊急開腹ガーゼパッキングに次いで止血術が施行され、次いで急性硬膜下血腫と広範な脳虚血に対して小開頭血腫除去術及び頭蓋内圧センサー留置術がなされた。これらの術中において人工呼吸はFiO₂0.5, TV600ml、１分間15回の SIMVがなされ、手術中の動脈血液ガス分析所見では、PH 7.345、PaO₂ 141mmHg、PaCO₂ 34mmHg（FiO₂ 1.0、SIMV 15/分）であり適切な人工換気が実施されている。

3月12日、術後、集中治療室に入室したが、引き続き手術中とほぼ同様の設定で人工呼吸器による呼吸管理ならびに頭蓋内圧亢進に対する過換気療法が実施された。その間、過換気療法によりPaCO₂ は30〜35mmHgに、また酸素化も良好に保たれていた。その後、3月15日5時頃には自発呼吸が消失したと考えられたが、引き続きFiO₂0.5, TV600ml、１分間15回の条件で人工換気を行った。以上より、呼吸器系の管理は適切であったと判断できる。

搬入時、頭部外傷、胸部外傷及び腹部外傷による腹腔内出血を伴う多発外傷のショック状態で血圧は70mmHgであったが、急速輸血・輸液等の適切な初療と緊急手術によりショックから離脱している。その後の集中治療室においても血圧、脈拍、尿量などが経時的に集中管理下でモニターされており、輸液療法とともに尿崩症に対しバソプレッシン投与で血圧も維持されている。　以上により、適切な循環管理が行われたと判断できる。

3月11日の来院直後の救急外来での血液検査所見では、Naは142 mEq/l、K 3.2 mEq/lであった。その後も重症多発外傷にともなう高Na血症(最高値155 mEq/l、最低値134 mEq/l)や低K血症(最高値4.7 mEq/l、最低値2.3 mEq/l)に対して輸液療法と電解質補正が行われた。

とくに尿崩症に対しては、バソプレッシンの静脈内投与が継続してなされている。

これらより、電解質や水分管理は適正になされていたと判断できる。

本症例は左急性硬膜下血腫と広範な脳浮腫、脳腫脹の他に、胸腔、腹腔に重篤な損傷があり、右肋骨と右上腕・前腕の骨折をともなうなど、重篤な多発外傷である。救急受診時より深昏睡状態にあり、意識状態の回復の徴候を全く示さないままに、受傷3日後には脳死直前の状態となっている。本症例に対しては、適切な診断法、治療法が選択されており、治療経過は妥当である。

平坦脳波（ECI）に相当する（標準感度10μV/mm、高感度2μV/mm）。

3月20日7:50から同日8:25までの記録が行われ、正味記録時間は35分である。電極配置は、国際10-20法のFp1、Fp2、C3、C4、T3、T4、O1、O2、A1、A2であり、単極導出（Fp1-A1、Fp2-A2、C3-A1、C4-A2、O1-A1、O2-A2、T3-A1、T4-A2）と双極導出（Fp1-C3、Fp2-C4、C3-O1、C4-O2、Fp1-T3、Fp2-T4、T3-O1、T4-O3、C3-C4）で記録されている。記録感度は標準(10μV/mm)と高感度(2μV/mm)、刺激としては呼名・疼痛刺激、心電図と頭部外モニターの同時モニターが行われている。心電図によるアーティファクトが重畳しているが、これらの判別は容易である。脳由来の波形を認めず、平坦脳波(ECI)に該当する。

両耳刺激、最大音圧刺激(105dB)、電極配置(Cz-A１、Cz-A２)、加算回数4000回、により記録され、いずれの記録においてもI波を含む全ての波を識別できない。

平坦脳波（ECI）に相当する（標準感度10μV/mm、高感度2μV/mm）。

第1回目は3月20日12:21から同13:01まで、及び第2回目は3月20日19:40から同20:30まで、いずれも30分以上の記録が行われている。電極配置は、国際10-20法のFp1、Fp2、C3、C4、T3、T4、O1、O2、A1、A2であり、単極導出（Fp1-A1、Fp2-A2、C3-A1、C4-A2、O1-A1、O2-A2、T3-A1、T4-A2）と双極導出（Fp1-C3、Fp2-C4、C3-O1、C4-O2、Fp1-T3、Fp2-T4、T3-O1、T4-O3、C3-C4）で記録されている。記録感度は標準(10μV/mm)と高感度(2μV/mm)、刺激としては呼名・疼痛刺激、心電図と頭部外モニターの同時モニターが行われている。心電図によるアーティファクトが重畳しているが、これらの判別は容易である。脳由来の波形を認めず、平坦脳波(ECI)に該当する。

第1回、第2回判定ともに行われている。

両耳刺激、最大音圧刺激(105dB)、電極配置(Cz-A１、Cz-A２)、加算回数4000回、により記録され、いずれの記録においてもI波を含む全ての波を識別できない

2回とも必要とされるPaCO₂sub. 60mmHg 以上のレベルを得て、テストを終了している。

1回目の無呼吸テストでは9分後にPaCO2は62mmHgとなり基準に達し、この間PaO_２は455 mmHg以上を、SpO₂は100％を維持でき血圧も維持されている。2回目の無呼吸テストでも、9分後のPaCO₂が62mmHgに達し、この間PaO₂は540 mmHg以上、SpO₂は100％を維持し、低酸素血症はみられず、血圧も維持されている。

本症例の脳死判定は脳死判定承諾書を得た上で、指針に定める資格を持った判定医が行っている。法に基づく脳死判定の手順、方法、検査の解釈に問題はない。以上から本症例を法的脳死と判定したことは妥当である。